Probleemgedrag bij ouderen met cognitieve achteruitgang Tom Declercq MD Huisarts Praktijkassistent Vakgroep Huisartsgeneeskunde en ELGZ UGent Majda Azermai RN MSc PhD Verpleegkundige & researcher klinische farmacologie Praktijkassistent Vakgroep Farmacologie UGent Heymans Instituut voor Farmacologie 1
Overzicht 1. NHG-standaard Dementie als uitgangspunt 2. Definities dementie, gedrag, probleemgedrag
3. Symptomatologie dementie niet-cognitieve symptomen/ BPSD/NPS (prevalentie, scores, DD, beïnvloedende factoren, visies)
4. Aanpak BPSD medicamenteuze aanpak, inz. antipsychotica (indicatie, productkeuze, gewenste en ongewenste effecten, afbouw) niet-medicamenteuze aanpak, inz. Leiehome Flow-chart “best practice” Take home messages
2
NHG-Standaard dementie (3de herziening 2012) Diagnostiek van dementie adhv stappenplan Stap 1: signalen (omgeving, patiënt…)
Stap 2: syndroomdiagnose Cognitieve (én niet-cognitieve) symptomen, beperking functioneren Geen delier DD cognitieve problemen bij ouderen: depressie, SK, medicatie, … (fysisch onderzoek, biologie, …)
3
Stap 3: verwijzing voor verdere diagnostiek evt geriatrisch daghospitaal jonge leeftijd (<65jaar), vermoeden Parkinson, LBD, FTD, andere behandelbare vormen bvb normal pressure hydrocefalie
Stap 4: in kaart brengen zorg en behandeling AD, vasculaire dementie: >75 j mengvorm comorbiditeit: somatisch (frailty): CV, DM, bot -of gewrichtsaandoeningen, psychiatrisch (depressie, angst)… 4
Definiëring gedrag Cf. gedragswetenschappen • Interactie individu (de ouderen met cognitieve problemen) • en omgeving (WZC) • binnen een maatschappelijke context (sociologische context) Bvb ADHD, ODD …
5
Symptomatologie dementie 1. Cognitieve symptomen maar ook 2. NIET-COGNITIEVE SYMPTOMEN OF NEUROPSYCHIATRISCHE SYMPTOMEN OF BEHAVIOURAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA (BPSD)
• • • • • • •
Memory loss Thinking Orientation Comprehension Calculation Learning capacity Judgement
BPSD clusters: • Hyperactivity • Psychosis • Affective symptoms • Apathy
6
Gedragsproblemen bij dementie (BPSD) = “umbrella” - term • Aanwezig bij 80% tot 90% van personen met dementie (~verloop van de ziekte) • Fluctuerend patroon (individueel, in de tijd) • Vaak geen afgelijnd symptoom, maar verschillende symptomen tegelijk en door elkaar • Vaak onderhevig aan externe stimuli • Belastend voor patiënt én omgeving (caregivers) • In de klinische praktijk teveel focus op cognitieve symptomen en geen systematische screening van deze niet-cognitieve symptomen 7
Probleemgedrag meten Kwalificeren ! (welk ?) Kwantificeren ! (hoe vaak ? hoe erg ?) Hoe ? adhv schalen bvb NPI-Q (vgl MMSE)
8
Screening van BPSD • Neuropsychiatric Inventory (NPI) 12 items frequentie, ernst, emotionele belasting (zorgverlener)
• BEHAVioral pathology in Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD) deel 1: A-G: clusters deel 2: global rating
• Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) 29 gedragingen, frequentie (1-7) meet alleen observeerbaar gedrag, geen gemoedstoestand
• Middelheim Frontality Score (MFS)
Onderscheid tussen FrontoTemporal Dementia en AD9
Neuropsychiatric Inventory • De NPI wordt door de onderzoeker of arts bevraagd bij een zorgverstrekker en bestaat uit ernst x frequentie (0-3) x (0-4) (+ evt. emotionele belasting). • De NPI-Q kan zelfstandig ingevuld worden door een zorgverstrekker en bestaat eveneens uit 12 items, maar scoort alleen de ernst (0-3) (+ evt. emotionele belasting) • Voor de NPI is het theoretisch maximum 144 (12 x 12) Voor de NPI-Q is het theoretisch maximum 36 (12 x 3) 10
Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q)
11
Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q)
12
Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q)
13
Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q)
14
Prevalentie van BPSD Zuidema et al. 2006. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in a large sample of Dutch nursing home patients with dementia (%)
15
BPSD ~ Type Dementie Engelborghs et al. 2005. Neuropsychiatric symptoms of dementia from a prospective, longitudinal Belgian study
16
Onderscheid ‘agitation’ – ‘resistiveness to care’ • Agitatie onplezierige staat van opwinding, vnl. bij matige cognitieve stoornissen, wanneer de patiënt alleen is • Weerstand tegen verzorging - vnl. bij interactie met anderen - vnl. bij persoonlijke verzorging - kan escaleren tot (fysiek of verbaal) agressie - neemt toe bij toenemende cognitieve stoornissen, doordat de patiënt het doel van de verzorging niet verstaat ofwel bij aanwezigheid van (paranoïde) wanen 17
Differentiaal diagnose - acathisie: motorische onrust bvb op medicatie - delirium: (sub)acuut begin, verhoogde/verminderde aandacht, visuele hallucinaties, gewijzigde psychomotore activiteit (ook bij niet-demente ouderen !!!) - manische episode: secundaire manie - serotoninerg syndroom: autonome (koorts, hypertranspiratie), psychische (hyperactiviteit, rusteloosheid) en neuromusculaire (tremor, bibberen, myoclonus) verschijnselen; ongewenst effect van serotoninerge medicatie (CAVE interacties) 18
• maligne neuroleptisch syndroom: hyperthermie, nl. verhoging van de lichaamstemperatuur, zonder dat er een infectiebestaat, geassocieerd met bleekheid, transpiratie en een achteruitgang van de algemene
en extrapyramidaal syndroom met neurovegetatieve verschijnselen, nl. motorische verschijnselen toestand
ovv akinesie soms evoluerend naar stupor, soms evoluerend naar ernstige spierhypertonie en wisselende
en optreden van motorische verschijnselen, beginnend met akinesie, soms evoluerend naar stupor. Na enige dyskinesieën thv gelaat
tijd ontstaat tevens een ernstige spierhypertonie, met bovendien, wisselend in ernst en bij voorkeur ter hoogte van het gelaat, dyskinesieën.
. psychose 19
Beinvloedende factoren Factoren in de fysieke omgeving bvb geluid, licht, privacy, ruimte (vrijheid vs fixatie), kleur, hulpmiddelen… Factoren in de sociale omgeving bvb medebewoners, personeel (bejegening, taak- vs persoonsgerichte zorg, reactie op gedrag), anderen (familie, vrijwilligers…) Factoren gerelateerd aan daginvulling bvb variatie, keuzemogelijkheid, inspraak, over – of onderstimulatie… 20
Beinvloedende factoren Patiëntgebonden factoren • Lichamelijke of psychische comorbiditeit • PIJN: belangrijke oorzaak van BPSD !!! • Fysieke en zintuiglijke beperkingen (bvb visus, gehoor) • Slaapproblemen • Voedingsfactoren • Gebruik van medicatie Persoonlijke factoren • Levensloop, persoonlijkheid, levensstijl Psychische factoren • Angst, depressie, cognitieve beperkingen
21
Beinvloedende factoren: illustratie “Ellende” in WZC (NL cijfers VPH) Doorligwonden (1/4) Ondervoeding (1/4) Incontinentie (urine ¾, faeces ½, dubbel ½) Vallen (1/10 voorbije maand) Depressie (17%) Delier (tot 6/10) BPSD (8/10)
De verpleeghuispatiënt “lichaam en geest a.h.w. voortdurend in brand, zgn. heidebrand, met sneller ontvlambaar gedrag” (Schols, Maastricht)
22
Aanpak BPSD: Aanbevelingen Visies op probleemgedrag 1. Persoons -of belevingsgerichte benadering Versus 2. Antecedent-behaviour-consequence model
Aanbevelingen
Alzheimer’s society best practice guide (2011)
Behandelingsmogelijkheden 1. Niet-farmacologische aanpak is de eerstekeus behandeling 2. Medicamenteuze aanpak als ultiem redmiddel • •
Antipsychotica Andere: Antidepressiva, benzodiazepines, cholinesterase inhibitoren, anti-epileptica
Medicamenteuze aanpak: antidepressiva Prevalentie Belgische WZC is 40% (KCE rapport, 2006) Welke? -SSRI: citalopram, sertraline vs trazodone Werkzaamheid? -beperkt Indicatie? -citalopram mogelijk bij agitatie of andere symptomen -trazodone bij agitatie bij FTD Ongewenste effecten? -gastro-intestinale problemen (ook bloedingen) -hyponatriëmie -vallen en QT-verlenging (citalopram max 20 mg ouderen) -anticholinerge problemen 26
Medicamenteuze aanpak: benzodiazepines Prevalentie Belgische WZC is 54% (KCE rapport, 2006)
-Werkzaam bij acute agitatie Vb. Lorazepam (Temesta sl) opletten voor paradoxale reacties - Niet geïndiceerd voor chronisch gebruik - Staande orders ???
27
Medicamenteuze aanpak: cholinesterase inhibitoren -Prevalentie Belgische WZC is 8% (KCE rapport, 2006) - Donepezil & rivastigmine - Werkzaamheid ??? vooral bij milde tot matige dementie -Ongewenste effecten vnl gastro-intestinaal (nausea, braken, diarree), ook centraal en urogenitaal
- NMDA-agonist (memantine): vooral bij ernstigere vormen van dementie
28
Medicamenteuze aanpak: anti-epileptica Vooral carbamazepine • Werkzaamheid ? • Indicatie ? Mogelijks bij agitatie • Ongewenste effecten: vallen, infecties, gastrointestinale problemen
29
Medicamenteuze aanpak: Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Prevalentie Belgische WZC is 33% • Atypische: risperidone, olanzapine,quetiapine, aripiprazole, (clozapine) • Typische:haloperidol Werkingsmechanisme Overmaat aan dopamine wordt in verband gebracht met symptomen als psychose Antipsychotica zijn dopamine antagonisten waardoor minder dopamine neurotransmissie Atypische APS: heterogeen bindingsprofiel, voornamelijk D2 en 5-HT Typische APS: voornamelijk D2 receptoren
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD
Gewenste effecten: risperidone for psychosis/agitation Study
Comparator
Placebo
114
Haloperidol
115
Risperidone
462
Placebo
163
Result Significant behavioral symptom improvement over placebo Significant improvement over haloperidol on aggressive symptoms Significantly less EPS compared with haloperidol and no significant difference compared with placebo Significant symptom improvement over placebo Dose-related increases in somnolence and EPS
167 170
Significant symptom improvement over placebo
De Deyn et al, 1999 13 weeks Risperidone
Katz et al, 1999 12 weeks
Brodaty et al, 2003 12 weeks Risperidone Placebo
N
115
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Olanzapine for psychosis/agitation Study
Comparator
N
Street et al, 2000 6 weeks
Olanzapine
159
Placebo
47
Fontaine et al, 2003 2 weeks Risperidone Olanzapine
19 20
Result Significant behavioral symptom improvement over placebo with low dose (5-10 mg) Well tolerated but significantly higher somnolence and gait disturbance with olanzapine No difference between 2 agents in efficacy and tolerability
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Effectiveness of atypical antipsychotics CATIE-AD Study Outcome: improvement in CGI-C •
%
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Effectiveness of atypical antipsychotics CATIE-AD Conclusions • Median time to discontinuation of treatment due to lack of efficacy favored olanzapine and risperidone (p=0.002) • Time to discontinuation of treatment due to adverse events or intolerability favored placebo (p=0.009) • No significant differences were noted with regard to improvement on the CGI-C scale (p=0.22) • Adverse effects offset advantages in the efficacy of atypical antipsychotic drugs for the treatment of psychosis, aggression, or agitation in patients with AD. Schneider LS et al. N Engl J Med, 2006
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Ongewenste effecten APS • Extrapyramidale symptomen (EPS, tardieve dyskinesieën) • Vallen (sedatie ++) • Dehydratatie • Infectie (pneumonie) • Metabole effecten (diabetogeen!, lipiden, GW…) • Enkeloedeem • DVT/longembool • Aritmie, hypotensie, … • CVA (risico grootst eerste 4 weken) • Mortaliteit !
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Mortality and antipsychotics in people with dementia • FDA 2005: meta-analysis of 17 placebo-controlled trials of atypical antipsychotics in AD: a significant 1.7 fold increase in mortality compared to placebo • Schneider et al, JAMA 2005: meta-analysis of 15 trials, with significant 1.54 fold increased mortality risk, with absolute increase of 1% (NNH 100) • Wang et al, NEHM 2005: mortality risk even higher with typical antipsychotics Concreet UK: 1800 extra doden jaarlijks…
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Warnings against the use of antipsychotics in older persons with dementia • EM(E)A in 2004 • FDA in 2005 • FDA in 2008 ‘antipsychotics are not indicated to treat dementia related agitation and psychosis’ •
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD • Risperidone: enige antipsychoticum met een licentie voor dementiegerelateerde agressie, maximum gebruik van 6 weken (bijsluiter), NICE maximum gebruik 12 weken + cardiac risk assessment – Start dosis 0.25 mg 2 dd – Minimum therapeutische dosis 0.5 mg/d – Maximum 1 mg 2 dd (verhoogd risico op bijwerkingen) • Aripiprazole, (olanzapine) en quetiapine: minder bestudeerd • Quetiapine ineffectief voor BPSD • Clozapine: bijwerkingen +++
Extra aandacht • • • • •
Cocktails met psychofarmaca Dubbel gebruik of hoge dosis APS Typische APS bij Parkinson APS bij DLB APS bij CVA en cardiovasculair risicoprofiel • Chronisch gebruik, d.i. meer dan 3 maanden
Reasons to prescribe antipsychotics for BPSD • 23 Dutch nursing homes • All felt benefits of antipsychotics outweigh risks • Main reasons for initiation: agitation and aggression • Success rate: physicians 50%, nurses 53%, family 55% • Physicians felt pressured to prescribe by nurses in 17%
Afbouw • RedUse (reducing use of sedatives) • DART-AD: antipsychotica STOP studie • Cochrane review afbouw antipsychotica bij ouderen met BPSD (Declercq et al 2013) • Fossey et al: medicatie review en psychosociale interventies
41
Afbouw Afbouw van antipsychotica bij ouderen met dementie en BPSD: conclusie van de Cochrane review - afbouw is mogelijk én geïndiceerd - kans op herval is onduidelijk, mogelijks gerelateerd aan ernst van BPSD (NPI) en/of aan de indicatie (responders met agitatie/agressie psychose) - Herval van symptomen is niet noodzakelijk bij iedereen te verwachten - Graduele afbouw blijft aangewezen, maar abrupt stoppen is haalbaar bij lagere dosis 42 - “the proof of the pudding is in the eating”
Aanbevelingen
Alzheimer’s society best practice guide (2011)
Aanbevelingen voor de praktijk Meten! Meten is weten, schalen, vaste zorgverlener NPI-Q -> multidisciplinair ! Kwalificeren: sommige BPSD reageren niet op medicatie (apathie, roepgedrag, zwerven,…)(Target), andere (agitatie,fysieke agressie, irritability, psychotische symptomen, depressie, angst) wel Kwantificeren: mild, matig, ernstig versus aanbevelingen -> alleen bij ernstige distress (patiënt en/of verzorgende) medicatie Niet-medicamenteus is eerste optie 46
- Watchfull waiting is een optie ! (expectatio armata) - Bij voorschrift: startdatum én stopdatum (Tijd), start low, go slow (Titreren !) concreet: risperidone 0.5 tot 2 mg chronisch gebruik, haloperidol 3 tot 5 dr 2 tot 3dd acuut gebruik - Geen AP als staand order ! - Wees bedacht op interacties ! - Afbouw: “the proof of the pudding is in the eating”
47
Bronnen - NHG-Standaard dementie, derde herziening 2012 (via http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhg standaarden.htmnhg) - NICE guideline via www.nice.org.uk - Best practice guide Alzheimer’s Society 2011 - Phebe-studie via https://kce.fgov.be/nl - WZC Formularium 2013 ook Geneesmiddelenbrief september 2012 (via www.farmaka.be) - Cochrane review Declercq et al 2013 (via www.cochrane.org )
49
Niet medicamenteuze aanpak van probleemgedrag bij ouderen met cognitieve achteruitgang
50
Omgaan met moeilijk hanteerbaar gedrag: “De persoon veranderen of de omgeving veranderen…?”
51
“Storend gedrag komt voort uit een verstoord beleven.” Rien Verdult
52
“De beleving van gedrag van demente mensen door zorgverleners bepaalt of gedrag als problematisch wordt benoemd of niet.” Rien Verdult 53
Niet medicamenteuze aanpak van BPSD 1. Belevingsgerichte attitude 2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak (methodiek) Beide toegepast op: A. B. C. D.
Persoonsgebonden factoren Fysieke omgeving Sociale omgeving Daginvulling 54
1. Belevingsgerichte attitude: – Zijn waar de pijn is. – Echtheid, respect en empathie zijn wezenlijk. – De respectvolle zorgverlener respecteert de persoon met dementie in zijn “anders” zijn. – De zorgverlener gaat uit van de goede wil van de persoon met dementie. – Uiten en delen van gevoelens. 55
1. Belevingsgerichte attitude: – Brengt veiligheid bij angst – Stelt grenzen als de persoon buiten zichzelf dreigt te geraken – Brengt troost als het de persoon teveel wordt.
56
1. Belevingsgerichte attitude: Belevingsdiagnose a. “Hoe ervaart de demente mens in dit stadium zijn achteruitgang?” b. “Welke aspecten uit het verleden worden herbeleefd?” c. “Hoe ervaart de betrokkene zijn verblijf in de voorziening?” 57
a. “Hoe ervaart de persoon in dit stadium zijn achteruitgang?” Isolement
Angst
Rouw Verlieservaring Bedreigde ik
Verdwaalde ik
Verzonken ik 58
b. “Welke aspecten uit het verleden worden herbeleefd?”
• Anamnese (auto en hetero) • Levensverhaal • Verbinding maken met het verleden
59
c. “Hoe ervaart de betrokkene zijn verblijf in de voorziening?”
60
2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak • Analyse van het probleemgedrag in interactie met de omgeving • Patronen/lijnen vinden • Functie van het gedrag verklaren “Wat lokt het gedrag uit en/of wat levert het op?” 61
2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak • Stimuluscontrole: uitlokkende factoren (A) onder controle houden • Negeren/bekrachtigen: in stand houdende factoren (C) negeren, ander gedrag ‘belonen’ → iedereen moet meewerken, zowel bij observatie als bij aanpak… 62
2. Antecedent-Behaviour-Consequence
aanpak: voorbeelden •Dementia Care Mapping: Interactie tussen persoon met dementie en verzorger observeren om: –Gedrag en achterliggende emoties beter te begrijpen én –De zorg objectief te analyseren en verbeteren → Zeer intensieve nieuwe methodiek met invloed op agitatielevel bij personen met dementie. http://www.kuleuven.be/lucas/pub/publi_upload/20140113_DCM_eindrapport.pdf 63
• Eenvoudige observatieschalen Stemming
Wat Vooraf
Beschrijving Gedrag
Huidige Situatie
Wat Gedaan
Effect op groep/bewoner
Tijd Naam Tijd Naam Tijd Naam
64
2. Antecedent-Behaviour-Consequence
aanpak: voorbeelden • Signaleringsplan (vnl. voor agressie) – “Voorkomen is beter dan genezen” – Interventie afhankelijk van crisisstadium • • • • •
Evenwicht → zoveel mogelijk ingaan Angst voor controleverlies → ondersteunend Controleverlies → directief zijn Acting out → verweers- en fixatietechnieken, time out Ontspanning → onderhoud contact en evalueer niet 65
2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak • Conclusie analyse : – Je kent reden en lost het op. – Je kent de reden niet en kunt het niet oplossen… • Je accepteert het risico • Je past alternatieven toe (trial and error), doorbreekt patronen • Je aanvaardt het ‘onbeïnvloedbare’…
66
Niet medicamenteuze aanpak van BSPD 1. Belevingsgerichte attitude 2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak (methodiek) Beide toegepast op: A. B. C. D.
Persoonsgebonden factoren Fysieke omgeving Sociale omgeving Daginvulling 67
A. Persoonsgebonden factoren – Lichamelijke factoren: Fysieke en zintuiglijke beperkingen
– Persoonlijke factoren: persoonlijkheid, levensgeschiedenis
– Psychische factoren: copingstrategieën, cognitieve beperkingen
Anneke van der Plaats: •Zen dementerende •Dolers •Evenwichtzoekers
68
B. Fysieke omgeving • • • • •
•
“Als de zorg goed is, ziet alles er ‘normaal’ uit.” Er is weinig “ruimte” van de persoon om zich aan te passen aan de ruimte. Beslissingen kunnen “intuïtief” genomen worden. Eenvoudig grondplan en referentiepunten die beslissingen vereenvoudigen en bijdragen aan de oriëntatie Duidelijk verschil tussen ruimtes met verschillende functies Gebruik van technologie mag geen training vragen. 69
B. Fysieke omgeving Binnenmilieu Alles wat men binnen ziet, hoort, voelt, ruikt en ervaart • Licht • Luchtkwaliteit/thermisch comfort • Akoestiek en geluid 70
B. Fysieke omgeving Licht • Heeft een + werking op welzijn en gezondheid. • Algemene verhoging van licht niveau. • Vermijden van helderheidsverschillen. • Vermijden van schaduwen. • Verschil dag/nacht verlichting (rode verlichting voor nachtoriëntatie) 71
B. Fysieke omgeving Luchtkwaliteit/thermisch comfort • • • • • • •
Voldoende verluchting. Geen kunstmatige luchtverfrissers. Ventilator samen met licht kan beangstigend zijn, vb badkamer/toilet (Steinfeld 2002). Bewegende gordijnen door verluchting kunnen achterdocht opwekken. Olfactory sense activation (geuren gebruiken om bepaalde ruimtes te vinden). Vervormde perceptie van binnenmilieu. Airco biedt bescherming maar geen comfort. 72
B. Fysieke omgeving Akoestiek en geluid • “Betekenisloos” achtergrondgeluid voorkomen (gehoortoestellen!). Stromend water/doorspoelende toiletten, ventilatoren, verkeer, geluid buiten de leefruimte (vb verkeer of personen).
• • •
“Lawaai” tijdens de maaltijden. Nagalmtijd verminderen door geluidsabsorberende materialen. Geluidsarme slaapkamer voor iedereen! 73
C. Sociale omgeving • Alle mensen die NU rond de persoon met dementie zijn • Principe van “institutionalisering” begrijpen • Goede basiszorg is preventief voor MHG • Hoor zorgdragers rond MHG en erken de impact ervan op hun werk 74
D. Daginvulling • “Holding environment” en “Containment” • Leefgroepwerking • Werken met een leefplan • Prosentia hypothese • Sensorische stimulatie https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/kce_160a_dementie.pdf 75
D. Daginvulling Andere alternatieven/aanvullingen voor belevingsgerichte en ABC-aanpak: – Emotie georiënteerde aanpak vb. reminiscentie, validation – Stimulatiegerichte aanpak vb. activiteiten, muziek, aromatherapie, snoezelen – Cognitie georiënteerde aanpak vb. geheugentraining, realiteitsoriëntering Chung J. Snoezelen for dementia. The Chochrane database Syst Rev 2009 76
Conclusie moeilijk hanteerbaar gedrag: – Laat psychofarmaca steeds de 2de optie zijn – Gedrag heeft zelden één oorzaak – Aanpak bestaat uit: • • • • •
Observatie en registratie Uitsluiten medische of medicamenteuze oorzaak Analyse van mogelijke andere oorzaken Voorlopige diagnose Actieplan opstellen (evalueren, aanpassen,…) 77
Proces van vallen en opstaan….
78
