Depressie, cognitieve achteruitgang en ziekte-inzicht bij de ziekte van Alzheimer

Depressie, cognitieve achteruitgang en ziekte-inzicht bij de ziekte van Alzheimer

Masterthese juni 2010 J.A. Aaronson (0463000) Supervisor: Prof. Dr. B.A. Schmand Universiteit van Amsterdam Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Afdeling Psychologie Vakgroep Psychonomie

Samenvatting De prevalentie van depressie en depressieve symptomen ligt bij patiënten met dementie hoger dan in de algemene oudere populatie (Visser et al., 2000; Lyketsos et al., 2002). Gedacht wordt dat depressie een psychologische reactie is op het bewustzijn van de cognitieve achteruitgang. Omgekeerd wordt geopperd dat anosognosie bij de ziekte van Alzheimer mogelijk een beschermende rol speelt tegen depressie. (Vinkers et al. 2004). In dit onderzoek is daarom gekeken of de relatie tussen depressieve symptomen en cognitief functioneren afhankelijk is van de mate van ziekte-inzicht. Een neuropsychologisch onderzoek werd afgenomen bij een groep van 34 patiënten in een (pre)klinisch stadium van de ziekte van Alzheimer. Bij 20 patiënten werd cognitieve achteruitgang vastgesteld. Deze groep is meegenomen in de analyses. Allereerst werd er een verband gevonden tussen verminderd ziekte-inzicht en verminderd cognitief functioneren. Tevens bleek verminderd ziekte-inzicht samen te hangen met een lage mate van depressieve symptomen. Bovendien werd gevonden dat patiënten met verminderd ziekte-inzicht geen depressie of angststoornis rapporteren, terwijl dit bij goed ziekte-inzicht wel gezien wordt. Deze bevindingen lijken de hypothese dat anosognosie een verdedigingsmechanisme tegen depressie is te ondersteunen. Exploratief werden voor angst vergelijkende resultaten gevonden. Neuropsychologische taken voor mentale snelheid, geheugen en woordbenoeming bleken samen te hangen met ziekte-inzicht. Van deze taken bleek de Visuele Associatie test (VAT) de beste voorspeller voor de mate van ziekte-inzicht te zijn.

2

Inhoudsopgave 1.

2.

3.

Inleiding

4

1.1

Vraagstelling

7

1.2

Hypothesen

8

Methode 2.1

Algemene opzet

10

2.2

Proefpersonen

10

2.3

Materiaal

11

2.4

Procedure

15

2.5

Statistische analyses

16

Resultaten

17

3.1

Proefpersonen

17

3.2

Samenhang tussen cognitief functioneren, depressieve symptomen en ziekte-inzicht

18

3.3

Ziekte-inzicht en executief functioneren

20

3.4

Exploratieve analyses

21

3.4.1

Samenhang tussen angstsymptomen, cognitief functioneren en ziekte-inzicht

21

3.4.2 Ziekte-inzicht, descriptieve gegevens en cognitieve vaardigheden 4.

5.

23

Discussie

26

4.1

Onderzoeksresultaten

26

4.2

Beperkingen en aanbevelingen

29

4.3

Conclusie

30

Literatuur

32

Bijlage 1: Informatiebrief Sarphatihuis

37

Bijlage 2: Testbatterij

39

Bijlage 3: Informatiebrief IDADO

40

3

1. Inleiding Zowel depressie als cognitieve stoornissen komen veel voor in de oudere populatie. Tussen 15% en 30% procent van de ouderen heeft last van depressieve symptomen, terwijl 17% tot 23% van niet-depressieve ouderen cognitieve stoornissen heeft. Vaak komen deze symptomen echter samen voor (Steffens et al, 2006). Twintig procent van de patiënten met mild cognitive impairment (MCI) in de algemene populatie blijkt last te hebben van één of meerdere depressieve symptomen. Bij patiënten met een dementie is dit 30% (Lyketsos, Lopez, Jones et al. 2002). In de klinische praktijk voldoet zelfs 60% van de patiënten in een preklinisch stadium van de ziekte van Alzheimer aan de criteria voor depressie (Visser, Verheij, Ponds, Kester en Jolles, 2000). Over de deze samenhang is nog veel onduidelijkheid. Klinische praktijk en eerdere onderzoeksresultaten suggereren dat depressie mogelijk een risicofactor is voor cognitieve achteruitgang bij ouderen (Schweitzer, Tucker, O’Brien en Ames, 2002; Modrego en Ferrandez, 2004). Een andere hypothese stelt dat depressie een vroeg teken is van cognitieve achteruitgang in plaats van een onafhankelijke risicofactor. (Vinkers, Gussekloo, Stek, Westendorp en van der Mast, 2004). Het vaststellen van de rol van depressie bij dementie wordt echter bemoeilijkt doordat de meeste studies zich enkel gericht hebben op de samenhang tussen depressie en de daarop volgende cognitieve stoornissen. Om deze samenhang duidelijker te krijgen is er de laatste jaren meer aandacht voor de temporele relatie tussen depressie en cognitieve achteruitgang in de oudere populatie. In een prospectieve populatiestudie bij vijfhonderd 85-jarige ouderen werd gevonden dat stoornissen in de aandacht en het geheugen bij de baseline-meting geassocieerd zijn met een versnelde toename van depressieve symptomen, terwijl depressieve symptomen bij de baseline-meting niet geassocieerd zijn met een versnelde cognitieve achteruitgang (Vinkers et al, 2004). Deze onderzoeksresultaten suggereren dat depressie eerder een begeleidend symptoom lijkt te zijn dan een onafhankelijke risicofactor. De onderzoekers stellen dat depressie mogelijk een psychologische reactie is op het bewustzijn van de cognitieve achteruitgang. Als depressie een reactie is op het bewustzijn van cognitieve achteruitgang, dan wordt verwacht dat de mate van depressie toe zal nemen naarmate de patiënt cognitief achteruitgaat. De onderzoeksresultaten zijn echter tegenstrijdig. Bierman, Comijs, Jonker en Beekman (2007) hebben de mate van depressieve symptomen in vier groepen ouderen in verschillende 4

stadia van cognitief functioneren en een groep patiënten met de ziekte van Alzheimer met elkaar vergeleken. De ouderen werden ingedeeld met behulp van een cognitief screeningsinstrument (MMSE). De patiënten met ziekte van Alzheimer hadden een significant lagere score op het screeningsinstrument dan goed en gemiddeld functionerende ouderen. De prevalentie van depressieve symptomen blijkt significant te verschillen tussen de vijf groepen met een prevalentie van depressieve symptomen bij de goed cognitief functionerende groep van 8.9%, bij de gemiddeld functionerende groep van 11.4%, bij de matig functionerende groep van 22.1% en bij de slecht functionerende groep van 21.1%. Bij de groep patiënten met de ziekte van Alzheimer is de prevalentie 16.7%. Depressieve symptomen en depressieve stoornissen lijken toe te nemen in de vroege stadia van cognitieve achteruitgang en juist weer af te nemen wanneer het cognitief functioneren verder vermindert of wanneer men de ziekte van Alzheimer heeft. Voor angst symptomen wordt eenzelfde patroon gevonden. Als mogelijke verklaring wordt geopperd dat de afname van depressieve en angst symptomen gevolg is van een verminderd ziekte-inzicht bij de slecht cognitief functionerende personen en personen met de ziekte van Alzheimer. Een beperking van deze studie is dat er enkel cross-sectioneel en niet prospectief naar de relatie tussen depressie en cognitief functioneren is gekeken. In de prospectieve studie van Wilson, Steven, Beck, Bienias en Bennet (2008) worden tegengestelde resultaten gevonden. Zowel in de groep die MCI als in de groep die de ziekte van Alzheimer ontwikkelt, is er geen toename van depressieve symptomen. Deze resultaten worden niet gemoduleerd door leeftijd, sekse, opleiding, geheugenklachten, vasculaire belasting of persoonlijkheid. Er is echter niet gekeken of ziekte-inzicht een modulerende factor speelt. Anosognosie is het gebrek aan inzicht, bewustzijn of erkenning van een patiënt voor zijn ziekte. Anosognosie is een typerend kenmerk voor de ziekte van Alzheimer en is een groot probleem bij de behandeling en verzorging van patiënten met deze ziekte. Het niet kunnen erkennen van de ziekte door de patiënten zelf leidt tot onderschatting van de problemen en de neiging te denken dat zij op een zelfde manier als vroeger kunnen doorleven zonder hulp en aanpassingen (Agnew en Morris, 1998). Anosognosie is een moeilijk te meten concept. In wetenschappelijk onderzoek worden verschillende methoden gebruikt om anosognosie bij dementie vast te stellen (Starkstein, 5

Jorge, Mizrahi en Robinson, 2006). Bij de eerste methode wordt de mate van ziekte-inzicht geclassificeerd door een klinisch expert aan de hand van een klinisch interview in ‘goed’, ‘matig’ of ‘geen ziekte-inzicht’. Nadeel van deze methode is dat zowel het interview als de drie categorieën niet gestandaardiseerd zijn. Bij de tweede methode wordt de mate van ziekte-inzicht bepaald door de verschilscore te berekenen tussen de patiënts eigen inschatting van zijn prestatie op een test en de feitelijk behaalde score. Het probleem met deze methode is dat anosognosie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer verwijst naar het gebrek aan inzicht in het dagelijks functioneren, maar niet per se naar een verminderd inzicht bij neuropsychologische tests. De laatste methode is tevens ook de meest gebruikte methode. Hierbij worden de scores van patiënten op een vragenlijst over hun eigen prestatie in dagelijkse vaardigheden vergeleken met de scores van een partner of verzorger. Er wordt bij deze methode vanuit gegaan dat informatie gegeven door de partner of verzorger de standaard is. Anosognosie wordt vastgesteld als er een discrepantie is tussen de scores van de patiënt en de verzorger, waarbij de patiënt zijn eigen functioneren structureel hoger schat dan de partner of verzorger. Een beperking van deze methode is dat de informatie gegeven door partner of verzorger beïnvloed kan worden door meerdere factoren. Zo kunnen de emotionele of cognitieve staat van de verzorger en de tijd die hij met de patiënt doorbrengt van invloed zijn op de beoordeling. Reisberg et al. (aangehaald in Migliorelli et al 1995) hebben één van de eerste empirische studies naar anosognosie bij de ziekte van Alzheimer uitgevoerd. Zij vonden een goed bewustzijn van cognitieve stoornissen bij patiënten met lichte cognitieve achteruitgang, terwijl patiënten met matige tot ernstige cognitieve stoornissen zich significant minder bewust waren van hun achteruitgang. In lijn met deze resultaten blijkt de mate van bewustzijn significant af te nemen naarmate de ernst van de dementie toeneemt (McDaniel, Edland, Heymann, 1995; Harwood, Sultzer en Wheatly, 2000). In de literatuur wordt gesuggereerd dat anosognosie een verdedigingsmechanisme is waarmee Alzheimer patiënten zich beschermen tegen depressie (Starkstein et al., 2006). Een in meerdere onderzoeken gevonden positief verband tussen de mate van ziekte-inzicht en de mate van depressie, geeft ondersteuning voor deze hypothese (Sevush en Leve, 1993; Smith, Hendorson, McCleary en Buckwalter, 2000; Kashiwa, Katabayashi, Narumoto, Nakamura, Ueda en Fukui, 2005, ). Naast onderzoek naar de rol van anosognosie bij de ziekte van Alzheimer is er in toenemende mate interesse in de cognitieve functies die met anosognosie lijken samen te hangen. Smith et 6

al. (2000) vonden correlaties met neuropsychologische taken voor mentale controle, visuele perceptie en verbaal geheugen, terwijl Kashiwa et al. (2005) alleen een correlatie vonden met een taak voor interferentiegevoeligheid. Hoewel de resultaten niet eenduidig zijn, lijken vooral de tests die beroep doen op executieve functies hoog te correleren met de mate van ziekte-inzicht (Pia en Conway, 2008).

1.1 Vraagstelling In de hierboven genoemde onderzoeken is gekeken naar de samenhang tussen cognitief functioneren, depressie en anosognosie. Er zijn echter tot op heden slechts enkele studies geweest die de interactie tussen deze drie factoren hebben onderzocht. In dit onderzoek wordt gekeken naar de modulerende rol van ziekte-inzicht bij de samenhang tussen cognitief functioneren en depressie. De vraag die hierbij centraal staat is:

Is de sterkte van de samenhang tussen depressieve symptomen en cognitief functioneren bij de ziekte van Alzheimer afhankelijk van de mate van ziekte-inzicht? In de bovengenoemde literatuur wordt gesuggereerd dat de afname van depressieve symptomen mogelijk verklaard kan worden door een verminderd ziekte-inzicht bij de slecht cognitief functionerende personen en personen met de ziekte van Alzheimer (Bierman et al., 2007). Als dit juist blijkt te zijn dan heeft dit belangrijke implicaties voor de behandeling van patiënten in een preklinisch stadium van de ziekte van Alzheimer. Clare, Wilson, Carter, Roth en Hodges (2004) vinden dat MCI patiënten met een goed ziekte-inzicht significant meer baat hebben bij cognitieve training dan patiënten met beperkt ziekte-inzicht. Ook wanneer er gecorrigeerd wordt voor de mate van cognitieve achteruitgang blijft deze relatie in stand. Ziekte-inzicht is dus een goede voorspeller van de effectiviteit van cognitieve training. Behandelaars moeten echter wel bedacht zijn op het feit dat bij goed ziekte-inzicht de samenhang tussen cognitieve achteruitgang en depressie waarschijnlijk sterker is. Naast het trainen van cognitieve functies is het daarom van belang de depressieve symptomen te objectiveren en te behandelen. Om de bovenstaande vraag te beantwoorden wordt onderzoek gedaan bij groepen patiënten in een preklinisch en in een klinisch stadium van de ziekte van Alzheimer.

7

1.2 Hypothesen In dit onderzoek worden de volgende hypothesen getoetst: 1. Er is een positief verband tussen de mate van cognitief functioneren en de mate van ziekte-inzicht. Aangezien anosognosie een verdedigingsmechanisme tegen depressieve symptomen bij de ziekte van Alzheimer lijkt te zijn (Sevush en Leve, 1993; Kashiwa et al. 2005), is de volgende hypothese: 2. Er is een positief verband tussen de mate van ziekte-inzicht en mate van depressie. Hoe minder ziekte-inzicht een patiënt heeft, des te minder depressieve symptomen hij rapporteert. In de zojuist besproken literatuur wordt gesuggereerd dat de afname van depressieve symptomen verklaard kan worden door een verminderd ziekte-inzicht bij patiënten in een preklinisch en klinisch stadium van Alzheimer (Bierman et al., 2007). De hieruit voortvloeiende hypothese is: 3. De samenhang tussen depressieve symptomen en cognitief functioneren wordt gemoduleerd door de mate van ziekte-inzicht. Om deze derde hypothese te toetsen worden de patiënten in twee groepen ingedeeld op basis van ziekte-inzicht. De patiënten in de eerste groep hebben een intact ziekte-inzicht. In de tweede groep is er sprake van een verminderd ziekte-inzicht. De bijbehorende verwachting is dat in de eerste patiëntengroep een negatieve samenhang bestaat tussen de mate van cognitief functioneren en de mate van depressieve symptomen (zie Figuur 1). In deze groep rapporteren patiënten met een hogere mate van cognitief functioneren weinig depressieve symptomen, terwijl patiënten met een lagere mate van cognitief functioneren meer depressieve symptomen rapporteren. In de tweede patiëntengroep bestaat er geen duidelijke samenhang tussen de mate van cognitief functioneren en de mate van depressieve symptomen.

8

Figuur 1: Model voor de relatie tussen cognitief functioneren, depressie en ziekteinzicht

Uit eerder onderzoek naar mogelijke voorspellers van ziekte-inzicht blijken vooral verminderde executieve functies een rol te spelen bij verminderd ziekte-inzicht. De vierde hypothese is dan ook: 4. Er is een positieve samenhang tussen de mate van executief functioneren en de mate van ziekte-inzicht. Recentelijk is er steeds meer aandacht voor angstproblematiek bij patiënten met dementie. Naast depressie lijkt ook de prevalentie van angstsymptomen in deze populatie verhoogd te zijn (Seignourel, Kunik, Snow, Wilson en Stanley, 2008). Exploratief wordt daarom tevens gekeken naar het verband tussen angst, cognitief functioneren en ziekte-inzicht. Tot slot wordt

onderzocht

of

patiëntkenmerken,

zoals

leeftijd

en

geslacht,

en

andere

neuropsychologische testmaten de mate van ziekte-inzicht kunnen voorspellen.

9

2. Methode 2.1 Algemene opzet Het huidige onderzoek is onderdeel van het IDADO-project, een onderzoek van de afdeling Neurologie van het AMC en de programmagroep Psychonomie van de UvA. IDADO staat voor Improving the early Diagnosis of Alzheimer’s Disease and Other dementias. De doelstelling van dit onderzoek is het verbeteren van de gedragsmatige (neuropsychologische) methoden voor vroege diagnostiek van de ziekte van Alzheimer en andere vormen van dementie. 2.2 Proefpersonen De onderzoeksgroep werd geworven uit patiënten die twee jaar geleden hadden deelgenomen aan het IDADO-project. Proefpersonen in dit project waren patiënten van geheugenklinieken, die indertijd tussen de 50 en de 85 jaar waren, en die nog niet dement waren, maar mentale klachten en symptomen hadden die op een beginstadium van een dementie zouden kunnen wijzen (inclusiecriteria). Bij patiënten die aan het onderzoek deelnamen, mocht er geen sprake zijn van dementie vastgesteld door een specialist volgens DSM-IV criteria, andere hersenziekte of systeemziekte die de klachten voldoende konden verklaren, actuele verslaving of misbruik van middelen, zwakzinnigheid, ernstige ziekte of handicap die neuropsychologisch onderzoek onmogelijk maakt, contra-indicaties voor MRI en onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal (exclusiecriteria). Patiënten werden aangemeld door hun behandelend specialist voor het project. Patiënten werden uitgebreid neuropsychologisch onderzocht, een gestructureerd psychiatrisch interview werd afgenomen en een MRI-scan werd gemaakt. De bevindingen werden naar de specialist teruggekoppeld die deze met de patiënt besprak. Voor het huidige onderzoek zijn de patiënten na twee jaar opnieuw opgeroepen voor een kort neurologisch consult, een neuropsychologisch onderzoek en MRI scan. De testresultaten werden vergeleken met de resultaten van het eerder afgenomen neuropsychologisch onderzoek om vast te stellen of er sprake was van mentale achteruitgang. Tevens zijn patiënten geworven op de dagkliniek van het Dr. Sarphatihuis. Zie Bijlage 1 voor de brief. Het opleidingsniveau werd bepaald met behulp van het systeem van Verhage (1964) met de volgende scoring: 1 < lager onderwijs; 2 = lagere school; 3 < LBO (meer dan 6 klassen lagere school, zonder afgesloten speciale opleiding); 4 = LBO, vakdiploma’s,

10

huishoudschool, 3 jaar niet afgeronde code 5 opleiding, Mavo-3; 5 = MBO, MTS, MEAO, (M)ULO, Mavo-4, 3 jaar niet afgeronde code 6 opleiding; 6 = HBO, Havo, lyceum, HBS, MMS, lerarenopleiding en 7 = universiteit, hogeschool.

2.3 Materiaal Bij het neurologisch onderzoek werd het cognitief functioneren met de volgende meetinstrumenten vast gesteld. -

Mini Mental State Examination (MMSE; Folstein et al, 1975), is een screening van de cognitieve status. De test bestaat uit 11 vragen waarmee aandacht, geheugen, taalbegrip, en visuo-constructief vermogen worden gemeten. De test heeft een minimale score van 0 en een maximale score van 30.

-

Clinical Dementia Ratingscale (CDR; Morris et al., 1993) is een klinische beoordelingsschaal voor het vaststellen van de mate van dementie. Aan de hand van een semigestructureerd interview wordt de cognitieve en functionele prestatie in de volgende zes domeinen vastgesteld: Geheugen, Oriëntatie, Beoordeling & het oplossen van problemen, Sociale activiteiten, Huis en hobby’s en Persoonlijke verzorging. Alle domeinen worden op een 4-puntsschaal beoordeeld, waarbij de score loopt van 0= geen achteruitgang tot 3= ernstige achteruitgang. Tevens is het mogelijk 0.5 te scoren bij twijfelachtige verslechtering. Met behulp van een scoringstabel kan een globale CDR score berekend worden, waarbij 0= geen beschadiging, 0.5, 1, 2 en 3 respectievelijk zeer lichte, milde, matige en ernstige dementie indiceren.

Het neuropsychologisch testonderzoek bestond uit tests die het cognitief en emotioneel functioneren meten. Hieronder staan de tests per domein beschreven. Voor de volgorde en tijdsduur van de testbatterij wordt verwezen naar Bijlage 2. Screening: -

De 7-minute screen (Solomon et al., 1998) bestaande uit Benton’s Temporal Orientation test (BTO), Enhanced Cued Recall (ECR), Kloktekening en Category Fluency (dieren). De totaalscore geeft de kans aan dat er sprake is van een dementie syndroom.

11

Taal: -

Category Fluency (Luteijn en Barelds, 2004) is een taak voor verbale vloeiendheid, waarbij in één minuut zoveel mogelijk woorden binnen een categorie genoemd moeten worden. Eerst wordt gevraagd zoveel mogelijk dieren binnen één minuut op te noemen. Vervolgens moeten er zoveel mogelijk beroepen en dan zoveel mogelijk supermarktartikelen genoemd worden. Deze test doet een beroep op executieve functies en werkgeheugen. T-scores zijn gecorrigeerd voor leeftijd.

-

Control Oral Word Association Task (COWAT; Rosen, 1980) is een taak voor woordvloeiendheid, waarbij in één minuut zoveel mogelijk woorden met een bepaalde beginletter genoemd moeten worden. Deze taak doet een beroep op executieve functies en werkgeheugen. Twee van de volgende drie parallelversies werden aangeboden: DAT, KOM, PGR. T-scores zijn gecorrigeerd voor leeftijd en opleiding.

-

Boston Naming Test (computerversie; Spaan en Raaijmakers, in revisie) is een visuele benoemtaak, waarbij een reeks van 53 afbeeldingen benoemd moet worden. De afbeeldingen worden gedurende een minuut op het computerscherm vertoond. Bij geen of een fout antwoord worden vier mogelijkheden getoond, waaruit de goede gekozen moet worden. Met behulp van deze taak kan onderzocht worden of er sprake is van woordvindings- en benoemingsproblemen.

Geheugen: -

15-woordentest (Saan en Deelman, 1986) is een geheugentaak waarbij een lijst ongerelateerde woorden vijf maal wordt aangeboden. Er is een inprentingsconditie, een uitgestelde reproductie- (na twintig minuten) en een herkenningsconditie. Bij de herkenningsconditie worden dertig woorden (vijftien woorden uit de lijst en vijftien nieuwe woorden) voorgelezen. Er moet aangegeven worden of de woorden in de lijst zaten die eerder gehoord was of dat het nieuwe woorden betreft. Twee van de drie volgende parallelversies werden aangeboden: Bloem, Kaas of Mes. T-scores zijn gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en opleiding (Van der Elst et al., 2005).

-

RMBT berichten (Wilson, Cockburn & Baddley, 1985; Schmand, Houx & De Koning, 2004) is een episodische geheugentaak waarbij drie krantenberichten worden voorgelezen die direct naverteld moeten worden. Het is de bedoeling dat zoveel mogelijk onderdelen van het bericht genoemd worden. Na vijftien minuten wordt nogmaals gevraagd het bericht te herhalen. Er werden drie van de acht parallelle

12

berichten geselecteerd, die bij de baselinemeting nog niet voorgelezen waren. Tscores zijn gecorrigeerd voor geslacht en opleiding. -

Visuele Associatie Test (VAT; Lindeboom en Schmand, 2003; Lindeboom et al. 2002) is een test van het visueel associatieve leervermogen, waarbij vreemde combinaties van dingen of dieren moeten worden onthouden.

-

Woordparentest (Spaan et al., 2005) is een test voor verbaal associatief leervermogen. De test bestaat uit drie trials waarin zeven semantisch gerelateerde en zeven niet semantisch gerelateerde woordparen geleerd moeten worden. Het leervermogen wordt getest met behulp van een cued recall conditie, waarbij het eerste woord van het woordpaar gegeven wordt en de patiënt het tweede woord moet geven. Na een interval van 10 minuten volgt een herkenningsconditie. Hierbij wordt het eerste woord van het woordpaar aangeboden met vier keuzemogelijkheden. De patiënt moet uit deze vier antwoorden het tweede woord van het woordpaar kiezen. (Spaan en Raaijmakers, in revisie).

Aandacht en concentratie: -

Stroop kleur-woordtest (Hammes, 1978) is een drieledige taak bedoeld voor het detecteren van verhoogde interferentiegevoeligheid. Bij de eerste kaart moeten kolommen met de namen van de vier kleuren rood, blauw, geel en groen zo vlug mogelijk voorgelezen worden. Bij de tweede kaart moeten kolommen met strookjes van dezelfde vier kleuren zo vlug mogelijk benoemd worden. De derde kaart bestaat uit kolommen met woorden van de vier kleuren. De kleur van de inkt komt echter niet overeen met het geschreven woord. Bij de derde kaart moet niet het woord gelezen worden, maar de kleur van de inkt moet zo snel mogelijk benoemd worden. T-scores zijn gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en opleiding.

-

Trail Making Test (TMT; Reitan, 1992) is een tweeledige taak waarmee de visuele zoeksnelheid, het afmaken van een sequentie en het flexibel verdelen van de aandacht kan worden gemeten. Bij deel A moeten zo vlug mogelijk 25 genummerde en random verspreide cirkels met elkaar worden verbonden. Bij deel B is het de bedoeling cirkels met zowel cijfers als letters te verbinden, waarbij tussen cijfers en letters moet worden gealterneerd. Er worden twee parallelversies van de test aangeboden. T-scores zijn gecorrigeerd voor opleiding en leeftijd.

-

Letter Digit Substitution Test (LDST; Jolles et al.,1992) is een taak die de snelheid van informatieverwerking meet. Bij deze taak moeten in een minuut zoveel mogelijk 13

cijfers ingevuld worden die volgens een gegeven sleutel bij bepaalde letters horen. Zscores worden gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en opleiding. Constructieve vaardigheden: -

WAIS-III Blokpatronen (Wechsler, 2000) is een taak waarbij patronen met behulp van blokjes moeten worden nagelegd. Dit doet een beroep op het visueel ruimtelijk inzicht en de constructieve vaardigheden. Scores worden gecorrigeerd voor leeftijd.

Stemming: -

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Spinhoven et al., 1997) is een zelfbeoordelingschaal waarmee de mate van angst en depressieve klachten wordt gemeten. De vragenlijst bestaat uit 14 vragen waarin geinformeerd wordt naar gevoelens en stemmingen van de afgelopen twee weken inclusief vandaag. Er zijn per vraag 4 antwoordmogelijkheden. De vragenlijst bestaat uit de subschalen angst en depressie. Beide schalen bestaan uit 7 vragen, waarbij een minimale score van 0 en een maximale score van 21 gehaald kan worden. In dit onderzoek is voor beide subschalen gekozen voor een afkappunt van 8, waarbij een score van 8 of hoger wijst op een depressie c.q. een angststoornis (Bjelland, Dahl, Haug en Neckelmann, 2002).

Subjectief cognitief functioneren: -

Cognitive Failures Questionnaire (CFQ; Broadbent et al., 1982) is een vragenlijst voor het meten van subjectief cognitief functioneren, waarbij de frequentie van alledaagse cognitieve vergissingen wordt nagegaan. De vragenlijst bestaat uit 25 vragen naar het voorkomen van alledaagse vergissingen. Er zijn per vraag 5 antwoordmogelijkheden: 4= zeer vaak, 3= vaak, 2= af en toe, 1= zelden en 0= nooit. Er zijn 4 extra vragen die informeren naar de mate van toename van deze vergissingen in de afgelopen 5 jaar, de mate van hinder van deze vergissingen, de mate van bezorgdheid over deze vergissingen en de mate van ergernis die de patiënt ervaart. Per vraag zijn er 5 antwoordmogelijkheden lopend van helemaal niet (1) tot zeer veel (5). Op de CFQ kan een minimale score van 4 en een maximale score van 120 behaald worden, waarbij geldt hoe hoger de score des te meer cognitieve missers.

14

CFQ voor anosognosie Er is in het Nederlands geen speciaal ontwikkelde vragenlijst voor anosognosie bij de ziekte van Alzheimer. Daarom is in dit onderzoek gekozen voor de CFQ om het ziekte-inzicht vast te stellen. De vragenlijst werd zowel door de patiënt als door een naaste van de patiënt, zoals de partner, verzorger of kind, ingevuld. Om de mate van anosognosie te bepalen werd de verschilscore berekend door de score van de patiënt af te trekken van de score van de naaste. De score kan in theorie lopen van -116 tot 116. Bij een positieve score meldt de naaste meer cognitieve problemen dan de patiënt zelf. Samenvattend geldt dus hoe hoger de score, des te hoger de mate van anosognosie.

2.4 Procedure Patiënten werden per brief uitgenodigd om deel te nemen aan de follow-up van het IDADOproject. In de brief werd uitgelegd wat het doel van het IDADO-project was en wat deelname voor de patiënt zou inhouden. Zie Bijlage 3 voor de brief. Patiënten uit het AMC werden eerst op de dagkliniek teruggezien voor een kort neurologisch consult. De neuroloog nam de MMSE af en vulde de CDR in. Ook werd er een MRI-scan door de neuroloog aangevraagd. Na een korte pauze werden de patiënten van de dagkliniek opgehaald voor het neuropsychologisch onderzoek. Het eerste deel van het onderzoek bestond uit een korte (hetero)anamnese, waarin in het bijzonder gevraagd werd naar veranderingen in het cognitief en emotioneel functioneren ten opzichte van twee jaar geleden. Als de partner of een ander familielid aanwezig was, werd deze gevraagd de onderzoeksruimte voor het tweede deel van het onderzoek te verlaten. Dit om te voorkomen dat de patiënt tijdens het testonderzoek zou worden afgeleid. Een CFQ vragenlijst werd meegegeven om in de wachtruimte in te vullen. Wanneer er geen partner of familie aanwezig was, werd de patiënt gevraagd de vragenlijst mee naar huis te nemen en in te laten vullen door iemand in de naaste omgeving. De vragenlijst kon terug gestuurd worden in de daarvoor bestemde retourenvelop. Patiënten uit andere klinieken werden uitgenodigd om voor het neuropsychologisch onderzoek naar het AMC te komen. Wanneer dit niet mogelijk was, werden ze in hun eigen ziekenhuis of thuis onderzocht. Deze patiënten werden niet door een neuroloog van het AMC gezien. Het neuropsychologisch onderzoek was identiek aan dat voor AMC patiënten. Alleen de MMSE werd aan de testbatterij toegevoegd.

15

De bevindingen uit het neuropsychologisch onderzoek werden schriftelijk teruggekoppeld naar de behandelend neuroloog. Deze maakte een afspraak met de patiënt om de resultaten te bespreken. Bij de patiënten van de dagkliniek van het Dr. Sarphatihuis werd een andere procedure gevolgd. De patiënten, van wie de contactpersonen toestemming voor medewerking aan het onderzoek hadden gegeven, werden in een rustige kamer op de dagkliniek getest. Allereerst werd het verloop van het onderzoek kort uitgelegd. Vervolgens werden demografische gegevens, zoals leeftijd en opleiding, nagevraagd. Het onderzoeksdeel bestond uit een cognitieve screeningstaak (MMSE), een angst- en depressievragenlijst (HADS) en een vragenlijst naar het subjectief cognitief functioneren (CFQ). Het onderzoek nam ongeveer een half uur in beslag. Naar de contactpersonen werd eenzelfde vragenlijst over het subjectief cognitief functioneren van de patiënt (CFQ) gestuurd. De vragenlijst konden zij thuis invullen en terug sturen in de daarvoor bestemde retourenvelop.

2.5 Statistische Analyses Voor de statistische toetsing van de testresultaten is gebruik gemaakt van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 17.0. De correlaties tussen de scores op de depressievragenlijst, de vragenlijst voor ziekte-inzicht en de cognitieve screeningstest werden berekend met behulp van Pearsons r. Wanneer de verdeling van scores niet normaal was, werd er gebruik gemaakt van de non-parametrische Spearmans rho (rs)om de correlaties te berekenen. Om de invloed van ziekte-inzicht op de relatie tussen depressieve symptomen en cognitief functioneren te bepalen, werd de patiëntengroep in twee groepen verdeeld bij de mediaan van de ziekte-inzichtscores. De correlaties tussen depressieve symptomen en cognitief functioneren zijn in beide groepen opnieuw op de bovengenoemde manier berekend. Verschillen tussen de groepen in leeftijd, geslacht en opleiding werden respectievelijk met een t-toets, chi-kwadraat test en Mann-Whitney test getoetst. Tevens zijn de mate van depressieve symptomen en de mate van het cognitief functioneren in de twee groepen met elkaar vergeleken. Er is met behulp van correlaties gekeken welke van de executieve functietaken significant samenhangen met de mate van ziekte-inzicht. Vervolgens is door middel van een regressieanalyse nagegaan welke van deze taken de mate van ziekteinzicht het best kunnen voorspellen. Exploratief werden de correlaties tussen de scores op de angstvragenlijst, de vragenlijst voor ziekte-inzicht en de cognitieve screeningstest op dezelfde manier berekend als voor de scores op de depressievragenlijst. Tot slot werd een regressieanalyse uitgevoerd om te na te gaan of leeftijd, geslacht en cognitieve functietaken 16

de mate van ziekte inzicht kunnen voorspellen. Voor alle toetsingen werd een significantieniveau van p= 0.05 gehanteerd.

3. Resultaten 3.1 Proefpersonen In totaal hebben er 34 patiënten deelgenomen aan het onderzoek, waarvan 27 patiënten uit het AMC, 4 uit het Slotervaartziekenhuis en 3 uit het Dr. Sarphatiehuis. De patiënten, bij wie door de neuroloog geen cognitieve achteruitgang werd vastgesteld op de Clinical Dementia Rating Scale (CDR=0), werden van verdere analyses uitgesloten. Tevens werden de patiënten, die de vragenlijsten naar ziekte-inzicht niet hadden ingevuld, niet meegenomen in de analyses. Wanneer de vragenlijsten niet volledig ingevuld waren, werd de totaalscore berekend met behulp van extrapolatie. In de analyses zijn 20 patiënten meegenomen, waarvan 17 patiënten uit het IDADO-onderzoek en 3 patiënten uit het Dr. Sarphatihuis. De patiënten werden in twee groepen verdeeld bij de mediaan van de anosognosiescores, in een groep met goed ziekte-inzicht (geen anosognosie) en een groep met verminderd ziekte-inzicht (anosognosie). Tussen de twee patiëntengroepen waren geen significante verschillen in sekse, leeftijd en opleiding. De groepen zijn dus in demografisch opzicht vergelijkbaar. Zoals verwacht was de mate van ziekte-inzicht significant hoger in de groep met goed ziekteinzicht dan in de groep met verminderd ziekte-inzicht. Descriptieve gegevens staan weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1: Descriptieve gegevens Goed ziekte-inzicht (n=10)

Verminderd ziekte-inzicht (n=10)

p waarde .18a

Sekse Man

3

6

Vrouw

7

4

Leeftijd Opleiding Ziekte-inzicht

71.9 (7.2)

77.9 (6.0)

.54b

4.6 (1.4)

4.2 (1.7)

.75c

-18.8 (12.8)

38.3 (22.5)

.05b*

De gegeven waarden zijn gemiddelden met de standaarddeviaties (SD). Tweezijdig getoetst met a = Chi-kwadraat; b = onafhankelijke ttoets c = Mann-Whitney U.

17

3.2 Samenhang tussen cognitief functioneren, depressieve symptomen en ziekte-inzicht De prestatie op de cognitieve screeningstest (MMSE) was significant hoger in de groep met goed ziekte-inzicht dan in de groep met verminderd ziekte-inzicht. Tevens was de score op de depressievragenlijst significant hoger in de groep met goed ziekte-inzicht dan in de groep met verminderd ziekte-inzicht. Voor de resultaten wordt verwezen naar Tabel 2.

Tabel 2: Resultaten cognitief functioneren en depressieve symptomen Goed ziekte-inzicht MMSE HADS depressie

Verminderd ziekte-inzicht

p waarde

26.0 (2.1)

19.1 (7.0)

.03a*

5.7 (4.3)

3.4 (2.2)

.02 b*

De gegeven waarden zijn gemiddelden met de standaarddeviaties (SD). a= significantieniveau Mann-Whitney U.; b= onafhankelijke t-toets.

Wanneer beide groepen samen werden genomen werd er, zoals verwacht, een significante correlatie gevonden tussen de prestatie op een cognitieve screeningstest en het ziekte-inzicht, rs = -.73, p (eenzijdig) <.01. Een goede score op een cognitieve screeningstest gaat gepaard met goed ziekte-inzicht. De resultaten staan weergegeven in Figuur 2.

Figuur 2: Samenhang tussen anosognosie en cognitief functioneren

Er werd voor de gehele patiëntengroep geen significante correlatie gevonden tussen de score op een depressievragenlijst en het ziekte-inzicht, , r = -.29, p (eenzijdig) =.11. Er waren twee patiënten met goed ziekte-inzicht en een zeer lage depressiescore die het resultaat in deze kleine steekproef wellicht beïnvloed hebben. Wel blijken alle patiënten in de groep met 18

verminderd ziekte-inzicht een score onder het afkappunt voor een depressieve stoornis te hebben. In Figuur 3 staan de scores weergegeven.

Figuur 3: Samenhang tussen depressie en anosognosie

De rode lijn geeft de cutt-score weer. De stippellijn is de scheidslijn tussen goed ziekte-inzicht (score< 0) en verminderd ziekte-inzicht (score> 0).

Voor de gehele patiëntengroep werd geen significante correlatie tussen de prestatie op cognitieve screeningstest en de score op de depressievragenlijst gevonden rs =.22, p (eenzijdig) =.17. In lijn met de verwachtingen werd in de groep met verminderd ziekteinzicht geen significante correlatie gevonden tussen de prestatie op de cognitieve screeningstest en de score op een depressievragenlijst, rs =.39, p (eenzijdig)=.14. Er werd echter in de groep met goed ziekte-inzicht ook geen significante correlatie gevonden, rs = .13, p (eenzijdig) =.36. De resultaten staan weergegeven in Figuur 4.

19

Figuur 4: Samenhang cognitief functioneren en depressie

3.3 Ziekte-inzicht en executief functioneren Met behulp van Pearson’s parametrische correlatietest werden de correlaties tussen het ziekte-inzicht en de ruwe scores op Letter Fluency, Category Fluency en Letter Digit Substitution Test eenzijdig getoetst. Voor de scores op de Stroop kleur-woordtest en de Trail Making Test werd de normale verdeling niet benaderd en is gebruik gemaakt van Spearman’s non-parametrische correlatietest. De resultaten staan weergegeven in Tabel 3.

Tabel 3: Correlaties tussen anosognosie en executieve functietaken Letter Fluency

-.38

Category Fluency

-.62**

LDST

-.48*

Stroop kaart I

.35

Stroop kaart II

.51*

Stroop kaart III

.19

Interferentiescore III-II

.11

Trailmaking A

.42*

Trailmaking B

.10

Interferentiescore B-A

.20

* Correlatie significant bij α=0.05 ** Correlatie significant bij α=0.01

20

Uit de gegevens van Tabel 3 blijkt dat ziekte-inzicht significant correleert met de scores op de Categorie Fluency, Letter Digit Substitution Test, kaart II van de Stroop kleur-woordtest, en deel A van de Trail Making Test. Goede testscores op deze taken gaan dus gepaard met goed ziekte-inzicht. Tevens wordt een trend gezien voor de scores op de Letterfluency p =.07. Om na te gaan welke van de variabele(n) het ziekte-inzicht het beste kunnen voorspellen werd gebruik gemaakt van een stepwise vooruit lineaire regressieanalyse. De resultaten staan weergegeven in Tabel 4.

Tabel 4: Variabelen opgenomen in de lineaire regressievergelijking met voorspellende variabele ‘ziekte-inzicht’ B

SE B

Constant

46.8

18.0

Categorie Fluency

-1.7

.6

 -.60*

Uit de resultaten blijkt dat de score op Category Fluency een significante voorspeller is voor de mate van ziekte-inzicht, F(1,14) = 7.77, p <.05. De Category Fluency kan 36% van de variantie verklaren. De scores op de Stroop kleur-woordtest kaart II en de Trail Making Test deel A leveren geen extra verklaarde variantie op.

3.4 Exploratieve analyses 3.4.1 Samenhang tussen angst symptomen, cognitief functioneren en ziekte-inzicht Er werd een significante correlatie gevonden tussen het ziekte-inzicht en de score op de angstvragenlijst, r = -.45, p (tweezijdig) <.05. Hoe slechter het ziekte-inzicht des te lager de score op de angstvragenlijst. De score op angstvragenlijst is ook significant lager in de groep met verminderd ziekte-inzicht dan in de groep met goed ziekte-inzicht. De twee groepen verschilden niet significant van elkaar op de totaalscore van HADS. De resultaten staan weergegeven in Tabel 5.

Tabel 5: Resultaten cognitief functioneren en angstsymptomen Goed ziekte-inzicht

Verminderd ziekte-inzicht

p waarde

HADS angst

6.4 (3.5)

3.5 (2.2)

.04*

HADS totaal

12.1 (6.7)

6.9 (3.7)

.23

21

Ook op de angstvragenlijst blijken patiënten met verminderd ziekte-inzicht niet boven het afkappunt voor een angststoornis te scoren. Zie Figuur 5.

Figuur 5: Samenhang tussen angst en anosognosie

Verder werd er een significante correlatie gevonden tussen de prestatie op de cognitieve screeningstest en de score op de angstvragenlijst, rs =.50, p (tweezijdig) <.05. Een goede score op de cognitieve screeningstest gaat samen met een hoge score op de angstvragenlijst. Wanneer er gekeken werd naar deze samenhang binnen de twee groepen, werd in de groep met verminderd ziekte-inzicht een significante correlatie gevonden rs = -.60, p (tweezijdig) =.05. In de groep met goed ziekte-inzicht bleek echter geen correlatie tussen de prestatie op de cognitieve screeningstest en de score op de angstvragenlijst, rs =.26, p (tweezijdig) =.46. De resultaten staan weergegeven in Figuur 6.

22

Figuur 6: Samenhang tussen cognitief functioneren en angst

3.4.2. Ziekte-inzicht, descriptieve gegevens en cognitieve vaardigheden Er werden geen significante correlaties gevonden tussen sekse en ziekte-inzicht en opleiding en ziekte-inzicht, respectievelijk rs = -.20, p (tweezijdig) =.20 en rs = -.30, p (tweezijdig) =.20. Leeftijd bleek wel significant met ziekte-inzicht te correleren, r =.45, p (tweezijdig) <.05. Hoe hoger de leeftijd van de patiënt des te lager het ziekte-inzicht was. Gecontroleerd voor cognitief functioneren (MMSE) was deze correlatie echter niet significant r =.09, p (eenzijdig) =.38. De correlaties tussen de ruwe testscores en het ziekte-inzicht werden met behulp van Pearson’s parametrische correlatietest tweezijdig getoetst. Voor de scores op de Boston Naming Test werd de normale verdeling niet benaderd en is gebruik gemaakt van Spearman’s non-parametrische correlatietest. De resultaten staan weergegeven Tabel 6.

23

Tabel 6: Correlaties tussen ziekte-inzicht en cognitieve functietaken Kloktekening

-.08

Enhanced Cued Recall

-.53*

RMBT immediate recall

-.46

RMBT delayed recall

-.38

15 WT immediate recall

-.59*

15 WT delayed recall

-.35

Visuele Associatie Test A

-.74**

WAIS Blokpatronen

-.36

Boston Naming Test

-.51*

* p waarde is significant bij α = 0.05, ** p waarde is significant bij α = 0.01

Uit Tabel 6 kan worden afgelezen dat er significante correlaties werden gevonden tussen het ziekte-inzicht en de prestaties op de geheugentaken Enhanced Cued Recall, de onmiddellijke reproductie van de 15-woordentest (15-WT IR) en de korte versie van de Visuele Associatie Test (VAT A) en de prestatie op benoemingstaak Boston Naming Test (BNT). Een goede testscore op deze taken gaat gepaard met goed ziekte-inzicht. Tot slot werd er een trend gevonden voor de onmiddellijke reproductie van de Rivermead Behavioral Memory Test (RMBT IR). Met behulp van een stepwise vooruit lineaire regressieanalyse werd gekeken welke van de variabele(n) het ziekte-inzicht het beste kunnen voorspellen. De resultaten staan weergegeven in Tabel 7.

Tabel 7: Variabelen opgenomen in de lineaire regressievergelijking met voorspellende waarde ‘ziekte-inzicht’ B

SE B

Constant

57.8

14.6

VAT A

-6.7

1.7

 -.74**

Uit de regressieanalyse blijkt dat de score op de korte versie van de Visuele Associatie Test een significante voorspeller is voor de ziekte-inzichtscore met een verklaarde variantie van 55%, F(1,13) =15.7., p <.01. De scores op de Enhanced Cued Recall, de onmiddellijke reproductie van de 15-woordentest, Boston Naming Test en Letter Digit Substitution Test

24

voegen geen verklaarde variantie toe. Met behulp van een stepwise vooruit lineaire regressieanalyse werd tot slot berekend welke van de voorspellende variabelen, Categorie Fluency of de Visuele Associatie Test, het ziekte-inzicht het beste kon voorspellen. De Visuele Associatie Test bleek de beste voorspeller te zijn met een verklaarde variantie van 55% F(1,13) = 15.7, p <.01. Voor de scores op de Categorie Fluency en de Visuele Associatie Test wordt verwezen naar Figuur 6 en 7.

Figuur 6: Scores op de Categorie Fluency

Figuur 7: Scores op de Visuele Associatie Test

25

4. Discussie 4.1 Onderzoeksresultaten Bij patiënten in een (pre)klinisch stadium van de ziekte van Alzheimer is, zoals verwacht volgens hypothese 1, sprake van een positieve samenhang tussen de mate van cognitief functioneren en de mate van ziekte-inzicht. In overeenstemming met eerdere onderzoeken (McDaniel et al., 1995; Harwoord et al., 2000) werd gevonden dat verminderd cognitief functioneren correleert met verminderd ziekte-inzicht. De groep patiënten met verminderd ziekte-inzicht bleken significant minder depressieve symptomen te rapporteren dan de groep patiënten met goed ziekte-inzicht. Dit is conform de verwachting van hypothese 2. Deze bevinding is ook in lijn met eerder onderzoek (Sevush en Leve, 1993; Smith et al., 2000; Kashiwa et al.,

2005) en geeft ondersteuning aan de

hypothese dat anosognosie een verdedigingsmechanisme is waarmee patiënten met de ziekte van Alzheimer zichzelf tegen depressieve symptomen beschermen. Deze hypothese wordt verder ondersteund door de bevinding dat geen van de patiënten met verminderd ziekte-inzicht een score heeft boven het afkappunt voor een depressieve stoornis. Dit suggereert dat zolang er goed ziekte-inzicht is, men depressief kan worden (al hoeft dit natuurlijk niet). Als het ziekte-inzicht echter verminderd is, wordt men ook niet meer depressief. Een alternatieve verklaring voor deze bevindingen is dat de patiënten met verminderd ziekte-inzicht vergeten dat ze last hebben van depressieve symptomen of niet meer in staat zijn deze te rapporteren. In vervolgonderzoek is het daarom belangrijk om naast zelfrapportage andere maten voor depressie mee te nemen. Zo zou het informatief kunnen zijn om een familielid te vragen naar de mate van depressieve symptomen van de patiënt. Er werd in de patiëntengroep geen verband gevonden tussen de mate van cognitief functioneren en de mate van depressieve symptomen. Vanwege tegenstrijdige resultaten uit eerder onderzoek was er geen expliciete verwachting over dit verband opgesteld (Vinkers et al, 2004; Bierman et al., 2007; Wilson et al., 2008). Onze resultaten bieden echter geen ondersteuning voor het idee dat depressie een psychologische reactie is op cognitieve achteruitgang bij de ziekte van Alzheimer (Vinkers et al., 2004). De centrale vraag in dit onderzoek was of ziekte-inzicht een modulerende rol speelt in de relatie tussen cognitief functioneren en depressie. Er werd, tegen de verwachting in 26

(hypothese 3), in de groep met goed ziekte-inzicht geen samenhang gevonden tussen de mate van cognitief functioneren en de mate van depressieve symptomen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er in de goed functionerende groep sprake is van een ‘restriction of range’ van het cognitief functioneren. Zoals verwacht werd in de groep met verminderd ziekte-inzicht geen lineair verband gevonden tussen de mate van cognitief functioneren en de mate van depressieve symptomen. Wel werd gezien dat wanneer er sprake is van verminderd cognitief functioneren en dus verminderd ziekte-inzicht, de mate van depressiviteit beperkt wordt. Deze resultaten suggereren dat de relatie tussen cognitief functioneren en depressie wel degelijk afhankelijk is van ziekte-inzicht. Er is echter meer onderzoek nodig om een mogelijk causaal verband vast te stellen. Uit de resultaten bleek een verband tussen de mate van ziekte-inzicht en de prestatie op een taak voor categoriegebonden woordvloeiendheid, de Category Fluency. Een slechte prestatie op de Category Fluency hangt samen met verminderd ziekte-inzicht. Dit is conform de verwachting (hypothese 4). Met andere executieve functiematen, zoals de interferentiescore op de Stroop kleur-woordtest en de Trail Making test, werden echter geen correlaties gevonden. Wel was er een verband tussen de snelheidsmaten van de Stroop kleur-woordtest (kaart II) en Trail Making Test (deel A) en de mate van ziekte-inzicht. Een lage prestatie op deze testonderdelen hangt samen met verminderd ziekte-inzicht. Eenzelfde samenhang werd gezien voor een taak voor mentale verwerkingssnelheid, LDST. Van alle executieve functietaken en snelheidsmaten bleek de prestatie op de Category Fluency het ziekte-inzicht het best te kunnen voorspellen. De verwachting dat er een positieve samenhang is tussen de mate van executief functioneren en de mate van ziekte-inzicht wordt niet eenduidig door de resultaten ondersteund. De resultaten suggereren eerder dat mentale snelheid een belangrijke rol speelt in het voorspellen van ziekte-inzicht. Naast alle snelheidsmaten zit in de Category Fluency namelijk ook een belangrijk snelheidscomponent verwerkt. Vooralsnog hebben we dus geen duidelijke ondersteuning gevonden voor de vierde hypothese. We komen hier dadelijk op terug. Exploratief werd gekeken naar de relatie tussen angst, cognitief functioneren en ziekteinzicht. Er werd een positieve relatie tussen de mate van angst en de mate van ziekte-inzicht gevonden. Een lage mate van gerapporteerde angstsymptomen bleek samen te hangen met verminderd ziekte-inzicht. In lijn met deze bevinding werd gevonden dat in de groep met verminderd ziekte-inzicht significant minder angst symptomen gerapporteerd worden dan in 27

de groep met goed ziekte-inzicht. Patiënten met verminderd ziekte-inzicht behalen geen scores boven het afkappunt voor een angststoornis. Dit is in overeenstemming met de resultaten gevonden voor depressie. Er werd voor angst, in tegenstelling tot depressie, wel een relatie met cognitief functioneren gevonden. Een hoge mate van angstsymptomen hangt samen met een hoge mate van cognitief functioneren. Tevens werd gekeken of ziekte-inzicht een modulerende rol in deze relatie speelde. In de groep met verminderd ziekte-inzicht bleef het gevonden verband tussen angst en cognitief functioneren bestaan, terwijl in de groep met goed inzicht geen samenhang gevonden werd tussen angst en cognitief functioneren. Deze resultaten zijn onverwacht. Het niet vinden van een relatie in de groep met goed ziekte-inzicht zou wederom verklaard kunnen worden door de geringe spreiding van cognitief functioneren binnen deze groep (restriction of range effect). De gevonden relatie tussen angst en cognitief functioneren in de groep met verminderd ziekte-inzicht kan mogelijk verklaard worden door de wijze waarop de patiënten in de twee groepen zijn ingedeeld. Er is in dit onderzoek gekozen om de grens te leggen bij de mediaan van de scores. Zoals al eerder besproken was er bij het merendeel van de patiënten slechts sprake van lichte cognitieve achteruitgang. Dit kan er toe geleid hebben dat een deel van de patiënten werd ingedeeld in de groep met verminderd ziekte-inzicht, terwijl zij toch nog een redelijk intact ziekte-inzicht hadden. Om dit probleem in het vervolg te voorkomen wordt aanbevolen om de patiënten in groepen in te delen met behulp van een vooraf bepaalde afkapwaarde. Tevens werd exploratief onderzocht of sekse, leeftijd en opleiding ziekte-inzicht kunnen voorspellen. Er werd geen verband gevonden voor sekse of opleiding en ziekte-inzicht. Leeftijd bleek wel significant met ziekte-inzicht samen te hangen. Hoe ouder de persoon was, des te slechter het ziekte-inzicht. Bij het interpreteren van deze data moet er wel rekening gehouden worden dat cognitief functioneren met leeftijd afneemt. Wanneer er voor cognitief functioneren werd gecorrigeerd, werd er geen verband meer gezien tussen leeftijd en ziekteinzicht. Tot slot werd exploratief gekeken of er een verband is tussen ziekte-inzicht en andere cognitieve vaardigheden. Uit de resultaten is gebleken dat er een verband is tussen de mate van ziekte-inzicht en de prestaties op verschillende geheugentaken: een taak voor het visueel associatief leervermogen (VAT), onmiddellijke reproductie van verbaal materiaal (15-WT) 28

en de ‘cued recall’ van visueel materiaal (ECR). Een lage prestatie op deze geheugentaken hangt samen met verminderd ziekte-inzicht. Naast de geheugentaken bleek een lage prestatie op een taak voor woordbenoeming (BNT) ook te correleren met verminderd ziekte-inzicht. De Visuele Associatie Test, de taak voor associatief leervermogen, bleek ziekte-inzicht het best te kunnen voorspellen. De VAT kan ziekte-inzicht zelfs beter voorspellen dan de Categorie Fluency. Onderzoek van Smith et al. (2000) had al aangetoond dat verbaal geheugen correleert met ziekte-inzicht. De VAT heeft bewezen (Lindeboom et al., 2002) een goede voorspeller te zijn voor de ziekte van Alzheimer. Specifiek onderzoek naar de relatie tussen visueel associatief leervermogen en ziekte-inzicht was echter nog niet eerder uitgevoerd. Het feit dat een geheugentaak sterker samenhangt met ziekte-inzicht dan uitvoerende functietaken strookt niet goed met onze vierde hypothese, of relativeert die op zijn minst.

4.2 Beperkingen en aanbevelingen Bij de interpretatie van de resultaten dient rekening gehouden worden met een aantal beperkingen van dit onderzoek. Een eerste beperking is de kleine omvang van de patiëntengroep. Voor een deel van de hypotheses is de steekproef bovendien in twee subgroepen gesplitst. Dit heeft er toe geleid dat de statistische analyse op zeer kleine groepen is uitgevoerd. Een tweede beperking van dit onderzoek is dat er relatief weinig spreiding was wat betreft het cognitief functioneren van de patiënten. Bij het merendeel van de patiënten was slechts sprake van een lichte cognitieve achteruitgang. Tot slot is er gebruik gemaakt van een cross-sectioneel design. Het is daardoor niet mogelijk is om uitspraken te doen over het causale verband tussen cognitief functioneren, depressie en ziekte-inzicht. Er wordt aanbevolen om voor vervolgonderzoek gebruik te maken van een longitudinaal design met een grote en representatieve steekproef. In dit onderzoek is voor de operationalisatie van depressieve en angstsymptomen gebruik gemaakt van de Hospital Anxiety and Depression Scale. (HADS). Hoewel deze vragenlijst niet specifiek ontwikkeld is voor ouderen, is de lijst wel geschikt gebleken voor de oudere populatie (Spinhoven, Ormel, Sloekers, Kempen, Speckens en van Hemert, 1997). Of deze vragenlijst ook goed bruikbaar is voor onderzoek bij patiënten met de ziekte van Alzheimer is niet bekend. Zo bevat de vragenlijst bijvoorbeeld een vraag die informeert naar het huidig functioneren van de patiënt in vergelijking met vroeger. Een gerapporteerde verslechtering van het functioneren zou bij een patiënt met de ziekte van Alzheimer mogelijk een gevolg 29

van de ziekte kunnen zijn in plaats van een symptoom van depressie. Voor vervolgonderzoek zou het daarom interessant zijn om een andere schaal the gebruiken zoals de Geriatric Depression Scale, of om eerst de HADS te valideren bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. Het ziekte-inzicht in dit onderzoek werd geoperationaliseerd door de scores van patiënten op een Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) te vergelijken met de scores van een partner of verzorger. Een eerste kanttekening bij het gebruik van de CFQ is dat een aantal van de patiënten geen partner of directe verzorger had. Bij deze patiënten is gevraagd om de vragenlijst te laten invullen door een dochter/zoon of goede vriend(in). Het is echter de vraag of deze personen goed in staat waren alle vragen te beantwoorden. Vaak hadden ze geen dagelijks contact met de patiënt, wat het beoordelen van dagelijkse vaardigheden bemoeilijkt. Een tweede kanttekening bij het gebruik van de CFQ is dat sommige vragen niet meer van toepassing waren bij patiënten in een verder gevorderd stadium van de ziekte. Bij de CFQ wordt er vanuit gegaan dat patiënten nog zelfstandig actief zijn in het verkeer of zelfstandig boodschappen doen. Dit was bij een deel van de patiënten echter niet meer het geval. Voor vervolgonderzoek wordt aanbevolen om gebruik te maken voor een vragenlijst die speciaal ontwikkeld is voor ziekte-inzicht bij de ziekte van Alzheimer. Een goed voorbeeld van een dergelijke lijst is de Anosognosia Questionnaire for Dementia (Starkstein et al., 1997). Er is van deze vragenlijst alleen nog geen Nederlandse versie beschikbaar.

4.3 Conclusie Allereerst werd er een duidelijk verband gevonden tussen verminderd cognitief functioneren en verminderd ziekte-inzicht. Ook bleek er sprake van een samenhang tussen verminderd ziekte-inzicht en een lage mate van depressieve en angst symptomen. Bovendien werd gevonden dat patiënten met verminderd ziekte-inzicht geen depressie of angststoornis rapporteren, terwijl dit bij goed ziekte-inzicht wel gezien wordt. Dit suggereert dat de relatie tussen cognitief functioneren en depressie gemoduleerd wordt door ziekte-inzicht, en het biedt enige ondersteuning voor de hypothese dat anosognosie een verdedigingsmechanisme is tegen depressie en angst bij de ziekte van Alzheimer. We kunnen echter niet de alternatieve verklaring uitsluiten dat anosognosie en cognitief disfunctioneren de rapportage van depressieve en angstsymptomen bemoeilijkt of onmogelijk maakt. De mate van ziekte-inzicht bleek niet afhankelijk van sekse, leeftijd en opleiding. Wat de neuropsychologische taken betreft, bleek dat ziekte-inzicht samenhangt met taken voor 30

mentale snelheid, geheugen en woordvinding. Van het neuropyschologisch testonderzoek bleek de Visuele Associatie Test ziekte-inzicht het beste te kunnen voor spellen. De resultaten moeten als gevolg van de kleine steekproef en andere methodologische beperkingen echter wel met een zekere voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Aanvullend onderzoek is daarom van groot belang. Naar aanleiding van dit onderzoek kan aan de behandelaars van patiënten met de ziekte van Alzheimer wel geadviseerd worden om bij goed ziekte-inzicht altijd bedacht te zijn op depressieve en angst symptomen.

31

5. Literatuurlijst Agnew, S.K., Morris, R.G. (1998). The heterogeneity of asognosia for memory impairment in Alzheimer’s disease: A review of the literature and a proposed model. Bierman, E.J.M., Comijs, H.C., Jonker, C., Beekman, A.T.F. (2007). Symptoms of anxiety and depression in the course of cognitive decline. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 24, 213-219. Bjelland, I., Dahl, A.A., Haug, T.T., Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety & Depression Scale. An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52, 69-77. Broadbent, D.E., Cooper, P.F., FitzGerald, P., Parkes, K.R. (1982). The Cognitive Failures Questionnaire and its correlates. The British Journal of Clinical Psychology, 21, 1-16. Clare, L., Wilson, B.A., Carter, G., Roth, I., Hodges, J.R. (2004). Awareness in early-stage Alzheimer’s disease: Relationship to outcome of cognitive rehabilitation. Journal of Experimental and Clinical Neuropsychology, 26, 214-226. Diniz, B.S.O., Yassuda, M.S., Nunes, P.V., Radonovic, M., Forlenza, O.V. (2007). MiniMental State Examination performance in mild cognitive impairmant subtypes. International Psychogeriatrics, 19, 647-656. Elst, W. van der, Boxtel, M.P.J. van, Breukelen, G.J.P. van, Jolles, J. (2006). The Letter Digit Substitution Test: Normative data for 1,858 healthy participants aged 24-81 from the Maastricht Aging Study (Maas): Inlfuence on age, education and sex. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 28, 998-1009. Elst, W. van der, Boxtel, M.P.J. van, Breukelen, G.J.P. van, Jolles, J. (2005). Rey’s Verbal Learning Test: Normative data for 1855 healthy participants aged 24-81 years and the influence of age, sex, education and mode of presentation. Journal of the International Neuropsychological Society, 11, 290-302.

32

Folstein, M.F., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients in the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198. Hammes, J.G.W. (1971, 1978) De Stroop kleur-woord test : Handleiding. Amsterdam: Harcourt. Harwood, D.G., Sultzer, D.L., Wheatley, M.V. (2000). Impaired insight in Alzheimer disease: Association with cognitive deficits, psychiatric symptoms, and behavioral disturbances. Cognitive and Behavioral Neurology, 13, 83-88. Jolles, J., Houx, P.J., Van Boxtel, M.P.J., & Ponds, R.W.H.M. (1995). Maastricht Aging Study:Determinants of cognitive aging. Maastricht, The Netherlands: Neuropsychological Publishers. Kashiwi, Y., Kitabayashi, Y., Narumoto, J., Nakamura, K., Ueda, H., Fukui, K. (2005). Anosognosia in Alzheimer’s Disease: Association with patient characteristics, psychiatric symptoms and cognitive deficits. Psychiatric andClinical Neurosciences, 59, 679-704. Lezak, M. D. (1995). Neuropsychological assessment (3rd ed.). Oxford/New York: Oxford University Press. Lindeboom, J., Schmand, B. A., Tulner, L., Walstra, G., Jonker, C. (2002). Visual association test to detect early dementia of the Alzheimer type. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 73, 126–33. Lindeboom, J., Schmand, B.A. (2003). Visuele Association Test: Handleiding. Leiden: Psychologische Instrumenten, Tests en Services. Luteijn, F., Barelds, D.P.F. (2004). GIT-2 Groninger Intelligentie Test. Handleiding. Amsterdam: Pearson.

33

Lyketsos, C.G., Lopez, O., Jones, B., et al. (2002). Prevalence of neuropsychiatric Symptoms in Dementia and Mild Cognitive Impairment: results from the Cardiovascular Health Study. The Journal of the American Medical Association, 288, 1475-1483. McDaniel, K.D., Edland, S.D., Heyman, A. and the CERAD clinical investigators (1995). Relationship between level of insight and severity of dementia in Alzheimer disease. Alzheimer Disease and Associated Disorders, 9, 101‐104.  Modrego, P.J., Ferrandez, J. (2004). Depression in patients with mild cognitive impairment increases the risk of developing dementia of Alzheimer type. Archives of Neurology, 61, 1290-1293. Migliorelli, R., Tesón, A., Sabe, L., Petracca, G., Petracchi, M., Leiguarda, R., Starkstein, S. E. (1995). Anosognosia in Alzheimer’s Disease: A study of associated factors. Journal of Neuropsychiatry, 7, 338-344. Morris, J.C. (1993). The Clinical Dementia Rating Scale (CDR): Current version and scoring rules. Neurology, 43, 24112-2414. Pia, L., Conway, P.M. (2008). Anosognosia and Alzheimer’s disease. Brain Impairment, 9, 22-27. Reitan, R. M. (1992). Trail Making Test: Manual for administration and scoring. Tuscon, Arizona: Reitan Neuropsychological Laboratory. Rosen, W.G. (1980). Verbal fluency in aging and dementia. Journal of Clinical Neuropsychology, 2, 135-146. Saan, R.J., Deelman, B.G. (1986). De 15-Woordentest A en B. (Een voorlopige handleiding). Afdeling Neuropsychologie, AZG (international publication), Groningen. Schmand, B.A. (2001). Rivermead Behavioural Memory Test; Subtest Immediate & Delayed Story Recall: Toelichting bij afname, scoring en normen. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. 34

Schweitzer, I., Tuckwell, V., O’Brien, J., Ames, D. (2002). Is late onset depression a prodome to Dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry,17, 977-1005. Seignourel, P.J., Kunik, M.E., Snow, L., Wilson, N., Stanley, M. (2008). Anxiety in dementia: A critical review. Clinical Psychology Review, 28, 1071-1082. Sevush, S., Leve, N. (1993). Denial of memory deficit in Alzheimer’s disease. American Journal of Psychiatry, 150, 748-751. Smith, C.A., Anderson, V.W., McCleary, C.A., Murdock, G.A., Buckwalter, J.G. (2000). Anosognosia and AD: The role of depressive symptoms in mediating impaired insight. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 22, 437-444. Spaan, P.E.J., Raaijmakers, J.G.W., & Jonker, C. (2005). Early assessment of dementia: The contribution of different memory components. Neuropsychology, 19(5), 629-640. Spaan, P.E.J., & Raaijmakers, J.G.W. (in revision). Episodic and semantic memory functioning in very old age: Explanations from executive functioning and processing speed theories. Spinhoven, O.J., Sloekers, P.P.A, Kempen, G.J.M., Speckens, A.E.M,, Hemert, A.M. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological Medicine, 27, 363-370. Solomon, P.R., Hirschoff, A., Kelly, B. et al. (1998). A 7-minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer’s disease. Archives of Neurology, 55, 349–55. Starkstein, S.E., Chemerinski, E., Sabe, L., Kuzis, G., Petracca, G., Teson, A., Leiguarda, R.(1997). Prospective longitudinal study of depression and anosognosia in Alzheimer’s disease. British Journal of Psychiatry, 171, 47–52. Starkstein, S.E., Jorge, R., Mizhari, R., Robinson, R.G. (2006). A diagnostic formulation for anosognosia in Alzheimer’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 77, 719-725. 35

Steffens, D.C., Otey, E., Alexeopoulos, G.S. et al. (2006). Perspectives on depression, mild cognitive impairment, and cognitive decline. Archives of General Psychiatry, 63, 130-138. Vinkers, D.J., Gussekloo, J., Stek, M.L., Westendorp, R.G.J, van der Mast, R.C. (2004). Temporal relation between depression and cognitive impairment in old age: Prospective population based study. British Medical Journal, 1-4. Visser, P.J., Verhey, F.R., Rudolf, W.H.M., Kester, A., Jolles, J. (2002). Distinction between preclinical Alzheimer’s disease and depression. Journal of the American Geriactric Society, 48, 479-484.

Wechsler, D. (2000). WAIS-III Nederlandstalige bewerking. Technische handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Wilson, B., Cockburn, J., Baddeley, A. (1985). The Rivermead Behavioural Memory Test. Reading, UK: Thames Valley Text. Wilson, R.S., Arnold, S.E., Todd, L.B., Bienias, J.L., Bennet, D.A. (2008). Change in depression symptoms during the predromal phase of Alzheimer’s disease. Archives of General Psychiatry, 65, 439-445.

36

Bijlage 1: Informatiebrief Sarphatihuis

Geachte heer / mevrouw, Bij deze vragen wij uw toestemming om uw partner / familielid te mogen interviewen. Wij willen ook graag uw eigen medewerking vragen. Het gaat om een wetenschappelijk onderzoek dat wordt uitgevoerd door de afdeling Psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Het maakt onderdeel uit van een groter onderzoeksproject naar de ziekte van Alzheimer, het IDADO project, dat loopt in het Academisch Medisch Centrum. Zoals u weet is Nederland aan het vergrijzen. Daardoor staat wetenschappelijk onderzoek naar dementie volop in de belangstelling. Eén van de belangrijkste kenmerken van dementie zijn problemen met het geheugen. Maar er kunnen ook andere klachten optreden zoals somberheid en concentratieproblemen. Het onderzoek waarvoor wij uw toestemming vragen houdt in dat uw partner of familielid een korte geheugen- en concentratietest krijgt. Ook vragen wij hem / haar om twee vragenlijsten over somberheid en ziekte-inzicht in te vullen. Het onderzoek duurt ongeveer een half uur. Het onderzoek vindt plaats op de dagbehandeling van het Sarphatihuis. Het deel van het onderzoek waarvoor wij uw medewerking vragen houdt in dat u een korte vragenlijst invult over het ziekte-inzicht van uw partner of familielid. De vragenlijst kunt u thuis invullen en in een retourenvelop terugsturen. Uw deelname aan dit onderzoek is geheel vrijwillig. Als u of uw partner of familielid tijdens het onderzoek om wat voor reden dan ook wilt stoppen, dan kan dat altijd. Dat heeft dan geen vervelende gevolgen voor u. Ook kunt u achteraf nog uw toestemming om gebruik te maken van uw gegevens intrekken. Uw gegevens worden dan verwijderd uit onze bestanden en vernietigd. Vanzelfsprekend worden alle gegevens strikt vertrouwelijk en anoniem verwerkt. Dat betekent dat uw naam los bewaard wordt van uw testresultaten en andere gegevens, zodat niet meer te achterhalen valt van welke persoon bepaalde gegevens zijn. Zou u zo vriendelijk willen zijn om vóór 27 november te laten weten of u toestemming voor dit onderzoek verleent. U kunt dit doen door het bijgevoegde antwoordformulier in te vullen. Het formulier kan worden opgestuurd naar of worden afgegeven op de dagbehandeling van het Sarphatihuis. Wij stellen uw medewerking bijzonder op prijs. Voor meer informatie kunt u bellen naar Justine Aaronson. Tel: 0641057277 of E-mail: [email protected] Bij voorbaat hartelijk dank, Met vriendelijke groet, Justine Aaronson Studente Klinische neuropsychologie Prof. dr. B. Schmand Klinisch neuropsycholoog

37

Antwoordformulier Wilt u het hokje dat van toepassing is aanvinken? □ Ik geef toestemming voor deelname van mijn partner of familielid aan het onderzoek. □ Hierbij verleen ik zelf ook mijn medewerking aan het onderzoek.

□ Ik geef geen toestemming voor deelname van mijn partner of familielid aan het onderzoek.

Naam

Handtekening

38

Bijlage 2: Testbatterij Testbatterij IDADO follow-up -

7 minute-screen Categorie fluency (beroepen + supermarktartikelen) Letter fluency (COWAT) 15-WT inprenting WAIS-III Blokpatronen Stroop TMT 15-WT reproductie + herkenning Berichten inprenting (3X) BNT Pauze Berichten reproductie VAT Letter fluency (3 letters) 15-WT inprenting Stroop TMT LDST 15-WT reproductie + herkenning Woordparentest HADS CFQ Woordparentest herkenning

15 min 5 5 10 15 5 10 5 10 5 10 5 5 5 10 5 10 5 5 10 5 5 5 Totaal 175 minuten

Neurologisch consult: - Clinical Dementia Rating - MMSE Partner onderzoek: - CFQ proxie versie

39

Bijlage 3: Informatiebrief IDADO

Aan de heer / mevrouw Dagkliniek Neurologie Telefoon 020-5663864 Amsterdam, datum poststempel Geachte heer of mevrouw, Twee jaar geleden bent u onderzocht door één van de neurologen van de afdeling Neurologie in verband met uw klachten over geheugen, denken of andere mentale functies. Misschien had u ook last van emotionele problemen zoals depressiviteit. De dokter kon toen geen duidelijke diagnose stellen. We hebben u daarom uitgenodigd om mee te doen aan een wetenschappelijk onderzoek naar dit soort klachten, het IDADO project. De medewerkster van het project met wie u contact hebt gehad was Anne Rienstra. Zij heeft een neuropsychologisch onderzoek met u gedaan en een MRI scan gemaakt. We zijn nu twee jaar verder en we zouden graag willen weten hoe het nu met u gaat. Indertijd is met u afgesproken dat we u zouden uitnodigen voor een herhaling van een deel van het onderzoek. Dat is de reden waarom we nu contact met u hebben opgenomen. U kunt dit nog eens nalezen in de informatiebrief die u destijds hebt gekregen (bijlage). Wij hebben telefonisch met u afgesproken dat u naar de dagkliniek Neurologie komt voor een herhaling van het onderzoek. Met deze brief bevestigen wij de afspraak De dagkliniek is op de 6e verdieping in de H-toren van het AMC. De afspraak is gemaakt op maandagochtend ___________________________ om 9 uur. U krijgt dan een gesprek met uw neuroloog van destijds of met een assistent-neuroloog. Dit duurt niet langer dan een half uur. Daarna herhalen we een deel van het neuropsychologisch onderzoek. Dit duurt ongeveer twee uur. Op een later moment krijgt u ook een nieuwe MRI scan, tenzij de neuroloog dat niet nodig vindt. U hebt indertijd uw medewerking gegeven aan het IDADO project op basis van vrijwilligheid. Dat is uiteraard niet veranderd. Als u bezwaar hebt tegen deze herhaling van het onderzoek, dan kunt u dat aangeven. Dat heeft geen gevolgen voor uw contact met de medewerkers van het AMC. We hopen natuurlijk van harte dat u nog steeds bereid bent mee te werken. Met vriendelijke groet,

Prof . dr Ben Schmand IDADO projectleider Klinisch neuropsycholoog Tel 020-5663590 of 020-5256849

40