AANDACHTGERICHTE COGNITIEVE THERAPIE BIJ DEPRESSIE een op mindfulness gebaseerde methode om terugval te voorkomen
Zindel V. Segal J. Mark G. Williams John D. Teasdale
Beperkte toestemming tot kopiëren van de handouts Deze materialen zijn uitsluitend bedoeld voor gebruik door erkende professionals in de geestelijke gezondheidszorg. De uitgever kent de individuele koper van dit boek het onoverdraagbare recht toe om die handouts te vermenigvuldigen waarbij de toestemming tot fotokopiëren in een voetnoot is vermeld. Deze licentie geldt alleen voor u, de individuele koper, voor het gebruik met uw cliënten en patiënten. Zij geldt niet voor samenwerkende clinici of groepspraktijken, en de aanschaf door een instelling geeft niet het recht op een site-licentie. Deze licentie geeft niet het recht om de materialen te vermenigvuldigen met het oog op doorverkoop, verspreiding, of enig ander doel (zoals door middel van boeken, pamfletten, artikelen, video- of audiotapes, handouts en sheets voor lezingen of workshops). Toestemming tot vermenigvuldigen voor deze en andere doelen moet op schrift zijn verstrekt door Uitgeverij Nieuwezijds. In de eerste oplage van dit boek werd de term ‘mindfulness’ vertaald met ‘aandachtgerichtheid’. Inmiddels is ‘mindfulness’ echter ook in Nederland een begrip geworden, daarom is ervoor gekozen om in deze tweede oplage de term ‘aandachtgerichtheid’ te vervangen door ‘mindfulness’. Hetzelfde geldt voor act en asr, deze termen zijn in deze tweede editie vervangen door respectievelijk mbct en mbsr. Eerste oplage april 2004 Tweede oplage november 2006 Oorspronkelijke titel: Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: A New Approach to Preventing Relapse, New York: The Guilford Press, 2002. Uitgegeven door: Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam Vertaling: René van de Weijer en Stanneke Wagenaar, Hallum Zetwerk: Holland Graphics, Amsterdam Omslag: Studio Jan de Boer, Amsterdam Copyright © 2002, 2004, 2006, The Guilford Press Nederlandse vertaling © 2004, 2006 Uitgeverij Nieuwezijds isbn 90 5712 191 3 ean 978 90 5712 191 3 nur 772 Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, geluidsband, elektronisch of op welke andere wijze ook en evenmin in een retrieval system worden opgeslagen zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Hoewel dit boek met veel zorg is samengesteld, aanvaarden schrijver(s) noch uitgever enige aansprakelijkheid voor schade ontstaan door eventuele fouten en/of onvolkomenheden in dit boek.
Woord vooraf
Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie is in mijn ogen een baanbrekend boek. Hier worden namelijk voor het eerst theorie en praktijk van wat algemeen als oosterse meditatie wordt beschouwd (in dit geval aandachtsmeditatie) en westerse psychologische theorie en praktijk (in dit geval cognitieve therapie) gecombineerd tot een nieuwe, samenhangende synthese. Deze volstrekt nieuwe therapeutische methode werd ontwikkeld om menselijk lijden te verlichten, en dan vooral het emotionele lijden van depressieve mensen, en om ons inzicht in en onze aanpak van depressiviteit uit te breiden. Dit boek gaat echter over meer dan depressiviteit alleen: het biedt ook potentieel bruikbare theoretische en therapeutische informatie over een reeks affectieve stoornissen. Het is ook een moedig boek. Ten eerste omdat de auteurs besloten het, met grote nederigheid, oprechtheid en passie, te vertellen als het verhaal van hun eigen leerproces ten aanzien van een heel ander model dan dat waarin ze opgeleid en erkend deskundig zijn. Dat is nogal ongebruikelijk voor een wetenschappelijke publicatie, zoals de auteurs ook zelf toegeven, maar in dit geval naar mijn smaak bewonderenswaardig en, in het licht van hun onderwerp en professionele doelstellingen, volmaakt terecht. Het boek vergde ook courage in de oorspronkelijke betekenis van het woord (het Franse coeur betekent ‘hart’). In laatste instantie gaat het namelijk over het vermogen tot persoonlijke verandering, in hoofd en hart, zowel voor de auteurs in hun rol van onderzoeker en therapeut/trainer, als voor hun patiënten. Zo’n verandering komt tot stand door mindfulness, door het op heel specifieke manieren aandacht geven aan het hele innerlijke en uiterlijke landschap van je ervaringen, met inbegrip van intense emoties. Je zou dit de weg naar emotionele intelligentie kunnen noemen. Mindfulness vormt de basis van boeddhistische meditatie-oefeningen, maar is in de kern universeel. Het draait om het verfijnen van ons vermogen aandacht te geven, ons langdurig en indringend van dingen
viii
aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie
bewust te zijn en geleidelijk een inzicht te verwerven dat boven het denken uitstijgt, maar wel via het denken geformuleerd kan worden. Daarom leent mindfulness zich goed voor de synthese met cognitieve therapie die in dit boek wordt beschreven. Strikt genomen is mindfulness geen techniek of methode, al zijn er allerlei verschillende methoden en technieken om haar te ontwikkelen. Juister is de omschrijving als een zijnswijze, of een zienswijze, waarbij je in alle betekenissen van het woord ‘bij zinnen komt’. Het is in elk geval het ontwikkelen en verfijnen van een manier om, via systematische zelfwaarneming, vertrouwder te raken met datgene wat je ervaart. Dat betekent ook dat je niet toegeeft aan de impuls om dat te typeren, te evalueren en te beoordelen. Daardoor creëer je talrijke mogelijkheden om buiten de versleten groeven van ons geconditioneerde, grotendeels automatische, ononderzochte denken en van onze emotionele reactiviteit te treden. Omdat het ervaringsgebied waarop je aandacht kunt richten zo breed is (het omvat – innerlijk – gewaarwordingen, waarnemingen, impulsen, emoties, gedachten en het denkproces zelf; en uiterlijk – spreken, handelingen en relaties), bevat het grote mogelijkheden om die mensen te helpen die gebukt gaan onder emotionele problemen. Juist het samenvallen van de meest recente theorieën over de werking van cognitieve therapieën, en mindfulness – het zien van gedachten als gedachten, als gebeurtenissen in het bewustzijnsveld, onafhankelijk van hun inhoud en hun emotionele ‘lading’, zonder te proberen ze te veranderen, te vervangen door andere gedachten, of iets te ‘repareren’, maar ze te observeren met een zekere gelijkmoedigheid – stimuleerde de auteurs te proberen een brug te slaan tussen beide concepten. Dit boek doet verslag van wat er gebeurde toen zij daarmee begonnen; hoe ze tot de ontdekking kwamen dat de aandachtsmeditatie een verdieping van zelfkennis en zelfaanvaarding bij hun patiënten leek te bevorderen. Deze nieuwe visie en dit nieuwe inzicht bleken op de korte en lange termijn effecten te hebben voor gezondheid en welzijn, zoals de klinische bevindingen en onderzoeksresultaten in dit boek aangeven. Uiteindelijk zagen de auteurs de mogelijkheid de in het laboratorium van hun eigen meditatiepraktijk opgedane ervaring en inzicht, in combinatie met hun diepgaande kennis van cognitieve therapie en cognitieve wetenschap, op creatieve wijze toe te passen op het depressieprobleem en zo tot een nieuwe therapeutische methode te komen – de aandachtgerichte cognitieve therapie. De toepassing van de meer algemene aandachtgerichte stressreductiemethode op een specifieke klinische stoornis benut de potentiële waarde van de aandachtsmeditatie als iets dat de diepe zielsbehoeften van individuen kan aanspreken. Ze blijkt toegankelijk te zijn voor een
woord vooraf
ix
brede groep en enthousiast verwelkomd te worden. Velen zeggen veel baat te hebben bij de verruiming van hun bewustzijn en zelfkennis en er echt van te genieten – hoe pijnlijk dat proces soms ook kan zijn – omdat het gaat om iets authentieks, iets dat voortkomt uit wat ze aan den lijve ondervonden hebben en dat ze zich bewust zijn zonder erover te oordelen. Ze ontdekken een nieuwe mate van vrijheid die gekoppeld is aan de voortdurende ontwikkeling van mindfulness bij het zorgvuldig omgaan met de buitenwereld en de eigen binnenwereld. Ik hoop oprecht dat dit boek bij clinici en onderzoekers uit de cognitieve-therapiegemeenschap veel belangstelling en enthousiasme voor mindfulness zal wekken – en dat mensen die aan depressiviteit lijden, daarvan zullen profiteren. Ik hoop dat het ook voor degenen die vooral geïnteresseerd zijn in aandachtsmeditatie, een kennismaking zal betekenen met recente ontwikkelingen in het denken over de psychologische processen die ten grondslag liggen aan terugkerende depressieve stoornissen, want het nut van een goed gebouwde brug is dat hij verkeer in beide richtingen kan dragen. De bijzondere synthese die dit boek representeert, houdt niet alleen de belofte in van een verdere ontwikkeling van onze theorieën over de interactie tussen cognitie en emotie, maar ook van een voortschrijdend inzicht in de diepere innerlijke vermogens van mensen om te genezen en verstandiger, evenwichtiger en gelukkiger te leven. Jon Kabat-Zinn, PhD Center for Mindfulness in Medicine, Health Care, and Society University of Massachusetts Medical School
Inhoud
deel i depressie als uitdaging 1 Inleiding 2 Depressiviteit 3 Cognitie, stemming en de aard van een depressieve terugval 4 Het ontwikkelen van een aandachtgerichte cognitieve therapie 5 Psychische modellen
1 3 7 19 43 59
deel ii aandachtgerichte cognitieve therapie 6 De cursus van acht sessies 7 De automatische piloot 8 Omgaan met obstakels 9 Aandacht voor de ademhaling 10 Erbij blijven 11 Toelaten/accepteren wat er is 12 Gedachten zijn geen feiten 13 Hoe kan ik het best voor mezelf zorgen? 14 Gebruiken wat je hebt geleerd in het omgaan met sombere stemmingen in de toekomst
73 75 93 121 151 181 209 235 261
deel iii evaluatie en verspreiding 15 Aandachtgerichte cognitieve therapie op de proefbank 16 Verder gaan
301 303 315
Epiloog Noten Index
283
319 323 329
Deel I Depressie als uitdaging
1
Inleiding
De meeste boeken beginnen met een voorwoord van de auteurs. Het vervelende is alleen dat veel mensen geen voorwoorden lezen – en dat is jammer. In het voorwoord zijn de auteurs doorgaans meer op hun gemak. Ze vertellen je hoe ze ertoe gekomen zijn het boek te schrijven – de discussies, de problemen en hoe ze werden overwonnen. Ze laten warme dankbetuigingen aan geldgevende instanties en collega’s vergezeld gaan van nog warmere dankbetuigingen aan partners en kinderen. Dan komt hoofdstuk 1, en daarmee dikwijls een temperatuursomslag die tot het eind van het boek kan voortduren. Het klimaat is heel anders: de wetenschappelijke informatie, de complexe theorie, de ingewikkelde aspecten van therapie. In een voorwoord mogen we allerlei persoonlijke uitspraken doen en allerlei twijfels uiten, maar eenmaal begonnen, staat het boek die luxe niet meer toe – voor zulke observaties behoort het hermetisch gesloten te blijven. We hebben alledrie verschillende van dit soort publicaties op onze naam staan, dus we weten wat je er al dan niet mee kunt bereiken. We nemen ook geen afstand van wat we in het verleden hebben gedaan, maar hebben wel besloten dat dit een ander soort boek wordt. Het moet uit de doeken doen hoe we tot een behandelmethode voor depressie kwamen die voor ons alledrie nieuw was. Meer dan dat zelfs: de methode ontstond uit onze pogingen een manier te vinden om een van de grootste problemen van depressie aan te pakken, namelijk dat het de neiging heeft terug te komen. Dit boek vertelt hoe we tot de overtuiging kwamen dat deze methode de moeite waard is. Uiteraard gaat het voor een deel ook over het aandeel van de academische literatuur en over onze eigen bevindingen, over onze (herhaalde) pogingen meer theoretisch inzicht te krijgen in de terugkerende depressie en ons besluit dat toe te passen in wat inmiddels bekend staat als aandachtgerichte cognitieve therapie (mbct of mindfulness-based cognitive therapy).* We zet* Mindful is, al naar gelang de context, vertaald met ‘aandachtig’, ‘bewust’, of ‘opmerkzaam’, mindfulness is inmiddels als begrip zo gangbaar geworden dat het niet vertaald wordt.
4
aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie
ten ook uitgebreid uiteen wat mbct is. Dus geen voorwoord, alleen een verhaaltje. En zoals bij elk verhaal beginnen we bij het begin (althans waar het onder andere is begonnen): in de zomer van 1989. Hoe onze samenwerking begon, is gauw verteld. Mark Williams en John Teasdale waren beiden werkzaam op de afdeling Toegepaste Psychologie van de Medical Research Council in het Engelse Cambridge, en Zindel Segal, die op weg was naar het World Congress of Cognitive Therapy dat dat jaar in Oxford plaatsvond, ging bij hen langs. We hadden alledrie gewerkt aan psychologische modellen en behandelmethoden voor depressie. We zouden alledrie een lezing houden op het congres: Mark Williams over chronische en terugkerende depressie, Zindel Segal over de wisselwerking tussen stress en terugval en John Teasdale over een nieuw model voor de mogelijke samenhang tussen cognitie en emotie. Tijdens die ontmoeting voorafgaand aan het congres spraken we over de problemen die het recente onderzoek naar cognitie en emotie opriep en over de vraag of de nieuwe ontwikkelingen op dit gebied inzicht boden in het ondermijnende effect van de combinatie van negatief denken en negatieve gevoelens bij depressie. Er viel heel wat uit te wisselen, wellicht omdat we elk op een andere manier bezig waren geweest met hetzelfde probleem, namelijk de invloed van depressie op je denken. Mark Williams en Zindel Segal bestudeerden in die tijd de manier waarop depressie het zelfbeeld verandert. Mark Williams hield zich bezig met de verschillende typen persoonlijke herinneringen waarmee depressie gepaard gaat, terwijl Zindel Segal het zelfbeeld van depressieve patiënten onderzocht door na te gaan hoe lang het duurde voordat ze reageerden op negatieve en positieve informatie over zichzelf. John Teasdale verlegde zijn onderzoek van metingen op één enkel betekenisniveau naar de mogelijkheid dat de emotionele veranderingen die zich bij depressie voordoen voortkomen uit veranderingen op een meer holistisch betekenisniveau, in de hele geestelijke gesteldheid. Daaruit ontstond uiteindelijk een veelomvattend model van cognitieen emotierelaties dat we kennen als interactieve cognitieve subsystemen.1 Interessant genoeg gingen onze gesprekken hoofdzakelijk over de mechanismen die ten grondslag liggen aan de veranderingen in denken en voelen bij depressie, en niet over de behandeling van depressie. Eind jaren tachtig van de vorige eeuw bestond er immers al een aantal psychotherapieën waarvan de effecten overeenkwamen met die van antidepressiva. De kans leek klein dat verder onderzoek naar een methode om mensen met depressie te helpen, nog veel kon toevoegen. Onze belangstelling ging eerder uit naar de vraag hoe we beter zouden kunnen voorspellen wie na een depressieve episode opnieuw de-
1 · inleiding
5
pressief zou worden. De literatuur gaf op dat punt geen uitsluitsel. Eerder onderzoek leek uit te wijzen dat mensen die na hun herstel nog steeds dezelfde opvattingen over zichzelf (‘Als ik het niet even goed doe als anderen, betekent dat dat ik een minderwaardig mens ben’ of ‘Mijn waarde als mens valt of staat met wat anderen over mij denken’) of de wereld koesterden, meer kans liepen opnieuw depressief te raken. Die opvattingen zouden dat in de hand werken, voornamelijk omdat ze het gevoel van eigenwaarde koppelen aan gebeurtenissen, groot of klein, die men vaak niet in de hand heeft. Er was een vragenlijst ontworpen, de Disfunctionele Attitudeschaal, om na te gaan in welke mate mensen aan die opvattingen vasthielden. Onderzoekers werden echter steeds sceptischer over de invloed van die opvattingen op een terugval. Ze wezen erop dat patiënten die ze aan het eind van de behandeling nog steeds koesterden, wellicht nog niet geheel hersteld waren; in dat geval was het logisch dat de terugvalkans bij hen groter was. Uit diverse andere onderzoeken bleek zelfs dat patiënten die echt hersteld waren en van wie de depressiviteit dus tot het gemiddelde niveau van de bevolking was gedaald, van dit type denken geen blijk gaven. Op de Disfunctionele Attitudeschaal scoorden ze normaal, ondanks het feit dat ze, naar wij wisten, een grote kans liepen opnieuw depressief te worden. Hoe kon worden aangetoond dat ze hiervoor vatbaar waren? Daar hebben we toen lang over doorgepraat – en we komen er later op terug. Hoe dan ook, het congres in Oxford vond plaats en na afloop vertrokken we ieder naar ons eigen academische thuisfront met de belofte contact te blijven houden. Twee jaar later, in 1991, deed zich de gelegenheid voor weer bij elkaar te komen en dezelfde onderwerpen te bespreken. David Kupfer, hoofd van het Psychobiology of Depression Research Network van de John D. en Catherine T. MacArthur Foundation, had Zindel Segal gevraagd een ‘onderhoudsversie’ van cognitieve therapie te ontwikkelen voor depressieve patiënten die hersteld waren van hun acute episode. Op die manier kon men risicopatiënten na hun herstel blijven behandelen. Onderhoudstherapie werd minder vaak aangeboden dan reguliere therapie en hielp ex-depressiepatiënten problemen te onderkennen en aan te pakken die tot depressie zouden kunnen leiden als ze genegeerd werden. David Kupfer en Ellen Frank hadden kort daarvoor een baanbrekend onderzoek gepubliceerd naar een onderhoudsvorm van interpersoonlijke therapie. Zou zo’n onderhoudsvorm ook van cognitieve therapie ontwikkeld kunnen worden? Zindel, inmiddels hoofd van de afdeling Cognitieve Gedragstherapie van het Clarke Institute of Psychiatry, nam contact op met Mark Williams (die Cambridge had verruild voor de leerstoel klinische psychologie aan de University of Wales in Bangor) en John Teasdale om de mogelijkheid van samenwer-
6
aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie
king aan een dergelijk project te bespreken. Onze eerste ontmoeting vond plaats in Toronto, in april 1992. Uit de aantekeningen van die bijeenkomst komt naar voren hoe zo’n onderhoudsversie van cognitieve therapie eruit zou kunnen zien. Deze lijkt echter niet op de methode die wij in dit boek beschrijven. In de jaren daarna zouden we steeds meer afstand nemen van de versie van cognitieve therapie waarin elk van ons was opgeleid. Zoals in Deel I van dit boek wordt uitgelegd, begon dat al met het toevoegen van aandachttraining aan onze cognitief therapeutische interventie. Vervolgens lieten we de ‘therapie’-structuur vallen om geheel binnen een mindfulness-benadering te kunnen werken, waarin het accent lag op bewustwording van gedachten en gevoelens in plaats van op pogingen die te veranderen. Hoe we er uiteindelijk toe kwamen kernprincipes van de cognitieve therapie te verbinden met aandachttraining, is een langer verhaal, dat we hierna uit de doeken zullen doen. Eerst geven we wat algemene informatie over depressiviteit. Het stond voor ons van meet af aan vast dat depressiviteit een van de meest urgente problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid was. Hoe zag de situatie er eind jaren tachtig van de vorige eeuw uit? En welke nieuwe perspectieven doemden op? We zullen zien dat de opvattingen geleidelijk verschoven: aanvankelijk zag men depressiviteit als een op zichzelf staand fenomeen, later steeds meer als een chronische, terugkerende stoornis. Bij de verantwoordelijken in de gezondheidszorg groeide het besef dat deze stoornis bezig was uit te groeien tot een van de grote ‘ziekten’ van de eenentwintigste eeuw, en om nieuwe oplossingen vroeg.
