Cognitieve achteruitgang en hersenbeschadiging bij alcoholische encefalopathie en het syndroom van Korsakov
Klaas Arts gedragsneuroloog
Pro Persona Winkler Kliniek Wolfheze
Gevolgen van alcoholgebruik voor de cognitie Lichte tot matige alcoholconsumptie geeft een verminderd risico op: - Ziekte van Alzheimer - Vasculaire dementie
vanaf 40 of 50 jaar?
Forse alcoholconsumptie geeft een verhoogd risico op: - Vasculaire dementie - Alcohol-gerelateerde dementieën
Het brein na chronisch alcoholmisbruik
Normale controle 63 jr.
Chronisch alcoholisme 59 jr.
Syndroom van Korsakov 63 jr.
Neurologische stoornissen die optreden na alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie Alcoholische cerebellaire degeneratie Wernicke-encephalopathie Syndroom van Korsakov Hepatocerebrale degeneratie Syndroom van Marchiafava-Bignami Centrale pontine myelinolyse Alcoholische encephalopathie Alcoholische dementie Veel van deze aandoeningen zijn niet een direct gevolg van de alcohol
Neurologische stoornissen die optreden na alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie (B1-gebrek?) Alcoholische cerebellaire degeneratie (B1-gebrek?) Wernicke encephalopathie (B1-gebrek) Syndroom van Korsakov (B1-gebrek) Hepatocerebrale degeneratie (secundair aan leverschade) Syndroom van Marchiafava-Bignami (malnutritie?) Centrale pontine myelinolyse (snelle verandering serumnatrium) Alcoholische encephalopathie Alcoholische dementie Veel van deze aandoeningen zijn een vorm van collateral damage
schade door alcoholonttrekking en alcoholtoxiciteit
Blijvende schade door alcohol 1. Afsterven van neuronen (zenuwcellen, grijze stof) : - bij volwassenen: necrose - Bij kinderen en pubers: ook door versterking apoptose 2. Beschadiging van myeline (zenuwvezels, witte stof)
Beschadiging van myeline Na langurig alcoholmisbruik: - forse atrofie (tot 30%), vooral van de witte stof in -
frontale gebieden (vermis van het) cerebellum
Mechanismen: - voor het grootste deel onbekend - niet: dehydratie - stoornis myelinisatie? - verstoring axonale integriteit? - via verstoring van de expressie van de met myeline geassocieerde genen? - in ieder geval: grotendeels reversibel
Hersenatrofie door alcoholmisbruik
Afsterven van neuronen door alcohol -
-
-
-
ontstekingsprocessen vorming van vrije zuurstofradicalen door een stimulerend effect van alcohol op oxidasen remming van neurotrofe factoren, die een rol spelen bij de rijping en de overleving van neuronen, waardoor o.a. toename apoptose directe beschadiging van het DNA door alcohol; verstoring DNA-reparatieprocessen Bij jongeren ook: schade via toegenomen apoptose
Afsterven van neuronen door alcohol Voorkeursplaatsen: -
Frontale cortex Limbische systeem Cerebellum
Alcoholische encephalopathie Persoonlijkheidsveranderingen: - Vermindering empathie - Vermindering emotionele controle - Ontremd gedrag Cognitieve stoornissen: - executieve stoornissen -
-
Planningsproblemen Afgenomen flexibiliteit Vermindering van inzicht
Visuoconstructieve stoornissen
Dementie?
Alcoholische encephalopathie De persoonlijkheidsveranderingen en de cognitieve stoornissen: - zijn meestal mild, soms matig ernstig - zijn bij abstinentie voor een belangrijk deel reversibel De atrofie van het brein is ook reversibel
Kortom, dit kan men geen dementie noemen
Bestaat de alcoholische dementie? Dementie bij alcoholisten: - meestal PA-afwijkingen zoals bij een doorgemaakte Wernicke-encefalopathie of een syndroom van Korsakov - vaak tekenen van secundaire schade - vaak tekenen van traumatisch hersenletsel - regelmatig PA-afwijkingen die passen bij een (Alzheimer-) dementie of een andere neurologische ziekte Maar: - Géén karakteristieke pathologische anatomie die zou kunnen passen bij een “alcoholische dementie”
Cognitieve stoornissen en dementie na alcoholmisbruik Meestal een mix van: Alcoholische encefalopathie Wernicke-encefalopathie en syndroom van Korsakov Posttraumatische encefalopathie Vasculaire dementie (verhoogde kans) Toevallige associatie met andere dementieën Syndroom van Marchiafava-Bignami Hepatocerebrale degeneratie Pellagra [Alcoholische dementie]
Bestaat de alcoholische dementie?
Nee! [iets voorzichtiger: nog geen spoor van gevonden] Het enige dat bestaat is aan alcoholgebruik gerelateerde dementie
Cognitieve stoornissen en dementie na alcoholmisbruik Conclusie: Alcoholmisbruik leidt tot atrofie van de hersenen en cognitieve stoornissen, maar deze zijn omkeerbaar. Na enkele maanden abstinentie is een groot deel van de atrofie en de cognitieve stoornissen verdwenen, na twee jaar waarschijnlijk bijna alle atrofie en stoornissen. Blijvende beschadiging van de hersenen door – alleen – het toxische effect van alcohol is dus waarschijnlijk gering. Dit geldt niet voor de andere organen!
Cognitieve achteruitgang bij alcoholisten: thiaminegebrek (vitamine B1-gebrek) Acute fase: Wernicke-encefalopathie Een acuut en ernstig ziektebeeld door vitamine B1-gebrek
Chronische fase: Syndroom van Korsakov Een resttoestand na een doorgemaakt ernstig vitamine B1gebrek
Het syndroom van Korsakov: DSM-IV
Sergei Korsakov (1853-1900) Korsakov beschreef tussen 1887 en 1891 enkele tientallen patiënten met een ‘alcoholische neuritis’ die gepaard ging met ernstige geheugenstoornissen. 30% van deze patiënten was géén alcoholist, maar leed aan ziekten van het spijsverteringskanaal.
Carl Wernicke (1848-1905) Beschreef in 1881 de associatie van: - Oogbewegingsstoornissen -
-
Loopstoornissen -
-
nystagmus oftalmoplegie cerebellaire ataxie Neuropathie (sensore ataxie)
Verwardheid -
bewustzijnsveranderingen geheugenstoornissen
(klassieke trias) in drie patiënten, waaronder twee alcoholisten.
Karl Bonhoeffer (1868-1948) Stelde vast dat vrijwel al zijn Korsakov-patiënten een Wernicke-encefalopathie hadden doorgemaakt; Concludeerde daaruit dat deze twee beelden bij elkaar horen en de Wernicke-encefalopathie de acute fase van het Korsakovsyndroom was.
Wernicke-encefalopathie Wernicke (1881): - observeerde puntbloedingen in de grijze stof rond de 3e en 4e ventrikel bij zijn 3 patiënten; - interpreteerde dit als de gevolgen van een acute, inflammatoire ziekte van oogspierkernen: polioencephalitis hemorrhagica superioris Bender & Schilder (1933): - de aandoening kon wel eens het gevolg van een avitaminose zijn Alexander e.a. (1938): - de aandoening lijkt het gevolg te zijn van vitamine B1-gebrek
Wernicke-encefalopathie Thiamine (vitamine B1) wordt omgezet tot thiaminepyrofosfaat. Dit is een co-enzym in allerlei energiegebonden processen. Bij thiamine(pyrofosfaat)gebrek ontsporen de energiegebonden processen en ontstaat er schade De eerste schade ontstaat in de structuren met een groot energieverbruik: de thalamus en de corpora mammillaria, voorts in andere structuren rond de 3e en 4e ventrikel, voorts in de vermis van het cerebellum
Wernicke-encefalopathie: laesies
Vitamine B1, ofwel thiamine Thiamine is een onderdeel van een co-enzym dat in alle weefsels nodig is voor het omzetten van koolhydraten, vetten en eiwitten in energie Vooral aanwezig in varkensvlees, volkorenproducten, bonen, pinda’s en aardappelen De reservevoorraad B1 in de lever is in 4-6 weken uitgeput Bij een ernstig tekort kan een Wernicke encephalopathie ontstaan, die kan leiden tot de dood of tot een syndroom van Korsakov
Thiaminegebrek Thiaminegebrek ontstaat door een verminderde inname een gestoorde resorptie een gestoorde utilisatie een toegenomen verlies een toegenomen verbruik Thiaminegebrek wordt gezien: na bariatrische chirurgie (maagverkleining) bij hyperemesis gravidarum (zwangerschapsbraken) bij ernstige ondervoeding bij gastro-intestinale ziekten na chronisch alcoholmisbruik
Vitamine B1-tekort bij alcoholisten Chronische alcoholisten zijn vatbaar voor een B1-tekort: verminderde opname door zelfverwaarlozing slechte voeding verminderde opname door gastro-enteritis verminderde resorptie verlies braken diarrhee verhoogd verbruik bij alcohol als energiebron verminderde utilisatie verminderde opslag in de lever door levercirrhose erfelijke factoren spelen ook een rol!
Wernicke-encefalopathie: pathologische anatomie Pathologische anatomie: puntbloedingen, vooral in: corpora mamillaria, de thalamus, andere structuren rond de derde en vierde ventrikel.
Wernicke-encefalopathie
Wernicke-encefalopathie
Syndroom van Korsakov
Wat is een Wernicke-encefalopathie? Een Wernicke-encefalopathie is het beste te definiëren als: een cerebraal en cerebellair dysfunctioneren door een verstoring van energiegebonden processen in kerngebieden rond de 3e en 4e ventrikel en in de vermis van het cerebellum, als gevolg van een ernstig tekort aan thiamine. Mogelijk leidt dit altijd tot neuropathologische restschade in deze structuren, maar deze restschade hoeft niet altijd te leiden tot klinisch waarneembaar disfunctioneren.
Wernicke-encefalopathie: klinische diagnose Hoe stel je de diagnose? Wernicke karakteriseerde het door hem waargenomen beeld met de trias: oogbewegingsstoornissen loopstoornissen bewustzijnsveranderingen en verwardheid
Wernicke-encefalopathie: klinische diagnose
Echter: Bij 16% van de Wernicke-patiënten treft men een complete, klassieke trias aan. Bij 19% van de Wernicke-patiënten treft men geen enkel symptoom van de trias aan. Bij de meerderheid van de Wernicke-patiënten treft men alleen een atypische verwardheidstoestand aan Kortom Meestal verloopt het beeld zeer atypisch. Ergo: deze diagnose wordt erg vaak gemist.
Wernicke-encefalopathie: diagnose met MRI
Afwijkingen in de acute fase
Wernicke-encefalopathie: diagnose met MRI
Wernicke-encefalopathie: acuut en enkele weken later
Wernicke-encefalopathie: acuut en enkele weken later
Atrofie van de corpora mammillaria bij een WKS WKS
WKS
Wernicke-encefalopathie: laboratoriumdiagnostiek
Thiamine-deficiëntie vaststellen door laboratorium-onderzoek: Thiochrome assay: omzetten in een fluorescerend thiochroom derivaat Transketolase-activiteit in erythrocyten meten
Wernicke-encefalopathie: laboratoriumdiagnostiek
Thiamine-deficiëntie vaststellen door laboratorium-onderzoek: Thiochrome assay: omzetten in een fluorescerend thiochroom derivaat Transketolase-activiteit in erythrocyten meten
DIT DUURT ENKELE DAGEN. DAT IS TE LANG!
Hoe kunnen we de diagnose Wernicke-encefalopathie stellen? Dat gaat eigenlijk niet goed!
Klinische diagnose: veel moeilijker dan gedacht; waarschijnlijk onbetrouwbaar, zeker bij alcoholisten MRI: alleen in de acute fase; sensitiviteit 43% Laboratorium-onderzoek: kost minimaal meerdere dagen en dat is te lang
Conclusie: de diagnose Wernicke-encefalopathie is niet snel en/of niet betrouwbaar te stellen!
Waarom is de snelle behandeling van een Wernicke-encefalopathie zo belangrijk? Thiaminegebrek is de belangrijkste cerebrale complicatie van langdurig alcoholmisbruik Bij de gevolgen van thiaminegebrek vallen alle andere neurologische complicaties van langdurig alcoholmisbruik in het niet Thiaminegebrek is heel goed te behandelen, maar dat moet zo snel mogelijk gebeuren De behandeling door thiamine-suppletie is nagenoeg zonder risico’s en bijwerkingen
Neurologische stoornissen die optreden na alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie Cerebellaire degeneratie Wernicke-encephalopathie Syndroom van Korsakov Hepatocerebrale degeneratie Syndroom van Marchiafava-Bignami Centrale pontine myelinolyse Alcoholische encephalopathie Alcoholische dementie Veel van deze aandoeningen zijn niet een direct gevolg van de alcohol
Neurologische stoornissen die optreden na alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie (deels door B1-gebrek) Cerebellaire degeneratie (B1-gebrek) Wernicke encephalopathie (B1-gebrek) Syndroom van Korsakov (B1-gebrek) Hepatocerebrale degeneratie (secundair aan leverschade) Syndroom van Marchiafava-Bignami (malnutritie?) Centrale pontine myelinolyse (snelle verandering serumnatrium) Alcoholische encephalopathie Alcoholische dementie Veel van deze aandoeningen zijn een vorm van collateral damage
Neurologische stoornissen die optreden na alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie (deels door B1-gebrek) IRREVERSIBEL Cerebellaire degeneratie (B1-gebrek) IRREVERSIBEL Wernicke encephalopathie (B1-gebrek) IRREVERSIBEL NA ENKELE DG. Syndroom van Korsakov (B1-gebrek) IRREVERSIBEL Hepatocerebrale degeneratie (secundair aan leverschade) ZELDZAAM? Syndroom van Marchiafava-Bignami (malnutritie?) ZELDZAAM? Centrale pontine myelinolyse (snelle verandering serumnatrium) ZELDZAAM? DEELS REVERSIBEL Alcoholische encephalopathie REVERSIBEL Alcoholische dementie BESTAAT NIET Veel van deze aandoeningen zijn een vorm van collateral damage
Circuits die beschadigd raken bij WKS
Dorsomediale kern van de thalamus
Aanwijzingen dat we nog veel te weinig weten van thiaminegebrek bij langdurig alcoholmisbruik 0,1% van de alcoholverslaafden maakt een klassieke Wernicke-encefalopathie door. 1% van de alcoholverslaafden krijgt ooit de diagnose “Wernickeencefalopathie.” 1-2% van de alcoholverslaafden krijgt ooit de diagnose “syndroom van Korsakov.” Echter: 30-40% van de chronische alcoholisten heeft een gebrek aan thiamine. 10-20% van de alcoholverslaafden heeft bij obductie hersenafwijkingen die passen bij een doorgemaakte thiaminedeficiëntie.
Onderdiagnostiek van thiaminegebrek?
Leidt zeer ernstig thiaminegebrek tot een Wernicke-encefalopathie en minder ernstig thiaminegebrek tot minder ernstige cognitieve achteruitgang ?
Geen studies! Geen evidence!
Onderdiagnostiek van thiaminegebrek?
Een belangrijk deel van de chronische alcoholisten lijdt aan cognitieve achteruitgang. Dit beeld noemen we een alcoholische encefalopathie. Na maandenlange abstinentie blijkt dit beeld ten dele reversibel. Wat is de oorzaak van de restschade? Gaat het hier om toxische effecten van alcohol of speelt thiaminegebrek ook een rol? Bij alcoholabstinentie verbetert automatisch ook de thiamine-intake: calorieën niet meer uit alcohol beter eten, meer thiamine-intake verbetering gastro-enteritis betere thiamine-opname abstinentie vaak tijdens een opname thiaminesuppletie
Onderdiagnostiek van thiaminegebrek?
Bij chronische alcoholisten die (verder) gezond leven en niet onder behandeling komen van de verslavingszorg, worden na maandenlange abstinentie geen cognitieve beperkingen gevonden Bij proefdieren zijn de cognitieve beperkingen na thiaminegebrek en langdurig alcoholgebruik niet ernstiger dan na uitsluitend thiaminegebrek
Kortom, zijn de reststoornissen na langdurige abstinentie wellicht eerder het gevolg van thiaminegebrek dan van alcoholtoxiciteit?
Onderdiagnostiek van thiaminegebrek?
Er zijn aanwijzingen dat: - bij chronische alcoholisten een lichte vorm van een Wernicke-encefalopathie meestal niet gediagnosticeerd wordt (neuropathologische bevindingen uit Australië): selection bias - bij alcoholische vormen van een Wernicke-encefalopathie de doctors’ delay en de patients’ delay veel groter zijn dan bij de niet-alcoholische vormen: grotere kans op restschade Mogelijk speelt alcohol-toxiciteit dus een zeer geringe rol bij het ontstaan van een Korsakov-syndroom; alcohol zou dan de context creëren, maar niet de schade veroorzaken bij een WKS!
Onderdiagnostiek van thiaminegebrek?
Moeten we wachten met handelen tot we zeker weten dat een mild of matig ernstig thiaminegebrek tot cognitieve achteruitgang leidt ?
Hoe moet een Wernicke-encefalopathie behandeld worden? Thiaminegebrek is heel goed te behandelen, maar dat moet zo snel mogelijk gebeuren
Hoe moet een Wernicke-encefalopathie behandeld worden? Binnen enkele uren of dagen na ontstaan is de behandeling met hooggedoseerd thiamine curatief Na enkele dagen treedt er irreversibele schade op, met zeer ernstige gevolgen: Syndroom van Korsakov Cerebellaire degeneratie (bijdrage aan een alcoholische) polyneuropathie Cognitieve stoornissen, anders dan een syndroom van Korsakov? Thiamine heeft een enorme therapeutische breedte: normaal is 1 mg per dag nodig, maar een dosis van 7.000 mg geeft bij sommige proefpersonen alleen een voorbijgaande misselijkheid
Wernicke-encefalopathie: behandeling Er zijn geen goede studies over optimale dosering en optimale toegangsweg. Royal College of Physicians en British Association for Psychopharmacology stelden richtlijnen op, gebaseerd op de best evidence. Deze richtlijnen zijn overgenomen door de CBO-werkgroep in de “multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.”
Wernicke-encefalopathie: behandeling Regime A: Bij een verhoogd risico op een Wernicke-encefalopathie: gedurende drie tot vijf dagen een behandeling met een maal daags 250 mg thiamine i.m. of i.v., in combinatie met (een maal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C. Regime B: Bij verdenking op een Wernicke-encefalopathie: gedurende drie dagen een behandeling met drie maal daags 500 mg thiamine i.v. (langzaam, in 100 ml fysiologisch zout), in combinatie met (drie maal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C. Bij geen resultaat: discontinueren na drie dagen. Bij klinische verbetering: behandeling na drie dagen voortzetten met regime A.
Wernicke-encefalopathie: behandeling Noodzaak van toediening i.v. of i.m. bij ernstig thiaminegebrek: Thiamine is een co-enzym bij processen die energie vragen, zoals het actieve transport van thiamine over de darmwand! Anders gezegd: Bij ernstig thiaminegebrek kan er weinig tot geen thiamine via de darmen worden opgenomen!
thiaminesuppletie
Thiamine heeft een enorme therapeutische breedte: Pas bij doseringen boven de 7.000 mg treedt - bij een deel van de mensen een voorbijgaande misselijkheid op! Een voedingssupplement van 100 mg per dag voor de algemene bevolking wordt door de EVM veilig geacht
Wernicke-encefalopathie: preventie Chronische alcoholisten: 100 mg thiamine oraal per dag, in zo veel mogelijk doseringen (bijvoorbeeld: 4 dd 25 mg)
Samenvattend: Hoe kunnen we een Wernicke-encefalopathie het beste behandelen? door direct te beginnen met behandelen wanneer thiaminegebrek tot de mogelijkheden behoort. Dit is een van de weinige stoornissen waarvoor geldt: eerst behandelen, pas daarna de diagnose stellen door alle mensen waarbij een verhoogd risico op thiaminedeficiëntie bestaat, preventief te behandelen met 100 mg thiamine per dag
Het syndroom van Korsakov
Het syndroom van Korsakov Traditioneel Geheugenstoornissen Confabulaties Apathie Gebrek aan ziekte-inzicht
Nu Geheugenstoornissen Executieve stoornissen, waaronder: Confabulaties Planningsproblemen Initiatieproblemen Inhibitieproblemen Verminderd zelfinzicht Secundaire psychische reacties
Het syndroom van Korsakov in de praktijk: veelvormige pathologie met een complexe genese psychische problemen
alcoholafhankelijkheid
ADHD
zelfverwaarlozing
toxische effecten van alcohol vitamine B1-gebrek
persoonlijkheidsstoornissen, depressies, psychosen
executieve stoornissen
& sec. psych. reacties
geheugenstoornissen
& confabulaties
Geheugenstoornissen bij het syndroom van Korsakov Geheugenonderzoek in de jaren 1970: -
Onderscheid tussen impliciet (procedureel, indirect, onbewust) en expliciet (declaratief, direct, bewust) geheugen
-
Binnen het expliciete geheugen wordt een onderscheid gemaakt tussen semantisch en episodisch (of autobiografisch) geheugen
Cerebrale activiteit tijdens een geheugentaak bij het syndroom van Korsakov
Gezichtsherkenning bij normale controles en bij een Korsakovpatiënt Cerebrale activiteit gemeten via fMRI
Geheugenfuncties bewust
Declaratief / expliciet
semantisch episodisch
onbewust
Procedureel / impliciet
vaardigheden
priming
niet-associatief leren
conditionering
Geheugenfuncties bewust
onbewust
Declaratief / expliciet
semantisch episodisch kennis
belevenis
betekenis gebeurtenis cortex diencephalon basale voorhersenen temporale kwab
Procedureel / impliciet
vaardigheden
niet-associatief leren
cognitief
reflexbanen
motorisch basale ganglia
priming oproepen via ‘cues’ neocortex
conditionering klassiek operant
emoties amygdala skeletspieren cerebellum
Stoornissen bij het syndroom van Korsakov bewust
onbewust
Declaratief / expliciet
semantisch episodisch kennis
belevenis
betekenis gebeurtenis cortex diencephalon basale voorhersenen temporale kwab
Procedureel / impliciet
vaardigheden
niet-associatief leren
cognitief
reflexbanen
motorisch basale ganglia
priming oproepen via ‘cues’ neocortex
conditionering klassiek operant
emoties amygdala skeletspieren cerebellum
Stoornissen bij het syndroom van Korsakov bewust
onbewust
Declaratief / expliciet
semantisch episodisch kennis
belevenis
betekenis gebeurtenis cortex diencephalon basale voorhersenen temporale kwab
Procedureel / impliciet
vaardigheden
niet-associatief leren
cognitief
reflexbanen
motorisch basale ganglia
priming oproepen via ‘cues’ neocortex
conditionering klassiek operant
emoties amygdala skeletspieren cerebellum
Neuropathologie: Wat is de beslissende laesie?
Dorsolateral thalamic nucleus
De structuur waarom het draait: de thalamus
Laesies in de thalamus bij WKS
Structuren van het expliciete geheugen
Structuren van het expliciete geheugen
Stoornissen van het expliciete geheugen Retrograde amnesie stoornissen van de consolidatie (verloren gaan van informatie) temporele gradiënt: oudste informatie het best behouden niet alleen informatie uit de laatste maanden of jaren gaat verloren; ook informatie van 10 of 25 jaar geleden Anterograde amnesie stoornissen bij het opslaan van nieuwe informatie
Stoornissen van het expliciete geheugen ? Stoornissen van het werkgeheugen: Stoornissen van het alledaagse geheugen problemen met het onthouden van afspraken en voornemens (prospectief geheugen) Stoornissen van het metageheugen geen of onvoldoende besef van de geheugenstoornissen leidt tot het ontstaan van confabulaties Achronogenesis stoornissen bij het plaatsen van de herinneringen in de juiste context en de juiste tijd leidt tot het ontstaan van confabulaties
Stoornissen van het expliciete geheugen ? Confabulaties (“eerlijk liegen”): spontane of fantastische confabulaties vaak een bizarre, onwaarschijnlijke inhoud veelal elementen van zelfoverschatting en zelfbewieroking verdwijnen vaak na de eerste maanden In principe altijd pathologisch
geprovoceerde of momentane confabulaties in reactie op vragen waarop de patiënt het antwoord feitelijk niet weet reële gebeurtenissen, die in de tijd zijn verplaatst of uit de oorspronkelijke context zijn gehaald In principe een normale reactie
Geheugenproblemen bij het syndroom van Korsakov
-
stoornissen van het alledaagse geheugen stoornissen van het metageheugen achronogenesis confabulaties
Zijn dit geheugenstoornissen? Of executieve stoornissen?
Executieve functies “ stoornis(sen) van planning en organisatie”
Een problematisch begrip: is er één executieve functie of zijn er meer? als er meerdere zijn, hoe veel dan? hoe zijn de stoornissen van deze functies te testen? waar zijn deze functies te localiseren?
Executieve functies [CEO=chief executive officer, vgl. ook een dirigent] zijn voor een belangrijk deel afhankelijk van de frontale cortex, maar de vroeger gebruikte term “frontale functies” raakt in onbruik: frontale laesies leiden niet altijd tot stoornissen van deze functies deze functies kunnen ook gestoord zijn bij beschadiging van andere structuren van de frontale-subcorticale circuits, naast de prefrontale cortex: basale ganglia (nucleus caudatus, globus pallidus, putamen) thalamus verbindende vezelsystemen
Executieve functies initiëren, het vermogen om met taken of handelingen te beginnen inhiberen, het vermogen om taken of handelingen te beëindigen en inpulsen af te remmen persisteren, het vermogen om een handeling of taak vol te houden organiseren, het vermogen om deelactiviteiten op elkaar af te stemmen adapteren, het vermogen om alternatieve oplossingen te bedenken abstraheren, het vermogen om afstand te nemen van het concrete superviseren, het vermogen om het eigen gedrag te overzien en zo nodig te corrigeren
Executieve functies STARTEN VAN GEDRAG: initiëren, het vermogen om met taken of handelingen te beginnen STOPPEN VAN GEDRAG: inhiberen, het vermogen om taken of handelingen te beëindigen en inpulsen af te remmen REGULEREN VAN GEDRAG: persisteren, het vermogen om een handeling of taak vol te houden organiseren, het vermogen om deelactiviteiten op elkaar af te stemmen adapteren, het vermogen om alternatieve oplossingen te bedenken abstraheren, het vermogen om afstand te nemen van het concrete superviseren, het vermogen om het eigen gedrag te overzien en zo nodig te corrigeren
Prefrontale cortex vanaf lateraal gezien
dorsolateraal: reguleren
orbitofrontaal: stoppen
Prefrontale cortex vanuit mediaal gezien
anterieur cingulair: starten
orbitofrontaal: stoppen
Centraal executieve functies
Dorsomediale kern van de thalamus
Centraal executieve functies
Pathologie bij het syndroom van Korsakov
Problemen bij het opstarten van gedrag “Apathie” wil niet? kan niet? kan niet willen?
Problemen bij het remmen van gedrag perseveraties ontremming kopen eten seksueel
korte termijn belang gaat voor lange termijn belang
Problemen bij het reguleren van gedrag taken worden voortijdig afgebroken deelactiviteiten worden onvoldoende op elkaar afgestemd weinig flexibiliteit: bij problemen kan er geen alternatieve oplossing worden bedacht weinig inzicht in het eigen functioneren, weinig zicht op de sociale consequenties van het eigen handelen
conclusies Niet het directe effect van alcohol is bepalend, maar het thiaminegebrek. Niet de laesies in de corpora mamillaria of de mediodorsale thalamuskern, maar de laesies in de voorste thalamuskern spelen een sleutelrol bij de geheugenproblemen De geheugenproblemen betreffen alleen het expliciete geheugen, hoofdzakelijk het autobiografische of episodische geheugen, en niet het impliciete geheugen De invaliditeit wordt sterker bepaald door de executieve functiestoornissen dan door de geheugenstoornissen
Secundaire psychische reacties geheugenstoornissen en desoriëntatie geven angst angst leidt tot: dwangmatig gedrag agressie catastrofe-reacties
Secundaire psychische reacties “gebrek aan ziekte-inzicht” kan niet zien wat er aan de hand is? wil niet zien wat er aan de hand is? zijn er aanwijzingen voor ontkenning (angst)? zijn er aanwijzingen voor verminderd zelfinzicht?
Secundaire psychische reacties Is “apathie” wel apathie? is het gebrek aan initiatief werkelijk alleen het gevolg van de executieve stoornissen, van het onvermogen om een handeling te starten? of zijn er aanwijzingen voor een depressie (pseudoexecutieve stoornissen)?
Behandeling van het syndroom van Korsakov
De behandeling: uitgangspunten Een Korsakov-patiënt is hier en nu redelijk adequaat: vrijwel normale intelligentie vrij normaal gevoelsleven dus: (begeleid) zelfstandig wonen Een Korsakov-patiënt is in de tijd ernstig geïnvalideerd: geen vat op het verleden door geheugenstoornissen geen vat op de toekomst door executieve stoornissen dus: verpleeghuis Daarom: - analyse van de stoornissen - zoeken naar behandelmogelijkheden
Behandeling van het syndroom van Korsakov doel: patiënt zo zelfstandig mogelijk laten functioneren basisprincipes: belast het expliciete geheugen zo weinig mogelijk en probeer zo veel mogelijk via het impliciete geheugen te bereiken pas de omgeving aan de beperkingen van de patiënt aan leer de patiënt omgaan met hulpmiddelen leer de patiënt routines aan diagnostiseer en behandel psychiatrische stoornissen adequaat
Behandeling van het syndroom van Korsakov 1e basisprincipe: belast het expliciete geheugen zo weinig mogelijk en probeer zo veel mogelijk via het impliciete geheugen te bereiken biedt alleen informatie aan die de patiënt echt nodig heeft om zich in het dagelijks leven staande te houden gebruik ezelsbruggetjes, rijmpjes, etc.
Behandeling van het syndroom van Korsakov 2e basisprincipe: pas de omgeving aan de beperkingen van de patiënt aan kalender en klok goed zichtbaar ophangen alles een vaste plaats geven omgeving zo weinig mogelijk veranderen stickers met beschrijving inhoud op deurtjes en laden deuren met kleur die overeenkomen met de functie
Behandeling van het syndroom van Korsakov 3e basisprincipe: leer de patiënt omgaan met hulpmiddelen agenda of organizer opschrijfboekjes of klappers
Behandeling van het syndroom van Korsakov 4e basisprincipe: leer de patiënt routines aan foutloos leren stapsgewijze trainen in de context waarin ze later worden gebruikt
Behandeling van het syndroom van Korsakov 5e basisprincipe: diagnostiseer en behandel psychiatrische stoornissen adequaat psychotherapie heeft niet zo veel zin stimulantia leiden vaak tot ontremming SSRI’s zijn bruikbaar bij depressies antipsychotica kunnen z.n. voorzichtig worden ingezet anticholinergica zijn uit den boze benzodiazepines geven vooral verdere cognitieve achteruitgang en ontremming
Syndroom van Korsakov: conclusies Niet het directe effect van alcohol is bepalend, maar het thiaminegebrek. Niet de laesies in de corpora mamillaria of de mediodorsale thalamuskern, maar de laesies in de voorste thalamuskern spelen een sleutelrol bij de geheugenproblemen De geheugenproblemen betreffen alleen het expliciete geheugen, hoofdzakelijk het autobiografische of episodische geheugen, en niet het impliciete geheugen De invaliditeit wordt sterker bepaald door de executieve functiestoornissen dan door de geheugenstoornissen
