COGNITIEVE PROBLEMEN BIJ PATIËNTEN MET BORSTKANKER
SANNE SCHAGEN NEUROPSYCHOLOOG ANTONI VAN LEEUWENHOEK JAAP REIJNEVELD NEUROLOOG VUmc
DE NAAKTE WAARHEID
ONZE HERSENEN BEVATTEN ≈ 50 miljard neuronen (zenuwcellen): voor ontvangen, geleiden en overdragen van signalen Veelvoud hiervan aan gliacellen (astrocyten, oligodendrocyten, ependymcellen, microglia): voor structuur, zenuwgeleiding, “schoonmaak” Zeer uitgebreid vaatstelsel voor zuurstof en glucose
ONZE HERSENEN
Grijze stof:
Cellichamen van de zenuwcellen, de dendrieten en de korte axonen
Witte stof:
gemyeleniseerde axonen
NEURONEN / ZENUWCELLEN cellichamen vormen grijze stof: hersenschors, diepe kernen axonen vormen witte stof: subcorticaal
Oligodendrocyten: produceren myeline, “de witte stof” rond axonen, essentieel voor impulsgeleiding geleiding ongemyeliniseerd axon ≈ 1 meter/seconde geleiding gemyeliniseerd axon > 100 meter/seconde
WITTE STOF VERBINDINGEN
executieve functies
herkennen en Jlexibel ontgaan met belangen
visuele object- en gezichtsherkenning in kleur
Figuur 3-3 Schema van de voornaamste corticocorticale routes, geprojecteerd op het oppervlak van de mediale hemisfeer (A) én het verband met cognitieve en gedragscategorieën op het laterale oppervlak (B).
ONZE HERSENEN initiatief planning (ont-)remming taal spierkracht
gevoel lichaam, ruimtelijke oriëntatie
visuele prikkels geheugen/taal
gevoel en kracht lichaam oogbewegingen, slikken ademhaling, bloeddruk, hartslag
coördinatie
COGNITIE METEN Cognitieve functies = kennende functies geheugen aandacht en concentratie snelheid van handelen, informatie verwerken en reageren ‘uitvoerende functies’ (zoals planning & organisatie, initiatie, inhibitie en flexibiliteit van gedrag)
VRAAG: “Klachten
over cognitie staan gelijk
aan cognitieve problemen ”
Waar
Niet waar
ZELFRAPPORTAGE ≠ FUNCTIONEREN
Zelfrapportage
Cognitief functionren obv tests
STOORNIS ≠ KLACHTEN
OORZAKEN VAN COGNITIEVE PROBLEMEN BIJ VROUWEN MET BORSTKANKER THINK - PAIR – SHARE
OORZAKEN VAN COGNITIEVE PROBLEMEN BIJ VROUWEN MET BORSTKANKER Vermoeidheid Depressie, angst Kankerbehandeling Andere medicatie Co-morbiditeit Ziekte zelf
VRAAG: “Belangrijkste cognitieve klachten van borstkanker patiënten zijn geheugen- en concentratieklachten”
Waar
Niet waar
BELANGRIJKSTE KLACHTEN • Geheugenproblemen “ Mijn huis hangt vol post-its om me te helpen herinneren waar dingen liggen, wanneer ik afspraken heb, wanneer verjaardagen zijn…” • Het gevoel dat alles meer moeite/inspanning kost “ Automatische processen vereisen nu volle aandacht…”
VRAAG: “Cognitieve klachten komen het meest frequent voor na de diagnose borstkanker en tijdens de behandeling”
Waar
Niet waar
LITERATUUR Cognitieve klachten komen in alle fases van de diagnostisch en behandelproces voor 23-90% rapporteert cognitieve klachten (NKI studies: 20-60%) Toename (in ernst) cognitieve klachten na chemotherapie Klachten kunnen tot tientallen jaren na CT aanhouden
LATE GEVOLGEN
BORSTKANKER EN WERK
CASUS PATIËNTE X 55 jarige vrouw mammacarcinoom, chemotherapie, tamoxifen Verwijzing naar neuroloog
Werkzaam als manager in een ziekenhuis Getrouwd, twee kinderen
CASUS PATIËNTE X Niet meer op oude cognitieve niveau na behandeling Geeft aan nog wel te kunnen compenseren, maar loopt op haar tenen Patiënte moet meer gestructureerd te werk gaan, wat tijd kost Tevens rapporteert patiënte problemen met de oriëntatie (Ze vindt zich zelf terug op wegen waarvan ze zich afvraagt hoe zij daar is gekomen)
TMT
Word fluency
TOL
Digit span
Corsi block-tapping
15 words
Visual reaction time
Grooved pegboard
NEUROPSYCHOLOGISCH ONDERZOEK Geheugenproblemen (inprenten) Aandachtsproblemen (alleen bij complexe taken) Problemen met planning, overzicht verkrijgen, en flexibel switchen Geen verhoogde scores op angst/depressie vragenlijst Wel verhoogde scores op vermoeidheidvragenlijst Passend bij? Advies?
NEUROPSYCHOLOGISCHE STUDIES
1995-2015: 80 neuropsychologische studies die gekeken hebben naar de relatie tussen chemotherapie niet gericht op de hersenen en het cognitief functioneren van borstkanker patiënten
Wefel & Schagen 2012, 2015
BORSTKANKER EN CHEMOTHERAPIE Subgroep laat cognitieve problemen zien na chemotherapie (17%-70%; AvL studies max 30%) Kernproblemen: leren en geheugen, executief functioneren, snelheid van info verwerking Wordt lang na chemotherapie nog waargenomen, maar precieze traject nog onduidelijk
VRAAG: “Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van cognitieve problemen na chemotherapie?” “Wie is kwetsbaar?”
RISICOFACTOREN Soort behandeling? Gecombineerd met endocriene behandeling? Leeftijd, cognitieve reserve, opleiding, angst, depressie vermoeidheid, menopause? Maar…. kleine aantallen, en dus moeilijk om betrouwbaar uitspraak te doen
VRAAG: “Cognitieve problemen kunnen door een direct neurotoxisch effect van chemotherapie veroorzaakt worden”
Waar
Niet waar
stem cell
MECHANISMES • Myeline schade • Verminderde neurogenesis • ……
progenitor
lineage restricted progenitor cells
Ene mechanisme sluit andere niet uit Invloed van: • regime, dosis, timing • Individuele verschillen ER IS NOG HEEL VEEL NIET BEKEND
Oligodendrocyte
Astrocyte
Neuron
STUDIE VAN DEPREZ EN COLLEGA’S
LABORATORIUMSTUDIES Veel gebruikelijke chemotherapeutica hebben nadelige effecten op neurobiologie en het gedrag Toxiciteit omvat celdood en onderdrukking van celdeling (hippocampus, SVZ) en schade aan de witte stof banen Interventie mogelijk
WAT KAN JE ZELF DOEN?
THERAPEUTISCHE MOGELIJKHEDEN 2 niveaus van herstel: - Herstel op neurologisch niveau (plasticiteit brein) - Herstel op psychologisch niveau Hieruit volgend 2 stromingen binnen de revalidatie Herstel op niveau van hersenen – restauratieve stroming Herstel op psychologisch niveau – compensatoire stroming – kan ook leiden tot veranderingen op niveau hersenen
RESTAURATIEVE STROMING. KUN JE JE HERENEN TRAINEN? BBC: Bang goes the theory
• 13.000 mensen volgden 6 weken lang een braintraining programma bestaande uit spelletjes
“ We found no evidence that the benefits of playing brain training games transfer to other brain skills.”
• In lijn met andere onderzoeken op dit gebied • Ook het beschermend effect van een cognitief stimulerende leefstijl (puzzelen, schaken, krant lezen etc) is nog niet duidelijk aangetoond
COMPENSATOIRE STROMING. KUN JE JE HERSENEN BETER GEBRUIKEN? Aanleren van externe of interne strategieën is effectief EXTERN:
INTERN:
Herinneringsbriefjes
Concentreren
Agenda
Visualiseren
Vaste plek voor spullen
Associëren
Dergelijke strategieën beogen: • compensatie en hulpmiddelen voor veelvoorkomende alledaagse cognitieve problemen • Geen algemene verbetering
INTERVENTIES - RE-MIND APP
INTERVENTIES - RE-MIND APP
INTERVENTIES - RE-MIND APP
INTERVENTIES Pharmacotherapie methylphenidaat, Modafinil, Donepezil, Fluoxetine, Memantine Cognitieve en gedragsinterventies Cognitieve revalidatie (psycho-educatie, compensatiestrategieën, cognitieve prostheses) Aanpassingen in werk Slaap, beweging Psychosociale Interventies Identificeren en omgaan met distress (psychotherapie, support groepen)
PATIËNTE X - ADVIES Passend bij chemotherapie en het zoeken naar een nieuwe balans na diagnose kanker Individueel begeleidingstraject op basis van cognitieve module
ENQUÈTE ARTSEN/VERPLEGING OVER MATE VAN KENNIS EN VOORLICHTING Kennis identiek en voldoende – niet optimaal (incidentie, rol npo/verwijzing) Onduidelijk wie wat verteld heeft Verschillende informatie 70% noemt voorafgaand aan behandeling Vaak in context van klachten van psychische aard en/of vermoeidheid
TAKE HOME MESSAGE Waarde van chemotherapie overduidelijk Goede voorlichting over bijwerkingen noodzakelijk •
Cognitieve problemen komen vaak voor
•
Chemotherapie heeft hier een aandeel in
•
Andere factoren kunnen ook een rol spelen
•
Klachten zijn vaak mild maar kunnen interfereren met dagelijks leven en werk
•
Onderzoek is in volle gang naar oorzaak, risicofactoren en behandelmogelijkheden
•
Behandelmogelijkheden moeten beter toegankelijk zijn
•
Moet ook duidelijk worden wanneer hulp ingezet kan worden
•
Inbreng patiënten onmisbaar
