Popáleniny a moderní trendy v jejich ošetřování v přednemocniční neodkladné péči

Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS, s. r. o. Čelákovice

Popáleniny a moderní trendy v jejich ošetřování v přednemocniční neodkladné péči

Diplomovaný zdravotnický záchranář

Vypracoval:

Vedoucí práce:

Jiří Zeman

MUDr. Jaroslav Ďurčovič

Čelákovice 2012

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval/a samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval/a. Jsem si vědom/a, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.

Čelákovice 6.5.2012

Podpis

2

Děkuji své rodině za trpělivost při mém studiu. Hlavně děkuji MUDr. Jaroslavu Ďurčovičovi za odborné vedení. Dále jmenovitě děkuji Soně Sittové DiS., MUDr. Haně Vitouškové, MUDr. Et RNDr. Petru Wagnerovi, MUDr. Jiřímu Smetanovi a PhDr. Miroslavě Zachariášové za jejich čas a odborné rady při psaní této práce. 3

Obsah Obsah ................................................................................................................................ 4 Úvod .................................................................................................................................. 6 1.

Cíl práce ..................................................................................................................... 7 1.1

Hlavní cíl ............................................................................................................. 7

1. 2 Vedlejší cíl .............................................................................................................. 7 2.

Teoretická část........................................................................................................... 8 2.1 Vymezení pojmů ..................................................................................................... 8 2.1.1 Popáleniny (combustiones) ................................................................................. 8 2.2 Epidemiologie ......................................................................................................... 8 2.3 Struktura a stavba kůže .......................................................................................... 8 2.4 Patofyziologie........................................................................................................ 10 2.5.1 Dělení popálenin dle mechanismu úrazu .......................................................... 11 2.5.2 Dělení popálenin dle rozsahu ............................................................................ 13 2.5.3 Dělení popálenin, poleptání dle hloubky ........................................................... 14 2.6 Zvláštní typy popálenin ......................................................................................... 16 2.6.1 Radiační poškození kůže, nemoc z ozáření ........................................................ 16 2.6.1.1 Nemoc z ozáření ............................................................................................. 17 2.6.2 Poranění ruky v horkých válcích ........................................................................ 18 2.6.3 Inhalační trauma ................................................................................................ 19 2.7 Závažnost popáleninového traumatu ................................................................... 20 2.7.1 Mechanismus úrazu ........................................................................................... 21 2.7.2 Rozsah postižení ................................................................................................ 21 2.7.3 Hloubka postižení .............................................................................................. 23 2.7.4 Věk pacienta ...................................................................................................... 23 2.7.5 Lokalizace popálenin .......................................................................................... 23 2.7.6 Anamnéza postiženého...................................................................................... 24 2.7.7 Popáleninový šok ............................................................................................... 24 2.8 Terapie popálenin ................................................................................................. 26 2.9 Moderní prostředky a trendy ............................................................................... 28 2.9.1 Water jel ............................................................................................................ 28 4

2.9.2 Diphoterine ........................................................................................................ 30 2.9.3 Hexafluorine....................................................................................................... 30 2.10 Prevence popálenin ............................................................................................ 30 2.10.1 Požáry............................................................................................................... 31 2.10.2 Manipulace s hořlavinami ................................................................................ 31 2.10.3 Prevence dětských popálenin .......................................................................... 31 2.10.4 Prevence popálenin u dospělých ..................................................................... 32 3.

Praktická část ........................................................................................................... 33 3.1 Algoritmus práce výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby u pacienta s popáleninový traumatem ......................................................................................... 33 3.1.1 Priority ............................................................................................................... 33 3.1.2 Zajištění bezpečnosti záchranářů ...................................................................... 33 3.1.3 Zajištění bezpečnosti pacienta........................................................................... 34 3.1.4 Zjištění a zajištění základních životních funkcí ................................................... 34 3.1.5 Zajištění ventilace .............................................................................................. 34 3.1.6 Zajištění žilního vstupu a volumoterapie ........................................................... 35 3.1.7 Analgezie a anestezie ......................................................................................... 35 3.1.8 Důsledné vyšetření, určení rozsahu a hloubky popálenin ................................. 36 3.1.9 Sundání ozdob a místní ošetření ....................................................................... 36 3.1.10 Zabránění podchlazení a transport .................................................................. 37 3.2 Dotazníkové šetření .............................................................................................. 38 3.2.1 Metodika ............................................................................................................ 38 3.2.2 Hodnocení dotazníku ......................................................................................... 38 3.2.3 Výsledky dotazníkového šetření ........................................................................ 38 3.2.4 Výsledky jednotlivých otázek ............................................................................. 39

4.

Diskuze ..................................................................................................................... 65 Závěr ........................................................................................................................... 65

Bibliografie ...................................................................................................................... 67 Přílohy ............................................................................................................................. 68 Příloha č.1 - dotazník .................................................................................................. 68

5

Úvod Téma mé absolventské práce jsou popáleniny a moderní trendy v jejich ošetřování v přednemocniční neodkladné péči. Toto téma jsem si vybral, protože popáleniny jsou jedním z traumat, které není tak časté, ale patří mezi nejhorší úrazy, zejména kvůli velice bolestivé, náročné a dlouhodobé léčbě a vysoké mortalitě a častým trvalým následkům. Také se domnívám, že toto téma je méně diskutované než jiná témata. V práci chci přiblížit nepříliš frekventované typy popálenin, s kterými se většina záchranářů nikdy nesetká, jako je radiační trauma a s ním spojené popáleniny. Popáleninové trauma ročně v ČR postihuje cca 1 % populace (100 000 osob), z tohoto počtu tvoří 40 % dětští pacienti (40 000 osob). Části těchto úrazů by se dalo předcházet prevencí, zvláště v případech, kde dojde k popálení dítěte. Jedná z kapitol se zabývá prevencí. Svoji práci zaměřím na péči o popáleného pacienta v přednemocniční péči, využití moderních prostředků a postupů při léčbě

V praktické části se budu věnovat algoritmu práce u pacienta s popáleninami, celkové terapii, nezbytné farmakologické léčbě. Pomocí dotazníkového šetření porovnám tento algoritmus s reálnou prací výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby na místě zásahu. Tímto si též chci ověřit podvědomí odborné veřejnosti o moderních prostředcích a postupech terapie popáleninových traumat.

6

1. Cíl práce

1.1 Hlavní cíl Seznámení

s tématikou

popálenin

a

moderních

trendů

v jejich

terapii

v přednemocniční neodkladné péči.

1. 2 Vedlejší cíl Vytvoření algoritmu práce výjezdoví skupiny zdravotnické záchranné služby u popáleného pacienta

7

2. Teoretická část

2.1 Vymezení pojmů 2.1.1 Popáleniny (combustiones) Popálenina je poranění tkáně způsobené ohněm, termální chemickou látkou nebo elektrickým proudem. Může být příčinou poškození buněk kůže a systémové reakce, která vede k ovlivnění tělesných funkcí. Poškozuje kůži v různém rozsahu (I. III. stupeň) a doprovází ji většinou i systémová reakce (šok) s ovlivněním tělesných funkcí. *Sestra a urgentní stavy, 2008].

2.2 Epidemiologie Ročně je pro popáleniny léčeno v průměru 1% obyvatelstva ročně (to představuje cca 100 000 obyvatel), 97 % léčeno ambulantně (cca 97 000 obyvatel), 3% musí být hospitalizováno (3 000 obyvatel). Z celkového počtu tvoří až 40% dětští pacienti (až cca 40 000 dětí ročně). [KÖNIGOVÁ, 1999+.

Nejčastější příčiny - 64,5 % horká tekutina, pára - 26,5 % popálení plamenem - 4,4 % elektrický proud - 4,2 % chemické popáleniny (poleptání) - 0,5 % radiační popáleniny [KÖNIGOVÁ, 1999+.

2.3 Struktura a stavba kůže Kůže dospělého člověka zaujímá plochu asi 1,75 m2, představuje kolem 7-10% tělesné hmotnosti a zásobuje ji třetina okysličené krve, v klidovém stavu. Struktura kůže je trojvrstevná – skládá se z pokožky (epidermis), škáry (dermis) a podkožní (subkutánní) vrstvy. 8

Pokožka, zevní vrstva o síle asi 1mm, je tvořena třemi typy buněk – keratinocyty, melanocyty a Langerhansovými buňkami. Keratinocyty jsou zploštělé buňky naplněné keratinem, pevnou bílkovinnou hmotou, z níž jsou vystavěny i chlupy, vlasy a nehty. Melanocyty vysílají do sousedních buněk granule tmavého pigmentu, melaninu, který pak chrání pokožku tím, že absorbuje škodlivé ultrafialové záření. Zlatavé opálení není tedy nic jiného než důsledek aktivity melanocytů. Při intenzivním opalování však melanin nestačí absorbovat i rozptýlit všechny UV paprsky a dochází ke spálení pokožky, což přispívá nejen k jejímu rychlejšímu stárnutí, ale i ke zvýšení rizika vzniku melanomu a jiných kožních nádorů. Langerhansovy buňky pomáhají imunitnímu systému těla v rozpoznání cizích antigenů a ve stimulaci imunitní odpovědi. Ve spodní části pokožky tzv. bazální vrstvě, se každodenně tvoří nové vrstvy buněk, které se postupně, asi během tří týdnů, přesouvají k povrchu, přičemž ztrácejí charakter měkkých cylindrických buněk bazální vrstvy, naplňují se keratinem a nahrazují povrchové buňky, které se odlupují. Každé tři až čtyři týdny se vymění celá pokožka a během života se takto odloučí kolem 20 kg mrtvých buněk. Střední vrstva kůže tvoří asi 3 mm silná, odolná a pružná škára. Je protkána krevními a lymfatickými cévami, obsahuje i velké množství nervových zakončení, mazových a potních žláz i vlasových váčků (folikulů). Škára je tvořena vlákny kolagenu, vznikajícího v buňkách, zvaných fibroblasty. Kolagen je jedním z nejpevnějších přírodních proteinů a díky jemu je kůže trvanlivá a pružná. Některé fibroblasty produkují ještě další protein – elastin, který má podobné vlastnosti jako kolagen a je ještě pružnější. Kolagen a elastin umožňují napínání kůže i její návrat do původního tvaru. Kolagen je také základním materiálem jizevnaté tkáně, která se tvoří při hojení poraněné a poškozené pokožky. Ani tyto proteiny však nejsou všemocné a nezabrání stárnutí kůže a tvorbě vrásek v důsledku ztenčení všech vrstev kůže, úbytku podkožního tuku a atrofie mazových a potních žláz. Také rychlé zvětšování určité oblasti těla, např. břicha a prsů v těhotenství, zanechá památku v podobě strií – lesklých proužků o šíři 6-12 mm, což jsou vlastně pruhovité trhlinky kůže. Podkožní vrstvu tvoří tkáň, bohatá na vazivová vlákna a tukové buňky. Izoluje a chrání svaly a nervy. Tuková tkáň je také zásobárnou energie.

9

Kůže netvoří jen povrch těla, ale v pozměněné formě se vyskytuje v tělních dutinách jako sliznice – vystýlá dutinu nosní, ústní a konečník. Sliznice nemá zevní buněčnou vrstvu obsahující keratin, která je typická pro kůži. Je však bohatá na žlázy vylučující hlen, jenž zvlhčuje a chrání její citlivý povrch. Je vybavena množstvím nervových receptorů, a proto je mimořádně citlivá především na dotek a teplotu. *DYLEVSKÝ, TROJAN, 1990+.

2.4 Patofyziologie Kritická teplota kůže pro vznik ireverzibilních změn je 43,5 °C. S rostoucí teplotou klesá doba expozice nutná pro vznik popálenin, např. při 44 °C je to 6 hodin, ale při 70 °C méně než 2 sekundy. Důsledky působení termické energie jsou závislé na poškození mikrocirkulace. Z popálené kůže a podkoží postiženého poruchou oběhu se masivně uvolňují mediátory (leukotrieny, kyslíkové radikály, bradykinin, histamin a další). Nejprve je zvýšená permeabilita cév v místě úrazu a jeho okolí, poté díky systémové zánětlivé reakci i v celém organismu. Z postižených ploch uniká plazma, klesá intravaskulární onkotický tlak. Z popálené kůže se ztrácí tekutina a sekvestruje se v popáleninovém otoku. Tekutina může být lokalizována i v retroperitoneu. Rychle (během desítek minut) klesá efektivně cirkulující krevní objem a rozvíjí se popáleninový šok. Stupňuje se oběhová odpověď na efektivní cirkulující krevní objem: vazokonstrikce v kůži, podkoží, ve svalech a ve splanchnické oblasti (riziko ischemie ledvin a vitálních orgánů). Ve tkáních se rozvíjí diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Při popálení dýchacích cest dochází k otoku dýchacích cest, který přímo ohrožuje pacienta na životě a rozvoji syndromu dechové tísně. Dýchání je postiženo i při popálenině postihující jako korzet v celé tloušťce kůže hrudní stěnu. Toto postižení brání rozpínání hrudního koše a tím brání dýchacím pohybům, též můžou být zasaženy struktury mezižeberního svalstva. [MAČAK, 2004], [SILBERNAGL, 2012].

2.5 Definice a rozdělení popálenin Popálenina vzniká dostatečně dlouhým, přímým nebo nepřímým působením nadprahové hodnoty tepelné energie na povrch těla. Poškození může způsobit částečnou nebo úplnou destrukci kůže a hlubších tkání a při postižení většího rozsahu 10

má za následek vedle místních i celkové změny v organismu, mnohdy velmi závažné. *ŠTĚTINA, 2000+.

Popáleniny lze rozdělit dle několika kritérií. o Dle mechanismu úrazu o Dle rozsahu o Dle hloubky popálení

2.5.1 Dělení popálenin dle mechanismu úrazu Dle mechanismu úrazu dělíme popáleniny na termické, elektrické, radiační a chemické postižení, dále na popáleniny zvláštních typů.

Popáleniny termické mohou vzniknout kontaktem s horkým pevným tělesem (kontaktní popáleniny). Ty vznikají buď v těžkém průmyslu kontaktem s horkými kovovými předměty, nebo v domácnosti (sporák, žehlička). Vyznačují se malým rozsahem, ale velkou hloubkou. Dalším způsobem vzniku termických popálenin je kontakt s horkou tekutinou (opaření). Ty jsou naopak charakterizovány spíše zasažením větší části povrchu těla a menší hloubkou. Jsou nejčastěji způsobeny horkou vodou, čajem, kávou, polévkou. Jejich závažnost je tím větší, čím tekutina obsahuje více olejových součástí. Opaření tvoří asi 95% dětských popálenin. *ŠTĚTINA, 2000+. Poslední příčinou termických popálenin je kontakt s horkým plynem (plamen). Plamenem vzniká celá škála popálenin různého rozsahu a závažnosti. Na poškození organismu se též podílí hoření oděvů a jejich příškvary. Při mnoha z těchto úrazů dochází též k postižení dýchacích cest vdechnutím zplodin hoření nebo působení vysokého tlaku u výbuchu (inhalační trauma) a dále intoxikace oxidem uhelnatým, oxidy dusíku a kyanovodíkem.

Elektrické popáleniny tvoří pouhá 4% všech popáleninových traumat, avšak patří k nejzávažnějším. Jednotlivé orgány kladou elektrickému proudu různý odpor a dle toho se liší i stupeň jejich poškození. Největší odpor kladou kosti, ty se vlivem 11

průchodu elektrického proudu mění na odporová vlákna a prudce zvýší svou teplotu. Sekundárně jsou pak termicky poškozeny svaly, které se na kosti upínají. Nejmenší odpor kladou nervy a cévy a ty se stávají vodiči.

Při průchodu elektrického proudu

nacházíme kožní nekrózu v místě vstupu a výstupu. Vyjma tohoto lokálního poškození musíme počítat s rozsáhlým poškozením hlubokých struktur (kosti, svaly, šlachy, fascie). U těchto traumat je často nutno přistoupit k amputaci končetin. *ŠTĚTINA, 2000]. Elektrický oblouk neprochází tělem postiženého, dochází pouze k lokální destrukce v místě kontaktu teplotou několika tisíc stupňů Celsia, V závislosti na lokalizaci postižení je nutno přistoupit k radikálnímu odstranění všech nekrotických tkání a jejich nahrazení tkáněmi vitálními. Ožehnutí elektrickým výbojem se nikterak neliší od popálenin termických.

Poleptání (corrosio) jsou způsobeny kyselinami nebo zásadami, případně i jinými chemickými látkami poškozující kůži. [Sestra a urgentní stavy, 2008].

Poleptání způsobené kyselinami (pH menší než 7) mají za následek koagulační, suchou nekrózu kůže. Nejčastěji jsou způsobeny kyselinou chlorovodíkovou, fluorovodíkovou, dusičnou a sírovou. Mohou být povrchové i hluboké, v závislosti na délce expozice a kvalitě první pomoci. První pomoc spočívá v odstranění škodlivé noxy a zamezení jejímu dalšímu působení. Noxu odstraníme okamžitým oplachováním postižené plochy vodou a eventuálně v neutralizaci roztokem bikarbonátu sodného NaHCO3 4,2%, při této neutralizaci je nutné, aby byl pacient v anestezii a bylo provedeno důkladné chlazení plochy, neboť reakce bikarbonátu sodného vytváří teplo . Mnohé chemické látky mají specifická antidota. *ŠTĚTINA, 2000+.

Poleptání zásadami (pH větší než 7) naopak působí kolikvační nekrózu kůže a následně vlhkou gangrénu. Mají větší tendenci k prohlubování než poleptání kyselinami, jsou bolestivější a nebezpečnější. Nejčastěji jsou způsobeny hydroxidem sodným, draselným nebo vápenatým. K jejich ošetření používáme oplach velkým množstvím vody, fyziologickým roztokem. 12

Mezi ostatní chemické látky způsobující poškození kůže patří a tyto poranění nejčastěji způsobuje fenol (běžná součást silných desinfekčních prostředků s antiseptickým použitím), jehož antidotem je ethylalkohol, aplikovaný lokálně. Dále též bílý fosfor (který se užívá pro vojenské účely, lze se sním setkat v průmyslových závodech zabývajících se jeho zpracováním), kde je antidotem magnesium sulphuricum. *ŠTĚTINA, 2000+.

2.5.2 Dělení popálenin dle rozsahu Dělení dle rozsahu popálenin je rozlišné pro dospělé a velké děti a malé děti. Rozsah je hlavním kritériem k posouzení závažnosti úrazu, dává představu o prognóze, určuje neodkladnost a nutnost zahájení infuzní léčby k odvrácení rozvoje popáleninového šoku. Orientačně můžeme rozsah popálené plochy rychle a spolehlivě odhadnout podle tzv. „pravidla devíti“. Každá část těla (u dospělých) devět (nebo násobek devíti) procent povrchu těla. Hlava s krkem a každá horní končetina odpovídá 9%, dolní končetina, přední a zadní plocha trupu odpovídá 2x9 tedy 18% celkového tělesného povrchu. Genitál představuje 1% povrchu těla. [KÖNIGOVÁ, 1999+. U dětí je třeba mít na paměti relativně větší povrch hlavy, kdy platí, že čím mladší je dítě, tím větší je povrch hlavy. Například u jednoročního dítěte představuje povrch hlavičky 18% celkového tělesného povrchu. Přesné určení rozsahu popálenin se provádí až při definitivním ošetření podle tabulek Lunda a Browdera. Jako pomůcka při určení rozsahu menších popálenin a přesnějšího určení rozsahu, než pomocí pravidla devíti, slouží poznatek, že plocha ruky s nataženými a semknutými prsty každého člověka představuje 1% jeho tělesného povrchu. *ŠTĚTINA, 2000+.

13

Tabulka Lunda a Browdera a Tabulky s pravidlem devíti [Sestra a urgentní stavy, 2008].

2.5.3 Dělení popálenin, poleptání dle hloubky I.

stupeň

Je charakterizován jako zarudnutí (erytém). Vyznačují se značnou bolestivostí v důsledku vyplavení vasoaktivních látek. Všechny změny jsou reversibilní a ke zhojení dochází většinou spontánně během několika dnů bez následků (většinou se jedná o solární poškození)

14

II.

stupeň

Je charakterizován jako poškození epidermis a části dermis s vytvořením puchýřů (bulla). Ty vznikají sekvestrací tekutiny na rozhraní dermis a epidermis. Tento stupeň se dále dělí na stupeň II.a, jedná se o povrchové poškození. Které se většinou zhojí spontánně bez trvalých následků, se změnou pigmentace a koloritu kůže. A stupeň II.b, kde dochází k zasažení hlubokých vrstev dermis v různém stupni. V tomto případě se popálená plocha hojí epitelizací ze zbytků vlasových folikulů a mazových žlázek. Toto hojení je velmi zdlouhavé, trvá několik týdnů, v některých případech je třeba přistoupit k chirurgické léčbě, jako u popálenin III. stupně. Často vznikají hypertrofické jizvy. V přednemocniční neodkladné péči nerozlišujeme podstupně.

III.

stupeň

Je charakteristický zničením kůže v celé tloušťce tj. nekrózou. Tyto popáleniny nemají schopnost spontánního zhojení ze spodiny, pouze při malém rozsahu epitelizací z okrajů. Jsou určeny k chirurgickému řešení a následné autotransplantaci na specializovaných pracovištích.

IV.

stupeň

Do tohoto stupně spadají postižení, kde byly zasaženy i hlubší struktury (fascie, šlachy, svaly). Tento stupeň se též někdy nazývá zuhelnatění.

V posledních letech se užívá mezinárodní dělení popálenin, poleptání i omrzlin na postižení povrchní a hluboké. Toto dělení lépe ilustruje klinický obraz i dlouhodobou prognózu. Toto dělení se využívá v přednemocniční neokladné péči, v nemocniční fázi ošetření dělíme i na jednotlivé stupně popálenin. Povrchním postižením se rozumí poškození či ztráta kůže, kde dochází ke spontánnímu zhojení epitelizací. Jedná se tedy o stupně popálenin I. a II.a.

15

Hluboké poškození zahrnuje traumata se zasažením hlubokých vrstev dermis a ztrátu kůže v celé tloušťce, eventuálně se ztrátou podkoží, devitalizaci hlubších tkání. Jedná se tedy o II.b, III. a IV.stupeň.

2.6 Zvláštní typy popálenin 2.6.1 Radiační poškození kůže, nemoc z ozáření K radiačnímu poškození dochází v rámci válečných konfliktů, průmyslových havárií, náhodně ale i iatrogenním poškozením (například při radioterapii a v současné době masivně se rozvíjející intervenční radiologii, se lze při dlouhých a náročných výkonech setkat s lokálním poškozením kůže). K těmto závažným úrazům dochází naštěstí jen velice výjimečně. Závažnost se odvíjí od typu zářiče (alfa, beta, gama,rtg záření), které mají specifické vlastnosti průniku a poškození tkání. Poškození vzniká při překročení prahové dávky záření. Kožní poškození se projevuje jako akutní dermatitis. Poškozené plochy mají charakter torpidního defektu kožního krytu, případně vředu s nekrotickou spodinou. Může dojít k poškození stěn cév a masivnímu krvácení. Vzhledem ke snížené obranyschopnosti organismu dochází k časné infekci zasažených tkání. Jedná se o takzvané atermální popáleniny, moderní medicína je řadí do popálenin a všechna radiační poškození léčí kůže popáleninová centra, pokud je dominantní poškození hepatopoetického systému, pak je pacient směřován na oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice Hradec Králové. V případě vnitřní kontaminace radionuklidem spadá pacient do péče kliniky pracovního lékařství Všeobecné fakultní nemocnice Praha. Zasažené části těla je nutno dekontaminovat a z terapeutického hlediska jsou nutné rozsáhlé excize. *ŠTĚTINA, 2000+. Dělení dle absorbované dávky: erytematózní forma (1.stupeň) – 3-10 Gy, 2-4 týdny latence, erytém, epilace (nad 6Gy může být trvalá) deskvamativní forma (2.stupeň) – 10-20 Gy, časný erytém (hodiny až dny), po 2-3 týdnech vznikají puchýře, po odloučení puchýřů mokvání a často komplikace infekcí. Obnova pokožky nastává po dalších 2-3 týdnech.

16

nekrotická forma (3.stupeň) - důsledkem poškození hlubších vrstev kůže a podkoží, poškození cév a většinou následné infekce. cca ≥25 Gy, časný erytém, puchýře a deskvamace. Nekróza se projeví v řádu dní (závisí na dávce, velikosti plochy a samozřejmě i lokalizaci – nestejná odolnost různých částí těla). Většinou je nutná chirurgická intervance – excise nekrotických ploch a v odstupu případně zásah plastického chirurga a rekonstrukce nebo náhrada kůže.

2.6.1.1 Nemoc z ozáření Klinický obraz závisí na dávce záření a době expozice. Rozlišujeme několik forem nemoci z ozáření. Střední smrtelná dávka záření je u člověka 40 Gy.

1) Forma hematopoetická Dávka záření cca 1 až 10 Gy. Projevuje se poškozením krve a krvetvorných orgánů. Rozlišujeme čtyři fáze této formy onemocnění z ozáření.

-

Prodromální fáze trvající 2-3 dny se klinicky projevuje bolestí hlavy, nauzeou, zvracením, únavou. Laboratorní vyšetřením zjišťujeme v krvi leukocytózu a lymfopenii.

-

Latentní fáze trvající 3 týdny se vyznačuje zmírněním všech klinických příznaků. V krvi nacházíme pokles granulocytů a lymfocytů.

-

Fáze útlumu kostní dřeně. Hlavním příznakem je rozvoj horečky a akutních infekčních komplikací, často vzniká edém, ulcerace a trombocytopenie, s následným krvácením ze všech sliznic, mohou být přítomny i kožní krvácivé projevy. Laboratorně obraz aplastické anemie. Pacient často umírá na nezvládnutelnou infekci. Pokud přežije, dostává se do poslední fáze onemocnění.

-

Fáze uzdravení trvá 3-6 měsíců, během ní dochází k úpravě krvetvorby a zvýšení odolnosti organismu proti infekci.

17

2) Forma gastrointestinální Dávka záření cca 11-30 Gy. Klinické příznaky průjem, nauzea, zvracení. Následuje rozvrat minerálního a vodního hospodářství organismu. K úmrtí dochází během dvou týdnů. Terapie pouze paliativní.

3) Forma neurogenní Dávka záření cca nad 35 Gy. Rozvoj křečí, kóma a následné smrti. V roce 1958 byl popsán případ pracovníka ozářeného 45 Gy, smrt nastala za 35 hodin. Při raritních případech s dávkou ozáření cca 80 Gy dochází ke smrti do 2 hodin po ozáření. *ŠTĚTINA, 2000+.

2.6.2 Poranění ruky v horkých válcích Jedná se o vážný pracovní úraz, ke kterému dochází převážně v kov zpracujícím průmyslu, provázený těžkým funkčním a kosmetickým postižením ruky. Rozlišujeme postižení ruky ve studených válcích, s převažujícím tlakem a tahem, projevující se poškozením kožního krytu a hlouběji uložených struktur. Pokud jsou válce vyhřívané, pak dochází ke kombinaci tepla, tlaku a tahu. Hovoříme o poranění v žehlícím lisu. Ruka je vtahována mezi válce a zároveň působí protitah svalů končetiny. Vyproštění pacienta může být velice složité a časově náročné, vzhledem k nutnosti demontáže částí stroje, nebo musí dojít k velmi nepříznivému vyproštění zpětným chodem stroje. Popáleniny končetiny jsou většinou III. až IV. stupně. Dochází k devastaci a odtržení kůže i podkoží ve formě celých laloků, které na hřebenu ruky praskají podélně a na prstech cirkulárně. Je poškozen šlachový a kloubní aparát, často i popáleny a rozdrceny kosti. Rozsah a hloubka poranění nemusí být patrné ihned po úrazu, a to může vést k podcenění situace. Trauma provází rozvoj šokového stavu. V postižených partiích

dochází

ke

zvýšení

kompartmentového syndromu.

tlaku

v subfaciálních

prostorech

a

rozvoji

Příčinou se stává útlak cév způsobený tkáňovým

edémem a hematomem, či reflexní cévní spazmus se sníženým žilním odtokem. Rozvoj nervově - cévních a svalově - kožních nekróz trvá až několik týdnů. Léčebný proces v nemocničním zařízení je dlouhý a prognóza nejistá. Je nutná řada rekonstrukčních operací a pravidelné neurologické kontroly a rehabilitace. I přes velké chirurgické 18

možnosti řešení těchto devastujících traumat zůstává často trvalá invalidita. [BYDŽOVSKÝ, 2008].

2.6.3 Inhalační trauma Postižení horních dýchacích cest plamenem či parou nebo postižení dolních dýchacích cest parou a toxickými zplodinami hoření. Inhalační trauma dělíme dle mechanismu vzniku na poškození vlastním tepelným působením a poškození inhalací kouře. Postižení vlastním tepelným působením postihuje hlavně horní cesty dýchací ale může dojít k poškození až na úrovni bronchiolů. Tento typ poškození je méně častý a méně závažný, protože vdechovaný vzduch je ochlazován v horních cestách dýchacích a většímu poškození většinou zabrání laryngospasmus. Pokud k poškození dojde, tak se rychle rozvíjí otok, který působí obstrukci a významně ovlivní průchodnost cest dýchacích. Při poškození dýchacích cest vdechováním kouře, nedochází k destrukci struktur přímým působením tepla. Toto trauma vzniká převážně při vdechování kouře z nedokonalého spalování. Při tomto spalování dochází k tvorbě toxických produktů, velmi nebezpečných pro organismus. V současné době je známo cca 200 toxických produktů kouře. K produktům s nejzávažnějšími účinky patří pro svou systémovou toxicitu oxid uhelnatý a kyanidy. Další skupinu tvoří aldehydy, akrolein, oxidy dusíku a síry, fosgen, chlorovodík a mnoho dalších. Tyto látky jsou velmi agresivní ve spojení s vlhkostí plicních sklípků tvoří látky přímo destruující výstelku a jsou příčinou vzniku toxického edému plic. Dochází k obnažení bazální membrány, závažnému poškození produkce surfaktantu, intraalveolární transsudaci a vyplnění alveolů buněčným detritem, to má za následek závažnou poruchu alveokapilární difuse až úplnou alveolokapilární blokádu. Klinicky se inhalační trauma projevuje pocitem dušení a pískoty při vdechu (inspirační stridor - charakteristický pro postižení horních dýchacích cest laryngospasmus) nebo při výdechu (expirační stridor - u postižení dolních dýchacích cest - bronchospasmus), chrapotem, kašlem, vykašláváním černého sputa, hyperprodukcí hlenu. Dalšími varovnými příznaky jsou ožehnuté ochlupení nosu, černá 19

krupice okolo nosu a na sliznicích. K diagnóze inhalačního traumatu nás dále vede požár nebo výbuch v uzavřených prostorech, inhalace vodních par, popáleniny hlavy, krku a přední plochy hrudníku. Základním terapeutickým výkonem je udržení průchodnosti dýchacích cest včasnou a šetrnou endotracheální intubací a umělá plicní ventilace s vysokou frakcí inspirovaného kyslíku. Dále cílené podání Methylprednisolonu v dávce 30 – 40mg/kg tělesné hmotnosti i.v. V případě inhalačního traumatu se zvyšuje objemová náhrada o 50-80% oproti popáleninám bez inhalačního trauma.*ŠTĚTINA, 2000], [KÖNIGOVÁ, 1999].

Do této skupiny řadíme i barotrauma, způsobené výbuchem v uzavřeném prostoru. Při diagnostice je velice důležité zjistit mechanismus úrazu, dobu expozice inhalace zplodin a to v uzavřeném i otevřeném prostoru, dále cíleně zjistit zda došlo k výbuchu a jaký byl druh hořících látek (přednostně pak zda byla materiálem hoření umělá hmota – u hoření některých typů vzniká fosgen, kyanovodík a oxidy dusíku)

2.7 Závažnost popáleninového traumatu Závažnost popáleninového traumatu, chemického traumatu, elektrotraumatu a radiačního poškození určují tyto hlavní faktory: [KÖNIGOVÁ, 1999+.

1) Mechanismus úrazu, ev. přidružená poraněná či polytrauma 2) Rozsah postižení 3) Hloubka postižení 4) Věk postiženého 5) Lokalizace postižení 6) Anamnéza postiženého

Faktory závažnosti popáleninového traumatu určují terapii a ukazují prognózu pacienta. Hloubka postižení určuje výběr chirurgického i konzervativního řešení a je 20

ukazatelem dlouhodobé prognózy morbidity pacienta. Ostatní faktory ovlivňují krátkodobou prognózu a přístup v přednemocniční neodkladné péči.

Vždy musíme vzít v úvahu a správně popsat a zaznamenat do dokumentace: -

Čas a okolnosti vzniku popálenin

-

Rozsah popálenin

-

Stupeň respektive hloubku postižení

-

Část či části těla, popřípadě postiženou stranu těla

-

Přítomnost cirkulární popáleniny některé části těla

-

Inhalační trauma

-

Elektrotrauma

-

Věk pacienta (či jeho přibližný odhad)

-

Další zranění a působení chemikálií

-

Přidružená netraumatologická onemocnění

-

Osobní, alergickou, farmakologickou anamnézu (pokud je tato zjistitelná)

2.7.1 Mechanismus úrazu Závažnost popáleninového trauma a prognózu pacienta do značné míry ovlivňuje již samotný mechanismus úrazu. Zda popálenina vznikla plamenem, politím či pádem do horkých tekutin, poleptáním, zásahem elektrickým proudem nebo zda jsou zasaženy i dýchací cesty (inhalační trauma). Zda byla způsobena hořením či výbuchem a zda se událost stala v uzavřeném prostoru. Dále pak jestli byl pacient vystaven toxické noxe (chemikálie, zplodiny hoření). Prognózu ovlivňuje i fyzický a psychický stav pacienta před úrazem, okolnosti bezprostředně předcházející úrazu a bezprostředně navazující na úraz (hasební a záchranné práce). Důležitým informací je i to, jestli pacient po úraze byl fyzicky aktivní (běh, chůze). *ŠTĚTINA, 2000+.

2.7.2 Rozsah postižení Rozsah popálenin určujeme dle pravidla devíti. Je hlavním kritériem k určení závažnosti popáleninového traumatu. Dle rozsahu dělíme popáleniny na kritické, těžké, 21

středně těžké a lehké. U dětí určujeme rozsah po 1%, tedy podle velikosti pacientovi dlaně s nataženými prsty.

Kritické popáleniny Věk pacienta

Rozsah popálenin

Děti do 2 let věku

Větší než 15% povrchu těla

Děti 2-10 let věku

Větší než 20% povrchu těla

Děti 10-15 let věku

Větší než 30% povrchu těla

Dospělí a děti nad 15 let věku

Větší než 40% povrchu těla

*ŠTĚTINA, 2000+. Dále do této kategorie spadají popáleniny s rozsahem menším, než uvádí tabulka, ale při současném postižení obličeje, krku a prokázaném popálení dýchacích cest, při prokázaném průchodu elektrického proudu, při sdružených poraněních a závažných komplikacích (interní choroby).

Těžké popáleniny s rizikem rozvoje popáleninového šoku Věk pacienta

Rozsah popálenin

Děti do 2 let věku

Větší než 5% povrchu těla

Děti 2-10 let věku

Větší než 10% povrchu těla

Děti 10-15 let věku

Větší než 15% povrchu těla

Dospělí a děti nad 15 let věku

Větší než 20% povrchu těla

*ŠTĚTINA, 2000+. Dále do této kategorie spadají popáleniny s rozsahem menším, než uvádí tabulka, ale při současném postižení obličeje, krku, rukou, nohou, perinea či genitálu.

Středně těžké popáleniny Věk pacienta

Rozsah popálenin

Děti všech věkových kategorii

Menší než 5% povrchu těla

Dospělí (povrchové popáleniny)

Menší než 20% povrchu těla

Dospělí (hluboké popáleniny)

Menší než 10% povrchu těla

*ŠTĚTINA, 2000+. 22

Lehké popáleniny Věk pacienta

Rozsah popálenin

Dospělí (povrchové popáleniny)

Menší než 10% povrchu těla

Děti všech věkových kategorii

Menší než 2% povrchu těla

*ŠTĚTINA, 2000+.

2.7.3 Hloubka postižení Hloubka postižení určuje především dlouhodobou prognózu, typ chirurgického či konzervativního postupu terapie, délku léčení a rekonvalescence a v neposlední řadě též možné dlouhodobé následky zranění. Hluboké popáleniny vyžadují razantní chirurgické řešení a delší dobu léčení a rekonvalescence než povrchové popáleniny. Též představují riziko dlouhodobých i doživotních následků, vzhledem k možnosti poškození hlubokých vrstev podkoží, případně nervových vláken, svalů, šlach i kostí. Povrchové popáleniny představují pro pacienta menší riziko. Vždy je nutné co nejpřesněji popsat hloubku (případně stupeň) poškození společně s rozsahem. *ŠTĚTINA, 2000+.

2.7.4 Věk pacienta Věk popálené osoby je nutné považovat za jeden z rizikových faktorů. Je jedním z rozhodujících faktorů při případném třídění pacientů s hromadným výskytem popálenin (tzv. prognostické třídění) Do rizikových skupin patří děti do 3 let věku (jemná kůže a nedovyvinutý imunitní systém) a dospělí nad 60 let věku (přidružená onemocnění, převážně kardiální, oběhová, metabolická, nefrologická, alergie atd.). U těchto věkových kategorií je vysoké procento komplikací. *ŠTĚTINA, 2000+.

2.7.5 Lokalizace popálenin Mezi zvláště závažné patří popáleniny hlavy, obličeje, krku, rukou, nohou, genitálu, a to jak v období akutním tak v období rekonvalescence a rehabilitace. U 23

popálenin hlavy musíme vždy pomýšlet na možnost popálení dýchacích cest. Rozvojem edému a smršťováním nekrózy u cirkulačních popálenin krku může dojít k dušení. Toto je indikace k uvolňujícím nářezům a to i v přednemocniční neodkladné péči. Rovněž cirkulační popáleniny hrudníku představují riziko, vzhledem k limitování dýchacích pohybů, i zde je možno akutně využít uvolňujících nářezů. Dále hrozí, že dojde k mohutnému edému očních víček a může dojít až k averzi tarsu a oschnutí rohovky a vytvoření rohovkového vředu. Z funkčního a estetického hlediska jsou tedy následky popálenin v uvedených oblastech mimořádně závažné a limitující pacienta (nutnost podstoupit plastické operace, změna pracovní schopnosti, invalidita, společenský handicap, psychické problémy, atd.). *ŠTĚTINA, 2000+.

2.7.6 Anamnéza postiženého Mezi důležité anamnestické údaje patří prodělané choroby, úrazy a operace, užívaná medikace, alergie. Tyto údaje je nutné od pacienta, či příbuzenstva zjistit a zapsat do dokumentace. Mohou být důležitými faktory určujícími další léčbu. Například prodělané choroby mohou zanechat následky (choroby jater, ledvin, nemoci oběhového systému, diabetes melitus, časté angíny, revmatická horečka, alkoholismus a další). *ŠTĚTINA, 2000+.

U rozsáhle popálených osob již dochází k odezvě v celkovém stavu organismu, rozvíjí se popáleninový šok. Neléčený popáleninový šok může vést ke smrti pacienta.

2.7.7 Popáleninový šok Šokem rozumíme těžkou celkovou hemodynamickou a metabolickou poruchu podmíněnou generalizovaným postižením mikrocirkulace. Podstatou této poruchy je vždy postižení základních součástí krevního oběhu (ztráta intravaskulárního objemu, porucha napětí a propustnosti stěny cév nebo pokles srdečního výkonu). Popáleninový šok se začíná rozvíjet již od okamžiku vzniku úrazu. Dochází k zahájení „poplachové“ adrenergní reakci organismu. Popáleniny vedou k poškození 24

kapilárního řečiště (přímá destrukce, trombóza, dilatace) a vyplavení tkáňových mediátorů – vasoaktivních mediátorů (tromboxan – stimulace agregace destiček, prostaglandiny – sražení krve, kardiodepresivní faktory, serotonin – vazokonstrikční účinek, histamin – vazodilatační účinek, a další mediátory). Tyto látky způsobí generalizovanou polopropustnost kapilár s následným neselektivním únikem plasmy do mezibuněčných prostor. Narůstá generalizovaný edém, ten je typickým projevem popáleninového šoku, a dochází ke snížení efektivního cirkulujícího objemu, způsobené ztrátou plasmy. Rozvíjí se hypovolemický šok a hemokoncentrace. Snahou organismu je udržet perfusní tlak proto se aktivuje sympatikus a centralizuje oběh. Výsledkem kombinace všech faktorů je omezená perfuse tkání s tkáňovou hypoxií a následnou metabolickou acidózou.

Metabolická

acidóza

vystupňuje

energetickou

krizi.

Stupňuje

se

vazkonstrikce a nedokrevnost jak kůže, tak i parenchymatózních orgánů a v gastrointestinálním traktu. Z toho plynoucí ischémie v některých orgánech spojená s poruchou mikrocirkulace přispívá k obrazu tzv. šokových orgánů. Mezi nejmasivnější projevy pak patří zejména šoková plíce (edém, atelektázy, porucha alveolokapilární membrány), projevy v gastrointestinálním traktu (paralytický ileus, akutní dilatace žaludku, nekróza parenchymu nitrobřišních orgánů, porucha funkce orgánů, porucha bariéry střev proti výstupu bakterií z lumenu), ledviny (porucha funkce ve smyslu oligurie až anurie), kůže (prohloubení poškozených ploch). Rozsáhle popálený pacient jeví kvalitativní a kvantitativní změny chování, ve smyslu zmatenosti, psychomotorického neklidu a u elektrotraumatu častým bezvědomím. Dochází k poklesu krevního tlaku, zrychlení srdeční frekvence v důsledku hypovolemie a akutní poplachové reakce. Vzhledem k centralizaci oběhu jsou akrální části končetin včetně nepopálených ploch chladné, bledé až nafialovělé. Diuréza klesá často až k anurii. Zastavuje se peristaltika střevní a dilatuje žaludek. Zvyšuje se glykémie. Rozvíjí se generalizovaný edém. Při dechové nedostatečnosti se rozvíjí respirační acidóza a tato se kombinuje s metabolickou acidózou. *ŠTĚTINA, 2000+, [Sestra a urgentní stavy, 2008].

25

2.8 Terapie popálenin Správně poskytnutá první pomoc a zajištění bezpečného transportu jsou významné faktory, které snižují morbiditu a letalitu všech popáleninových úrazů. Avšak zdravotnické první pomoci musí předcházet včasná technická první pomoc, spočívající v přerušení účinků škodlivé noxy (uhašení ohně, svlečení oděvu potřísněného horkou tekutinou či chemikáliemi, přerušení působení elektrického proudu, vyproštění z ohrožené zóny). Při poskytování technické první pomoci musí vedoucí výjezdové skupiny uvážit rizika, a v případě neúnosné míry, při které by mohlo dojít k ohrožení zdraví či života členů skupiny, odmítnout provést pomoc. Proto je nutná spolupráce s dalšími složkami integrovaného záchranného systému a s operačním střediskem zdravotnické záchranné služby. V rámci zdravotnické první pomoci je první prioritou výjezdové skupiny zabránit hořící oběti v útěku, položit jí a uhasit. Bezprostředně po popálení bývají pacienti často v eretickém šoku a může být obtížné i pro několik záchranářů je zvládnout položit, uhasit a dále pokračovat v terapii. Tento jev se vyskytuje hlavně při hromadných neštěstích, kde veškerou práci komplikuje panika a psychoreaktivní stavy. Další činností výjezdové skupiny je odstranění noxy ze zasažených míst oplachem a odstranění potřísněných či ohořelých oděvů.

S tím spojené fyzikální

chlazení nejlépe oplachem či rouškami napuštěnými fyziologickým roztokem s optimální teplotou 8 °C, je však nutno postupovat obezřetně. Chladíme pouze obličej, krk a ruce. Při chlazení větších ploch může totiž dojít k prohloubení šoku, můžeme přivodit hypotermii s rizikem vzniku fibrilace komor a eventuální srdeční zástavou. Z tohoto důvodu by se neměli chladit rozsáhlé popáleniny (≥20% u dospělých, ≥10% u dětí od 2 do 10 let,

≥5% u batolat, nikdy u novorozenců) z důvodu chladové

vazokonstrikce, která vede k hypoperfuzi tkání a tím prohlubování způsobených škod. Pacientovi zajistíme tepelný komfort, termofolii. Nezbytné je zajištění kvalitního vstupu do žilního řečiště, a to nejlépe dvěma kanylami velkého průsvitu (14G). Pokud není možno použít periferní žilní přístup, lze využít přístupu přes venu jugularis externa. V současné době se po třetím neúspěšném pokusu, o kanylaci periferní žily, doporučuje užít intraoseálního vstupu. Místo vstupu

26

volíme dle poškození. Nikdy pro jeho zřízení nevolíme, byť jen z části, zasaženou končetinu. Po

zajištění

žilního

vstupu

začínáme

s volumoterapii,

k odvrácení

popáleninového šoku, a s analgosedací pacienta. K hrazení tekutin u všech věkových kategorií využíváme krystaloidní roztoky (Hartmannův roztok, Ringer roztok). Doplňujeme dle Parklandské modifikované formule: 4 *ml+ x hmotnost *kg+ x rozsah popálené plochy *% povrchu těla+ = množství krystaloidů na 24 hodin [ml]. U dětí musíme výsledné množství krystaloidních tekutin vydělit dvěma. První polovina množství se podává v prvních 8 hodinách po úrazu. K analgosedaci je možno volit pouze intravenózní či intraoseální podání, jiné při rozvíjejícím se popáleninovém šoku není účinné. Jako lék první volby použijeme Ketamin v dávce 0,5mg/kg tělesné hmotnosti v kombinaci s Midazolamem v dávce 1-35 mg dle tělesné hmotnosti a věku. V případě postižení dýchacích cest je indikováno podání methylprednisolonu v dávce 125 mg u dětí a 500 mg u dospělých i. v., k snížení otoku dýchacích cest a stabilizaci buněčných membrán. U všech léčiv je nutno zvážit kontraindikace a možné interakce. Po dostatečném nasycení pacienta analgosedací, ověření útlumu bolesti, je možno odstranit kovové předměty a ozdoby. Tím zamezíme dalším komplikacím (narušení mikrocirkulace, rapidní nárůst otoků, rozvoj nekrózy, prohloubení poškození tkání, atd.), které lze s nabývajícími otoky, předpokládat. Po odstranění kovových předmětů a ozdob, místa lokálně ošetříme. K tomu můžeme využít roušky napuštěné fyziologickým roztokem či některé moderní prostředky (popáleninový balíček nebo přípravky Waterjel, Free burns, či jiné). Snažíme se postupovat co nejvíce asepticky. Asepse je důležitější než antisepse. U všech pacientů musí dojít k zhodnocení kvality dýchání. Endotracheální intubace je indikována zejména v případě, že pacient má dechové obtíže spojené s poškozením dýchacích cest nebo je pro toto suspekce (hoření v uzavřené místnosti, možnost vdechování horkého kouře či páry), či má dospělý pacient popáleniny na více než 60% tělesného povrchu. U dětí pouze při dýchacích obtížích. U ostatních případů postačí inhalace kyslíku obličejovou maskou. 27

Každý pacient s popáleninovým traumatem patří na specializované pracoviště popáleninové medicíny (v České republice jsou tři: Klinika popáleninové medicíny Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie Brno a Popáleninové centrum Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava). Pokud to vyžaduje vitální indikace, je možné pacienta transportovat do nejbližšího zdravotnického zařízení schopného poskytnout odpovídající resuscitační péči. Po stabilizaci se poté provádí sekundární transport na specializované pracoviště. Transport je nutné dokončit do 6 hodin u dospělých a do 4 hodin od úrazu u dětí. Transport leteckou záchrannou službou má přednost tam, kde je významný časový rozdíl v době dopravy na konečné pracoviště. Transport vždy domlouváme přes zdravotnické operační středisko, které domluví přijetí a avizuje příjezd posádky. Přednostně na popáleninové centrum transportujeme pacienty se středně těžkými a těžkými popáleninami (dospělí - popáleniny ≥10%, děti - popáleni ≥5% povrchu těla), se zasažením krku, hlavy, nebo obou horních či dolních končeni, genitálu, perinea či hýždí. Dále pacienty s popáleninami způsobenými elektrický proudem, s popáleninami dýchacích cest či s podezřením na toto poranění, popáleninami spojenými s dalším poraněním, intoxikací, radiačním poraněním. Dále pacienty léčící se s chorobou, která zvyšuje riziko popáleninového traumatu (ischemická choroba srdeční, diabetes melitus, hypertenze, onemocnění plic, ledvin, jatek, cév, projevy aterosklerózy). Kvalitně provedená přednemocniční neodkladná péče zvyšuje šanci na přežití a zlepšení prognózy pacienta. [Ošetření popáleninového traumatu v podmínkách PNP, 1999], *ŠTĚTINA, 2000+.

2.9 Moderní prostředky a trendy 2.9.1 Water jel Před více než 20 lety vyvinula společnost Water-Jel Technologies ve Spojených státech amerických jako vůbec první výrobce gelovou technologii s vodovou bází, která zásadním způsobem celosvětově změnila první pomoc při ošetřování popálenin, opařenin a poleptání. Díky stálému vývoji a pokračování v realizaci firemních principů 28

získala společnost Water-Jel Technologies vedoucí postavení na trhu v oblasti ošetřování popálenin v mnoha zemích světa. Water- Jel se skládá z 96% z gelové formy demineralizované vody ve spojení s přísadami zabraňujícími odpařování, složky zajišťující delší životnost výrobku a oleje z čajovníku. Olej z čajovníku slouží jako bakteriostatický komponent, který chrání popáleniny proti další kontaminaci. V nezávislém testu bylo zjištěno, že dokáže spolehlivě ochránit před běžnými mikroorganismy (stafylokokus aureus, pseudomonas aeruginose, bacillus subtilis, candida albicans, aspergilus niger).

Prostředek je

rozpustný ve vodě, což usnadňuje další péči na specializovaných pracovištích. Speciální gel nemá žádné aktivní komponenty, a proto není klasifikován jako farmaceutický produkt, ale jako zdravotnický prostředek třídy IIb. Skladování a trvanlivost jsou hlavním faktorem ovlivňující výběr prostředků pro přednemocniční prostředí a čas je kritický. Water Jel, může být skladován v teplotě od -5°C do +35°C, už jenom díky tomuto nemusí být vyndán ze sanitek nebo vrtulníků a uložen v chladném, nebo odděleném skladišti. Pro používání je plus i to, že FDA mu stanovila trvanlivost 5 let. Prostředek je hypoalergenní, vzhledem k způsobu výroby, kde se používá vysokého stupně několikanásobné parní destilace oleje z čajovníku, a využití vysoké kvality a nízké koncentrace. Je dostupný ve formě obvazů a záchranářských krytí. Na rozdíl od klasického ochlazovaní pomocí odpařování (chlazení vodou či jiným roztokem), které může způsobit hypotermii, water jel, pracuje s principem postupného přenosu tepla, a tím výrazně snižuje toto riziko. Struktura přípravku vytvoří speciální viskózní vrstvu vody v gelovém skupenství. Tato vrstva je schopna pohltit teplo o teplo až do výše 1100 °C (lidské kosti uhelnatí při teplotě cca 760 °C), a toto teplo následně vyzářit do vzduchu. Teplota popáleniny je rychle snížena a dochází k úlevě od bolesti a znatelnému redukci možného odumření tkáně a hloubky poškození. Zároveň chrání před odpařování tekutin z rány nebo jejich vsáknutí do obvazu. Water jel, může pojmout až 13 násobek své váhy v gelové formě vody. Obvaz může být kdykoliv sejmut za účelem diagnostiky, bez rizika snění obvazu i s ránou. Tento prostředek vyrábí více firem s různými obchodními názvy (např. firma BurnFree) [www.waterjel.net, 11].

29

2.9.2 Diphoterine Prostředek první pomoci při poleptání, tzv. chemických popáleninách. Je to speciální roztok, který je vysoce účinný zároveň jak proti kyselinám, tak i zásadám a rozpouštědlům. V případě zásahu lidského organismu libovolnou chemicky agresivní látkou okamžitý oplach produkty firmy Prevor deaktivuje chemickou látku v průběhu několika sekund tak, že nedochází k poleptání sliznice oka a poleptání pokožky a k následnému poškození těla postiženého. Diphoterine je roztok, obsahující vodu s absorbujícím prostředkem, který okamžitě reaguje s leptající chemikálií a metamorfózou eliminuje její působení. Takto vzniklé

zbytky

jsou

neutrální

a

jsou

eliminovány

přirozeným

způsobem.

[www.shoparamedik.cz, 9].

2.9.3 Hexafluorine Hexafluorine je prostředek první pomoci a neutralizace při zasažení následnými látkami: kyselina fluorovodíková ve všech koncentracích, jednoduché kyseliny, sloučeniny kyselin s kyselinou fluorovodíkovou, Lewisové kyseliny jako např. BF3, Směsi organických fluoridů, jejichž molekuly mají možnost pronikat do tkání. Na zásadité látky obsahující fluór má Hexafluorine sníženou účinnost, na zásady neobsahující fluór je účinnost nulová. V takovém případě je vhodný pro dekontaminaci prostředek Diphoterine. Účinnost Hexafluorine je snížena v případě, že oplach začneme primárně vodou, která z důvodu své hypotonicity dovede vtlačit agresivní částice do těla. [www.shoparamedik.cz, 10].

2.10 Prevence popálenin Většina popálenin je způsobena neopatrností, nedostatečnou informovaností, nedodržováním zásad bezpečnosti či nedbalostí. Dětské úrazy jsou pak zapříčiněny nejčastěji nedostatečným dohledem a poučením potomků rodiči.

30

2.10.1 Požáry Nejlepším prostředkem protipožárních opatření je prevence. Ta zahrnuje zejména dodržování protipožárních předpisů, pravidelné kontroly dodržování, protipožární školení na pracovištích a v případě požáru postup dle směrnic.

2.10.2 Manipulace s hořlavinami Mezi nejrozšířenější hořlaviny patří benzín a různé druhy ředidel. Ty také způsobují největší procento těžkých a smrtelných úrazů. Při manipulaci s nimi je třeba dodržovat bezpečnostní zásady, především s nimi nepracovat v blízkosti tepelného zdroje či přímého plamene. Pracujeme s nimi v dobře větraném prostoru a potřísněné předměty (např. kus látky na utírání rukou) nikdy neodhazujeme do ohně či na látky s nimiž by mohli odpařující se hořlaviny vytvořit samozápalnou směs (např. polystyren, piliny a jiné). Pracovníci manipulující s těmito látkami prochází každoročně bezpečnostním školením, což pracovištím s výskytem těchto látek ukládá zákon.

2.10.3 Prevence dětských popálenin Příčinou mnoha dětských popálenin jsou opařeniny, kontakt se zápalkami a přímým plamenem v domácnosti i mimo ni. Těmto poraněním se dá účinně bránit edukací dětí a dohledem nad nimi. V domácnosti se proto doporučuje instalovat ochranný lem u sporáků, aby děti nemohli přímo k plotýnkám či na sebe strhnout nádoby s horkými tekutinami. Dále se nedoporučuje používat ubrusy a nepokládat nádoby s horkými tekutinami na okraj stolu či pracovní plochy kuchyňské linky. Pokud se děti pohybují okolo přímého plamene (např. při opékání buřtů) je nutný zvýšený dohled a edukace. Sirky a zapalovače a hořlaviny ukládáme zásadně mimo dosah. V domácnostech s malými dětmi se doporučuje instalovat bezpečnostní elektrické zásuvky. Starší děti je nutno vést k zodpovědnosti a dodržování bezpečnostních předpisů při manipulaci se zdroji tepla a práci s elektrospotřebiči.

31

2.10.4 Prevence popálenin u dospělých Problematika popálenin u dospělých je od dětí odlišná. Dospělý má vybudovány návyky práce s plamenem a hořlavinami. Pochybení způsobuje nedbalost a ve velké míře též alkohol. Mnohdy při konzumaci alkoholu vznikají nevšední nápady, které mohou končit popáleninami. Též kouření může způsobit vážné trauma nebo i smrt. Obzvláště pokud si neuvědomíme, že cigareta do postele nepatří, v současné době jsou již cigarety na našem trhu bezpečnostní, a pokud kuřák neinhaluje, tak cigareta nehoří. Toto opatření Evropské unie by mělo snížit počet případů, kdy došlo ke vznícení lůžkovin při kouření v posteli. Opařeniny u dospělých vznikají převážně při vaření, anebo u starších lidí při koupání ve vaně, kdy zachytí o páku regulátoru teploty vody a v kombinaci s horší mobilitou mohou vzniknout opařeniny. Častými jsou též úrazy domácích kutilů, kteří neodborně manipulují s hořlavinami či elektrospotřebiči.

32

3. Praktická část 3.1

Algoritmus

práce

výjezdové

skupiny

zdravotnické

záchranné služby u pacienta s popáleninovým traumatem K vytvoření algoritmu práce výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby pro práci u popáleného traumatu, jsem přistoupil z důvodu, že se domnívám, že doporučený postup České společnosti přednemocniční neodkladné péče a medicíny katastrof je napsán příliš stručně a neposkytuje zdravotnickým záchranářům, potažmo studentům oboru diplomovaný zdravotnický záchranář, komplexní informace. Dále se domnívám, že v některých bodech uvádí informace, které nejsou v poměru se současnými moderními trendy. A protože moderní trendy jsou tématem mé práce, chtěl jsem zúročit znalosti získané během studia a vytvořit algoritmus pojatý srozumitelnou, komplexní a moderní formou.

3.1.1 Priority Po příjezdu výjezdové skupiny na místo, je nutné určit si priority. Základem je zajištění bezpečnosti záchranářů. Dále pak zajištění pacienta, zjištění a případné zastavení krvácení, zjištění a zajištění základních životních funkcí, důkladné vyšetření, určení rozsahu a hloubky popálenin, zajištění spolehlivého žilního vstupu, podání analgezie případně anestezie, sundání ozdob, podání volumoterapie, místní ošetření, zabránění podchlazení a transport.

3.1.2 Zajištění bezpečnosti záchranářů Základním předpokladem úspěšného výjezdu je zajištění vlastní bezpečnosti. Vždy po příjezdu na místo události rychle zhodnotíme situaci a vyhodnotíme rizika. Dle rozhodnutí vedoucího výjezdové skupiny posádka postupuje dále. V případě ohrožení zdraví nebo života členů výjezdové skupiny může vedoucí odmítnout pomoc, tuto skutečnost musí neprodleně ohlásit operačnímu středisku. Pokud nebylo shledáno riziko, zajistí posádka místo události. Dobře označí místo události (ponechané zapnuté 33

světelné výstražné zařízení, výstražná světla sanitního vozu). Po zhodnocení stavu pacienta a situace, svolávají síly a prostředky (Hasičský záchranný sbor České republiky, Policie České republiky případně Městská policie, další výjezdová skupina zdravotnické záchranné služby – RZP, RLP, RV, LZS). Výjezdová skupina se vybaví osobními ochrannými pomůckami.

3.1.3 Zajištění bezpečnosti pacienta Po zajištění vlastní bezpečnosti, je nutné zajistit bezpečnost pacienta. Zamezit dalšímu působení škodlivé noxy (uhašení hořícího oděvu, zastavení přívodu elektrického proudu, zastavení toku žíravých látek atd.) a vyvedení pacienta z ohroženého prostoru, pokud nehrozí nebezpečí z prodlení, tak tato činnost spadá do kompetence HZS. Záchranáři nemají povinnost ohrozit se na zdraví či životě. Záchranáři se musejí postarat i o to aby pacient po úraze nechodil, neběhal. Musí zajistit psychologickou intervenci (pacienta uklidnit, poučit) pokud je to možné.

3.1.4 Zjištění a zajištění základních životních funkcí První zdravotnické úkony směřují k zjištění základních životních funkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh) a zjištění a případné zastavení krvácení. Krvácení se může vyskytovat zejména v situacích, kde došlo k výbuchu, hoření dopravního prostředku při nehodě. Pokud je porušeno vědomí, zhodnotí záchranáři jeho kvantitativní i kvalitativní stav. Pokud je přítomna zástava dýchání zahajuje posádka kardiopulmonální resuscitaci. Pokud je porušena stabilita krevního oběhu, musí posádka zastavit masivní krvácení, pokud je zjevné, dále zahájit objemovou resuscitaci pacienta, případně nasadit medikamentosní podporu oběhu.

3.1.5 Zajištění ventilace Je nutno si uvědomit, že kapacity ventilovaných lůžek popáleninového centra jsou omezené. Proto pacienta, který spontánně ventiluje a adekvátně spolupracuje a reaguje na terapii, není nutno intubovat pokud není postižen velkým rozsahem popálenin. Je výhodnější ponechat jen na spontánní ventilaci a podávat kyslík 34

obličejovou maskou. U dospělých je absolutní indikací k endotracheální intubaci: dechové obtíže při postižení dýchacích cest (vdechování horké páry, kouře, hoření v uzavřených prostorech), popáleniny nad 20% povrchu těla. Intubace musí být provedena včas po rozpoznání prvních příznaků dechových obtíží, nebo i profylakticky na základě odběru anamnézy. U dětí se pro intubaci rozhodneme vždy, při dušnosti či pokud je pacient natolik neklidný, že není možno provádět terapeutické výkony. Intubaci vždy předchází dostatečná anestezie a myorelaxance. Anestezii provedeme podáním Ketaminu i.v v anestetické dávce 1,5-2mg/kg v kombinaci s Midazlamem, titrovaná dávka až do výše 5 mg dle tělesné konzistence a věku. Před intubací podáme depolarizující myorelaxancium Sukcinylcholinjodid i.v v dávce 1,5mg/kg a před jeho odezněním, zpravidla do dvou minut, podíme nedepolarizující myorelaxancium Norcuron či Arduan.

V případě, že pacient utrpěl inhalační trauma nebo na něj

posádka pojme podezření pak je indikováno podáni methylprednisolonu v dávce 34mg/kg i.v.

3.1.6 Zajištění žilního vstupu a volumoterapie K zajištění žilního vstupu volíme kanylaci periferní žíly, nejlépe pak dvou žilních vstupů velkého průsvitu (14G). U dětí volíme pro neklid přednostní podání analgetik (Ketamin 5mg/kg i.m, případně užití Diazepamu desitin per rectum) před zajišťováním žilního vstupu. Pokud se nezdaří třikrát zavedení, volíme intraoseální přístup. Vypočítáme množství tekutin ke hrazení a podáváme. U dospělých 4ml/kg/krát % popálené plochy = dávka tekutin na prvních 24 hodin, polovinu této dávky podáváme v prvních 8 hodinách. U dětí 2ml/kg/krát % popálené plochy = dávka tekutin na prvních 24 hodin, polovinu této dávky podáváme v prvních 24 hodinách. K hrazení u všech pacientů můžeme využít Hartmanův roztok.

3.1.7 Analgezie a anestezie Pokud možno podat přednostně. Vhodný zejména Ketamin i.v v dávce 0,5mg/kg tělesné hmotnosti v kombinaci s Midazolamem v dávce 1-5mg/kg dle tělesné hmotnosti a věku. Pokud je nutné podat anestezii,pak volíme buď pokračující podávání 35

Ketaminu i.v v anestetické dávce 1,5-2mg/kg v kombinaci s Midazolamem nebo s výhodou

volíme

kombinované

podání

opiodu

(Sufentanyl,

Fentanyl)

a

benzodiazepinu (Diazepam, Midazolam), tuto možnost musíme zvážit s ohledem na pokles tlaku, který bude po podání následovat. Lze zvolit propofol i.v v dávce 412mg/kg/hod. podávaný infusní pumpou. Při intubaci užijeme Sukcinylcholinjodid a pro pokračující myorelaxancii podáme nedepolarizující myorelaxancium (Norcuron, Arduan,atd.).

3.1.8 Důsledné vyšetření, určení rozsahu a hloubky popálenin Po zajištění základních životních funkcí, zajištění žilního vstupu a analgezii můžeme přistoupit k celkovému vyšetření a určení rozsahu a hloubky postižení. Při celkové vyšetření postupujeme systematicky od hlavy k patě. Veškeré patofyziologické nálezy znamenáme do dokumentace. Od pacienta i okolí odebereme anamnézu. Zjistíme, zda se pacient po úraze pohyboval. Určíme rozsah popálené plochy, u všech věkových kategorií je lepší použít měření po 1%, tedy plochy pacientovy dlaně s prsty. Určíme hloubku popáleniny, dělíme pouze na povrchové a hluboké popáleniny, bez udání stupně.

3.1.9 Sundání ozdob a místní ošetření Po podání analgezie můžeme přistoupit k sundání ozdob, které by mohly při nárůstu otoků způsobit konstrikci. Jedná se zejména o kovové předměty, které jsou tepelně vodivé. Pokud je možno, aby si je pacient sundal sám, zvolíme tuto možnost, pokud ne, pak je sundá záchranář. Pokud by nebylo možno sundat, využijeme řezačky prstenů, pokud je dostupná. Když není dostupná, vyžádáme si asistenci hasičského záchranného sboru. Nikdy nestrháváme části oděvu přiškvařené v popálenině. Na zasažená místa aplikujeme Waterjel roušky, které zajistí adekvátní chlazení a antisepticky kryjí ránu.

36

3.1.10 Zabránění podchlazení a transport Pacienta zabalíme do termofolie, abychom zabránili podchlazení. Zvážíme časový rozdíl mezi pozemním a leteckým transportem na popáleninové centrum. Pokud je tento rozdíl významný (např. dopravní omezení, dopravní špička, vzdálenost od specializovaného pracoviště a další), pak volíme transport leteckou záchrannou službou, kterou vyžádáme přes operační středisko, které zároveň avizuje příjem pacienta na popáleninové centrum. Během transport kontinuálně měříme vitální funkce a upravujeme analgezii, anestezii a volumoterapii do přiměřené výše.

37

3.2 Dotazníkové šetření

3.2.1 Metodika K ověření základných faktů o popáleninách a jejich terapii v přednemocniční neodkladné péči jsem použil dotazníkové šetření. Výzkumnou skupinou byli současní a bývalý zaměstnanci záchranné služby a studenti vyšší odborné školy obor diplomovaný zdravotnický záchranář, kteří absolvovali stáž u záchranné služby. Výzkumné prostředí tvořilo prostřední zaměstnání a školy. Dotazník má 22 otázek, které mají za úkol zjistit pracovní zařazení respondentů, jejich zkušenost s popáleninami, postup terapie, skupinu a stav pacientů, směřování pacientů a v závěru porovnává algoritmus práce výjezdové skupiny navržený společností popáleninové medicíny a algoritmus navržený mnou jako součást mé práce. Dotazník má postihnout základní statistické údaje. Dotazník je přiložen jako příloha č. 1.

3.2.2 Hodnocení dotazníku Dotazník nemá za úkol hodnotit znalosti a vědomosti respondentů. Jeho úkolem je zjistit informace a porovnat je s fakty z odborné literatury a doporučení lékařských společností. Proto je možné odpovídat více možnostmi. V případě, že by respondent nikdy nepřišel do styku s popáleninami, odpovídá od otázky č. 12, jak by teoreticky postupoval.

3.2.3 Výsledky dotazníkového šetření -

Rozdáno bylo 60 dotazníků, navrátilo se 32, z kterých 1 dotazník byl nehodnotitelný Hodnotitelnou skupinu tedy představuje 31 respondentů Výzkumnou skupinu reprezentuje 10 lékařů a 21 zdravotnických záchranářů (včetně studentů) Z celkového počtu 31 se výjezdu u popáleninového traumatu zúčastnilo 19 respondentů, z nichž 4 opakovaně. 12 respondentů odpovídalo teoreticky, jednalo se především o zdravotnické záchranáře a studenty tohoto oboru 38

-

Výzkumná skupina je malá a proto statistické výsledky tohoto výzkumu slouží pouze pro účely této práce Souhrn odpovědí na každou otázku zobrazuje graf, relativní četnost tabulka

3.2.4 Výsledky jednotlivých otázek 1) U zdravotnické záchranné služby pracujete jako: a. Záchranář, sestra b. Lékař

Výzkumná skupina

Zastoupení

Záchranář, sestra

68%

Lékař

32%

-

Výzkumnou skupinu zastupuje 21 záchranářů či sester (doplněno o studenty oboru diplomovaný zdravotnický záchranář) a 10 lékařů

2) Účastnil/a jste se již výjezdu k popáleninovému traumatu? a. Ano jedenkrát b. Ano vícekrát c. Ne nikdy 39

Účast na výjezdu k popáleninám

Zastoupení

Ano, jedenkrát

48%

Ano, vícekrát

13%

Ne, nikdy

39%

-

Většina respondentů se zúčastnila, alespoň jednou, výjezdu k popálenému pacientovi 39% respondentů se nikdy neúčastnilo výjezdu k popáleninám Vzorek respondentů je bohatý na zkušenosti s popáleninami

3) Výjezdu jste se zúčastnil/a ve složení posádky/posádek: a. RZP samostatně b. RZP + RLP (RV, LZS) c. RLP (RV, LZS)

40

Typ posádky ZZS

Zastoupení

RZP samostatně

21%

RZP + RLP (RV, LZS)

32%

RLP (RV, LZS)

47%

-

Převažuje typ posádek s lékařem

4) Jednalo se o dospělého či dětského pacienta? a. Dospělý pacient b. Dětský pacient

41

Kategorie pacienta

Zastoupení

Dospělí pacient

68%

Dětský pacient

32%

-

Graf potvrzuje literární prameny tvrdící, že většinu pacientů tvoří dospělí lidé Graf potvrzuje, že dětští pacienti tvoří, dle literatury, přibližně 40%

5) Jaké bylo pohlaví pacienta? a. Žena b. Muž

42

Pohlaví pacienta

Zastoupení

Žena

53%

Muž

47%

-

Graf ukazuje, že popáleninové trauma postihuje obě pohlaví v poměru stejně

6) Do jaké pacient spadal věkové kategorie? a. Dítě do 2 let věku b. Dítě 2 až 10 let c. Dítě 10 až 15 let d. Dítě 15 až 18 let e. Dospělý 19 až 65 let f. Dospělý nad 65 let

43

Věková kategorie pacienta

Zastoupení

Dítě do 2 let věku

42%

Dítě 2 až 10 let

4%

Dítě 10 až 15 let

0%

Dítě 15 až 18 let

4%

Dospělý 19 až 65 let

29%

Dospělý nad 65 let

21%

-

Graf ukazuje, že v dětském věku se jedná převážně o pacienty do 2 let věku, tedy rizikovou skupinu dle prevence úrazů Graf ukazuje, že v dospělém věku popáleniny postihují, jak produktivní část populace, tak i část populace důchodového věku

7) Úraz se stal v: a. V domácnosti b. V zaměstnání c. Ve škole, školce, jiném vzdělávacím zařízení d. V dopravním prostředku e. Ve zdravotnickém zařízení f. Ve sportovním zařízení g. Na veřejnosti (obchod, ulice, atd.) 44

h. Mimo veřejnost (les, kemp, atd.)

Místo úrazu

Zastoupení

V domácnosti

50%

V zaměstnání

19%

Ve škole, školce, jiném vzdělávacím 13% zařízení V dopravním prostředku

13%

Ve zdravotnickém zařízení

0%

Ve sportovním zařízení

5%

Na veřejnosti (obchod, ulice, atd.)

0%

Mimo veřejnost (les, kemp, atd.)

16%

-

Převažují traumata v domácnosti Ve velké míře jsou zastoupena traumata v pracovním prostředí (zaměstnání, škola, vzdělávací zařízení) V 13 % případů, se jednalo o popáleniny v dopravním prostředku (jednalo se o popáleniny jako sekundární trauma při dopravní nehodě) V 16 % případů, se událost stala mimo veřejnost (jednalo se o úrazy způsobené přímým plamenem)

45

8) Pacient utrpěl: a. Popáleniny 1. Stupně b. Popáleniny 2. Stupně (2a i 2b stupeň) c. Popáleniny 3. Stupně d. Popáleniny 4. Stupně e. Bez popálenin f. Jakýkoliv stupeň popálenin spojený s inhalačním traumatem

Utrpěné popáleniny

Zastoupení

Popáleniny 1. Stupně

36%

Popáleniny 2. Stupně (2a i 2b stupeň)

43%

Popáleniny 3. Stupně

7%

Popáleniny 4. Stupně

0%

Bez popálenin

0%

Jakýkoliv

stupeň

popálenin

spojený 14%

s inhalačním traumatem -

Graf ukazuje, že největší procento popálených, ošetřovaných respondenty, bylo postiženo 2. Stupněm popálenin, za nimi následuje 1. Stupeň

-

Graf ukazuje, že 14% popálenin, bylo spojeno s inhalačním traumatem 46

-

Graf ukazuje, že nikdy se nejednalo o zmatečný výjezd, či chybu dispečerky. Žádný pacient nebyl bez popálenin

-

Graf ukazuje, že žádný respondent se nesetkal se 4. Stupněm popálenin

9) Procento popálené plochy bylo v rozmezí: a. Do 5% b. 5 – 10% c. 10 – 25% d. 25 – 40% e. Nad 40%

Rozsah popálenin

Zastoupení

Do 5%

53%

5 – 10%

21%

10 – 25%

16%

25 – 40%

11%

Nad 40%

0%

-

Největší počet respondentů se setkal s popáleninami do rozsahu 5% 47

-

37%

respondentů

se

setkalo

s popáleninami

s hrozícím

rozvojem

popáleninového šoku -

Žádný respondent se nesetkal s popáleninami nad 40%, povrchu těla pacienta

10) Pacient byl bezprostředně po příjezdu ve stavu vědomí: a. Při plném vědomí b. V alternovaném stavu vědomí c. Bezvědomí

Stav vědomí pacienta po příjezdu

Zastoupení

Plné vědomí

53%

Alternovaný stav vědomí

37%

Bezvědomí

11%

-

V polovině sledovaných případů byl pacient při plném vědomí

-

V 37 % případů, se pacient nacházel v alternovaném stavu vědomí

-

2 respondenti se setkali s pacientem v bezvědomí

48

11) Pacient měl bezprostředně po příjezdu dýchání: a. Uspokojivé, spontánně ventilující (SpO2 95-99%) b. Oslabené s dostatečnou oxygenací (SpO2 90-95%) c. Namáhavé d. Zcela nedostačující e. Apnoe

Stav dýchání po příjezdu

Zastoupení

Uspokojivé, spontánně ventilující

50%

Oslabené, s dostatečnou oxygenací

17%

Namáhavé

11%

Zcela nedostačující

17%

Apnoe

6%

-

67% pacientů, ventilovalo spontánně s dostatečnou oxygenací

-

33% pacientů bylo nutno intubovat

-

U jednoho pacienta bylo při příjezdu posádky zaznamenáno apnoe

49

12) I.V. vstup byl u pacienta zajištěn: a. Kanylací periferní žíly b. Kanylací v. jugularis externa c. Centrálním žilním katetrem d. Intraoseálním přístupem e. Jiný přístup (vypište) f. Nebyl zajištěn

Postup zajištění I.V vstupu

Zastoupení

Kanylace periferní žíly

66%

Kanylace v. jugularis externa

3%

Centrální žilní vstup

3%

Intraoseální přístup

29%

Jiný přístup

0%

Nezajištěn I.V vstup

0%

-

V 66% případů byl nebo by respondent zajišťoval žilní vstup kanylací periferní žíly

-

1 bylo užito kanylace v. jugularis externy 50

-

1 bylo užito centrálního žilního katetru, jednalo se o lékaře. Případ se odehrál v době, kdy bylo zvyklostí pacienta na popáleninové centrum s CŽK předávat.

-

V 0% bylo užito jiného přístupu

-

0% respondentů nezajistilo žilní vstup

13) Dýchací cesty byli zajištěny: a. Nebyly b. Vzduchovod (ústní, nosní) c. Laryngiální maska d. Combitubusem e. Endotracheální intubací f. Quicktrach g. Jiný nespecifikovaný přístup (vypište)

Způsob zajištění dýchacích cest

Zastoupení

Nebyly

36%

Vzduchovod (ústní, nosní)

8%

Laryngiální maska

3% 51

Combitubus

8%

Endotracheální intubace

38%

Quicktrach

8%

Jiný způsob

0%

-

V 36% respondenti dýchací cesty nezajistili, nebo by tak volili ideální postup

-

V 38% respondenti volili jako ideální postup endotracheální intubaci

-

V 11% respondenti označili jako ideální postup alternativní pomůcky

-

V 8% respondenti zvolili Quicktrach (v 1 případě nebylo možno zaintubovat přes masivní otok dýchacích cest, 2 respondenti volili jako ideální alternativní postup)

-

V 8% respondenti užili pouze vzduchovod

14) UPV byla: a. Nebyla, pacient ponechán na spontánní ventilaci b. Nebyla, pacientovi podáván kyslík maskou c. Byla provedena na alternativních pomůckách (LMA, Combitubus) d. Byla provedena na ETI e. Byla provedena na alternativních pomůckách (LMA, Combitubus) s PEEP f. Byla provedena na ETI s PEEP g. Jiný nespecifikovaný postup (vypište)

52

Provedení UPV

Zastoupení

Nebyla, pacient ponechán na spontánní 28% ventilaci Nebyla, pacient podáván kyslík maskou Byla

provedena

na

19%

alternativních 0%

pomůckách Byla provedena na ETI Byla

provedena

19% na

alternativních 6%

pomůckách s PEEP Byla provedena na ETI s PEEP

28%

Jiný nespecifikovaný způsob

0%

-

28% respondentů ponechalo nebo by ponechalo pacienta na spontánní ventilaci bez podání kyslíku

-

19% respondentů by pacientovi podalo kyslík maskou

-

6% by provedlo UPV na alternativních pomůckách s PEEP, bez PEEP by neprovedl nikdo

-

UPV na ETI by provedlo 19% respondentů, 28% respondentů by do okruhu zařadilo PEEP 53

15) Pacientu byla podávána volumoterapie: a. Nebyla b. Pouze krystaloidy c. Pouze koloidy d. Krystaloidy + koloidy e. Podávány přetlakem f. Jiná možnost (vypište)

Typ volumoterapie

Zastoupení

Nebyla podána

3%

Pouze krystaloidy

42%

Pouze koloidy

3%

Krystaloidy + koloidy

37%

Podána přetlakem

16%

Jiná možnost

0%

-

Ve 3% respondenti nepodali žádnou volumoterapii (jednalo se o skutečné případy, procento popálené plochy bylo do 2%, Stupeň popálenin 1, Dospělý pacient) 54

-

42% respondentů se řídilo doporučeným postupem a podalo pouze krystaloidní roztoky

-

1 respondent by podal pouze koloidní roztoky

-

37% respondentů by podalo kombinaci krystaloidních a koloidních roztoků

-

16% respondentů se přiklání k možnosti podat roztoky přetlakem

-

Nikdo z respondentů neuvedl jinou možnost podání volumoterapie

16) Kovové předměty (prsteny, řetízky, jiné ozdoby, hodinky, atd.) byly odstraněny: a. Svépomocí pacienta b. Posádkou ZZS c. Nebylo možno odstranit d. Nebyly sundány e. Příslušníky HZS f. Pacient neměl kovové předměty g. Jiný nespecifikovaný postup (vypište)

Způsob odstranění kovových předmětů

Zastoupení

Svépomocí pacienta

20% 55

Posádkou ZZS

40%

Nebylo možno odstranit

3%

Nebyly sundány

9%

Příslušníky HZS

3%

Pacient neměl kovové předměty

26%

Jiný nespecifikovaný postup

0%

-

20% respondentů uvedlo jako možnost sundání kovových předmětů svépomoc pacienta

-

40% respondentů by volilo sundání posádkou ZZS

-

V 1 případě nebylo možno kovové předměty sundat (trauma v horkých válcích)

-

1 případ si vyžádal asistenci HZS

-

Ve 3 případech nebyly předměty sundány (postup non lege artis)

-

Ve 26% případů pacient neměl kovové předměty (převážně děti)

-

Nikdo neuvedl jiný postup

17) K chlazení bylo užito: a. Oplach studenou vodou b. Oplach fyziologickým či jiným medicinským roztokem c. Led (popřípadě mražená zelenina, či jiný podchlazený předmět) d. Přímé chlazení (suchý led – Kellen či jiné chladící spreje) e. Jiný nespecifikovaný postup (vypište)

56

Způsob chlazení

Zastoupení

Oplach studenou vodou

14%

Oplach medicínským roztokem

53%

Led

14%

Přímé chlazení

3%

Jiný způsob

17%

-

Ve 14% bylo užito k chlazení oplachu studenou vodou (laická první pomoc před příjezdem ZZS)

-

53% respondentů uvedlo oplach fyziologickým či jiným medicínským roztokem

-

5 respondentů uvádí chlazení ledem (neadekvátní laická první pomoc)

-

1 respondent uvedl přímé chlazení (suchý led – KELLEN), jednalo se o neadekvátní první pomoc zdravotníka zotavovacích akcí

-

17% respondentů uvádí jiný postup (2 uvádí, že nebylo chlazeno, 4 užili k chlazení roušky Waterjel)

18) Ke konečnému ošetření bylo užito: a. Roušky navlhčené fyziologickým roztokem b. Mastný tyl a obvazový materiál 57

c. Obvazový materiál d. Waterjel či jiné prostředky (FreeBurn a další výrobci) e. Nebylo kryto f. Jiný nespecifikovaný postup (vypište)

Způsob konečného ošetření

Zastoupení

Roušky navlhčené fyziologickým roztokem

20%

Mastný tyl + obvazový materiál

9%

Obvazový materiál

6%

Nebylo kryto

0%

Waterjel (či jiné preparáty stejného typu)

66%

Jiný postup

0%

-

20% respondentů zvolilo jako možnost volby roušky navlhčené fyziologickým roztokem

-

9% užilo mastný tyl a obvazový materiál

-

6%, jednalo se o dva případy by volili pouze obvazový materiál (jedná se o nesprávný postup, respondenti byli studenti)

-

Většina, 23 respondentů, představujících 66% by užilo roušek od firmy Waterjel 58

-

Nikdo neuvedl jiný postup

-

Žádný respondent neponechal popáleniny bez krytí

19) Analgezie byla provedena léky: a. Ketamin + Midazolam b. Sufentanyl + Midazolam c. Sufentanyl d. Fentanyl e. Morfin f. Tramal g. Jinou kombinací léků či lékem (vypište) h. Lokálně Mesocainem i. Analgezie nebyla podána

Analgezie

Zastoupení

Ketamin + Midazolam

54%

Sufentanyl + Midazolam

14%

Sufentanyl

11% 59

Fentanyl

6%

Morfin

0%

Tramal

3%

Jiná kombinace léků

3%

Lokálně Mesocain

3%

Nepodána

6%

-

54% respondentů by užilo kombinaci Ketamin s Midazolamem (velice šetrná kombinace), dle doporučení odborné společnosti

-

14% respondentů by volilo kombinaci Sufentanyl s Midazolamem (také účinná kombinace)

-

11% respondentů by volilo pouze Sufentanyl

-

6% pouze Fentanyl (na popáleniny malého rozsahu a hloubky by byl dostačující)

-

Žádný respondent nevolil Morfin

-

1 respondent užil Tramal (neúčinná analgezie, nevhodná pro popáleniny)

-

1 respondent uvedl kombinaci léků Ketamin s Dormicem

-

1 respondent uvedl lokálně Mesocain (respondent byl lékař, již nesloužící na ZZS)

-

6% respondentů uvedlo možnost nepodání analgezie (pacient s popáleninami si zaslouží analgezii)

20) K anestezii bylo užito léku: a. Ketamin b. Propofol c. Thiopental d. Hypnomidat e. Fentanyl f. Sufentanyl g. Anestezie nebyla podána h. Jiný nespecifikovaný lék (vypište)

60

Anestezie

Zastoupení

Ketamin

45%

Propofol

20%

Thiopental

10%

Fentanyl

0%

Sufentanyl

5%

Hypnomidat

0%

Nepodána

20%

Jiný lék

0%

-

45% respondentů volilo možnost provést anestezii Ketaminem (respondenti volili možnost z analgetické dávky přejít na anestetickou a pokračovat v tomto léku)

-

20% respondentů by anestezii provedlo za pomoci Propofolu

-

10% volilo Thiopental

-

Žádný respondent nevolil Fentanyl ani Hypnomidat

-

V 8 případech, zastupujících 20% nebyla anestezie provedena (jednalo se o případy ponechané na spontánní ventilaci s dostatečnou analgezii)

-

Žádný respondent neudal jiný lék 61

21) Byl pacient transportován na popáleninové centrum ? a. Ano, vlastními silami b. Ano, LZS c. Ne, byl transportován na jiné specializované centru (traumacentrum, klinika plastické chirurgie, jiné) d. Ne, byl transportován do nemocnice krajského typu e. Ne, byl transportován do nemocnice okresního typu f. Ne, byl ponechán na místě (nebylo třeba další terapie, podpis negativního reverzu, úmrtí) g. Popáleninové centrum pacienta odmítlo přijmout (zaškrtněte kam byl transportován)

Směřování pacienta

Zastoupení

Popáleninové centrum, vlastními silami

20%

Popáleninové centrum, LZS

40%

Jiné specializované centrum

8%

Nemocnice krajského typu

10% 62

Nemocnice okresního typu

0%

Ponechán na místě

3%

Popáleninové centrum odmítlo pacienta 20% přijmout -

20% respondentů směřovalo pacienta na popáleninové centrum vlastními silami

-

40% respondentů volilo pro transport na popáleninové centrum leteckou záchranou službu

-

V 8% případů byl pacient transportován na jiné specializované centrum (traumacentrum, klinika plastické chirurgie, a jiné)

-

V 10% případů se pacient transportoval do nemocnice krajského typu

-

Žádný respondent nevolil možnost transportovat do okresní nemocnice

-

V 1 případě byl pacient ponechán na místě ( jednalo se o úmrtí pacienta)

-

V 8 případech odmítlo popáleninové centrum pacienta přijmout (pacient transportován

na

jiné

popáleninové

centrum,

z důvodu

obsazenosti

ventilovaných lůžek, nebo transportován na jiné specializované pracoviště)

22) Z algoritmů, přiložených k dotazníku, by jste preferovali: a. Algoritmus 1 b. Algoritmus 2

63

Odpověď

Zastoupení

Algoritmus 1

53%

Algoritmus 2

47%

-

Oba algoritmy jsou si rovnocenné

-

Algoritmus 1 vytvořil autor

-

Algoritmus 2 je zpracován dle Metodického listu č. 5 České společnosti přednemocniční neodkladné péče a medicíny katastrof

64

4. Diskuze Při psaní absolventské práce jsem si ověřil domněnku, že popáleniny jsou málo diskutované téma. Tento fakt přikládám malé dostupnosti literatury se stručným shrnutím tématu. Nezbylo mi tedy nic jiného než získávat informace ze starších publikací a obracet se s prosbou o informace na lékaře. Tato domněnka byla výchozím bodem tvorby této práce, doufám, že tento text bude sloužit budoucím studentům školy jako učební materiál. Dále jsem si ověřil, že popáleniny patří mezi velice traumatizující typ výjezdů zdravotnické záchranné služby, a to i proto, že veliké procento těchto traumat postihuje děti. Toto jsem ověřil i svým dotazníkovým šetřením. Dotazník dále prokázal, že se ve velkém procentu jedná o pracovní úrazy, či úrazy domácích kutilů. Další velkou skupinu zastupují osoby starší 65 let. Ověřil jsem postup lékařů a záchranářů při léčbě na místě úrazu. Prokazuje se, že většina se řídí doporučenými postupy a sleduje moderní trendy. To se projevilo při dotazu na analgezii, anestezii a konečné ošetření pacienta. Ve své práci jsem se zaměřil i na tvorbu algoritmu práce u popáleného pacienta. K tomuto kroku mě vedl můj pocit, že doporučený postup České společnosti přednemocniční neodkladné péče a medicíny katastrof, je v některých bodech nedokonalý nebo zastaralý oproti moderním trendům. Nechci tvrdit, že můj algoritmus by byl lepší, proto jsem jej přiložil do dotazníkového šetření a nechal respondenty rozhodnout. Jsem velice potěšen, že vyšel jako rovnocenný doporučenému postupu odborné společnosti. Věřím, že jsem popsal své téma srozumitelně studentům záchranářům, a že má práce bude sloužit jako vodítko pro budoucí kolegy.

Závěr Cílem mé práce bylo seznámit čtenáře s tématikou popálenin a moderních trendů v jejich ošetřování v přednemocniční neodkladné péči. V tomto textu najdou studenti záchranáři i absolventi jednoduchý souhrn informací, který by jinak museli hledat v několika odborných publikacích, kde je povětšinou příliš zeširoka pojatá. Věřím, že jsem tento cíl splnil a přidal ještě navíc algoritmus práce, který v publikacích chybí. Hodnocení přenechávám oku laskavého čtenáře. 65

Summary Burn Injuries and Modern Trends in Their Treatment in Pre-hospital Emergency Care The topic of my assignment is burn injuries and modern trends in their treatment in pre-hospital emergency care. I chose this topic, because this issue does not occur very frequently and in my opinion is not as discussed as other topics. An average of only about 1% of the population gets treated for burn injuries every year, 40% of which are children. The majority of these injuries could have been prevented, especially in case of children. Although burn injuries are not a very common form of trauma, they are among the worst accidents that can affect humans. Extensive burn injuries, in particular, are characterized by extremely painful, long-term and intensive therapy, as well as high mortality rates and high frequency of permanent consequences. Classified as a burn injury are: burns, frostbites, inhalation trauma, electrical trauma, chemical burns, radiation damage, and hand injuries caused by hot rollers. Therefore I believe it is necessary to have an overview of this topic, and compare standard procedures and medication with modern tools and procedures, so that every single paramedic is capable of providing the best possible care. In the practical part of my assignment I processed the algorithm of work of the rescue service in cases of burn injuries. With the help of my questionnaires I compared this algorithm with the proceeding recommended by the medical community. With the help of the questionnaires I also tried to find out how many former or contemporary members of the rescue team ever attended to a burn injury, as well as finding out what state was the patient in and what kind of therapy was provided. It is not the intention of the questionnaires to evaluate the knowledge of the rescuers and doctors but to gain data for comparison with facts indicated by the literature. My assignment should be a simple manual, which sums up the theoretical knowledge about burn injuries, shock caused by burn injuries and methods and drugs used in emergency pre-hospital care. Key words: burns, frostbite, pre-hospital emergency care, modern trends, paramedic, intensive therapy 66

Bibliografie 1. DYLEVSKÝ, I., TROJAN, S. Somatologie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1990. 311 s. ISBN 80-201-0039-3. 2. KÖNIGOVÁ, R. a spol. Komplexní léčba popálenin. Praha : Grada, 1999. 456 s. ISBN 80-7169-416-9. 3. KÖNIGOVÁ, R. a spol. Rozsáhlé popáleninové trauma. 2. přepracované vydání. Praha : Avicenum, 1990. 304 s. ISBN 80-201-0085-7. 4. BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. 1.vydání. Praha : Triton, 2008. 456 s. ISBN 978-80-7254-815-6. 5. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Překlad Libuše Čížková. Praha: Grada, 2008, 549 s. Sestra. ISBN 978-802-4725-482. 6. MAČÁK, Jiří; MAČÁKOVÁ, Jana . Patologie. 1.vydání. Praha : Grada, 2004. 347 s. ISBN 80-247-0785-3. 7. SILBERNAGL STEFAN. Atlas patofyziologie. 2. vydání. Praha: Grada, 2012. ISBN 97880-247-3555-9. 8. Ošetření popáleninového traumatu v podmínkách PNP. Ošetření popáleninového traumatu v podmínkách PNP. 1999, č. 2, III-IV. ISSN 0862-4968. 9. Shoparamedik.cz [online]. 2012, 30.4.2012 [cit. 2012-05-07]. Dostupné z WWW: . 10. Shoparamedik.cz [online]. 2012, 30.4.2012 [cit. 2012-05-07+. Dostupné z WWW: . 11. Waterjel.net [online]. 2010, 28.4.2012 [cit. 2012-05-07+. Dostupné z WWW: .

67

Přílohy Příloha č.1 - dotazník Dotazník

Vážení dotazovaní,

tímto průvodním dopisem si Vás dovoluji požádat o spolupráci. Jsem studentem třetího ročníku oboru diplomovaný zdravotnický záchranář na VOŠ MILLS, s. r. o. Dotazníkové šetření, které Vám předkládám je hlavní součástí mé závěrečné (absolventské) práce na téma Popáleniny a moderní trendy v jejich ošetřování v přednemocniční neodkladné péči.

Spoléhám na Vaší spolupráci a těším se na Vaše odpovědi. Předem moc děkuji.

S pozdravem Jiří Zeman

1) Na ZZS pracujete jako: a) SZP – záchranář, sestra b) lékař

2) Účastnil/a jste se již výjezdu k popáleninovému traumatu? a) Ano jedenkrát b) Ano vícekrát c) ne nikdy Pokud jste v předchozí otázce odpověděli c) ne nikdy, dále odpovídejte až od otázky 12), jak byste ideálně postupovali. 68

3) Výjezdu jste se účastnil/a ve složení posádky/posádek: a) RZP samostatně b) RZP + RLP (RV,LZS) c) RLP (RV,LZS)

4) Jednalo se o dospělého či dětského pacienta? a) Dospělý pacient b) Dětský pacient

5) Jaké bylo pohlaví pacienta? a) Žena b) Muž

6) Do jaké pacient spadal věkové kategorie? a) Dítě do 2 let věku b) Dítě 2 až 10 let c) Dítě 10 až 15 let d) Dítě 15 až 18 let e) Dospělý 19 až 65 let f) Dospělý nad 65 let

7) Úraz se stal v: a) v domácnosti b) v zaměstnání c) ve škole, školce, jiné vzdělávací zařízení d)v dopravním prostředku e) ve zdravotnickém zařízení f) ve sportovním zařízení g) na veřejnosti (obchod, ulice, atd.) h) mimo veřejnost (les, kemp, atd.) 69

8) Pacient utrpěl: a) popáleniny 1.stupně b) popáleniny 2.stupně (2a i 2b stupeň) c) popáleniny 3. stupně d) popáleniny 4. stupně e) bez popálenin f) jakýkoliv stupeň popálenin spojený s inhalačním traumatem (zaškrtněte i možnost odpovědi s příslušným stupněm)

9) Procento popálené plochy bylo v rozmezí: a) do 5% b) 5 – 10 % c) 10 – 25 % d) 25 – 40% e) nad 40 %

10) Pacient byl bezprostředně po příjezdu ve stavu vědomí: a) při plném vědomí b) v alternovaném stavu vědomí c) bezvědomí

11) Pacient měl bezprostředně o příjezdu dýchání: a) uspokojivé, spontánně ventilující b) oslabené s dostatečnou oxygenací, spontánně ventilující c) namáhavé d) zcela nedostačující e) apnoe

12) I.V vstup byl u pacienta zajištěn: a) kanylací periferní žíly 70

b) kanylací v. Jugularis externa c) centrálním žilním katetrem d) intraoseálním přístupem e) jiný přístup (vypište) …......................................................................................... f) nebyl zajištěn

13) dýchací cesty byly zajištěny: a) nebyly zajištěny b) vzduchovod (ústní, nosní) c) laryngiální maskou d) combitubusem e) endotracheální intubací f) quicktrach g) jiný nespecifikovaný přístup (vypište) …..............................................................

14) UPV byla: a) nebyla, pacient ponechán na spontánní ventilaci b) nebyla, pacientovi podáván kyslík maskou c) byla provedena na alternativních pomůckách (LMA, Combitubus) d) byla provedena na ETI e) byla provedena na alternativních pomůckách (LMA, Combitubus) s PEEP f) byla provedena na ETI s PEEP

15) Pacientu byla podávána volumoterapie: a) nebyla b) pouze krystaloidy c) pouze koloidy d) krystaloidy + koloidy e) podávány přetlakem (zaškrtněte zda byla podána možnost b),c),d) ) f) jiná možnost (vypište) …............................................................................

71

16) Kovové předměty (prsteny, řetízky, jiné ozdoby, hodinky, atd.) byly odstraněny: a) svépomocí pacienta b) posádkou ZZS c) nebylo možno odstranit d) nebyly sundány e) sundány příslušníky HZS f) pacient neměl kovové předměty

17) k chlazení bylo užito: a) oplach studenou vodou b) oplach fyziologickým či jiným medicínským roztokem c) led (popřípadě mražená zelenina či jiný podchlazený předmět) d) přímé chlazení (suchý led – Kellen či jiné chladící spreje)

18) ke konečnému ošetření bylo užito: a) roušky navlhčené fyziologickým roztokem b) mastný tyl a obvazový materiál c) obvazový materiál d) water jel či jiné prostředky ( freeburn a další výrobci) e) nebylo kryto

19) Analgezie byla provedena léky: a) ketamin + midazolam b) sufentanyl + midazolam c) sufentanyl d) fentanyl e) morfin f) tramal g) jinou kombinací léků či lékem (vypište) …....................................................... h) lokálně mesocainem i) analgezie nebyla podána 72

20) k anestezii bylo užito léku: a) ketamin b) propofol c) thiopental d) hypnomidat e)fentanyl f) sufentanyl g) anestezie nebyla podána

21) Byl pacient transportován na popáleninové centrum? a) ano, vlastními silami b) ano, LZS c) ne, byl transportován na jiné specializované centrum (traumacentrum, klinika plastické chirurgie, jiné) d) ne, byl transportován do nemocnice krajského typu e) ne, byl transportován do nemocnice okresního typu f) ne byl ponechán na místě ( nebylo třeba další terapie, podpis negativního reverzu, úmrtí) h) popáleninové centrum pacienta odmítlo přijmout ( zaškrtněte kam byl transportován)

22) Z algoritmů, přiložených k dotazníků by jste preferovali: a) algoritmus 1 b) algoritmus 2

Algoritmus 1 1) 2) 3) 4) 5)

Určení priorit (zamezení působení noxy, ventilace, životní funkce) Zajištění bezpečnosti záchranářů Zajištění bezpečnosti pacienta (zamezení pohybu, uklidnění, edukace) Zjištění základních životních funkcí a jejich zajištění Zajištění ventilace 73

6) Zajištění intravenosního vstupu a volumoterapie (krystaloidy dle Parklandské modifikované formule) 7) Analgezie (Ketamin 0,5mg/kg + Midazolam 1-3mg i.v dle tělesné hmotnosti a věku, u dětí přednostně Ketamin 5mg/kg i.m) 8) Anestezie, pokud stav vyžaduje (pokračování v podání Ketaminu v dávce 11,5mg/kg, případně Propofolu v kontinuálním podání 4-12mg/kg/hod.) 9) Důsledné vyšetření a určení rozsahu a hloubky postižení 10) Místní ošetření (odstranění ozdob, sterilní krytí – Waterjel, zabalení do termofolie) 11) Podání kortikosteroidů u postižení dýchacích cest (methylprednisolon 34mg/kg) 12) Prevence podchlazení 13) Směřování pacienta na popáleninové centrum (zvážení LZS)

Algoritmus 2 1) Určení priorit (zamezení působení noxy, ventilace, životní funkce) 2) Zajištění ventilace 3) Zajištění intravenosního vstupu a volumoterapie (krystaloidy dle Parklandské modifikované formule) 4) Analgezie (Ketamin 0,5mg/kg + Midazolam 1-3-5mg i.v dle tělesné hmotnosti a věku) 5) Místní ošetření (odstranění ozdob, sterilní krytí - Waterjel, zabalení do termofolie) 6) Podání kortikosteroidů u postižení dýchacích cest (methylprednisolon 125mgu dětí, 500mg u dospělých) 7) Směřování pacienta na popáleninové centrum (zvážení LZS)

74