INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt uiterst vertrouwelijk behandeld.
Persoonlijke gegevens Naam
:
Adres
:
Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast
:
Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres
:
Geboortedatum
:
Burgerservicenummer
:
Zorgverzekeraar
:
Verzekeringsnr
:
Huisarts
:
Praktijkplaats
:
Lengte
:
Gewicht
:
Dieet
:
Beroep
:
Levensloop Om een goed beeld te krijgen, wil ik u vragen hieronder te vermelden wat er gedurende uw leven gebeurd is, vanaf uw geboorte tot uw huidige leeftijd. Hierbij kun u denken aan: kinderziekten, inentingen (en uw reactie hierop), ziekten, ongevallen, (bijzondere) gebeurtenissen, relaties, veranderingen.
Klachtomschrijving Kunt u de klacht omschrijven waarvoor u de praktijk bezoekt?
Sinds wanneer heeft u deze klacht?
Heeft u het idee dat de klacht ergens verband mee houdt?
Hoe uit de klacht zich? En wat is de mate van belemmering?
Bent u ergens anders onder behandeling (voor dezelfde klacht)? Of geweest?
Wie was/waren uw behandelaar(s)?
Wat is/was de diagnose?
Wat is/was het behandelplan?
Is er sprake van verbetering (geweest)?
Komt deze klacht in de familie voor? (s.v.p. omcirkelen wat van toepassing is)
Nee
Ja, bij
Overige zaken Heeft u verder weleens klachten gehad van/aan...(s.v.p. omcirkelen wat van toepassing is)? Indien met “ja” beantwoord, dan kort toelichten. Graag alles noteren, ook al lijkt het niet relevant. Hoofd Ogen Oren/Neus/Keel Luchtwegen Longen Mond Schildklier Slokdarm Maag Darmen/Ontlasting Buik Borst Nieren Lever Galblaas Alvleesklier Urinewegen
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja,
vrouw:Menstruatie
Nee
Ja,
Geslachtsorganen Hart Bloedvaten Bloedsomloop Bloeddruk, hoog Bloeddruk, laag Huid Spieren Botten/Skelet Armen Handen Benen Voeten Nek Rug Diabetes (I of II) Zenuwgestel
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja, Ja,
Heeft u allergieën?
Nee
Ja,
Zijn er voedingsmiddelen die u slecht verdraagt?
Nee
Ja,
Komen er in de familie chronische en/of ernstige ziekten voor?
Nee
Ja,
(indien met “ja” beantwoord, dan graag vermelden welke ziekte(n) en bij wie in de familie deze voorkomt)
Heeft u recent een operatie ondergaan en/of in het ziekenhuis gelegen? Nee (indien met “ja” beantwoord, dan graag vermelden waarvoor)
Ja,
Medicatie Zou u in onderstaande overzicht aan willen geven welke medicijnen en/of voedingssupplementen/vitaminepreparaten u gebruikt? Sinds wanneer, de hoeveelheid en dosering? En of het reguliere medicijnen (voorgeschreven door arts of specialist), natuurgeneesmiddelen of voedingssupplementen betreffen? (Indien vrouw, ook graag vermelden of u een anticonceptiemiddel gebruikt.) Naam
Sinds
Hoeveelheid/Dosering
Persoonlijke omstandigheden Werk/Studie Functie Doet u dit graag? Ja Nee Wisselend Wat zijn uw hobby's?
Regulier/Natuur/ Supplement
Uren per week
In wat voor omgeving woont u? (thuissituatie, wijk, etc.)? Voelt u zich hier veilig en prettig? Ja Nee
Burgerlijke staat
alleenstaand thuiswonend relatie, thuiswonend relatie zonder samenwoning samenwonend gehuwd
Kinderen
Nee
Ja, aantal en leeftijd:
(s.v.p. Bij bovenstaande vragen omcirkelen wat van toepassing is)
Hoe zou u zichzelf omschrijven (denk aan: stressbestendig, besluitvaardig, gesloten, vriendelijk, met stemmingswisselingen, etc.)?
Geef in een paar woorden weer hoe u denkt dat anderen u zouden typeren:
Bent u tevreden met uw eigen functioneren?
Zijn er belangrijke gebeurtenissen in uw leven (geweest), die van invloed zijn op uw persoonlijke functioneren?
Energiebalans Denkt u veel en lang na over zaken?
Nee
Ja
Soms
Maak u zich zorgen/piekert u?
Nee
Ja
Soms
Kunt u goed tot rust komen/ontspannen?
Nee
Ja
Soms
Kunt u goed in slaap komen?
Goed
Redelijk
Slecht
Kunt u goed doorslapen? Wordt u 's nachts wakker op vast tijdstip?
Goed Nee
Redelijk Ja, uur
Slecht
Hoe is uw slaap? Wordt u uitgerust wakker? Met welk gevoel start u de dag? Energie gedurende de dag? Hoe is uw eetlust?
Rustig Goed
Gelijk Goed
Dromen Redelijk
Slaperig Redelijk
Moe Slecht
Nachtmerries Slecht
Dip,
Hoeveel vocht (water/kruidenthee)krijgt u per dag binnen? Hoeveel koffie/thee drinkt u per dag? Sport u? Rookt u? Gebruikt u alcohol? Gebruikt u drugs?
Nee Nee Nee Nee
Ja, Ja, Ja, Ja,
per week per dag per dag/week welke en hoeveel
Bent u kouwelijk? Nee Heeft u last van warmteaanvallen? Nee (s.v.p. waar nodig omcirkelen wat van toepassing is)
Ja Ja
Soms Soms
Tot slot Zijn er nog zaken die u zelf graag naar voren wilt brengen?
uur
