Patiënteninformatie op spoedgevallen: Meer dan woorden alleen 13. Naar welk ziekenhuis wordt het slachtoffer bij een 100 -interventie vervoerd?

Opname van Geriatrische Patiënten via de spoedgevallendienst: organisatie en bijscholing van het personeel

3

Prehospitaal Polytrauma Protocol

6

Barrièremythe

8

Gemeld

10

Patiënteninformatie op spoedgevallen: Meer dan woorden alleen…

13

Aankondiging

17

De Vraagbaak

18

WebSite

20

Naar welk ziekenhuis wordt het slachtoffer bij een “100”-interventie vervoerd?

21

Dringende Medische Tussenkomsten in een gesloten woning

28

Actie & Reactie

33

Agenda 2000

36

1

2

OPNAME VAN GERIATRISCHE PATIENTEN VIA DE SPOEDGEVALLENDIENST: ORGANISATIE EN BIJSCHOLING VAN HET PERSONEEL. Deze tekst vormt een samenvatting van het referaat voorgesteld tijdens de bijscholingsdag voor hoofdverpleegkundigen in Mechelen op 15 juni 2000.

T. Veekman: MUG verpleegkundige spoedgevallendienst Europaziekenhuis Brussel; site St. Elisabeth. Vertaling Erik Vanderheyden

Deze uiteenzetting behandelt de eerste preliminaire resultaten van een studie betreffende de geriatrische spoedgevallen en dit in het kader van een licentie ziekenhuiswetenschappen aan de UCL. De eerste studiegegevens werden verzameld op de spoedgevallendienst van het Europaziekenhuis Brussel (site St. Elisabeth). Er zijn weinig studies bekend die deze materie behandelen en die werden uitgevoerd door verpleegkundigen. Er werden enkele studies gedaan door Belgische geneesheren. De meeste zijn beschrijvende studies betreffende de huidige situatie. De meerderheid van de studies werd uitgevoerd in Anglo-Saksische landen. Het ligt in onze bedoeling om U het concept ter verbetering van de opvang van geriatrische patiënten, voor te stellen.

2.

Kwaliteitsbewaking: Kwaliteitsbewaking is een continu gegeven. Dit betekent ook een antwoord bieden aan de patiëntentevredenheid en aan de tevredenheid van het personeel. (ter herinnering aan de jongeren onder ons, morgen zijn jullie de + 75 jarigen).

3. -

Huidige activiteit: 10 tot 25 % van het totaal aantal opnames betreft patiënten van boven de 75 jaar. (75% van deze patiënten worden gehospitaliseerd). MUG interventies: 39% voor patiënten boven de 75 jaar. De groep van de 75 jarigen vertegenwoordigt 30% van de gehospitaliseerde patiënten. 76% van de groep gehospitaliseerde +75 veronderstelt een specifieke voorbereiding op ontslag aangezien het om fragiele patiënten gaat (Sthaters et al., Med. J Aust, 1992,156: 197-200). 6% van de patiënten +75 die vanuit de spoedgevallendienst naar huis gestuurd worden, worden binnen de week opgenomen in het ziekenhuis. 45% van deze patiënten worden door hun huisarts binnengestuurd. 3% wordt op de spoedgevallendienst opgenomen omdat ze niet vroeger beroep deden op hulp (Gurlay et al; 1996), 12% van de mannen boven de 80 wonen alleen.

-

-

Definitie: Het is niet de leeftijd die van een patiënt een geriatrische patiënt maakt, maar wel het feit dat de persoon in kwestie afhankelijk is van hulp van derden voor zijn dagdagelijkse activiteiten (Katz of Norton schaal) en andere eigenschappen zoals veelvuldig medicatie gebruik, malnutritie, veelvuldig vallen, enz. (Swine, UCL Mont Godinne, 1998)

-

Waarom die interesse voor de + 75 jarigen: Opnamedag: 1.

Stijging van het absolute aantal: het aantal 80 jarigen en nog meer het aantal 60 jarigen ten opzichte van het totaal stijgt van 18% naar 31%. Op 50 jaar zal het aantal 80 jarigen toenemen met 251%.

In tegenstelling tot wat verpleegkundigen denken (60%) is er geen wezenlijk verschil tussen het percentage patiënten dat op maandag of vrijdag wordt opgenomen ten opzichte van de andere dagen van de week.

3

De cijfers met betrekking tot het aantal patiënten dat door een huisarts wordt binnengestuurd en het feit dat ouderen later klagen over hun gezondheid moeten gerelativeerd worden.

immobiliteit verantwoordelijk is voor de doorligwonden, maar bij de bejaarden komen deze risicofactoren er nog eens bij. Werkhypothese: de patiënt opnemen via de spoedgevallendienst verhoogt de kans op doorligwonden: - Welke spoedgevallendienst neemt de nodige voorzorgsmaatregelen? - Wie onderneemt iets tegen het risico van doorligwonden? - Het bed met mousse (of alternatingmatras) in de plaats van een brancard - Wisselhouding: wie past toe? - Preventie en actie tegen de eerste tekenen van decubitus. - Opnamedossier geriatrische patiënten

Verblijfsduur: De verblijfsduur van de patiënten + 75 op de spoedgevallendienst is langer; In vergelijking met gelijkaardige pathologie: + 30 minuten In vergelijking met leeftijdsgroepen: + 90 minuten. Antwoorden op deze vaststellingen: -

-

-

-

Belangrijke input van energie betreffende medische voorgeschiedenis (auto anamnese?) en betreffende sociale voorgeschiedenis De patiënten zijn niet altijd door de huisarts verwezen. De werkbelasting verhoogt door het opzoeken van medische en sociale gegevens: geen naam: 2% geen reden van opname: 7% geen volledige administratieve gegevens:7% geen referenties betreffende rustoord: 9% geen gegevens betreffende familie en omgeving van patiënt: 38% geen gegevens betreffende ADL: 50% geen verpleegkundig dossier: 79% geen richtlijnen in verband met wensen omtrent levensbeëindiging: 91% Polipathologie bij bejaarden, uitgebreide bijkomende onderzoeken, opleidingsniveau spoedgevallengeneesheren, zorgen voor vertraging op de spoedgevallen. Minder beschikbaarheid aan bedden voor de oudsten.

De theoretische verzorgingscirkel maakt dit duidelijk: verhoging kwaliteit van de zorgen + decubituspreventie = vermindering van de hospitalisatieduur = indien bed beschikbaar = verblijfsduur op de spoedgevallen vermindert = vermindering van de werkdruk = vermindering van het aantal fouten = zorgt voor een verlaging van de hospitalisatieduur = Actieplan op lange termijn: -

Opnamedossier voor geriatrische patiënten: Dit behelst een samenvatting van de laatste hospitalisatie- of consultatie bij de geriater en omvat alle aspecten van de patiëntennoden. De huisarts past de codes aan omtrent de behoeftes van de patient afhankelijk van diens evolutie en dit formulier (het geheel van alle gegevens bevattend) vergezelt de patient bij zijn opname op de spoedgevallendienst, waardoor daar het werk vergemakkelijkt wordt. Men beschikt er nu immers over de nodige administratieve gegevens, een anamnese, de medicatie, de actuele behoeften van de patient, wensen in verband met levensbeëindiging. Deze gegevens zijn onmisbaar voor het personeel.

Gevolgen voor het spoedgevallenmanagement -

-

opleiding van de geneesheren die de patiënten opvangen efficiënt werkende opnamedienst beperkt aantal onderzoeken op de spoedgevallendienst opnamedossier geriatrische patiënten

De verblijfsduur van de patiënten stijgt, de drukte verhoogt, met de mogelijkheid op medische fouten voor alle patiënten (toenemend risico). Door de langere verblijfsduur verhoogt het risico van doorligwonden, gezien vele spoedgevallendiensten met brancards werken. Studies tonen aan dat niet alleen de

4

Personeelsmanagement en geriatrische urgenties: Spoedgevallen Verpleegkundig profiel

Geriatrische patiëntenprofiel:

- zoekt snelheid van uitvoering - wenst een grote turn over - technische aktes - zoekt een verscheidenheid binnen werk - op zoek naar uitzonderlijke pathologiëen - redder, voor het leven - wil onmiddellijk resultaat - vitale urgentie - geeft zorgen in niet comfortabele omstandigheden

- is traag - lange verblijfsduur - ontkent nut van technische aktes - zoekt niets betreffende dit onderwerp - achteruitgang alg. toestand, polipathologie - aan het einde van het leven, - hospitalisatie boven de 60 dagen - sociale urgentie - vraagt comfort

3. Een studie van Dr. Malbrain (Intensieve Zorgen St. Elisabeth Brussel) toont aan bij 524 patiënten dat de ziekenhuismortaliteit vergelijkbaar is met de mortaliteit van de patiënten van intensieve zorgen en dit bij de patiënten boven de 70 jaar. Dezelfde gegevens tonen ons dat de mortaliteit van de intensieve zorgen patiënten onder de 70 jaar zelfs lager ligt dan de algemene ziekenhuis mortaliteit. De Apache II en SAPS II tonen geen significant verschil, behalve bij de kunstmatige beademing (25% van de patiënten boven de 90 jaar overleeft kunstmatige beademing). 4. Het is verantwoord om agressieve therapieën te starten bij ontbreken van geriatrische gegevens: ALS, ARCA, trombolyse bij myocardinfarct 5. Er moet echter rekening gehouden worden met de geriatrische gegevens, het geriatrisch dossier, de mentale en fysische situatie (chronische en acute ziekte), wensen uitgedrukt door de patiënt, ADL code.

Een van de elementen van de burn-out bij verpleegkundigen, of ten minste elementen die zorgen voor ontevredenheid bij spoedgevallenverpleegkundigen kunnen we terugvinden in het feit dat er een verschil is tussen de opleiding, waarbij geriatrische patiënten niet besproken worden in de opleiding (4° jaar) en de dagdagelijkse realiteit. Een belangrijke rol is weggelegd voor de hoofdverpleegkundige die de realiteit duidelijk moet naar voren brengen, waarbij nieuwe verpleegkundigen zich bewust zijn van het aantal geriatrische urgenties. Het is zijn taak om iedereen van het personeel in te lichten betreffende het verschil tussen het aantal reanimaties en het aantal hospitalisaties. Zin en onzin van doorgedreven reanimatietherapiën: 1. Verpleegkundigen zien deze technieken soms als te ver doorgedreven medische therapieën. (CHU Luik: verschil in appreciatie tussen medisch en verpleegkundige staff) 2. Leeftijd is niet alleen een voorspellende factor betreffende outcome, indien we leeftijdsgroepen met elkaar vergelijken. De interventiedelay bij de bejaarden ligt aanzienlijk hoger (sociaal isolement). Er doen zich meer laattijdige ritmestoornissen voor (asystolie en elektromechanische dissociatie). Er doen zich minder ventrikeltachycardie en ventrikelfibrillaties voor. (Brugge AZ St Jan, geriatrie Dr. Van Hoeyweghen).

OPLOSSINGEN: -

-

5

Tijdens de opleiding moet men de realiteit durven onder ogen zien. Volledig geriatrisch hospitalisatiedossier met wensen in verband met levensbeëindiging, medische en sociale antecedenten. Zich niet beperken tot NTBR of niets doen. Er moet een verschil zijn in keuzemogelijkheid betreffende de ingezette middelen.

PREHOSPITAAL POLYTRAUMA-PROTOCOL Geert Berden, HoofdVPK SPGD, St Trudo Ziekenhuis, Sint Truiden

1: Veiligheid: -

Hulpverleners (helm, overall) Omstaanders Patiënt(en)

-

situatie aantal slachtoffers (bewustelozen) ? extra hulp (hierbij bilan doorspelen aan HC100): @ 1 MUG (bij voorkeur) per kritieke pat. @ 1 ZW per kritieke pat. of 2 licht gewonden

2: Bilan:

3: Primary survey: -

Bewustzijn Ademweg en cervical spine (start manuele immobilisatie) Ademhaling Circulatie (controleren ernstige bloedingen)

Pat. is STABIEL

4: secundair onderzoek: 5: care: -

-

Halskraag (+ straps) oxygenatie Ö O2 IV lijn (?) Zo nodig pijnsedatie Gecontroleerde bevrijding: Ö bevrijdingsharnas Ö rugplank of lepelberrie Ö vacuümmatras op brancard (?) opwarming pat.

6: Transport: (enkel zwaailicht)

6

Pat. is INSTABIEL MET PARAMETERS

4: noodbevrijding (vacuümmatras op brancard) 5: Care: -

-

halskraag oxygenatie:

Ö Ö Ö

O2 Intubatie bij obstructieve AH Ontlasting spanningspneu

IV lijn (?) Zo noodzakelijk pijnsedatie Provisorische immobilisatie (repositie)

6: Transport: (zwaailicht + sirene)

Ö Ö Ö Ö Ö

start inhospitaal polytrauma-protocol (gsm) monitoring IV lijn onderweg ? Ev. pijnsedatie Opwarming pat.

Pat. is INSTABIEL ZONDER PARAMETERS

4: noodbevrijding (vacuümmatras op brancard) 5: Care: (tenzij behandelings-stop) -

start BLS (ballon + UHM) ritme -detectie/monitoring en ev. defibrillatie intubatie (+ extra oxygenatie) ontlasting spanningspneu IV lijn, opvulling (?) Medicatie (adrenaline, atropine, …) Provisorische immobilisatie (repositie)

6: Transport (zwaailicht + sirene)

Ö Ö Ö

start inhospitaal polytrauma-protocol (gsm) voortzetting UHM en CPR-protocol opwarming pat.

7

Amerikaanse studie waarschuwt voor doorlaatbaarheid bij latex handschoenen. Vertaling ingezonden door Luc Schrijvers, verpleegkundige ALZ-Genk (Tekst vertaald uit het Engels – Barrier Myth : Study points to Latex Glove Permeability – door Douglas Page, Science Writer)

Gedurende lange tijd dacht men dat chirurgische latex handschoenen een uitstekende bescherming boden bij contact met bloed, sputum, pus en andere gevaarlijke lichaamsvochten (bloed gebonden ziekte-verwekkers). Uit een recente studie blijkt echter het tegendeel.

hepatitis B virus (HBV), wat serieuze en dikwijls fatale leveraandoeningen geeft. De Amerikaanse Gezondheidsdienst (U.S. Occupational Safety and Health Administration = OSHA) schreef in 1992 een wet uit i.v.m. het gebruik van handschoenen bij contact met bloederig en andere vocht waardoor er een enorme stijging kwam van het gebruik van latex handschoenen in natuurlijk rubber.

Wetenschappers en onderzoekers verbonden aan het “Medical College of Wisconsin (MCW)” in Milwaukee ontdekte dat de steriele latex handschoenen die dagdagelijks gebruikt worden door geneesheren, verpleegkundigen, ambulanciers en andere medische beroepen niet aan de verwachtingen voldeed, namelijk het preventief beschermen tegen virale besmettingen.

Volgens de onderzoekers is het gebruik van handschoenen in de laatste 15 jaar gestegen van 500 miljoen paar naar 10 miljard paar in 1995. Toen de OSHA te horen kreeg dat er iets mis was met de bescherming bij het dragen van latex handschoenen noemde zij dit “een regelrechte ramp betreffende de gezondheid en bescherming”. Zeker daar zij in 1992 iedereen die in contact kwam met bloed en het gevaar voor HIV en HBV opdroegen op het gebruik van handschoenen (en andere beschermingsmiddelen – bril, masker, …).

Op de meeste recente jaarlijkse bijeenkomst van de Amerikaanse Vereniging voor Allergie’s, Astma en Immunologie (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology) te New Orleans werd er een voordracht gegeven door wetenschappers dewelke beschreven dat één derde van de onderzochte latex handschoenen (chirurgische en onderzoekshandschoenen) faalde – zij vormde geen bescherming tegen microben die doorheen de handschoen konden penetreren. De handschoenen bleken voornamelijk te falen wanneer ze nat werden. En dit zowel aan de buitenzijde als aan de binnenkant, wat tijdens chirurgische ingrepen zeker gebeurt.

Identificatie van nieuwe bloed gebonden ziekteverwekkers, zoals hepatitis C, D, E en G, en de retrovirussen Marburg en Ebola hebben zeker bijgedragen tot het besef hoe belangrijk het is om onszelf te beschermen. Alhoewel het team van onderzoekers er nog niet uit is hoe de microben doorheen het latex membraan geraken, zijn ze wel voor 100% zeker dat wanneer de handschoen in contact komt met vocht, zoals zweet aan de binnenzijde of bloed en andere lichaamsvocht aan de buitenzijde, het natuurlijke eiwit in de latex dit vocht opzuigt net zoals een spons dat doet. “ Zo ga je dus virussen, die door de handschoen zijn geraakt, met je meedragen en verspreiden” zegt Kevin Kelly, immunoloog en één van de onderzoekers aan het MCW. “ Tenminste deeltjes dewelke dezelfde grootte als virussen hebben zijn in de mogelijkheid om

De onderzoekers benadrukken wel dat dit nog maar een eerste luik is in hun onderzoek; zij onderzochten slechts 6 van de 30 wereldwijde merken. Maar toch, als verdere test met andere merken dezelfde resultaten gaat geven, dan zitten we met een serieus probleem voor alle gezondheidswerkers én patiënten. Want hebben we niet allemaal in de loop der jaren op latex handschoenen vertrouwd om ons te beschermen tegen virale besmettingen. En dan vooral tegen HIV wat AIDS veroorzaakt en tegen het

8

na verloop van tijd de handschoenen te penetreren”

Voor de verpleegkundigen, ambulanciers en politiemensen die op straat hun werk moeten verrichten is er minder gevaar daar zij maar een korte periode in contact komen met bloedgebonden ziekteverwekkers. Zij trekken hun handschoenen aan, voeren de procedure uit en doen daarna hun handschoenen uit. Dit in tegenstelling met hun collega’s verpleegkundigen in de OK of OP en met de chirurgen waar de procedures langer duren.

Elke handschoen werd getest. Ze werden gevuld met een vloeistof om een hydrostatische druk te krijgen die je kan vergelijken met de druk die een hand aan de binnenzijde van de handschoen geeft bij stretchen ervan. De handschoenen werden dan in een tank gebracht waarin zich een zoutoplossing bevond. Aan de zoutoplossing had men wel een microbe toegevoegd met dezelfde grootte als het HIV virus genaamd “Bacteriofaag 0X174”. Om de paar minuten namen de onderzoekers een staal vocht uit de handschoenen om de contaminatie vast te stellen. Zij zeiden dat het helemaal niet lang duurde alvorens er virale deeltjes in de handschoenen waren geïnfiltreerd en gevonden. “Bij sommige merken duurde het zelfs amper 15 minuten zonder dat er gaatjes in de handschoenen werden gevonden,” zei Kelly.

Alhoewel de studie concludeert dat de doorlaatbaarheid een “zeer ernstig gevaar vormt voor zowel de gezondheidswerker als voor de patiënt” mag er toch niet aan de grote alarmklok getrokken worden, aldus Dr. Jordan Fink, onderzoeker en hoofd van de afdeling Allergy en Immunologie van het MCW. “ Onze aanbevelingen naar de gebruikers van latex handschoenen is verder te doen zoals men deed. Ik denk dat er geen verhoogd risico is. Als chirurgen of verpleegkundigen veel zweten in de handschoenen, dan moeten zij dikwijls genoeg wisselen en een zuiver paar aandoen,” aldus Dr. Jordan Fink.

In het kader van hun onderzoek, raden de onderzoekers van het MCW aan om de handschoenen regelmatig te wisselen en in sommige gevallen zelfs 2 paar handschoenen over elkaar te trekken. Zeker in operatiezalen waar men gedurende een langere periode handschoenen draagt is het verstandig om 2 handschoenen over elkaar te trekken om alzo virale transmissie tegen te gaan.

Dit probleem moeten we zeker blijven volgen en onze collega’s er zeker van op de hoogte brengen zodat we tijdig de gepaste maatregelen kunnen nemen.

9

Two-Thumb Chest Compressions in Infant CPR Work Better Than Two-Finger Method

Bij kinderen in hartstilstand is de 2-duims Pediatrische CPR methode effectiever dan de 2vinger methode, althans dit stellen 3 studies die werden uitgevoerd door onderzoekers aan de Universiteit van Pittsburg in Pensilvania (USA). Deze resultaten maken deel uit van de nieuwe richtlijnen voor cardiale urgenties die recent werden voorgesteld door de American Heart Association (AHA).

borstcompressies met laterale compressie ( samendrukken van de borstkast) combineert. Dit in tegenstelling tot de 2-vinger methode, die enkel borstcompressie gebruikt. De 2-duims methode is makkelijker uit te voeren omdat het minder vingervermoeidheid genereert volgens de studies van de Universiteit van Pittsburgh. De studies van het team duiden aan dat er een beduidend hogere systole druk, hogere coronaire perfusiedruk en een hogere sternale compressiekracht bekomen wordt met de 2-duimsmethode vergeleken met de 2-vinger methode. Hierdoor ontstaat er een veel efficiëntere bloedflow naar hart en lichaam.

De AHA raad actueel de 2-vinger borstcompressies aan bij kinderen met een hartstilstand. Maar, gebaseerd op de studies van de Universiteit van Pittsburgh, heeft de AHA de 2-duims methode opgenomen in de nieuwe richtlijnen als een aanvaardbare en alternatieve wijze van kinder-CPR.

“CPR was vaak gebaseerd op de beste gok of op consensus van inzicht. Dr. Menegazzi’s inzichten in verbetering van Pediatrische CPR betekenen een potentiële kans voor deze kleine patiëntjes.” Stelde Donald M. Yealy, MD, professor en Vice Voorzitter van het Department of Emergency Medicine aan de Universiteit van Pittsburgh, School of Medicine.

“Wij geloven dat de 2-duims methode zowel gemakkelijker als effectiever is bij Pediatrische CPR. Met verder klinische proeven zullen we kunnen aantonen dat deze methode superieur is ten aanzien van de 2-vinger methode”, zegt Jim Menegazzi, Phd, research associate professor of emergency medicine van de Universiteit van Pittsburgh, School of Medicine en belangrijkste onderzoeker bij deze studies.

De 3 voornaamste oorzaken van hartstilstand bij kinderen zijn ademhalingsstilstand, sudden death syndrome en verdrinking.

Bij de 2-duims methode worden beide duimen op het onderste derde van het sternum geplaatst terwijl met de vingers de borst én rug van het kind omvat worden.5 compressies worden afgewisseld met 1 mond-op-mond beademing. Deze techniek werkt beter omdat het simultane

Bron: http://criticalcare.medscape.com/26031.rhtml

10

Vanwege het Early Warning System

In het kader van het EWS wensen we u op de hoogte te brengen van volgende informatie: er zouden XTCtabletten in de omloop zijn met een hoge concentratie MDMA. Volgende tabletten werden in beslag genomen: 1.

Logo : Olifant Kleur : Wit Omvang : 8,1 mm φ, 4,8mm dikte Gewicht : 300 mg Bestanddelen : MDMA Hoeveelheid : 71% MDMA, 212 mg

2.

Logo : Geen Kleur : Donkergroen Omvang : 8 mm φ, 3,6 mm dikte Gewicht : 220 mg Bestanddelen : MDMA Hoeveelheid : 94% MDMA, 207 mg

Volgende capsules werden in beslag genomen: 1. Logo Kleur Omvang : Gewicht : Bestanddelen Hoeveelheid 2. Logo Kleur Omvang : Gewicht : Bestanddelen Hoeveelheid

: Geen : Rood/Wit

: MDMA : 90% MDMA met paracetamol : Geen : Blauw

: MDMA : 97% MDMA

Deze hoge hoeveelheden kunnen ernstige gezondheidsproblemen veroorzaken en eventueel leiden tot de dood. Een andere vorm van XTC is PMA (Paramethoxyamfetamine). Voor zover geweten is PMA een veel gevaarlijkere vorm van XTC dan MDMA. In een dosis van 60 – 80 mg kan het een plotse en potentieel fatale stijging van de bloedtemperatuur, lichaamstemperatuur en bloeddruk veroorzaken. Informatie hierover kan u vinden op www.erowid.org/chemicals/pma of in het Journal of Analytical Toxicology, Vol. 22, 2, Maart/April pp 169-172, Felgate et. Al., “Case Report: Recent paramethoxyamfetamine Deaths”. Daarenboven werd het bestaan van twee nieuwe producten vastgesteld. Het eerste product wordt “Syntetiek” genoemd en werd geregistreerd in de buurt van Maastricht. Het gaat om een blinkend poeder met een verdovende werking dat door tandartsen gebruikt zou worden. Het zou door cocaïnegebruikers ingenomen worden. Kenmerkend zijn de snelle werking en een effect en nasmaak die lijken op cocaïne. Daarenboven zou het ook hallucinogene effecten hebben. Het tweed product is Yaba, een uitermate sterke vorm mat metamfetamine die de gebruiker in een roes brengt van kracht en onvermoeibaarheid. De nawerking leidt echter tot uitermate agressieve uitbarstingen en seksueel geweld. Het product is afkomstig uit het Verre Oosten. Yaba betekent letterlijk ‘het medicijn dat je gek maakt’. Het zou op dit moment een veel gevraagd product zijn bij dealers, na publicatie van een

11

artikel in het juli nummer van TEEK Magazine. Meer informatie hierover kan u vinden op www.urban75.com/Drugs/yaba.html. Ten slotte laten we u weten dat er een farmacotoxicologisch rapport beschikbaar is over 4-MTA, dat op eenvoudige verzoek kan opgevraagd worden. Daarenboven verscheen in het juli-augustusnummer van DrugLink een artikel over met antrax vervuilde heroïne. Mocht u in contact komen met soortgelijke producten of indien u deze trends kan bevestigen, aarzel dan niet ons te contacteren (078/15.10.20).

12

Meer dan woorden alleen… Kristien Avermate (studente verpleegkunde, 4° jaar spoed en intensieve PHL Hasselt) Geert Berden (hoofdverpleegkundige functie spoed RZ St-Trudo) In de bedrijvenwereld wordt het (grondig) informeren van de patiënt inmiddels als min of meer vanzelfsprekend ervaren, de klant koopt een product en verwacht terzake grondig geïnformeerd te worden. Als het gaat om een gezondheidszorg-product, dan… ? Voor ons als ervaren productgebruikers spreekt het allemaal voor zich: applicatie-duur, fixatie-wijze, aandachtspunten, kostprijs, het begrip appendix, pneumonie, … . Van deskundige zorgverleners verwacht de patiënt dan ook terecht meer en meer gepaste uitleg. Een verkennend onderzoeks-opzet: In een beschrijvend onderzoek werd, op de locatie van twee verschillende functies gespecialiseerde spoedgevallen, naar de mening gepeild terzake van 150 patiënten (60% ambulante populatie, 40% opname-patiënten), 30 verpleegkundigen en 19 artsen. In ziekenhuis X werden totaal 100 patiënten telefonisch geïnterviewd. Een eerste maal 50 patiënten voor het invoeren van specifieke informatiefolders spoed, in een tweede tijd werden opnieuw 50 patiënten geïnterviewd, ditmaal na het implementeren van patiënteninformatiefolders spoed (voor de tweede analyse werden de resultaten beschreven onder de duiding ziekenhuis X’). Ziekenhuis X, X’, is een regionaal ziekenhuis waar er dagelijks ongeveer 40 patiënten door de functie spoedgevallen werden verwerkt. De specifieke spoedgevallenfolders die werden geïmplementeerd behandelde volgende onderwerpen: Algemene toelichting over de functie spoed, neusbloeding, vingertrauma, oefeningen opperarmbreuk, enkelletsel, instructies tubigrip, kneuzing, antibiotica, gebruik van krukken, tips bij gips, wondverzorging, pijn en tetanusimmunisatie/vaccinatie. Deze folders werden opgesteld en gerealiseerd in samenwerking met de firma BOE Publishing Ltd (een van origine Britse firma die zich rond protocollaire en patiënten informatie specialiseert). In ziekenhuis Y, een supraregionaal ziekenhuis, werden er 50 patiënten geïnterviewd. De functie spoed verwerkt er gemiddeld 80 patiënten per 24u. Het gebruik van folders op spoed was hier beperkt tot het verstrekken van een algemene toelichting van het correct gebruik van de functie spoedgevallen en een folder de fusie van de betrokken spoedgevallendiensten. Er werden telkens zoveel patiënten gecontacteerd tot er 50 respondenten bereikt werden. De bevragingen gebeurden telefonisch. Voor alle patiënten werden dezelfde exclusiecriteria gehanteerd: ¾ Leeftijd tussen 15 en 70 jaar ¾ Migranten van Turkse en Marokkaanse origine tot maximum 25 jaar ¾ Geen psychiatrische of mentaal gehandicapte patiënten ¾ Geen patiënten met bewustzijnsverlies of sedatie. De weergegeven enquêteresultaten van verpleegkundigen en artsen spoed werden geglobaliseerd, zonder opsplitsing per ziekenhuis-entiteit te duiden. De resultaten: AMBULANTE patiëntenpopulatie: In beide ziekenhuizen bevestigen vrijwel alle patiënten mondelinge informatie te hebben ontvangen, in ziekenhuis X’ hadden twee patiënten noch mondelinge noch schriftelijke informatie ontvangen (!). De informatie werd vrijwel door allen als, nuttig of overzichtelijk omschreven. Volgende informatie werd voornamelijk verstrekt: - behandeling

13

-

onderzoek aandoening ontslag wachttijden.

De hoeveelheid aan informatie werd door de patiënten als volgt geëvalueerd door de betrokken patiënten:

voldoende Te weinig

Ziekenhuis X 66,7% 33,3%

Ziekenhuis X’ 70% 30%

Ziekenhuis Y 63,3% 36,7%

Waarover krijgen ambulante patiënten, naar hun gevoel, te weinig informatie: Ziekenhuis X Ziekenhuis X’ Ziekenhuis Y Wachttijden 30% 46% Onderzoeken 50% 11% 36% Behandeling 50% 11% 27% Financiële 40% 22% Ontslag 20% 18% Verdere behandeling 20% Verder onderzoek 20% Aandoening 20% 44% 64% Ambulante patiënten ontvangen graag meer informatie over: wachttijden, onderzoeken, behandeling, financiële implicaties van het spoedbezoek en hun aandoening. Op welke manier krijgt de patiënt liefst informatie: Ziekenhuis X Ziekenhuis X’ Ziekenhuis Y Schriftelijk 6,7% 3,3% 3,3% Mondeling 73,3% 70% 56,7% Beide 20% 23,3% 36,7% Maakt niet uit 3,3% 3,3% Het is duidelijk dat patiënten bij voorkeur mondelinge informatie verkiezen, het verstrekken van mondelinge én schriftelijke informatie scoort bijzonder performant (van 96,7% tot 100%). Van wie krijgen de ambulante patiënten de meeste informatie:

onthaal verpleegkundigen dokter Verpleegkundige en arts Alle drie

Ziekenhuis X

Ziekenhuis X'

40% 50% 10%

14% 64% 18% 4%

Ziekenhuis Y 3% 27% 50% 13%

Van wie krijgen ambulante patiënten het liefst informatie:

verpleegkundige dokter Verpleegkundige en arts Blijft gelijk

Ziekenhuis X 3% 70% 3% 10%

Ziekenhuis X' 10% 50% 3% 33%

Ziekenhuis Y 3% 43% 37%

74% van de patiënten werd tijdens spoedgevallenbezoek begeleid door familie. 81% van deze familie ontving eveneens informatie, dit was veelal (89%) dezelfde informatie als de patiënt ontving (gelijktijdig aanwezig).

14

GEHOSPITALISEERDEN: Van de gehospitaliseerde patiënten kreeg 95% geen brochure of folder. In ziekenhuis X kreeg 1 patiënt een opnamebrochure, in ziekenhuis X' waren er twee patiënten die informatie gekregen hadden. Mondelinge informatie werd bij 90% van de gehospitaliseerde patiënten verstrekt. In het algemeen ervaarden de gehospitaliseerde patiënten de informatie duidelijk en nuttig. Opnamebrochures en informatiefolders dienen effectiever verstrekt bij gehospitaliseerde spoedgevallenpatiënten. Waarover kregen gehospitaliseerde patiënten informatie:

Wachttijden Onderzoeken Behandeling Opname Financieel Aandoeningen

Ziekenhuis X 7% 67% 80% 60% 7% 20%

Ziekenhuis X' 15% 85% 75% 75% 5% 45%

Ziekenhuis Y 11% 100% 47% 74% 11% 11%

In hoeverre waren de patiënten tevreden over de ontvangen informatie: • in ziekenhuis X heeft 55% voldoende informatie gehad en 45% te weinig • in ziekenhuis X' heeft 80% voldoende informatie ontvangen en 20 % te weinig • in ziekenhuis Y heeft 45 % voldoende informatie gekregen en 55% te weinig. Waarover kregen gehospitaliseerde patiënten (naar hun inschatten) te weinig informatie: Ziekenhuis X wachttijden onderzoek behandeling Financieel Opname Aandoening

Ziekenhuis X' 15% 85% 75% 5% 75% 45%

33% 57% 22% 33% 56%

Ziekenhuis Y 11% 100% 47% 11% 74% 11%

Deze patiënten ontvingen, conform hun verwachtingen informatie voornamelijk van de artsen en vervolgens van de verpleegkundigen, hoewel verpleegkundigen deze functie duidelijk meer invullen dan de patiënten dit verwachten. 90% van de opnamepatiënten werden vergezeld door familie, 85% van deze kregen informatie, dit was vrijwel steeds dezelfde informatie als deze die de patiënt ontving. Gehospitaliseerde patiënten ontvangen veelal voldoende mondelinge informatie. De schriftelijke informatieverstrekking is echter (te) miniem. Visie van het SPOEDPERSONEEL: In ziekenhuis X, X', werd de enquête slechts door 31% van het aangesproken personeel beantwoord (16% van de aangeschreven artsen werkten mee, 52% van de aangeschreven verpleegkundigen). In ziekenhuis Y werd 83% beantwoord (95% bij de verpleegkundigen en 70% bij de artsen). De verpleegkundigen en artsen geven aan dat de patiënten informatie krijgen bij aankomst over het verloop (46,2%), wachttijden (25,6%), onderzoeken (33,3%), duur (17,9%) en dokters (15,4%). Het personeel verstrekt de informatie liefst mondeling (82% bij de artsen en 63% bij de verpleegkundigen), 12% van de verpleegkundige verkiest enkel schriftelijke informatie, 37% van het personeel verkiest de informatie en mondeling en schriftelijk te verstrekken (26% bij de verpleegkundigen en 11% van de artsen). Informatie wordt bij voorkeur mondeling gegeven door het personeel, dit aangevuld met de mogelijkheid van schriftelijke informatieverstrekking scoort opnieuw erg performant.

15

Bij de informatieverstrekking aan patiëntenbegeleiders benadrukt het personeel dat ze enkel informatie wensen te verstrekken aan directe familie, niet aan vrienden, kennissen of verre familie. In ziekenhuis X', dat beschikt over specifieke informatiefolders spoed, beweert vrijwel de helft van het verpleegkundig personeel deze folders te verstrekken. Uit de bevraging van de patiënten blijkt echter dat het personeel dit (veel) minder doet dan men dit beweert of denkt te doen … ! Besluit: Globaal genomen kan er nog heel wat geoptimaliseerd inzake de verstrekking van patiënten-informatie op spoedgevallendiensten. 66% van de ambulante spoedgevallen-patiënten-populatie stelt over de informatie-verstrekking tevreden te zijn, bij de gehospitaliseerden is dit 60%. Het verstrekken van deze informatie ervaart de patiënt in eerste instantie als een opdracht van de geneesheer, toch is het onmiskenbaar een taak van elke hulpverlener, ieder m.b.t. zijn kennis en taakdomein. Structureel verdient het voorkeur om informatie voornamelijk mondeling aan te bieden en dit vervolgens aan te vullen met (beknopte) schriftelijke gegevens (informatie-folders). Volgende aspecten dienen hierbij in 't bijzonder onze aandacht en uitleg te krijgen: 9 wachttijden 9 onderzoeken 9 behandeling 9 aandoening 9 financiële implicaties. Opname-patiënten ontvangen, via spoedgevallen, te weinig de algemene hospitalisatie-brochures. Voor ambulante spoedgevallenpatiënten volstaat het niet om specifieke informatie-folders spoed ter beschikking te hebben maar dienen ook deze bovendien adequater verstrekt en gebruikt. Volgende deelfacetten kunnen hierbij wellicht een (deel) van de oplossing aanbieden: Ö sensibilisering en bijscholing van spoedgevallen -artsen en -verpleegkundigen (op continue basis) Ö structurele beschikbaarheid patiënten-informatie-folders ter beschikking stellen, uitbreiden en verbeteren opmaken van een informatie-protocol spoed (ambulanten en gehospitaliseerden).

16

De organisatoren van het 11de VVVS symposium omtrent CARDIALE URGENTIES op 18 oktober 2001 in congrescentrum Floreal te Blankenberge, houden er aan: -

U uit te nodigen voor het congres. U uit te nodigen voor de postersessies of vrije voordrachten.

Wij wensen langs deze weg verpleegkundig onderzoek te stimuleren en bieden dus aan iedereen de mogelijkheid om via een poster of een vrije voordracht zijn onderzoek of ervaringen voor te stellen.

Inlichtingen: - VVVS secretariaat: 011/597075 - Congresorganisatie: St. Elisabethziekenhuis • G. Van Iseghem: Imeldaziekenhuis • R. De Cock: A.Z. St. Maarten- Campus Mechelen • J. Beullens: Europaziekenhuis • E. Vanderheyden:

17

Zottegem Bonheiden Mechelen Brussel

09/3648555 015/505349 015/409514 02/3731600

Door Lauwaert, HoofdVPK SPGD AZ VUB Dr. R. Beckers, Urgentiearts SPGD AZ VUB

In de JEN (Journal of Emergency Nursing), het tijdschrift van The Emergency Nursing Association, verschijnt maandelijks een rubriek ‘CEN Review Questions’. Deze rubriek bestaat uit vragen met meerkeuze-antwoorden handelend over spoedgevallenverpleegkunde. Deze vragen annex antwoorden helpen de verpleegkundigen in de VSA als een zelfevaluatie ter ondersteuning van de voorbereiding om te slagen in het CEN examen.

heeft braaklust en een rash die zich overdag had ontwikkeld. De moeder verklaart dat er reeds gedurende 2 weken een virus “rondhing” op school. De verpleegkundige observeert een rash met vochtige blaasjes voornamelijk voorkomend op de thorax van het kind en in mindere mate op de armen en de dijen. Je wilt het kind isoleren van de andere patiënten, omdat je vermoedt dat het kind heeft: A. mazelen B. rubella C. varicella D. Lyme disease

Wij zullen in dit tijdschrift vanaf nu eveneens starten met dergelijke rubriek. Ook in Vlaanderen-België is de VVVS immers druk doende om een vorm van creditsysteem/centrale evaluatie uit te werken voor verpleegkundigen met bijzondere beroepstitel Spoed-IZ.

4. De Glasgow Coma Schaal is een kwantitatieve score gebaseerd op bevindingen bij onderzoek van de bewustzijnsgraad van een patiënt. De volgende zaken worden gevonden bij het opmaken van de GCS, behalve: A. de pupillen zijn gelijk en reageren op licht B. de patiënt is goed georiënteerd C. de patiënt reageert op bevelen D. de patiënt opent de ogen op bevel

De correcte antwoorden vindt U na de vraagstelling en de meerkeuze-antwoorden. VRAGEN 1. Een 45-jarige dame wordt door haar man binnengebracht op de SPGD. Zij is een gekende alcoholiekster. Zij klaagt van epigastrische pijn, nausea en braken, en vertoont een opgezet abdomen. De bloedanalyse toont een verhoging van de amylase (2 maal de normale waarde), er is een hemoconcentratie te zien, en de leucocytose bedraagt 18.000/mm³. De belangrijkste verpleegkundige diagnose is : A. Kans op gedaald comfort B. Kans op een verminderde gasuitwisseling C. Kans op diarree D. Kans op een volumedeficit

2. Bij een 60-jarige man met thoracale pijn wordt op de SPGD de diagnose gesteld van een inferior myocardinfarct. De toestand van de patiënt is stabiel, maar de verpleegkundige merkt een hartblok op in de 2de afleiding. Welk type hartblok is meestal de voorloper van een compleet hartblok? A. een eerstegraads blok B. een tweedegraads blok type I C. een tweedegraads blok type II

3. Een moeder brengt haar 6-jarige dochter naar de Spoedgevallendienst. Het meisje heeft koorts,

Wil je de juiste antwoorden? Zie ommezijde…

18

Juiste antwoorden: 1.D Deze patiënt heeft symptomen van een acute pancreatitis en heeft een mogelijk verlies aan circulerend volume van 20 tot 30 %. Het belangrijkste probleem bij deze patiënt is het vochtdeficit en de electrolytenstoornissen ten gevolge van het vochtverlies. Tijdens de eerste 48 uur is een adequate rehydratatie van levensbelang. Nausea en braken komen voor wanneer er zich een gastrointestinale obstructie voordoet ten gevolge van een pancreasoedeem. Hierbij zou het mogelijk zijn dat een maagaspiratie wordt voorgeschreven. De patiënt kan diarree vertonen met als gevolg gedaalde concentraties van magnesium, fosfor en kalium. Deze zullen moeten behandeld worden maar zijn op dat ogenblik niet het belangrijkste probleem.

De behandeling van patiënten met deze symptomen bestaat uit externe pacing met nadien het plaatsen van een endocavitaire pacemaker. 3.C De rash en het klinisch verleden van het kind wijzen sterk op varicella. Waterpokken hebben een incubatieperiode van 10 tot 20 dagen. Typisch is echter dat de koorts en de lethargie 1 dag voor de rash optreden. De blaasjes komen te voorschijn, barsten open, er wordt een korst gevormd en er kunnen letsels ontstaan de inwerken op de huid en de muceuze membranen. De ziekte kan van 5 tot 20 dagen duren. Het kind zal bij ontslag als instructies meekrijgen: koorts behandelen, het kind veel doen drinken, lokaal de baasjes ontsmetten en antijeuktherapie als comfort.

2.C Een tweedegraads blok, type II, is ernstiger omdat deze indicatief is voor een letsel onder de atrioventrikulaire knoop. Het trage ventriculaire ritme en het verlengde of verbrede QRScomplex maakt dat dit type hartblok meer kan overgaan naar een volledig hartblok en/of een ventriculaire stilstand. Omdat het blok onder de atrioventriculaire knoop ligt, heeft atropine weinig effect op een tweedegraads blok type II.

4. A De Glasgow Coma Schaal is gebaseerd op de beste respons van de patiënt bij 1.het openen van de ogen, 2.de verbale en 3.de motorische respons. De pupilreflex op licht is een belangrijk element bij het neurologisch onderzoek maar is geen onderdeel van de Glasgow Coma Schaal.

19

http://www.virtualnurse.com/er Willy’s ER Pages… Een site nogmaals van Amerikaanse origine met tal van waardevolle links én enkele zeer interessante pagina’s. Zo is de ER pearls de moeite waard om eens van dicht bij te bekijken! Op deze pagina’s geeft men op beknopte wijze een overzicht over bv. TRIAGE-regels, Glasgow Coma Schaal, Pediatrische GCS, Inschattingsregels voor Pijn op spoed, enz…

http://www.urgence.com Frans site voor medici, paramedici en (brandweer)ambulanciers. Het aanbod bestaat uit pagina’s met doelspecifieke infomatie, juridische en hygiënische adviezen, enz. Uiteraard krijg je ook een ruim aanbod aan gereateerde links aangeboden. Indien je het wenst kan je je inschrijven op een elektronische nieuwsbrief, waardoor je op de hoogte blijft van de evoluties binnen de Franse én Canadese EMSwereld.

http://www.ia_france.com/liens/index.html Een waardevolle Franstalige site (voorzien van een vertaalfunctie naar het Engels!!!) Op deze site is een schat aan info samengebracht over Anaesthesie , Reanimatie en Spoedgevallen. Verschillende links naar andere gerelateerde sites houden je wel een tijdje zoet… Een ander handigheidje is de mogelijkheid om CPRsimulators te downloaden, zodat je jezelf eens voor een uitdaging kan stellen.

20

Dr. Paul Calle - Spoedopname U.Z. GENT

Het K.B. van 8 juli 1999 (B.S. 23/12/1999) veranderde de wetgeving op de DGH en paste de regels beter aan aan de praktijk, wat betreft de keuze van het ziekenhuis waarnaar de patiënt moet/mag vervoerd worden. Uiteraard is deze wetgeving belangrijk voor verpleegkundigen in ambulance en MUG. Daarom publiceren wij bijgaand artikel van Dr. Paul Calle van het UZ Gent, die reeds lang betrokken is bij de initiatieven voor verbetering en begeleiding van de Hulpcentra 100. In deze tekst, die al verscheen in enkele medische tijdschriften, worden de nieuwe richtlijnen verduidelijkt met grote aandacht voor de praktische toepassing. Redactie "Spoedgevallen" Aansluitend worden een aantal praktische aspecten besproken.

Inleiding Sinds 1998 veranderde de regelgeving omtrent het 100-systeem drastisch. Eén van de belangrijkste wetsaanpassingen betrof de aanduiding van het ontvangende ziekenhuis door het Hulpcentrum 100 (HC 100). Als urgentiearts moet ik evenwel dagelijks vaststellen dat deze wettelijke bepalingen betreffende de ziekenhuiskeuze slecht gekend zijn. Ter illustratie volgen drie voorbeelden, sommige met een betreurenswaardig verloop. Een 70-jarige patiënt met een infectieuze COPD-opstoot weigerde vervoer door een 100-ziekenwagen toen hij vernam dat hij vervoerd zou worden naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis en niet naar het ziekenhuis waar zijn pneumoloog hospitaliseert. Een 38-weken zwangere vrouw kon na het breken van de vliezen niet naar het ziekenhuis gebracht worden waar haar gynaecoloog werkzaam is maar werd overgebracht naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende spoedgevallendienst (maar zonder materniteit ...). Een bejaarde vrouw met een recente opname op een geriatrische afdeling kon bij een heupfractuur niet naar dat ziekenhuis, maar moest naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende spoedgevallendienst.

De huidige wetgeving Vooraleer de huidige wetgeving betreffende het ontvangende ziekenhuis te bespreken wordt eerst een samenvatting gegeven van de vroegere wetteksten. In de wet van 8 juli 1964 werd bepaald dat elk slachtoffer van een ziekte of een ongeval op de openbare weg of in een openbare plaats waarvoor beroep werd gedaan op het 100-systeem, moest overgebracht worden naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een spoedgevallendienst erkend in het 100-systeem. Een uitzondering kon door het HC 100 toegestaan worden wanneer een arts (bijvoorbeeld: een huisarts of een arts van een mobiele urgentiegroep [MUG]) de patiënt in de sanitaire cabine van de ziekenwagen begeleidde naar een ander ziekenhuis. Hoewel het 100-systeem opgericht was voor ziekten en ongevallen in openbare plaatsen en op de openbare weg werd het HC 100 in steeds toenemende mate ook gecontacteerd voor medische problemen in privéplaatsen. Omdat dergelijke interventies niet behandeld werden in de wetteksten, liet HC 100 in de praktijk bij dergelijke interventies de ziekenhuiskeuze over aan de patiënt, zijn/haar familie of de huisarts, tenzij het verkozen ziekenhuis veraf gelegen was en/of de ambulanciers de verlenging van de transporttijd medisch onverantwoord vonden.

Het doel van deze bijdrage is niet om een waardeoordeel over de wetteksten uit te spreken; de enige betrachting is een betere voorlichting van huisartsen en ziekenhuisartsen opdat het aantal betreurenswaardige voorvallen bij 100-interventies zou dalen.

Sinds de wetsaanpassingen vermeld in het Koninklijk Besluit van 10 augustus 1998 (met aanvulling in het Koninklijk Besluit van 8 juli 1999) geldt als algemene regel dat elk slachtoffer

Omdat de wetteksten recent verschillende malen gewijzigd werden en bovendien in een bijna onbegrijpelijk jargon opgesteld zijn, wordt eerst gepoogd een bevattelijke samenvatting voor zowel huisartsen als ziekenhuisartsen te schrijven.

21

Figuur 1. Mededeling voor hulpverleners werkzaam in het 100-systeem

waarvoor beroep gedaan wordt op het 100systeem, ongeacht de aard van de aandoening en ongeacht het type van de interventieplaats (privé-woning, openbare weg, werkplaats, openbare plaats, ...), overgebracht moet worden

naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een spoedgevallendienst erkend in het 100-systeem. Om misverstanden te vermijden te vermijden dient hierbij vermeld te worden dat een derge-

22

lijke spoedgevallendienst in de wetteksten omschreven wordt als een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg".

1.

HC 100 heeft altijd het laatste woord omtrent de ziekenhuiskeuze, zelfs wanneer een arts intervenieert zoals beschreven in de drie hogervermelde situaties. In de praktijk zal HC 100 zich evenwel quasi nooit verzetten tegen een gemotiveerde vraag vanwege een arts. Een uitzondering hierop kan de vraag van een arts zijn om de patiënt te vervoeren naar een véraf gelegen ziekenhuis. De risico's verbonden aan te lange transporttijden en de verlenging van de onbeschikbaarheid van de betrokken ziekenwagen (en eventueel MUG) zijn inderdaad valabele argumenten voor HC 100 om een dergelijk transport niet toe te laten. Uiteraard blijft het in dergelijke situaties mogelijk dat de patiënt na een evaluatie in het dichtsbijzijnde ziekenhuis via een interhospitaaltransport overgebracht wordt naar een ander ziekenhuis (zie verder).

2.

Een patiënt kan via een 100-interventie in principe enkel naar een ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg gebracht worden; een opname in een algemeen ziekenhuis dat niet over een spoedgevallendienst met erkenning in het 100-systeem beschikt of een rechtstreekse opname in een psychiatrisch ziekenhuis is -wettelijk gesproken- via een 100-interventie niet meer mogelijk.

In de wetteksten staat evenwel ook vermeld dat HC 100 een uitzondering kan toestaan na de tussenkomst van een arts. Concreet worden drie situaties beschreven. 1.

Een arts aanwezig bij de patiënt kan attesteren dat de overbrenging naar een ander dan het dichtstbijgelegen ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" aangewezen is. Afdoende redenen hiertoe zijn dat (1) de patiënt voor de actuele aandoening in behandeling is in dat andere ziekenhuis of (2) het dichtsbijzijnde ziekenhuis niet beschikt over de noodzakelijke diagnostische en/of therapeutische mogelijkheden.

2.

De MUG-arts kan beslissen om een patiënt over te brengen naar een ander dan het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" op voorwaarde dat (1) de patiënt voor de actuele aandoening in behandeling is in dat andere ziekenhuis, of (2) het dichtsbijzijnde ziekenhuis niet beschikt over de noodzakelijke diagnostische en/of therapeutische mogelijkheden of (3) omwille van een groot aantal slachtoffers het medisch interventieplan afgekondigd is.

3.

Op dit ogenblik overheerst in een aantal HC 100 evenwel de visie dat een opname in een ziekenhuis met niet-erkende spoedgevallendienst of een psychiatrisch ziekenhuis via een 100-interventie mogelijk blijft wanneer een arts intervenieert zoals beschreven in de drie hoger-vermelde situaties.

Een behandelend arts (huisarts of specialist) kan een patiënt -bij voorbaat- een attest ter hand stellen waarin vermeld wordt dat die patiënt omwille van aandoening X in behandeling is bij specialist Y werkzaam in ziekenhuis Z. Een voorbeeld van een dergelijk attest is afgebeeld in figuur 1. Een dergelijk attest laat toe dat de ambulanciers ook zonder aanwezigheid van de huisarts en zonder MUG-interventie van HC 100 de toelating kunnen krijgen om de patiënt over te brengen naar het ziekenhuis vermeld op het attest. Voorwaarden hiertoe zijn evenwel dat (1) de actuele reden voor overbrenging naar een ziekenhuis in verband staat met de behandeling vermeld op het attest en (2) de ambulanciers oordelen dat de verlenging van de transporttijd die voortvloeit uit de beslissing om de patiënt niet naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis over te brengen geen nadelige gevolgen heeft.

3.

Als aanvullingen moeten nog enkele belangrijke aspecten vermeld worden.

23

In de hogervermelde uitzonderingen omtrent de keuze van het ontvangende ziekenhuis wordt niet vermeld dat de arts die tussenkomt bij de hospitaalkeuze de patiënt naar het ziekenhuis moet begeleiden. Op het eerste zicht contrasteert dit element van de nieuwe wetgeving sterk met de vroegere regelgeving. Bij nader toezicht behoeft dit element evenwel geen gedetailleerde wetgeving. De beslissing om als arts een patiënt te begeleiden naar een ziekenhuis moet immers genomen worden op basis van het deontologisch principe dat een arts de continuïteit van de verzorging moet verzekeren. Dit impliceert dat een acuut zieke of ernstig gewonde patiënt door een arts (hetzij de huisarts, hetzij de MUGarts) begeleid moet worden tot op het ogenblik dat de zorg over de patiënt

overgedragen wordt aan een ziekenhuisarts. De enige geldige reden om te verzaken aan deze deontologische plicht is een dringendere beroepsverplichting. Uit een recente studie blijkt evenwel dat levensbedreigende situaties vaak niet of pas laattijdig herkend worden 1. 4.

In dit kader moet ook vermeld worden dat HC 100 bij noodsituaties nog steeds de arts van de wachtdienst kan opvorderen. In de praktijk zal deze situatie zich door de beschikbaarheid van de MUG’s zelden voordoen. Een arts moet evenwel steeds ingaan op een dergelijke opvordering tenzij hij/zij opgeroepen is voor een dringendere beroepsverplichting.

Als uitzondering op de stelling dat het type van de interventieplaats (privé-woning, openbare weg, werkplaats, openbare plaats, ...) in de huidige wetgeving omtrent het 100-systeem geen belang meer heeft, dient vermeld te worden dat het 100-systeem geen inter-hospitaaltransporten verzorgt, tenzij het inter-hospitaaltransport kadert in een collocatie-procedure.

6.

Uit de hogervermelde tekst blijkt overduidelijk de centrale rol van HC 100. Ook blijkt hoe belangrijk het inschattingsvermogen van de ambulanciers kan zijn. Hierbij moet benadrukt worden dat sinds 1995 grote inspanningen geleverd worden om de kwaliteit van de hulpverlening door HC-100 personeel en ambulanciers te verhogen. Desalniettemin blijven het hulpverleners met een beperkte medische vorming. Hiermee moet een arts rekening houden bij het opstellen van een attest, het voeren van een telefonische noodoproep naar HC 100, het geven van instructies aan een ambulancier, het beoordelen van de werking van HC 100, ...

7.

Bij Koninklijk Besluit van 10 augustus 1998 werd per provincie een Commissie voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening in het leven geroepen. In deze commissies zetelen vertegenwoordigers van o.a. HC 100, ziekenwagendiensten, MUG-diensten, erkende functies "gespecialiseerde spoedgevallenzorg", wachtdiensten van huisartsen en het Rode Kruis. Onder voorzitterschap van de Provinciale Rijksgezondheidsinspecteur staat deze commissie in voor de praktische organisatie van alle aspecten van de dringende medische hulpverlening. In de praktijk zijn deze Provinciale Commissies op dit ogenblik evenwel nog niet opgericht.

8.

De opgesomde regels gelden enkel voor de 100-interventies. Via een ambulancedienst buiten het 100-systeem is -theoretisch- elk transport mogelijk, ongeacht de erkenning van de spoedgevallendienst van het ontvangende ziekenhuis, en ongeacht de afstand tot dat ziekenhuis.

In de praktijk overheerst op dit ogenblik in een aantal HC 100 evenwel de visie dat een goed gefundeerde vraag uit een algemeen ziekenhuis of een psychiatrisch ziekenhuis kan leiden tot een 100-interventie; voor niet-dringende inter-hospitaaltransporten en/of op piekmomenten waarop het aantal beschikbare 100-zieken-wagens beperkt is, zal het HC 100 normaliter verwijzen naar ambulancediensten buiten het 100-systeem. 5.

Een nog niet opgeloste problematiek betreft situaties waarbij ambulanciers geconfronteerd worden met een medische noodsituatie die niet optimaal te behandelen is in het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" (voorbeelden: acute psychiatrie, bevalling, neurotrauma, uitgebreide brandwonden, ...) en waarbij de ambulanciers geen bijstand hebben van een arts (i.e. geen huisarts ter plaatse, geen MUG-interventie mogelijk en geen attest i.v.m. een chronische aandoening in behandeling in een concreet vermeld ziekenhuis). In de nabije toekomst kunnen de modaliteiten volgens dewelke in dergelijke situaties door HC 100 en ambulanciers mag afgeweken worden van de algemene regel tot overbrenging naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallen zorg" evenwel bepaald worden door de Provinciale Commissies voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening (zie verder).

Praktische aanvullingen De complexiteit van de organisatie van de dringende medische hulpverlening in België, enkele lacunes in de huidige wetgeving en de onmogelijkheid voor de patiënt en voor alle

1

Calle P., Gijsenbergh F., Corne L., Vundelinckx G., Martens P., Cornet J.-P., Claessens K., Teerlinck W., Vissers M., Lagaert L. Huisartsen en HC 100 (on)bekend en (on)bemind? Tijdschr Geneesk 1999; 55: 1315-1320

24

hulpverleners (ambulanciers, huisartsen, MUGartsen, HC 100-personeel, ...) om in de prehospitaalfase steeds een correcte inschatting van de ernst van de medische problematiek te maken, zijn belangrijke elementen bij het zoeken naar een verklaring waarom er op dit ogenblik zo veel 100-interventies met een suboptimale ziekenhuiskeuze zijn? De belangrijkste factor is evenwel de onwetendheid van de patiënt, de huisarts en de ziekenhuisarts omtrent de wetgeving betreffende de ziekenhuiskeuze. In die optiek wordt getracht een aantal adviezen voor huisartsen en ziekenhuisartsen te formuleren. 1.

verlengde transporttijd niet aandurven, zal de patiënt toch naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" gebracht worden. Aan de patiënt moet ook uitgelegd worden dat hij/zij na een evaluatie in het dichtsbijzijnde ziekenhuis via een inter-hospitaaltransport eventueel kan overgeplaatst worden naar het ziekenhuis van zijn/haar keuze. Ook is het aangewezen om de patiënt te melden dat de ambulanciers -om medicolegale redenen- normaliter het attest voor zich zullen houden en dat de patiënt bijgevolg een nieuw attest moet vragen aan de behandelende arts.

Met risicopatiënten (voorbeelden: zwangere vrouwen, postoperatieve patiënten, patiënten met een ingebouwde defibrillator) en patiënten met chronische aandoeningen (voorbeeld: hart- en longlijden, epilepsie, diabetes mellitus) moet door de huisarts en/of specialist -bij voorbaat- besproken worden in welke omstandigheden de huisarts gecontacteerd wordt, HC 100 opgebeld wordt, een ziekenwagen buiten het systeem 100 ingeschakeld wordt of een eigen vervoermiddel gebruikt wordt. Wanneer geopteerd wordt om HC 100 in te schakelen moet met betrekking tot de woonplaats van de patiënt gecontroleerd worden of de ziekenhuiskeuze van patiënt en huisarts overeenstemt met de wettelijke bepalingen omtrent het ontvangend ziekenhuis. Wanneer er geen overeenstemming is kan het gebruik van "een mededeling voor hulpverleners werkzaam in het 100-systeem" (zie figuur 1) uit-komst brengen. Ook wanneer de ziekenhuis-keuze van patiënt en huisarts overeenstemt met de wettelijke bepalingen omtrent het ontvangen ziekenhuis, is het aangewezen om "een mededeling voor hulpverleners in het 100-systeem" op te stellen aangezien de noodzaak tot de 100oproep zich ook kan voordoen op een andere locatie dan de woonplaats (bijvoorbeeld bij een bezoek aan een familielid, of tijdens een bioscoopbezoek). Uiteraard moet de patiënt geadviseerd worden om dit attest steeds bij zich te hebben en om het steeds te tonen aan de hulpverleners werkzaam in het 100-systeem. Hierbij moet wel benadrukt worden dat een dergelijk attest niet automatisch inhoudt dat de patiënt vervoerd zal worden naar het vermelde ziekenhuis. Wanneer (1) de 100oproep niet in verband staat met de (chronische) aandoening(en) en/of letsels vermeld op het attest, (2) het vermelde ziekenhuis véraf gelegen is of (3) de ambulanciers de risico's verbonden aan de

2.

Bij het opstellen van een attest dat bij voorbaat aan een patiënt bezorgd wordt, moet aandacht besteed worden aan het bewaren van het medisch geheim, voornamelijk wanneer de patiënt lijdt aan AIDS, ethylisme, schizofrenie, kanker, ... Vooreerst moet de patiënt gewezen worden op het belang van een zorgvuldige bewaring van het attest (eventueel onder gesloten omslag met de vermelding "MEDISCH GEHEIM"). Ook kan (kunnen) de (chronische) aandoening(en) / letsel(s) verhullend omschreven worden zoals "besmettelijke ziekte" in plaats van "AIDS" of "psychiatrisch lijden" i.p.v."ethylisme".

3.

Een huisarts die een patiënt via een 100interventie wil laten overbrengen naar een ander dan het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" moet deze keuze formeel attesteren. Zonder dit attest van een arts kan HC 100 geen uitzondering op de ziekenhuiskeuze toestaan. Dit impliceert dat telefonisch of mondeling verstrekte informatie vanwege een arts geen voldoende grond voor HC 100 is om af te wijken van de basisregel dat elke patiënt overgebracht moet worden naar het dichtstbijgelegen ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg". Een probleem in verband met de keuze van het ontvangen ziekenhuis kan ontstaan wanneer de MUG-arts de patiënt(en) niet begeleidt (voorbeeld: nieuwe opdracht voor MUG, afwezigheid van vitaal risico, meerdere ziekenwagens vereist om alle slachtoffers te vervoeren. Wanneer het HC 100 in dergelijke situaties de wet strikt laat toepassen moet de patiënt overgebracht worden naar het dichtstbijgelegen ziekenhuis met een

4.

25

erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg". De MUG-arts kan, in de hoger beschreven situaties, evenwel toch de patiënt(en) naar een ander dan het dichtstbijgelegen ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" laten overbrengen op voorwaarde dat hij/zij de wenselijkheid van deze ziekenhuiskeuze formeel attesteert. 5.

om een interventie van een dergelijke ziekenwagendienst aan te vragen via een rechtstreekse telefonische oproep naar die ziekenwagendienst (zonder tussenkomst van HC 100). Deze handelswijze is voornamelijk aantrekkelijk wanneer die ziekenwagendienst verbonden is aan het verkozen ziekenhuis. Een bijkomende troef vormt de hogere kwaliteit van deze prehospitaalhulpverlening aangezien het ziekenwagenpersoneel in de regel bestaat uit (spoedgevallen)verpleegkundigen. Bovendien is er een continuïteit in de hulpverlening omdat de verpleegkundigen van de ziekenwagendienst normaliter betrokken blijven bij de diagnostische en therapeutische handelingen in de spoedgevallendienst. Ondanks de ontegensprekelijke logica in deze redenering, is deze optie niet conform de wetgeving. Een ziekenwagendienst actief in het 100-systeem mag zich immers enkel door HC 100 laten uitsturen. Dit impliceert dat een ziekenwagendienst die rechtsreeks gecontacteerd wordt ofwel de oproeper moet verwijzen naar HC 100, ofwel de toestemming van het HC 100 moet vragen en enkel na die toestemming de opdracht kan aanvangen. Wanneer de noodoproep zich in de klassieke interventiezone van die ziekenwagendienst situeert zal HC 100 in de regel die toestemming onmiddellijk geven. Wanneer de noodoproep zich buiten de klassieke interventiezone van die ziekenwagendienst situeert, zal HC 100 in de regel die toestemming niet geven; HC 100 zal de opdracht dan toevertrouwen aan de dichtsbijzijnde én beschikbare ziekenwagendienst. Wanneer een ziekenwagendienst deze regelgeving niet respecteert dreigen uiteraard sancties vanwege de wetgever.

In de regio's met een ziekenhuis zonder erkende spoedgevallendienst hebben vooral huisartsen, maar ook ziekenhuisartsen, een belangrijke rol in het informeren van de algemene bevolking over de gevolgen van een 100-oproep op de keuze van het ontvangend ziekenhuis. Hierbij kan gedacht worden aan het opstellen van een informatiebrochure door een locale artsenkring of een informatiecampagne in de locale media.

Aansluitend moet ook gewaarschuwd worden voor de gevaren die schuilen in een aantal (pseudo-) oplossingen. 1.

Bij een vervoer door een ziekenwagendienst buiten het 100-systeem is de ziekenhuiskeuze vrij. Het lijkt daarom attractief om enkel beroep te doen op dergelijke ziekenwagendiensten. Hierbij moet men zich evenwel goed informeren over het functioneren van de telefooncentrale van een dergelijke ziekenwagendienst, het opleidingsniveau van de ambulanciers, de beschikbaarheid van noodzakelijke hulpmiddelen in de ziekenwagens en de interventietijden van dergelijke ziekenwagendiensten. In tegenstelling tot de ziekenwagendiensten in het 100-systeem bestaan er voor ziekenwagendiensten buiten het 100systeem immers geen wettelijk vastgelegde minimum-vereisten. Bijgevolg is de kans op onaangena-me verrassingen zoals zeer lange interventie-tijden of inadequate hulpverlening door slecht opgeleide ambulanciers reëel. Ook verloopt de aanvraag voor MUG-bijstand bij een interventie van een ziekenwagen buiten het 100-systeem vaak zeer moeizaam. Concreet moet dus voor elk noodgeval apart bepaald worden of het gebruik van een ziekenwagendienst buiten het 100-systeem een valabel alternatief is.

2.

Alle ziekenwagendiensten in het 100systeem beschikken over een klassieke telefoonlijn. Het is bijgevolg verleidelijk

26

3.

Door de aanwezigheid van een MUG-arts kan eveneens afgeweken worden van de basisregel dat de patiënt moet overgebracht worden naar het dichtstbijgelegen ziekenhuis met erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg". Het hoeft evenwel geen betoog dat een doelbewuste vraag tot overbodige MUGbijstand maatschappelijk onaanvaardbaar is omdat aldus een MUG tijdelijk onbeschikbaar is voor reële urgenties.

4.

Met betrekking tot "de mededeling voor hulpverleners werkzaam in het 100systeem" dient gewaarschuwd te worden voor een verglijding van dit attest tot een "welwillendheidsattest" (met de onver-

mijdelijke deontologische en medicolegale gevolgen vandien).

Besluit In deze tekst wordt gepoogd om de mogelijkheden en onmogelijkheden bij de ziekenhuiskeuze in het kader van een 100interventie te inventariseren. Voor verdere aanvullingen moet op dit ogenblik verwezen worden naar de verantwoordelijke instanties (i.e. de Provinciale Rijksgezondheidsinspecteurs en HC 100). In de toekomst moeten de Provinciale Commissies voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening de aanspreekpunten worden.

27

Didier Stuckens, verpleegkundige Spoed en docent, SMUR CHR Namur Bernard Appart, Eerste Substituut, Parket van Namur Sergio Bizotto, Politiecommissaris te Namur Dr. Albert Fox, diensthoofd SPOED/SMUR, CHR Namur

Regelmatig wordt de tussenkomst van een ambulance 100 of MUG gevraagd op het adres van een alleenstaande die het Hulpcentrum 100 opgeroepen heft. Soms roept de omgeving op ‘omdat hij reeds een tijd niet meer gezien is’. Vaak melden naaste familieleden of buren dit ter goeder trouw en in een aantal gevallen leidt dit tot het ontdekken van personen die reeds enkele uren of dagen overleden zijn, of slachtoffers zijn van een acuut CVA, cardio-respiratoire of metabole problemen In een aantal gevallen blijkt de woning na dit soort oproepen gelukkig leeg en zijn de betrokkenen niet aanwezig. Doorgaans stuurt het HC 100 voor deze meldingen de brandweer of een politiedienst om de deur te openen. Voor de medische hulpverleners blijven er daarbij een aantal vragen: mogen wij ongestraft een particuliere woning betreden? Is het verantwoord voor dergelijke oproepen standaard een MUG te vragen? Het geforceerd openen van een deur brengt soms ernstige schade mee, nadien is er het probleem van het weer veilig afsluiten van de woning. Er zou klacht kunnen neergelegd worden wegens vernieling of diefstal. In dit artikel onderzoeken wij de wetgeving terzake om een goede procedure te vinden die rekening houdt met de medische urgentie, het recht en het respect voor de eigendom. Het merendeel van de oproepen DHG ten huize valt in één van deze categorieën: het gaat om een hulpoproep, een vordering door een naastbestaande van de zieke, of zelfs brand. Het probleem ontstaat

Wettelijke bepalingen Artikel 10 van de Grondwet waarborgt de onschendbaarheid van de woning. Niemand mag een woning betreden tenzij in de gevallen en onder de voorwaarden voorzien door de wet. Omdat het gaat om een fundamenteel recht, zijn deze gevallen uitdrukkelijk omschreven: voor het uitvoeren van een gerechtelijk bevel, bij brand of overstroming, bij hulpgeroep uit de woning, bij misdrijf op heterdaad, bij opvordering, met instemming van de persoon die effectief het gebruik heeft van de plaats en tenslotte zijn er nog enkele specifieke wetten zoals die op het opsporen van verdovende middelen. De wet van 7 juni 1969 (BS 28.06.1969) legt het tijdstip vast waarop het verboden is huiszoeking of bezoeken te doen en gaat in op het binnenbrengen van een derde in de woning.

precies wanneer de tussenkomst niet volgt op een oproep vanuit de betrokken woning. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer buren melden dat zij geen nieuws hebben van een alleenwonende bejaarde. De strafwet is hierin strikt: een geneesheer, verpleegkundige, ambulancier of brandweerman die de woning van deze persoon betreedt, begaat een overtreding, nl. huisvredebreuk. Hij betreedt immers bewust en vrijwillig de woning van een persoon die hem niet opgeroepen heeft of geen toelating gegeven heeft. Hij zal nochtans niet strafbaar zijn gezien de ‘noodtoestand’ kan ingeroepen worden.

28

Het recht kan inderdaad niet toestaan dat het strikt opvolgen van de wettelijke regels een grotere schade zou veroorzaken dan de inbreuk erop. Dit is het gezond verstand zelf: men kan zich moeilijk voorstellen dat een geneesheer weigert tussen te komen bij een zieke, waarvan hij kan veronderstellen dat hij bewusteloos is, omdat deze hem zelf niet gevraagd heeft. In tegendeel, een efficiënte tussenkomst draagt bij tot het veiligheidsgevoel van de bevolking en zal de geneesheer een zekere sociale erkenning opleveren.

4.

Deze voorwaarde zal normaal weinig problemen stellen aangezien de tussenkomst van DGH in principe bedoeld is voor een persoon in (mogelijk) levensgevaar. Het vrijwaren van het menselijk leven rechtvaardigt het maken van materiële schade en het schenden van de woning. 5.

De noodtoestand

Een conflict van waarden:

Deze voorwaarde zal in principe altijd aanwezig zijn bij een dringende medische tussenkomst aangezien deze duidelijk uitgevoerd wordt om een persoon te helpen waarvan de gezondheid of zelfs het leven bedreigd zijn. Het respecteren van de wet en het verbod op betreden van een woning zijn dus strijdig met de onontbeerlijke bescherming van de menselijke persoon. 2.

6.

De dreiging moet dringend, ernstig en zeker zijn: Deze voorwaarde moet op redelijke wijze geïnterpreteerd worden. Niet iedere bejaarde die niet antwoordt is noodzakelijk in gevaar. Hij of zij kan buitengegaan zijn, op vakantie of gewoon aan het slapen! Het is van belang om de oproep aan het hulpcentrum met zorg te verifiëren.

Een doeltreffend optreden: Het overtreden van de wet, in dit geval het binnendringen van de woning, moet als resultaat hebben dat de zieke de noodzakelijke hulp krijgt. Inden de tussenkomst mislukt door onhandigheid, door onkunde of door de paniek van de hulpverleners, kunnen deze niet genieten van de wettelijke rechtvaardiging.

3.

Handelen is strikt nodig voor het vrijwaren van het bedreigde belang:

Deze voorwaarde specificeert het derde punt. Er mag geen “afleiding” zijn van de toelating om de wet te overtreden. Een concreet maar hypothetisch voorbeeld: het is niet toegelaten dat iemand die normaal niet van wacht is, zich vrijwillig meldt om een tussenkomst uit te voeren uit nieuwsgierigheid (bijv. in een gebouw met bijzondere inrichting of architecturale waarde).

Het rechtvaardigen van een inbreuk op grond van de (wettelijke) “noodtoestand” kan maar indien aan 6 voorwaarden voldaan is. 1.

Een optreden in verhouding met het te beschermen belang:

Wat onthouden? (Zie Fransen, 1987) Om hulp te verlenen mag een particulier woning zowel dag als nacht betreden worden:

Een optreden beperkt tot het strikt nodige: In ons geval moet het binnendringen van de woning zich beperken tot de mate waarin dit nodig is voor de dringende tussenkomst. De woning mag enkel betreden worden om de zieke te zoeken. Er kan geen sprake zijn van het verder binnengaan wanneer het slachtoffer ontdekt is. Het doorzoeken van meubelen is in principe verboden, tenzij om geneesmiddelen of andere inlichtingen te zoeken die nodig zijn voor de medische zorgen (bv. Een medisch dossier). Er mag niets doorzocht worden wanneer de persoon overleden is bij aankomst van de hulpdiensten.

29

1.

Wanneer de oproep om hulp gedaan werd vanuit de woning en door tussenkomst van de betrokkene zelf, met of zonder direct bericht (onwelwording, onverstaanbaarheid, …). Dit laatste geldt ook voor de persoonlijke alarmtoestelletjes en voor sirene en alarminstallaties.

2.

Bij brand, overstroming of ander onheil (ontploffing, instorting, …). In dat geval mag elke ambtenaar en zelfs elke burger een woning betreden om hulp te verlenen (art? 1, al.2,5° van de wet van 07/06/69). Hier is geen expliciete wettelijke toelating nodig, gezien in

principe een hulpoproep verondersteld wordt en de noodtoestand van toepassing is.

8.

Zijn aanwezigheid kenbaar maken door op deur of raam te kloppen en te roepen.

Wanneer de bewoner sinds een abnormaal lange tijd geen teken van leven geeft, vormt het binnendringen van de woning een overtreding door de hulpverleners en enkel een strikte procedure kan hen beschermen tegen eventuele klachten.

9.

Indien onze tussenkomst gerechtvaardigd lijkt, binnendringen met het gebruik van het strikt nodige geweld.

10.Het verblijf in de woning beperken tot de tijd nodig voor de medische zorgen.

Hoe optreden?

Ervaring met dergelijke situaties en gezond verstand laten toe sommige van deze stappen snel te combineren. Ze moeten gebaseerd zijn op het wezen van de dringende medische hulpverlening, dit is het verlenen van hulp aan een persoon in levensgevaar of ernstig gevaar (art. 422 bis en ter van het Strafwetboek).

Indien de woning gesloten is en niemand komt opendoen, kan men een hulpoproep veronderstellen en de volgende procedure toepassen: 1.

2.

Aan het HC 100 een melding van de omstandigheden doorgeven. Daardoor worden de situatie en de rechtvaardigingsgrond geregistreerd (wet van 8 juli 1964 en K.B. van 2 april 1965).

Desondanks houdt men in het achterhoofd dat een vermoedelijke urgentie bij de hulpverleners geen synoniem mag zijn van overijld gedrag, misbruik van macht en beschadiging van andermans goed.

Via het HC 100 onmiddellijke tussenkomst van politie of rijkswacht vragen.

Bijkomende bedenkingen 1.

Systematisch bijvragen van de MUG

3.

De bijstand vragen van de brandweer met aangepast materiaal (meestal een bevrijdingswagen).

Moet of mag een MUG bijgevraagd worden telkens men ergens met geweld moet binnendringen?

4.

Zorgvuldig alle toegangswegen onderzoeken en kijken of het mogelijk is zonder geweld binnen te komen, met afweging van het mogelijke risico. Het huidige onveiligheidsgevoel kan, zeker bij bejaarden, de hulpverleners confronteren met primitieve of steeds gesofistikeerdere veiligheidssystemen (valstrikken, huisdieren, gepantserde deuren met dubbele sloten, …).

5.

De identiteit van de aanwezige persoon nagaan, nagaan of de reden van de hulpoproep nog aanwezig is en controleren of er geen vergissing in adres of woning bestaat.

Wanneer de hulpoproep niet duidelijk vanuit de woning zelf komt maar gedaan werd door een derde, blijkt er vaak niemand aanwezig in de woning (de bewoner ging om frieten, is reeds enkele dagen gehospitaliseerd, is op zakenreis, enz…). Hoe kan men er voor zorgen dat de MUG precies op het goede moment komt voor acute pathologie met evolutief of fataal karakter terwijl de bewoner reeds meerdere uren of dagen geen teken van leven meer gegeven heeft? De precieze timing daarvan is zowat uitgesloten. Hoe dan ook is het niet aan de MUG om de verantwoordelijkheid te nemen de toegang tot een woning te forceren.

6.

Bij buren of conciërge proberen inlichtingen te krijgen over gewoonten, vakanties of uitgaan van de bewoners. Misschien beschikt de conciërge zelf over een sleutel.

7.

Naar binnen kijken of iets abnormaals kan waargenomen worden en luisteren naar eventuele geluiden.

De MUG mag niet misbruikt worden en de centralist 100 mag hem niet oproepen louter om zich veilig te stellen of zich in te dekken. Zoals meestal in de DGH moeten de hulpverleners ambulanciers een bekwaam bilan kunnen opmaken van de situatie, de toestand en de letsels bij het eerste contact met de patiënt. Ze zijn dan

30

gewoon om de MUG op te roepen in functie van de opgemaakte procedure.

weer te beveiligen na het vertrek van de hulpploegen. De tussenkomst van een slotenmaker is technisch de beste oplossing maar vraagt gewoonlijk teveel tijd wanneer een persoon in gevaar verkeert.

Het is aangewezen vooraf met de betrokkenen aan tafel te gaan zitten en te overleggen om gedragsregels op te stellen. Dit kan op dezelfde wijze als het al dan niet uitsturen van de MUG voor brand (met opstellen van en schaal voor de ernst?).

2.

3.

Agressie en strafbare feiten

Artikel 29 van het Wetboek van Strafvordering verplicht elke ambtenaar om strafbare feiten te melden. De materiële toestand in een woning kan aanwijzingen geven voor agressie. De dienst voor DGH moet dit melden aan de politiediensten, ook wanneer het gaat om een optreden in een privé-plaats en zeker wanneer het slachtoffer, verondersteld dat het nog leeft, bewusteloos is en onbekwaam zijn wil uit te drukken.

De “vliegende slotenmakers”

Artsen, verpleegkundigen en ambulanciers zijn geen slotenmakers en het meest indrukwekkende medisch arsenaal is gewoonlijk onbruikbaar voor een simpele deur. Indien breekwerk nodig is, laat men dat beter over aan de brandweer. Die is beter uitgerust niet

Wanneer de toestand van het slachtoffer volgt uit een misdrijf (agressie), moeten ambulanciers en MUG eraan denken dat na hun optreden de politiediensten een precies onderzoek moeten uitvoeren in het belang van de publieke veiligheid. Tegenwoordig vormt het sporenonderzoek, o.a. het opsporen van microscopische vlekken, een essentieel deel van het gerechtelijk onderzoek. Alle voorzorgen die de hulpploegen kunnen nemen om sporen te bewaren, dragen direct bij tot het ophelderen van de zaak maar ook tot de bescherming van mogelijke toekomstige slachtoffers van dezelfde dader(s). Met name is het zeer nadelig om zonder noodzaak voorwerpen of wapens te verplaatsen. Strikt materiële gegevens en observaties over de plaats dienen gemeld te worden bij aankomst van de politieverantwoordelijke (verplaatste voorwerpen of meubelen, een noodzakelijk verplaatst gevaarlijk wapen, de plaats van een lichaam voor aankomst van de hulpdiensten, werd verlichting aanof uitgezet, waren er reeds tekens van inbraak of diefstal).

enkel voor het openen maar ook voor de voorlopige reparaties achteraf. De brandweer kan een appartement binnengaan langs een aangrenzend balkon of met een ladder en zo proberen de deur van de woonst van binnenuit te openen zonder schade. Een deur is overigens moeilijker te herstellen dan een venster. (Vergelijk de clausules over ‘glasbreuk’ en ‘kosten voor voorlopige afsluiting’ in de brandpolis van de verzekeringsmaatschappijen). Het breken van een raampje met een open rolluik maakt het makkelijker de woning

De hulpploegen kunnen overigens volgens de wettelijke bepalingen opgeroepen worden om voor de onderzoeksrechter of rechtbank getuigenis af te leggen. We mogen tenslotte niet vergeten dat we optreden als medische hulpverleners en dat een MUG niet opgeleid of aangewezen is om zelf een gerechtelijk onderzoek te voeren of vaststellingen te doen. In de noodzakelijke samenwerking met politie of

31

rijkswacht moet in deze bijzondere omstandigheden ook gewezen worden op het medische beroepsgeheim waarop slechts zeer strikte uitzonderingen gemaakt worden. De patiënt heeft recht op dit beroepsgeheim, of hij nu dood, levend of zelfs aanwezig is (art. 458 van het Strafwetboek). 4.

Wie moet ze dan wel betalen? Deze vraag is niet simpel te beantwoorden. We willen ze hier ook niet gedetailleerd behandelen. De hoofdlijn is dat iemand die schade berokkent aan iemand anders, deze schade moet vergoeden wanneer ze is ontstaan door zijn fout. In principe is een gerechtvaardigde medische tussenkomst geen fout. Het is dan de geholpen persoon die de herstelkosten moet betalen; hij kan

De rol van de politiedienst

De aanwezige politie- of rijkswachtploeg heeft als opdracht een proces-verbaal of minstens een omstandig verslag op te maken dat toelaat de tussenkomst te rechtvaardigen, zeker wanneer de bewoner afwezig was. Dezelfde ploeg zoekt contact met de naaste familie (rijksregister) of met de personen die verondersteld werden aanwezig te zijn en waarvan de woning beschadigd werd (kennis van de bevolking door de wijkagent). In geval van overlijden zoekt deze ploeg de identiteit van de gevonden persoon. Ze kan eveneens beroep doen op een hondengeleider om een eventueel huisdier te neutraliseren. 5.

daarvoor eventueel aanspreken.

zijn

verzekering

Indien de tussenkomst niet gerechtvaardigd was (bijvoorbeeld bij een bejaarde die perfect gezond was maar afwezig), zal het aanwijzen van een fout bij de verantwoordelijke van de interventie delicater zijn. Daar zal de vraag gesteld worden of hij/zij de nodige en aanbevolen voorzorgen genomen heeft, of hij zich voldoende geïnformeerd heeft … In elke hypothese, en in de mate dat de hulpverleners onder een arbeidscontract werken, kan de werkgever aansprakelijk gesteld worden volgens art. 1384 van het Burgerlijk Wetboek, dat de aansprakelijkheid van de aansteller regelt. (Een aansteller is ‘iemand die een persoon een welomschreven taak of functie laat uitvoeren onder zijn leiding of gezag’). In principe wordt de schade veroorzaakt in het kader van het arbeidscontract gedragen door de werkgever, tenzij bij zware of herhaalde fouten van de werknemer/aangestelde.

Herstellen van de schade

Er dient opgemerkt dat de kosten van het binnendringen in een woning of de kosten voor herstel van de schade, die aangericht werd om er binnen te geraken, geen gerechtskosten zijn. In deze categorie vallen immers enkel de kosten voor het uitvoeren van gerechtelijke taken en de schade ten gevolge van opvordering door agenten of officieren van gerechtelijke politie. Een tussenkomst voor dringende medische hulp, zelfs “gedekt” door een politiedienst, valt hier duidelijk niet onder.

Praktisch gezien is het belangrijk na te kijken of deze situatie gedekt wordt in de verzekeringspolis van de werkgever (voor de werknemers) of in de beroepsverzekering (voor zelfstandigen).

Dit zou enkel kunnen wanneer, nog voor de interventie, de gerechtelijke overheid zou weten dat de toestand van het slachtoffer veroorzaakt werd door een misdrijf. (Een voorbeeld: de dader van een diefstal met geweld wordt kort na de feiten tegengehouden met duidelijk gestolen voorwerpen en hij geeft spontaan zijn misdrijf toe). Het binnendringen van de woning is dan niet enkel bedoeld om het slachtoffer te helpen maar ook om de nuttige vaststellingen voor het onderzoek te doen. In de meerderheid van de gevallen zullen de kosten van onze tussenkomst dus niet terugbetaald worden door het ministerie van Justitie.

Literatuur: FRANSEN, H., LtCol Jur, Lexique du droit pénal et des lois spéciales, POSTAL, P90/43-45, Kluwer Ed., 29.06.87, pp. 155157

32

Reactie op artikel “Teken, kleine beestjes “ambetante” beetjes…”

-

met

Spoedgevallen JG19-3 p 27 e.v.

-

Geachte Heer,

-

Met deze brief wil ik – zij het wat laattijdig reageren op uw bovenvermeld artikel. Groot was mijn verbazing toen ik las dat u voor het verwijderen van een teek nog steeds het gebruik van ether aanbeveelt. Bij mijn weten is het gebruik van ether of andere producten juist tegen-aangewezen. Door de koude van de ether zal de teek zich samentrekken en daarbij juist zijn toxische stoffen = de spirocheet in het lichaam van zijn slachtoffer injecteren. In bijlage vindt u een kopie van de gebruiksaanwijzing van een tekentang, waarbij de melding gemaakt wordt vooraf geen alcohol, olie, … te gebruiken. Tevens vindt u in bijlage een uittreksel uit ons intern procedureboek, over het gebruik van de tekentang. Zou een rechtzetting in één van de volgende nummers niet op zijn plaats zijn?

-

Draai de vastgeklemde teek met een kleine slag naar links en een kleine slag naar rechts, waardoor de teek gedeeltelijk loskomt en trek vervolgens de teek met een paar voorzichtige rukjes uit de huid. Nagaan of de kop van de teek volledig verwijderd is. Ontsmetten AB ter preventie van de Ziekte van Lymes

OPMERKING: NOOIT eerst ether of alcohol op de teek gieten, want door de koude zal de teek zich samentrekken en zijn toxische stoffen in de patiënt injecteren.

Hoogachtend, Een trouwe “Spoedgevallen”-lezer Eylenbosch Rik Adjunct Hoofdverpleegkundige Spoedgevallen ZH. St. Jan Broekstraat 102 1000 Brussel

Uittreksel uit het intern procedureboek van het A.Z. St. Jan – spoedgevallendienst 23. Tekentang Deze bevindt zich … GEBRUIK: - Bovenaan drukken om de tekentang te openen. - De grijper voorzichtig over de teek heen, tot op de huid plaatsen - De grijper goed sluiten

Fig. 1 Bijsluiter tekentang A.Z. St. Jan – Brussel

33

possible that gasoline applied to ticks may cause regurgitation of gut contents (including spirochetes) and, thus, could account for the observed increased risk, but this is only speculation.

Antwoord: Naar aanleiding van deze reactie heb ik verder gaan zoeken naar tekengerelateerde web-sites en artikelen. Na contact met Dhr. Dirk Vandenbussche van het Provinciaal Instituut voor Hygiëne (Antwerpen) Kronenburgstraat 45 – 2000 Antwerpen, werden me enkele kopieën opgestuurd van artikels waarin men stelde dat het gebruik van olie, petroleumderivaten, ether, nagellak, … niet het gewenste resultaat geeft of waar eventueel negatief effect van het gebruik van deze stoffen en/of bepaalde extractiemethoden beschreven worden.

In dit artikel legt men dus inderdaad een verband tussen de methode van verwijdering (in dit geval met petroleumderivaten) en een verhoogde infectiekans met Lyme. De auteurs vermoeden dat door applicatie van petroleum de maaginhoud van de teek in het slachtoffer zou geleegd worden. Artikel 2. EVALUATION DE LOS METHODOS DE RETIRADA DE GARAPATAS EN LA IXODIDIASIS HUMANA J.A. Oteo, V. Martinéz de Artola, J.M. Casas, J.R. Blanco y L. Rosel

Artkel 1: LYME DESEASE IN OUTDOOR WORKERS: RISK FACTORS, PREVENTIVE MEASURES AND TICK REMOVAL METHODS

Revista Clinica Española, Vol. 196, Num. 9, Sept. 1996, 584 – 587

Brian S. Schwartz and Michael D. Goldstein

In het artikel wordt gesteld dat men bij gebruik van een pincet om een teek te verwijderen beduidend minder risico tot infectie vaststelde.Wel legt men er de nadruk op dat 1. een zachte, continue tractie nodig is om de teek in zijn geheel te kunnen verwijderen 2. het gebruik van een fijne pincet nodig is om tussen de kop en het lichaam van de teek te geraken 3. nadien Antibiotica ten zeerste zijn aangewezen ter preventie van complicaties 4. wanneer men de pincet niet goed kan positioneren, of wanneer men een nietEuropese teek vermoedt, best overgaat tot excisie van de teek met een bistourie.

American Journal of Epidemiologie Vol 181, No. 5, 877 – 885 P. 883 : in een tabel geeft men de kans op besmetting met Lyme weer in functie van de verwijderingsmethode

Artikel 3. RISK OF INFECTION WITH BORRELIA BURGDORFERI SENSU LATU FOR A HOST IN RELATION TO THE DURATION OF NYMPHAL IXODES RICINUS FEEDING AND THE METHOD OF TICK REMOVAL O. Kahl, C. Janetzki-Mittman, J.S. Gray, R. Jonas, J. Stein and R. de Boer Zentrallblatt für Bakteriologie 287, 41-52 (1998) P. 885 : … The elevated risk associated with gasoline use was an unexpected finding that needs further evaluation. To our knowledge, this is the first study that has evaluated tick removal methods as risk factors for Lyme disease. It is

P. 49:There are a number of popular hard tick removal methods which can be divided into three different basic techniques: 1. tick removal without any previous treatment

34

Bij deze wens ik nog een ander type tekentang te tonen, die uitstekend werken, nl. de “O’ TOM Hook”. Een set van twee mini-koevoetjes die eerder in het veterinaire milieu reeds hun diensten hebben bewezen.

2.

removal of ticks with an induced oxygen deficiency 3. removal of in situ freshly killed ticks. There is no evidence from the present study that any of the three common tick removal methods used here, 1. quick removal without any pretreatment 2. removal after tick squeezing (simulating a clumsy way of “quick” tick removal by an inexperienced person) 3. after blocking the spiracles of ticks results in a especially high or low risk of infection for a host. Even if feeding ticks where squeezed before removal there was no indication for an increased infection risk for gerbils. This is in agreement with the results of a recent epidemiological study in the Netherlands, where the method of I. Ricinus removal (immediate removal versus treating the tick in situ with alcohol, petrol, etc.) was not associated with a later low or high level of seropositivity in tick-bitten people. It would seem, therefore, that blocking the spiracles of attached ticks does not increase the risk of transmission. However, it is possible that the use of noxious substances such as gasoline stresses feeding ticks and increases the transmission risk. Hier stelt men dat de wijze van verwijdering van een teek weinig effect heeft op het infectierisico. Toch wordt de mogelijkheid van verhoogd infectierisico weerhouden bij het gebruik van bv. benzine op een voedende teek.

Fig. 2 De set O’ Tom Haakjes

Conclusie: Er is tot op heden blijkbaar geen consensus over de correcte methode van verwijdering van een teek noch over het eventuele verhoogde infectierisico verbonden aan de verwijderingmethode. Het is echter wel veilig te stellen dat het gebruik van ether, petroleumderivaten, alcohol en dergelijke mogelijk een verhoogd risico tot infectie met Lyme’s Disease kan inhouden.

Fig. 3 De gebruikswijze van de O’ Tom Haakjes

Info:

Veiligheidshalve kan men dus beter gebruik maken van een goede tekentang, -pincet of – haakje, of bij twijfel overgaan tot chirurgische verwijdering van de teek. Een nabehandeling met een gepast Antibioticum verhoogd de effectiviteit van de behandeling.

35

V.M.D. nv. Berendonk 74 B-2370 ARENDONK Tel. : 014/67.20.51

9ième Journée de Médecin d’Urgence

6e Urgentiesymposium

Zaterdag 21oktober 2000

18 november 2000

Locatie

Locatie

:A.Z. Stuivenberg Auditorium F. Sano Lange Beeldekensstraat 267 2060 Antwerpen

Info

: A.Z. Stuivenberg Spoedgevallendienst Dhr. Ludo Gijbels Tel.: 03/217.75.37 Fax: 03/217.75.08 : 1200,- Bef. (Syllabus + Middagmaal)

Organisatie

Info

: Colmar (France,68) Salle de Conférence du CREF 5 Rue des Jardins : Société d’Urgences et de Réanimation Pré Hospitalière : Dr. Simon Tel 00-33-(0)8 89 12 41 61

6ième Congres National des Médecins de Réanimation Urgence et Journées Infirmières

Kostprijs

Donderdag 26 oktober 2000 Vrijdag 27 oktober 2000

Kinderen op Intensieve Zorgen en Spoedgevallendiensten.

Locatie

Donderdag 14 december 2000 (18u45 – 22u00)

Info

: Saint Germain en Laye (France, 78) : http://sgl2000.free.fr/

Locatie GA2 Info

12e Symposium en Vakbeurs Ambulancezorg

: U.Z. Gasthuisberg Onderwijs en Navorsing – : Dhr. Herman Verbruggen VPK Manager Kritische

Diensten

Donderdag 26 oktober 2000 Vrijdag 27 oktober 2000 Zaterdag 28 oktober 2000

Kost

Locatie

: Congrescentrum Americahal Laan van Erica 50 Apeldoorn Nederland Organisatie :Stichting Symposium en Vakbeurs Ambulancehulpverlening VCHV Info : VCHV Secretariaat Symposium/Vakbeurs Dhr. K. Unk Nettelhorst 47 6714 MA Ede NEDERLAND Tel. : 00-31-(0)318-633153 Fax.: 00-31-(0)318-623886

Tel.: 016/34.39.60 : 500,- Bef.

Vernieuwing in de medische beeldvorming en diagnostiek Donderdag 11 januari 2001 (18u45 – 22u00) Locatie GA2 Info

: U.Z. Gasthuisberg Onderwijs en Navorsing – : Dhr. Herman Verbruggen VPK Manager Kritische

Diensten Kost

36

Tel.: 016/34.39.60 : 500,- Bef.

Medicatiegebruik in intensieve- en spoed-gevallenzorg.

CPR Congres Rode Kruis November 2001

Donderdag 08 maart 2001 (18u45 – 22u00) Locatie GA2 Info

Locatie Info

: Gent : volgt

: U.Z. Gasthuisberg Onderwijs en Navorsing – : Dhr. Herman Verbruggen VPK Manager Kritische

Diensten Kost

Tel.: 016/34.39.60 : 500,- Bef.

Urgente en Intensieve Zorgen in Gastroenterologie Donderdag 26 april 2001 (18u45 – 22u00) Locatie

Info

A.C.E. MEDICAL

: U.Z. Gasthuisberg Onderwijs en Navorsing – GA2 : Dhr. Herman Verbruggen VPK Manager Kritische

Diensten Kost

KERKSTRAAT 42-48 B-2060 ANTWERPEN T 03/236.25.35 F 03/271.11.11 [email protected] http://www.acemedic.com

Tel.: 016/34.39.60 : 500,- Bef.

Organisatie en Economie Intensieve- en Spoedgevallenzorg

in

3.500 REDENEN OM A.C.E. MEDICAL TE KIEZEN

Dinsdag 29 mei 2001 Locatie GA2 Info

A.C.E. heeft een totaalpakket eerste hulp en meer dan 3.500 artikelen in voorraad. EHBO-lokalen met meubilair, sanitair en electro BRANDWONDEN: o CHEMISCHE EN THERMISCHE o PREVENTIE EN BEHANDELING ZIEKENWAGENS: volledige ombouw PATIENTENTRANSPORT MONITORING DEFIBRILLATIE BEADEMING IMMOBILISATIE SIGNALISATIE

: U.Z. Gasthuisberg Onderwijs en Navorsing –

‰ ‰

: Dhr. Herman Verbruggen VPK Manager Kritische

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Diensten Kost

Tel.: 016/34.39.60 : 500,- Bef.

11e VVVS Symposium Omtrent Cardiale Urgenties

NAAM: .............................................................................................. ADRES: ............................................................................................. GEMEENTE: ...........................................POSTCODE: .................. TEL: ............................................FAX: ............................................ INSTELLING: .................................................................................. GEMEENTE: .................................................................................... WENST HET BEZOEK VAN EEN VERTEGENWOORDIGER WENST EEN VRIJBLIJVENDE OFFERTE WENST INFORMATIE

18 oktober 2001 Locatie Organisatie Info

‰ ‰ ‰

: Floreal Blankenberge : V.V.V.S. vzw. : Secretariaat V.V.V.S Tel/Fax : 011/59.70.75

37