Zwangerschapsdiabetes wordt naar schatting jaarlijks vastgesteld bij meer dan 1 op

Sabine Verstraeten

Zwangerschapsdiabetes, een zorg tijdens maar ook na de zwangerschap: project Zoet Zwanger Sabine Verstraete1, Frederik Muylle2, Roland Devlieger3, Chantal Mathieu4 1. 2. 3. 4.

Projectcoördinator Zoet Zwanger, Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, Gent Wetenschappelijk medewerker Zoet Zwanger, Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, Gent Dienst Gynaecology-Verloskunde, UZ Leuven, KUL Dienst Endocrinologie, UZ Leuven, KUL

Keywords: obstetrics – pregnancy – diabetes – screening – follow-up – complications – prevention – treatment

Z

wangerschapsdiabetes wordt naar schatting jaarlijks vastgesteld bij meer dan 1 op 50 zwangeren in Vlaanderen. In het verleden was er heel wat controverse over het nut van een (universele) screening voor en behandeling van zwangerschapsdiabetes. De resultaten van recente grote studies (o.a. ACHOIS en HAPO) bieden ons nu voldoende rationale voor een consequente en strikte aanpak rond zwangerschapsdiabetes, al blijft het wachten op eenduidige diagnostische criteria. Men mag niet vergeten dat de oorspronkelijk vastgelegde criteria in eerste instantie bedoeld waren om het optreden van diabetes buiten de zwangerschap te voorspellen. Sinds het historische pionierswerk van O’Sullivan staat namelijk vast dat vrouwen met vroegere zwangerschapsdiabetes een uitzonderlijk hoog risico hebben op het ontwikkelen van blijvende diabetes. Latere studies konden bevestigen dat zowat de helft van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes, al in de eerste 5 à 10 jaar na de zwangerschap, (type 2) diabetes ontwikkelt. Het goede nieuws is dat een diagnose van zwangerschapsdiabetes unieke mogelijkheden voor preventie biedt. Alle wetenschappelijke aanbevelingen stellen dat deze vrouwen na de zwangerschap opgevolgd moeten worden met betrekking tot de noodzakelijke leefstijlaanpassingen die diabetes helpen voorkomen. Daarnaast wordt een regelmatige screening aanbevolen om een nieuwe manifestatie van gestoorde glucosewaarden of type 2 diabetes vroegtijdig te kunnen opsporen. In de praktijk merken we echter dat deze continuïteit van zorgen meestal ontoereikend is. Met het project Zoet Zwanger, dat recent in Vlaanderen werd gelanceerd, proberen we daaraan tegemoet te komen. De gynaecoloog kan hierin een belangrijke rol opnemen. Dit artikel geeft een overzicht van de problematiek en aanpak van zwangerschapsdiabetes pre- en postnataal en licht het project Zoet Zwanger nader toe.

GV156N_2009

Definitie en voorkomen Zwangerschapsdiabetes wordt gedefinieerd als een verminderde glucosetolerantie die voor het eerst verschijnt of voor het eerst wordt vastgesteld tijdens de zwangerschap. Dit geldt ongeacht of de glucose-intolerantie na de zwangerschap blijft duren, ongeacht of de behandeling enkel bestaat uit aangepaste voeding en beweging of ook insuline moet toegevoegd worden, en ongeacht of er reeds voordien een gestoorde glucosetolerantie aanwezig was (1, 2). De gerapporteerde prevalentie van zwangerschapsdiabetes varieert van 1 tot 14%, afhankelijk van de bestudeerde populatie en de gevolgde diagnostische procedure (3).

246 GUNAIKEIA ■ VOL 14 Nr 8 ■ 2009

Wereldwijd wordt vastgesteld dat naast de ‘epidemie’ van type 2 diabetes, parallel ook de prevalentie van zwangerschapsdiabetes fors aan het toenemen is. Belangrijke risicofactoren voor beide aandoeningen zijn obesitas, leeftijd, familiale diabetesantecedenten en etniciteit (4). Voor Vlaanderen zijn er geen exacte cijfers voorhanden. Sinds 2002 wordt wel in het perinataal dossier van het SPE (Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie) ‘diabetes’ als parameter geregistreerd, echter zonder onderscheid van diabetestype. Dit betekent dat deze cijfers zowel het aantal vrouwen met zwangerschapsdiabetes omvatten, als het aantal vrouwen met diabetes die zwanger zijn.

Tussen 2002 en 2008 zien we quasi een verdubbeling van het aantal registraties (van 686 tot 1202 of 1,8% van de zwangerschappen) (Figuur 1). Deze toename is wellicht te verklaren door een effectieve toename van zwangerschapsdiabetes maar ook doordat er sinds een aantal jaren meer wordt gescreend (5).

Figuur 1: Aantal vrouwen met SPE-registratie ‘diabetes’ (Bron: SPE-rapporten 2002-2008). 1400 1.202

Aantal vrouwen

1200

1.087 957

1000 800

819

839

833

2003

2004

2005

686

600 400 200 0

2002

2006

2007

2008

Pathofysiologie Tijdens elke normale zwangerschap wordt een progressieve insulineresistentie opgebouwd, vooral onder invloed van de placentahormonen (o.a. humaan placentair lactogeen, humaan placentair groeihormoon). In het derde trimester van de zwangerschap is deze insulineresistentie even sterk uitgesproken als bij type 2 diabetespatiënten. Vrouwen wiens bètacellen niet voldoende kunnen compenseren voor de toegenomen insulinebehoefte, kunnen geen normale glycemiewaarden handhaven en ontwikkelen zwangerschapdiabetes (1). De meeste (ongeveer 80%) van deze vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben al voor de zwangerschap een belangrijke chronische insuline­ resistentie. Dit zijn uiteraard bij uitstek de vrouwen met een duidelijk overgewicht. Men treft deze pathofysiologische dualiteit, nl. insulineresistentie en bètacelfalen, aan bij zowel type 2 diabetes als bij zwangerschapsdiabetes. Bij normotolerante vrouwen met vroegere zwangerschaps diabetes ziet men subklinisch zowel een gestoorde insulinesecretie als een verminderde insulinewerking, onafhankelijk van de BMI. Hebben deze vrouwen geen overgewicht, dan is het bètaceldefect meer uitgesproken dan de insulineweerstandigheid en vice versa (6).

Screening Wie screenen? In het licht van recente studies zoals HAPO en ACHOIS (zie verder), kan de vraag of screening zinvol is enkel positief beantwoord worden. Over de screeningsstrategie (universeel of selectief) bestaat wereldwijd nog geen consensus. De uitkomst van de voornoemde trials suggereert dat een universele screening te verkiezen is boven selectieve screening.

Een belangrijk argument is dat wanneer men enkel op basis van risicofactoren screent, tot 30-40% van de diagnoses wordt gemist. Als argument pro universele screening kan men aanhalen dat dit laatste ethisch gezien niet verantwoord is, gezien de gekende gevolgen van onbehandelde zwangerschapsdiabetes. Echter, in populaties met een lage incidentie van zwangerschapsdiabetes, zal de kosteneffectiviteit van universele screening sneller als ongunstig beschouwd worden (7, 8). Hoe dan ook, is het belangrijk dat tenminste vrouwen met een verhoogd risico consequent worden gescreend. De huidige Belgische aanbevelingen ter zake (KCE, VDV/ WVVH) raden aan om bij voorkeur tussen 24 en 28 weken te screenen voor zwangerschapsdiabetes, tenzij het risico verwaarloosbaar klein is (3, 10). Als geen van volgende risicofactoren aanwezig is, kan men screening achterwege laten: - BMI > 25kg/m2, vooral bij centrale obesitas; - leeftijd > 25 jaar; - positieve familiale anamnese van diabetes type 2; - vroegere zwangerschapsdiabetes (recurrentie bedraagt 30-84% [9]); - meerlingenzwangerschap; - kinderen met hoog geboortegewicht (≥ 4,5kg); - vroeger gestoorde nuchtere glycemie of een gestoorde glucosetolerantietest (OGTT). In de praktijk betekent dit dat de meeste zwangere vrouwen gescreend zullen moeten worden. Is er bij het eerste contact al een sterk verhoogd risico (uitgesproken obesitas, antecedenten van zwangerschapsdiabetes, glucosurie of sterke familiale anamnese), dan wordt er best meteen gescreend (3). In de IMA-studie Prenatale Zorg, werd vastgesteld dat in 2005 bij 77% van de zwangeren in Vlaanderen tenminste 1 glycemiebepaling gebeurde (10).

Hoe screenen? De Nationale Richtlijn Prenatale Zorg van het Federaal Kenniscentrum (KCE) doet geen uitspraak over de testprocedures die gebruikt moet worden bij het screenen en diagnosticeren van zwangerschapsdiabetes (10). In de praktijk worden 2 methodes frequent toegepast: een tweestaps- of éénstapstest. De aanbevelingen DM type 2 van VDV/WVVH stellen voor om de challenge-test (50g glucosebelasting) als screeningstest te gebruiken met 140mg/dl als afkappunt, indien nodig gevolgd door een 100g OGTT ter bevestiging van de diagnose. De tweede methode, voorgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie bestaat uit een éénstaps screenings- en diagnostische test met een belasting van 75g glucose. De referentiewaarden voor de verschillende tests zijn samengevat in tabel 1.

GUNAIKEIA ■ VOL 14 Nr 8 ■ 2009

247

Een urinetest heeft een lage sensitiviteit (7-46%) en is een slechte screeningpraktijk voor zwangerschapsdiabetes. Bovendien komt glucosurie, onafhankelijk van zwangerschapsdiabetes, veel voor bij zwangere vrouwen (10). Verwacht wordt dat er op korte termijn nieuwe evidencebased diagnostische criteria zullen voorgesteld worden die afgeleid zijn uit de resultaten van de HAPO studie (zie verder).

Gevolgen van zwangerschapsdiabetes Gevolgen op korte termijn: resultaten uit de HAPO-studie Zwangerschapsdiabetes wordt geassocieerd met een verhoogd risico op macrosomie, schouderdystocie, neonatale Tabel 1: Gebruikte afkappunten bij het opsporen en diagnosticeren van zwangerschapsdiabetes (12) Referentietest (in mg/dl) ADA * WHO ** 100g 75g 95 126 180 155 140 140 -

Nuchter 1h 2h 3h

Challenge 50g 130 of 140 -

* 2 of meer afkappunten moeten overschreden worden ** minstens 1 afkappunt moet overschreden worden - criterium niet gebruikt in test Tabel 2: Verband tussen maternale glycemie en diverse uitkomsten in de HAPO-studie (13) (gecorrigeerde odds ratio voor stijging van de glycemiewaarden met 1 standaarddeviatie). Uitkomst

Plasmaglucosewaarde OR Nuchter 1-uurs 2-uurs (per 6,9mg/dl) (per 30,9mg/dl) (per 23,5mg/dl)

PRIMAIR Geboortgewicht boven de 90ste percentiel Primaire sectio Neonatale hypoglycemie Navelstrengbloed C-peptide > 90ste percentiel SECUNDAIR Premature bevalling (< 37 w) Schouderdystocie of geboortetrauma Intensieve neonatale zorg Hyperbilirubinemie Pre-eclampsie

1,38

1,46

1,38

1,11

1,10

1,08

1,08

1,13

1,10

1,55

1,46

1,37

1,05

1,18

1,16

1,18

1,23

1,22

0,99

1,07

1,09

1,00 1,21

1,11 1,28

1,08 1,28

248 GUNAIKEIA ■ VOL 14 Nr 8 ■ 2009

hypoglycemie, respiratoir distress syndroom, kunstverlossing en intensieve neonatale zorg. De belangrijkste gevolgen van zwangerschapsdiabetes op korte termijn voor het kind kunnen worden verklaard doordat de maternale hyperglycemie via foetale hyperinsulinemie leidt tot macrosomie en neonatale morbiditeit. Deze zogenaamde ‘Pedersen hypothese’ wordt ook bevestigd door de recent afgeronde internationale HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) studie (13). Deze had tot doel een gevalideerd verband aan te tonen tussen de verschillende niveaus van glucose-intolerantie tijdens het derde zwangerschapstrimester en diverse zwangerschapsuitkomsten. In dit onderzoek werden in totaal 25.505 zwangere vrouwen uit negen verschillende landen opgenomen. De deelnemers kregen een 75g OGTT tussen de 24ste en 32ste week van de zwangerschap. Als de nuchtere bloedglucosewaarde ≤ 105mg/dl en de 2-uurs waarden ≤ 200mg/dl bedroegen, werden de vrouwen opgenomen in de studie en de resultaten geblindeerd. Primaire uitkomsten waren: - geboortegewicht boven 90ste percentiel; - primaire sectio; - klinisch vastgestelde neonatale hypoglycemie; - navelstrengbloed C-peptidewaarde (merker voor foetale hyperinsulinemie) boven 90ste percentiel. Secundaire uitkomsten waren een bevalling vóór 37 weken zwangerschap, schouderdystocie of andere geboortetraumata, intensieve neonatale zorg, hyperbilirubinemie en pre-eclampsie. De resultaten van de HAPO-studie wijzen op een sterk continu verband tussen maternale glycemieparameters en de primaire uitkomsten zoals macrosomie en foetale hyper­insulinemie. Iets zwakkere maar significante asso­ ciaties waren er tussen de glucosewaarden en primaire sectio of neonatale glycemie (13). Enkele resultaten van de HAPO-studie zijn samengevat in tabel 2.

Metabole risico’s op lange termijn De belangrijkste gevolgen voor de moeder uiten zich echter op lange termijn, namelijk door een sterk verhoogd risico op type 2 diabetes – 7,5 keer hoger dan een controlegroep zonder zwangerschapsdiabetes (14). Dit is geen kwestie van decennia, zoals vaak ten onrechte wordt aangenomen. Uit een review van Kim et al (2002) in de VS blijkt dat zowat de helft van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes, in de eerste 5 à 10 jaar na de bevalling type 2 diabetes ontwikkelt. De incidentie van diabetes stijgt het sterkst in de eerste 5 jaar na de zwangerschap om na een tiental jaar een plateaufase te bereiken (Figuur 2) (15). Ook vrouwen die enkel met dieet voor hun zwangerschapsdiabetes worden behandeld, lopen op termijn een vergelijkbaar risico. Lauenborg (2004) et al stelden in een Deense cohorte van met dieet behandelde zwangerschapsdiabetici vast dat 40% binnen de 10 jaar na de bevalling diabetes ontwikkelde (16). Vrouwen met zwangerschapsdiabetes

hebben gezien hun risicoprofiel daarnaast ook meer kans op het ontwikkelen van een metabool syndroom en cardiovasculaire problemen (17). Op lange termijn kunnen er ten slotte ook gevolgen zijn voor het kind. Verschillende studies hebben een verhoging van de incidentie van type 2 diabetes, gestoorde glucose­tolerantie en obesitas op latere leeftijd kunnen aantonen in vergelijking met kinderen van vrouwen die geen zwangerschapsdiabetes hebben gehad (18). Er wordt verondersteld dat dit leidt tot een vicieuze cirkel die de type 2 diabetesepidemie mee in stand houdt.

Behandeling van zwangerschapsdiabetes De behandeling van zwangerschapsdiabetes bestaat in de eerste plaats uit een individueel advies over gezonde voeding. Het doel is om normale bloedglucosewaarden te bereiken terwijl er genoeg voedingsstoffen voor moeder en kind worden voorzien. Naast voeding is regelmatige beweging ook een belangrijk onderdeel van de behandeling. Fysieke activiteit verbetert de insulinegevoeligheid en is dan ook essentieel om de bloedglucosewaarden onder controle te houden. Indien voeding en beweging niet volstaan voor een adequate glycemieregeling, wordt insuline voorgeschreven als behandeling. Dit is voor zo’n 15 à 20% van de Figuur 2: Type 2 diabetesincidentie na zwangerschapsdiabetes (15).

Cumulatieve T2DM incidentie

80

abetes de frequentie van perinatale complicaties kan reduceren. Zwangere vrouwen kregen een 75g orale glucosetolerantietest tussen 24 en 34 weken van de zwangerschap, na een positieve 50g challenge-test of indien risicofactoren aanwezig waren. Wie een nuchtere glycemiewaarde < 140mg/dl had en een 2-uurs glycemie 140-200mg/dl, kwam in aanmerking voor verdere randomisatie. De interventiegroep ontving individueel dieetadvies, educatie tot glycemiezelfcontrole en behandeling met insuline indien de streefwaarden (< 100mg/dl nuchter en < 126mg/dl 2 uur postprandiaal) niet werden gehaald. Aan de controle­ groep werd verteld dat men geen zwangerschapsdiabetes had. Het duidelijkste resultaat uit ACHOIS was een daling van de ernstige perinatale morbiditeit en mortaliteit (schouderdystocie, fractuur, stillbirth…) van 4 naar 1% m.a.w. een klinisch gunstige NNT (number needed to treat) van 33. Ten opzichte van de controlegroep werden meer kinderen uit de interventiegroep opgenomen op de afdeling neonatologie (71% vs. 61%). Wat de uitkomst voor de moeders betreft, kwam inductie van de arbeid meer voor bij de behandelingsgroep versus de routinezorg (39% vs. 29%). De frequenties voor sectio waren daarentegen vergelijkbaar. Op psychologisch vlak, bleek de interventie eveneens gunstig ten opzichte van de routinezorg. Minder vrouwen in de interventiegroep hadden 3 maand na de bevalling een klinisch significante depressiescore in vergelijking met de controlegroep (8% vs. 17%). Bij de secundaire uitkomsten vond men dat minder kinderen in de interventie een hoog gewicht hadden voor hun geboorteleeftijd (LGA) of macrosomie (geboortegewicht > 4kg, 10% vs. 21%) hadden.

70

De vrouwen in de interventiegroep kregen uiteraard veel vaker insulinetherapie (20% vs. 3%). Hun gewichtstoename tijdens de zwangerschap was lager ten opzichte van de controlegroep en de behandelde vrouwen hadden ook minder risico op pre-eclampsie (12% vs. 18%) (20).

60 50

Latijns-Amerikaans Gemengd of ander Boston cohort Zuni Navajo

40 30 20 10 0 0

5

10

15

20

25

30

zwangerschapsdiabetici het geval. In de behandeling van zwangerschapsdiabetes is ook regelmatige zelfmonitoring een belangrijk element om een goede glycemieregeling te bereiken. Zwangerschapsdiabetici worden best intensief opgevolgd door een multidisciplinair team (10, 19).

Antwoorden uit ACHOIS Er is voldoende wetenschappelijke evidentie dat het behandelen van zwangerschapsdiabetes resulteert in een betere uitkomst zowel voor de moeder als voor het kind. Het belangrijkste onderzoek hieromtrent is de ACHOIS-studie. In deze studie werd specifiek een antwoord gezocht op de vraag of een adequate behandeling van zwangerschapsdi-

249 GUNAIKEIA ■ VOL 14 Nr 8 ■ 2009

Momenteel loopt nog een andere studie die het nut van een intensieve behandeling van ‘mildere’ zwangerschapsdiabetes nagaat – de ‘MFMU Network RCT’. In deze studie werden enkel zwangere vrouwen opgenomen met een positieve 100g OGTT maar normale nuchtere glycemie. Het onderzoek werd in 2008 volledig afgerond en de resultaten zijn dus wellicht binnenkort te verwachten (21).

Welke medicamenteuze behandeling? Wanneer de behandelingsdoelstellingen niet worden bereikt wordt klassiek insuline ingeschakeld wat uiteraard ook extra educatie vergt en maatregelen ter preventie van hypoglycemie. Daarom werd de laatste jaren ook de rol van orale anti­ diabetica (o.a. metformine en glibenclamide) in de behandeling van zwangerschapsdiabetes grondig bestudeerd. Zo toonde de uitkomst van een gerandomiseerde, open-label trial (MiG, Metformin in Gestational Diabetes)

geen significant verschil in het optreden van neonatale complicaties tussen de metformine- en de insulinegroep (32% versus 32,2%). Wel waren secundaire uitkomsten zoals de patiënttevredenheid en de post-partum gewichtsdaling, iets gunstiger onder metformine. Hoewel er evidentie is dat metformine en glibenclamide doeltreffende en veilige behandelingen zijn, blijft hun gebruik tijdens de zwangerschap op dit ogenblik nog onderwerp van discussie. Bijkomende gegevens zijn nodig om hun doeltreffendheid en veiligheid op lange termijn te bepalen. Insuline is dus nog altijd dé voorkeursbehandeling indien dieetmaatregelen ontoereikend zijn (22, 23).

Wat na zwangerschapdiabetes? Na de geboorte zal de glucose-intolerantie bij de meeste vrouwen snel verdwijnen (24).Toch moeten zowel de zorgverleners als de vrouwen zelf, zich ervan bewust zijn dat zwangerschapsdiabetes een venster op de toekomst is. Zoals reeds vermeld hebben deze vrouwen een aanzienlijk risico om in de eerstvolgende jaren te evolueren naar type 2 diabetes. Aandacht voor preventie en vroegdiagnose van diabetes is dan ook essentieel.

Vroegtijdige detectie van type 2 diabetes Type 2 diabetes is een ernstige aandoening die levenslang de aandacht vraagt. Hoewel met de huidige behandelingsmogelijkheden diabetes goed onder controle te houden is, kunnen chronische verwikkelingen van diabetes de levenskwaliteit sterk verminderen. Grote interventiestudies zoals de UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) hebben duidelijk gemaakt, dat hoe sneller diabetes ontdekt wordt, hoe gemakkelijker het te behandelen is en hoe minder de impact op de levenskwaliteit (25). Typische symptomen van diabetes zoals veel dorst en vaak plassen, vermoeidheid, terugkerende infecties zijn bij type 2 diabetes niet altijd even uitgesproken. Daarom betekent het wachten op klachten van diabetes vaak dat de diagnose jaren te laat wordt gesteld, wanneer al belangrijke orgaanschade is opgetreden. Een regelmatige glycemiescreening na zwangerschapsdiabetes is dus essentieel. De meeste wetenschappelijke aanbevelingen stellen een 75g OGTT 6 à 12 weken na de bevalling voor om eventuele persisterende diabetes te detecteren (3, 26). In de Belgische aanbevelingen DM type 2 van VDV/WVVH wordt een jaarlijkse nuchtere bloedglucosebepaling, samen met de aanpak van leefstijlfactoren vooropgesteld (3). Dit stemt ook overeen met de NICE aanbevelingen Diabetes & Pregnancy (27).

Ondanks het belang van de postpartum diabetesscreening, blijkt uit internationale gegevens dat deze vaak ontoereikend is (28). Als belangrijkste redenen hiervoor kunnen we aanhalen: een gebrek aan uniforme richtlijnen, een probleem van awareness bij vrouwen en zorgverleners en moeilijkheden bij de organisatie van de postpartumopvolging, die in feite in de eerste lijn moet gebeuren. Uit een recent gepubliceerde gerandomiseerde studie bleek dat het versturen van een eenvoudige herinneringsbrief naar patiënt, arts of beiden een enorme impact kan hebben op de diabetesscreening na zwangerschapsdiabetes. De diabetesscreening via een OGTT nam 3 tot 4 keer toe in de interventiegroep (60,5% in de groep waar zowel de huisarts als de vrouw een herinnering ontvingen; 55,6% wanneer enkel de vrouw een herinnering ontving; 51,6% bij een herinnering naar de arts) tegenover de controlegroep (14,3%) waar noch de huisarts, noch de vrouw een herinnering ontvingen (29).

Preventie van type 2 diabetes werkt De Finse Diabetes Prevention Study (DPS) en het Amerikaanse Diabetes Prevention Program (DPP) toonden aan dat intensieve leefstijlinterventie de hoeksteen moet vormen om bij hoogrisicopersonen diabetes te voorkomen. Ten opzichte van de controlegroep zag men na een gemiddelde van ongeveer 3 jaar opvolging in beide studies een relatieve risicoreductie van 58%. Verschillende andere studies hebben dit resultaat bekrachtigd. De doelstelling van de leefstijlinterventie komt hierbij meestal neer op een bescheiden gewichtsverlies van 5-10%, een evenwichtige en gevarieerde voeding en minimum 30 min. beweging per dag (30, 31). Een subanalyse van de DPP heeft aangetoond dat deze vorm van diabetespreventie even effectief is voor vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, hoewel deze vrouwen het moeilijker hebben de leefstijldoelstellingen te bereiken (32). Momenteel is echter nog onduidelijk hoe deze evidentie moet vertaald worden naar een praktisch haalbare interventie (e.g. doelgroep van jonge vrouwen met kind[eren]). Vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes behouden na de bevalling vaak hun risicogedrag, wat aangeeft dat er ruimte is voor preventieve acties (33).

Project Zoet Zwanger Wat is het project Zoet Zwanger? Zoet Zwanger is een preventieproject gesteund door de Vlaamse Overheid dat zich richt tot vrouwen met zwangerschapsdiabetes en hun zorgverleners. Het project loopt tot 2012 en gebeurt in samenwerking met de VVOG en Domus Medica.

GUNAIKEIA ■ VOL 14 Nr 8 ■ 2009

250

Het doel van het project is het bevorderen van de postpartum opvolging bij vrouwen die zwangerschapdiabetes hebben gehad. Dit betekent concreet dat leefstijlaanpassingen die diabetes helpen voorkomen worden gepromoot en dat een jaarlijkse (nuchtere) screening bij de huisarts wordt geadviseerd om diabetes vroegtijdig op te sporen. Om dit te realiseren is een informatiecampagne opgezet met o.a. een affiche, een infobrochure voor de vrouwen met zwangerschapsdiabetes, en de website www.zoetzwanger.be. Op deze website kunnen zowel vrouwen met zwangerschapdiabetes als professionelen alle nodige info terugvinden over het project, alsook over zwangerschapdiabetes en de stappen die na zwangerschapdiabetes dienen genomen te worden. Het is van essentieel belang dat de vrouw, naast informatie over het opsporen en behandelen van zwangerschapsdiabetes, ook voldoende gewezen wordt op haar risico om in de volgende jaren diabetes te ontwikkelen en de mogelijkheden voor preventie. Hierbij kan de gynaecoloog gebruik maken van de infobrochure “Wat na zwangerschapsdiabetes” en kan hij/zij de vrouw voorstellen zich te registreren in het project.

Het registratiesysteem Naast een uitgebreid informatie-aanbod, is in opdracht van de Vlaamse overheid ook een vrijwillig registratiesysteem opgezet om de vrouw na de bevalling te helpen de nodige stappen te zetten ter preventie en vroegtijdige opsporing van diabetes. Het succes van een Australisch register voor zwangerschapsdiabetes dat reeds enkele jaren actief is, was hierbij een goede inspiratiebron (34). Praktisch willen we de registratie in eerste instantie laten verlopen via de arts die de diagnose van zwangerschaps­ diabetes stelt, in de meeste gevallen de gynaecoloog. Vrouwen die zich registreren in het project (via het opsturen van een registratieformulier en een ondertekend informed consent) zullen jaarlijks uitgenodigd worden om langs te gaan bij hun huisarts voor een nuchtere glycemiescreening. Dit laat toe om eventueel beginnende diabetes tijdig op te sporen en het belang van een gezonde levensstijl onder de aandacht te houden. Gynaecoloog en huisarts worden éénmalig op de hoogte gesteld van de registratie. Elke Vlaamse gynaecoloog heeft recent een startpakket ontvangen met alle praktische informatie omtrent het project Zoet Zwanger en de registratie alsook de nodige documenten hiervoor. Wie bijkomende documenten of brochures wenst te downloaden of te bestellen kan dit via www.zoetzwanger.be. Op deze website is ook alle praktische informatie terug te vinden over het project en de registratie.

251 GUNAIKEIA ■ VOL 14 Nr 8 ■ 2009

Project Zoet Zwanger

Wenst u meer info over zwangerschapsdiabetes of over het project? Wenst u de registratiedocumenten te downloaden of bij te bestellen? Wenst u via onze Zoet Zwanger nieuwsbrief op de hoogte te blijven van de laatste wetenschappelijke evoluties of van de stand van zaken van het project? Neem dan zeker een kijkje op www.zoetzwanger.be. Contact: [email protected]

Besluit De laatste jaren lijkt de mist rond zwangerschapsdiabetes langzaamaan op te trekken. Toch blijven er bepaalde punten voor de nodige discussie zorgen en is hier wereldwijd nog geen formele consensus over bereikt. Recent heeft de grote HAPO-studie duidelijk aangetoond dat er een continu verband is tussen de maternale glycemie en diverse zwangerschapsuitkomsten. Uit onder meer de ACHOIStrial weten we bovendien dat screening en multidisciplinaire behandeling de perinatale uitkomsten sterk kunnen verbeteren. Maar zwangerschapsdiabetes is ook een zeer sterke voorspeller van type 2 diabetes op jonge leeftijd voor de moeder. Gynaecologen en andere betrokken zorgverleners moeten er dus goed van bewust zijn dat het verhaal van zwangerschapsdiabetes niet eindigt met een succesvolle bevalling, maar dat de postpartum-opvolging even belangrijk is. Uit de praktijk weten we dat dit gegeven snel op de achtergrond verdwijnt. Het project Zoet Zwanger, dat recent in Vlaanderen werd gelanceerd, biedt nu de mogelijkheid om

deze vrouwen systematisch te motiveren tot preventie. De steun en de actieve rol van de gynaecologen in het project is dan ook van essentieel belang voor het welslagen ervan. Hoe meer vrouwen zich registreren, hoe groter de kans dat we ze kunnen helpen de nodige stappen te zetten om diabetes te voorkomen en vroegtijdig op te sporen.

Referenties 1. Buchanan TA, Xiang A, Kjos SL, et al. What is gestational diabetes? Diabetes Care 2007;30(2):S105-S111. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 2009;32(1):S13-S61. 3. Wens J, Sunaert P, Nobels F, et al. WVVH-VDV Aanbeveling voor Goede Medische Praktijkvoering: Diabetes Mellitus type 2 - 2005. Berchem/Gent, WVVH-VDV. 4. Ferrara A. Increasing prevalence of gestational diabetes. Diabetes Care 2007;30 (2):S141145. 5. Cammu H, Martens G, Martens E, et al. Perinatale activiteiten in Vlaanderen 2008. SPE, Brussel, 2009. 6. Lencioni C, Volpe L, Miccoli R, et al. Early impairment of beta-cell function and insulin sensitivity characterizes normotolerant Caucasian women with previous gestational diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2006;16:485-93. 7. Moses RG, Cheung NW. Editorial: Point: Universal screening for gestations diabetes Mellitus. Diabetes Care 2009;32(7):1349-51. 8. Reece EA, Leguizamon G, Wiznitzer A. Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet 2009;373(23):1789-97. 9. Kim C, Berger DK, Chamany S. Recurrence of Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007;30(5):1314-9. 10. Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, et al. Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinsch pad voor de opvolging van zwangerschappen. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE). Herziening 21-11-2006. 11. Prenatale zorg in België in 2005. Studie van het Intermutualistisch Agentschap. Internet document beschikbaar via www.nic-ima.be. 12. Brody SC, Harris R, Miccoli R, et al. Screening for gestational diabetes: a summary of the evidence for he U.S. Preventive Services Task Force. Obstet Gynecol 2003;101:380-92. 13. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO). N Engl J Med 2008;358:1991-2002. 14. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:1773-9. 15. Kim C, Newton K, Knopp R. Gestational Diabetes and the Incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25(10):1862-8. 16. Lauenborg J, Hansen T, Jensen, et al. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes: a long-term follow-up in a Danish population. Diabetes Care 2004;27:1194-9. 17. Lauenborg J, Mathiesen E, Hansen T et al. The prevalence of the metabolic syndrome in a danish population of women with previous gestational diabetes mellitus is three-fold higher than in the general population. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4004-10. 18. Metzger BE. The global increase in diabetes: unique issues for mothers and children. Int J Diab Dev Ctries 2006;26(2):57-62. 19. Reader MD. Medical nutrition therapy and lifestyle interventions. Diabetes Care 2007;30(2):S188-193. 20. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group). Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. 21. Landon MB, Thom A, Spong CY, et al. The national institute of child health and human development maternal-fetal medicine unit network randomized clinical trial in progress. Diabetes Care 2007;30 (2): S194-198. [Beschrijving trial: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ study/NCT00069576 ] 22. Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al; MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15. 23. Wensel TM. Role of metformin in the treatment of gestational diabetes. The annals of Pharmacotherapy 2009;34(5):939-43. 24. Kaaja RJ, Greer IA. Manifestations of chronic disease during pregnancy. JAMA 2005;294:2751-7. 25. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. 26. ACOG Committee Opinion. Postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics and gynecology 2009;113(6):1419-21. 27. NICE (2008). Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. Clinical guideline ref. CG63. National Institute for Health and Clinical Excellence. Internet document beschikbaar via www.nice.org.uk. 28. Dietz PM, Vesco KK, Callaghan WM, et al. Postpartum screening for diabetes after a gestational diabetes mellitus-affected pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112(4):868-74. 29. Clark HD, Graham ID, Karovitch A, Keely EJ. Do postal reminders increase postpartum screening of diabetes mellitus in women with gestational diabetes mellitus? A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2009;200(634):e1-7. 30. Ratner RE, Cristophi CA, Metzger BE, et al. (The Diabetes Prevention Program Research Group) Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. 31. Tuomiletho J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50. 32. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al. Prevention of Diabetes in women with a history of Gestations Diabetes: Effects of Metformin and lifestyle Interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(12):4774-9. 33. Kieffer EC, Sinco B, Kim C. Health behaviors among women of reproductive age with and without a history of gestational diabetes mellitus 2006. Diabetes Care 2006;29(8):178893. 34. Chittleborough C, Caudle L, Taylor A. (2005). The Gestational Diabetes Mellitus (GDM) Recall Register Pilot Project Evaluation Report. Diabetes Clearing House, Population Research and Outcome Studies, Department of Health, Adelaide, South Australia, June 2005. Internet document beschikbaar via: http://www.dh.sa.gov.au/pehs/PROS/GDM-piloteval-june05.pdf

GUNAIKEIA ■ VOL 14 Nr 8 ■ 2009

13