Hoe denken een toparts, topmanager en een topverpleegkundige over patiëntveiligheid?
Hoe verloopt de implementatie van de thema’s? ‘Lekker concreet, houd het ook zo’.
Van lijdend naar leidend als het om patiëntveiligheid gaat.
Pagina 2
Pagina 7
Pagina’s 4 en 5
Wat doet de VAR met patiëntveiligheid? Zeven voorzitters vertellen.
Veiligheidskrant De Veiligheidskrant is een uitgave van het VMS veiligheidsprogramma • jaargang 2 • nummer 4 • mei 2010
Het leereffect van een fatale brand in een OK Op 28 september 2006 heeft een korte maar hevige brand gewoed in een operatiekamer van Twenteborg Ziekenhuis in Almelo (nu ZGT). Een 69-jarige patiënte kwam daarbij om het leven. Deze brand heeft zowel binnen als buiten het ziekenhuis veel impact gehad. De Inspectie voor de Gezondheidszorg kwam na de brand met twee rapporten die veel invloed hebben gehad op de manier waarop ziekenhuizen met patiëntveiligheid in alle vormen moeten omgaan. Het ziekenhuis met locaties in Almelo en Hengelo geldt nu als voorbeeld van hoe patiëntveiligheid een natuurlijk onderdeel van kwalitatief goede zorg kan worden. In deze Veiligheidskrant vertellen direct en indirect betrokkenen over het leereffect van de brand.
brengt heel veel ideeën en opvattingen aan het wankelen.
We hebben voor alle operaties inmiddels de time-out procedure. Voor iedere operatie moet je met het team bij elkaar komen om alles te checken. Dat lijkt onpraktisch en ogenschijnlijk allemaal tijdverlies. Het voelt raar om een patiënt die je al 6 keer gezien hebt, toch te moeten vragen of hij meneer Jansen is. Maar de discussie of je het wel of niet moet doen, moet je niet willen voeren. Je hebt jezelf heel wat te verwijten als je het niet doet en er gaat iets fout, of de inspectie komt op bezoek. Bovendien moet je ook niet vergeten hoe vaak een operatie voorheen moest worden onderbroken omdat het instrumentarium niet compleet was bijvoorbeeld.
We worden nu van alle kanten gewezen op alle aspecten van veiligheid, zeker binnen ons ziekenhuis. Ik ben er door besmet. De brand staat in ons collectief geheugen gegrift en helpt enorm om meer begrip te hebben voor alles wat je moet doen om de patiëntveiligheid te verbeteren. Zaken die je anders
Een belangrijk aspect van patiëntveiligheid is het functioneren van medisch specialisten. We zijn als medische staf volop bezig met het kijken naar hoe iedere specialist zich kan verbeteren. Met dissonanten wordt minder voorzichtig omgesprongen dan voorheen. Alle medisch specialisten zijn hier
Vaatchirurg Sjef van Baal, voorzitter medische staf Almelo
‘Durf elkaar op alle niveaus aan te spreken’ ‘Medisch specialisten zijn gewoontedieren. Ik ben al 26 jaar specialist, dan vaar je onvermijdelijk voor een belangrijk deel op routine. Je let vooral op het technisch resultaat. Als vaatchirurg ben je tevreden als de vaten weer mooi open zijn. Je verwacht geen brand, je gaat ervan uit dat apparaten gewoon hun werk doen. Zo ben je opgeleid. Tot het gebeurt. Ik was in de belendende OK aan het werk. Zo’n gebeurtenis
wellicht eerder als overdreven zou ervaren.
De brand staat in ons collectief geheugen gegrift en helpt enorm om meer begrip te hebben voor alles wat je moet doen om de patiëntveiligheid te verbeteren. vrijgevestigd. Dan is het vaak lastig om normen van bovenaf op te leggen. In nieuwe contracten komt voortaan duidelijk te staan dat specialisten bereid moeten zijn en verplicht zijn mee te werken aan het veiligheidsprogramma van het ziekenhuis. In beleidsbesprekingen met specialisten kijken we ook naar
‘Kijk met de ogen van een patiënt naar je manier van werken’ Wat ging er mis? Op 26 september 2006 ging de kerngezonde Wytze Patijn naar het ziekenhuis om een vetbult weg te laten halen. Hij rekende er op diezelfde avond met zijn vrouw naar een concert in De Doelen te kunnen gaan. Dat liep compleet anders. Hij raakte besmet met een bacterie door geïnfecteerde narcosevloeistof. Patijn lag drie weken in coma en was aanvankelijk totaal verlamd, vrijwel al zijn organen waren uitgevallen. Hij bracht drie maanden in het ziekenhuis door, de dag voor kerst mocht hij naar huis om te revalideren. Patijn heeft een jaar lang niet kunnen werken als decaan van de Faculteit Bouwkunde van de TU Delft.
‘De weken in coma zijn totaal aan mij voorbij gegaan. Ik ben in die tijd overgeplaatst naar een ander
ziekenhuis. Eerst lag ik op de IC en daarna op een verpleegafdeling. Dagelijks had ik ervaringen die mijn
inziens anders zouden kunnen. Die ervaringen wil ik graag delen vanuit de wens dat artsen, verpleeg-
kundigen en management vaker door de ogen van de patiënt naar hun manier van werken kijken.’
Artsen en verpleegkundigen: waarom twee werelden? ‘Ik lag in een kamertje naast de dokterskamer. Je hoorde het ‘hoefgetrappel’ van de artsen die vrijwel allemaal op schoenen met leren hakken liepen. Ik werd er ’s nachts regelmatig wakker van. De verpleegkundigen hoorde je nauwelijks, die liepen vrijwel allemaal op van die foeilelijke maar zachte
de incidentmeldingen. Als er in een bepaalde maatschap weinig meldingen zijn, dan vragen we: wat is er mis? Het is een slechte zaak als er weinig gemeld wordt. Overal zijn incidenten, die moet je bespreken.’ Lees verder op pagina 4, ook over de leerervaringen van andere betrokkenen bij de brand in Almelo. >>
Crocs. Voor mij werd het verschil in geluid symbolisch voor de gescheiden werelden van verpleegkundigen en artsen. Regelmatig stond er een hele groep artsen aan mijn bed. Daarna kwam de verpleging aan mij vragen wat ze gezegd hadden. Vlak voor kerst lag ik nog in het ziekenhuis. Er waren eindejaarsbijeenkomsten, apart voor verpleegkundigen en artsen. Ook hier werd duidelijk dat het niet één team was.’
Heel goed zelf moeten opletten ‘Mijn vochtbalans was erg belangrijk omdat mijn nierfunctie zo slecht was. Lees verder op pagina 6. >>
2•
VMS veiligheidskrant mei 2010
Toppers over patiëntveiligheid Emile Lohman, voorzitter raad van bestuur UMC St. Radboud Zorgvisie Zorgmanager van het Jaar 2009
‘Het beste van het beste willen voor je patiënten. In alle opzichten.’ ‘Waar ik vooral op let als een van mijn dierbaren zorg nodig heeft? Die vraag is me uit het leven gegrepen, mijn jongste kind heeft een ernstige ziekte. Het eerste wat ik wilde was de allerbeste behandelaar. Hoe kom je daarachter? Soms via het web, de huisarts. In mijn geval door in mijn omgeving te informeren bij mensen waarvan je mag veronderstellen dat zij er inzicht in hebben. Het lijkt misschien of het dan vooral om het medisch-technisch handelen gaat, maar zo zie ik dat niet. Als iemand echt goed is in
zijn vak, gaat dat vrijwel altijd 1op 1 samen met patiëntveiligheid. Topprofessionals zijn alert, wakker en willen alleen het beste van
omgaan, als teams niet goed samenwerken, is dat een belangrijke indicator dat de patiëntveiligheid in het geding is.
mensen zijn nadrukkelijk geselecteerd op hun houding dat ze alleen het beste van het beste voor hun patiënten willen. Alert moet je ook als raad van bestuur zijn, ook dat is een harde les uit die affaire. Je moet je openstellen voor signalen dat er iets niet goed gaat en als je die signalen krijgt moet je daar uiteraard ook wat mee doen. Wij hebben ondanks dat we groot zijn met 9000 mede-
Topprofessionals zijn alert, wakker en willen het beste van het beste voor zichzelf en voor het team. het beste voor zichzelf en voor het team. Het gaat om een houding. Accuratesse en goede contacten met je collega’s horen daar onlosmakelijk bij. Als dokters niet goed met elkaar
Dat heeft dit ziekenhuis een aantal jaar geleden helaas ook zelf ervaren met de hartchirurgie affaire. De hele afdeling is gesaneerd, er is een totaal nieuwe crew gekomen. Die
werkers een platte organisatie. Dat zorgt ervoor dat je als raad van bestuur goed weet wat er speelt. Iedere dag ben ik als bestuurder bezig met patiëntveiligheid. Vandaag
bijvoorbeeld zie ik alle klachten en incidenten van de afgelopen week. Tussen de middag lunchen we anderhalf uur met het onafhankelijke instituut dat we sinds begin vorig jaar hebben, het Instituut voor Waarborging van Kwaliteit en Veiligheid. Dan worden we helemaal bijgepraat over wat er speelt, waar eventuele risico’s zitten. Het IWKV is een initiatief van de raad van bestuur, de VAR en de Medische Staf. Zij hebben de mogelijkheid om alles te onderzoeken, zijn een expertisecentrum en houden de hele organisatie scherp. Als bestuurder is het zaak het onderwerp veiligheid echt belangrijk te vinden en belangrijk te houden.’ •
Marlies Bongers, gynaecoloog Maxima Medisch Centrum, Mednet Toparts 2009
‘Ook de jongste coassistent moet alles durven zeggen’ ‘Ik ben enorm operatief ingesteld binnen mijn vakgebied. Mijn reflex is om bij patiëntveiligheid te denken aan maximale veiligheid op de OK. Er zijn veel momenten waarop je acuut moet handelen en er zijn veel momenten waarop een vergissing snel gebeurd is. Vanmorgen had ik poliklinische OK, met veel kleine ingrepen. Je wisselt vaak van instrumenten en van infuusvloeistoffen. Dan ben je steeds bezig met checken: hangt het goede spul er wel? In algemene zin betekent patiëntveiligheid volgens mij dat een patiënt er op moet kunnen vertrouwen dat hij of zij optimale zorg krijgt, niet alleen puur medisch maar in
alle finesses. Veiligheid gaat voor de patiënt ook om communicatie. Wordt alles gedeeld, ook wat niet 100 procent goed gaat? In een open sfeer zal een patiënt ook zelf eerder zeggen als hem iets vreemds opvalt. Een patiënt is zelf een enorm goede waarschuwer. Ik ben er trots op dat bij visitaties die open sfeer binnen ons team zo opvalt. Wij kennen geen hiërarchie in het naar boven halen van fouten. De jongste coassistent moet zich ook vrij voelen om op te merken als iets niet goed gaat of niet goed dreigt te gaan. Het is een stokpaardje van me dat iedereen alles tegen elkaar moet kunnen zeggen, als je
EVEN voorstellen
Desiree Hintzen, voorzitter VAR Laurentius Ziekenhuis Roermond
‘Onderwerp steeds nadrukkelijker aanwezig’
‘Goede communicatie over het waaróm’
‘Als VAR hebben we de afgelopen tijd nogal wat adviezen uitgebracht over onderwerpen die met patiëntveiligheid te maken hebben. Over de ziekenhuisbrede uitrol van het Veilig Incidenten Melden bijvoorbeeld, maar ook over de toediening van High Risk Medicatie, over het veilig gebruik van katheters. Je merkt dat het onderwerp veiligheid steeds nadrukkelijker aanwezig is, dat er steeds meer op papier komt. Het blijft moeilijk om mensen te motiveren voor nieuwe werkwijzen die in het begin extra tijd kosten en waar je niet meteen het resultaat van ziet. Het is een voortdurende strijd in welke uren je dat moet doen. Ik ben oncologieverpleegkundige op de verpleegafdeling en dagbehandeling. Samen met een collega hebben we bij Oncologie een pilot met Veilig Incidenten Melden opgezet. Dat is uiteindelijk heel goed gelopen, we hebben het hele team meegekregen en het is echt een natuurlijk onderdeel van de afdeling geworden om incidenten te melden en te bespreken. Maar als je het ziekenhuis wilt gaan uitrollen is dat toch een stuk lastiger. Dan heb je eerst weer per afdeling enthousiaste koplopers en kartrekkers nodig.’
Het zwaartepunt bij het verbeteren van patiëntveiligheid, het meten en de scholing ligt op dit moment bij de verpleegkundigen. We merken dat veel verpleegkundigen de kaders kwijt zijn waaróm veel registratie nodig is. Als je het doel niet duidelijk ziet, voelt het als een last. Sommige instrumenten, ook die van het VMS Veiligheidsprogramma hebben een goede introductie nodig. Het is zonde als er weerstand ontstaat omdat de communicatie niet goed is. Als VAR benadrukken we die communicatie én fasering. Het VMS Veiligheidsprogramma is namelijk niet de enige kwaliteitsverbetering waar we aan werken. We hebben als VAR voorgesteld om een overzicht en kalender te maken van alle momenten waarop iets geïntroduceerd wordt. Dan kun je beter de regie over je werk houden. Als beleidsmedewerker oncologie ben ik onlangs naar de VMS conferentie Pijn geweest. Al langer nemen we pijnscores af, maar die interpreteren we nog niet dagelijks. Dat is zonde omdat je dan wel aan de norm voldaan hebt, maar de patiënt niet het maximale profijt heeft.’
Greet Nieuwland, voorzitter VAR Gelre ziekenhuizen:
VMS veiligheidskrant mei 2010
•3
Cathelijn de Haan, verpleegkundige in het Diakonessenhuis Utrecht Nursing verpleegkundige van het jaar (2009)
‘Je veilig voelen gaat verder dan een gevoel’ ‘Als verpleegkundige ben je cruciaal bij het verbeteren van de patiëntveiligheid. Je bent het vangnet voor alles wat niet goed gaat. Jij hebt het meeste contact met de patiënt en bent een soort reisleider die het proces voor de patiënt stroomlijnt, hiaten signaleert en daar ook wat mee moet doen. Ik sta heel erg achter de doelstellingen van het VMS Veiligheidsprogramma. Maar er moet best veel gescoord worden. Dat kun je alleen gemotiveerd doen als je weet waaróm je meet, als je de noodzaak ziet. Anders wil je dat soort taken niet ten koste laten gaan van het persoonlijke contact met je patiënten. Als je wordt gedreven door het willen leveren van hoge kwaliteit dan zit veiligheid daar automatisch in. Maar je moet ook wel op het hoogste niveau kúnnen presteren.
Menskracht en middelen moeten daar bij passen. Dat staat soms onder druk en daar maak ik me wel zorgen om. Patiëntveiligheid is er denk ik niet bij gebaat als we ons blind staren op onze eigen afspraken en protocollen. Bij medicatieverificatie dragen wij bijvoorbeeld als verpleegkundigen de medicatie over aan de apotheek. Daarvoor moeten wij toestemming aan de
De rol van de patiënt is sowieso heel belangrijk in het verbeteren van patiëntveiligheid. Verpleegkundigen moeten stimuleren dat patiënten die verantwoordelijkheden meer oppakken door ze aan te moedigen hun ervaringen te delen bij bijvoorbeeld de evaluatie van de opname, maar ook bij de klachtenbehandeling.’ Als een dierbare zorg nodig heeft,
Ik sta heel erg achter de doelstellingen van het VMS Veiligheidsprogramma. patiënt vragen. Soms wil een patiënt dat niet. Dan kun je zeggen: dat is niet veilig. Maar in mijn ogen hoort bij veiligheid ook dat je de patiënt betrekt bij de zorg en hem wijst op zijn eigen verantwoordelijkheid.
is voor mij het allerbelangrijkste dat je het gevoel hebt dat hij of zij in veilige handen is. Daarbij zou ik niet afgaan op cijfers en lijstjes. Maar op: hoe ervaar je de contacten met de mensen die zorg verlenen? Je moet je als patiënt veilig voelen,
maar respect hebt voor elkaar. Daar worden we allemaal beter van. Wij zijn als ziekenhuis uit een fusie ontstaan en werken op 2 locaties. Ik heb er enorm op gehamerd dat we op beide locaties met een vast team werken. Ik ben ervan overtuigd dat een vast team veel minder fouten maakt. Fusies en veel wisselingen binnen teams brengen wat dat betreft risico’s met zich mee. Met mijn moeder heb ik nu van een andere kant met de zorg te maken. Dan merk ik dat ik patiëntveiligheid ook heel belangrijk vind. Ik let er op of procedures goed geregeld zijn, of patiënten in de patiëntenfolder advies krijgen hoe ze zelf een actieve rol kunnen spelen.
Ik ben er trots op dat bij visitaties die open sfeer binnen ons team zo opvalt.
Marjolein Heemels, voorzitter VAR Orbis Medisch Centrum:
Ik merk dat ik in de loop der tijd steeds strenger ben geworden tegen mezelf als het om veiligheid gaat, maar ook tegen mijn omgeving, de mensen met wie ik werk. Je moet altijd met volle aandacht werken, alles moet kloppen.’•
en dat gaat verder dan een gevoel. Het hele plaatje moet voor de patiënt kloppen: hij moet vragen durven en kunnen stellen, de juiste
informatie krijgen en in alles het gevoel hebben dat de zorgverleners voor jou het beste willen.’•
Week van de Patiëntveiligheid: Laat zien hoe goed jullie bezig zijn! Veel ziekenhuizen zijn heel goed bezig met het verbeteren van de patiëntveiligheid. Niet altijd zijn die verbeteringen (nu al) in harde cijfers te vangen. Maar er zijn veel meer manieren om te laten zien als ziekenhuis dat je goed bezig bent met het verbeteren van de patiëntveiligheid. Het is heel zonde als ziekenhuizen niet laten zien hoe hard ze werken aan veiligheid en wat voor successen er geboekt worden.
gehouden zal worden. Maar ook bij de uitreiking van de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 staan goede voorbeelden centraal. Afgelopen jaar ging deze award, die wordt gekozen door jury en congresbezoekers, naar het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis met het project Medication Reconsilation opgezet om medicatiefouten bij overdrachtsmomenten te voorkomen.
Congres en Nationale Patiëntveiligheid Award
Wil jullie ziekenhuis, jullie project dit jaar ook meedingen naar deze award? Meer informatie over deze week, het congres, en de Nationale Patientveiligheid Award is te vinden op www.weekvandepatientveiligheid.nl
In de Week van de Patiëntveiligheid die dit jaar van 22 tot 26 november gehouden wordt, draait alles om ‘goede voorbeelden’. Dat geldt voor het congres ‘Expeditie patiëntveiligheid 2010’ dat in die week op donderdag
Ziekenhuis ‘vergissing uitlokkende omgeving’
‘Veiliger werken ook prettiger werken’
‘Veiligheid is niet vanzelfsprekend, mensen maken fouten. Verpleegkundigen en verzorgenden spelen een cruciale rol bij patiëntveiligheid. Zij hebben de beste plek in een ziekenhuis om patiëntonveilige situaties te signaleren. Als VAR zorgen wij enerzijds voor bewustwording rondom veiligheid bij onze eigen verpleegkundige achterban en anderzijds voor inzicht in verpleegkundige processen bij het management en bestuurders. Medewerkers moeten zich veilig voelen om de risico’s die zij signaleren bespreekbaar te maken. En de organisatie moet zorgen dat de verpleegkundige ook verantwoordelijkheid op het gebied van patiëntveiligheid moet kúnnen nemen. Daarnaast proberen we prospectief al onze verpleegkundige processen op potentiële risico’s onder de loep te nemen om daar tijdig op te kunnen anticiperen. Persoonlijk denk ik dat er nog te weinig besef is dat een ziekenhuis een ‘vergissing uitlokkende omgeving’ is. Kleine fouten kunnen enorme consequenties hebben. Het erkennen van (bijna) fouten is belangrijk, maar vooral ook het leren van fouten. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid om risico’s te minimaliseren, te herkennen en verbeteringen te treffen.’
Elke vergadering van de VAR komt bij ons patiëntveiligheid aan de orde, in ieder overleg met de directie maar ook in alle werkoverleggen. Als VAR hebben we alle praktijkgidsen van het VMS Veiligheidsprogramma doorgenomen en gekeken wat de gevolgen zijn voor verpleegkundigen als we alles precies zo gaan doen. Bij het bereiden van High Risk medicatie kosten sommige stappen misschien maar een minuut. Maar als je dat duizenden keren per jaar doet, vaak met een collega, dan is dat belangrijk om te weten, ook voor de raad van bestuur. Ik ben zelf dialyseverpleegkundige en heb in mijn werk vooral direct met het Veilig Incidenten Melden te maken. Een valkuil is dat als de werkdruk hoger is, de motivatie om te melden afneemt. Juist dan is het risico op fouten groter. Op onze afdeling zagen we bijvoorbeeld dat er meer VIM-meldingen waren over de voorbereiding voor de nachtdialyse door de late diensten. Deze late diensten nemen nu om 21.00 uur een kwartiertje pauze, zodat voor het aansluiten iedereen weer fris is. Je ziet dat terug in de afname van het aantal VIM-meldingen. Veiliger werken voor de patiënten is ook prettiger werken voor de verpleegkundigen.’
Joke Leinenga, voorzitter VAR Medisch Centrum Leeuwarden:
4•
VMS veiligheidskrant mei 2010
>> Vervolg pagina 1 ‘Ik zit tussen 2 culturen. Ik was de ouderwetse chirurg die heel veel uren maakte en alles van zijn patiënten wist en veel minder dan nu met anderen te maken had. De huidige cultuur is een veiligheidscultuur waarin we enorm veel normen opgelegd krijgen, we moeten voortdurend bewijzen wat we doen. Ik zie het als een ongelooflijke prikkel om van mijn routine af te stappen. Vijftien jaar geleden vond je het niet gek als een chirurg op de OK nog rustig een sigaretje rookte. Als ik een horloge om heb op de OK
word ik daar nu op aangesproken en vind ik dat volkomen terecht. Een aantal jaar geleden had ik gedacht: ‘waar bemoei jij je mee?!’. Dat is denk ik ook een van de belangrijkste dingen bij het verbeteren van patiëntveiligheid: durf elkaar aan te spreken, bedek niets met de mantel der liefde of om conflicten te vermijden. Ik heb een enorme drive om uit te dragen hoe belangrijk veiligheid is in een ziekenhuis, hoe belangrijk het is dat medisch specialisten daar vol mee aan de slag gaan en blijven. Hoeveel zorg je ook protocolleert, digitaliseert en hoeveel je als arts ook delegeert aan nurse practitioners, physician assistants, de dokter blijft eindverantwoordelijk en moet aan de stuurknuppel blijven.’•
Els van der Wilden, Lid raad van bestuur
‘Het is vooral erg om risico’s te lopen die anderen al hebben ervaren’ Ze is nog maar enkele maanden lid van de Raad van Bestuur van ZGT. Op de dag van de brand in Twenteborg Ziekenhuis was Els van der Wilden directeur patiëntenzorg in het Erasmus MC.
Toen de brand in Twenteborg gebeurde, had dat heel veel ziekenhuizen kunnen gebeuren met de kennis, werkwijzen en procedures die toen iedereen normaal vond. Risicoloos wordt de zorg nooit, maar
lopen doe je soms misschien iets te veel maar het levert veel op: betere zorg, meer plezier en trots. Dat zie ik ook hier heel sterk in die paar maanden dat ik hier nu ben. Er is in dit ziekenhuis iets vreselijks
‘Toen ik het verschrikkelijke nieuws hoorde, wilde ik meteen weten: lopen wij dit risico ook? ‘Toen ik het verschrikkelijke nieuws hoorde, wilde ik meteen weten: lopen wij dit risico ook? De gebruikte anesthesiependels bleken wij bijvoorbeeld ook te hebben. Het gebeurde op donderdag, op maandag lag er een notitie voor de raad van bestuur met een overzicht van onze kwetsbare punten en de acties die we meteen konden uitvoeren.
je moet wel proberen zo risicovrij mogelijk te zijn. Ik vind het erg om risico’s te lopen die anderen al hebben ervaren. Door actief te volgen wat elders gebeurt, door inspectierapporten te lezen en daarvan te leren kun je proactiever worden. Als je steeds bezig bent met doen wat je opgelegd wordt, wordt je bureaucratisch en reactief. Met voorop
gebeurd, maar het ziekenhuis is er heel sterk uitgekomen, de positieve punten zijn maximaal benut. Het hangt niet meer van personen af, veiligheid in alle vormen zit in de haarvaten van de organisatie. Een goed gewortelde plant heeft minder water nodig, maar nog wel water. Het is een continue proces: hoe blíjf je scherp en alert? Dat wordt voor mij de grote uitdaging.’•
Dick Hogenkamp, Veiligheidsmanager
Van lijdend naar leidend als het om veiligheid gaat ‘Het heeft me heel erg geraakt toen minister Klink naar aanleiding van de inspectierapporten over de brand een beeld neerzette alsof wij maar wat hadden aangerommeld. Een diskwalificatie van 3500 medewerkers. Op een aantal punten had de inspectie gelijk, maar dat gold dan voor vrijwel alle ziekenhuizen. Tussen wat alle ziekenhuizen nu weten over veiligheid en toen zit een wereld van verschil’, zegt Dick Hogenkamp, Veiligheidsmanager bij ZGT. Aan die wereld van verschil heeft ZGT keihard meegewerkt sinds de brand. ZGT heeft de afgelopen jaren aan
de wieg gestaan van een systeem om de kwaliteit van medische apparatuur te borgen (QMT). Op alle niveaus vinden er veiligheidsrondes plaats: maandelijks door raad van bestuur en voorzitter medische staf, maar ook afdelingen onderling bezoeken elkaar. ‘In het begin vonden afdelingen het heel spannend als de RvB en voorzitter medische staf op de afdeling kwamen kijken. Nu is het heel normaal om de sleutel van de medicijnkast te geven en onder het genot van een kop koffie te praten over wat er speelt en waar nog verbeterpunten zijn.’ VIM-en gebeurt ook op alle niveaus, de medisch specialisten zijn opvallend actief. En het
EVEN voorstellen Resultaten zichtbaar maken
Lilian Vloet, voorzitter Verpleegkundige staf CanisiusWilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
‘We hebben als Verpleegkundige staf een stevige positie binnen het CWZ, analoog aan de Medische staf. Patiëntveiligheid is een onderwerp dat door alles heen speelt en onderdeel is van het leveren van v erantwoorde zorg. Vanuit de staf houden we verpleegkundige audits en doen we mee aan proces- en afdelingsaudits en aan veiligheidsrondes. Patiëntveiligheid vraagt om acties en verantwoording op meerdere niveau’s van de organisatie. Het leveren van verantwoorde zorg is een taak van iedereen binnen het ziekenhuis. Als Verpleegkundige Staf proberen wij een praktische vertaalslag van beleid ten aanzien van patiëntveiligheid te maken. Er komt veel op het bordje van de verpleegkundige, maar hoort het daar ook? Mijn ervaring is dat als duidelijk is waarom een bepaalde aanpak nodig is en verpleegkundigen mee kunnen denken in werkgroepen, de motivatie groot is. Er is een toegenomen veiligheidsbewustzijn onder verpleegkundigen, en dat is de basis voor veilig werken. Het is ook erg belangrijk dat de resultaten zichtbaar worden. Dat motiveert om door te gaan of het maakt het oppakken van een nieuw thema gemakkelijker.’
‘Helpt om aan bel te trekken bij onderbuikgevoel’
Danielle Kramer, Voorzitter VAR Gemini Ziekenhuis Den Helder:
‘De thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma worden niet door ons als VAR opgepikt, maar we dragen het belang er wel van uit. Dat doen we als VAR-leden allemaal op onze eigen afdeling, maar we organiseren bijvoorbeeld ook 4x per jaar lunchbijeenkomsten. Laatst ging de bijeenkomst over spoedinterventieteams, een onderdeel van het thema ‘Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt’. Daar was veel belangstelling voor. Het helpt je om als verpleegkundige aan de bel te trekken als je een onderbuikgevoel hebt dat het niet goed gaat met een patiënt. Je voelt je sterker om hulp in te roepen als je concreet een SIT-score hebt en weet dat je bij een score van 3 of hoger de arts moet roepen. Het verbeteren van patiëntveiligheid is voor een belangrijk deel bewustwording, merk ik ook zelf. In ons ziekenhuis hebben ze op sommige afdelingen nu van die vestjes voor verpleegkundigen die medicijnen uitdelen met op de rug ‘medicijnronde, niet storen’. Alleen al door de aandacht voor die hesjes, valt je opeens op hoe vaak je gestoord wordt door collega’s, door telefoon en moet je jezelf dwingen om je te concentreren.’
VMS veiligheidskrant mei 2010
ziekenhuis is voortvarend aan de slag met inhoudelijke onderwerpen, zoals de tien thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma. Alle
gramma zien we als hulpmiddel. Ik denk als je goed bezig bent met veiligheid dat er weinig nieuws in het programma zit en kun en mag je er gemotiveerd van afwijken. Zo hebben we bijvoorbeeld geen deurentellers op de OK, zoals volgens het VMS Veiligheidsprogramma zou moeten. Wel hebben we momenten om te meten hoe vaak die deuren open en dicht gaan en dan gaan we ook kijken wat dat zegt en wat we ermee moeten. Het gaat namelijk niet om die deurtellers, die kun je ook hebben zonder dat je er wat mee doet. Dan levert het alleen maar schijnveiligheid op. Veiligheid heeft altijd met regels, techniek en gedrag te maken. Ik trek graag de parallel met verkeersveiligheid. Wie doet zijn gordel om? En waarom? Doe je dat omdat dat nu eenmaal veiliger is? Of doe je het omdat je anders een bekeuring krijgt? Het is natuurlijk het meest ideaal als in een ziekenhuis alle medewerkers intrinsiek gemotiveerd zijn om veilig te werken. Maar dat gebeurt niet bij iedereen vanzelf. Regelgeving kan helpen om het af te dwingen, technische hulpmiddelen om het gemakkelijker te maken. Maar uiteindelijk moeten mensen het gewoon doen.’
Cor Niens, Hoofd OK Almelo
Ik ben er trots op dat na de vernietigende rapporten van de inspectie
Afdeling Communicatie
Het meest ideaal is het als in een ziekenhuis alle medewerkers intrinsiek gemotiveerd zijn om veilig te werken. nieuwe medewerkers krijgen een introductieprogramma waarin veiligheid een prominent onderwerp is. ‘Door onze manier van werken, voelen we minder druk van de inspectie en andere opgelegde normen. We hebben ons eigen meerjarenplan Veiligheid, dat is leidend. Het VMS Veiligheidspro-
diezelfde inspectie nu tegen andere ziekenhuizen zegt: ga daar eens kijken. We waren lijdend, maar zijn nu leidend. Toch moeten we nooit vergeten dat zelfs als je alles op orde hebt, er altijd iets kan gebeuren.’•
‘Trots op wat we met ervaringen hebben gedaan’ ‘We hadden al een hecht team en dat is door de brand versterkt’, zegt Cor Niens, hoofd OK van ZGT Almelo. ‘Er is veel van de mensen gevraagd. Er waren veel emoties bij de direct betrokkenen uiteraard, maar ook bij de andere medewerkers. Binnen een paar dagen moesten er weer operaties gedaan worden. Er moest een projectteam nieuwbouw komen, er waren continue ondervragingen door justitie en inspectie. En dan steeds die rapporten die alles weer oprakelden. Af en toe komt het nu nog terug. Bij de jaarlijkse grote ontruimingsoefening komen de emoties weer bovendrijven, daar zien mensen tegenop. Zelf raakt hij nog steeds zichtbaar geëmotioneerd als hij terugdenkt aan het moment dat hij hoorde wat er was gebeurd op een van zijn OK’s. ‘Maar ik ben er heel trots op waar we nu staan en wat we met onze ervaringen hebben gedaan.’
De eerste verbeteringen lagen -uiteraard- op het terrein van de brandveiligheid. Er zijn gasafsluitingen bij iedere ingang, waarvan iedereen ook weet waar die zitten. Overal hangen brandblussers en iedereen weet daar mee om te gaan. ‘De vluchtwegen zijn tegenwoordig
‘De impact van de brand helpt enorm om het onderwerp patiëntveiligheid hier binnen het ziekenhuis genoeg urgentie te geven’, zegt Ineke Lantinga, Hoofd Communicatie a.i. ‘Het is lastiger om het levendig te hóuden. Ook hier komen nieuwe medewerkers die de impact van de brand niet meer op dezelfde manier ervaren. In Almelo leeft het onderwerp ook anders dan in het ziekenhuis van Hengelo.’ ‘Samen met de Veiligheidsmanager hebben we de kern van onze boodschap geformuleerd die we blijven herhalen in alle mogelijke vormen: Wat doe jij als het om veiligheid gaat?’, vertelt communicatieadviseur Marianne van Valderen.
‘Wij hebben een gemêleerde VAR van verpleegkundigen die op de werkvloer werken en verpleegkundigen in stafen ondersteunende functies. Wat de verpleegkundigen op de werkvloer signaleren aan patiëntonveiligheid kunnen we als VAR oppakken. We zijn nu bijvoorbeeld bezig met instabiele infuuspalen, maar ook met onderzoek naar de houding die verpleegkundigen hebben ten aanzien van scholing. Scholing is niet alleen belangrijk voor je professionele ontwikkeling, maar ook voor patiëntveiligheid. Ik heb 26 jaar als verpleegkundige gewerkt, sinds anderhalf jaar ben ik kwaliteitsfunctionaris met als absolute prioriteit patiëntveiligheid. Ik zie het als uitdaging om de grote lijnen toegankelijk en praktisch te maken voor de werkvloer. Hoe zorg je dat mensen zelf steeds alerter worden en mee gaan denken? We constateerden dat het nogal eens voorkomt dat onrustige, kwetsbare ouderen uit bed vallen. Bijna alle bedden op vierpersoonskamers staan met de kopse kant tegen de muur waardoor mensen er aan 2 kanten uit kunnen vallen. Een afdeling heeft nu de bedden met de lange kant tegen de muur gezet. Het ziet er ‘minder netjes’ uit op deze kamers, maar je voorkomt hiermee eenvoudig dat mensen uit bed vallen.’
is er een gebruiksaanwijzing bij dit apparaat, heb ik een opleiding nodig hiervoor? Alle medewerkers hebben een kwaliteitspaspoort. Daarmee moet iedereen zich kunnen verantwoorden over welke ingrepen hij of zij heeft gedaan, wat er aan nascho-
Er vindt geen operatie meer zonder time-out plaats. helemaal vrij. Voorheen werden daar nogal gemakkelijk karretjes met materialen neergezet. Nu zijn mensen er zelf heel alert op. Dat is een heel belangrijke verandering: is het een regeltje of zie je er de waarde van in? Dat is een cruciaal verschil.’ We zijn bijvoorbeeld druk bezig met het terugdringen van het aantal postoperatieve wondinfecties. Alles is geprotocolleerd. Medewerkers vragen nu zelf: is er een protocol,
Wat doe jij aan veiligheid?
‘Zorgen dat mensen zelf mee gaan denken’
Annelies Verhijde, voorzitter VAR Reinier de Graaf Groep
•5
‘Het risico in grote organisaties is dat je snel denkt: ‘Oh een ander let wel op of behoedt ons wel voor echte fouten. Net als thuis willen we dat iedereen zich voor het geheel verantwoordelijk voelt. Misschien nog wel meer dan thuis omdat hier ook nog patiënten van jouw alertheid en mogelijk ingrijpen afhankelijk zijn.’ Lantinga: ‘We hebben in 2008 de naam van onze twee ziekenhuizen veranderd. De nieuwe naam (ZGT) en de nieuwe huisstijl helpen ons nu ook om extern als ziekenhuisorganisatie vooruit te kijken zonder dat het steeds over die brand gaat. We zijn als ziekenhuis intensief bezig met het verbeteren van de veilig-
ling en bijscholing is gebeurd. Ik heb niet het gevoel dat de urgentie wegebt, eerder het gevoel dat veiligheid erin slijt als normaal, maar cruciaal onderdeel van het werk. Ook al weet je dat nooit 100 procent kunt garanderen dat er niets mis gaat, je moet wel voor de nuloptie gaan. Het helpt erg als je bedenkt dat jij die patiënt bent of een van je dierbaren.’•
heid, maar het is lastig om je daar als ziekenhuis naar buiten toe mee te profileren. Hoe vaker je roept: we zijn zo goed bezig, hoe meer mensen daar toch wat onzeker van worden. Bovendien kun je ondanks je inspanningen geen garanties geven dat er niets gebeurt. We proberen de boodschap dat we hard werken aan veiligheid op een andere manier te verpakken. Zo hebben we huis aan huis een Bouwkrant verspreid over alle bouw- en verbouwplannen in onze ziekenhuizen in Almelo en Hengelo. Daarin ging het ook over de nieuwe operatiekamers. De ondertoon in alle verhalen was: wij letten op (uw) veiligheid. Bij goede zorg hoort veiligheid er op een natuurlijke manier bij.’•
6•
VMS veiligheidskrant mei 2010
>> Vervolg pagina 1 De verpleegkundigen moesten dus steeds uitrekenen hoeveel ik dronk, hoeveel ik had geplast en hoeveel vocht het infuus gaf. Toen ik zag hoeveel moeite veel verpleegkundigen hadden met die berekeningen, controleerde ik de lijsten zelf en merkte dat ze met regelmaat niet klopten.
en een KNO-arts. Iedereen is sterk op zijn eigen terrein, maar van coördinatie onderling kwam weinig terecht. In een weekeinde was er een lekkage in de kamer naast de mijne ontstaan. Dat probleem werd provisorisch verholpen, er werd niet schoongemaakt. Toen ik daarover sprak met de verpleegkundigen
Vier keer per dag kreeg ik medicatie in bakjes, ik moest er op vertrouwen dat het de goede medicijnen waren, maar ik wilde per se de verpakking zien. Het verwonderde me ook dat ik de bijsluiters bij de medicijnen pas kreeg op het moment dat ik het ziekenhuis verliet. Twee keer heb ik antibiotica gekregen die niet met mijn nierkwaal spoorde. Mooi, dat er een elektronisch medicatiedossier is, maar dat werkt pas als het ook altijd geraadpleegd wordt.’
kreeg ik als antwoord dat de reparatie een taak van de civiele dienst is en het schoonmaken van de huishoudelijke dienst. Er was niemand van het afdelingsmanagement die zich verantwoordelijk voelde.’
Wie voelt zich verantwoordelijk voor het geheel?
Kwetsbaar en afhankelijk als patiënt
‘Ik prijs mezelf gelukkig met mijn betrokken familie met onder andere twee broers die arts en voormalig ziekenhuisdirecteur zijn. Ik realiseerde me hoe kwetsbaar je bent als je oud bent of niet zo’n dream-team om je heen hebt als ik. Er was een nefroloog met me bezig, een revalidatiearts, een neuroloog
‘Zeker de eerste dagen op de verpleegafdeling was ik geen makkelijke patiënt. Ik was de IC gewend met één op één aandacht van een vaste verpleegkundige. Het was een hele omschakeling naar een verpleegafdeling met veel minder aandacht en wisselende gezichten. Door de medicatie kon ik me slecht oriënte-
ren en was ik regelmatig in paniek. Op een gegeven moment was er een verpleegkundige die zei: je bereikt meer als je wat aardiger bent. Daarna ben ik een charmeoffensief begonnen en dat hielp inderdaad. Desondanks ben ik de hele tijd kritisch en scherp gebleven. Een onveilig gevoel sluipt er langzaam in als er een paar dingen mis gaan. Daarna is het lastig om je argwaan
‘Er kan altijd iets fout gaan. Maar belangrijk is: hoe ga je daar dan mee om?’ te laten varen. In de periode dat ik verlamd was, was ik afhankelijk van een knop die op mijn sleutelbeen rustte die ik met mijn kin kon indrukken als ik iemand nodig had. Vaak vergaten ze de knop terug te leggen na het wassen. ’s Nachts kon ik een keer niet slapen en ging rechtop zitten waardoor de knop viel, ik heb heel lang tevergeefs geroepen.’
Zo kan het ook.... ‘Je ontwikkelt als patiënt een antenne voor verpleegkundigen en artsen die met je begaan zijn. Mensen die goed zijn voorbereid, open staan voor jouw beleving en
daar professioneel maar toch warm mee omgaan. Er kan altijd iets fout gaan. Belangrijk is dan: hoe ga je daar mee om? Het ziekenhuis waar het begon, heeft zijn fout openhartig erkend. Ze hebben meteen na de fout een vaak hartverwarmende betrokkenheid naar mijn vrouw en familie getoond en helpen me met de verzekeringsprocedure en het verzamelen van de bewijslast. Op 26 september, precies een jaar later, kreeg ik een bos bloemen en kaartjes voor De Doelen. Heel attent. Vooral omdat ik niet had gedacht dat die dag voor mij en mijn vrouw de herbeleving zo sterk zou terugkomen.’
Hoe gaat het nu? ‘Voor mijn gevoel heb ik er niets aan overgehouden. Mijn nieren staan wel onder controle omdat ik een sterk verminderde nierfunctie heb. Ik heb ook wat gevoelloze plekken verspreid over mijn lichaam. Qua conditie neem ik me wat meer in acht, ben wat sneller moe. Maar dat kan natuurlijk ook gewoon komen omdat ik bijna 63 word. Wat er is gebeurd, is een deel van mijn leven geworden. Ik realiseer me dat ik dat kan zeggen omdat het uiteindelijk goed is afgelopen.’•
‘Dag & Nacht’ helpt openhartige dialoog op gang brengen De theatervoorstelling Dag & Nacht van theatergroep Plezant, is een initiatief van het VMS Veiligheidsprogramma om een open cultuur rond patiëntveiligheid te creëren. Het HagaZiekenhuis besloot als eerste om het theaterstuk ziekenhuis-
medische fout aan het licht kwam. Roos Mesman, programmamanager afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit in het HagaZiekenhuis, zag de voorstelling een jaar geleden met twee collega’s en vond het de perfecte manier om invulling te geven aan het component cultuur in het veiligheidsmanagementprogramma. Tijdens de plenaire sessie, na afloop van een van de voorstellen in het Haga, is er veelal sprake van herkenning en bewondering voor het stuk, maar er wordt ook kritiek geuit. Zo vinden sommigen de hiërarchische situatie in het stuk behoorlijk ouderwets klinken, of kunnen verpleegkundigen zich niet helemaal in de situatie van de arts herkennen. Maar dat het stuk discussie opwekt, is wel duidelijk. De leidinggevenden van zorgafde-
‘Perfecte manier om invulling te geven aan component cultuur’ breed te gebruiken. In bijna twee weken konden 800 professionals naar de voorstelling, die behoorlijk wat discussie los maakte. Frustratie. Onmacht. Schuldgevoel. Maar bovenal eenzaamheid, is wat medische specialist Floris Hesselink in het theaterstuk Dag & Nacht typeert als hij vanwege een medische fout op een hoorzitting moet verschijnen. Terwijl hij wacht op de start van de hoorzitting, blikt hij terug op de periode waarin de
lingen in het Haga hebben tijdens focusgesprekken tips en trucs gekregen om het thema levendig te houden. Ook is er een cd uitgebracht waarop de liedjes van de voorstelling staan. Het ziekenhuis organiseert ook een terugkomsessie over het theaterstuk om terug te blikken en vooruit te kijken. •
Professionals uit het HagaZiekenhuis over Dag & Nacht Theo van Woerkom
Decaan van de HagaAcademie, medisch manager van de RVE neuropsy en neuroloog n.p. Waar het uiteindelijk in het stuk om gaat, is niet dit incident, maar veiligheid. Hoe veilig zijn wij, is onze organisatie voor de patiënt? De basis voor veiligheid is vertrouwen. Kan de patiënt ons vertrouwen? Elke dokter komt met butsen en schrammen het vak uit. Die heb ik na dertig jaar praktijk ook. Je ontkomt
niet aan fouten maken, maar de enige goede manier om daarmee om te gaan, is openheid. Je ziet in het stuk wat niet praten bij de dokter, patiënten en familie teweegbrengt: onmacht om ermee om te gaan. Je kunt ervoor kiezen je daarvoor af te sluiten, maar of het helpt? Wie zegt dat het stuk niets nieuws is, heeft die emoties niet gevoeld.”
Rosalie Bartholomeus
Verpleegkundige op de afdeling nefrologie/hiv en lid van de commissie patiëntveiligheid in het HagaZiekenhuis. “Voor mij was de eenzaamheid van de hoofdpersoon heel aangrijpend. Een fout zit in een klein hoekje, niemand wil het meemaken, maar er gaat overal wel eens iets fout. De één vindt het stuk
helemaal geweldig en de ander denkt: ‘Wat is het nut hiervan?’ Ik denk dat je die verschillen juist positief moet opvatten. Zo kun je aan elkaar in eigen woorden uitleggen wat het belang is van een veilige cultuur en communicatie. Vanaf het moment dat de folders over de voorstelling
in het ziekenhuis zijn verspreid, vindt er veel discussie plaats. Het theaterstuk is naar mijn idee een goede methode om patiëntveiligheid onder de aandacht te brengen, omdat mensen liever voor een toneelstuk naar het werk komen, dan voor een symposium of een klinische les. Dit spreekt veel meer aan.”
Don Poldermans
Sectormanager van het hartcentrum in het HagaZiekenhuis en lid van de kwaliteitscommissie medisch handelen en de commissie patiëntveiligheid. “Ik ben oorspronkelijk verpleegkundige en vond het stuk daarom heel herkenbaar. Heel vaak dacht ik: ‘Oeps, nu komt het wel heel dichtbij.’ De muziek is geweldig en het zit heel professioneel in elkaar. Naderhand kun je niet met droge ogen zeggen: ‘Dat gebeurt hier niet.’ Ik besefte weer hoe vaak interventies op het nippertje worden gecorrigeerd. Bijvoorbeeld een beademingsapparaat dat verkeerd staat afgesteld, of een drain in de borst die op een verkeerde stand staat. Fouten die ik wel eens heb meegemaakt, maar die op tijd ontdekt werden. Professionals die zich niet in het verhaal herkennen, vind ik niet kritisch genoeg op zichzelf. Het is een spannend traject, dat zich als een olievlek moet uitrollen over de organisatie. Juist na afloop van de voorstellingen. Je kunt als manager niet zeggen: ‘Morgen gaan we eens over patiëntveiligheid praten.’ Dat moet uit de professionals zelf komen. Ik ben benieuwd hoe onze organisatie er over een jaar uitziet.”
VMS veiligheidskrant mei 2010
UMC St. Radboud Nijmegen over ‘Voorkomen van lijnsepsis’
‘Infectiecijfers dalen naar bijna nul, nu waakzaam blijven’ Vier tot 20 procent van de mensen met lijnsepsis overleeft dat niet. Een patiënt die lijnsepsis wel overleeft, ligt gemiddeld 24 dagen langer in het ziekenhuis. Voor het UMC St. Radboud Nijmegen reden genoeg om al in 2006 op de IC te gaan kijken hoe lijnsepsis terug te dringen is. ‘We zijn de literatuur ingedoken om te zoeken naar de evidence based interventies. Het is goed om te zien dat de huidige interventiebundel vanuit het landelijk VMS Veiligheidsprogramma nu identiek is aan onze werkwijze ’, zegt Jeanette Vreman, adviseur Kwaliteit en Veiligheid op de Intensive Care. Het Nijmeegse ziekenhuis heeft zichzelf een ambitieus doel gesteld: 0 gevallen van lijnsepsis per 1000 katheterdagen. 3 gevallen op 1000 katheterdagen geldt volgens de praktijkgids als excellente zorg. ‘Wij vinden elk incident onacceptabel, zo kritisch willen we zijn naar onze
stelt Vreman. Iedere dag die een patiënt zonder katheter kan, betekent minder risico op infectie. Dus iedere dag weer wordt bij iedere patiënt bekeken: kan de katheter eruit? Iedere 8 uur moet de opening gecontroleerd worden op ontstekingsver-
‘Registreren levert ook cijfers op waarmee de successen te vieren zijn’. eigen zorg voor de IC patiënt.’ Begin vorig jaar lukte het voor het eerst om een kwartaal 0 procent lijnsepsis te hebben. ‘Dat betekent niet dat het ook vanzelf zo blijft. Je moet altijd waakzaam blijven, ook al dalen je incidentiecijfers. Vooral de lijnen in de lies zijn gevoelig voor infecties’. Het is ook na dat kwartaal in ieder geval nog steeds gelukt om het criterium van ‘excellente zorg’ te halen’,
schijnselen. Handhygiëne is enorm belangrijk, net als de juiste manier van afplakken en de ervaring van de arts die de katheter inbrengt. ‘Het zijn stuk voor stuk geen nieuwe interventies, maar het totale pakket is belangrijk. Alle IC-verpleegkundigen zijn verplicht geschoold en ook alle artsen is een scholing aangeboden. Het voorkomen van lijnsepsis is ook opgenomen in het inwerkprogramma van
nieuwe medewerkers op de IC. Er zijn posters waar niemand omheen kan. En ieder kwartaal vinden er observatierondes plaats: een observatieteam gaat bij alle patiënten op de IC langs om de te kijken hoe de lijnen verzorgd zijn. Elke keer als zich toch een infectie voordoet, vindt dossieronderzoek plaats naar mogelijke oorzakelijke factoren ter lering voor de toekomst.’ Nadrukkelijk zijn artsen en verpleegkundigen in het UMC St. Radboud Nijmegen samen verantwoordelijk gesteld voor het voorkomen van lijnsepsis. ‘De arts moet de lijn inbrengen volgens strikte ( hygiëne-) regels. De verpleegkundige die assisteert heeft expliciet de opdracht om de arts erop aan te spreken en mag de inbrengprocedure zelfs stilleggen als dat toch niet gebeurt zoals is afgesproken. Het is heel belangrijk dat de verpleegkundige die verantwoordelijkheid ook neemt, ook al is dat nog niet altijd voor iedere professional vanzelfspre-
kend.’ De samenwerking met alle experts in huis, speelt zeker ook een rol bij het succes. Met de adviseur -infectiepreventie maar ook met bijvoorbeeld de adviseur assortimentsbeheer medische hulpmiddelen. ‘Liggen de benodigde materialen binnen bereik of moeten die uit
•7
ook cruciaal, registreren blijft een lastig iets dat te midden van alle werkzaamheden als ‘veel’ wordt ervaren. Maar dat registreren levert ook de cijfers op waarmee de successen te vieren zijn. ‘We gaan steeds terug naar de afdeling met de cijfers. En met potten drop als het gelukt is het aantal infecties
Voorkomen va n lijnsepsis en ernstige sepsi s
alle hoeken en gaten verzameld worden? Wij hebben nu standaard inbrengpakketten gemaakt om het artsen en verpleegkundigen gemakkelijk te maken’, schetst Jeanette Vreman een voorbeeld. Goede ondersteuning met ICT is
terug te dringen. We willen 0% lijnsepsis, dat is ambitieus, maar lijnsepsis is ook een onderwerp waarmee heel winst te behalen is als het om patiëntveiligheid gaat.’•
Vlietland Ziekenhuis over de implementatie van het thema Kwetsbare Ouderen
‘Lekker concreet, houd het ook zo’ Begin maart zijn we een pilot begonnen op twee afdelingen en die is heel positief ontvangen. De screeningsbundel en interventies van het VMS Programma zijn heel duidelijk en praktisch toepasbaar. Van de blauwe boekjes, de praktijkgidsen, hebben we dankbaar gebruik gemaakt. We zijn voortdurend aan het kijken hoe we het zo aantrekkelijk mogelijk kunnen maken voor iedereen die er mee te maken heeft. Als er iets níet werkt dan is het verpleegkundigen heel veel formulieren laten invullen.
We waren al een paar jaar bezig met het onderwerp kwetsbare ouderen maar dan via het project ‘frail & elderly’. Het kostte moeite om het goed van de grond te krijgen omdat er nogal wat papierwerk bij komt kijken, daar was weerstand tegen’, vertelt Marga van Buitenen, specialistisch verpleegkundige geriatrie in het Vlietland Ziekenhuis.
‘Toen de screeningsbundel van het VMS Veiligheidsprogramma werd ontwikkeld hebben we besloten om het project om te vormen naar de richtlijn van het VMS thema Kwetsbare Ouderen. Het wordt hier niet ontvangen als het zoveelste project, maar als een verbetering van de dingen waar we al mee bezig waren.
De screeningsbundel kwetsbare ouderen staat op 1 A-4tje en maakt onderdeel uit van de verpleegkundige anamnese. Bij elk zorgprobleem zijn de interventies benoemd, zodat in 1 oogopslag te zien is wat er gedaan moet worden als er uit de screening een verhoogd risico naar voren komt. De anamnese laten we herdrukken zodat het screenen van kwetsbare ouderen een vast onderdeel wordt van het zorgproces. Natuurlijk moeten verpleegkundigen ook scoreformulieren invullen, zoals bij de DOSscore om te observeren of er een delier optreedt. Wij proberen de DOS nu op de achterkant van het verpleegplan delier
te verwerken; dat scheelt weer een formulier en je hebt gelijk alles bij elkaar. We denken zoveel mogelijk vanuit
er zorgen over dat uw familielid mogelijk kan vallen?’ Iedere afdeling van ons ziekenhuis heeft 1 of 2 verpleegkundigen in
We zijn voortdurend aan het kijken hoe we het zo aantrekkelijk mogelijk kunnen maken voor iedereen die er mee te maken heeft.
de praktijk. Om het valrisico in kaart te brengen is er bijvoorbeeld een vraag voor de patiënt: ‘Bent u de afgelopen 6 maanden een of meer keer gevallen?’ Wij hebben daar nog een vraag voor de familie aan toegevoegd omdat veel patiënten waar het om gaat cognitief niet zo sterk meer zijn. ‘Maakt u zich
het netwerk geriatrie zitten. Zij implementeren de screeningsbundel op hun eigen afdeling. De afdelingen verzamelen de gegevens zelf. Als ik als verpleegkundig specialist in consult geroepen wordt, dan kijk ik of de interventies uit de verpleegplannen toegepast worden en geef ik extra adviezen ten aanzien van de verpleegkundige zorg en behandeling. Of ik tips heb voor andere ziekenhuizen? Denk vanuit de praktijk, breng het positief, houd het concreet en praktisch toepasbaar en probeer de hoeveelheid formulieren te beperken. Zorg voor draagvlak onder verpleegkundigen door hen te betrekken bij de besluitvorming en het ontwikkelen van formulieren.’ •
8•
VMS veiligheidskrant mei 2010
kruiswoordpuzzel VMS veiligheidsprogramma
Als de sirenes gaan, geef aandacht aan patientveiligheid! De Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen doen dat ook. Lees meer op www.vmszorg.nl :
Los de kruiswoordpuzzel op en maak kans op een unieke patiëntveiligheidstaart! Stuur de volledig ingevulde puzzel samen met uw naam, afdeling en ziekenhuis naar: VMS Veiligheidsprogramma, Postbus 9696, 3506 GR Utrecht Onder de goede inzendingen wordt een heerlijke taart verloot.
1
2
:
Zelf een patientveiligheidskataakart n op maat samenstellen? D rtoondankzij de NPCF, met caJager. tekeningen van Gerrit de www.mijnzorgveilig.nl
3
4 5
7
6
8
:
Onveilig e situaties in beeld krijgen? Laat medewerkers en patienten ze fotograferen. Met wegwerpcameraatjes die overal liggen. Het Elisabeth Ziekenhuis deed het ook.
9
11
10
13
12
Wat doe jij als het mis gaat?
Horizontaal 1 Een methode om incidenten te analyseren 2 Het aantal thema’s waarop vermijdbare onbedoelde schade wordt gereduceerd 5 Een check door de leidinggevende op de afdeling gericht op de patiëntveiligheid 7 De afkorting van veiligheidsmanagementsysteem 10 Beleidsmedewerker die het ziekenhuis ondersteunt om patiëntveiliger te worden Tip: zoek op het woord beleidsmedewerker op www.vmszorg.nl 12 Het document waarin de basiseisen aan het veiligheidsmanagementsysteem zijn vastgelegd 13 De afkorting van Veilig Incidenten Melden
iddelen bij de m lp u h r a a n k Op zoe 0 thema’s of 1 e d n a v e ti ta implemen het vms? a’s’ in het tr x e n e ls o o 't e Kijk eens bij d p www.vmszorg.nl o Kenniscentrum
Verticaal 1 Een manier om patiënten te betrekken bij patiëntveiligheid 3 De sector waar de TRM-training vandaan komt 4 Een ander woord voor Surveillancenetwerk ziekenhuisinfecties 6 De wijze waarop ziekenhuizen zich verenigen om mee te doen aan het VMS Veiligheidsprogramma 8 Een ander woord voor bloedvergiftiging 9 De instituten die in 2007 samen onderzoek deden naar onbedoelde schade in ziekenhuizen 11 Methode om risico’s te inventariseren en analyseren
Welke risico's loop jij in je werk, met je team, op je afdeling? Ken uw risico's is een VMS conferentie die nu nog meer op de praktijk is gericht. www.vmszorg.nl
Normale mensen reageren normaal op een abnormale situatie.
Boekje 'Als het mis gaat’ www.centrumpatientveiligheid.nl
Leuke, nutt tips voor an ige of ins pirerende deren? Mail ze na helpdesk@ ar Wij zetten vmszorg.nl ze op de w ebsite.
Het nieuwste VMS-themae is Optimale zorg bij Acut ok Coronaire Syndromen. Ojkgids. weer met handig e prakti Download hem of bestel nl de gids via www.vmszorg.
Colofon Uitgever: VMS Veiligheidsprogramma Redactie: Anouk Brinkman en Ingeborg Möller Eindredactie: Brigit Heemskerk Vormgeving en Opmaak: Optima Forma bv, Voorburg Drukwerk: Opmeer Drukkerij bv, Den Haag Redactieadres: VMS Veiligheidsprogramma, Postbus 9696, 3506 GR Utrecht,
[email protected] Oplage & Verspreiding: De Veiligheidskrant heeft een oplage van 100.000. Deze krant is in de laatste week van mei bij alle 93 ziekenhuizen die deelnemen aan het VMS Veiligheidsprogramma bezorgd.
