Osteoporosis indukált csigolyakompresszió kezelése Szikora István Országos Klinikai Idegtudományi Intézet 2015.
Csigolyatörések intervenciós kezelésének célja • Stabilizáció • Fájdalomcsillapítás • Pathológiás folyamat kezelése • Nyitott műtét támogatása
Percután vertebroplasztika (PVP)
Percutan vertebroplasztika (PVP) – Osteoporosis talaján kialakult kompressziós csigolyatörés – Benignus/agresszív csigolyahemangioma – Csigolyatest malignus tumor
Osteoporosis és kompressziós csigolyatörés • Magyarország: 600e nő, 300e férfi szenved osteoporosisban, ≅30.000 törés/év
Prevalencia: az 50 év feletti nők 26%ának rtg-nel kimutatható kompressziós törése van – Ehhez nem társul minden esetben tünet v. panasz.
• Kezelés – Konzervatív: • Immobilizálás, fájdalomcsillapítók, rehabilitáció
• Műtét: – Ritkán indikált (neurológiai tünetek, fokozott instabilitás)
• Percutan vertebroplasztika
Kompressziós törés • Terápiás indikációk: – Kifejezett, fokális, a rtg. elváltozásnak megfelelő gerincfájdalom – Proc. spinosus nyomás-, ütögetés-érzékenysége – Paravertebralis izomzat nyomásérzékenysége • Kivizsgálás: – Hagyományos rtg. – MR v. csontszcintigraphia – CT A. Stanley Maynarda and David F., AJNR 2000
MR-vizsgálat differenciáló és előrejelző szerepe • Akut – szubakut törés: – T1: hypointenz – T2, STIR hyperintenz • Krónikus törés: – T1, T2 izointenz
Noboru Tanigawa, RSNA 2006
Törések megoszlása a gyakorlatunkban PVP-vel kezelt csigolyák megoszlása
T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Történeti visszatekintés • 1984: Déramond: C2 hemanigomás csigolya kezelése percutan vertebroplasztikával, PMMA befecskendezésével • 1987-től: osteoporosis csigolyatörések kezelése, majd – Malignus csigolyatumorok
A percutan vertebroplasztika (PVP) Meghatározás olyan minimalisan invazív neurointervenciós beavatkozás, amelynek során röntgen átvilágítás alatt, percutan szúrásból a csigolyatestbe megszilárduló folyékony polimert (csontcementet) fecskendezünk.
Eszközök • Csontbiopsziás tű (11-15 G)
• Csontcement (PMMA)
Módszer • Thoracalis és lumbalis régió
Transoralis
Elülső lateralis
• Cervicalis régió
Dorsalisan, ferde transpedicularis
Csontcement befecskendezése • Befecskendezés kizárólag folyamatos átvilágítás alatt • Oldalnézetben, alkalmanként PA irányú kontrollal • A cement nem haladhatja meg a csigolyakontúrokat • Nagyon fontos: hátsó zárólemez!!!! (epiduralis foraminális kicsorgás)
A PVP hatásai A fájdalom okai: törés – mikromozgások – szabad idegvégződések irritációja 1.
Csigolyatest mechanikus stabilizálása •
2.
A befecskendezett csontcement kitölti a fellazult szerkezetű csigolya pórusait és növeli: • Keménységét • Ellenálló-képességét • A stabilizálás hatására megszűnnek a mikromozgások
PMMA termikus hatása: roncsolja a szabad idegvégződéseket
F Á J D A L O M C S Ö K K E N É S
PVP előnyei 1. Gyors és szignifikáns fájdalomcsillapító hatású 2. Alacsony műtéti kockázat 3. Rövidebb postop. lábadozási idő 4. Helyi érzéstelenítésben végezhető 5. Nem igényel feltétlen kórházi bentfekvést
Eredmények • Akut-szubakut (6 hónaposnál nem régebbi) törés: – Általában kiváló-jó hatás (szignifikáns fájdalomcsökkenés, vagy a fájdalom megszűnése, mobilitás javulása
• Krónikus fájdalom – Indikáció fokális fájdalom, de igazoltan 6hó-1 évesnél régebbi törés: • Általában enyhe javulás, vagy változatlan
• Következtetés: az anamnesis, tünetek, és kivizsgálási eredmények előrejelzik a hatást
Indikációk Kontraindikációk
• • •
Osteoporosis talaján kialakult kompressziós csigolyatörés Benignus/agresszív csigolyahemangioma Csigolyatest malignus tumor
• Abszolút kontraindikációk: Alvadászavar Lokális, szisztémás infekció • Relatív kontraindikációk: Neurológiai tünetek Csigolyadestrukció mértéke Hátsó zárólemez Pediculus lysis Összeroppanás mértéke (70%-nál nagyobb) Canalis spinalis stenosis, foramenszűkület
Szövődmények A cement kicsorgása: 1. Paravertebralisan a lágyrészekbe, intervertebralis résbe 2. Canalis spinalis, foramen 3. Vénás kicsorgás: • •
perivertebralis (tüdőemb.) Epiduralis ! (neurológiai tünetek)
Szövődmények
PVP eredmények • Osteoporoticus kompressziós törés: – Fájdalomcsillapító hatás:>90% – Szövődmény: 1% alatt – csigolyatörés a szomszédos szegmentumban: 15-20%
• 2009-ben 2 randomizált vizsgálat jelent meg PVP és imitált (sham) beavatkozás összehasonlításával • ezek eredménye saját tapasztalatainknak ellenemond • társszakmák képviselőiben is kérdéseket vetett fel • ezért kritikai vizsgálatnak vetettük alá a fenti közleményeket • saját klinikai tapasztalatunk és eddig publikált adatok fényében
Eredmények
Kallmes és mtsi.
Buchbin der és mtsi.
n
Funkció - skála változás RMQ (0-23)
Preop Postop VAS VAS / 1h (0-10) változás
Postop szövőd VAS / mény 6h változás
PVP
68
4.6
6.9
3
NA
1
?
K.CS.
63
4.5
7.1
2.5
NA
0
?
1 OM 4 rad. fájd
3
PVP
38
12.9
7.4
5.1
5
K.CS.
40
14.2
7.4
5.7
5.3
K.CS.= kontroll csoport
KÖVETKEZTETÉS: PVP-nek a placebóval egyenértékű a hatása!
2 rad. fájd
új törés
4
Meta-analízis eredmények Metavizsgálat
vizsg. szám.
∑ preop VAS postop szövődbetegszám átlag VAS átlag mény változás (tünetképz ő)
Eck és mtsi., 2008
103
7587
8.36
5.68
1.6%
Hochmuth és mtsi., 2006
30
2086
8.1
5.5
0.9%
Hulme és mtsi., 2006
47
2958
8.2
5.2
3.9%
Saját gyakorlatunk • Intézetünkben > 3000 PVP-t végeztünk, (kb. 5000 csigolya) • Indikácio: – Jól definiált vertebrogén fájdalom – 6 hónapnál rövidebb anamnézis – 6 hónapon túl csak ödemát bizonyító MR, vagy aktivitást mutató csontizotop esetén
• Ezen szempontok figyelmen kívül hagyása PVP hatástalanságát eredményezi
Eredmények • OITI 2003-2009 ∑n
. preop VAS átlag
postop VAS átlag változás
950
NA
NA
0,003% borda fract (n=2) rad. fájd. (n=1)
85
7.1
4.2
0%
• 2003-2010 • SPACE 2007-2009
szövődmény (tünetképző)
KÖVETKEZTETÉS: PVP hatásos és biztonságos !
új törés
18,5% NA
köztes szegmentumok?
Résztvételi feltételek életkor
Kallmes és mtsi. 2009. aug., NEJM
Buchbinder és mtsi. 2009. aug., NEJM
50+
??
1-3. vert. fract.
1-2. vert. fract.
törés ideje
< 12 hó
< 12 hó
lokalizáció
T4-L5
??
VAS
3 - 10
Geric fájdalom, VAS: ?-10
csigolya fract/beteg
Kivizsg: MR/ izotop
bizonytalan anamnesis: MR vagy csont-izotop
• betegek 7%-át randomizálták • 404 beteg magyarázatlanul maradt ki (3x több) • 300 elutasította (fokozott panaszok?) • 5 év alatt csak 130/ 250 beteg !
6-12 hónapos törési anamnesis: 36-38%-ban
MR (ödéma és/vagy törésvonal)
6 hetes vert. fract. anamnesis: 32% Többi 68%??
Résztvételi feltételek
Kallmes és mtsi. 2009. aug., NEJM
életkor
Buchbinder és mtsi. 2009. aug., NEJM
50+
??
1-3. vert. fract.
1-2. vert. fract.
törés ideje
< 12 hó
< 12 hó
lokalizáció
T4-L5
??
3 ??- 10
Geric fájdalom, VAS: ?-10
csigolya fract/beteg
VAS Kivizsg: MR/ izotop
FÁJDALOM: - lokális
bizonytalan anamnesis: MR vagy csont-izotop
MR (ödéma ÉS/VAGY törésvonal)
vertebrogén? kisizületi?
- nem lokális
(csont-izotop aktivitást mutat)
radikuláris (T4-T12!, oldaliság)
FU: rtg. vagy egyéb képalkotó NEM történt ! tervezett: 1 év kontroll friss törés ??
MR-en törésvonal? ?? (CT?)
Beavatkozással való megelégedettség 3 hó. postop. a kontroll csoportból 27 beteg (43%) ment át a PVP csoportba
3 hó. postop. a PVP csoportból 8 beteg (12%) ment át a kontroll csoportba
CROSS OVER 12% 43%
KCS cross over KCS marad
PVP maradt PVP cross over
Következtetés - Irodalmi (META-analizis) és saját tapasztalat szerint a PVP rövid és hosszútávon hatásos és biztonságos műtéti eljárás - 2 randomizált vizsgálat tanulsága: kritikusan fontos a betegszelekció: + VAS:3 helyett min. 4-5-ös erősségű fájdalom + fract ideje: 6 hó előtti!, 6 hó után - cleft+klinikum + MR: ödémás jelmenet (T1W, T2W, STIR) + fájdalom lokalizáci: diff. diag. (facet, radicularis, vertebrogén, muscularis) + több szegmentum? közbeeső vert. profilacticus kezelése + FU: fájd. perzisztál --- rtg! - friss fract!
Összefoglalás •
Percutan vertebroplastica 25 év óta alkalmazott műtéti eljárás osteoporosis, tumoros vagy traumás eredetű csigolya fracturák kezelésében
•
A PVP biztonságos és hatásos módszer a destruált szerkezetű csigolyák kezelésére – A PMMA növeli a csigolya keménységét és ellenálló-képességét – Erőteljes, azonnali és hosszú távú fájdalomcsillapító hatása van – Javítja a betegek életminőségét – Viszonylag alacsony kockázati arány – A potenciálisan súlyos kockázatok miatt azonnal hozzáférhető idegsebészeti háttér elengedhetetlen
•
Átgondolt, a mindennapi gyakorlatnak megfelelő randomizált vizsgálat elvégzése lehetséges, de az további etikai kérdéseket vet fel.
comparisons between vertebroplasty and kyphoplasty • KAVIAR, Clinicaltrials.gov (NCT00323609); • OSTEO+6, (NCT00749086); • CEEP, (NCT00279877).
Vizsgálati terv Résztvételi feltételek életkor
Kallmes és mtsi. 2009. aug., NEJM
Buchbinder és mtsi. 2009. aug., NEJM
50+
??
1-3. vert. fract.
1-2. vert. fract.
törés ideje
< 12 hó
< 12 hó
lokalizáció
T4-L5
??
3-10
Geric fájdalom, VAS: ?-10
csigolya fract./beteg
VAS Kivizsg: MR/ izotop
bizonytalan anamnesis: MR vagy csont-izotop
MR
