RANCANGAN TESIS
PENGARUH BERAT BADAN BAYI USIA 0-6 BULAN YANG DIBERI TERAPI PIJAT SESUAI SOP DAN TIDAK SESUAI SOP DI PUSKESMAS BANYUPUTIH TAHUN 2014
Oleh : Dewi Andariya Ningsih, S. ST
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Sentuhan adalah bahasa pertama bagi ibu dan bayi. Sebagai alat komunikasi
utama,
sentuhan
memainkan
peran
penting
dalam
pembentukan hubungan awal orangtua dan anak. Sentuhan dalam bentuk pijatan lembut mengungkapkan rasa kasih sayang ibu dan mampu memenuhi kebutuhan bayi akan kontak fisik. Setiap perubahan emosional menimbulkan reaksi otot. Dengan mengurangi ketegangan otot, pijat bayi menenangkan emosi dan membantu meringankan beberapa trauma dan kecemasan yang berhubungan dengan masa kelahiran, lingkungan yang baru, dan masa penyapihan. Kulit mentransfer informasi terus-menerus ke sistem saraf pusat tentang lingkungan sekitar tubuh, melalui sentuhan kulit yang berdampak luar biasa pada perkembangan fisik, emosi, dan tumbuh kembang anak (Walker, 2011). Menurut Florentina, di dalam Subakti (2008), mengungkapkan bahwa
sebuah
penelitian
yang
membuktikan
bahwa
pijat
bayi
mempersingkat masa tinggal bayi di rumah sakit setelah dilahirkan dengan pengurangan tiga hingga enam hari lebih cepat pulang dibandingkan bayibayi tanpa pemijatan. Bayi-bayi yang diberikan sentuhan berupa pijatan tersebut berat badannya meningkat drastis hingga 47%. Salah satu cara tradisional yang sering dilakukan masyarakat Indonesia untuk memelihara kesehatan bayi yaitu dengan terapi sentuhan.
Terapi ini cukup efektif, efisien, ekonomis, dan aman. Apalagi kalau yang melakukan orang tua si bayi sendiri, karena merawat bayi sendiri merupakan kebahagian yang tidak ternilai. Berdasarkan survey Riskesdas tahun 2010 angka kejadian gizi kurang di Indonesia sebesar 13% sedangkan penyebabnya dikarenakan rendahnya tingkat pendidikan kepala rumah tangga dan ibu berpengaruh secara signifikan terhadap risiko balita menderita gizi kurang dan faktor ekonomi yang rendah, dan kurangnya informasi yang didapat oleh ibu. Menurut hasil laporan Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur tahun 2010 angka kejadian gizi kurang tidak jauh beda dengan rata-rata yaitu 12,3% namun terjadi penurunan pada tahun 2012 yaitu 10,3%, sedangkan untuk Kabupaten Situbondo sendiri menempati tingkatan ke lima dengan jumlah balita gizi kurang sebesar 13,5%. Berdasarkan hasil survey Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo tahun 2013 ditemukan bahwa angka kejadian gizi kurang tertinggi terletak di daerah Besuki sejumlah 357 Balita, 173 berjenis kelamin laki-laki dan 184 berjenis kelamin perempuan. Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo telah menyelenggarakan program Taman Pemulihan Gizi seperti pada Puskesmas Banyuputih yang saat ini sedang menggerakkan program anak Pisang yaitu Pintar, Gesit dan Tangkas, dalam pencapaian program unggulan Puskesmas Banyuputih untuk penanggulangan balita gizi kurang sejumlah 34 balita (1,34%) dan gizi buruk balita (0,95%), sedangkan untuk usia 0-6 bulan bayi yang
BGM berjumlah 12 bayi. Sehingga penulis mengambil lokasi penelitian ini pada wilayah kerja Puskesmas Banyuputih. Berdasarkan study pendahuluan yang telah dilakukan pada tanggal 07 Februari 2014 di Puskesmas Banyuputih, diketahui bahwa jumlah bayi usia 0-6 bulan di kecamatan banyuputih sejumlah 317 bayi, pada tahun 2013 ada beberapa permasalahan terkait dengan berat badan yaitu bayi dengan berat badan lebih berjumlah satu, bayi yang selama dua kali penimbangan berturut-turut berat badannya tidak naik berjumlah 18 bayi, bayi yang berat badannya kurang berjumlah 17 bayi. Keadaan gizi yang baik merupakan prasyarat utama dalam mewujudkan sumber daya manusia yang sehat dan berkualitas. Masalah gizi terjadi disetiap siklus kehidupan, dimulai sejak dalam kandungan (janin), bayi, anak, dewasa dan usia lanjut. Periode dua tahun pertama kehidupan merupakan masa kritis, Karena pada masa ini terjadi pertumbuhan dan perkembangan yang sangat pesat. Gangguan gizi yang terjadi pada periode ini bersifat permanent, tidak dapat dipulihkan walaupun kebutuhan gizi pada masa selanjutnya terpenuhi (widodo, 2011). Bayi yang mengalami keterlambatan dalam pertumbuhan akan membuat orang tua bayi merasa cemas dan khawatir sehingga mempengaruhi bagaimana orangtua memenuhi kebutuhan bayinya, seperti tidak terpenuhinya cakupan gizi dan nutrisi yang dibutuhkan bayi. Kurangnya rangsangan yang diberikan kepada bayi akan memperparah keterlambatan pertumbuhan pada bayi. Banyak riset menunjukkan bahwa bayi membutuhkan rangsangan dini di berbagai bagian tubuh dan alat
indra untuk membantu bayi dalam penyesuaian diri terhadap lingkungan barunya (Hurlock, 2003). Pijat merupakan stimulasi taktil yang memberikan efek biokimia dan efek fisiologi pada berbagai organ tubuh. Pijat yang dilakukan secara benar dan teratur pada bayi memiliki berbagai keuntungan dalam proses tumbuh kembang bayi. Pijat pada bayi oleh orangtua dapat meningkatkan hubungan emosional antara orangtua dan bayi, juga dapat meningkatkan berat badan bayi (Rosalina, 2007). Untuk mendukung terlaksananya pijat bayi diharapkan bidan praktek mandiri mengajarkan pada ibu pijat bayi untuk di terapkan dirumah, untuk mahasiswa kebidanan diajarkan mengenai pijat bayi sehingga sebagai calon tenaga kesehatan dapat memberikan penyuluhan mengenai manfaat dan dampak yang terjadi setelah dilakukan pemijatan, dan dihasilkan bayi yang tumbuh dan berkembang secara optimal. Berdasarkan hal tersebut, maka penulis ingin mengetahui lebih dalam tentang manfaat pemijatan terhadap peningkatan berat badan bayi usia 0-6 bulan yang diberi terapi pijat di wilayah Puskesmas Banyuputih Kecamatan Banyuputih tahun 2014. 1.2
Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka penulis merumuskan masalah penelitian “Apakah Ada Pengaruh Pijat Bayi Terhadap Peningkatan Berat Badan Bayi Usia 0-6 Bulan Di Puskesmas Banyuputih tahun 2014 ?”
1.3
Tujuan Penelitian 1.3.1
Tujuan Umum Untuk mengetahui adanya pengaruh pijat bayi terhadap terhadap
peningkatan berat badan bayi usia 0-6 bulan di puskesmas banyuputih tahun 2014. 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mengidentifikasi berat badan bayi usia 0-6 bulan yang diberi terapi pijat sesuai SOP di Puskesmas Banyuputih Tahun 2014. 2. Mengidentifikasi berat badan bayi usia 0-6 bulan yang diberi terapi pijat yang tidak sesuai dengan SOP di Puskesmas Banyuputih Tahun 2014. 3. Menganalisis perbedaan berat badan bayi usia 0-6 bulan yang diberi terapi pijat sesuai SOP dan tidak sesuai SOP di Puskesmas Banyuputih Tahun 2014. 1.4
Manfaat Penelitian 1.4.1
Bagi Institusi Akademik Diharapkan hasil penelitian ini mampu memberikan informasi
ilmiah mengenai pengaruh pijat bayi terhadap pertumbuhan bayi dan dapat menjadi masukan untuk memperluas wawasan mahasiswa, khususnya Mahasiswa Akademi Kebidanan Ibrahimy. 1.4.2 Bagi Peneliti Diharapkan peneliti dapat menambah pengalaman dan wawasan serta dapat menerapkan ilmu yang di peroleh di Kampus Akademi Kebidanan Ibrahimy.
1.4.3 Bagi Masyarakat Sebagai masukan untuk menambah pengetahuan masyarakat tentang manfaat pemijatan pada bayi.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Konsep Pertumbuhan
2.1.1
Definisi Pertumbuhan Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh sebagian/keseluruhan, sehingga dapat diukur dengan satuan dan berat (Dinkes ,2010). Sedangkan menurut Arita Murwani (2008) pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran fisik (anatomi) dan struktur tubuh dalam arti sebagian atau seluruhnya karena adanya multifikasi (bertambah banyak) sel-sel tubuh dan juga karena bertambahnya besarnya sel. Soetjatiningsih (2003)
menjelaskan bahwa pada umumnya
pertumbuhan mempunyai ciri-ciri tertentu yaitu : a.
Perubahan proporsi tubuh yang dapat diamati pada masa bayi dan dewasa. Pada usia 2 tahun, besar kepala hampir seperempat dari panjang badan keseluruhan, kemudian secara berangsur-angsur proporsinya berkurang.
b.
Hilangnya ciri-ciri lama dan timbulnya ciri-ciri baru yang ditandai dengan lepasnya gigi susu dan timbulnya gigi permanen, hilangnya Reflex Primitif pada masa bayi, timbulnya tanda seks sekunder, dan perubahan lainnya.
c.
Kecepatan pertumbuhan tidak teratur yang ditandai dengan adanya masa-masa tertentu, yaitu masa prenatal, bayi dan adolesensi, dimana terjadi pertumbuhan cepat pada masa prasekolah dan masa sekolah,
dimana pertumbuhan berlangsung lambat. Perbedaan kecepatan tumbuh dari masing-masing bagian tubuh mengakibatkan adanya perbedaan pula dalam keseluruhan proporsi tubuh, juga menimbulkan perbedaan dalam fungsinya. Menurut Vivian Nanny (2010) pertumbuhan dapat diukur dengan : 1. Potensi tinggi badan (genetik) pada usia 18 tahun 2. Berat Badan Berat badan dipengaruhi oleh beberapa hal berikut : a. Genetik (keturunan) b. Asupan nutrisi (makan, minum, dan kudapan) c. Penyerapan dan pengeluaran usus d. Aktivitas fisik e. Metabolisme tubuh dan hormon f. Penyakit kronik seperti jantung, Infeksi Saluran Kemih (ISK), dan TBC g. Kadar air dan lemak tubuh 3. Lingkar kepala a. Lingkar kepala berhubungan dengan perkembangan volume otak b. Lingkar kepala lebih besar (makrosefali) menandakan hal-hal berikut : a). 88% IQ normal b). 5% retardasi mental c). 7% retardasi mental berat
c. Lingkar kepala lebih kecil dari normal (mikrosefali), maka dicurigai terjadi retardasi mental d. Riwayat kehamilan dan kelahiran yang buruk serta adanya penyakit yang tidak kunjung sembuh sampai usia 3 tahun, maka erat kaitannya dengan retardasi mental. Dini Aminati (2013), menjelaskan bahwa terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi pertumbuhan anak : a. Faktor heredo konstitusional, yaitu tergantung pada ras, genetik, jenis kelamin dan kelainan bawaan. b. Faktor hormonal, yaitu insulin, tiroid, hormone seks dan steroid. c. Faktor lingkungan selama dan sesudah lahir, yaitu gizi, trauma, social ekonomi, iklim, aktivitas fisik, penyakit, dll. 2.1.2 Menilai Pertumbuhan Pada Bayi Menurut Fransisca handi cara yang mudah untuk memantau menilai pertumbuhan adalah dengan melihat kenaikan berat badan bayi. Secara biologis semua bayi mengalami penurunan berat badan dalam periode singkat setelah lahir, yang bisa dipengaruhi oleh keadaan sakit dan pemakaian energy yang meningkat. Sebelum tercapai proses laktasi yang baik atau bayi dalam keadaan sakit atau bayi kecil (berat badan lahir kurang 2500 g atau umur kehamilan kurang dari 37 minggu), berat badan bayi tidak meningkat atau bahkan menurun. Bayi dengan berat lahir 15002500 g dapat kehilangan sampai lima hari pertama setelah lahir. Bayi dengan berat lahirnya. Sebuah proporsi yang luar biasa dari total tubuh ditempati oleh kepala selama perkembangan awal janin dan bayi
2.1.3 Pertumbuhan Menurut Kartu Menuju Sehat (KMS) Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah alat untuk mencatat dan mengamati pertumbuhan kesehatan anak yang mudah dilakukan oleh para ibu. Pertumbuhan dikatakan normal apabila grafik berat badan anak berada pada jalur berwarna hijau pada KMS atau sedikit di atasnya. Arah grafik harus naik dan sejajar mengikuti kelengkungan jalur (kurva) berwarna hijau. Pertumbuhan anak mengalami penyimpangan apabila grafik berada jauh di atas warna hijau/berada di bawah jalur hijau khususnya pada jalur merah (Rianti, 2006). a) Lima arah garis pertumbuhan dalam KMS 1) Berat badan dikatakan NAIK (N), jika: N1
Tumbuh kejar atau Catch-up Growth (Arah garis pertumbuhan melebihi arah garis baku), Berat badannya bertambah mengikuti salah satu pita warna.
N2
Tumbuh normal (Arah garis pertumbuhan sejajar atau berimpit dengan arah garis baku), Berat badannya bertambah ke pita warna yang berwarna lebih tua (pita warna di atasnya).
2) Berat badan dikatakan TIDAK NAIK (T), jika: T1
Growth Faltering (Arah garis pertumbuhan kurang dari arah garis baku atau pertumbuhan kurang dari yang diharapkan) Tumbuh kurang sesuai.
T2
Flat Growth (Arah garis pertumbuhan datar atau berat badan tetap) Berat badannya tetap
T3
Loss of Growth (Arah garis pertumbuhan menurun dari arah garis baku) Berat badannya bertambah tetapi pindah ke pita warna yang lebih muda (pita warna di bawahnya) (Depkes, 2012).
2.2
Konsep Dasar Pijat Bayi
2.2.1 Pengertian Pijat bayi Pijat bayi adalah suatu terapi atau seni perawatan kesehatan yang sudah lama dikenal oleh manusia dan merupakan pengobatan yang dipraktekkan sejak awal manusia diciptakan ke dunia, karena prosesnya berhubungan dengan kehamilan dan kelahiran manusia. Manusia mengalami pengalaman pertama dipijat pada saat dilahirkan di dunia dengan adanya proses kelahiran dimana harus meninggalkan Uterus yang hangat dan melewati jalan lahir yang sempit sehingga menimbulkan pengalaman traumatik dan kecemasan. Sentuhan dan pijat bayi yang dilakukan segera setelah lahir akan membuat bayi mempertahankan rasa aman setelah mendapat jaminan adanya kontak tubuh bayi (Roesli, 2011). Sentuhan dan pandangan mata yang terjadi pada saat pijat bayi berlangsung dapat mengalirkan kasih sayang di antara keduanya yang merupakan dasar untuk meningkatkan rasa aman, mengurangi kecemasan, menciptakan
hubungan emosi
yang
baik
antara keduanya,
dan
meningkatkan kemampuan fisik (Prasetyono, 2009). Meningkatnya berat badan bayi pada bayi yang dipijat sesuai
dengan teori tentang Aktivitas Nervus Vagus mempengaruhi mekanisme penyerapan makanan. Penelitian Field dan Schanberg (1986) menunjukkan bahwa pada bayi yang dipijat mengalami peningkatan tonus nervus vagus (saraf otak ke-10) yang akan menyebabkan peningkatan kadar enzim penyerapan gastrin dan insulin. Dengan demikian, penyerapan makanan akan menjadi lebih baik yang dipijat daripada yang tidak dipijat. 2.2.2 Manfaat Pijat Bayi Menurut Gichara (2006) ada dua aspek dalam tubuh bayi yang dipengaruhi ketika pemijatan berlangsung, yaitu : 1.
Aspek emosional tersebut meliputi: a. Menanamkan rasa percaya diri, bebas dan aman, serta seimbang b. Menanamkan kepercayaan antara orang tua dan anak c. Mengurangi hormon Kortisol (pemicu stres) dalam aliran darah atau menjaga kestabilannya selama pemijatan d. Merangsang produksi hormon Endokrin (pereda rasa sakit) sehingga menimbulkan rasa nyaman pada bayi e. Menjaga kedekatan antara orang tua dan bayi lewat kontak fisik, seperti kontak mata, mencium, membelai lembut, mengusap, dan mengajaknya berbicara.
2. Aspek fisik meliputi : a. Melancarkan pencernaan dan pembuangan sehingga bayi terangsang untuk menyusui dengan baik b. Menghindari sembelit, kolik dan diare c. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan bayi
d. Meningkatkan hormon-hormon pertumbuhan yang dihasilkan oleh kelenjar Pituitari e. Melancarkan aliran darah dalam tubuh sehingga timbul rasa hangat pada tangan dan kaki f. Merileksasikan otot-otot dan melenturkan persendian terutama saat bayi meregangkan tubuh untuk memulai lebih banyak gerakan fisiknya g. Membantu menghilangkan sel-sel mati dan membuang racun-racun tubuh melalui kulit h. Melancarkan pernafasan seperti : mengurangi lendir, mengatasi batuk, flu, infeksi pada telinga, dan gangguan pada hidung. 2.2.3 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pijat bayi Menurut Peter Walker (2011) memilih waktu yang tepat untuk memijat bayi menentukan apakah ia akan menikmatinya atau tidak. Waktu yang baik untuk memijat adalah malam hari, setelah bayi mandi atau disiang hari, dan ketika santai. Sedangkan menurut Fransisca Handy (2012) pijat bayi dapat dilakukan saat bayi tidak mengantuk dan tidak lapar, tetapi jangan memijat bayi segera setelah bayi selesai makan. Hal lain yang juga penting diperhatikan antara lain jangan membangunkan bayi hanya untuk dipijat, jangan memijat bayi yang sedang tidak sehat atau tidak mau dipijat, dan tidak boleh memaksakan posisi pijat tertentu pada bayi.
2.2.4 Pemijatan bayi sesuai usia 1. Bayi 0-1 bulan Untuk usia ini, disarankan pemijatan dilakukan dengan usapanusapan halus dan lembut. Jika tali pusat belum lepas, sebaiknya tidak dilakukan pemijatan pada bagian perut. 2. Bayi 1-3 bulan Disarankan gerakan halus disertai tekanan ringan dalam waktu yang singkat. 3. Bayi 3-6 bulan Disarankan seluruh tubuh dengan gerakan dan tekanan yang semakin meningkat. Total waktu pemijatan sekitar 15 menit. Penelitian
yang
dilakukan
oleh
Dewi,
Soetjiningsih,
dan
Prawirohartono (2011) menyimpulkan pemberian pijat bayi yang dilakukan setiap hari selama 4 minggu menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam menstimulasi berat badan pada bayi yang lahir cukup bulan. Sementara itu Kulkarni, dkk (2010) mengatakan banyaknya pengeluaran energi pada bayi yang diberi terapi pijat selama 5 hari lebih rendah daripada yang tidak. Tiffany M. Field, Ph.D. menyatakan bahwa bayi-bayi yang dipijat selama 5 hari saja, akan mempu meningkatkan daya tahan tubuhnya sebesar 40% dibandingkan dengan bayi-bayi yang tidak dipijat. 2.2.5 Teknik Pijat Bayi Tidak ada teknik pijat yang baku. Setiap individu menurut Roesli (2010) dapat menerapkan teknik dan tahapan pemijatan masing-masing.
Hanya ada satu hal yang tiap sumber menganjurkan hal yang sama, yaitu gerakan pijat pada perut bayi karena mengikuti anatomi dan arah gerakan usus bayi. Sedangkan untuk bagian tubuh lain tidak ada ketentuan hanya mengusap bayi dengan gerakan yang berulang yang disertai penekanan ringan dan komunikasi yang membuat bayi merasa nyaman. 2.3
Konsep Perilaku
2.3.1 Definisi Perilaku Perilaku merupakan seperangkat perbuatan/tindakan seseorang dalam melakukan respon terhadap sesuatu dan kemudian dijadikan kebiasaan karena adanya nilai yang diyakini. Perilaku manusia pada dasarnya terdiri atas komponen pengetahuan (Kognitif), sikap (Afektif) dan keterampilan (Psikomotor). Dalam konteks ini, setiap perbuatan seseorang dalam merespond sesuatu pasti terkonseptualisasikan dari ketiga ranah ini. Perilaku adalah tindakan atau perbuatan suatu organisme yang dapat diamati dan bahkan dapat dipelajari. Perilaku tidak sama dengan sikap, sikap hanya merupakan suatu kecenderungan untuk mengadakan tindakan terhadap suatu objek dengan cara yang menunjukkan rasa suka atau tidak terhadap suatu objek tersebut (Wahit Iqbal,2011). Perilaku kesehatan pada dasarnya adalah suatu respon seseorang terhadap stimulus yang berkaitan dengan sakit dan penyakit, sistem pelayanan kesehatan, makanan serta lingkungan. Perilaku manusia dapat berbentuk pasif dan aktif. Bentuk pasif (respon internal), perilaku semacam ini masih terselubung (covert behavior) dan terjadi dalam diri manusia sehingga tidak dapat diamati secara langsung oleh orang lain.
Perilaku pasif berupa pikiran, tanggapan, sikap batin dan pengetahuan. Sedangkan bentuk aktif (respon eksternal), perilaku ini sudah merupakan tindakan
nyata (overt behavior) dan merupakan respon yang secara
langsung dapat diobservasi, misalnya perilaku menjadi akseptor Keluarga Berencana (KB). Stimulus atau rangsangan disini terdapat 4 unsur pokok, yakni : sakit dan penyakit, system pelayanan kesehatan, makanan dan lingkungan. Dengan demikian secara lebih terinci perilaku kesehatan itu mencakup : 1. Perilaku seseorang terhadap sakit dan penyakit Yaitu bagaimana manusia merespon, baik secara pasif (mengetahui, bersikap, dan mempersepsi penyakit dan rasa sakit yang ada pada dirinya dan diluar dirinya), maupun aktif (tindakan) yang dilakukan sehubungan dengan penyakit dan sakit tersebut. 2. Perilaku terhadap sistem pelayanan kesehatan Adalah bagaimana seseorang terhadap sistem pelayanan baik sistem pelayanan kesehatan modern maupun tradisional. Perilaku ini menyangkut respon terhadap fasilitas pelayanan, cara pelayanan, petugas kesehatan, dan obat-obatannya, yang terwujud dalam pengetahuan, persepsi, sikap dan penggunaan fasilitas, petugas dan obat-obatan. 3. Perilaku terhadap makanan (nutrition behavior) yakni respon seseorang terhadap makanan sebagai kebutuhan vital bagi kehidupan. Perilaku ini meliputi pengetahuan, persepsi, sikap dan praktek kita terhadap makanan serta unsur-unsur yang terkandung
didalamnya (zat
gizi),
pengolahan
makanan,
dan sebagainya
sehubungan kebutuhan tubuh kita. 4. Perilaku terhadap lingkungan kesehatan (environmental health behavior) sebagai berikut : a. Perilaku Kesehatan (Health Behavior) yaitu hal-hal yang berkaitan dengan tindakan atau kegiatan seseorang dalam memelihara dan meningkatkan kesehatannya, termasuk juga tindakan-tindakan untuk mencegah penyakit, kebersihan perorangan, memilih makanan, sanitasi dan sebagainya. b. Perilaku sakit (Ilnes Behavior) yaitu segala tindakan atau kegiatan yang dilakukan oleh seseorang individu yang mengenal keadaan kesehatannya atau rasa sakit, termasuk disini juga kemampuan atau pengetahuan individu mengidentifikasi penyakit, serta usaha-usaha mencegah penyakit tersebut. c. Perilaku peran sakit (the sick role nehavior) yaitu segala kegiatan atau kegiatan yang dilakukan oleh individu yang sedang sakit untuk memperoleh kesembuhan. Perilaku ini disamping berpengaruh terhadap kesehatan/kesakitannya sendiri, juga berpengaruh terhadap orang lain, terutama kepada anak-anak yang
belum
kesehatannya.
mempunyai
kesadaran
dan
tanggung
jawab
5. Prinsip perubahan perilaku 1) Teori Stimulus-Organisme-Respond (SOR) Teori ini dikemukakan oleh skinner (1938) yang merumuskan bahwa perilaku merupakan respon atau reaksi seseorang terhadap stimulus (rangsangan dari luar) sehingga teori ini disebut "S-O-R". Teori skinner membagi respon menjadi dua yaitu a.
:
Respon responden atau reflektif Yaitu respon yang ditimbulkan oleh rangsangan tertentu dan bersifat menetap, disebut juga eliciting stimulasi, misalnya pada saat mata melihat cahaya terang secara otomatis mata akan tertutup, dan sebagainya. Perilaku emosional yang menetap misalnya mendengarkan berita musibah akan menimbulkan rasa sedih, mendengarkan berita gembira akan menimbulkan rasa senang.
b.
Respon operant atau instrumental respons Yaitu respon yang timbul dan berkembang, serta diikuti oleh stimulus atau rangsangan yang lain. Perangsang perilakunya disebut reinforcing stimuli berfungsi untuk memperkuat respon, misalnya petugas kesehatan melakukan tugasnya dengan baik dikarenakan gaji yang diterima cukup, kerjanya yang baik menjadi stimulus untuk memperoleh promosi jabatan. Berdasarkan teori S-O-R, maka perilaku manusia dibagi menjadi dua yaitu :
a) Perilaku tertutup Apabila respon terhadap stimulus belum dapat diamati oleh orang lain (dari luar secara jelas). Bentuk respon tertutup
misalnya
perhatian,
perasaan,
persepsi,
pengetahuan dan sikap, bentuk prilaku tertutup yang dapat diukur adalah pengetahuan dan sikap. Contohnya : Ibu hamil tahu pentingnya memeriksakan kehamilan, ibu hamil tahu manfaat tablet darah, ibu hamil anak kelima mau menerima penjelasan mengenai kontrasepsi mantap, dan sebagainya. b) Perilaku terbuka (Overt Behavior) Perilaku terbuka apabila respond terhadap stimulus dapat diamati orang lain atau dari luar dan sudah berupa tindakan atau praktik. Contohnya : Ibu hamil datang ke Puskesmas
atau
ke
bidan
untuk
memeriksakan
kehamilannya, ibu hamil minum obat tablet tambah darah setiap hari pada saat akan tidur, ibu yang sudah mempunyai anak lima datang kerumah sakit untuk menjadi akseptor kontrasepsi mantap, dan sebagainya. 2) Teori Lawrence Green Menurut laurence green (1980) faktor-faktor yang menentukan perilaku sehingga menimbulkan perilaku yangb positif adalah : a. Faktor predisposisi (predisposing factors) Faktor predisposisi merupakan faktor antiseden terhadap perilaku
yang menjadi dasar atau motivasi bagi perilaku, yang termasuk dalam faktor pengetahuan, sikap, kepercayaan, tradisi, norma sosial dan pengalaman. b. Faktor pemungkin atau pendorong (enabling factors) Faktor pemungkin adalah faktor antiseden terhadap perilaku yang memungkinkan suatu motivasi atau aspirasi terlaksana, yang termasuk dalam faktor ini adalah keterampilan, fasilitas, sarana dan prasarana yang mendukung atau memfasilitasi terjadinya perilaku seseorang atau masyarakat. c. Faktor penguat (Reinforcing Factors) faktor penguat merupakan faktor penyerta perilaku atau yang datang sesudah perilaku itu ada. Hal-hal yang termasuk dalam faktor ini adalah keluarga, teman, petugas kesehatan dan sebagainya (Bowden,2007) 3) Teori Snehandu B. Kar (1983) Kar mencoba menganalisis perilaku kesehatan bertitik tolak bahwa perilaku merupakan fungsi dari : a. Niat seseorang untuk bertindak sehubungan dengan kesehatan atau perawatan kesehatannya (behavior itention) b. Dukungan sosial dari masyarakat sekitarnya (social support) c. Ada atau tidak adanya informasi tentang kesehatan atau fasilitas kesehatan (accesebility of information) d. Otonomi pribadi orang yang bersangkutan dalam hal mengambil tindakan atau keputusan (personal autonomy)
e. Situasi yang memungkinkan untuk bertindak (action situation) 4) Teori WHO WHO menganalisis bahwa yang menyebabkan seseorang berprilaku tertentu adalah : a. Pemikiran dan perasaan (thougts ang feeling), yaitu dalam bentuk pengetahuan, persepsi, sikap, kepercayaan dan penilaian seseorang terhadap objek (objek kesehatan). b. Pengetahuan diperoleh dari pengalaman sendiri atau pengalaman orang lain. c. Kepercayaan sering atau diperoleh dari orang tua, kakek, atau nenek, seseorang menerima kepercayaan berdasarkan keyakinan dan tanpa adanya pembuktian terlebih dahulu. d. Sikap menggambarkan suka atau tidak suka seseorang terhadap objek. Sikap sering diperoleh dari pengalaaman sendiri atau orang lain yang paling dekat, sikap membuat seseorang mendekati atau menjauhi orang lain atau objek lain. Sikap positif terhadap tindakan-tindakan kesehatan tidak selalu terwujud didalam suatu tindakan tergantung pada situasi saat itu, sikap akan diikuti tindakan mengacu kepada pengalaman orang lain, sikap diikuti atau tidak diikuti oleh suatu tindakan berdasar pada banyak atau sedikitnya pengalaman seseorang. e. Tokoh penting sebagian panutan. apabila seseorang itu penting untuknya, maka apa yang ia katakan atau perbuat patut dicontoh. f. Sumber-sumber daya (resources), mencakup fasilitas, uang, waktu,
tenaga, dan sebagainya. Perilaku normal, kebiasaan, nilai-nilai dan penggunaan sumbersumber di dalam suatu masyarakat akan menghasilkan suatu hidup (way of life) yang pada umumnya disebut kebudayaan. Kebudayaan ini terbentuk dalam waktu yang lama dan selalu berubah, baik lambat ataupun cepat sesuai dengan peradapan umat manusia (Notoatmodjo, 2003). 2.4
Konsep Dasar Gizi Bayi
2.4.1 Definisi Gizi Bayi Ilmu gizi adalah ilmu yang mempelajari perihal makanan serta hubungannya dengan kesehatan. Zat gizi adalah senyawa-senyawa kimia yang terkandung dalam makanan yang pada gilirannya diserap dan digunakan untuk meningkatkan kesehatan tubuh (Paath,dkk 2005 dikutip dari Badriah, 2011). Bayi adalah seorang anak yang berusia antara 0 (nol) sampai umur 12 (dua belas) bulan (Badriah, 2011). Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa gizi bayi merupakan zat-zat gizi yang terkandung dalam bahan makanan yang dibutuhkan oleh bayi untuk pertumbuhan dan perkembangan, meningkatkan status kesehatan dan mencegah terjadnya penyakit atau masalah kesehatannya. Kebutuhan bayi akan zat-zat gizi adalah yang paling tinggi, bila dinyatakan dalam satuan berat badan karena bayi sedang ada dalam periode pertumbuhan yang sangat pesat. Bayi sehat yang yang dilahirkan dengan berat badan cukup sekitar 2,5-3,5 Kg. akan mencapai kelipatan berat badannya dalam waktu enam bulan. Kebutuhan bayi akan enersi
adalah 110-100 kal/kg berat badan sehari dan kebutuhannya akan protein adalah 3-4 gram/kg berat badan sehari (Sediaoetama, 2010). Menurut badriyah (2011) status gizi ibu pada waktu pembuahan dan selama hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan janin yang sedang dikandung. Ibu hamil dengan gizi kurang akan memberikan pengaruh buruk, baik pada ibu hamil maupun janin yang dikandungnya dan juga dapat berpengaruh pada proses pertumbuhan dan perkembangan bayi setelah dilahirkan. Pemberian makanan yang cukup berkualitas sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan fisik, mental dan kecerdasan bayi. 2.4.2 Penyebab Kekurangan Gizi Menurut Rahayu (2010) kekurangan gizi sering diidentikkan dengan konsumsi makanan yang tidak mencukupi kebutuhan atau anak sulit makan. Ada beberapa penyebab yang menjadikan seorang anak dapat mengalami kekurangan gizi : 1.
Konsumsi makanan yang tidak mencukupi
2.
Peningkatan pengeluaran gizi dari dalam tubuh
3.
Penyerapan makanan dalam system pencernaan yang mengalami gangguan
4.
Gangguan penggunaan gizi setelah diserap
5.
Kebutuhan gizi yang meningkat pada kondisi tertentu
2.1.3 Dampak Gizi Kurang Dampak gizi kurang pada bayi bisa terjadi saat bayi di dalam kandungan ataupun setelah dilahirkan. Kekurangan gizi pada bayi pertama
kali ditunjukkan dengan berat lahir kurang dari 2500 gram (BBLR). BBLR sangat rentan terhadap berbagai penyakit. Gangguan keseimbangan gizi pada bayi yang cukup lama akan menyebabkan bayi menderita gizi kurang. Penyakit yang diakibatkan karena gizi kurang pada bayi adalah : a. Kekurangan kalori protein (KKP) Ada dua bentuk kekurangan protein berat, yaitu marasmus dan kwarshiorkor.
Keduanya
ini
disebabkan
kekurangan
protein.
Marasmus dapat terjadi pada usia bulan pertama setelah lahir, sedangkan kwarshiorkor umumnya ditemukan pada bayi usia diatas enam bulan. b. Kekurangan Vitamin A (Xerophthalmia) Sampai dengan usia empat bulan, ASI mencukupi semua kebutuhan bayi termasuk vitamin A. Bayi yang tidak memperoleh cukup vitamin A beresiko terkena rabun senja. c. Kekurangan zat besi (Anemis Gizi) Anemia atau kekurangan zat besi dapat mengganggu perkembangan fisik dan mental bayi. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita anemi sering mengalami BBLR dan anemi. d. Kekurangan zat Iodium Iodium sangat dibutuhkan untuk pertumbuhan fisik dan perkembangan mental bayi. Apabila seorang bayi tidak memperoleh iodium yang cukup, maka bayi akan lahir dengan keterlambatan fisik dan mental.
2.1.4 Indikator Status Gizi Menurut profil Kementrian Kesehatan, ada delapan indikator status gizi pada bayi yaitu : 1. Presentase bayi usia 0-6 bulan yang diberikan ASI 2. Presentase ibu hamil yang mengkonsumsi tablet FE sebanyak 90 tablet 3. Presentase balita yang ditimbang berat badan (sebelum) 4. Penyediaan puffer stok MPASI untuk daerah bencana 5. Survailen gizi 6. Perawatan balita gizi buruk 7. Cakupan RT mengkonsumsi garam beriodium 8. Balita 6-59 bulan mandapatkan kapsul Vitamin A.
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS
3.1 Kerangka Konseptual Penelitian Bayi BGM
Tonus Nervus Vagus (saraf ke 10)
Kadar enzim penyerapan gastrin dan insulin
Nutrisi Pijat Bayi
Perkembangan
Kadar hormon stres Tidur bayi
Pencernaan dan pembuangan
Kebiasaan menangis
Makanan baik
Hubungan orangtua dan bayi
Bayi menyusu baik
Berat badan
Pertumbuhan sesuai usia BGM menurun
Gambar 3.1
Kerangka Konseptual Pengaruh Pijat Bayi Terhadap Terhadap Peningkatan Berat Badan Bayi Usia 0-6 Bulan Di Puskesmas Banyuputih tahun 2014
Keterangan : : Diteliti : Tidak Diteliti : Diteliti
Bayi yang BGM (Bawah Garis Merah) diakibatkan karena tidak terpenuhinya cakupan nutrisi yang dibutuhkan oleh bayi, serta kurangya diberikan rangsangan pada bayi, salah satu cara tradisional yang sering dilakukan masyarakat Indonesia untuk memelihara kesehatan bayi yaitu dengan terapi sentuhan yaitu pemijatan pada bayi. Pada bayi yang dipijat mengalami peningkatan tonus nervus vagus (saraf otak ke-10) yang akan menyebabkan peningkatan kadar enzim penyerapan gastrin dan insulin yang dapat melancarkan pencernaan dan pembuangan. Dengan demikian, penyerapan makanan akan menjadi lebih baik yang dipijat dari pada yang tidak dipijat, sehingga peningkatan berat badan bayi sesuai dengan usia akibatnya bayi BGM di Puskesmas Banyuputih menurun. 3.2 Hipotesis Penelitian Hipotesis adalah jawaban sementara untuk menjawab rumusan masalah Nursalam (2003). Berdasarkan kerangka teori dan kerangka konsep tersebut, maka peneliti menggunakan rumusan kerja (H1) dalam penelitiannya yaitu, Ada pengaruh pijat bayi terhadap peningkatan berat badan bayi.
BAB 4 METODE PENELITIAN
Metode
penelitian
penguraian tentang metode
menurut
Notoatmodjo
(2010)
atau cara yang akan di gunakan
sebagai dalam
penelitian. Dalam bab ini akan disajikan mengenai (1) jenis dan rancang bangunan penelitian, (2) Sampel, (3) populasi penelitian (4) lokasi dan waktu penelitian, (5) kerangka operasional penelitian, (6) variabel penelitian dan definisi oprasional, (7) instrumen penelitian, (8) pengolahan dan analisa data, (9) etika penelitian, (10) keterbatasan penelitian. 4.1
Jenis dan Rancang Bangun Penelitian
4.1.1 Desain Penelitian Desain penelitian merupakan hasil akhir dari suatu tahap keputusan yang dibuat oleh peneliti berhubungan dengan bagaimana suatu penelitian bisa diterapkan juga sebagai petunjuk pelaksanaan suatu penelitian (Nursalam, 2008). Prospektif (cohort).
Dalam penelitian ini menggunakan pendekatan Peneliti memilih jenis penelitian ini untuk
mengetahui beda berat badan bayi usia 0-6 bulan dengan intervensi pijat bayi. Data dikumpulkan sebelum dan sesudah intervensi (Nursalam, 2011). Rancangan penelitian dapat digambarkan seperti dibawah ini :
4.2
Populasi Penelitian Populasi adalah keseluruhan dari unit di dalam pengamatan yang akan kita lakukan (Sabri 2006). Yang menjadi populasi dalam penelitian ini adalah 12 bayi usia 0-6 bulan di Puskesmas Banyuputih Kecamatan Banyuputih tahun 2014. Pemilihan populasi ini didasarkan pada kriteria sebagai berikut :
4.2.1 Kriteria Inklusi Kriteria inklusi adalah karakteristik umum subyek penelitian dari suatu populasi target yang terjangkau yang akan diteliti (Nursalam, 2008). Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah : 1. Bayi usia 0-6 bulan 2. KMS pada bayi berada Bawah Garis Merah (BGM) 3. Bayi yang diberikan ASI saja 4. Bersedia menjadi responden 4.2.2 Kriteria Eksklusi Menghilangkan atau mengeluarkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi dari studi karena berbagai sebab (Nursalam, 2008). Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah : 1. Bayi usia 0-6 bulan dengan kondisi BGM yang mempunyai penyakit penyerta 2. Bayi usia 0-6 bulan BGM tetapi diberi terapi alternatif baik medis maupun non medis.
4.3
Sampel Sampel merupakan bagian populasi yang akan diteliti atau sebagian jumlah dari karakteristik yang dimiliki oleh populasi. Sampel dalam penelitian ini adalah bayi usia 0-6 bulan pada bulan Februari tahun 2014, teknik sampling dalam penelitian ini menggunakan teknik Non Probability Sampling yaitu Total Sampling (Hidayat, A.A.A, 2007).
4.4
Lokasi dan Waktu Penelitian
4.4.1 Lokasi Penelitian Penelitian ini akan dilaksanakan di Puskesmas Banyuputih Kecamatan Banyuputih tahun 2014. 4.4.2 Waktu Penelitian Penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan Februari Tahun 2014.
4.5
Kerangka Operasional Penelitian
Menentukan populasi yaitu: Bayi usia 0-6 bulan yang BGM
Teknik sampling Total sampling Sampel sebanyak 12 bayi usia 0-6 bulan yang BGM
Pengumpulan data melalui Lembar Observasi Pijat Bayi
Peningkatan Berat Badan
Analisa data : Analisis Statistik Uji Fisher Exact
Kesimpulan dan Saran
Gambar 4.1
Kerangka Pengaruh Pijat Bayi Terhadap Terhadap Peningkatan Berat Badan Bayi Usia 0-6 Bulan Di Puskesmas Banyuputih tahun 2014
4.6
Variabel Penelitian dan Definisi Operasional
4.6.1 Variabel Penelitian Variabel menurut Nursalam (2008) merupakan konsep dari berbagai level abstrak yang didefinisikan sebagai suatu fasilitas untuk pengukuran atau manipulasi suatu penelitian. 1. Macam – Macam Variabel a. Variabel independen Variabel independen adalah faktor yang digunakan sebagai faktor yang mempengaruhi variabel dependen (Nursalam, 2008). Dalam penelitian ini yang menjadi variabel independen adalah Pemberian Pijat Bayi. b. Variabel dependen Variabel dependen adalah variabel yang nilainya ditentukan oleh variabel yang lain (Nursalam, 2008) Dalam penelitian ini yang menjadi variabel dependen adalah Peningkatan Berat Badan. 4.6.2 Definisi Operasional Definisi Operasional adalah mendefinisikan variabel secara operasional
berdasarkan
karakteristik
yang
diamati,
sehingga
memungkinkan peneliti untuk melakukan observasi atau pengukuran secara cermat terhadap suatu objek atau fenomena (Hidayat, 2007).
Tabel 4.6.2
No
Variabel
1. Pemberian Pijat Bayi
2
4.7
Definisi Operasiaonal Penelitian Kerangka Operasional Pengaruh Pijat Bayi Terhadap Terhadap Peningkatan Berat Badan Bayi Usia 0-6 Bulan Di Puskesmas Banyuputih tahun 2014 Definisi Operasional
Suatu gerakan pijat pada tubuh bayi dengan menggunakan teknik pemijatan tertentu yang dilakukan dalam 2 kali selama sehari dengan ketentuan teknik pemjatan sesuai dengan SOP
Indikator
Alat Ukur
Melakukan -Lembar Observasi pemijatan pada checklist bayi selama 1 bulan 1.Tidak sesuai SOP 2.Sesuai SOP
Peningkatan Bertambahnya volume 1) Naik berat badan tubuh bayi usia 0-6 2) Tidak naik bulan setelah diberikan intervensi pijat yang dilihat pada lembar KMS
-Lembar Observasi checklist - Timbangan Berat Badan Bayi
Instrumen Penelitian dan Cara Pengumpulan Data
4.7.1 Instrumen Penelitian Instrumen atau alat pengumpulan data beda berat badan bayi usia 0-6 bulan dengan intervensi pijat bayi menggunakan checklist, timbangan berat badan, dan SOP. 4.7.2 Cara Pengumpulan Data Dalam penelitian ini prosedur pengambilan data yang dilakukan dalam langkah-langkah sebagai berikut : 1)
Meminta izin kepada Direktur Akademi Kebidanan Ibrahimy
2)
Meminta izin kepada Kepala Puskesmas Banyuputih
Skala Data Nominal
Nominal
3)
Meminta persetujuan dan menjalin kesepakatan pada responden bahwa ia mau menjadi responden penelitian dengan ketentuan yang sudah di tetapkan
4)
Peneliti mengumpulkan sekelompok responden yang telah terpilih untuk diberikan pemahaman tentang pijat bayi serta melatih ibu tentang teknik pemijatan yang benar.
5)
Peneliti membagi jadwal pada responden untuk waktu pemijatan
6)
Timbang berat badan bayi sebelum diberikan pemijatan
7)
Berikan terapi pijat bayi dua kali dalam sehari yaitu pada waktu pagi dan malam
8)
Peneliti mengamati teknik pemijatan yang dilakukan oleh ibu apakah sesuai dengan SOP atau tidak
9)
Terapi pemijatan dilakukan selama 5 hari berturut-turut.
10) Melakukan penimbangan kembali untuk melihat kenaikan berat badan bayi tersebut. 4.8
Pengolahan Data dan Analisis data
4.8.1 Pengolahan Data 1. Editing adalah memeriksa daftar pertanyaan yang telah diserahkan oleh pengumpul data. Pemeriksaan daftar pertanyaan yang telah selesai ini dilakukan terhadap kelengkapan jawaban, keterbacaan tulisan dan relevansi jawaban (Setiadi, 2007). Lembar observasi yang telah terisi dilakukan editing dengan memeriksa kelengkapan isi. 2. Coding yaitu pemberian tanda atau mengklasifikasikan jawabanjawaban dari para responden ke dalam kategori tertentu (Setiadi, 2007).
Kegiatan mengubah data huruf menjadi data angka sehingga mudah dalam menganalisa. Pemberian coding pada penelitian ini meliputi: 1)
Pijat Tidak sesuai SOP
=1
2)
Pijat sesuai SOP
=2
3)
Berat Badan Tidak Naik
=1
4)
Berat Badan Naik
=2
3. Entry yaitu jawaban-jawaban yang sudah diberi kode kategori kemudian dimasukkan dalam tabel dengan cara menghitung frekuensi data. Memasukkan data, boleh dengan cara manual atau melalui pengolahan komputer dengan bantuan Software. 4. Cleaning merupakan teknik pembersihan data, dengan melihat variabel apakah data sudah benar atau belum. Data yang sudah dimasukkan diperiksa kembali sejumlah sampel dari kemungkinan data yang belum di entry. Hasil dari Cleaning didapatkan bahwa tidak ada kesalahan sehingga seluruh data dapat digunakan. 4.8.2 Analisis Data a. Analisis Deskriptif (Univariat) Setelah data terkumpul melalui instrumen yang ada maka data tersebut selanjutnya dilakukan tabulasi dan dikelompokkan sesuai dengan variabel yang diteliti dan hasil data responden tersebut masing-masing di beri skor lalu diprosentasekan dengan menggunakan rumus: N = SP x 100% SM Keterangan: N
= nilai yang didapat
SP
= skor yang diperoleh
SM
= skor maksimum Hasil prosentase dari pengolahan data di atas, diinterpretasikan
dengan menggunakan skala kuantitatif sebagai berikut: 100 %
= seluruhnya
75-99 %
= hampir seluruhnya
51-74 %
= sebagian besar
50 %
= setengahnya
25-49 %
= hampir setengahnya
1-24 %
= sebagian kecil
0%
= tidak satupun
(Nursalam, 2008)
b. Analisis Bivariat Pada penelitian ini analisa menggunakan program SPSS dengan Uji Fisher Exact untuk mengetahui Beda berat badan bayi usia.0-6 bulan dengan intervensi pijat bayi. Dalam penelitian ini menggunakan uji Fisher Exact untuk menguji signifikasi hipotesis komparatif dua sampel independent bila datanya berbentuk nominal (Sugiono, 2010). 4.9
Etika Penelitian Etika penelitian harus memenuhi syarat sebagai berikut :
4.9.1 Informed consent Merupakan bentuk persetujuan antara peneliti dan responden penelitian dengan memberikan lembar persetujuan. Informed consent
tersebut diberikan sebelum penelitian dilakukan dengan memberikan lembar persetujuan untuk menjadi responden. 4.9.2 Anonimity (Tanpa Nama) Untuk menjaga kerahasiaan, peneliti tidak akan mencantumkan nama responden, tetapi pada lembar tersebut diberikan kode. 4.9.3 Confidentiality (Kerahasian) Kerahasiaan informasi responden dijamin oleh peneliti dan hanya di laporkan sebagai hasil penelitian (Hidayat, 2007). 4.10 Keterbatasan Penelitian Keterbatasan
merupakan
kelemahan
dan
hambatan
dalam
penelitian, keterbatasan yang dihadapi peneliti adalah: 4.10.1 Faktor feasibility 1.
Waktu penelitian terbatas sehingga jumlah sampel yang diambil terbatas
sehingga
hasilnya
kurang
sempurna
dan
kurang
memuaskan. 2.
Bahan yang digunakan sebagai literatur kurang sehingga penelitian kurang sempurna.
4.11 Human flexibility Peneliti baru melakukan penelitian yang pertama kali sehingga hasil penelitian kurang maksimal.
