OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U)

RI VERZEKERINGEN BV AMBACHTSMARK 9 POSTBUS 50043 1305 AA ALMERE Tel 036 711 34 52 Fax 036 534 85 12

AFM 12040459 KiFiD 300.014762 IBAN NL26RABO0301317089 KVK 53523172 [email protected] WWW.RIVERZEKERINGEN.NL

OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U) 1. Algemeen Bedrijfsnaam en rechtsvorm (verzekeringnemer) : ___________________________________________ Vestigingsadres

: ___________________________________________

Postcode en plaats

: ___________________________________________

Postadres

: ___________________________________________

Postcode en plaats

: ___________________________________________

Telefoonnummer

: ___________________________________________

Website

: www _____________________________________

KvK-nummer

: ___________________________________________

Contactpersoon

: ______________________________man / vrouw

Mobiel telefoonnummer

: ___________________________________________

Email

: ___________________________________________

IBAN

: ___________________________________________

BIC

: ___________________________________________

2. Organisatie Dienen neven- en/of dochterondernemingen

: O ja

O nee

meeverzekerd te worden? • zo ja, welke? (evt. organogram toevoegen)

: ___________________________________________

Worden werkzaamheden in buitenland uitgevoerd?

: O ja

O nee

• zo ja, in welke landen?

: ___________________________________________

Aangesloten bij een branchevereniging?

: O ja

• zo ja, welke?

: ___________________________________________

O nee

RI Verzekeringen BV, uw partner in innovatieve verzekeringen en integrale risico- en procesbeheersing Offerteaanvraagformulier BOUW PROCES POLIS (B&U) Pagina 1 van 5



3. Opbouw en omzet Welke ingangsdatum wenst u?

: ______ - _____________- 20_____

a. Constructie All Risk (Rubriek 1) Bouwomzet (alle te verzekeren bedrijven) 2013? : €__________________________________________ - hoeveel door de opdrachtgever zelf verzekerd? : €__________________________________________ Verwachte bouwomzet voor 2014?

: €__________________________________________

Verwachte bouwomzet voor 2015?

: €__________________________________________

Hoe is de bouwomzet opgebouwd? a) nieuwbouw huizen, appartementen, kantoren en winkels tot 40 meter boven maaiveld

: ________________ %

b) vernieuwbouw, onderhoud- en renovatiewerk van huizen, appartementen, kantoren en winkels tot 40 meter boven maaiveld

: ________________ %

c) utiliteitsbouw inclusief onderhoud- en renovatiewerk tot 40 meter boven maaiveld

: ________________ %

d) weg- en waterwerken exclusief huisaansluitingen voor riool.

: ________________ % + ------------------------------

Totaal

100 %

Maximale aanneemsom per werk?

: €__________________________________________

Maximale bouwtijd per werk?

: ___________________ jaren/maanden/weken

Wordt veel met onderaannemers gewerkt?

: O ja

O nee

: O eigen

O standaard

: O ja

O nee

Worden eigen of standaard onderaannemersovereenkomsten gebruikt? (kopie meesturen) Worden werkzaamheden verricht die niet tot de B- en U-sector behoren?

• zo ja, waaruit bestaan deze werkzaamheden? : ___________________________________________ • voor welk percentage van de bouwomzet?

: ________________ %

RI Verzekeringen BV, uw partner in innovatieve verzekeringen en integrale risico- en procesbeheersing Offerteaanvraagformulier BOUW PROCES POLIS (B&U) Pagina 2 van 5



Gewenste verzekerde sommen? • Rubriek 1A - Het werk

: O € 5.000.000 O € 10.000.000 O € 15.000.000

• Rubriek 1B - Aannemersmaterieel

:O€

125.000 O €

250.000 O €

500.000

• Rubriek 1C - Eigendommen opdrachtgever :O€ Gewenst eigen risico?

500.000 O € 1.000.000

:O€

2.500 O €

O€

1.500.000

5.000 O €

10.000

b. Algemene Aansprakelijkheid (Rubriek 2 A) Gewenste verzekerde som?

: O € 2.500.000 O € 5.000.000

O € 7.500.000

Gewenst eigen risico?

:O€

O€

2.500 O €

5.000

10.000

Totale omzet (alle verzekerde bedrijven) 2013?

: €__________________________________________

Verwachte omzet voor 2015?

: €__________________________________________

Verwachte omzet voor 2016?

: €__________________________________________

Totaal aantal medewerkers?

: ___________________________________________

• hoeveel is daarvan UTA medewerker?

: ___________________________________________

Worden onderstaande werkzaamheden zelf of door derden uitgevoerd? • Heiwerken

: O zelf O derden

O zelf en derden

• Bemalen

: O zelf O derden

O zelf en derden

• Slopen

: O zelf O derden

O zelf en derden

Eigen in-/verkoopvoorwaarden? (kopie meesturen)

: O ja

O nee

c. Ontwerpaansprakelijkheid (Rubriek 2B) Gewenste verzekerde som?

: O € 2.500.000 O € 5.000.000

O € 10.000.000

Gewenst eigen risico?

:O€

O€

50.000 O €

100.000 O nee

250.000

Is er al een ontwerpaansprakelijkheidsverz.?

: O ja

Naam verzekeraar

: ___________________________________________

Verzekerd bedrag

: €__________________________________________

Eigen risico

: €__________________________________________

Einddatum

: ___________________________________________

Oorspronkelijke ingangsdatum dekking

: ___________________________________________

RI Verzekeringen – Offerteaanvraagformulier BOUW PROCES POLIS (B&U) Pagina 3 van 5

(zo ja, kopie polis?)



Personeel Hoeveel personen werken bij de te verzekeren bedrijven? • eigenaren / firmanten / directeuren

: ___________________________________________

• ontwerpend personeel, universitair/HBO

: ___________________________________________

• ontwerpend personeel, niet universitair/HBO : ___________________________________________ Omzet (exclusief BTW) Onderverdeling bouwomzet van het afgelopen (boek)jaar over design, construct en design & construct

1. Bouwomzet waarbij u bouwproject uitvoert zonder contractuele verantwoordelijkheid voor het ontwerp/toezicht (incl. bouwteams en alternatieven)

: €________________________________________

2. Bouwomzet waarbij u contractuele verantwoordelijkheid heeft voor zowel bouw als ontwerp/toezicht, maar waarbij ontwerp is uitbesteed aan subconsultants

: €________________________________________

(ontwerp derden) 3. Bouwomzet waarbij u volledige contractuele verantwoordelijkheid heeft voor zowel bouw als ontwerp, waarbij zowel bouw als

: €________________________________________

ontwerp wordt uitgevoerd door het eigen bedrijf (eigen ontwerp) 4. Bouwomzet waarbij u volledige contractuele verantwoordelijkheid heeft voor

: €________________________________________

ontwerp/toezicht, maar waarbij bouw is uitbesteed aan derden 5. Overige bouwomzet

: €________________________________________




4. Schadeverleden Hieronder betaalde en nog openstaande schaden, voor aftrek van toepassing zijnde eigen risico, over de afgelopen 3 jr. (CAR) of 5 jr. (AVB/ONTWERP) aangeven. Eventueel op een aparte bijlage verstrekken. Schadedatum

CAR/AVB/ONTW

Omschrijving

Schadebedrag

___________

_____________

________________________________________

€ _____________

___________

_____________

________________________________________

€ _____________

___________

_____________

________________________________________

€ _____________

___________

_____________

________________________________________

€ _____________

___________

_____________

________________________________________

€ _____________

5. Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend: Plaats

: ___________________________________________

Datum

: ___________________________________________

Naam aanvrager

: ___________________________________________

Titel/functie

: ___________________________________________

Handtekening

: ___________________________________________

N.B. Art. 7:928-930 BW bepaalt o.a. dat een (toekomstige) uitkering verminderd of geweigerd kan worden en dat een verzekeringsovereenkomst door verzekeraars opgezegd kan worden, indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is medegedeeld. Deze mededelingsplicht omvat alle feiten die de kandidaat-verzekeringsnemer (of die van een bekende derde) kent of behoort te kennen en waarvan hij weet of behoort te begrijpen dat die van belang (kunnen) zijn voor de acceptatiebeslissing van de verzekeraar. Schending van de mededelingsplicht kan gevolgen hebben voor een verzekeringsovereenkomst en/of een (toekomstige) uitkering.


OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U)

Recommend Documents