Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer sinds 1850
Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnr AFM: 12000418 KvK-nr: 27117921
Aanvraagformulier
Nieuwe verzekering
Wijziging polisnummer:
Ingangsdatum:
Gegevens aanvrager Voorletters en achternaam:
Man
Vrouw
Adres: Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Burgerservicenummer:
Beroep/bezigheid: Telefoon:
E-mail:
Gegevens verzekering Wilt u voor iedere verzekerde een afzonderlijke polis of één polis?
Eén polis (gezinspolis)
Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid van aanvrager?
Nee
Ja*
Premievrijstelling bij overlijden van aanvrager?
Nee
Ja*
Elk een afzonderlijke polis
* Als premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid en/of premievrijstelling bij overlijden wordt meeverzekerd, dan moet ook voor de aanvrager een gezondheidsverklaring worden ingevuld.
Gegevens te verzekeren personen Geboortedatum
Voorletters en achternaam
Verzekerd bedrag
M/V
A
€
B
€
C
€
D
€
Duur premiebetaling* in jaren
t/m leeftijd 80 jaar
* U kunt kiezen hoe lang u premie wilt betalen. Kiest u voor ‘Duur premiebetaling in jaren’, dan kunt u kiezen voor minimaal 10 jaar en maximaal 40 jaar. De premiebetaling moet uiterlijk eindigen in het jaar dat u 80 jaar bent geworden. Kiest u voor ‘Duur premiebetaling t/m leeftijd 80 jaar’, dan eindigt de premiebetaling na uw 80e verjaardag, maar voordat u 81 jaar wordt. De premiebetalingsduur moet altijd in hele jaren zijn.
Begunstiging U kunt zelf een afwijkende begunstiging opgeven. De opgegeven personen hebben voorrang boven de standaardbegunstigden. Maak uw keuze:
AAFSU/1504
Standaardbegunstiging
Afwijkende begunstiging, namelijk (voorletters, achternaam en geboortedatum)
1. de aanvrager
1.
2. zijn echtgeno(o)t(e)/geregistreerde partner
2.
3. zijn kinderen
3.
4. zijn erfgenamen
4.
Slotvragen Beantwoord de vragen ook namens anderen voor wie de verzekering van belang is, zoals andere te verzekeren personen. Heeft een verzekeringsmaatschappij u wel eens een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd?
Nee
Ja
Heeft een verzekeringsmaatschappij wel eens uw levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering opgezegd?
Nee
Ja
Heeft een verzekeringsmaatschappij u wel eens verplicht een hogere premie of een slechtere dekking voor een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering gegeven?
Nee
Ja
Zo ja, voor welke verzekerde, bij welke verzekering, wanneer en met welke reden.
Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA De premie wordt betaald door:
De aanvrager
Een ander*, namelijk:
Voorletters en achternaam: Geboortedatum: Betalingstermijn: Betalingswijze:
Per maand
Per kwartaal
Man
Vrouw
Per jaar
Automatische incasso Acceptgiro IBAN: Als u kiest voor automatische incasso en u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven. * Voeg een kopie van een identiteitsbewijs van de aanvrager bij als de premie per jaar hoger is dan € 1.134,- of de koopsom hoger dan € 2.269,-
Belangrijke regels voordat u uw handtekening zet Als u deze verzekering aanvraagt, dan gelden de volgende regels. • U moet de vragen in dit formulier zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. • Andere mensen kunnen ook op deze verzekering verzekerd zijn. De vragen in dit formulier gelden ook voor hen. U moet de vragen dan namens hen beantwoorden. • U heeft bovenstaande vragen beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen, ook als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. • Als blijkt dat u de vragen niet eerlijk heeft beantwoord of als blijkt dat u ons verkeerde informatie heeft gegeven, dan kunnen wij het volgende doen. −− Wij kunnen een uitkering weigeren of beperken. −− Wij kunnen de behandeling van de claim of de verzekering stoppen. −− Als wij extra kosten hebben gemaakt, dan kunnen wij deze van u terugeisen. −− Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registeren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Plaats:
Datum:
Handtekening aanvrager:
Handtekening premiebetaler:
Algemene voorwaarden Voor deze verzekering geldt het Nederlandse recht. Wij communiceren alleen in het Nederlands. Voor deze verzekering gelden polisvoorwaarden. U kunt deze opvragen bij uw assurantieadviseur of bij ons. Als u de verzekering bij ons afsluit, dan verklaart u daarmee ook dat u akkoord bent met deze polisvoorwaarden. De gegevens die u heeft ingevuld, gebruiken wij voor uw verzekering, marketing, statistische analyse, fraudebestrijding en om aan wettelijke verplichtingen te voldoen. Wij houden ons daarbij aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Zie www.klaverblad.nl/links. Wij kunnen uw gegevens in een databank van Stichting CIS raadplegen en vastleggen. Dit doen wij om meer te weten over het risico dat wij moeten verzekeren en om fraude tegen te gaan. Meer informatie over Stichting CIS vindt u op www.klaverblad.nl/links.
Klachten Het kan gebeuren dat u niet tevreden bent over uw verzekering of over de manier waarop wij uw claim behandelen. U kunt uw klacht(en) indienen bij het Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen via e-mailadres
[email protected] of via Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Bent u het niet eens met de afhandeling door het Klachtenbureau, dan kunt u als consument binnen drie maanden klagen bij de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Het adres is: Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon: 070 - 3 338 999, www.kifid.nl. U kunt ook een rechtszaak beginnen.
In te vullen door de assurantieadviseur Premie-incasso:
Volledig door assurantieadviseur
Volledig door Klaverblad Verzekeringen
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Assurantieadviseur:
Administratienummer:
Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon A De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon A. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn.
Voorletters en achternaam:
Man
Vrouw
Geboortedatum: Lengte:
cm Gewicht:
kg
1.
Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting.
Nee
Ja
2.
Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor.
3.
Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering.
Ruimte voor toelichting. Gebruik zo nodig een aparte bijlage.
Belangrijke regels voordat u uw handtekening zet • U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. • U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat
u van ons een polisblad heeft gekregen.
• Als blijkt dat u de vragen niet eerlijk heeft beantwoord of als blijkt dat u ons verkeerde informatie heeft gegeven, dan kunnen wij het
volgende doen. −− Wij kunnen een uitkering weigeren of beperken. −− Wij kunnen de behandeling van de claim of de verzekering stoppen. −− Als wij extra kosten hebben gemaakt, dan kunnen wij deze van u terugeisen. −− Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen.
Plaats:
Datum:
Handtekening
Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. • De verzekering gewoon accepteren. • De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. • De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. • De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode ‘Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’ en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl. U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.
Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon B De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon B. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn.
Voorletters en achternaam:
Man
Vrouw
Geboortedatum: Lengte:
cm Gewicht:
kg
1.
Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting.
Nee
Ja
2.
Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor.
3.
Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering.
Ruimte voor toelichting. Gebruik zo nodig een aparte bijlage.
Belangrijke regels voordat u uw handtekening zet • U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. • U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat
u van ons een polisblad heeft gekregen.
• Als blijkt dat u de vragen niet eerlijk heeft beantwoord of als blijkt dat u ons verkeerde informatie heeft gegeven, dan kunnen wij het
volgende doen. −− Wij kunnen een uitkering weigeren of beperken. −− Wij kunnen de behandeling van de claim of de verzekering stoppen. −− Als wij extra kosten hebben gemaakt, dan kunnen wij deze van u terugeisen. −− Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen.
Plaats:
Datum:
Handtekening
Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. • De verzekering gewoon accepteren. • De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. • De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. • De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode ‘Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’ en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl. U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.
Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon C De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon C. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn.
Voorletters en achternaam:
Man
Vrouw
Geboortedatum: Lengte:
cm Gewicht:
kg
1.
Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting.
Nee
Ja
2.
Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor.
3.
Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering.
Ruimte voor toelichting Gebruik zo nodig een aparte bijlage.
Belangrijke regels voordat u uw handtekening zet • U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. • U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat
u van ons een polisblad heeft gekregen.
• Als blijkt dat u de vragen niet eerlijk heeft beantwoord of als blijkt dat u ons verkeerde informatie heeft gegeven, dan kunnen wij het
volgende doen. −− Wij kunnen een uitkering weigeren of beperken. −− Wij kunnen de behandeling van de claim of de verzekering stoppen. −− Als wij extra kosten hebben gemaakt, dan kunnen wij deze van u terugeisen. −− Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen.
Plaats:
Datum:
Handtekening
Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. • De verzekering gewoon accepteren. • De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. • De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. • De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode ‘Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’ en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl. U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.
Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon D De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon D. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn.
Voorletters en achternaam:
Man
Vrouw
Geboortedatum: Lengte:
cm Gewicht:
kg
1.
Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting.
Nee
Ja
2.
Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor.
3.
Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering.
Ruimte voor toelichting Gebruik zo nodig een aparte bijlage.
Belangrijke regels voordat u uw handtekening zet • U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. • U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat
u van ons een polisblad heeft gekregen.
• Als blijkt dat u de vragen niet eerlijk heeft beantwoord of als blijkt dat u ons verkeerde informatie heeft gegeven, dan kunnen wij het
volgende doen. −− Wij kunnen een uitkering weigeren of beperken. −− Wij kunnen de behandeling van de claim of de verzekering stoppen. −− Als wij extra kosten hebben gemaakt, dan kunnen wij deze van u terugeisen. −− Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. • De verzekering gewoon accepteren. • De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. • De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. • De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode ‘Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’ en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl. U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekeringverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.
