NETWERK ROOKVRIJE ZIEKENHUIZEN

 

 

   

NETWERK ROOKVRIJE ZIEKENHUIZEN Wetenschappelijke conclusies en aanbevelingen voor  rookstop bij patiënten die lijden aan een psychiatrische  stoornis*     

          *Op basis van de tekst “Arrêt du tabac chez les patients atteints d’affections psychiatriques,   recommendations janvier 2009” opgesteld vanuit de Franse expertenconferentie in 2008. 

   

1 

   

2 

Inhoudstafel 0.

Inleiding

4

1.

De psychoactieve invloed van roken

6

2.

Roken en angststoornissen

8

Conclusies uit de wetenschappelijke literatuur

8

Aanbevelingen bij rookstop

11

Roken en stemmingsstoornissen

13

Conclusies uit de wetenschappelijke literatuur

13

Aanbevelingen bij rookstop

17

Roken en psychotische stoornissen

18

Conclusies uit de wetenschappelijk literatuur

17

Aanbevelingen bij rookstop

23

Rookstopbeleid in de psychiatrie

25

3.

4.

5.

   

3 

Rookstop bij patiënten die lijden aan een psychiatrische stoornis Tabaksgebruik is één van de belangrijkste doodsoorzaken voor mensen met een psychiatrische aandoening. Bovendien beïnvloedt roken op verschillende manieren ook het ontstaan en de evolutie van een aantal psychiatrische aandoeningen en heeft roken invloed op het gebruik en werkzaamheid van psychofarmaca. Deze vaststellingen motiveren het belang van een onderbouwde en gepaste benadering van rookstop voor psychiatrische patiënten. Binnen onze maatschappij zien we een sterke evolutie van de sociale context van de roker, de huidige wetgeving en de plaats van roken in het sociale leven. In psychiatrische settings lijkt deze maatschappelijke evolutie niet even snel door te dringen en blijven er nog heel wat mythes rond roken en psychiatrie bestaan. In Frankrijk hielden de ‘Fédération française de psychiatrie (FFP)’ en de ‘Office français de prévention du tabagisme (OFT)’ een expertenconferentie over rookstop bij patiënten die lijden aan psychiatrische aandoeningen om tot een reeks conclusies en aanbevelingen te komen voor de begeleiding van de patiënt-rokers. Dit document is een vertaalde en herwerkte neerslag van de tekst die door dit expertencomité werd samengesteld. Inhoudelijk werd bij de vertaling en herwerking trouw gebleven aan de oorspronkelijke tekst. Hij is in de eerste plaats bestemd voor diegenen die werken in het psychiatrische milieu, maar ook zij die in andere settings te maken krijgen met deze patiëntengroep kunnen er gebruik van maken. Een aantal aanbevelingen kunnen ook voor beleidsverantwoordelijken van belang zijn.

   

4 

In de onderstaande tekst wordt steeds aangegeven welk bewijsniveau een bepaalde stelling heeft. (A,B,C,D,E). (A)  Meta‐analyses en overzichtsartikelen met verschillende onderzoeken van B‐ niveau,  waarbij  de  resultaten  van  de  afzonderlijke  onderzoeken  consistent  zijn.  (B)  Goed  opgezet,  gerandomiseerd  vergelijkend  klinisch  onderzoek  van  voldoende omvang en consistentie.   (C)  Gerandomiseerde  klinische  trials  van  matige  kwaliteit  of  onvoldoende  omvang  of  ander  vergelijkend  onderzoek  (niet‐gerandomiseerd,  cohortstudies, patiënt‐controlestudies,…)  (D) Niet vergelijkend onderzoek  (E) Expertenadvies, expertenconsensus 

De vele E-geklasseerde conclusies en adviezen tonen aan dat er nog steeds een grote gegevenslacune bestaat in de literatuur, wat illustrerend is voor de noodzaak aan meer degelijk onderzoek. Voor de vele referenties waarop dit document gebaseerd werd verwijzen we graag naar de volledige tekst van deze expertenconferentie (kan aangevraagd worden via [email protected]). De volledige vertaalde en herwerkte tekst met conclusies en aanbevelingen is beschikbaar voor verspreiding na toelating door VRGT vzw ([email protected]).

   

5 

1.Psychoactieve effecten van roken 1.1 Welke gedragscomponenten van roken hebben invloed op fysiologische processen? 1.1.1 Zorgen diepe ademhalingsbewegingen bij het roken voor relaxatie, een beter concentratievermogen en een ontspanningsgevoel? De ademhalingsfrequentie en –diepte wijzigen bij het roken van een sigaret, maar deze wijziging is niet kenmerkend (bewijsniveau: E). Een korte hoge ventilatie van kleine en snelle ademhalingen met veelvuldige uitademen is gewoonlijk het gevolg van een angsttoestand (E). Een trage en diepe ventilatie met diepgaand uitademen en een verlengde ademstilstand op het einde van de inademing kan spontaan gebeuren of verworven worden als techniek om angst te beheersen (E). Dit ontlokt de relaxatierespons (bv. door diepe buikademhaling). Er zijn geen gegevens die aantonen dat deze diepe ventilatie een betere concentratie toelaat (E). 1.1.2 Welk belang kunnen de diepe ademhalingsbewegingen van roken hebben bij angststoornissen, stemmingsstoornissen en de psychoses? Er zijn geen literatuurgegevens die toelaten vast te stellen dat diepe ademhalingsbewegingen door het roken de evolutie van angststoornissen, stemmingsstoornissen en psychoses verbetert (E).

1.2 Welke psychologische- / gedragscomponenten van roken behoren tot het psychopathologische domein? 1.2.1 Kan roken bijdragen tot zelfbevestiging? Bij gezonde mensen kan roken, net zoals het weigeren van roken, geassocieerd worden met zelfbevestiging; dit hangt van de sociale norm van de groep af (E). Aangezien er geen causaliteitsrelatie is, kan niet bevestigd worden dat roken bijdraagt tot zelfbevestiging (E). 1.2.2 Kan roken het gevoel van zelfbevestiging verhogen bij angst- en stemmingsstoornissen? Er zijn geen literatuurgegevens die tonen dat roken bijdraagt tot zelfbevestiging bij personen met angststoornissen en stemmingsstoornissen (E).

   

6 

1.3 Welke psychologische invloed heeft roken op relationeel vlak? 1.3.1 Hoe kan roken het relationele vermogen verbeteren? Roken is gebonden aan de norm van de sociale groep. (C). Al naargelang de sociale norm van de groep kan roken een bevorderende of afstotende rol spelen (D). Al naargelang de sociale norm van de groep kan roken zowel een middel ter verbetering als ter verslechtering van het relationele vermogen zijn (E). 1.3.2 Verandert nieuwe reglementering de invloed van roken op het relationele gebeuren? Het verbod op roken verandert de sociale norm en neemt op verschillende plaatsen het integrerende karakter van roken weg, en geeft dit aan niet-roken meer waarde (D). De hergroepering van rokers aan de deuren van de etablissementen zorgt voor andere relationele netwerken, net zoals andere evenementen hiervoor kunnen zorgen (E). Het verbod op roken in psychiatrische instellingen faciliteert het vormen van nieuwe relationele netwerken, in het bijzonder tussen rokers en niet-rokers (D). 1.3.3 Wat is het belang van roken voor interpersoonlijke relaties binnen psychiatrische instellingen? Historisch gezien werd tabak door de hulpverleners gebruikt als middel om de relatie met patiënten te verbeteren, zonder dat een heilzaam effect ooit is bewezen (B). In de relaties tussen patiënten is tabak vaker een bron van conflict dan van harmonie (D). Een rookverbod in psychiatrische instellingen brengt een sterke wijziging teweeg in de tabaksgerelateerde relaties tussen hulpverleners en patiënten (E). Het rookverbod kan conflictbronnen verminderen (E). 1.3.4 Wat is het belang van roken voor de sociale relaties van mensen met angststoornissen, stemmingsstoornissen en psychoses? In de literatuur vinden we geen evidentie dat roken een verschillend belang heeft op relationeel gebied bij patiënten die lijden aan angststoornissen en stemmingsstoornissen, vergeleken met de doorsnee bevolking (E). De invloed van roken op de sociale relaties hangt hier vooral af van de sociale groepsnorm (E). Bij patiënten die lijden aan psychotische stoornissen wordt roken normaalgezien niet in verband gebracht met het relationele. Roken zou een poging kunnen zijn om relaties aan te knopen (E).

   

7 

2.Roken en angststoornissen Conclusies uit de wetenschappelijke literatuur 2.1 Wat is het epidemiologisch verband tussen tabaksgebruik en angststoornissen? 2.1.1 Wat is de comorbiditeit van tabaksgebruik en angststoornissen? De grote variabiliteit van de resultaten in functie van de bestudeerde bevolkingsgroep en hun leeftijden laat niet toe om een precies cijfer te geven van comorbiditeit van tabaksgebruik en angststoornissen (E). De prevalentie van tabaksgebruik ligt globaal hoger bij personen die lijden aan angststoornissen (C), met uitzondering van personen die lijden aan obsessiefcompulsieve stoornissen (C). 2.1.2 Is tabaksgebruik een oorzaak van angststoornissen of verhogen angststoornissen het risico op tabaksgebruik? Twee prospectieve onderzoeken en vier transversale studies hebben aangetoond dat tabaksgebruik of tabaksverslaving in verband staat met een verhoogd risico om sommige angststoornissen te ontwikkelen zoals agorafobie, paniekstoornis of gegeneraliseerde angststoornis (C). Omgekeerd hebben die studies aangetoond dat de angststoornissen niet in verband gebracht kunnen worden met een verhoogd risico op nicotineverslaving (C). Een longitudinale studie heeft aangetoond dat, in tegenstelling tot andere angststoornissen, sociale fobie gecorreleerd is met een verhoogd risico op tabaksverslaving (D). 2.1.3 Heeft rookstop angststoornissen?

of

herval

invloed

op

de

evolutie

van

Het angstniveau verhoogt tijdens de twee weken die volgen op de rookstop (A). Het angstniveau vermindert na een maand van ontwenning tot op een lager niveau dan vóór de rookstop (C). Het angstniveau verhoogt wanneer men terug begint te roken (C).

   

8 

2.2 Wat zijn de pathologische mechanismes wisselwerking tussen roken en angst?

van

de

2.2.1 Hoe werken de bestanddelen van tabaksrook in op cognitieve aspecten van angststoornissen? Globaal gezien liggen de cognitieve prestaties van rokers lager dan die van niet-rokers (D). Er bestaan geen specifieke gegevens over het cognitief effect van tabak bij mensen die lijden aan angststoornissen (E). 2.2.2 Beïnvloedt roken fysiologische processen bij de verschillende angststoornissen (relaxatie/concentratie) Een diepe ademhaling bij het roken zou bij sommige angstpatiënten kunnen toelaten zich te concentreren op wat er gebeurt en hun angstsyndroom te kunnen controleren (E). 2.2.3 Hoe interageert roken en rookstop met de gedragscognitieve en neuropsychologische processen bij angststoornissen? Het roken vermindert sociale angst en men zou zich zo meer op zijn gemak kunnen voelen bij anderen (E). Zelfs als roken de sociale angst vermindert, lijkt er geen bijzonder objectief neuropsychologisch mechanisme te bestaan (E). Het nicotineontwenningssyndroom is daarentegen veel intenser in geval van angststoornis (D). Deze ontwenningsverschijnselen kunnen een angst- en depressietoestand teweegbrengen die vaker op te merken is bij mannen (D) met negatieve neuropsychologische gevolgen voor de aandachtsfuncties en verbale of visuo-spatiale leerprocessen (E). Algemeen vermindert roken angstsymptomen op korte termijn en wordt het op lange termijn een sterke bekrachtiger van angsten en vooral van vermijding (E). De angst en stress worden door het roken op korte termijn getemperd, maar een retroactieve cirkel van angsttoename en vermijding zal zich snel installeren Dit gaat gepaard met het groeiende geloof (cognities) dat men onmogelijk zonder sigaretten kan (E). 2.2.4 Welke neurobiologische invloed heeft roken en rookstop op de verschillende angststoornissen? Er bestaan geen gegevens over het neurobiologische effect van tabak op personen die lijden aan angststoornissen (E). 2.2.5 Wat zijn vanuit een psychoanalytisch standpunt de gevolgen van roken voor de verschillende angststoornissen? Vanuit een psychoanalytisch standpunt komt tabaksgebruik overeen met een poging tot stabilisering. Het is een poging van de angstige persoon zichzelf plezier te verschaffen door zich meester van de bewegingen te voelen, en zich ook machtig te voelen door het manipuleren van een gevaarlijk en agressief object (o.a. door vuur aan te steken) (E).    

9 

2.3 Welke veranderingen zien we bij beeldvorming van angststoornissen bij rokers?

functionele

Er zijn op dit moment geen gegevens over roken en functionele beeldvorming bij angststoornissen.

2.4 Wat verandert angststoornissen?

roken

op

cognitief

vlak

bij

Er zijn geen gegevens die aantonen dat de cognitieve effecten van tabak voor angstpatiënten verschillend zijn dan cognitieve veranderingen bij mensen zonder angststoornissen (E).

2.5 Bestaan er gemeenschappelijke genetische factoren die aan de basis liggen van nicotineafhankelijkheid en angststoornissen? Er bestaat enkel een zwak verband tussen tabaksgebruik en angststoornissen in familiale studies (B). Er bestaat geen definitief aangetoond genetisch verband tussen tabaksgebruik en angststoornissen (E).

2.6 Wat is de impact van tabaksgebruik en rookstop op het metabolisme van psychofarmaca voor angststoornissen? 2.6.1 Wat is de impact van roken op het metabolisme van farmacologische producten bij de behandeling van angststoornissen? Enkel een farmacokinetische wisselwerking met een aantal benzodiazepines wordt beschreven, namelijk alprazolam en diazepam, wat een mogelijke vermindering van de plasmaconcentratie met zich meebrengt door inductie van het cytochroom CYP450 1A2 (D). De klinische gevolgen van deze farmacokinetische wisselwerkingen blijven tegenstrijdig (E). 2.6.2 Wat is de impact van rookstop op het metabolisme van de psychofarmaca gebruikt bij de behandeling van angst? Het metabolisme van anxiolytica wordt weinig verstoord door de verbindingen van tabaksbestanddelen, waardoor rookstop de doeltreffendheid van de anxiolytica niet beïnvloedt (D).

   

10 

Aanbevelingen voor rookstop 2.7 Hoe kan je een persoon met een angststoornis best begeleiden bij het stoppen met roken? 2.7.1 Wat is het beste moment om personen met een angststoornis aan te moedigen om te stoppen? De gegevens over een eventuele impact van de angst op het slagen van het project om te stoppen met roken ontbreken (E). De ziekenhuisopname voor acute behandeling van een angststoornis vormt geen hindernis bij een poging om te stoppen met roken of het tabaksgebruik te verminderen. Idealiter gebeurt dit met nicotinesubstitutietherapie (E). Van elk motivatiemoment moet gebruik gemaakt worden om het stoppen met roken in te zetten, ook bij angstige personen, of het nu buiten een acute episode is of tijdens een acute ziekenhuisopname (E). 2.7.2 Wie neemt de verantwoordelijkheid voor een angstpatiënten?

rookstop

bij

De psychiaters, net als de dokters van de eerstelijnszorg zouden een behandeling voor tabaksverslaving aan alle rokende patiënten moeten kunnen voorzien/aanbieden (E). De psychiatrische hulpverleners zullen nog doeltreffender zijn indien ze specifiek opgeleid zijn. Niets belet een tabakoloog om angstpatiënten te begeleiden, maar een georganiseerde actie met overleg is ideaal (E). Zoals bij de doorsnee bevolking is een psychotherapeutische cognitieve gedragsbehandeling aanbevolen (A), ondersteund met NST. 2.7.3 Wat zijn de bijzonderheden bij de begeleiding van angstpatiënten zonder comorbide verslaving die stoppen met roken? Rokers die lijden aan angststoornissen hebben sterkere ontwenningsverschijnselen dan rokers zonder psychiatrische stoornis (D). De ontwenningssymptomen kunnen door SSRI’s - die vaak de hoeksteen van de behandeling van angstpatiënten vormen – verbeterd worden (C). Angststoornissen zijn geen contra-indicatie voor farmacologische behandelingen van tabaksverslaving (C). 2.7.4 Wat zijn de bijzonderheden bij de rookstopbegeleiding van angstpatiënten met een comorbide verslavingsproblematiek? Bij overdreven alcoholgebruik geldt een waarschuwing voor het gebruik van bupropion. Bij overmatig alcoholgebruik is het gebruik van bupropion af te raden (E). De ontwenningsfase bij alcoholonthouding of het gebruik van benzodiazepines is een contra-indicatie voor bupropion (E).

   

11 

Alcoholconsumptie verhoogt de frequentie en intensiteit van craving naar tabak en verhoogt de kans op herval (C). Waarschijnlijk zal tabaksontwenning meer kans op slagen kennen na alcoholstop bij personen met een alcoholverslaving (E). 2.7.5 Moet in de praktijk de behandeling van angststoornissen – met of zonder medicijnen - aangepast worden in geval van rookstop? De dosering van medicatie voor angststoornissen moet in de praktijk niet aangepast worden bij patiënten die stoppen met roken (E).

   

12 

3.Roken en stemmingsstoornissen Conclusies uit de wetenschappelijke literatuur 3.1 Wat is de epidemiologische relatie tussen tabaksgebruik en stemmingsstoornissen? 3.1.1 Wat is het verband tussen het voorkomen van tabaksgebruik en stemmingsstoornissen? Een groot aantal epidemiologische studies tonen een sterk verband aan tussen tabaksgebruik en psychiatrische pathologie, met name wat stemmingsstoornissen betreft (A). Een studie over de volledige levensperiode toont aan dat rokers ten opzichte van nietrokers een OR van 2,4-2,6 hebben betreffende het doormaken een depressieve periode in hun leven (B). Een studie over personen met een bipolaire stoornis toont aan dat zij vaker rokers zijn of geweest zijn (OR van 3,5-3,9) (B). Een studie bij een groep adolescenten toont dat tabaksgebruik gecorreleerd is met een verdubbeling van het risico op een depressieve stoornis (B). De depressieve symptomatologie is zwaarder bij personen die sterk verslaafd zijn aan tabak (C). Rokers die lijden aan een stemmingsstoornis zouden 2 keer meer tabak gebruiken dan de doorsnee roker (E). 3.1.2 Is tabaksgebruik een oorzaak van stemmingsstoornissen of leiden stemmingsstoornissen tot roken? Volgens een prospectieve studie kan roken voorafgaan aan een depressieve/unipolaire stoornissen (B). Er bestaat een duidelijk verband tussen depressieve episodes, unipolaire stoornissen en intensiteit van tabaksgebruik (A). De toename van het tabaksgebruik bij patiënten die lijden aan een stemmingsstoornis zou kunnen samenhangen met een autotherapeutisch gebruik van tabak als antidepressivum (E). De literatuurgegevens over het effect van stemmingstoornissen op het beginnen met roken zijn tegenstrijdig (E). 3.1.3 Hoe evolueren stemmingsstoornissen bij het stoppen met roken en bij herval? De depressieve stemming is één van de mogelijke symptomen bij tabaksontwenning (A). Verschillende studies, weliswaar van variabele kwaliteit, suggereren dat rookstop het risico verhoogt op een depressieve periode (E). Rokers met depressieve antecedenten zijn het meest vatbaar voor het recidiveren van de stemmingsstoornis bij een rookstop (D). Geen enkele studie toont een aggravatie van bipolaire symptomen aan bij rookstop (E). Een groot aantal studies geven aan dat herval negatieve gevolgen heeft op de evolutie van de bipolaire stoornis en vooral op de doeltreffendheid van de behandeling (D).    

13 

3.1.4 Hoe kan tijdens de rookstop het risico op zelfdoding of op extreme manie beoordeeld worden in het geval van een stemmingsstoornis? De intensiteit van het tabaksgebruik en de ernst van de depressie zijn belangrijke voorspellende en onafhankelijke factoren bij het overgaan tot zelfmoord. Zij bevinden zich in volgorde van belang net na de aanwezigheid van antecedenten van zelfmoordpoging (A). Om het risico op zelfdoding in geval van rookstop te meten bij een roker met een stemmingsstoornis, kan de hulpverlener psychometrische middelen gebruiken zoals de ‘Hopelesness scale’ van Beck (E). Om een eventuele manische virage op te sporen zal de hulpverlener, naast het zoeken naar de symptomen van de manie zelf, zich moeten informeren naar de behandeling die de patiënt volgt (sommige medicijnen kunnen gemakkelijker aanleiding geven tot een manische decompensatie) (E).

3.2 Wat zijn de fysiopathologische mechanismen van de interactie tussen roken en een stemmingsstoornis? 3.2.1 Hoe kunnen tabaksbestanddelen neurobiologisch inwerken op de verschillende stemmingsstoornissen? Het verband tussen roken en stemmingsstoornissen kan vanuit een neurobiologisch standpunt op verschillende manieren benaderd worden, waaronder de wisselwerkingen tussen tabaksbestanddelen en serotoninesystemen en de neurobiologische activiteit van antidepressiva die gebruikt worden bij rookstop met mogelijke interventie van de ‘monoamineoxydaseremmer’ (MOA-I) die zich in tabak bevindt. De nicotine werkt hevig in op het serotoninesysteem, wat grotendeels het verband kan verklaren tussen tabaksgebruik en depressie (E). Andere tabaksbestanddelen zoals ‘harmaan’ zouden zich inmengen door remmingen uit te oefenen op het serotoninesysteem, zoals bij sommige antidepressiva (E). Chronisch tabaksgebruik zou negatieve effecten hebben op het humeur (E). Hoewel roken duidelijk verband houdt met het risico op zelfdoding, staan deze gegevens in contrast met het feit dat rokers getuigen van een verbetering van hun humeur wanneer ze roken en dat de tabaksrook stoffen bevat met antidepressieve eigenschappen (E). 3.2.2 Welke fysieke invloed heeft roken op stemmingsstoornissen (relaxatie, concentratie)?

de

verschillende

Roken veroorzaakt tegenstrijdige fysiologische effecten bij de stemmingsstoornissen die tegelijkertijd de concentratie en relaxatie vergemakkelijken, maar de effecten zijn sterk afhankelijk van de sociale context waarin het roken plaatsvindt (E). 3.2.3 Welke cognitieve anomalieën bij stemmingsstoornissen kunnen in verband gebracht worden met tabak? Er bestaan geen specifieke gegevens over de cognitieve effecten van tabak bij mensen met een stemmingsstoornis (E).    

14 

3.2.4 Welke invloed heeft roken op stemmingsstoornissen vanuit een psychoanalytisch perspectief? Er bestaan geen gegevens in de psychoanalytische literatuur die een wisselwerking tussen tabaksgebruik en stemmingsstoornissen (E) beschrijven. 3.2.5 Wat zijn vanuit een gedragspsychologisch standpunt de gevolgen van stoppen met roken op stemmingsstoornissen? Vanuit het standpunt van de gedragstherapie beschouwt men het roken als een doeltreffende automedicatie van de depressieve stoornis en het stoppen met roken als een risico op verergering (C). Er zal op het ogenblik van de tabaksontwenning rekening moeten gehouden worden met de aggravatie van het depressieve syndroom of een mogelijk recidief (C). 3.2.6 Wat zijn de gevolgen van rookstop voor de verschillende stemmingsstoornissen vanuit een psychoanalytisch standpunt? Er bestaan geen literatuurgegevens die vanuit een psychoanalytisch standpunt toelaten een interactie tussen tabaksverbruik en stemmingsstoornissen vast te stellen (E).

3.3 Welke veranderingen zien we beeldvorming bij stemmingsstoornissen?

bij

functionele

De enige beschikbare studie van functionele beeldvorming toont een remming van de MAOs bij rokers aan, wat een onrechtstreekse invloed op het humeur kan suggereren (E).

3.4 Welke cognitieve veranderingen brengt tabaksgebruik met zich mee bij stemmingsstoornissen? Er bestaan geen specifieke gegevens betreffende de interactie van tabaksgebruik en cognitieve effecten bij stemmingsstoornissen (E).

3.5 Bestaan er gemeenschappelijke genetische factoren bij nicotineafhankelijkheid en stemmingsstoornissen? Er bestaat een genetisch verband tussen tabaksgebruik en stemmingsstoornissen (C).

   

15 

3.6 Wat is de impact van roken en stoppen met roken op het metabolisme van de farmacologische behandelingen van stemmingsstoornissen? 3.6.1 Wat is de impact van de bestanddelen van tabaksrook op het metabolisme van de psychofarmaca voor de verschillende stemmingsstoornissen? Verschillende studies tonen een lagere concentratie van amitriptyline, nortriptylline en imipramine aan bij rokers ten opzichte van niet-rokers (D). Deze daling is waarschijnlijk te wijten aan de inductie van levercytochromen en van glucuronyl transferasen door de polycyclische aromatische koolwaterstoffen (D). De klinische gevolgen zijn niet significant, rekening houdend met de vrij brede therapeutische marges van de behandelingen (E). Fluvoxamine (IRS) is een substraat van het cytochroom CYP1A2. In geval van tabaksgebruik zal het metabolisme verhoogd worden door inductie van dit cytochroom en de plasmaconcentratie zal verminderen (32%) (B). Geen enkele farmacokinetische of farmacodynamische interactie wordt beschreven met de andere heropname remmers van serotonine- en/of noradrenaline, noch met bupropion, noch met de andere behandelingen van stemmingsstoornissen of de thymoregulators (lithiumzouten, carbamazepine, valproïnezuur) (D). Olanzapine wordt gemetaboliseerd door CYP1A2. Door inductie van dit cytochroom door tabaksrook bestaat er een vermindering in de plasmaconcentratie van olanzapine bij rokers (B). Enkele auteurs dringen aan op een doseringsverhoging van olanzapine, in twee of vier weken, met een factor 1,5 bij rokers ten opzichte van nietrokers om een gelijkwaardige doeltreffendheid te verkrijgen (E). Er kan tevens voorgesteld worden, wanneer het mogelijk is, plasmabepalingen te realiseren om zo goed mogelijk de dosering af te stellen (E). 3.6.2 Wat is de impact van rookstop op het metabolisme van deze behandelingen? Stoppen met roken heeft maar een geringe of zelfs geen impact op het metabolisme van tricyclische antidepressiva gezien de brede therapeutische marges van deze medicijnen (C). Bij rookstop zou enkel het metabolisme van fluvoxamine gewijzigd kunnen worden aangezien de inductie van het cytochroom CYP1A2 zich geleidelijk aan oplost vanaf de eerste week van de tabaksstop (E). Arrêt du tabac chez les patients atteints d’affections psychiatriques

   

16 

Aanbevelingen voor rookstop 3.7 Hoe kan men een persoon met een stemmingsstoornis begeleiden bij een rookstop? 3.7.1 Wat is het beste moment om een patiënt met een stemmingsstoornissen aan te moedigen om te stoppen met roken: buiten acute episodes of tijdens een acute ziekenhuisopname? Bij personen met stemmingsstoornissen wordt rookstop het best overwogen buiten de acute episodes (E), maar van elk motivatiemoment moet gebruik worden gemaakt. In de acute fase is het toch wenselijk om over te gaan tot een vermindering van het tabaksgebruik door nicotinesubstitutie, vooral wanneer er tabaksgerelateerde pathologieën bestaan die verband houden met het tabaksgebruik (E). 3.7.2 Wie moet de rookstop van een patiënt met een stemmingsstoornis op zich nemen? Indien de psychiater zich niet kan bezig houden met deze comorbiditeit, is een gecoördineerde begeleiding van de rookstop door de tabakoloog en de stemmingsstoornis door de psychiater aanbevolen (E). Een cognitief-gedragstherapeutische begeleiding is bijzonder aanbevolen (E). 3.7.3 Wat zijn de bijzonderheden van een rookstopbegeleiding bij patiënten met een stemmingsstoornis zonder verdere psychiatrische comorbiditeit? Varenicline is, volgens de beschikbare meta-analyses, het medicijn dat, bij monotherapie, het meest doeltreffend blijkt voor tabaksontwenning bij de doorsnee bevolking (A). Bupropion is te ontraden bij patiënten die lijden aan bipolaire stoornis en gebruikers van epileptogene medicijnen (cf Afssaps). Voor de hierboven vermelde redenen en door het gebrek aan voldoende studies met varenicline en buproprion bij patiënten met stemmingsstoornissen, is onderzoek nodig om eventueel medicijnen voor patiënten aan te bevelen (E). Een farmacologische behandeling is hoofdzakelijk gebaseerd op nicotinesubstitutietherapie (E).

   

17 

3.7.4 Wat zijn de bijzonderheden bij de rookstopbegeleiding van patiënten met stemmingsstoornissen met een comorbide afhankelijkheidsstoornis? Voor de rookstopbegeleiding bij patiënten met een stemmingsstoornis die ook andere verslavingen hebben is een globaal begeleidingsplan nodig (E). 3.7.5 Moet in de praktijk de behandeling van stemmingsstoornissen, met of zonder medicijnen, aangepast worden in geval van tabaksstop? Enkel bij de fluvoxamine kan, in theorie, een doseringsvermindering van 10% noodzakelijk zijn vanaf de vierde dag na de rookstop (E). Gezien het grote aantal inter en intra-individuele variaties beschreven bij wisselwerkingen, is het aangewezen, wanneer het mogelijk is, om plasmabepalingen van de door CYP1A2 beschadigde moleculen te realiseren, om zo de therapeutische doeltreffendheid van de medicijnen bij rookstop te optimaliseren (E).

   

18 

4.Roken en psychotische stoornissen Conclusies uit de wetenschappelijke literatuur 4.1 Wat is het epidemiologisch verband tussen roken en psychotische aandoeningen. 4.1.1 Wat is de prevalentie van roken en psychoses? ER bestaat een zeer hoge prevalentie van rokers bij schizofrene patiënten (A). Het tabaksgebruik ligt proportioneel hoger bij mannen dan bij vrouwen (A). Een meta-analyse van 42 studies een OR van 5,3 gevonden ten opzichte van de algemene bevolking (B). Een meta-analyse van 9 studies over roken gedurende de levensloop heeft een OR van 3,1 gevonden (IC : 2,4-3,8) ten opzichte van de algemene bevolking (B). De schizofrene patiënten stoppen zelden met roken en blijven rokers op volwassen leeftijd; we observeren dan ook een laag percentage van ex-rokers ten opzichte van de algemene bevolking en de afwezigheid van een daling in tabaksgebruik in deze populatie sinds 20 jaar (B). Schizofrene patiënten roken twee keer zoveel sigaretten dan rokers in de algemene bevolking (B). Deze hoge tabaksconsumptie verklaart dat het sterftecijfer m.b.t. harten vaatziekten zes keer hoger ligt dan bij de algemene bevolking en dat het sterftecijfer m.b.t. respiratoire aandoeningen vijf keer hoger ligt (C). 4.1.2 Ligt roken mee aan de basis van schizofrenie of brengt schizofrenie tabaksgebruik met zich mee? Schizofrenie leidt tot een overdaad aan tabaksgebruik (A). Automedicatie is het meest plausibele mechanisme voor het rookgedrag bij schizofrene patiënten, in het bijzonder als automedicatie voor de cognitieve beperkingen (E). In tegenstelling tot cannabisconsumptie lijkt het tabaksgebruik niet geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op schizofrenie; twee cohortstudies tonen inderdaad verschillende tendensen weer (D). 4.1.3 Hoe evolueert de psychotische symptomatologie bij het stoppen met roken en bij herval? Hoewel de omvang van de studies gering blijft, tonen 15 overeenstemmende studies geen evolutie van psychotische symptomatologie bij rookstop (D). Net zoals in de algemene bevolking hebben schizofrene patiënten ontwenningssymptomen bij de rookstop (D). Er lijkt een verslechtering van de cognitieve functies op te treden die tijdens de stopfase bij schizofrene patiënten iets sterker is dan bij de doorsnee bevolking (D). Eén studie toont aan dat het toedienen van transdermale nicotine, in aangepaste dosis en in experimentele omstandigheden sommige cognitieve functies bij nietrokende schizofrene personen verbetert (B).    

19 

4.1.4 Hoe kan men in de praktijk het risico op waanideeën en suïcidale decompensatie evalueren bij rokers met een psychotische symptomatologie? Er is geen bijkomende evaluatie van de symptomatologie van schizofrenie nodig bij tabaksontwenning (E). Het bestaan van symptomen zoals onrust, angst, depressie en zelfmoordgedrag die zich kunnen voordoen met bupropion en varenicline vereisen een bijzondere waakzaamheid bij deze patiënten, net als bij de doorsnee bevolking (E). Nicotinesubstitutie of bupropion zijn doeltreffend voor tabaksontwenning bij schizofrene patiënten (C).

4.2 Wat zijn de fysiopathologische mechanismen van de interactie tussen tabaksgebruik en psychotische stoornissen? 4.2.1 Hoe kunnen tabaksbestanddelen een neurobiologische invloed uitoefenen op een psychotische pathologie? De uitwerking van tabaksrook en de fysiopathologie van schizofrenie kruisen elkaar op het biologische vlak op twee niveau’s : dopaminerg (de hypothese van de automedicatie) en nicotinerg α4-β2 en α7 (met interacties op de cognitieve functies) (E). Nicotine en psychose hebben beide een glutamaatmetabolisme tot gevolg (D). Geen enkele van deze wisselwerkingen tabak/schizofrenie werd definitief bewezen, zelfs indien het waarschijnlijk interessant zou zijn de nicotinereceptoren α7 te stimuleren bij schizofrene personen (D). 4.2.2 Hoe kunnen fysiologische processen bij het (relaxatie/concentratie) de psychotische stoornis beïnvloeden?

roken

Het begin van de verslaving gebeurt met de activering van de nicotinereceptoren (A). De verslaving is een gevolg van de reorganisatie van talrijke systemen die meerdere cerebrale structuren betreffen die een rol spelen bij plezier, gedachten, stress en emotionele ervaringen (C). De rol van de verslavende kracht van nicotine en de diepe neuroadaptieve veranderingen die door het chronisch tabaksgebruik veroorzaakt worden is niet goed gekend (E). De wisselwerkingen tussen de nicotine en andere neurofysiologische systemen zijn nog onvolledig begrepen.

   

20 

4.2.3 Hoe kunnen roken en rookstop interageren neuropsychologische processen bij de verschillende psychoses?

met

De nicotine aangevoerd door een sigaret of nicotinesubstituten verbetert de prestatie op een aantal testen betreffende aandacht, reactiesnelheid, verbaal geheugen en de spatiale visualisatie bij de schizofrene patiënt (C). Het stopzetten van de nicotineaanvoer verslechtert deze prestaties (C). De verdere toediening van nicotine door middel van NST zou bij de rookstop aanbevolen kunnen worden (E), maar de gegevens van langetermijneffecten van nicotine op de cognitie ontbreken, wat onderzoek naar de cognitieve stoornissen tijdens de ontwenning motiveert (E). In de klinische praktijk is hervalpreventie alleszins een hoofddoel (E). 4.2.4 Wat zijn de neurobiologische gevolgen van het stoppen met roken voor de verschillende psychoses? De neurobiologische verklaringen van deze gevolgen moeten nog bestudeerd worden (E).

4.3 Welke wijzigingen zien we bij functionele beeldvorming bij psychotische patiënten die roken? Voor het ogenblik zijn er geen specifieke gegevens in de studies van functionele beeldvorming bij roken en psychoses (E). De enige beschikbare studie is onrechtstreeks verbonden en betreft de dopaminergische receptoren (C).

4.4 Welke cognitieve wijzigingen brengt het tabaksgebruik teweeg bij psychotische aandoeningen? De nicotine zou een fysiologische deficiëntie van het cholinergische neurotransmittersysteem kunnen compenseren in deze pathologie (C). Nicotineabsorptie wijzigt de regulatiedynamiek van de nicotinereceptoren en hun gevoeligheid (A). Deze twee mechanismes zouden een lichte verbetering van de aandacht- en visuospatiale prestaties teweeg brengen bij nicotineabsorptie (B).

4.5 Bestaat er een gemeenschappelijke kwetsbaarheid bij psychotische stoornissen?

genetische

Er bestaan geen gegevens die zo’n gemeenschappelijke genetische kwetsbaarheid aantonen (E).

   

21 

4.6 Wat is de impact van het tabaksgebruik op het metabolisme van de farmacologische behandeling van de psychoses? 4.6.1 Wat is de impact van de bestanddelen van tabaksrook op het metabolisme van de psychofarmacologische behandeling van psychotische stoornissen? Clozapine en olanzapine worden gemetaboliseerd door het cytochroom CYP1A2. Wegens de inductie van dit cytochroom door tabaksrook bestaat er een vermindering van de plasmaconcentratie van deze moleculen bij de rokers (B). Enkele auteurs dringen aan op een doseringsverhoging van clozapine en olanzapine met een factor van 1,5 bij rokers ten opzichte van niet-rokers en dit in twee à vier weken om een gelijkwaardige doeltreffendheid te verkrijgen (E). In de moeilijke gevallen en wanneer het mogelijk is, wordt voorgesteld om plasmabepalingen te doen om de posologie van clozapine en olanzapine zo goed mogelijk af te stellen (E). De tabaksbestanddelen lijken het metabolisme van de andere antipsychotica, zoals risperidone en aripiprazole niet aan te tasten (D). Bij de klassieke neuroleptica zijn farmacokinetische wisselwerkingen beschreven met chlorpromazine en haloperidol, welke een vermindering van de plasmaconcentraties met zich meebrengen en soms een aanpassing van de dosering vereisen als de klinische effecten onvoldoende zijn (D). De nicotine zou een beschermingseffect kunnen hebben op het parkinsonsyndroom dat uitgelokt kan worden door neuroleptica. Dit gebeurt door hun invloed op de dopaminerge functie, op de vermindering van de sedatie en op de orthostatische hypotensie veroorzaakt door de behandelingen en stimulatie van het sympatische zenuwstelsel (E). 4.6.2 Wat is de impact van stoppen met roken op het metabolisme bij medicamenteuze behandelingen van psychoses? Driedubbele plasmaconcentraties van chlorprozamine werden beschreven bij patiënten die gestopt zijn met roken ten opzichte van de uitgevoerde doseringen vóór de tabaksstop (E). Bij het stoppen met roken verdwijnt de inductie van CYP 1A2 na enkele dagen of weken wat een risico op overdosering met zich meebrengt van de door dit enzym afgebroken antipsychotica (in het bijzonder clozapine, een medicijn met een smalle therapeutische marge) (D). Het stoppen met roken heeft geen enkel effect op het metabolisme en de doeltreffendheid van risperidone en aripiprazole (C).

   

22 

Aanbevelingen voor rookstop 4.7 Hoe kan men iemand met een psychotisch aandoening best begeleiden? 4.7.1 Wat is het beste ogenblik om te motiveren tot rookstop: buiten acute episodes of tijdens een acute ziekenhuisopname? De rookstop wordt vergemakkelijkt als deze plaatsvindt buiten de acute episodes (E). In geval van een acute episode, en gezien het rookverbod in de lokalen, is de ziekenhuisopname de gelegenheid voor een nicotinesubstitutie met aangepaste dosering voor een volledige onthouding of een sterke vermindering van het tabaksgebruik (E). Indien een rookstop of –vermindering bereikt worden, moet getracht worden om de nodige therapeutische begeleiding te organiseren bij het verlaten van het ziekenhuis (E). 4.7.2 Wie moet de rookstop van de patiënt op zich nemen? De psychiater moet betrokken worden bij de rookstop, of bij de vermindering van het aantal sigaretten (E). De psychiater kan dit ofwel alleen opvolgen ofwel de patiënt aan een tabakoloog toevertrouwen; een professionele afstemming is dan noodzakelijk (E). 4.7.3 Wat zijn de bijzonderheden van de rookstopbegeleiding bij patiënten met een psychose, zonder comorbide verslaving? De cognitieve stoornissen bemoeilijken en vertragen de ontwenningsfase (E). Vermindering van het roken door nicotinesubstitutie is aanbevolen bij de schizofrene patiënt, net als bij elke andere verslaafde roker, die voor het ogenblik niet kan of niet wil stoppen met roken (E). 4.7.4 Wat zijn de bijzonderheden van de rookstopbegeleiding bij patiënten met een psychose en comorbide afhankelijkheidsstoornis? De ontwenningsverschijnselen bij nicotineabstinentie zijn intenser bij schizofrene patiënten met een poly-verslaving dan bij schizofrene personen met enkel een nicotineverslaving (E). Rookstop wordt moeilijker gemaakt door de afwezigheid van psycho-sociale begeleiding bij deze schizofrene patiënten, vooral als ze sociaal geïsoleerd zijn (E). Indien de schizofrene patiënt wordt opgenomen is een nicotinesubstitutie met aangepaste dosering aanbevolen (E).

   

23 

4.7.5 Moet in de praktijk de behandeling van psychoses gewijzigd worden in geval van rookstop? Een klinisch en biologisch toezicht van de patiënten behandeld met olanzapine of clozapine is bij rookstop verkieslijk vanaf de eerste week en het is ook aangewezen de dosering van deze twee antipsychotica in twee of vier weken met factor 1,5 te verminderen (D). Het zou nodig kunnen zijn de dosering van haloperidol en chlorpromazine te verminderen bij het stoppen met roken (E). Bloedwaardebepalingen van deze antipsychotische medicijnen zijn te overwegen bij rookstop, wanneer dit mogelijk is, om zo goed mogelijk de posologie af te stellen (D).

   

24 

5. Rookbeleid in de psychiatrie 5.1 Wat zijn de moeilijkheden van rookstop in gesloten of open psychiatrische eenheden? 5.1.1 Wat leert de ervaring van psychiatrische ziekenhuizen waar een totaal rookverbod in de lokalen verplicht is geworden? De overgang van psychiatrische ziekenhuizen naar een algemeen rookverbod blijkt doenbaar en verbetert –eerder dan verergert- de verhoudingen in de instellingen (D). Het gedrag van het rokend personeel tegenover het verbod zijn een doorslaggevend element bij de overgang van de eenheden naar een niet-roken statuut (E). De consumptie van nicotinesubstituten stijgt sterk met het rookverbod en moet bestendigd worden op een hoog percentage (D). De vermindering van het tabaksgebruik door nicotinesubstitutie is een belangrijke hulp bij het rookbeleid van opgenomen rokers in een gesloten psychiatrische instelling (E). 5.1.2 Wat is de balans van een totaal rookverbod voor afdelingen psychiatrie? Het rookverbod in gesloten en overdekte ruimtes wordt globaal goed nageleefd in psychiatrische afdelingen (D). Deze toepassing heeft minder problemen veroorzaakt dan verwacht, zelfs indien er nauwlettend op toegezien moet worden (E). 5.1.3 Hoe incidenten vermijden i.v.m. het rookverbod in diensten psychiatrie? Het rookverbod is des te eenvoudiger om toe te passen als het duidelijk is en als het personeel goed geïnformeerd is en het verbod zelf naleeft, en als ze de gezondheidsdoeleinden ervan kent (E). Een voldoende aanvoer en beschikbaarheid van orale en transdermale nicotinesubstituten maken een gepaste en directe substitutie mogelijk van alle rokers die een gesloten psychiatrische dienst binnentreden (E). Protocollen voor de verstrekking van nicotinesubstitutie zijn aanbevolen voor het verzorgend personeel, want dit laat een vroegtijdige en systematische zorgverlening toe in afwachting van het medisch voorschrift (E). Een duidelijke weergave van het rookverbod op alle dienstdocumenten is nuttig (E).

   

25 

5.1.4 Hoe kan men in de praktijk de zogenoemde “voordelen” van roken aanpakken? ( zoals het bevorderen van de relatie patiënten/verzorgend personeel, beloning, vrijheid, eventuele mogelijkheid om buiten de vetrouwde zones te treden,..?) Een goede nicotinesubstitutie vermindert deze « rookvoordelen » (E). De aankondiging van duidelijke, precieze en door iedereen (hulpverleners en patiënten) nageleefde regels betreffende het rookverbod in lokalen en de toepassing van deze regels zijn een gelegenheid voor het verzorgend personeel om de regels en diens bedoelingen uit te leggen (E).

5.2 Wijzigt een ‘totaal rookverbod’ met behulp van substitutie bij een opname in gesloten milieu het tabaksgebruik op lange termijn? Zelfs indien het gedwongen stoppen in het ziekenhuismilieu goed aanvaard wordt, zijn de gevolgen op lange termijn gering door de afwezigheid van aangepaste begeleiding na het verlaten van de psychiatrie-eenheden (D). Bij afwezigheid van begeleiding beginnen de meeste patiënten terug te roken na het verlaten van de eenheid of afdeling (D). Het belang van een definitieve rookstop moet evenwel systematisch onderstreept worden, en onderzoek naar rookstop bij patiënten die lijden aan psychiatrische stoornissen moet uitgebreid worden (E). Bij de doorsnee bevolking wordt het voorschrijven van nicotine samen met een vermindering van het tabaksgebruik goed getolereerd (A). Het vermindert de rookbehoefte (A), vermindert de ontwenningssymptomen en verhoogt de kans op een beslissing tot stoppen (B). Deze gegevens zijn vermoedelijk identiek bij patiënten die lijden aan psychiatrische aandoeningen (E). Het bestaan van comorbide verslavingen, ongunstige sociale omstandigheden, net als de afwezigheid van financiële bijstand voor de behandelingen bemoeilijken het stoppen of verminderen (E). Met deze factoren moet specifiek rekening worden gehouden (E).

   

26 

   

27 

Project 2008-2009: Optimaal rookbeleid in psychiatrische settings Herwerking 2009: Roel Voorspoels, VRGT Herwerkt op basis van de vertaling van “Arrêt du tabac chez les patients atteints d’affections psychiatriques”, recommendations janvier 2009 (promoteurs OFT en FFP). V.U.: Prof. dr. Sandrina Schol, directeur VRGT

VRGT, vzw. Eendrachtstraat 56, 1050 Brussel [email protected] 02/ 510 60 90

Met de steun van de federale overheid

 

   

28