Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Interne indicatoren

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Interne indicatoren

Versie 1.0

januari 2007

drs. A. Schuurhuis, UMC Utrecht drs. J.B.M. Harbers, TweeSteden ziekenhuis, Tilburg drs. N. Beersen, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO Utrecht

Werkgroep interne indicatoren NVA: drs. H.A.C. van Apeldoorn, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk dr. R.T.M. van Dongen, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen drs. J.B.M. Harbers, TweeSteden ziekenhuis, Tilburg dr. P.L. Houweling, Diakonessenhuis, Utrecht drs. Chr. Keijzer, Antoni v. Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam Prof. dr. H.E.M. Kerkkamp, UMC Utrecht drs. M. Rademaker, Gelre Ziekenhuizen, lokatie Apeldoorn drs. P.M.J. Rosseel, Amphia Ziekenhuis, Breda drs. A. Schuurhuis, UMC Utrecht (voorzitter werkgroep) dr. W.L.H. Smelt, Isala Klinieken, Zwolle dr. R.M.J. Wesselink, Antoniusziekenhuis Nieuwegein ir. T.A. van Barneveld, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

2

Inhoudsopgave Inleiding 4 Geïntegreerd kwaliteitsbeleid: meten en verbeteren eigen praktijk (interne indicatoren) 4 Verantwoording afleggen: externe indicatoren 4 Werkwijze 4 Totale groslijst 6 Huidige stand van zaken 8 Factsheet 1 gebruik preoperatieve polikliniek 9 Factsheet 2 nuchterbeleid 12 Factsheet 3 profylactische peri-operatieve beta-blokkade bij risicopatiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan 15 Factsheet 4 epidurale katheters geplaatst bij abdominale vaatchirurgie en colonchirurgie 19 Factsheet 5 epidurale katheters geplaatst bij laterale thoracotomieën 22 Factsheet 6 onmiddellijke beschikbaarheid anesthesioloog 25 Factsheet 7 warmtemanagement 28 Factsheet 8 24-uurs verkoeverfaciliteit 30 Factsheet 9 postoperatieve urineretentie 33 Factsheet 10 ontslagcriteria verkoeverkamer 36 Factsheet 11 postoperatieve pijnintensiteit 40 Factsheet 12 aanwezigheid en functioneren van een Acute Pijn Service (APS) 42 Factsheet 13 epidurale analgesie bij de partus 45 Factsheet 14 life support code behandelbeperking 48 Factsheet 15 het percentage geëvalueerde reanimaties 51 Factsheet 16 Basic Life Support (BLS) training 54 Factsheet 17 advanced Life Support (ALS) team beschikbaar 56 Bijlage 1: Deelnemers aan de pilottest 59 Bijlage 2: Variabelenlijst 60

3

Inleiding

Geïntegreerd kwaliteitsbeleid: meten en verbeteren eigen praktijk (interne indicatoren) In het kwaliteitsbeleid van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) staat de veiligheid van patiënten en medewerkers door de aard van het vak centraal. De kwaliteitsvisitaties door de CKAP (Commissie Kwaliteitsbewaking Anesthesiologische Praktijkvoering), die sinds 1993 plaatsvinden, zijn een nuttig instrument gebleken om de kwaliteit en met name de veiligheid van de anesthesiologische praktijkvoering te verbeteren. De algemene ledenvergadering heeft in de afgelopen jaren een aantal Verenigingsstandpunten aangenomen, die de minimale normen beschrijven, waaraan de praktijkvoering dient te voldoen. Daarnaast zijn Multidisciplinaire Evidence Based Richtlijnen ontwikkeld in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO over onderwerpen, die meerdere medische disciplines betreffen. Het implementeren van de Richtlijnen vereist niet zelden een grote verandering in de praktijkvoering, die niet alleen de anesthesiologen betreft. Bij de kwaliteitsvisitaties werd tot op heden niet gemeten of de richtlijnen gevolgd worden in een praktijk. Indicatoren, die zijn afgeleid van de richtlijnen, zouden als meetbare fenomenen behulpzaam kunnen zijn bij het inzichtelijk maken van verbeteringen in de eigen praktijkvoering en de uitkomsten van de geboden anesthesiologische zorg. Het nieuwe visitatiekader, waarin niet alleen het vakgroepsfunctioneren, maar ook de uitkomst van behandelingen en gehele zorgprocessen gepresenteerd dienen te worden, is gebaat bij goed bruikbare indicatoren. De mogelijkheid om met subsidie van VWS via de Orde van Medische Specialisten deel te nemen aan een ontwikkelingstraject voor interne indicatoren in de anesthesiologie werd door de werkgroep indicatoren van de NVA met beide handen aangegrepen.

Verantwoording afleggen: externe indicatoren Inmiddels is de vraag van onze maatschappij om verantwoording af te leggen over de medische behandelingen niet meer te negeren. Politici, ziektekostenverzekeraars en patiëntenorganisaties vragen om inzicht door getallen die de kwaliteit van het medisch handelen weergeven. Door de Inspectie voor de Gezondheidszorg hebben de indicatoren de ongelukkige term prestatie indicatoren meegekregen. De IGZ gaat ervan uit dat de medische prestatie en een gunstige uitkomst van zorg identiek zijn. Het vereist nog veel onderzoek om te bepalen voor welke indicatoren dit het geval is.

Werkwijze Indicatoren naar organisatiemodel: Tijdens de brainstormfase is allereerst gezocht naar een bruikbare indeling van de indicatoren. De meest voorkomende aandoeningen, frequentst uitgevoerde ingrepen, de

4

hoogste mortaliteit en morbiditeit in de anesthesie, aandachtsgebieden, orgaansystemen, bestaande geaccordeerde Richtlijnen binnen de NVA en indicatoren van andere wetenschappelijke verenigingen zijn de revue gepasseerd. Uiteindelijk is gekozen voor de indeling naar het organisatiemodel van de anesthesiologische praktijkvoering in Nederland. De indicatoren van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care worden overigens ondersteund door de werkgroep, maar maken in deze fase geen deel uit van de anesthesieset. Dit geldt ook voor de indicatoren van de Nederlandse Vereniging voor Dagbehandeling en Kort Verblijf. De indeling is als volgt: • Preoperatief • Peroperatief • Postoperatief • Pijnbestrijding • Life support Groslijst , AIRE criteria, Invitational Conference, Anesthesiologendagen Alle eventueel bruikbare indicatoren zijn verzameld per organisatieonderdeel in een zogenaamde groslijst. Uiteindelijk werden dit er 85 in totaal. Vervolgens heeft de werkgroep in koppels van 2 personen de indicatoren per onderdeel beschreven met behulp van de AIRE criteria. Dit is een recent ontwikkeld instrument om indicatoren op waarde te schatten : Appraisal of Indicators by Research and Evaluation. In een aantal vergaderingen werden de zo beschreven indicatoren bekritiseerd en bijgesteld. Na de 2e kritiekronde is een uitgebreide literatuursearch verricht om evidence en cijfers te vinden die de voorgestelde indicatoren konden onderbouwen. De methode van de EBRO cursus werd hiervoor gevolgd. Dit leidde tot grondige herziening van de groslijst. Internationaal is slechts sporadisch iets bekend over zuivere anesthesie indicatoren. Meestal betreft het onderwerpen, die tot stand komen in samenhang met andere disciplines en met gebruikmaking van ziekenhuisregistraties, die verre van uniform zijn. De werkgroep heeft daarom de indicatorset nadrukkelijk met het oog op praktische bruikbaarheid samengesteld. Op 15 maart 2006 trad de werkgroep voor het eerst naar buiten met de nieuwe groslijst van 44 indicatoren en beschrijvingen volgens de AIRE criteria in een Invitational Conference om de mening van andere anesthesiologen te peilen. Met name de compleetheid van de lijst en de primaire reacties van de genodigden zijn in het verdere traject meegenomen. Een keuze voor een kleinere set om mee te beginnen, een groeiset, is gemaakt door stemming van de werkgroepleden en de aanwezigen van de Conferentie. Gevraagd werd per onderdeel de 3 beste en 3 slechtste indicatoren te benoemen. Hieruit bleef een set van 17 indicatoren over, die is gepresenteerd op de anesthesiologendagen 2006. Wetenschappelijke onderbouwing en verkrijgen van draagvlak De gevonden literatuur is per onderdeel en per indicator beoordeeld door de werkgroepleden en verwerkt in 17 factsheets. Het gehele pakket is aan alle anesthesiologen die lid zijn van de NVA voor de anesthesiologendagen toegestuurd en op het besloten deel van de website van de NVA geplaatst. In de Nieuwsbrief, van de NVA wordt regelmatig door de werkgroep verslag gedaan. Tevens heeft in 2007 dit onderwerp bij de regionale CD- en landelijke Ecursus van de aios aandacht gekregen.

5

Totale groslijst Preoperatieve fase • POS volgens standpunten NVA; • totaal POS bezoeken versus totaal aantal electieven; • afgevallen om medische redenen versus totaal aantal electieven; • toepassing `preop` van nutricia of iets vergelijkbaars; • EPO voorgeschreven; • % goed of fout ingeschatte moeilijke intubaties; • % cardiale risicopatiënten dat adequaat wordt voorbehandeld; • % pulmonaal belaste patiënten dat wordt voorbehandeld; • % klinische opname na dagbehandeling; • aantal postop overleden patiënten met ASA<4 op de POS; • nuchterbeleid en toediening van helder vloeibaar vocht. Peroperatieve fase • supervisie maximaal 2 kamers; • geplande beschikbaarheid voor spoed; • afgevallen patiënten om organisatorische redenen tov aantal electieven; • afgevallen patiënten om reden spoed gaat voor; • aantal verrichte spoedjes tov aantal gemelde spoedjes in kantoortijd; • electieve ingrepen buiten kantoortijd; • overschrijding in- en uitleidingstijd tov gepland; • bloedsparende technieken bij ingrepen met verwacht groot bloedverlies; • % epiduralen bij thoracotomie; • % epiduralen bij laparotomie; • % patiënten met markering `goede kant`; • % geslaagd armblock; • apparatuurcheck; • % ingevulde complicatieregistratie vlg NVA; • % hypoxie; • % hypotensie; • % hypothermie; • % awareness; • % regionalen van totaal; • % geconverteerde regionalen; • nuchterbeleid vs aspiratie; • bij heupchirurgie: - % overleden postop - % met regionaal • % `violation of safety rules`: - geen apparatuurcheque;

6

• • •

- pat preop niet gezien - alarmen uitgezet - geen li/re markering % cataractoperaties onder lokaal/regionaal met anesthesiologische bijsturing; OK benutting in kantoortijd; chirurgische tijd versus totale zittingsduur bij bijvoorbeeld heelkunde.

Postoperatieve fase • beschikbaarheid 24 uur verkoeverkamer/PACU; • aantal bedden verkoever tov aantal OK`s; • aantal verpleegkundigen /verkoeverbed; • % pat met VAS <4 bij ontslag verkoever; • % pat met hoog risico op PONV dat profylaxe kreeg; • aantal pat dat < 30min op de verkoever werd nabeademd tov totaal aantal verkoeverpatiënten; • 4-5-6 regel toegepast bij bloedtransfusie; • % PCA pompen; • aantal patiënten waarbij gebruik gemaakt werd van ontslagcriteria bij overplaatsing van verpleegafdeling; • % heropnames verkoever/IC na ontslag van de verkoever; • % overleden na spoedok; • % PONV op verkoever en verpleegafdeling; • % pat met verlengde IC opname na te laag ingeschatte ASA op POS tgv comorbiditeit; • % patiënten met afgenomen cerebrale functie; • % tromboembolieen postop na staken antistolling preop; • % bloedingen per/postop bij continueren antistolling; • % blaasretentie op verkoever; • belronde in dagbehandeling; • % acute heupen en acute sectio`s dat < 30min werd verkoeverd; • perioperatieve mortaliteit; • lethale anesthesiecomplicaties/jaar; • gebruik van ontslagcriteria op de verkoeverkamer. Life support • is er een ziekenhuisbreed BLS/ALS trainingsprogramma?; • % medewerkers met BLS; • % artsen en verpleegkundigen met ALS; • 24 uur beschikbaarheid ALS-getraind team; • % geëvalueerde reanimaties; • % patiënten met reanimatiecode in de status; • % reanimaties met responstijd <3min; • aantal meldingen versus aantal reanimaties;

7

• • • • • Pijn • • • • • • • • •

aantal reanimaties t.o.v. aantal opgenomen patiënten; % geslaagde reanimaties; aantal patiënten met sedatie zonder anesthesioloog; traumateam beschikbaar; % trauma`s dat werd geëvalueerd multidisciplinair.

wachttijd pat tot 1e policontact; zenuwletsel door positionering; APS aanwezig volgens NVA richtlijn; pijnintensiteitsmeting, VAS>7; wachttijd op poliklinisch contact bij acute pijn; multimodale aanpak postoperatieve pijn; responstijd voor epiduraal bij partus; % partus met epiduraal; NNT bij invasieve pijnbehandelingen.

Huidige stand van zaken De werkgroep indicatoren heeft in mei 2006 de set indicatoren aangeboden aan het bestuur en de leden van de NVA. De set van indicatoren is door de NVA voorlopig geaccepteerd . Het voorbehoud dat werd gemaakt bij de acceptatie heeft betrekking op de registreerbaarheid van de indicatoren. Pas na een advies hierover door de werkgroep kan tot autorisatie en implementatie worden overgegaan. De werkgroep heeft voor het uitvoeren van de pilottest een aantal anesthesiologen bereid gevonden om in hun ziekenhuizen (totaal 13 ziekenhuizen) de indicatoren te testen (zie bijlage 1). Vanaf juli 2006 hebben 3 bijeenkomsten plaatsgevonden met vertegenwoordigers uit de 13 ziekenhuizen, waarin de lijst van 17 indicatoren zijn besproken en een inschatting is gemaakt van de haalbaarheid ten aanzien van registratie. Uiteindelijk zijn 14 indicatoren geselecteerd om in de pilot te testen in de verschillende ziekenhuizen. De overige indicatoren zijn voorlopig geparkeerd omdat de werkgroep inschatte dat de uitvoering in de pilot te gecompliceerd zou zijn). Om de vergelijkbaarheid van de indicatoren te vergroten is voor de 14 indicatoren een lijst met variabelen per indicator gemaakt (zie bijlage 2). De pilot is per 1 januari van start gegaan en zal naar verwachting tot en met 28 februari 2007 duren. De werkgroep is voornemens om op de voorjaarsvergadering de eerste resultaten te presenteren. De grootste hindernis bestaat uit het ontbreken van enige vorm van uniformiteit in de registratie van ziekenhuisgegevens en dus ook van anesthesiegegevens. De werkgroep heeft bij het bestuur de wens neergelegd om te komen tot een minimale dataset voor de anesthesiologische praktijk in Nederland, waarin o.a. de gegevens ten behoeve van de indicatoren worden vastgelegd. In de pilot zal naar verwachting ook een meer concreet advies aan de NVA geformuleerd worden over deze dataset.

8

Factsheet 1

gebruik preoperatieve polikliniek

Relatie tot kwaliteit Het poliklinisch adequaat vaststellen van de gezondheidstoestand van de patiënt, het juist inschatten van het peroperatieve risico en het zo nodig optimaliseren van de conditie van de patiënt leidt tot een veiliger peri-operatief proces. Bovendien wordt aan de patiënt tijdig informatie verschaft over de komende behandeling en wordt de behandelingsovereenkomst gesloten conform WGBO. Definitie Percentage patiënten dat gepland staat voor een electieve operatie en daarvoor preoperatief beoordeeld wordt op een anesthesiologische polikliniek Teller: Het aantal electief geopereerde patiënten dat op een anesthesiologische polikliniek preoperatief beoordeeld is Noemer: Het totaal aantal electief geopereerde patiënten In- / en exclusiecriteria Spoedpatiënten worden geëxcludeerd, omdat de lokale afspraken ten aanzien van polibezoek te zeer variëren per ziekenhuis. Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid Doel van de indicator De indicator geeft inzicht in de manier waarop het preoperatieve traject georganiseerd is om vervolgens te streven naar een volledig operationele anesthesiologische preoperatieve polikliniek in elk ziekenhuis Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Na het verschijnen van het proefschrift van Dr. CLG Rutten uit 1996 met als titel “De anesthesiologische preoperatieve zorg” en het rapport “Preoperatief onderzoek” van de Gezondheidsraad in 1997 zijn diverse publicaties verschenen die het kwaliteitsbevorderende effect van een anesthesiologische preoperatieve polikliniek bevestigen. Dit is voor de Nederlandse vereniging voor anesthesiologie aanleiding geweest tot het formuleren van het verenigingsstandpunt “Preoperatieve zorg”: Het anesthesiologische deel van de preoperatieve zorg omvat: 1. Beoordeling gezondheidstoestand van de patiënt in relatie tot de voorgenomen ingreep. 2. Risico-inschatting t.a.v. de voorgenomen ingreep. 3. Optimalisatie van de conditie van de patiënt. 4. Voorlichting aan de patiënt of diens vertegenwoordiger.

9

5. Het verkrijgen van informed consent (conform WGBO). 6. Opstellen van het peri-operatief beleid. Door het tijdig (voordat de operatie gepland wordt) anesthesiologisch preoperatief beoordelen van de patiënt is er gelegenheid om de conditie van de patiënt te optimaliseren. Dit leidt tot minder afzeggingen van electief geplande ingrepen. Door het uitsluitend op indicatie aanvragen van aanvullend onderzoek t.o.v. het oude leeftijdsgebonden protocollaire model kan hierop tevens een kostenbesparing gerealiseerd worden. Mogelijkheden tot verbetering Streven naar een anesthesiologische preoperatieve polikliniek in ieder ziekenhuis conform het verenigingsstandpunt. Waarbij tevens het streven is om alle electief geplande patiënten in die preoperatieve setting te spreken. Validiteit Het eerder genoemde proefschrift van Dr. Rutten, het rapport van de Gezondheidsraad en het verenigingsstandpunt bevelen deze werkwijze reeds enige tijd aan.1,2 Daarnaast wordt deze werkwijze ondersteund door diverse later verschenen publicaties.4,5,6 Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van deze indicator is naar de mening van de werkgroep goed en geeft een goed beeld van de werkwijze in de verschillende ziekenhuizen. Bij deze indicator worden patiënten die om welke reden dan ook afzeggen/afgezegd worden niet meegeteld. Discriminerend vermogen Naar verwachting zal er een aanzienlijk onderscheid zijn in de werkwijze tussen de verschillende ziekenhuizen, hetgeen ook blijkt uit de visitaties. Minimale bias/beschrijving relevante casemix De werkgroep verwacht geen verstorende effecten door verschillen in casemix. Registreerbaarheid Bij een goed functionerende preoperatieve polikliniek zal het registreren van de teller geen probleem zijn. De noemer wordt door elk ziekenhuis standaard vast gesteld. Ongewenste effecten Er worden geen ongewenste effecten verwacht. Referenties 1. Rutten CLG: “De anesthesiologische preoperatieve zorg”, proefschrift 1996 “Preoperatief onderzoek”, rapport Gezondheidsraad 1997 2. Verenigingsstandpunt “preoperatieve zorg”, Nederlandse vereniging voor anesthesiologie 3. Garcia-Miguel FJ: Preoperative assessment, The Lancet 2003; 362:1749-57 4. Ferschl MB, Preoperative clinic visits reduce operating room cancellations and delays: Anesthesiology 2005; 103:855-9

10

5. Kantlay KL, The impact of a consultant anaesthetist led pre-operative assessment clinic on patients undergoing major vascular surgery: Anaesthesia 2006; 61:234-239

11

Factsheet 2

nuchterbeleid

Relatie tot kwaliteit Lange tijd werd gedacht dat een lange nuchtere periode de incidentie van aspiratie zou verminderen. Echter uit recente publicaties blijkt dit standpunt niet meer houdbaar. Uit deze publicaties blijkt het drinken van heldere vloeistoffen tot twee uur voor de operatie niet tot een hogere incidentie van aspiratie te leiden. Daarnaast is langdurig vasten onplezierig voor de patiënt en zijn er sterke aanwijzingen dat langdurig vasten voor de operatie een nadelig effect heeft op het postoperatieve herstel. Definitie Het percentage electief geplande patiënten dat tot twee uur voor de operatie helder vloeibaar vocht te drinken kreeg. Teller: Het aantal electief geplande patiënten dat tot twee uur voor de operatie helder vloeibaar vocht te drinken kreeg. Noemer: Het totaal aantal electief geopereerde patiënten. Inclusiecriteria Alle electief geplande patiënten Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid, effectiviteit Doel van de indicator De indicator geeft inzicht in het nuchter beleid van de verschillende ziekenhuizen en heeft als streven om het percentage electief geplande patiënten dat tot twee uur voor de operatie helder vloeibaar te drinken krijgt te verhogen. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Uit literatuuronderzoek blijkt dat preoperatieve inname van helder vloeibaar vocht tot twee uur voor operatie veilig is. Dit is voor een aantal landen aanleiding geweest om hun nuchter beleid te herzien en helder vloeibaar drinken tot kort (4-2 uur) voor de operatie toe te staan. Afgezien van het feit dat vasten onplezierig is voor de patiënt, zijn er ook sterke aanwijzingen dat vasten voor de operatie nadelig is. Als gevolg van preoperatief vasten ontwikkelt de patiënt postoperatief insulineresistentie. Dit heeft een nadelig effect op het herstel van de patiënt. Dat komt doordat insuline niet alleen de opname van glucose reguleert, maar ook de eiwitsynthese stimuleert. Dit is van belang is voor een goed functionerend immuunsysteem. In de praktijk blijkt insuline resistentie geassocieerd te zijn met een toename van infectieuze complicaties. Mogelijkheden tot verbetering

12

Verhogen van het patiënten comfort preoperatief en het voorkomen van insulineresistentie. Goede voorlichting over het nut van dit beleid aan zowel de patiënten als de verpleegkundigen is een vereiste om dit doel te bereiken. Validiteit Uit diverse publicaties blijkt dat langdurig preoperatief vasten niet noodzakelijk is ter voorkoming van aspiratie maar wel het patiëntencomfort vermindert en insulineresistentie induceert.1-10 Betrouwbaarheid Mits het tijdstip waarop de patiënt voor het laatst gedronken heeft goed geregistreerd wordt door de verpleegkundige en op de holding wordt overgedragen, is de betrouwbaarheid van deze indicator goed en geeft deze een goed beeld van de werkwijze in de verschillende ziekenhuizen. Discriminerend vermogen Naar verwachting zal er een aanzienlijk onderscheid zijn in de werkwijze tussen de verschillende ziekenhuizen. Minimale bias/beschrijving relevante casemix De werkgroep verwacht geen verstorende effecten door verschillen in casemix. Registreerbaarheid Voor goede registreerbaarheid is het noodzakelijk dat de verpleegkundige op de afdeling het tijdstip waarop de patiënt voor het laatst helder vloeibaar gedronken heeft goed vastlegt en dit overdraagt bij aankomst op de holding. Ongewenste effecten Er worden geen ongewenste effecten verwacht. Referenties 1. Agarwal A, Chari P, Singh H. Fluid deprivation before operation. The effect of a small drink. Anaesthesia 1989; 44(8):632-634. 2. Hutchinson A, Maltby JR, Reid CR. Gastric fluid volume and pH in elective inpatients. Part I: Coffee or orange juice versus overnight fast. Can J Anaesth 1988; 35(1):12-15. 3. Maltby JR, Reid CR, Hutchinson A. Gastric fluid volume and pH in elective inpatients. Part II: Coffee or orange juice with ranitidine. Can J Anaesth 1988; 35(1):16-19. 4. Maltby JR, Lewis P, Martin A, Sutheriand LR. Gastric fluid volume and pH in elective patients following unrestricted oral fluid until three hours before surgery. Can J Anaesth 1991; 38(4 Pt 1):425-429. 5. Sutherland AD, Maltby JR, Sale JP, Reid CR. The effect of preoperative oral fluid and ranitidine on gastric fluid volume and pH. Can J Anaesth 1987; 34(2):117-121. 6. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force

13

on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90(3):896-905. 7. Eriksson LI, Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40(8 Pt 2):971-974. 8. Van den BG, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345(19):13591367. 9. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997; 63(2):356-361. 10. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellström PM. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001;93:1344-50

14

Factsheet 3 profylactische peri-operatieve beta-blokkade bij risicopatiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan Relatie tot kwaliteit Profylactische ß-blokkade vermindert de peri-operatieve cardiale morbiditeit en sterfte statistisch significant. Het langdurig postoperatief continueren van de medicatie vermindert de kans op overlijden na één jaar met 86% en de kans op een myocardinfarct of cardiale sterfte na twee jaar met 63-66% (Damen et.al. NTVG 2004;148). Definitie Het percentage patiënten met één of meerdere risicofactoren voor peri-operatieve cardiale complicaties dat peri-operatief een ß-blokker voorgeschreven krijgt. Teller: Het aantal patiënten met één of meerdere risicofactoren voor peri-operatieve cardiale complicaties exclusief de patiënten met een contra-indicatie voor ßblokkade, die perioperatief een ß-blokker voorgeschreven krijgen. Noemer: Het aantal patiënten met één of meerdere risicofactoren voor perioperatieve cardiale complicaties exclusief de patiënten met een contra-indicatie voor ßblokkade. Inclusiecriteria 1. Hoogrisico chirurgie (intra-peritoneale, intra-thoracale en alle vasculaire chirurgie) 2. Coronairlijden (myocardinfarct of angina pectoris in de anamnese, pathologische Q’s in het ECG, gebruik van nitroglycerine, positieve inspanningstest, angina pectoris na eerdere coronairchirurgie of PTCA) 3. Cerebrovasculaire ziekte (TIA of CVA in de anamnese) 4. Insuline-afhankelijke diabetes mellitus 5. Chronische nierinsufficiëntie (preoperatief serum kreatinine > 177 µmol/l) 6. Bij twee of meer onderstaande risicofactoren: a. Leeftijd ≥ 65 jaar b. Hypertensie c. Roken d. Serum cholesterol ≥ 6,2 mmol/l e. Niet insuline afhankelijke diabetes mellitus Exclusiecriteria (contra-indicaties) 1. Hemodynamische instabiliteit 2. Hartfrequentie < 55 per minuut 3. 2e of 3e graads AV blok zonder pacemaker 4. Sick sinussyndroom zonder pacemaker 5. Systolische bloeddruk < 100 mm Hg 6. Acute decompensatio cordis of onbehandelde decompensatio cordis 7. Linker kamer ejectiefractie < 30 % 8. Acuut bronchospasme 9. MAO-remmers in de 2 voorafgaande weken

15

10. Cocaïne geïnduceerde myocardischemie 11. Overgevoeligheid voor β-blokkers 12. Onbehandeld feochromocytoom 13. Ernstige leverfunctiestoornissen Relatieve contra-indicaties • Hypotensie en ritmestoornissen als patiënten digoxine, sotalol, calciumantagonisten, kinidine, amiodarone, propafenon, guanidinederivaten, procaïnamide, disopyramide, methyldopa, clonidine, lidocaïne, cimetidine, phenothiazines of lithium gebruiken • Patiënten met astma en chronisch obstructieve longziekten Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Veiligheid, effectiviteit Doel van de indicator De indicator geeft inzicht in het aantal anesthesiologische afdelingen dat gebruik maakt van het protocol “profylactische perioperatieve β-blokkade bij risicopatiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan”. Met als uiteindelijk doel reductie van peri-operatieve cardiale morbiditeit en sterfte. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg De laatste jaren is er veel literatuur verschenen over de positieve effecten van profylactische perioperatieve β-blokkade bij risicopatiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan. Met name Dr. Poldermans heeft hier veel Nederlands onderzoek naar gedaan en Dr. Damen heeft een grote rol gespeeld in de meta-analyse over dit onderwerp. Het risicoreducerende effect van β-blokkade t.o.v. placebo is hiermee aangetoond. Onderwerp van studie is nog of andere anithypertensiva een nog groter beschermend effect hebben (Lindholm et.al. Lancet 2005;366:1545-53). Naast dit veiligheidsaspect zijn er aanwijzingen dat het starten van de ßblokkade één week voor de operatie gepaard gaat met grote kostenbesparing (Fleischer et.al. Anesth. Analg. 2002;94:S61). Mogelijkheden tot verbetering Het streven is om meer ziekenhuizen te motiveren dit perioperatieve beleid in te voeren met als doel de peri-operatieve cardiale morbiditeit en sterfte te reduceren. Validiteit Literatuur toont een duidelijk beschermend effect van dit beleid aan. Betrouwbaarheid Voor een goede betrouwbaarheid van deze indicator is het noodzakelijk om bij de preoperatieve screening een goede risico analyse te maken en bij voldoende risicofactoren ß-blokkade voor te schrijven (zie in- en exclusiecriteria). Aangezien er relatief veel in- en

16

exclusiecriteria zijn, mag verwacht worden dat er enige heterogeniteit zal ontstaan in de scoring ervan, hetgeen invloed zal hebben op de betrouwbaarheid van de indicator. Discriminerend vermogen Naar verwachting zal er een aanzienlijk onderscheid zijn in de werkwijze tussen de verschillende ziekenhuizen. Minimale bias/beschrijving relevante casemix Op basis van de in- en exclusiecriteria verwacht de werkgroep geen verstorende effecten door verschillen in de casemix. Registreerbaarheid Registreerbaarheid is eenvoudig te realiseren met een geautomatiseerd systeem. Indien een geautomatiseerd systeem ontbreekt dient een aantekening op de anesthesielijst gemaakt te worden. Het aanleveren van de indicator gegevens zal dan steekproefsgewijs moeten gebeuren. Ongewenste effecten Mits de in- en exclusiecriteria goed gehanteerd worden verwacht de werkgroep geen ongewenste effecten. Referenties 1. Damen J, Poldermans D. Perioperatieve bètablokkade en niet-cardiale chirurgie: slowing the heart may save lives. Neth J Crit Car 2002;6:20-9 2. Wallace A, Layug B et.al. Profylactic atenol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research group. Anesthesiology 1998;88:7-17 3. Zaugg M, Tagliente T et.al. Beneficial effects from beta adrenergic blockade in elderly patients undergoing non cardiac surgery. Anesthesiology 1999;91:1674-86 4. Poldermans D, Broersma E et.al. Bisoprolol reduces cardiac death and myocardial infarction in high risk patients as long as two years after successful major vascular surgery. Eur Heart J 2001;22:1353-8 5. Stone JG, Foex P et.al. Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: effect of a single small oral dose of a beta adrenergic blocking agent. Anesthesiology 1988;68:495-500 6. Mangano DT, Layug EL et.al. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after non cardiac surgery. N Engl J Med 1996;335:1713-20 7. Rapchuk IL, Tonelli M et.al. Use of perioperative beta blockade in Canadian patients undergoing non cardiac surgery. Anesthesiology 2002;96:A1077 8. Harwood TN, Butterworth J et.al. The safety and effectiveness of esmolol in the perioperative period in patients undergoing abdominal aortic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999;13:555-61 9. Coleman AJ, Jordan C. Cardiovascular responses to anesthesia. Influence of beta adreno receptor blockade with metoprolol. Anaesthesia 1980;35:972-8 10. Magnusson J, Thulin T et.al. Hemodynamic effects of pre-treatment with metoprolol in hypertensive patients undergoing surgery. Br J Anaesth 1986;58:251-60

17

11. Urban MK, Markowitz SM et.al. Postoperative prophylactic administration of beta adrenergic blockers in patients at risk for myocardial ischemia. Anesth Analg 2000;90:125761 12. Fleischer LA, Eagle KA. Clinical practice. Lowering cardiac risk in non cardiac surgery. N Engl J Med 2001;345:1677-82 13. Auerbach AD, Goldman L. Beta blockers and reduction of cardiac events in non cardiac surgery. JAMA 2002;287:1435-44 14. Eagle KA, Berger TB et.al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Circulation 2002;105:1257-67 15. Akhtar S, Barash PG. Significance of beta blocker in the perioperative period. Curr. Opin Anesthesiol 2002;15:27-35 16. Fleischer LA, Berry CE. Cost effectiveness of perioperative beta blockade: a decision analytic model. Anesth Analg 2002;94:S61 17. Kertai MD, Boersma E et.al. De invloed van beta blokkers op cardiale complicaties na een geslaagde operatie aan de grote vaten. Ned. Tijdschr Anesthesiol 2002;15:S21 18. Martinez EZ, Kim W et.al. Postoperative use of beta blockers reduces mortality at one year in high risk surgical patients. Anesthesiology 2000;94:A238 19. Cruickshank JM. Beta blockers continue to surprise us. Eur Heart J 2000;21:354-64 20. Dahlof B, Devereux RB et.al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003 21. Sutton T, Rock P. Pro: beta blocker should be used in all patients undergoing vascular surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999;13:490-5 22. Akhtar S, Silverman DG et.al. Preoperative beta blocker use in high risk patients: is there room for improvement? Anesthesiology 2002;96:A224 23. Poldermans D, Boersma E. Beta blocker therapy in non cardiac surgery. N Engl J Med 2005; 353:412-414 24. Poldermans D, Boersma E et.al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999;341:1789-94 25. Lindenauer PK, Pekow P et.al. Perioperative beta blocker therapy and mortality after major non cardiac surgery. N Engl J Med 2005;353:349-61 26. Lindenauer PK, Fitzgerald J et.al. The potential preventability of postoperative myocardial infarction. Underuse of perioperative beta adrenergic blockade. Arch Intern Med 2004;164:762-6 27. Biccard BM, Sear JW et.al. The pharmacoeconomics of peri-operative beta blocker therapy. Anaesthesia 2006;61:4-8

18

Factsheet 4 epidurale katheters geplaatst bij abdominale vaatchirurgie en colonchirurgie 1. Gebruik mi incontinentiedagboek Relatie tot kwaliteit Bevorderen van gebruik van epidurale katheter bij electieve abdominale vaatchirurgie en colonchirurgie, waarvan is aangetoond dat het een goede tot zeer goede pijnstilling mogelijk maakt, zowel tijdens als na de ingreep. Het betreft het stimuleren van aanbevelingen conform “de richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling 2003”.1 Definitie(s) Percentage electieve abdominale vaatchirurgie en colonchirurgie waarbij pre- of ntraoperatief effectief een epidurale katheter wordt geplaatst en gebruikt. Operationalisatie De indicator wordt berekend als percentage waarbij de; Teller: het totaal aantal ingrepen voor electieve abdominale vaatchirurgie en colonchirurgie, waarbij effectief een epidurale katheter wordt geplaatst vóór of tijdens de inleiding en wordt gebruikt per- en/of postoperatief, onafhankelijk van gekozen niveau, techniek of soort epidurale medicatie binnen een gegeven kalenderjaar. Noemer: het aantal electieve abdominale vaat- en colonoperaties binnen een gegeven kalenderjaar. In-/ exclusiecriteria • Laparoscopische ingrepen en endovasculaire stentprocedures worden uitgesloten. • Epidurale katheters ingebracht ná de interventie worden niet meegeteld. • Mislukte pogingen tot plaatsing worden uitgesloten van meenemen in de Teller. Het gaat er om dat de katheter ook werkelijk gebruikt werd intra- en/of postoperatief, echter zonder dat daar een kwaliteitsoordeel aan vast hangt. Type indicator Proces indicator Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid, effectiviteit en doelmatigheid Doel indicator In de eerste plaats het bevorderen van een superieure analgesie bij ingrepen waarvan bekend is dat zij zeer pijnlijk zijn en op de tweede plaats een vermindering betrachten van de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Bij majeure bovenbuikchirurgie is evidence based aangetoond dat epidurale analgesie een superieure techniek is voor het verkrijgen van postoperatieve analgesie2. Hiernaast is in de

19

litteratuur ook aangetoond dat perioperatieve epidurale analgesie een bijdrage kan leveren aan een lagere postoperatieve morbiditeit zoals postoperatieve ileus en respiratoire complicaties bij hoog risico patiënten.3,4,5 Electieve colonchirurgie en abdominale vaatchirurgie zijn gekozen als context voor deze indicator omdat dit de meest pijnlijke vormen van chirurgie zijn én waarbij peri-operatieve epidurale analgesie nadrukkelijk meerwaarde biedt6. Epidurale intra- en postoperatieve analgesie worden daarenboven als een onmisbaar element gezien voor een vroegtijdige mobilisatie en verkorting van de ziekenhuisligduur. Vooralsnog wordt alleen gekeken naar het al dan niet (effectief) per en postoperatief gebruik van een epidurale katheter. De kwaliteit van de resulterende analgesie valt buiten het bestek van deze indicator. Mogelijkheden tot verbetering Een goede organisatie van het logistieke proces bij het toepassen van en toezicht op peridurale analgesie verhoogt het aantal patiënten dat kan genieten van een veilige en effectieve toepassing van epiduraal analgesie bij electieve colonchirurgie en grote abdominale vaatchirurgie. In de toekomst zou kunnen gepoogd worden om ook de kwaliteit van de postoperatieve analgesie mee te nemen; dit zou bijv. door deze indicator te linken met de VAS score postoperatief bij dit soort ingrepen om alsnog een indicatie te krijgen van de kwaliteit van de peridurale analgesie bij deze majeure ingrepen. Beperkingen bij gebruik en interpretatie Technische problemen, contra-indicaties en risico’s maken het onmogelijk en ook onwenselijk om een epiduraal punctie/katheter bij alle electieve colonchirurgie en grote abdominale vaatchirurgie na te streven. Alleen al op basis van technische en logistieke problemen is bij 5-10 % der patiënten geen effectieve plaatsing van epidurale katheters mogelijk.5 De incidentie van epiduraal hematoom is zeer laag maar de neurologische gevolgen zijn dusdanig dramatisch dat zeer secuur gewerkt moet worden om de incidentie van deze complicatie zo laag mogelijk te houden. De afweging tussen voordelen en risico’s van epidurale analgesie moeten steeds door de anesthesioloog gemaakt worden en besproken worden met de patiënt. Bij patiënten die afhankelijk zijn van antistolling kunnen sommige alternatieve technieken als intercostaal analgesie, PCA ook adequate analgesie verzekeren, zonder risico op epiduraal hematoom. Validiteit RCT met goed design, meta-analyses en richtlijnen van de NVA/CBO1. bieden Evidence Based ondersteuning aan het gebruik van deze indicator. Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van de indicator is naar verwachting goed en kan gecontroleerd worden bijvoorbeeld bij kwaliteitsvisitaties. Discriminerend vermogen

20

Vermoed wordt dat er een aanzienlijk onderscheid bestaat tussen verschillende ziekenhuizen.3 Minimale bias/ beschrijving relevante casemix In ziekenhuizen waar geen laparatomiën plaatsvinden is deze indicator niet van toepassing. Registratie De indicator is te inventariseren en te berekenen aan de hand van handmatig anesthesieverslag, een automatisch Patient Data Management Systeem of een operatiekamerregistratiesysteem. Ongewenste effecten Er worden geen ongewenste effecten verwacht. Referenties 1 Richtlijn Postoperatieve Pijnstilling http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/postoppijn2003.pdf/view 2 Broekema AA, Veen A, Fidler V, Gielen MJ, Hennis PJ. Postoperative analgesia with intramuscular morphine at fixed rate versus epidural morphine or sufentanil and bupivacaine in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg. 1998 Dec;87(6):1346-53. 3 Rodgers A, Walker N, Schug S, Kehlet A, van Zundert, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2002; 321:1-12 4 Brown AK, Christopher PJ, Wu CL Strategies for postoperative Pain management; Best Practice and Resaerch Clinical Anaesthesiology 2004;Vol 18 N°4: 703-717 5 Rigg JA, Jamrozik, Myles PS, Silbert BS et al. Epidural Anaesthesia an Analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82 6 Sitzman TB, Watson D, Schug SA. Combined General and epidural anesthesia for abdominal aortic aneurysm surgery. Techniques in Regional Anaesthesia and Pain Management 2000; vol 4-2: p 92-100

21

Factsheet 5 epidurale katheters geplaatst bij laterale thoracotomieën Relatie tot kwaliteit Bevorderen van gebruik van epidurale katheter bij electieve laterale thoracotomieën, waarvan is aangetoond dat het een goede tot zeer goede pijnstilling mogelijk maakt,

zowel tijdens als na de ingreep. Het betreft het stimuleren van aanbevelingen conform “de richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling 2003”.1 Definitie Percentage electieve open laterale thoracotomiën waarbij pre- of intra-operatief een effectieve epidurale katheter wordt geplaatst en ook per- en/of postoperatief wordt gebruikt. Operationalisatie De indicator wordt berekend als percentage met als: Teller: het totaal aantal electieve open laterale thoracotomieën waarbij effectief een epidurale katheter wordt geplaatst vóór of tijdens de inleiding en per- en/of postoperatief wordt gebruikt, onafhankelijk van gekozen niveau, techniek of soort epidurale medicatie in een gegeven kalenderjaar. Noemer: het aantal electieve open laterale thoracotomieën in een gegeven kalenderjaar In-/exclusiecriteria • Video assisted Thoracoscopy (VATS) en mediane thoracotomieën (via sternotomie) worden uitgesloten. • Epidurale katheters ingebracht nà de uitleiding worden niet meegeteld. • Mislukte pogingen tot plaatsing worden uitgesloten van opname in de teller. Het gaat er om dat de katheter ook werkelijk gebruikt werd, echter zonder dat daar een kwaliteitsoordeel aan vast hangt. Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid, effectiviteit en doelmatigheid Doel indicator In de eerste plaats het bevorderen van een superieure analgesie bij ingrepen waarvan bekend is dat zij zeer pijnlijk zijn en op de tweede plaats een vermindering betrachten van de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Bij laterale thoracotomie wordt een epidurale katheter als state of the art beschouwd voor het verkrijgen van per- en voornamelijk ook postoperatieve analgesie, waarbij er tevens een positieve bijdrage wordt geleverd aan verbetering van respiratoire morbiditeit vooral bij hoog

22

risicopatiënten.2,3,4,5,6 Eenmaal ingebracht is die analgesie vrij éénvoudig te verzekeren, zowel in de OK, de verkoeverkamer, PACU of IC als op de verpleegafdeling gedurende enkele dagen postoperatief. Vooralsnog wordt alleen gekeken naar het effectief inbrengen en per/postoperatief gebruiken van een epidurale katheter. De kwaliteit van de resulterende analgesie valt buiten het bereik van deze indicator. Mogelijkheden tot verbetering Een goede organisatie van het logistieke proces bij het toepassen van en toezicht op postoperatieve epidurale analgesie verhoogt het aantal patiënten dat kan genieten van een veilige en effectieve toepassing van epiduraal analgesie bij electieve laterale thoracotomieën. In de toekomst zou kunnen gepoogd worden om deze indicator te linken met VAS score postoperatief, waardoor alsnog een indicatie kan worden verkregen van de kwaliteit van de epidurale analgesie bij deze majeure ingrepen. Beperkingen bij gebruik en interpretatie Technische problemen, contra-indicaties en risico’s maken het onmogelijk en ook onwenselijk om een epidurale punctie/katheter bij alle electieve laterale thoracotomieën na te streven. Alleen al op basis van technische en logistieke problemen is bij 5-10 % der patiënten geen effectieve plaatsing van epidurale katheters mogelijk.7 De incidentie van epiduraal hematoom is zeer laag, maar de neurologische gevolgen zijn dusdanig dramatisch dat zeer secuur gewerkt moet worden om de incidentie van deze complicatie zo laag mogelijk te houden. De afweging tussen voordelen en risico’s van epidurale analgesie moeten steeds door de anesthesioloog gemaakt worden en besproken worden met de patiënt. Bij patiënten die afhankelijk zijn van antistolling kunnen sommige alternatieve technieken als intercostaal analgesie, PCA ook adequate analgesie verzekeren, zonder risico op epiduraal hematoom. Validiteit RCT met goed design, meta-analyses en richtlijnen van de NVA bieden Evidence Based ondersteuning aan het gebruik van deze indicator. Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van de indicator is naar verwachting goed en kan gecontroleerd worden bijvoorbeeld bij kwaliteitsvisitaties. Discriminerend vermogen Vermoed wordt dat er een aanzienlijk onderscheid bestaat tussen verschillende ziekenhuizen.3 Minimale bias/ beschrijving relevante casemix In ziekenhuizen waar geen laterale thoracotomieën plaatsvinden is deze indicator niet van

23

toepassing. Registratie De indicator is te inventariseren en te berekenen aan de hand van handmatig anesthesieverslag, een automatisch Patient Data Management Systeem of operatiekamerregistratiesysteem. Ongewenste effecten Er worden geen ongewenste effecten verwacht. Referenties 1 Richtlijn Postoperatieve Pijnstilling http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/postoppijn2003.pdf/view 2 The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials.Anesth Analg. 1998 Mar;86(3):598- 612 3 Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic technique for thoracic surgery. 4 Hasenbos M, van Egmond J, Gielen M, Crul JF. Post-operative analgesia by high thoracic epidural versus intramuscular nicomorphine after thoracotomy. Part III. The effects of perand post-operative analgesia on morbidity. Acta Anaesthesiol Scand. 1987 Oct;31(7):608-15. 5 Rodgers A, Walker N, Schug S, Kehlet A, van Zundert, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2002; 321:1-12 6 Brown AK, Christopher PJ, Wu CL Strategies for postoperative Pain management; Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2004;Vol 18 N°4: 703-717 7 Rigg JA, Jamrozik, Myles PS, Silbert BS et al. Epidural Anaesthesia an Analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82

24

Factsheet 6

onmiddellijke beschikbaarheid anesthesioloog

1. Gebruik -/ incontinentiedagboek Relatie tot kwaliteit Het bevorderen van de veiligheid bij het superviseren van twee operatiekamers volgens het verenigingsstandpunt. Definitie Aantal dagen per jaar met minder dan 2 anesthesiologen bij 2 geplande operatie programma’s. Operationalisatie Teller: Aantal dagen dat er in het ziekenhuis 1 anesthesioloog aanwezig is van 1 januari t/m 31 december voor 2 geplande operatieprogramma’s Noemer: Totaal aantal dagen dat er 2 operatieprogramma’s draaien van 1 januari t/m 31 december In- / exclusiecriteria Deze indicator is van toepassing op ziekenhuizen/locatie met 1, 2 of 3 operatiekamers. Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Veiligheid Doel indicator Het bevorderen van de onmiddellijke beschikbaarheid van een anesthesioloog bij het werken op meer dan 1 operatiekamer. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg In de Nederlandse anesthesiologische praktijkvoering kan een anesthesioloog, behoudens de in- en uitleiding van de anesthesie, als regel maximaal de zorg op twee operatiekamers tegelijkertijd op zich nemen. Afhankelijk van de toestand van de patiënt, de wijze en de complexiteit van de anesthesie beslist de anesthesioloog of hij voor één of twee kamers verantwoordelijk wil zijn. Daarbij gelden de volgende voorwaarden: • een anesthesioloog wordt bij zijn werkzaamheden geassisteerd door een anesthesiemedewerker; • de anesthesioloog verzorgt zelf de in- en uitleiding van iedere anesthesie en geeft, als hij de operatiekamer verlaat, duidelijke aanwijzingen aan de anesthesiemedewerker over de bewaking, het onderhouden van de anesthesie en de momenten waarop hij gewaarschuwd wil worden; • een gekwalificeerde anesthesiemedewerker is continu bij de patiënt aanwezig; • de anesthesioloog is direct beschikbaar; • beide operatiekamers liggen in elkaars onmiddellijke nabijheid;

25

•

de planning van de anesthesiologische zorg is zodanig dat twee gelijktijdige risicomomenten of risico-ingrepen zoveel mogelijk worden gemeden (bijvoorbeeld ingrepen bij kinderen jonger dan 1 jaar, grote operatie met te voorzien instabiel beloop. De anesthesioloog is derhalve mede verantwoordelijk voor de OK-planning.

In een onlangs gepubliceerd Nederlands onderzoek naar de invloed van de anesthesie praktijkvoering op morbiditeit en mortaliteit werd onder andere aangetoond dat de directe beschikbaarheid van een anesthesioloog bij een calamiteit de kans op postoperatieve mortaliteit en coma doet afnemen.1 In de normale praktijkvoering waarbij er meerdere anesthesiologen in het ziekenhuis aanwezig zijn mag men aannemen dat er te allen tijde een anesthesioloog beschikbaar is bij een calamiteit tijdens een operatie of de verkoeverperiode. In die gevallen dat er slechts één anesthesioloog op het operatiecomplex aanwezig is, is de kans groter dat hij of zij bij een calamiteit zich niet kan vrijmaken. Daarom zal de aanwezigheid van een tweede anesthesioloog in het ziekenhuis de veiligheid verhogen in het geval er twee operaties gelijktijdig plaatsvinden. Het is onbekend hoe vaak de situatie “één anesthesioloog voor twee bezette operatiekamers” voorkomt. Mogelijkheden tot verbetering Het verminderen van de kans op een slechte afloop na het optreden van een calamiteiten door er zorg voor te dragen dat er in het geval van twee in bedrijf zijnde operatiekamers een tweede anesthesioloog in het ziekenhuis beschikbaar is. Indien dit niet mogelijk is zal slechts op één operatiekamer gewerkt kunnen worden. Deze verbetering kan geëffectueerd worden door de anesthesioloog in de planning te betrekken. Beperkingen bij gebruik en interpretatie De kans dat een calamiteit zich voordoet in geval van 2 simultaan draaiende operatiekamers is klein. Er zijn geen cijfers voor handen hoe het met deze indicator nu is gesteld. Verwacht wordt dat grote anesthesie vakgroepen voor deze indicator laag scoren. De indicator heeft dus mogelijk een bias voor de kleinere vakgroepen, die qua werkbelasting lastiger invulling aan deze werkwijze kunnen geven. Validiteit De validiteit van deze indicator is gebaseerd op een groot nationaal onderzoek van Arbous et.al bij meer dan 800.000 geopereerde patiënten.1 De directe (intercom) beschikbaarheid van de anesthesioloog tijdens de onderhoudsfase van anesthesie verlaagde het risico van mortaliteit en coma significant (odds ratio 0.46; 95% CI, 0.31-0.66). Daarnaast toonde Silber et.al. aan dat zowel de mortaliteit in de eerste 30 dagen postoperatief en de mortaliteit na een complicatie significant lager waren onder directe supervisie van een anesthesioloog.2 Iedere logistieke vertraging van de directe beschikbaarheid van een anesthesioloog kan een co-factor zijn in de perioperatieve mortaliteit.3 Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van de indicator zal afhangen van de mate waarin deze goed geregistreerd kan worden.

26

Discriminerend vermogen Naar verwachting zal er een aanzienlijk onderscheid zijn tussen verschillende ziekenhuizen. Hier zijn echter geen cijfers over beschikbaar. Minimale bias/ beschrijving relevante casemix Het zou kunnen dat vooral de ziekenhuizen met weinig operatiekamers (2-4) en kleine vakgroepen (3-5 personen) relatief hoog scoren door hun structurele beperkingen. Registratie De operatie programma’s worden in het algemeen gemaakt en bewaard in de daarvoor beschikbare software. Hierdoor is het aantal dagen met 2 operatieprogramma’s makkelijk vast te stellen. Legt men hiernaast de digitale agenda/rooster van de vakgroep dan is het percentage eenvoudig te bepalen. Zeer behulpzaam zou zijn wanneer de anesthesiologische bezetting vermeld wordt op het operatieprogramma. Ongewenste effecten Er worden geen ongewenste effecten verwacht. Referenties 1. Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, de Lange J, Spoormans HHAJM, Touw P, Werner FM, Grobbee DEMD. Impact of Anesthesia Management Characteristics on Severe Morbidity and Mortality. Anesthesiology, Volume 102(2). February 2005, pp 257268. 2. Silber JH, Kenedy SK, Even-Shshan O, Chen W, Koziol L, Showan AM, Longnecker DE. Anesthesiologist Direction and Patient Outcomes. Anesthesiology, Volume 93(1). July 2000 pp 152-163. 3. K. Fichtner, W. Dick. Erhebungen zur kausalen perioperativen Mortalität. Versuch einer deutschen „CEPOD-Studie“. Anesthesist 1997:46:419-427.

27

Factsheet 7

warmtemanagement

Relatie tot kwaliteit Voor patiënten die net geopereerd zijn is het bijzonder onaangenaam om onderkoeld te zijn in de recoveryperiode. Het postoperatieve rillen vergroot de zuurstofbehoefte. Daarnaast hebben cardiovasculare complicaties, toegenomen transfusiebehoefte, wondinfecties en verlengde opnameduur een aangetoonde relatie met het optreden van peroperatieve ondertemperatuur. De NVA complicatielijst vermeldt hypothermie (core temperatuur <35 °C) als complicatie. Definitie Percentage patiënten met een kern- lichaamstemperatuur van <35°C op de verkoeverkamer per jaar, gemeten in het oor (membrana tympani). Operationalisatie Teller: Het aantal patiënten met lichaamstemperatuur <35 °C op de verkoeverkamer Noemer: totaal aantal postoperatieve patiënten op de verkoeverkamer. In-/exclusiecriteria Patiënten die postoperatief naar de IC gaan zijn per definitie uitgesloten. Alle patiënten die postoperatief op de verkoeverkamer komen worden geïncludeerd. Type indicator Uitkomstindicator Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid, veiligheid, effectiviteit Doel van de indicator De indicator geeft inzicht in de effectiviteit van het warmtebeleid pre- en peroperatief en heeft als streven onbedoelde hypothermie zo veel mogelijk te voorkomen. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg In de literatuur worden afhankelijk van de onderzochte patiëntengroep percentages hypothermie <35°C van 11-35% opgegeven. De kans op hypothermie is gerelateerd aan de operatieduur, het transfusiebeleid, bloedverlies, de anesthesie en de conditie van de patiënt. Aangetoond is, dat onbedoelde hypothermie de cardiovasculaire (ischaemische) complicaties in patiëntengroepen at risk verdubbelt, het aantal wondinfecties in negatieve zin beïnvloedt, de transfusiebehoefte vergroot en de opnameduur verlengt. Aangenomen wordt dat tekortschietende weefseloxygenatie aan het proces ten grondslag ligt. Mogelijkheden tot verbetering

28

Structureel warmtebeleid voeren pre- en peroperatief door maatregelen als warm afdekken, Bair huggers, warme infuusvloeistoffen bij polytransfusies, aanpassen ok temperatuur. Deze indicator lijkt goed bruikbaar om op eigen uitkomsten te sturen in het warmtebeleid. Beperkingen bij gebruik en interpretatie Als core temperatuur wordt de meting van de membrana tympani als standaard beschouwd. Validiteit Zie achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg. Betrouwbaarheid De meting kan door de verkoeverkamerverpleegkundigen betrouwbaar worden gemeten en vastgelegd. Discriminerend vermogen De casemix heeft invloed op deze indicator. Binnen een instelling kan op basis van eigen resultaten van deze indicator een verbetertraject ingezet worden. Minimale bias/beschrijving relevante casemix De kans op hypothermie neemt toe bij meer langduriger operaties. De casemix ten aanzien van operatieduur lijkt dus van belang. Registratie Routineregistratie op de verkoeverkamer verhoogt de registratielast niet. In het EPD vindt automatisch registratie plaats. Bij papieren dossier kan worden volstaan met steekproeven gedurende een maand. Ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten. Referenties 1. Frank SM, Beatti C ea, Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischaemia. Anesthesiology 1993 mar; 78(3): 468-76 2. Frank SM, Fleisher LA ea, perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. JAMA 1997 apr9; 277(14): 1127-34 3. Pestel GJ, Kurz A. Hypothermia- it`s more than a toy. Current Opinion Anaesth 2005 apr; 18(2): 151-6

29

Factsheet 8

24-uurs verkoeverfaciliteit

1. Gebruik incontinentiedagboek Relatie tot kwaliteit Het bevorderen van de veiligheid van de postoperatieve zorg volgens het verenigingsstandpunt. Definitie(s) Beschikbaarheid van een verkoeverfaciliteit gedurende 24 uur. Op een verkoeverkamer worden patiënten aansluitend aan een ingreep onder anesthesie door verkoeverkamerverpleegkundigen bewaakt, onder verantwoordelijkheid van een anesthesioloog. Onder verkoeverfaciliteit wordt tevens verstaan een gereserveerd bewaakt bed op een MC of IC, waarbij de zorg onder verantwoordelijkheid van een anesthesioloog valt. Operationalisatie Beantwoording van de vraag: is er een verkoeverfaciliteit beschikbaar gedurende 24 uur per dag? a) ja, op een verkoeverkamer die gedurende 24 uur operationeel is (eventueel op oproepbasis); b) ja, op een gereserveerd bed dat beschikbaar is op een MC of IC, waarbij de zorg onder verantwoordelijkheid van een anesthesioloog valt; c) nee, de patiënt wordt op de OK verkoeverd door een anesthesiemedewerker; d) nee, de patiënt gaat na een ingreep rechtstreeks naar een verpleegafdeling. In- / exclusiecriteria Geen Type indicator Structuur indicator Kwaliteitsdomein Veiligheid Doel indicator Het bevorderen van de veiligheid van de postoperatieve zorg. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Veel van de veiligheid van de hedendaagse anesthesie hangt samen met het voorkómen van incidenten in de postoperatieve periode. Inmiddels zijn standaarden opgesteld waaraan een verkoeverkamer qua apparatuur en personeel dient te voldoen. Bij de kwaliteitsvisitaties blijkt tijdens reguliere werktijden de verkoeverkamer (behoudens capaciteitsproblemen) doorgaans adequaat geregeld. Veel van de met de toediening van anesthesie samenhangende problemen doen zich echter voor buiten reguliere werktijden bij acute

30

ingrepen.1 Ook in het Nederlands onderzoek naar de invloed van de anesthesie praktijkvoering op morbiditeit en mortaliteit werd onder andere aangetoond dat het risico van postoperatieve mortaliteit en coma groter is bij ingrepen buiten kantooruren.2 Daarnaast neemt de co-morbiditeit van patiënten verder toe, hetgeen de postoperatieve risico’s versterkt. Mogelijkheden tot verbetering Uit een enquête onder Nederlandse ziekenhuizen in 2002 bleek in 35 ziekenhuizen niets geregeld te zijn voor het verkoeveren van patiënten buiten kantooruren.3 Sindsdien hebben anesthesiologen wel verzoeken neergelegd bij directies om faciliteiten buiten kantoortijden te creëren, doch concrete resultaten laten vaak lang op zich wachten. Beperkingen bij gebruik en interpretatie De indicator is eenvoudig te beantwoorden wanneer de definities goed gehanteerd worden. Bij gebruik van bewaakte bedden op een IC of MC is het van belang dat deze ook te allen tijde beschikbaar kunnen worden gesteld voor postoperatieve patiënten. Validiteit Naast de studie van Arbous e.a. heeft recent onderzoek bevestigd dat ingrepen buiten kantoortijden leiden tot meer ongeplande IC opnames en een hogere mortaliteit.4 Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van de indicator zal afhangen van de mate waarin deze gecontroleerd kan worden, bijvoorbeeld bij kwaliteitsvisitaties door het stellen van de vraag ook aan andere disciplines (bijv. anesthesiemedewerkers). Discriminerend vermogen Het is aangetoond dat er een aanzienlijk onderscheid bestaat tussen verschillende ziekenhuizen.3 Minimale bias/ beschrijving relevante casemix In ziekenhuizen waar buiten kantooruren geen chirurgische ingrepen verricht worden is deze indicator niet van toepassing. Registratie De indicator kent geen registratielast. Ongewenste effecten Er worden geen ongewenste effecten verwacht. Referenties 1. Naar een verantwoorde verkoeverperiode – Advies Gezondheidsraad 1988. 2. Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, de Lange J, Spoormans HHAJM, Touw P, Werner FM, Grobbee DEMD. Impact of Anesthesia Management Characteristics on Severe Morbidity and Mortality. Anesthesiology, Volume 102(2). February 2005, pp 257-268.

31

Tevens als proefschrift: Arbous MS. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Utrecht 1998. 3. Smelt, WLH. Na de noodklok – postoperatieve zorg buiten kantoortijden is nog steeds onvoldoende. Medisch Contact 2002: 57; 788-89 4. Haller G et al. Validity of unplanned admission to an intensive care unit as a measure of patient safety in surgical patients. Anesthesiology 2005; 103: 1121-29.

32

Factsheet 9

postoperatieve urineretentie

Relatie tot kwaliteit Het is wenselijk dat postoperatief bewust aandacht besteed wordt aan de mogelijkheid van postoperatieve urineretentie. Een niet opgemerkte urineretentie kan een groot probleem voor de patiënt worden door overrekking van de blaas. Meestal heeft het geen ernstige lange termijn effecten, maar in sommige gevallen geeft zelfs een kortdurende overrekking ernstige invaliderende blaasfunctiestoornissen. Definitie Het % patiënten na spinale anesthesie (single shot), waarbij op basis van objectieve meting bijvoorbeeld met de bladderscan de blaasinhoud wordt vastgesteld Operationalisatie Teller: het aantal patiënten met spinale anesthesie waarbij op basis van objectieve meting bijvoorbeeld met de bladderscan de blaasinhoud wordt vastgesteld. Noemer: het totaal aantal patiënten met spinale anesthesie Inclusiecriteria Patiënten na spinale anesthesie Exclusiecriteria Alle patiënten waarbij peroperatief om chirurgische redenen een blaaskatheter wordt ingebracht. Type indicator Procesindicator Domein Patiëntgerichtheid, veiligheid Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Urineretentie is een vaak voorkomend postoperatief probleem: in de literatuur worden frequenties gegeven van 4-20% na alle chirurgie. Bijvoorbeeld na liesbreuken 0-38%, bij heupchirurgie tot 55%. Aspecten van belang zijn geslacht (man), leeftijd (hoger) en voorgeschiedenis, en peroperatieve hoeveelheid toegediende infuusvloeistof. Frequentie na ingrepen onder algehele anesthesie 4-25% onder spinaal anesthesie 3-42%. Ook postoperatief toegediende morfine is een factor. Een niet opgemerkte urineretentie kan een groot probleem voor de patiënt worden door overrekking van de blaas. Meestal heeft het geen ernstige lange termijn effecten, maar in sommige gevallen geeft zelfs een kortdurende overrekking ernstige invaliderende blaasfunctiestoornissen. Na spinale anesthesie blijft de blaasfunctie nog verstoord na de uitwerking van het motore blok.

33

Pas als het sensibele blok tot S3 is afgenomen keert de normale functie terug. Bij intrathecale toediening van lidocaine 2% kan het tot 228 minuten duren voordat er een regressie van het sensibele blok is tot S3. Voor de dagbehandelingpatiënten is er de aangepaste PAR-score, de PADDS-score waarin o.a. het item urineretentie is opgenomen. Mogelijkheden tot verbetering Het streven is nul % urineretentie. Het aantal blaaskatheterisaties kan beperkt worden door toepassing van een goed protocol en een apparaat om de blaasinhoud objectief vast te stellen (zoals de Bladder Scan™). Elke blaaskatheterisatie heeft een kleine kans op het introduceren van een infectie. Validiteit (zie achtergrond en variatie in de kwaliteit van zorg) Registreerbaarheid Afhankelijk van de beschikbaarheid van een elektronisch patiëntendossier. Indien dit niet beschikbaar is dient dit op de verkoever te worden vastgelegd. Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van de indicator is goed bij een juist gebruik van apparatuur om de blaasinhoud vast te stellen. Discriminerend vermogen Het is aannemelijk dat er een aanzienlijk onderscheid bestaat tussen verschillende ziekenhuizen. Minimale bias/ beschrijving relevante casemix De indicator kan slechts worden toegepast in ziekenhuizen waar locoregionale technieken worden uitgevoerd. Registratie De indicator kent enige registratielast; eventueel kan gebruik gemaakt worden van steekproeven. Ongewenste effecten Er worden geen ongewenste effecten verwacht. Referenties 1. Aldrete JA: The Post-Anesthesia Recovery Score Revisited. J. Clin Anesth 1995; 7: 89-91. 2. Booij LHDJ. Postoperatieve urineretentie en obstipatie. In: Postoperatieve zorg, Booij LHDJ et al. red. Utrecht 2002.: 267-277. 3. Kamphuis E.T. Effects of spinal anesthesia on the functions of the lower urinary tract: A urodynamic approach. Acad proefschrift Utrecht 2000. 4. Kamphuis ET et al Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after

34

spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men. Anesthesiology 1998; 88 : 310-6. 5. Kuipers PW et al. Intrathecal opioids and lower urinary tract function; a urodynamic evaluation. Anesthesiology 2004; 100: 1497-503.

35

Factsheet 10

ontslagcriteria verkoeverkamer

Relatie tot kwaliteit Ontslagcriteria dienen als maat voor het herstel van de vitale functie. Het is wenselijk dat er postoperatief een helder en controleerbaar beleid is voor het ontslaan van de patiënt uit de verkoeverkamer naar de gewone verpleegafdeling. Dit ter voorkoming van het ontslaan van nog instabiele patiënten naar de afdeling met alle potentiële gevolgen voor morbiditeit en mortaliteit. Definitie Gebruik van een Post-Anesthesia-Recovery-Score (PAR) als ontslagcriterium op de verkoeverkamer. Bij hoeveel % van de patiënten worden ontslagcriteria vastgelegd? Minimaal dient de PAR score te worden vastgelegd. Operationalisatie Teller: Aantal patiënten waarbij de PAR-score wordt vastgelegd (per maand/jaar); Noemer: Totaal aantal patiënten dat de verkoeverkamer passeert (per maand/jaar). Type indicator Procesindicator Domein Veiligheid (eventueel effectiviteit) Doel indicator Het bevorderen van veiligheid van de postoperatieve zorg. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg In de praktijk blijkt dat in 40 % van de ziekenhuizen de verkoevermedewerkers zelfstandig de patiënten van de recovery ontslaat. Essentieel is dan dat er concrete en heldere ontslagcriteria zijn, de Aldrete-score – al dan niet aangepast – is daar een goed voorbeeld van1. In het jaar 2000 werd de Aldrete-PARscore in bijna 40 % van de verkoeverkamers gehanteerd. Voordelen van de PAR-score zijn standaardisering, nulmeting bij binnenkomst, criterium voor ontslag ligt vast, objectief criterium dat snel en eenvoudig is vast te leggen, trend is de volgen tijdens het verblijf op de verkoever, leidt tot sneller ontslag en achteraf is ontslag te verantwoorden. Een aantal aspecten worden niet gescoord, maar deze kunnen eventueel toegevoegd worden, zoals: pijnscore (VAS), misselijkheid en braken, nabloeding e.d. Mogelijkheid tot verbetering Door het toepassen van de afspraken (werken onder de verantwoordelijkheid van de anesthesioloog en het vastleggen van de ontslagcriteria) trachten de 40% compliance verhogen naar 100%. Ook buiten kantooruren kunnen zo complicaties en (her)opnames op verkoever/IC worden vermeden.

36

Validiteit Er is enige discussie over welke score echt voldoet: Aldrete score, eventueel met aanpassingen voor het scoren van misselijkheid en braken, pijn, nabloeding en uitwerken locoregionale blokkade. Registreerbaarheid Volgens de operationalisatie wordt deze indicator op patiëntniveau geregistreerd. De registratielast is dan sterk afhankelijk van het gebruik van een papieren status of een EPD. Betrouwbaarheid Naar de mening van de commissie is de betrouwbaarheid van de meting goed. Er is geen discussie over de zin van het gebruik van ontslagcriteria. Discriminerend vermogen Uit kwaliteitsvisitaties van de CKAP blijkt dat er een aanzienlijk onderscheid bestaat in het gebruik van ontslagcriteria tussen verschillende ziekenhuizen. Minimale bias/ beschrijving relevante casemix Verschillen in populatie of ziekenhuizen leidt niet tot een onbetrouwbare vergelijking tussen ziekenhuizen. De indicator is op alle ziekenhuizen met operatieve verrichtingen van toepassing. Registratie De indicator kent enige registratielast. Eventueel kan gebruik gemaakt worden van steekproeven. Ongewenste effecten Er worden geen ongewenste effecten verwacht. Referenties 1. Ahmad S et al. Impact of bispectral index monitoring on fast tracking of gynecologic patients undergoing laparoscopic surgery. Anesthesiology 2004; 100: 194-5. 2. Aldrete JA, Kroulik D; A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970; 49: 924-34. 3. Aldrete JA: The Post-Anesthesia Recovery Score Revisited. J. Clin Anesth 1995; 7: 89-91 4. Aldrete JA: Discharge Criteria. Bailliere’s Clinical Anesthesiology 1994; 8: 763-773. 5. Chung F: Are discharge criteria changing? J. Clin Anesth 1992; 5: 64S-68S. 6. Marshall S, Chung F. Assessment of ‘home readiness’: discharge criteria and postdischarge complications. Current opinion in anesth 1997; 10: 445-450. 7. Olivera IS de: Recovery care facilities. Current opinion in Anesthesiology 1998; 11: 623627. 8. Plattner O, Zimpfer M. Postanesthetic considerations and complications after ambulatory anaesthesia. Current opinion in Anesthesiology 1999; 12: 663-666. 9. Reyle-Hahn m et al. Komplicationen im Aufwachraum. Der Anaesthesist 2000: 49: 236251.

37

10. Smelt WLH, Meer BJ vander. Kan het gebruik van de PAR-score als ontslagcriterium het efficiënt gebruik van de verkoeverkamer bevorderen? Ned Tijdschr v Anesthesiologie 1996; 9: 13-15. 11. Smelt WLH. Verontrust over verkoeveren. Zorg na spoedoperaties onvoldoende. Medisch Contact 2001; 56: 58-59.

38

1 De PAR-score

A) Spieractiviteit 2: kan alle ledematen bewegen 1: kan twee of drie ledematen bewegen 0: geen actieve beweging van de ledematen mogelijk B) Ademhaling 2: kan diep zichten en adequaat ophoesten Factsheet indicator ontslagcriteria verkoeverkamer 3/3 1: ademt moeizaam, is kortademig 0: geen spontane ademhaling C) Circulatie 2: bloeddruk < 20% onder of boven de preoperatieve waarde 1: bloeddruk tussen 20 en 50% afwijkend van preoperatief 0: meer dan 50% afwijkend van preoperatief D) Bewustzijn 2: volledig wakker en georiënteerd (naar plaats, tijd en persoon) 1: alleen wekbaar op aanspreken 0: niet wekbaar E) Kleur / zuurstofsaturatie 2: saturatie > 92% bij kamerlucht 1: met toediening van extra zuurstof saturatie > 90% 0: met extra zuurstof saturatie < 90% Een patiënt met een score van 9 of 10 is voldoende hersteld om van de verkoeverkamer terug naar de afdeling te gaan.

39

Factsheet 11

postoperatieve pijnintensiteit

Relatie tot kwaliteit Postoperatieve pijn is een te verwachten, maar ongewenst bijproduct van een operatie. Niet alleen om humanitaire reden is pijn ongewenst, maar ook een voorspoedig herstel wordt negatief beïnvloed door postoperatieve pijn. Daarnaast lijkt het zo te zijn dat ernstige postoperatieve pijn in relatie staat tot het ontwikkelen van chronische pijn na een operatie. Het structureel meten van pijnintensiteit met een Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS) of Verbal Rating Scale (VRS) draagt bij aan de effectiviteit van de pijnbehandeling, waarbij <4 (op een schaal van 10) acceptabele pijn aangeeft, >4<7 matig ernstige pijn en >7 ernstige pijn. Deze indicator wijkt af van de Pijnindicator in de basisset van de IGZ. De IGZ indicator betreft een gemiddelde pijnscore lager dan 4 in de eerste 72 uur postoperatief. Doordat het om een gemiddelde gaat kunnen hoge pijnscores gecompenseerd worden door lage pijnscores. De NVA pijnindicator concentreert meer op het voorkomen van ernstige pijn op enig moment in de eerste 72 uur postoperatief. Deze indicator zou gecombineerd kunnen worden met een procesindicator betreffende het percentage patiënten met minimaal 6 pijnmetingen in de eerste 72 uur postoperatief Definitie Het % klinisch geopereerde patiënten met ernstige postoperatieve pijn , VAS/NRS/VRS>7 op enig moment in de 1e 72 uur postoperatief. Teller: Het aantal patiënten met een pijnintensiteitmeting >7 in de 1e 72 uur postoperatief Noemer: Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit structureel gemeten is in de 1e 72 uur postoperatief (minimaal 6 metingen in de eerste 72 uur postoperatief) In- / exclusiecriteria Exclusiecriteria: • kleine kinderen, die geen score kunnen aangeven (leeftijdkleiner dan 6 jaar). • dagbehandelingpatiënten • (gesedeerde) patiënten die niet zelf de score kunnen aangeven. Inclusie van alle vormen van pijnbestrijding postoperatief. Zowel de pijnscore op de verkoeverkamer als op de verpleegafdeling worden geïncludeerd. Type indicator Uitkomstindicator Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid, effectiviteit Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg. Door de meeste auteurs wordt ernstige pijn gedefinieerd als score >7 uit 10. Ernstige pijn komt voor bij 29% - 8% van de postoperatieve patiënten afhankelijk van de vorm van de

40

analgesie.1 Zelfs bij optimale organisatie van de acute pijnservice blijkt >5% van de patiënten ernstige pijn te lijden (M van Kleef, anesthesiologendagen 2005). Gestreefd moet worden naar <10% patiënten met ernstige pijn postoperatief.2 Beperkingen bij gebruik en interpretatie Het % patiënten waarbij structureel de pijnscore gedurende 3 dagen postoperatief wordt gemeten, beïnvloedt direct de betrouwbaarheid van deze indicator. Idealiter moet dit het geval zijn bij alle postoperatieve patiënten als onderdeel van protocollaire pijnbehandeling volgens de Richtlijn van de NVA. Validiteit Goed opgeleide verpleegkundigen, die pijnmeting als normale zorg beschouwen en vastleggen, en een 24 uur beschikbare Acute Pijnservice verhogen de validiteit van de meting van deze indicator. Betrouwbaarheid De registratie van de pijnscore als normale verpleegkundige controle zal de betrouwbaarheid verhogen. Discriminerend vermogen Volgens de literatuur en de gegevens van de kwaliteitsvisitaties is het discriminerend vermogen goed. Mogelijkheid tot verbetering Opleiding en routineregistratie vlg. richtlijn NVA. Terugkoppeling van de uitkomsten met de anesthesiologen met aanpassing van de behandeling. Minimale bias Zonder steekproefsgewijze controle en een functionerende Acute Pijnservice staakt de prikkel tot verbetering van de pijnbestrijdingregimes snel, blijkt uit de praktijkervaring die inmiddels verkregen is met de prestatie-indicator van de IGZ van VAS<4. Verschillen in populatie of ziekenhuizen leidt niet tot een onbetrouwbare vergelijking tussen ziekenhuizen. In principe is met adequate analgesie ernstige pijn te vermijden Registratie De registratie op de verkoeverkamer kan relatief gemakkelijk ingevoerd worden. De uitkomsten zijn binnen handbereik van de anesthesioloog. Registratie op de verpleegafdeling door de afdelingsverpleegkundigen vereist scholing, introductie als routinehandeling, vastleggen in een EPD en/of dagelijkse visite door de Acute Pijn Service-verpleegkundige om centrale verzameling van deze gegevens mogelijk te maken. Referenties 1. Effectiveness of acute postoperative pain management: Evidence from published data. S.J. Dolin, J.N. Cashman, J.M. Bland , Br. J. of An. 89(3): 409-423 (2002) 2. Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling, NVA 2003

41

Factsheet 12 Service (APS)

aanwezigheid en functioneren van een Acute Pijn

Relatie tot kwaliteit Acute, postoperatieve pijn behoort tot een van de meest vóórkomende problemen na een operatieve ingreep.1 Adequate behandeling is niet alleen van belang voor een groter comfort en patiënten tevredenheid maar ook tav het voorkómen van complicaties. Ook zou adequate behandeling bijdragen aan een verkorting van de opname duur en een mogelijk sneller herstel .1 Een afname van de kans op het ontstaan van chronische pijnklachten is eveneens een gunstig lange termijn effect van adequate pijnbehandeling.2 In de Richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling van de NVA is met voldoende literatuur aangegeven hoe een dergelijke postoperatieve pijnbehandeling dient te worden georganiseerd.3 De door anesthesiologen ingezette behandeling wordt door verpleegkundigen op effectiviteit en bijwerkingen gecontroleerd, vastgelegd, teruggekoppeld en zonodig bijgesteld. In de (internationale) literatuur scoort het hebben van een goed georganiseerde en effectieve APS als een van de belangrijkste kwaliteitskenmerken van de postoperatieve zorg.4 Definitie Deze valt in twee delen uiteen: A: aanwezigheid van geoormerkte (formatie van) verpleegkundigen of anesthesiemedewerkers, die gesuperviseerd door anesthesiologen, zich structureel bezig houden met de (protocollaire) behandeling van acute, postoperatieve pijn. In het geval van een opleidingskliniek voor anesthesiologen kan hier ook een arts-assistent in opleiding beschreven staan. B: percentage patiënten postoperatief welke door deze APS mede behandeld wordt. Operationalisatie A: Is er een verpleegkundig gebaseerde APS: ja/ nee B: Teller: Wat is het aantal (klinische) postoperatieve patiënten behandeld door de APS Noemer: totaal aantal geopereerde (klinische) patiënten waar een anesthesioloog primair bij betrokken is. Exclusie criteria Patiënten in dagbehandeling Type indicator A: structuur (aanwezigheid APS) en B: proces (functioneren van APS). Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid, doelmatigheid, effectiviteit. Variatie in de kwaliteit van zorg

42

In de richtlijn Postoperatieve pijnbehandeling van de NVA (2003) werd in 30-40% van de ziekenhuizen een Acute pijn nurse gemeld. In het “resultaat telt” rapport van de IGZ 2004 geven 61 ziekenhuizen aan over een APS te beschikken. De CKAP meet een aanzienlijk lager percentage bij de kwaliteitsvisitatie. Een realistische streefwaarde van > 80% zou binnen twee jaar haalbaar moeten zijn. Mogelijkheden tot verbetering Een goede organisatie van postoperatieve pijnbehandeling zal het gehele operatieve traject verbeteren. Daarom is het nodig dat vakgroepen anesthesiologie formatie creëren voor een APS. Anesthesiemedewerkers, verkoeververpleegkundigen of verpleegkundigen van chronische pijn afdelingen zijn hier uitermate geschikt voor. Scholing en onderwijs aan verpleegkundigen en artsen verbetert de aandacht voor postoperatieve pijn. Invoering en gebruik van postoperatieve pijnscores onder supervisie van de APS vormt een belangrijke schakel in kwaliteitsverbetering van postoperatieve pijnbehandeling. Validiteit De NVA-richtlijn postoperatieve pijnbehandeling kan worden gebruikt om dit te staven evenals diverse publicaties op dit terrein. Betrouwbaarheid Via een enquête en interview van verpleegkundigen en artsen in het ziekenhuis tijdens de visitatie is de aanwezigheid van een APS betrouwbaar te beoordelen. Ook door toegewezen (verpleegkundige) formatie na te gaan. Zolang er geen goede centrale registratie voorhanden is zal exacte registratie moeilijk realiseerbaar zijn. Invoeren van alle patiënten in een database vanaf de verkoeverkamer of het hebben van een EPD zou een oplossing kunnen zijn. Discriminerend vermogen Goed. Zie ook Variatie in kwaliteit van zorg Minimale bias /case mix problematiek De commissie verwacht geen betekenisvolle case mix problematiek. Registratie Via OK planningssysteem, via verpleegkundigen op afdeling/verkoeverkamer/ intensive care. Op termijn via objectiveerbare OK management systemen. Literatuur 1. Dolin S. Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I Evidence from published data. Br J Anaesth 2002; 89 : 409-423. 2. Miaskowski C., Crews J. Ready L., Paul S., GinsbergB. Anesthesia-based pain services improve the quality of postoperative pain management. Pain(1999);80: 23-29. 3. Kehlet H. Acute pain control and accelerated postoperative recovery. Surg. Clin. North Am 1999;79: 431-443.

43

4. Richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie ism CBO; 2003. ISBN: 90-76906-66-1. 5. Practice guidelines for acute pain management in the peri-operative setting Anesthesiology 2004;100:1573-1581

44

Factsheet 13

epidurale analgesie bij de partus

Relatie tot kwaliteit Baringspijn wordt algemeen erkend als één van de ergste vormen van pijn. Tot op heden geeft de epidurale analgesie de beste pijnbestrijding met de minste bijwerkingen gedurende de partus. De toepassing is wereldwijd en internationale richtlijnen komen goed overeen. In Nederland wordt, in tegenstelling tot veel andere ontwikkelde landen, de bevalling als een natuurlijk gebeuren gezien met als gevolg dat aanvang en beloop van de partus worden afgewacht binnen bepaalde grenzen. De vraag om pijnstilling via een epiduraalkatheter komt daarom relatief vaak in de nachtelijke uren. Als belangrijk onderdeel van goede obstetrische en anesthesiologische zorg wordt de mogelijkheid gezien om 24 uur per dag, 7 dagen per week de mogelijkheid tot epidurale pijnstilling te bieden. Definitie Mogelijkheid voor epidurale pijnstilling 24 uur per etmaal, 7 dagen per week. Operationalisatie Aan anesthesiologen en obstetrici binnen een ziekenhuis wordt onafhankelijk de vraag gesteld. Dit om de fraudegevoeligheid van de indicator te verkleinen. Onderling verschil van mening komt tot uiting in de antwoorden. Indien alle disciplines hetzelfde antwoord geven, geldt dat als uitslag. In- / exclusiecriteria Voor alle bevallingen, zowel met natuurlijk beloop als die waarbij een interventie plaatsvindt, van dode en levende kinderen moet epidurale analgesie op indicatie te allen tijden mogelijk zijn. Ziekenhuizen zonder obstetriepraktijk en bevallingen buiten een ziekenhuis worden geëxcludeerd. Type indicator Structuurindicator Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid. Variatie in kwaliteit van zorg Thans biedt 40% van de Nederlandse ziekenhuizen 24 uur service voor epidurale analgesie bij de partus (Nijhuis, Medisch contact 2005). Het streefniveau is om in >90% van de ziekenhuizen de mogelijkheid te kunnen bieden, bij de huidige filosofie omtrent het natuurlijk beloop van de partus en de organisatie van de obstetrische zorg. In Engeland, Frankrijk, Duitsland, Oostenrijk, Zwitserland, Zweden, Finland, USA, Nieuw Zeeland, is deze indicator 60-100%. Mogelijkheden tot verbetering In de te ontwikkelen gezamenlijke richtlijn van NVA en NVOG zullen goede organisatorische

45

afspraken als mogelijkheden besproken worden om deze indicator op het streefniveau te brengen. Tevens dient er aandacht te komen voor informed consent en voorlichting aan potentiële patiënten die daar prijs op stellen, bijvoorbeeld door de mogelijkheid te bieden voor een gesprek op de preoperatieve polikliniek (Stad, NTvA 1995). In algemeen voorlichtingsmateriaal, beschikbaar op de polikliniek obstetrie, kan gewezen worden op bijwerkingen en complicaties van epidurale analgesie bij de partus. Beperkingen bij het gebruik en interpretatie Het ontbreken van een eensluidend antwoord van obstetrici en anesthesiologen binnen één ziekenhuis, kan een simpel ja of nee beantwoorden onmogelijk maken. Dan is toelichting noodzakelijk binnen de vakgroepen of bij de kwaliteitsvisitatie. Validiteit Het bieden van de mogelijkheid van epidurale analgesie bij de partus zegt nog niets over het % patiënten dat daadwerkelijk met epidurale analgesie een goede behandeling van de baringspijn heeft gekregen. Een latere indicator kan dit onderwerp belichten. Betrouwbaarheid Door anesthesiologen en obstetrici te bevragen lijkt het grootste frauderisico beteugeld. Discriminerend vermogen Op basis ven ervaringen uit de kwaliteitsvisitaties en Nederlandse literatuur worden er aanzienlijk verschillen verwacht tussen ziekenhuizen. Minimale bias/beschrijving van casemix Geen Registratie Jaarlijks eenmalige registratie door anesthesiologen en obstetrici. De indicator wordt vastgelegd in het jaarverslag, overlegd bij visitatie en bij extern gebruik op de eigen website geplaatst. Referenties 1. J.G. Nijhuis. Bepaald geen luxe – epidurale analgesie tijdens de partus. Medisch Contact 2005; 60: 611-613 2. H.H. Stad. Epidurale pijnbestrijding bij de partus, algemene en juridische aspecten. Ned T.v Anesthesiologie 1995; 8: 5-10. 3. Guidelines ASA/ASOG, Pain relief during labor. ACOG committee opinion no. 295. Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, July 2004. 4. K.Lee, K.M.Ho N.Z.Med.J. 2004 nov 26; 117 (1206): U1177. Obstetrical regional analgesia services in New Zealand : a national survey 5. E.Bartusseck, S.Fatchi, J.Motsch, T.Grau. Der Anaesthesist 2004 2juli Umfrage zur aktuellen Situation der Regionalanasthesie im deutschsprachigen Raum,Verfahren der geburtshilfichen Anasthesie 6. M.Krzysztof Kuczkowski Archives of Gynecology and Obstetrics 9 september 2004

46

Anestetic management of labour pain: what does the obstetrician need te know? 7. R.Burnstein R,Buckland, J.A.Pickett Anaesthesia 54 1999 634-640 A survey of epidural aneashesia for labour in the United Kingdom 8. S.Bergeret, P.Loffredo, J.L.Bosson ea Ann Fr Reanim 2000 19 530-9 Enquete nationale prospective sur les alternatives a l`analgesie peridurale obstetricale 9. Camann W. Pain Relief during Labor (Editorial). New Engl J Med 2005; 352: 718-20.

47

Factsheet 14

life support code behandelbeperking

Relatie tot kwaliteit De NVA is van mening dat anesthesiologen mede verantwoording dragen voor de kwaliteit van het reanimatiebeleid in de instelling waar zij werkzaam zijn. Daartoe behoort een systeem dat er zorg voor draagt dat patiënten tijdig en adequaat gereanimeerd worden indien dat nodig is en patiënten ongewenste of nutteloze reanimaties en andere vormen van nutteloze intensieve zorg bespaard wordt. Daarom is het een uiting van kwaliteit indien een instelling er zorg voor draagt dat bij alle patiënten duidelijk vastgelegd is welke intensiviteit van zorg gewenst is. Definitie Het percentage patenten bij wie een code is vastgelegd in het dossier voor volledige behandeling dan wel behandelingsbeperking in geval van reanimatiesituaties. Operationalisatie Teller: Aantal patiëntendossiers waarin een code voor een eventuele behandelbeperking is vastgelegd. Noemer: Totaal aantal patiënten dossiers. Inclusiecriteria Steekproef of geautomatiseerde controle van patiëntendossiers. Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Patiëntgericht Doel van de indicator Bevorderen dat patiënten de zorg krijgen die zij wensen en de zorg onthouden wordt die zinloos of ongewenst is. Daartoe is het noodzakelijk dat een systeem geïmplementeerd is waarin voor iedere patiënt een code voor eventuele behandelingsbeperking deugdelijk is vastgelegd. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Uit een enquête onder Nederlandse ziekenhuizen in 2000 bleek in 60% van de ziekenhuizen een niet-reanimeren beleid te bestaan. De kwaliteit waarmee niet-reanimeerbeleid ziekenhuisbreed wordt uitgevoerd is vooralsnog vrijwel onmogelijk te meten gezien de registratielast die dat met zich meedraagt. Praktischer is het om een oordeel daarover aan de locale gremia (reanimatiecommissie) over te laten. Om deze indicator werkelijk succesvol te doen zijn is een brede discussie en voorlichting op dit terrein van belang. Mogelijkheden tot verbetering

48

Ziekenhuizen waar een code behandelbeperking niet deugdelijk is vastgelegd in de patiëntendossiers kunnen zich inspannen zulks alsnog te doen. Validiteit Dit is een ethisch onderwerp, daarom zijn er geen RCT’s voorhanden. In een aantal rapporten en reviews is het belang van deugdelijke registratie van gewenst niveau van zorg voldoende aangetoond. Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van deze indicator is naar de mening van de werkgroep goed en geeft een goed beeld van de werkwijze in de verschillende ziekenhuizen, mits een steekproef van voldoende omvang wordt onderzocht, dan wel via een EPD gegevens verzameld kunnen worden. Discriminerend vermogen Wij verwachten een groot verschil tussen ziekenhuizen. Minimale bias/beschrijving relevante casemix Niet van toepassing. Registreerbaarheid Door steekproefsgewijze controle van (elektronische) patiëntendossiers is deze indicator eenvoudig te controleren Ongewenste effecten Mits goed uitgevoerd zijn geen ongewenste effecten te verwachten. Referenties 1. Haverkate I, van Delden JJ, van Nijen AB, van der Wal G. Guidelines for the use of donot-resuscitate orders in Dutch hospitals. Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):3039-43. 2. Wenger NS, Phillips RS, Teno JM, Oye RK, Dawson NV, Liu H, Califf R, Layde P, Hakim R, Lynn J Physician understanding of patient resuscitation preferences: insights and clinical implications J Am Geriatr Soc. 2000 May;48(5 Suppl):S44-51. 3. Reilly BM, Magnussen CR, Ross J, Ash J, Papa L, Wagner M. Can we talk? Inpatient discussions about advance directives in a community hospital. Attending physicians' attitudes, their inpatients' wishes, and reported experience. 4. Arch Intern Med. 1994 Oct 24;154(20):2299-308. 5. Delden JJM van. Uitgangspunten voor een niet-reanimeerbeleid. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:268-72. 6. Kamer RS, Dieck EM, McClung JA, White PA, Sivak SL. Effect of New York State's donot-resuscitate legislation on in-hospital cardiopulmonary resuscitation practice. Am J Med 1990;88:108-11. 7. Gevers JKM. Beleid ‘niet-reanimeren’. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1478-9.

49

8. Broekman BF, de Vos R, Waalewijn RA Belemmeringen om in ziekenhuizen eventuele reanimatie altijd met patiënten te bespreken Ned Tijdschr Geneeskd. 2002 Dec 7;146(49):2374-7. 9. Fischer GS, Tulsky JA, Rose MR, Siminoff LA, Arnold RM Patient knowledge and physician predictions of treatment preferences after discussion of advance directives. J Gen Intern Med. 1999 Jan;14(1):68. 10. Delden JJM van. Uitgangspunten voor een niet-reanimeerbeleid. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:268-72. 11. Controversen bij ziekenhuisrichtlijnen voor niet-reanimeerbesluiten Verweij, M.F. en Kortmann, F.A.M. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(12); 575-7 12. Beleid bij niet-reanimeren Leeuwen, A.M. van Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135(33); 1487-92 13. Beleid bij niet-reanimeren; een toevoeging aan het CBO-rapport Weisz, F.H. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135(33); 1480-1 14. Beleid 'niet-reanimeren' Gevers, J.K.M. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135(33); 1478-9 15. Leenen HJJ. Voorstel van wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de rechten van de patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1805-11.

50

Factsheet 15

het percentage geëvalueerde reanimaties

Relatie tot kwaliteit De kwaliteitswet zorginstellingen vereist verantwoorde zorg ten alle tijden voor alle patiënten. Toezien op de uitvoering van hulp aan patiënten in acuut levensbedreigende situaties is van belang om de kwaliteit van deze uitvoering te bewaken en te bevorderen. Definitie Het percentage reanimaties dat door een reanimatiecommissie is geëvalueerd. Onder evaluatie wordt verstaan het bespreken van het schriftelijke verslag in de commissie en de eventuele terugkoppeling daarvan naar de betrokkenen. Operationalisatie Teller: Aantal afgesloten evaluaties van reanimaties door een reanimatiecommissie in een kalenderjaar Noemer: Aantal uitgevoerde reanimaties in een zorginstelling in een kalenderjaar In- / exclusiecriteria Voorlopig worden alle reanimaties, waarbij het reanimatieteam niet is opgeroepen geëxcludeerd om de registratie niet te onbetrouwbaar te maken. Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Veiligheid Doel van de indicator Het doel van deze indicator is de kwaliteit van het reanimatiebeleid in een instelling te bevorderen, door een structurele evaluatie van alle reanimaties te vereisen door een daartoe bekwame reanimatiecommissie. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg In Circulation 1997, 95, 2213-2239 werd door de Amerikaanse, Europese, Canadese, Australische en Zuid Afrikaanse Reanimatie Raad een richtlijn geformuleerd waarin wordt aanbevolen het reanimatiebeleid en de uitkomst van reanimaties structureel te evalueren teneinde de locale kwaliteit van life support te optimaliseren. De meeste ziekenhuizen zijn uitgerust met een structuur om patiënten in acuut levensbedreigende situaties bij te staan, in de vorm van een reanimatieteam. Het valt onder de verantwoordelijkheid van de instelling en van de medische staf de kwaliteit van dit team structureel te evalueren. Gezien de specifieke deskundigheid van de anesthesiologen op het gebied van life support moeten zij betrokken zijn bij een dergelijke evaluatie. In Nederland zijn in alle ziekenhuizen dergelijke commissies actief. Het streven zou moeten zijn dat alle in Nederland intramuraal uitgevoerde reanimaties door een locale commissie beoordeeld worden.

51

Mogelijkheden tot verbetering Daar waar geen commissie actief is kan deze ingesteld worden. Daar waar wel een reanimatiecommissie bestaat kan deze indicator er toe bijdragen dat de evaluaties structureel geschieden. Registratie van alle reanimaties is een voorwaarde. Validiteit Er zijn geen RCT’s bekend die bewijzen dat een dergelijk beleid de kwaliteit van reanimaties verbetert. Echter, de vanuit alle continenten aanbevolen richtlijn dit toch te effectueren zien wij als een overtuigende validatie. Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid is goed mits er een goede registratie van reanimaties bestaat en de locale reanimatiecommissie goede secretariële ondersteuning heft. Discriminerend vermogen Wij verwachten op dit moment een groot verschil tussen instellingen. Wellicht zal door deze indicator dit verschil in de toekomst kleiner worden. Casemix Geen betekenisvolle casemix problematiek verwacht. Registreerbaarheid De indicator gaat er van uit dat er een reanimatiecommissie in elke zorginstelling bestaat, dan wel zou moeten zijn. Het is noodzakelijk dat alle reanimaties structureel gemeld worden aan de reanimatiecommissie, dat bijvoorbeeld middels een reanimatieformulier door de leden van het team na elke oproep tot reanimatie ingevuld en ingeleverd wordt. Indien aan die voorwaarde wordt voldaan is de haalbaarheid van de registratie van het percentage geëvalueerde reanimaties geen probleem. Dit kan dan bijvoorbeeld blijken uit een jaarverslag van betreffende commissie. Ongewenste effecten Een systeem van reanimatieformulieren en een commissie die ze beoordeelt vergt een tijdsinvestering van de instelling Referenties 1. In-hospital Resuscitation guidelines 2005, Resuscitation council (UK) www.resus.org.uk/pages/inhresus.pdf 2. The European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 3. In-Hospital Resuscitation A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Emergency Cardiac Care Committee and the Advanced Cardiac Life Support, Basic Life Support, Pediatric Resuscitation, and Program Administration Subcommittees 4. Richard O. Cummins, MD; Arthur Sanders, MD; Elizabeth Mancini, RN; Mary Fran Hazinski, MSN, RN

52

Circulation 1997, 95, 2213-2239 5. Reanimaties in het ziekenhuis: verslaglegging met het Utstein-formulier en overleving van 183 patiënten in het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen, 19972000 6. Keuper, W., Brouwer, M.A., Luijten, J.E., Uijen, G.J.H., Werf, T. van der en Verheugt, F.W.A. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147(25); 1222-8

53

Factsheet 16

Basic Life Support (BLS) training

Relatie tot kwaliteit De kwaliteitswet zorginstellingen vereist verantwoorde zorg ten alle tijden voor alle patiënten die in een zorginstelling zijn opgenomen. De indicator geeft inzicht in de mate waarin alle personeel dat directe patiëntenzorg levert getraind is in het verrichten van Basic Life Support (BLS) totdat een Advanced Life Support (ALS) getraind team de reanimatie kan overnemen om zo de kwaliteit van de reanimaties te verbeteren en de kans op overleven na een inhospital reanimatie van de patiënt te vergroten. Definitie Al het ziekenhuispersoneel dat betrokken is bij patiëntenzorg is getraind volgens de BLS principes. Operationalisatie Is al het personeel dat betrokken is bij patiëntenzorg getraind om met BLS te kunnen starten. In- / exclusiecriteria Geen Type indicator Structuurindicator Kwaliteitsdomein Veiligheid Doel van de indicator De kans op overleven na een reanimatie in het ziekenhuis te optimaliseren voor opgenomen patiënten door al het personeel dat betrokken is bij patiëntenzorg te trainen volgens de BLS. Dit teneinde adequate reanimatie te geven totdat een ALS getraind team het over kan nemen. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Reeds in 1974 werd de eerste guideline voor resuscitatie gepubliceerd door de American Heart Association, deze is daarna diverse malen vernieuwd. Ook in Europa is een orgaan opgericht, de European Resuscitation Council (ERC), dat in 2005 de laatste guideline heeft gepubliceerd.1 Het direct starten van BLS maakt de kans op overleven na de reanimatie groter. Op dit moment zijn geen Nederlandse gegevens beschikbaar. Mogelijkheden tot verbetering Een goede BLS training zal gefaciliteerd moeten worden door het ziekenhuis, hetgeen primair de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur is. De werkgroep is echter van mening dat ook het stafbestuur hier zijn verantwoordelijkheid in moet nemen en dat de anesthesiologen, eventueel in samenwerking met de cardiologen hier een sturende rol in

54

zouden moeten hebben. Beperkingen bij gebruik en interpretatie De indicator is gemakkelijk te beantwoorden, wel dient ook aangegeven te worden hoe vaak het personeel op herhalingscursus gaat. Validiteit Ook de Nederlandse Reanimatieraad heeft in navolging van de ERC in maart 2006 nieuwe richtlijnen gepubliceerd voor BLS, deze zijn in feite een vertaling van de ERC richtlijnen.2 Betrouwbaarheid Door navragen bij verschillende betrokken disciplines is de indicator bij de kwaliteitsvisitatie betrouwbaar vast te stellen. Discriminerend vermogen Naar de mening van de commissie zijn er aanzienlijke verschillen tussen de ziekenhuizen te verwachten. Minimale bias/beschrijving relevante casemix Geen case mix problematiek verwacht. Registratie Registreren zal niet moeilijk zijn gezien het hier gaat om een structuurindicator, wel is van belang dat aangegeven wordt of het personeel ook op herhalingscursus gaat. Ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten. Referenties 1. ERC Guidelines for cardiopulmonary and cerebral resuscitation (CPR). Supplement to the journal Resuscitation december 2005 2. www.reanimatieraad.nl en www.osg-vvaa.nl

55

Factsheet 17

advanced Life Support (ALS) team beschikbaar

Relatie tot kwaliteit De kwaliteitswet zorginstellingen vereist verantwoorde zorg ten alle tijden voor alle patiënten die in een zorginstelling zijn opgenomen. De indicator geeft inzicht in de aanwezigheid van reanimatieteams met als doel, gecombineerd met de indicator percentage geëvalueerde reanimaties, de kwaliteit van de reanimaties te verbeteren en zo de kans op overleven na een in-hospital reanimatie van de patiënt te vergroten. Definitie Een ALS getraind team is binnen 5 minuten ter plaatse na een melding van een reanimatie. ALS getraind team: een team van personen die alle de ALS training, zoals beschreven in de guidelines van de European Resuscitation Council, hebben gevolgd en zodoende bekwaam zijn in het toepassen van luchtwegmanagement, hartritmebewaking en -behandeling volgens de geldende normen. Belangrijk is dat de training iedere 2-3 jaar opnieuw wordt gevolgd, zodat alle leden van het team hetzelfde protocol volgen. Operationalisatie Is een ALS getraind team 7 maal 24 uur beschikbaar is voor reanimaties binnen 5 minuten na melding. In- / exclusiecriteria Geen Type indicator Structuur Kwaliteitsdomein Veiligheid Doel van de indicator De kans op overleven na een reanimatie in het ziekenhuis te optimaliseren voor opgenomen patiënten door het 7 maal 24 uur ter plaatse aanwezig zijn van een adequaat getraind ALS team binnen 5 minuten na een melding. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Reeds in 1974 werd de eerste guideline voor resuscitatie gepubliceerd door de American Heart Association, deze is daarna diverse malen vernieuwd. Ook in Europa is een orgaan opgericht, de European Resuscitation Council (ERC), dat in 2005 de laatste guideline heeft gepubliceerd.1 De overleving van een patiënt na reanimatie verbetert bij de aanwezigheid van een ALS getraind team in die klinieken waar voorheen geen beschikking was over een ALS getraind team.2 Met name in de avond- en nachturen is het belangrijk dat de aanwezige artsen en verpleegkundigen goed getraind zijn, omdat in de meeste ziekenhuizen specialistische zorg dan niet beschikbaar is. De anesthesioloog maakt, afhankelijk van de

56

organisatie in het ziekenhuis direct deel uit van het ALS team of hij vervult een achterwachtfunctie, maar hij draagt in ieder geval bij aan de training van het luchtwegmanagement van het ALS team. Op basis van ervaringen in de kwaliteitsvisitatie zal naar verwachting deze indicator in <10% van de ziekenhuizen met ja kunnen worden beantwoord. Mogelijkheden tot verbetering Een goede ALS training zal gefaciliteerd moeten worden door het ziekenhuis, hetgeen primair de verantwoordelijkheid is van de Raad van Bestuur. De werkgroep is echter van mening dat ook het stafbestuur hier zijn verantwoordelijkheid in moet nemen en dat de anesthesiologen in samenwerking met de cardiologen hier een sturende rol in moeten hebben (verenigingsstandpunt NVA). Met name buiten kantoortijden is het belangrijk goede afspraken te maken wie te bereiken is indien het niet lukt om de luchtweg te zekeren. In veel gevallen zal het hier gaan om de dienstdoende anesthesioloog. Beperkingen bij gebruik en interpretatie De indicator is gemakkelijk te beantwoorden, wel dient ook aangegeven te worden hoe vaak de leden van het ALS-team op herhalingscursus gaan. Validiteit Ook de Nederlandse Reanimatieraad heeft in navolging van de ERC in maart 2006 nieuwe richtlijnen gepubliceerd voor ALS, deze zijn in feite een vertaling van de ERC richtlijnen.3 Betrouwbaarheid De werkgroep verwacht een goede betrouwbaarheid van deze indicator, mits de reanimaties worden geëvalueerd en geregistreerd en navraag wordt gedaan bij verschillende betrokken disciplines tijdens de kwaliteitsvisitatie. Discriminerend vermogen Naar verwachting zal er een verschil bestaan tussen Academische Centra en grote perifere opleidingsklinieken aan de ene kant en de kleinere perifere klinieken en ZBC’s aan de andere kant. In de eerste groep zijn er 7*24 uur arts-assistenten in het ziekenhuis aanwezig, in de tweede groep klinieken zal het reanimatieteam veelal bestaan uit intensive care- / eerste hulp-verpleegkundigen of zal er een afspraak zijn met een ambulancedienst. Met name in deze klinieken zou een goede ALS-training voor het nachtelijk personeel prioriteit moeten hebben. Zie ook achtergrond/variatie in de kwaliteit van zorg. Minimale bias/beschrijving relevante casemix Geen casemix problematiek verwacht. Registratie Bij de registratie is het van belang dat alle potentiële leden van het reanimatieteam regelmatig een ALS training hebben gevolgd: niet langer dan 3 jaar geleden.

57

Ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten. Referenties 1. ERC Guidelines for cardiopulmonary and cerebral resuscitation (CPR). Supplement to the journal Resuscitation december 2005 2. Sandroni C, Ferro G, Santangelo S, et al. In-hospital cardiac arrest: survival depends mainly on the effectiveness of the emergency response. Resuscitation 2004;62:291-7. 3. www.reanimatieraad.nl en www.osg-vvaa.nl 4. Standpunten NVA

58

Bijlage 1: Deelnemers aan de pilottest Albert Schweizer Ziekenhuis, Dordrecht Alysis Zorggroep, Arnhem

Amphia Ziekenhuis, Breda Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam Diakonnessenhuis Utrecht Maaslandziekenhuis, Boxmeer Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, A’dam UMC Nijmegen UMC Utrecht

TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg Westfriesgasthuis, Hoorn

dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert A. de Rijk P.M. Voesten Th.M.J. Schulpen J.K. van der Kamp dr. P.M.J. Rosseel Chr. Keijzer dr. P.L. Houweling C.F.G.M. Matthijssen J.M.E. van Gelder T. Klok prof.dr. G.J. Scheffer D. Pluimers dr. L. van Wolfswinkel , A. Schuurhuis Prof.dr. C.J. Kalkman J.B.M. Harbers G.J. Noordergraaf J.P. Hering

59

Bijlage 2: Variabelenlijst 1: Variabelen lijst voor indicatoren Anesthesiologie, t.b.v. pilot

Variabele Vast te leggen waarde

Bron

A0

Patiëntennummer

ZIS

A1

Geopereerde patiënten

OPERA/ verrichtingen registratie

A2

Datum OK =dd-mm-jjjj

OPERA/ verrichtingen registratie

A3

spoed ingreep 1= ja 2= nee

eigen registratie bijhouden op grond van spoeddefinitie

A4

POS bezoek:

Afspraken systeem

Met Poliregistratie afspreken

POS

A5 A7

POS-datum: dd-mm-jjjj < 4 uur nuchter 1= ja 2= nee

Afspraken systeem Invoeren op registratieformulier. Suggestie in bijlage 1

Medewerker Poliregistratie

POS Nuchterbeleid

A8

Open abdominale vaat operaties CTG- coderingen: 33531 aneurysma aorta abdominalis gebarsten 33556 reconstructie aorta/a renalis/iliaca Open colon operaties CTG coderingen 34752 AP aanleggen 34850 AP opheffen: colonresectie 34733 colectomie totaal + ileorectale

A9

1= ja 2= nee

Wie registreert

Indicator

instructie Nodig om gegevens te kunnen koppelen uit verschillende systemen

Af te spreken met ziekenhuis administratie Af te spreken met ziekenhuis administratie Anesthesioloog die test uitvoert

POS Nuchterbeleid POS POS Nuchterbeleid

Af te spreken met ziekenhuis administratie

Epiduraal bij laparotomie (colon en vaat)

Af te spreken met ziekenhuis administratie

Epiduraal bij laparotomie (colon en vaat)

Datum behorend bij A2 Elke anesthesieafdeling definieert zelf “spoed”, omdat spoedpatiënten niet in ieder ziekenhuis op de poli gezien worden. Suggestie is om van de geopereerde patiënten terug te zoeken of ze op POS zijn geweest. Verpleegkundige op de holding vraagt < 4 uur nuchter en noteert dat tbv pilot.

60

anastomose 34738 colonresectie 35024 low anterior resectie 35023 rectumextirpatie 34832 darmperforatie overhechten 34808 enteroanastomose 34798 enterostomie 34880 ileusoperatie A10

A11

Epiduraal bij open colon ,vaatchirugie of laterale thoracotomie tijdens operatie: 1= ja 2 = nee Laterale thoracotomie

A12

Ontslag datum ziekenhuis

A14

Ontslag verkoeverkamer 1= ja 2= nee kerntemperatuur op verkoeverkamer 1= -< 35C 2= > 35C Single shot spinale anesthesie

A15

A16 A17 A18

Peroperatief blaascatheter Objectief blaasinhoud bepaald op verkoeverkamer, bladderscan ja/ nee

Opera/ Anesthesie verslag (elektronisch of papier) Registratieformulier CTG- coderingen: 32529 bullectomie, pleurectomie 32530 lobectomie 32581 longbiopsie 32540 pleuro pneumonectomie 32542 pneumonectomie 32602 proef thoracotomie 39212 thoracoscopie Opera/ ZIS/ ziekenhuis administratie

Anesthesioloog of anesthesieverpleegkundige Af te spreken met ziekenhuis administratie

Af te spreken met ziekenhuis administratie

Opera/ ZIS registratieformulier

verkoever verpleegkundige

Opera/ verrichtingenregistratie/ anesthesieverslagegging Registratieformulier Registratieformulier

verkoever verpleegkundigeop formulier verkoever verpleegkundige

Epiduraal bij laparotomie

Het gaat om effectief geplaatste katheters. Dus geen mislukte pogingen tot plaatsing. Epiduraal bij laterale Het gaat om effectief thoracotomie geplaatste katheters. Dus geen mislukte pogingen tot plaatsing.

Hypothermie Ontslagcriteria Urineretentie Pijnintensiteit Hypothermie

Kerntemperatuur moet gemeten worden bij aankomst op de verkoeverkamer

Urineretentie Urineretentie Urineretentie

De blaasinhoud moet middels een objectieve meting zijn bepaald, bijv: bladderscan of echo. Catheteriseren is geen objectieve meting

61

A19

PAR score vastgelegd

formulier bij ontslag verkoever?

verkoever verpleegkundige

Ontslagcriteria

A21

Patiënten, waarbij pijnscore ->6 keer is genoteerd Aantal patiënten met 1 of meer pijnscores >7 Geboortedatum Aantal keren dat reanimatietam is uitgerukt geparkeerd

registratieformulier/ electronisch

verpleegafdeling:VPLK /Secretaresse AFD secrt/ APS

Pijnintensiteit

A22 A23 A24

registratieformulier/electronisch

De werkgroep stelt voor de PAR score lijst uit bijlage 2 te gebruiken Excel formulier van CBO voorstellen

Pijnintensiteit

ZIS Reacie/telefooncentrale/portier

Pijnintensiteit Geëvalueerde reanimatie

A25

Aantal oproepen reanimatieteam Reacie/telefooncentrale/portier

Geëvalueerde reanimaties

A26

Aantal ingevulde reanimatieformulieren

reacie

Geëvalueerde reanimaties

A27

Alle direct bij patiëntenzorg betrokken medewerkers op peildatum

Afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen/teamleiders

Reanimatiecommissie of testanesthesioloog

BLS

A28

Alle direct bij patiëntenzorg betrokken medewerkers met BLS/ALS training

Afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen/teamleiders

Reanimatiecommissie of testanesthesioloog

BLS

Uitzetten bij reanimatiecommissie in het begin van de testperiode Uitzetten bij reanimatiecommissie in het begin van de testperiode Uitzetten bij reanimatiecommissie in het begin van de testperiode In de pilot mag ziekenhuis zelf een peildatum bepalen. Uitgesplitst naar: % artsen % verpleegkunidgen %anesthesiemedewerkers % Verkoeerverpleegkunigen % rontgenlaboranten % overigen

62

Te berekenen variabelen: Te berekenen gegeven

Variabele Formule

Formule

Validatie regels Benodigd voor indicator

POS bezoek voor ingreep

A6

OK-datum- POSdatum

A2-A5

< 6 maanden

Patiënt in dagbehandeling

A13

Ontslag datum – OK datum

A12 -A2

=0

A1-A14

= als = als controlevariabele controlevariabele

Patiënten die A29 direct naar de IC gaan Patiënten opgenomen

POS

A20

ontslagdatum –OK A12-A2 datum = >3 dagen

> 3 dagen

Pijnintensiteit

A30

OK datum geboortedatum –=

< 7 jaar = exclusie

pijnintensiteit

->72UUR Leeftijd

A2-A23

63

Bepaling van de indicator: Indicator 1 Teller

Noemer

Indicator 2 Teller

Noemer

Pos bezoek Formule Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is # A6 bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald welke patiënten de POS bezocht hebben (A4). Dit POS bezoek mag niet langer dan 6 maanden geweest zijn (A6) Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd #A1 - #A3 die in de registratie periode een ingreep hebben ondergaan (A1). Van deze populatie worden de patiënten waarvan bekend is dat zij een acute ingreep ondergingen geexcludeerd (A3) Nuchterbeleid Formule Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is # A7 = ja bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald welke patiënten minder dan vier uur voor de ingreep nog iets gedronken hebben (A7=ja). Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd #A1 - #A3 die in de registratie periode een ingreep hebben ondergaan (A1). Van deze populatie worden de patiënten waarvan bekend is dat zij een acute ingreep ondergingen geexcludeerd (A3)

Indicator 3 profylactische peri-operatieve beta-blokkade bij risicopatiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan is niet meegenomen in de pilottest. Indicator 4 Teller

Noemer

Indicator 5 Teller

Noemer

Indicator 6

Epidurale katheters geplaatst bij abdominale vaatchirurgie en colonchirurgie Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald welke patiënten een epidurale catheter hebben gekregen. Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd die in de registratie periode een open laparotomie voor colon en vaatchirurgie ondergingen (A8 + A9). Van deze populatie worden de patiënten waarvan bekend is dat zij een acute ingreep ondergingen geexcludeerd (A3)

Formule

Laterale thoracotomie Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald welke patiënten een epidurale catheter hebben gekregen. Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd die in de registratie periode een laterale thoracotomie ondergingen (A11). Van deze populatie worden de patiënten waarvan bekend is dat zij een acute ingreep ondergingen geexcludeerd (A3)

Formule # A10 = ja

Beschikbaarheid anesthesioloog

Formule

# A10 = ja

(#A8 + #A9) – #A3

#A11 – #A3

64

Teller

Noemer

Indicator 7a Teller

Noemer

Indicator 7b Teller

Noemer

Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de dagen uit de noemer. Vervolgens wordt bepaald op hoeveel dagen daarvan 1 anesthesioloog aanwezig was. Selecteer alle dagen waarop 2 operatie programma’s gelijktijdig draaiden op 1 locatie. Temperatuur op verkoeverkamer Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald bij hoeveel patiënten de temperatuur is gemeten. Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd die in de registratie periode een ingreep hebben ondergaan (A1). Van deze populatie worden de patiënten waarvan bekend is dat zij in dagbehandeling zijn geopereerd uitgesloten (A13).

Formule #A15

Temperatuur op verkoeverkamer Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald welke patiënten bij aankomst op de verkoever een temperatuur hadden van -<35 (A15). Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd die in de registratie periode een ingreep hebben ondergaan (A1). Van deze populatie worden de patiënten waarvan bekend is dat zij in dagbehandeling zijn geopereerd uitgesloten (A13).

Formule #A15 = ja

#A1-#A13

#A1-#A13

Indicator 8 24-uurs verkoeverfaciliteit Beantwoording van de vraag: Is er een verkoeverfaciliteit beschikbaar gedurende 24 uur per dag?? a) ja, op een verkoeverkamer die gedurende 24 uur operationeel is (eventueel op oproepbasis); b) ja, buiten de openingstijden is altijd op een gereserveerd bed dat beschikbaar is op een high care , beschikbaar, waarbij de zorg onder verantwoordelijkheid van de anesthesioloog valt; c) nee, buiten de openingstijden wordt de patiënt wordt op de OK verkoeverd door een anesthesiemedewerker; d) nee, buiten de openingstijden gaat de patiënt gaat na een ingreep rechtstreeks naar een verpleegafdeling.

Indicator 9 Teller

Noemer

Postoperatieve urineretentie Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald bij welke patiënten op de verkoeverkamer objectief de blaasinhoud is vastgesteld (A18). Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd die op de verkoeverkamer zijn geweest en een single shot spinale anesthesie hebben gehad. Patiënten die peroperatief een blaascatheter hebben gekregen worden geexcludeerd

Formule #A18

#(A14=ja & A16 = ja) – # A17

65

Indicator 10 Teller

Noemer

Indicator 11A Teller

Noemer

Indicator 11B Teller Noemer Indicator 12a Teller

Ontslagcriteria verkoeverkamer Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald bij welke patiënten op de verkoeverkamer een PAR score is bepaald (A19). Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd die op de verkoeverkamer zijn geweest.

Formule #A19

Postoperatieve pijnintensiteit Om de teller te bepalen wordt uitgegaan van de noemer . Vervolgens wordt bepaald bij hoeveel patiënten minstens 6 maal de pijnscore is bepaald. Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd die postoperatief >72 uur opgenomen zijn geweest. Van deze populatie worden de patiënten die jonger dan 7 jaar zijn geexcludeerd

Formule #A21

Postoperatieve pijnintensiteit Om de teller te bepalen wordt uitgegaan van de noemer. Vervolgens wordt bepaald bij hoeveel patiënten een pijnscore>7 is gemeten De noemer bestaat uit de teller van indicator 11A

Formule #A21

Aanwezigheid en functioneren van een Acute Pijn Service (APS) Beantwoorden van de vraag: geoormerkte formatie verpleegkundige(n) aanwezig voor acute postoperatieve pijnbehandeling onder supervisie van een anesthesioloog: ja of nee

Formule

#A14=ja

#A20 – #A30

Indicator 12b percentage patiënten postoperatief welke door deze APS mede behandeld wordt.is niet meegenomen in de pilottest. Indicator 13 Teller Noemer

Epidurale analgesie bij de partus Beantwoorden van de vraag of epidurale pijnstilling 24uur/gaddag en 7dagen/week mogelijk is Door alle anesthesiologen beantwoord ja/nee Door alle gynaecologen beantwoord ja/nee

Formule

Indicator 14 life support code behandelbeperking is niet meegenomen in de pilottest. Indicator 15 Teller Noemer

Het percentage geëvalueerde reanimaties Formule Aantal ingevulde reanimatieverslagen #A26 Aantal oproepen van het reanimatieteam * of aantal keren dat #A25 reanimatieteam is uitgerukt * Bij deze indicator moet ook het aantal keren dat reanimatieteam is uitgerukt geregistreerd worden. De pilot zal uitwijzen hoe de indicator verder gedefinieerd moet worden

66

Indicator 16 Teller Noemer

Indicator 17 Teller

Basic Life Support (BLS) training Het aantal personen uit de noemer dat in het afgelopen jaar BLS/ ALS training heeft gevolgd Aantal direct bij de patiëntenzorg betrokken medewerkers, die op de peildatum in dienst zijn.

Formule #A28

Advanced Life Support (ALS) team beschikbaar Beantwoorden van de vraag is < 5 minuten na melding altijd een ALS getraind team ter plaatse: ja/ nee

Formule

#A27

67