Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg
NIAZJAARBERICHT2012
www.niaz.nl
JAARBERICHT12
NIAZ
Inhoud
3 Directieverslag 5 Directiewisseling 6 Meerjarenvisie 2012 - 2016 7 Protocol Hoofdbehandelaarschap 8 NIAZ en Accreditation Canada International 9 VMS-accreditatie krijgt prioriteit 10 NIAZ en Norea geven informatiebeveiliging impuls 10 NIAZ frist website op 11 NIAZ groeit als kennisinstituut 12 Deskundigheid via Onderlaag Kwaliteitsnorm 12 NIAZ-symposium Toetsing van Kwaliteit 12 Top 5 verbeterpunten 13 NIAZ in Vlaanderen 14 NIAZ en de langdurige zorg 15 NIAZ en de GGZ 16 Kleine instelling 16 NIAZ evalueert auditbezoeken 17 NIAZ langs de ISQua-meetlat 18 De NIAZ-organisatie 19 Bijlage 1: Raad van Bestuur en Colleges 20 Bijlage 2: Presentaties & Publicaties 21 Bijlage 3: Wie doet er mee met het NIAZ-accreditatieprogramma 23 Bijlage 4: Financieel verslag over 2012
2
Jaarbericht 2012 Dit jaarbericht vormt de publieke verantwoording van het NIAZ over het jaar 2012. De Engelstalige versie vindt u op www.niaz.nl.
JAARBERICHT12
Directieverslag 2012
NIAZ stelt doelen en boekt resultaat 2012 begon met een directiewisseling: op 1 januari nam Kees van Dun de positie van directeur / bestuurder van het NIAZ over van Hélène Beaard. De wisseling heeft er aan bijgedragen dat het NIAZ een meerjarenbeleidsplan heeft opgesteld voor de periode 2012 – 2016, inclusief een langetermijnbeleid voor de periode daarna. Ook zijn jaarplannen opgesteld voor 2012 en 2013. Per doel is vastgesteld welke resultaten behaald moeten worden. De beoogde resultaten voor 2012 zijn alle geheel of gedeeltelijk behaald.
Uitstekende positie Zo heeft het NIAZ een uitstekende positie in de Nederlandse zorgsector verworven: ultimo 2012 hebben 80 van de 94 Nederlandse ziekenhuizen en 15 andere zorginstellingen een overeenkomst met het NIAZ. Meer dan de helft van de Vlaamse ziekenhuizen heeft aangegeven voor het NIAZ te zullen kiezen. Ook binnen de Vlaamse GGZ, de thuisverpleging en de revalidatie bestaat belangstelling voor het NIAZ. Normenmateriaal evolueert In 2012 heeft het NIAZ veertig besluiten genomen over accreditatietrajecten. De in 2011 ontwikkelde sectorspecifieke normen voor de GGZ, langdurige zorg en kleine zorginstellingen zijn in 2012 vastgesteld en toegepast tijdens ac-
creditatietrajecten. NIAZ en de Nederlandse Orde van Register EDP-auditors hebben in december de bètaversie van het Toetsingskader voor de Informatieveiligheid in de Zorg geïntroduceerd. De Kwaliteitsnorm Zorginstelling is geevolueerd tot versie 2.3 en eind 2012 is het NIAZ ver op weg om een overeenkomst te sluiten met Accreditation Canada International voor franchising van het programma Qmentum. Werken aan deskundigheid Om de deskundigheid te bevorderen heeft het NIAZ in 2012 32 externe NIAZ-auditoren opgeleid en opgenomen in het auditorentableau. Daarnaast heeft het NIAZ, samen met Kerteza, 13 interne auditorenopleidingen verzorgd op in company basis. Ook zijn er twee opleidingen tot intern auditor op basis van een open inschrijving verzorgd. In 2012 zijn twee themabijeenkomsten georganiseerd: eenmaal over de opzet van interne audits en eenmaal over het hoofdbehandelaarschap. Daarnaast is verdere invulling gegeven aan deskundigheidsbevordering via de ‘Onderlaag’ van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling. Het NIAZ kent 71 normelementen waar een eis 3-4 voor geldt; bij 33 van deze normelementen is een good practice of uitgewerkt voorbeeld beschikbaar (46%). Van de 94 normen met een eis 1-2 is bij 10 normelementen een good practice of uitgewerkt voorbeeld beschikbaar (11%). Het NIAZ heeft in 2012 veertig besluiten genomen over accreditatietrajecten
3
JAARBERICHT12
Risico’s managen Risicomanagement heeft bij het NIAZ veel aandacht gekregen in 2012. Door aansluiting vanuit het NIAZ te zoeken bij de accreditatiemethodiek van Accreditation Canada International worden de inhoudelijke risico’s op het gebied van het accrediteren beperkt. De continuïteit van de bedrijfsvoering bij het NIAZ is verbeterd dankzij de ISQua-accreditatie op het gebied van de organisatie. Ook al is in 2012 de concurrentie toegenomen, het aantal instellingen dat zich laat accrediteren is harder gegroeid. Tenslotte heeft het NIAZ de financiële risico’s beperkt: een belangrijk deel van de begroting van het NIAZ bestond uit incidentele inkomsten, via de startfees. Bij de groei in Vlaanderen is dit financiele risico omgezet naar het eerder laten ingaan van de jaarbijdragen, waardoor de inkomsten van het NIAZ structureel zijn geworden.
Positief exploitatieresultaat Het jaar 2012 laat een positief exploitatieresultaat zien ten opzichte van de begroting. De kosten zijn lager uitgevallen dan begroot. Er zijn minder kosten gemaakt voor de auditoren en door een strakker beheer van de uitgaven. De financiële baten uit vermogen zijn hoger dan begroot. Daar staat tegenover dat de opbrengsten uit startfees en uit opleidingen lager waren dan begroot. Ook de kosten voor kennisopbouw, de afschrijving en personeelskosten waren hoger dan begroot. Al met al komt het totale exploitatieresultaat 2012 uit op een positief saldo van € 142.292. Naar 2013 Wat doet het NIAZ in 2013? Een paar punten springen eruit. Ten eerste zal het NIAZ de geplande VMS-accreditaties afronden. Vrijwel ieder Nederlands ziekenhuis waarmee het NIAZ een
overeenkomst heeft, heeft dan zijn VMS geaccrediteerd. Verder verwacht het NIAZ dat ongeveer de helft van het aantal Vlaamse ziekenhuizen definitief zal kiezen voor NIAZ-accreditatie. Ook zal in 2013 Qmentum worden ingevoerd; in elk geval in Vlaanderen, maar zo mogelijk ook in Nederland. Bij het verschijnen van dit Jaarbericht is inmiddels bekend geworden dat het NIAZ zijn ISQua-vervolgaccreditatie voor het onderdeel ‘organisatie’ heeft behaald. Tenslotte brengt het NIAZ in 2013 zijn begroting structureel op orde.
Ir. C.M. van Dun MCM, directeur NIAZ
NIAZ-auditoren beoordelen het reinigings- en desinfectieproces van de flexibele endoscopen in de daarvoor bestemde endoscopendesinfectoren 4
JAARBERICHT12
Directiewisseling
Van Hélène Beaard naar Kees van Dun
Hélène Beaard
Kees van Dun
Op 15 maart 2012 nam Hélène Beaard afscheid als directeur van het NIAZ. Tien jaar stond ze aan het roer. In die periode groeide het NIAZ uit van een klein instituut en bedrijfsonderdeel van TNO tot een daadkrachtige en internationaal gerespecteerde organisatie. Hélène Beaard heeft zowel een belangrijke bijdrage geleverd aan de inhoudelijke ontwikkeling van de NIAZaccreditatie als aan de bekendheid van, en het draagvlak voor het instituut in de maatschappij. Het NIAZ is een betrouwbare en gedegen partner geworden voor zorginstellingen, koepelorganisaties, verenigingen en inspecties. Onder Hélène Beaard heeft het NIAZ zich ook gericht op Vlaanderen, waar inmiddels tientallen zorginstellingen gekozen hebben voor het NIAZ-accreditatieprogramma. Hélène Beaard nam
afscheid tijdens het NIAZ-symposium ‘Toetsing van Kwaliteit’. Hélène Beaard is opgevolgd door Kees van Dun, die sinds 1 januari 2012 in functie is als directeur. Van Dun, voorheen directeur Patiëntenzorg in het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem, is al sinds 1995 in verschillende rollen betrokken bij het NIAZ. Hij was NIAZauditor, stelde als kwaliteitscoördinator het zelfevaluatierapport van een ziekenhuis op en stuurde als directeur Patiëntenzorg binnen een ziekenhuis de processen aan om de NIAZ-accreditatie te verkrijgen. Onder hem zal het NIAZ zijn positie in Nederland en Vlaanderen uitbouwen. Naast een accreditatieinstituut is het NIAZ ook een kennisinstituut, een netwerkorganisatie en een opleidingsinstituut.
Symposium Toetsing van Kwaliteit 5
ere dere len elen
JAARBERICHT12
Meerjarenvisie 2012-2016
NIAZ verzet de bakens Wat gaat het NIAZ de komende jaren wel en niet doen? Dat legde het NIAZ vast in het Meerjarenbeleidsplan 20122016. Vier doelen staan centraal.
Resultaten Resultaten van van zorg zorg
Meerdere Meerdere middelen middelen
Herinrichting Herinrichting accreditatieproces accreditatieproces
Automatisering Automatisering
6
Doel 1: Resultaten van zorg Het NIAZ is sterk in het ontwikkelen van normen op de vijf organisatiegebieden, maar minder sterk in het ontwikkelen van normen op de vier resultaatgebieden. Daarom kiest het NIAZ voor de benadering: ‘U de inhoud, wij het proces’: anderen dan het NIAZ gaan normen formuleren over de resultaten van zorg. Worden deze normen ontwikkeld door een gezaghebbende organisatie Herinrichting Herinrichting Automatisering Automatisering accreditatieproces accreditatieproces en gedragen door de koepelorganisaties? Dan is het NIAZ beschikbaar om een accreditatieprocedure te ontwikkelen. De opstellers van de normen en het NIAZ zorgen er samen voor dat de resultaatnormen afgestemd zijn op de normen voor de organisatiegebieden. In 2012 zijn verkennende gesprekken gevoerd met Accreditation Canada International over aansluiting bij het Qmentum-programma. Dit zou een grote stap vooruit betekenen bij het benadrukken van de resultaten van zorg. NIAZ is enthousiast over het programma, maar of de aansluiting daad-
werkelijk plaatsvindt, wordt in 2013 beslist. Dit gebeurt in samenspraak met het veld. Doel 2: Inzet van meerdere middelen Het NIAZ is vóór alles een accreditatieorganisatie die de kwaliteit van zorg wil verbeteren. Maar het NIAZ ontwikkelt ook normen, is opleider, kenniscentrum en netwerkorganisatie. Op al deze gebieden ontwikkelt het NIAZ zich. Zo heeft een eventuele keus voor Qmentum ook gevolgen voor de NIAZ-normen: aansluiting bij Qmentum leidt tot de ‘NIAZ Kwaliteitsnorm 3.0 Qmentum’. Ook het opleiden van (interne) auditoren is een kernactiviteit van het NIAZ, omdat auditoren een sleutelrol vervullen in het accreditatieproces. Het NIAZ is als opleider geaccrediteerd via de International Society for Quality in Health Care (ISQua). In 2012 zijn 32 externe auditoren opgeleid. Aan de rol van kenniscentrum geeft het NIAZ invulling met de onderlaag van
JAARBERICHT12
de Kwaliteitsnorm Zorginstelling. Hierin staat uitleg over de normelementen. In 2012 zijn honderden goede voorbeelden opgenomen op het gebied van kwaliteitszorg. Zorginstellingen kunnen deze voorbeelden gebruiken om hun eigen kwaliteitssysteem te optimaliseren. Ook kunnen zorginstellingen de onderlaag raadplegen voor actuele weten regelgeving. Ook themabijeenkomsten (waar een specifiek onderwerp in een kleine kring wordt behandeld) en netwerkbijeenkomsten (waar NIAZ-contactpersonen informatie krijgen over actuele ontwikkelingen) dragen bij aan de rol van het NIAZ als kenniscentrum en als netwerkorganisatie. In 2012 introduceerde het NIAZ bovendien het NING-forum, een digitaal platform waar NIAZ-contactpersonen onderling kennis kunnen uitwisselen. Doel 3 en doel 4 Het NIAZ vindt dat het accreditatietra-
ject efficiënter kan en moet. Hierin verwacht het NIAZ de komende tijd stappen te kunnen zetten. Doel 3 is dan ook ‘Herinrichting van het accreditatietraject’. Doel 4, ‘Aansluiten op de elektronische snelweg’, beoogt accreditatie te ondersteunen met automatisering. Allereerst komt er een webapplicatie, maar ook intranet voor kennisversprei-
ding en het gebruik van tablets door auditoren passen bij dit doel. Omdat automatisering nauw samenhangt met de herinrichting van het accreditatietraject, worden doel 3 en 4 in samenhang uitgewerkt. Een eventuele overstap naar Qmentum zal een grote stap vooruit betekenen, want Qmentum wordt volledig ondersteund door software.
De zorg over het NIAZ Hoe pakt NIAZaccreditatie in de praktijk uit? Heeft het nut? Die vraag stelde het Utrechtse Diakonessenhu is aan zijn med ewerkers. In een leuk film pje vatten ze de reacties samen. Nieuwsg ierig? Kijk op Yo uTube, ‘NIAZ-ambassad eurs Diakoness enhuis over accreditatie’.
Protocol Hoofdbehandelaarschap Patiënten hebben regelmatig met meerdere medisch specialisten tegelijk te maken. Wie is er op welk moment verantwoordelijk voor de diagnostiek en de behandeling? Met het Protocol Hoofdbehandelaarschap schept het Albert Schweitzer ziekenhuis duidelijkheid. “Nog belangrijker is de discussie die het protocol in gang gezet heeft”, benadrukt Sjarlot Kooi, gynaecoloog, opleider en vice-voorzitter van de medische staf. Het NIAZ heeft het protocol opgenomen als een uitgewerkt voorbeeld in de onderlaag. Er mag geen twijfel over bestaan wie op welk moment de hoofdbehandelaar van een patiënt is. Het Albert Schweitzer ziekenhuis heeft daarom een protocol gemaakt. “Daarin leggen we vast wie op welk moment de hoofdbehandelaar is, wat dat inhoudt en hoe we ervoor zorgen dat iedereen zich eraan houdt”, zegt
Sjarlot Kooi. “Vanaf het moment waarop een patiënt bij ons door de voordeur komt, is duidelijk wie er verantwoordelijk is. Bij elke overdracht leggen we vast wie de hoofdbehandelaar op dat moment is. Ook zorgen we ervoor dat het voor de patiënt duidelijk is.” Kooi vindt het protocol uiterst nuttig. “Onduidelijkheid over het hoofdbehandelaarschap was voor patiënten en hun familie een bron van ergernis”, zegt ze. “Ook bij onze bespreking van vakgroepoverstijgende complicaties kwam dit aspect regelmatig naar voren. Het protocol maakt daar een einde aan. Het mooie is dat de dokters het zelf hebben
opgesteld, samen met de juristen. Het beschrijft de dagelijkse gang van zaken.” Het proces van opstellen heeft de behandelaars gedwongen heel expliciet na te denken over hoe ze de zaken voor de patiënt het best kunnen regelen, zegt Kooi: “Dat is misschien nog wel het allerbelangrijkste winstpunt. Concrete knelpunten zijn aan het licht gekomen en opgelost. Ook ligt nu vast hoe we elkaar aanspreken op onze verantwoordelijkheden.” Meer weten over het protocol? Ga naar de uitgewerkte voorbeelden op www.niaz.nl.
JAARBERICHT12
NIAZ en Accreditation Canada International
Samenwerking versterkt NIAZ Op 22 oktober 2012 kwamen het NIAZ en Accreditation Canada International overeen het gebruik van het programma Qmentum in Nederland en Vlaanderen nader te verkennen. De verkenning moet duidelijk maken of professionals en zorginstellingen Qmentum beschouwen als een verbetering van het accreditatietraject.
De normen van het internationale Qmentum-programma sluiten in grote lijnen aan bij die van het NIAZ, met dit verschil dat de focus meer ligt op de resultaten van zorg dan bij het NIAZ. Het is een programma ‘op maat’: door een profiel aan te maken selecteert de zorginstelling de normenset die op haar van toepassing is. Voor een deel komen de normensets voor alle zorginstellingen overeen: normen op het gebied van Governance, Leiderschap en Strategie, Hygiëne en Infectiepreventie en Medicatie gelden voor alle instellingen. Daarnaast gelden specifieke normen voor het type instelling. Web-based De accreditatiecyclus beslaat vier jaar. Als eerste stap geven de medewerkers binnen de zorginstelling zelf aan of zij denken dat zij op hun afdeling voldoen aan de geldende normen. Vervolgens gaan interne kwaliteitsteams aan de slag met concrete verbeteringen. Daarna volgt een interne audit. De derde stap is de externe audit, uitgevoerd door professionals die in andere zorginstellingen werken (peer review). Dit resulteert in het wel of niet behalen van de accreditatiestatus. Ten slotte beoordeelt de zorginstelling welke punten nog afgewerkt moeten worden voordat de cyclus opnieuw van start gaat. Het Qmentum-programma is sterk gericht op voortdurende verbetering en past daarom binnen de missie en visie van het NIAZ. Een andere belangrijke kwaliteit is dat het Qmentum-programma in hoge mate geautomatiseerd is. De ICT-ondersteuning maakt het accre-
8
ditatietraject aanzienlijk efficiënter voor alle betrokkenen. Ook genereert het programma waardevolle managementinformatie. Zorgbreed In 2013 beslist het NIAZ over de franchising van het programma Qmentum. Daaraan voorafgaand vinden verschillende informatie- en demonstratiebijeenkomsten plaats in Nederland en Vlaanderen. Ook inventariseert het NIAZ de mening van koepelorganisaties, zorgverzekeraars en de IGZ. Het bureau van het NIAZ is enthousiast, maar het veld moet er achter staan. Bij het verschijnen van dit Jaarbericht is inmiddels besloten om Qmentum in Vlaanderen in te voeren. Het NIAZ verspreidt de Qmentum-normen, vertaald naar het Nederlands, vanaf mei 2013 onder de deelnemende instellingen. + www.niaz.nl, klik op logo Qmentum + http://www.niaz.nl/niaz-qmentum/ presentatie-essentie-qmentum/view + www.accreditation.ca/accreditationprograms/international
JAARBERICHT12
VMS-accreditatie krijgt prioriteit De Nederlandse overheid heeft alle ziekenhuizen verplicht om per einde 2012 een gecertificeerd of geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) te hebben. Ziekenhuizen die door het NIAZ VMSgeaccrediteerd zijn, worden niet meer op hun VMS getoetst door de IGZ. De verplichting heeft geleid tot een toename van het aantal audits in 2012.
Het NIAZ heeft de aspecten van het VMS zoals opgenomen in de NTA 8009:2007 en de NTA 8009:2011 geïntegreerd in de Kwaliteitsnorm Zorginstelling. Toetsing van het VMS gebeurt meestal in de vorm van een instellingsbrede accreditatie. Ook is een specifieke VMS-audit mogelijk. 76 Procent Tot en met 2012 heeft het NIAZ 70 ziekenhuizen begeleid naar een instellingsbrede (her)accreditatie. Daarnaast is voor acht ziekenhuizen een VMS-audit uitgevoerd. Om de benodigde expertise en eenduidigheid te garanderen, heeft het NIAZ voor deze VMS-audits een beperkt aantal auditoren ingezet. De inspanningen van het veld en het NIAZ leidden ertoe dat in maart 2013 het VMS bij 76% van de bij het NIAZ aangesloten Nederlandse ziekenhuizen is geaccrediteerd. In de loop van 2013 krijgen ook de overige ziekenhuizen uitslag over hun NIAZ-accreditatiestatus.
Veiligheid en Qmentum Ook bij Qmentum is veiligheid geborgd. Waar het NIAZ een aantal normen oormerkt met een vereiste score 3/4, benoemt Qmentum een aantal ‘Required Organizational Practices’. Deze hebben onder andere betrekking op communicatie, medicatie, de werksituatie en infectiepreventie. Als het NIAZ in 2013 besluit te gaan werken met het Qmentum-programma, krijgt de integratie van veiligheidsmanagement in het nieuwe normenkader de hoogste prioriteit. Stand van zaken van de 78 bij NIAZ aangesloten Nederlandse ziekenhuizen • 55 ziekenhuizen: instellingsbreed geaccrediteerd • 4 ziekenhuizen: VMS-geaccrediteerd • 7 ziekenhuizen: uitgesteld accreditatiebesluit • 5 ziekenhuizen: in afwachting van accreditatiebesluit • 4 ziekenhuizen: in voorbereiding op audit • 2 ziekenhuizen: hebben een negatief besluit • 1 ziekenhuis: on hold wegens toezicht IGZ (Per 18 maart 2013)
9
JAARBERICHT12
NIAZ en NOREA geven informatiebeveiliging impuls Informatiebeveiliging in de zorg heeft, mede onder invloed van het Elektronisch Patiënten Dossier, veel aandacht gekregen in het maatschappelijk debat. Zorgbreed staat voorop dat aan de beveiliging van informatie geen concessies mogen worden gedaan. Dan moet er wel een extra inspanning geleverd worden.
Het NIAZ en NOREA, de beroepsorganisatie van IT-auditors, ondersteunen zorginstellingen daarbij. Op basis van de NEN 7510-norm voor informatieveiligheid hebben zij in 2012 het ‘Toetsingskader Informatieveiligheid in de Zorg – Zekere Zorg 3’ ontwikkeld. Dit Toetsingskader bevat criteria om de invoering en naleving van de norm NEN 7510 in de praktijk te kunnen ondersteunen en toetsen. De criteria gaan over zaken die van belang zijn voor de medische apparatuur en patiëntveiligheid. De wet- en regelgeving voor informatiebeveiliging in de zorg is uitgewerkt. Het kader bevat ook een toelichting op de criteria die van belang zijn voor de uitbesteding van ICT-diensten. Aan de slag De bèta-versie van het ‘Toetsingskader Informatieveiligheid in de Zorg – Zekere Zorg 3’ is in oktober 2012 geïntrodu-
ceerd. Het kader is hierna getest en akkoord bevonden, zodat zorginstellingen er mee aan de slag kunnen. Vanaf 2015 gebruikt het NIAZ dit Toetsingskader bij de accreditatie van de zorginstellingen. NIAZ-aanpak De ontwikkeling van het ‘Toetsingskader Informatieveiligheid in de Zorg – Zekere Zorg 3’ is een goed voorbeeld van de NIAZ-benadering: normontwikkeling op verzoek van het veld, in samenwerking met het veld en gericht op de praktijk. De NVZ en NFU hebben hun leden inmiddels aanbevolen de criteria te integreren in hun kwaliteitszorgsysteem. + http://www.niaz.nl/copy_of_niazofficieel/officiele-documenten-1/aanbiedingsbrief-norea-niaz-zekerezorg3 + www.norea.nl
NIAZ frist website op www.niaz.nl heeft een make-over gekregen. Een belangrijk verschil is, dat voortaan alle doelgroepen van het NIAZ – ziekenhuizen, langdurige zorg, GGZ en kleine instellingen – een eigen plek hebben op de NIAZ-website. Dit geldt voor zowel Nederland als Vlaanderen. De bezoekers van de website vinden het normenkader dat op hen van toepassing is, maar ook een accreditatieoverzicht van de zorginstellingen die bij het NIAZ zijn aangesloten. In de rechterbalk zijn de laatste berichten, nieuws en ontwikkelingen te lezen. In de linkerbalk nemen informatie over Qmentum en het NIAZ als kennisinstituut een eigen plek in. Via de ‘inlog-functie’ hebben instellingscontactpersonen en NIAZ-auditoren toegang tot uitgewerkte voorbeelden en good practices uit het veld, gerelateerd aan de NIAZ-normen. De uitgewerkte voorbeelden en good practices kunnen instellingen ondersteunen bij de ontwikkeling en opzet van de eigen kwaliteitsorganisatie. De website ziet er fris uit en is informatief en heel gebruiksvriendelijk.
JAARBERICHT12
NIAZ groeit als kennisinstituut Het NIAZ is niet alleen een accreditatie-organisatie, maar ook een kenniscentrum. Door zorginstellingen informatie te bieden die hen helpt hun kwaliteitsmanagementsysteem in te richten en te verbeteren, wordt het NIAZ steeds meer een partner van zorginstellingen.
Een belangrijke rol is hierbij weggelegd voor de zogeheten ‘onderlaag’ van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling. Hierin laat het NIAZ zien hoe zorginstellingen invulling geven aan de normen. In 2012 zijn 138 voorbeelden opgenomen in de onderlaag. Die zijn benaderbaar via de NIAZ-website. Naast uitgewerkte voorbeelden zijn ook ‘good practices’ beschikbaar. De uitgewerkte voorbeelden hebben een score 3/4 behaald bij de audit, de good practices steken met kop en schouders boven de dagelijkse praktijk uit. Zorginstellingen die aangesloten zijn bij het NIAZ kunnen zelf kijken welke voorbeelden passen bij hun eigen instelling en ze vertalen naar hun eigen praktijk. Themabijeenkomsten Met de publicatie van de uitgewerkte voorbeelden en good practices voorziet het NIAZ in een echte behoefte van de zorgprofessionals. Zo werden in 2012 voorbeelden van prospectieve risico-inventarisaties veelvuldig gedownload. Dit
hing samen met de eis van de overheid dat alle Nederlandse ziekenhuizen aan het eind van 2012 moesten beschikken over een geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem. Het NIAZ is ook gestart met het organiseren van themabijeenkomsten over actuele onderwerpen. Hiervoor worden steeds enkele zorginstellingen uitgenodigd die op het betreffende thema een voortrekkersrol vervullen. Vast agendapunt van de bijeenkomsten is de verspreiding van de kennis onder andere zorginstellingen. Zorginstellingen dragen zelf de onderwerpen voor themabijeenkomsten aan. Een voorbeeld is een themabijeenkomst over het hoofdbehandelaarschap (zie kader op pagina 7): wie is er op welk moment verantwoordelijk voor de diagnostiek en behandeling? + http://www.niaz.nl/copy_of_overniaz/niaz-kennisinstituut-1
Uitzonderlijke prestatie Rivierenland Tiel In 2012 voldeed Ziekenhuis Rivierenland in Tiel als enige ziekenhuis aan alle 3/4-criteria die het NIAZ stelt. Het NIAZ nam ook enkele procedures uit Tiel op als good practices in de onderlaag van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling.
11
JAARBERICHT12
Deskundigheidsbevordering via Onderlaag Kwaliteitsnorm:
Slingeland Ziekenhuis maakt kwaliteit overzichtelijk Het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem wil transparant zijn als een ‘glazen ziekenhuis’ en continu blijven verbeteren. Maar sturing op, en borging van kwaliteit bleken lastig in de praktijk. De ontwikkeling van een monitor kwaliteit en patiëntveiligheid bracht daar verandering in. “De monitor maakt kwaliteit weer overzichtelijk”, zegt Marian Wilschut, beleidsmedewerker Kwaliteit en Patiëntveiligheid. “Je merkt dat het werkt.” Om meer zicht te krijgen op kwaliteit richtte het ziekenhuis een werkgroep op met leden van de RvT, directie en bestuur medische staf. Zij concludeerden dat niemand in het ziekenhuis nog het volledige overzicht had en vroegen Marian Wilschut om de stand van zaken rond alle kwaliteitsonderwerpen en -instrumenten in kaart te brengen. “Hebben we er een norm voor? Hoe staan we ten opzichte van die norm? Is er een Plan van Aanpak? Is er een voortgangsrapportage? Die vragen heb ik voor alle kwaliteitsinstrumenten beantwoord, in Excel en Word”, legt ze uit. “De samenvatting paste op één A4’tje. Vervolgens is aan elk onderwerp een kleur gehangen: rood voor hoog risico, geel voor laag risico en groen voor oké.” Om alle items in de monitor zo snel mogelijk op ‘groen’ te krijgen, zijn er verbeteracties aan gehangen. In de ziekenhuisbrede kwartaalrapportage staat de voortgang. Die wordt met alle betrokkenen besproken. Zo kent iedereen per onderwerp de status. De monitor staat als goed voorbeeld op de NIAZ-website.
NIAZ-symposium Toetsing van Kwaliteit Op 15 maart 2012 organiseerde het NIAZ het symposium ‘Toetsing van Kwaliteit’. Het afscheid van directeur Hélène Beaard vormde de aanleiding voor de inhoudelijk hoogwaardige bijeenkomst over de ontwikkeling van accreditatie in binnen- en buitenland. Sprekers waren: • Dr. Charles Shaw, PhD (Wales), MB BS (London), Faculty of Public Health (UK), Diploma in Healthcare Organisation and Management (CHA, Canada), lid van de Raad van Bestuur van de European Society for Quality in Healthcare; • Mr. Marius Buiting, directeur van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen; • Dr. Kiki Lombarts, universitair hoofddocent Professional Performance & Graduate Medical Education, AMC Amsterdam; • Dr. Hub Wollersheim, internist, sectiehoofd ‘Quality of hospital and integrated care’, plv. afdelingshoofd IQ Healthcare UMC St Radboud Nijmegen; • Donna Anderson, vice-president corporate affairs van Accreditation Canada; • Johan Hellings, afgevaardigd bestuurder ICURO.
Top 5 Verbeterpunten Het NIAZ heeft 32 auditrapporten uit 2010/2011 onderzocht. Op basis hiervan zijn 552 verbeterpunten geformuleerd. De vijf meest genoemde verbeterpunten zijn: 1. Het documentbeheersysteem; 2. Systematische beoordeling van veiligheidsrisico’s bij veranderingen (zorg)proces; 3. Bekendheid met, en oefening van, het interne calamiteitenplan; 4. Prospectieve en retrospectieve risico-inventarisaties van (zorg)processen; 5. Intern auditsysteem in relatie tot NIAZ-normenkader en NIAZ-accreditatieprocedure.
12
JAARBERICHT12
NIAZ in Vlaanderen
Accreditatie in stroomversnelling Vlaanderen werkt van oudsher hard aan goede zorg, maar het heeft enige tijd geduurd voordat men overtuigd was van de meerwaarde van accreditatie. Het NIAZ heeft de afgelopen jaren onvermoeibaar bijgedragen aan de bewustwording omtrent accreditatie binnen de Vlaamse zorginstellingen. Dat werpt nu vruchten af.
Nadat het Virga Jesse ziekenhuis in 2008 als eerste Vlaamse zorginstelling geaccrediteerd is, zijn veel Vlaamse auditoren opgeleid. Ook heeft NIAZ in de persoon van Tilly Postelmans een senior adviseur aangesteld die zich voor een belangrijk deel richt op de Vlaamse markt. Zij is haar hele loopbaan al actief in de Vlaamse zorg en betrokken bij kwaliteitszorg. Sinds 2005 is ze externe NIAZ-auditor. Door deze gecombineerde ervaring kan ze Vlaamse zorginstellingen uitstekend begeleiden op hun weg naar accreditatie. Vlaamse overheid stimuleert accreditatie In 2012 verplichtte de Vlaamse overheid ziekenhuizen zich te laten toetsen. Ook koepelorganisatie ICURO gaf aan accreditatie als een toegevoegde waarde te zien. Dit kan in Vlaanderen bij een internationaal geaccrediteerd accreditatie-instituut. Zorginstellingen die geaccrediteerd zijn, krijgen gedeeltelijke vrijstelling van ‘systeemtoezicht’.
Dit voorkomt een dubbele toetsingslast binnen de instelling. De Vlaamse overheid laat hiermee zien vertrouwen te hebben in accreditatie. Voorkeur voor NIAZ Eind 2012 moesten Vlaamse ziekenhuizen aan de Vlaamse overheid aangeven hoe ze hun kwaliteitssysteem zouden laten toetsen. Het merendeel van de ziekenhuizen heeft gekozen voor het NIAZ als accreditatie-instituut. Het feit dat het NIAZ het Canadese accreditatieprogramma Qmentum introduceert in Vlaanderen, heeft daaraan zeker bijgedragen. Qmentum is web-based toegankelijk en ondersteunt zorginstellingen bij het monitoren van hun kwaliteit. Ook het feit dat het NIAZ-accreditatietraject in het Nederlands plaatsvindt en dat zorginstellingen begeleiding ontvangen vanuit het NIAZ-bureau, wordt in Vlaanderen sterk gewaardeerd. Niet alleen ziekenhuizen, maar ook andere zorginstellingen binnen Vlaanderen kiezen voor het NIAZ.
13
JAARBERICHT12
NIAZ en de langdurige zorg Sinds 2011 kunnen zorginstellingen voor langdurige zorg zich laten toetsen aan de hand van de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling Langdurige Zorg. De norm doet recht aan het eigen karakter van de sector.
NIAZ en de langdurige zorg De NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling Langdurige Zorg verenigt de sterke punten van het bestaande NIAZnormenkader met aandacht voor de kwaliteit van leven van bewoners, hun welzijn en welbevinden. De ontwikkeling van de norm heeft enkele jaren in beslag genomen. Het NIAZ heeft zich diepgaand georiënteerd op de sector en samen met het veld zorgvuldig in kaart gebracht welke elementen in de norm thuishoren. In 2012 hebben meerdere zorginstellingen zich met deze norm laten toetsen. Zorggroepen Vooral zorginstellingen die zowel ziekenhuiszorg als langdurige zorg aanbieden zijn geïnteresseerd in de norm: voor de ziekenhuiszorg kiezen ze voor de generieke Kwaliteitsnorm Zorginstelling, voor de overige zorg voor de norm voor de langdurige zorg. Zo kunnen zij samenhang in hun keten organiseren en toetsen. Een goed voorbeeld is de Saxenburgh Groep in Hardenberg. De groep biedt zowel ziekenhuiszorg als verpleeghuis- en verzorgingshuiszorg. Waar het ziekenhuis in 2012 getoetst is met de generieke Kwaliteitsnorm Zorginstelling, werden voor de overige
14
organisatie-onderdelen bovendien hoofdstuk 5 en hoofdstuk 9 uit de Kwaliteitsnorm Zorginstelling voor Langdurige Zorg gebruikt. Zo kregen alle activiteiten de aandacht die ze verdienen. Wit-Gele Kruis Ook Vlaamse zorginstellingen op het gebied van de langdurige zorg zijn geïnteresseerd in het NIAZ-accreditatieprogramma. Zo hebben inmiddels vijf Wit-Gele Kruis-organisaties interesse getoond, alsmede hun overkoepelende organisatie. De Wit-Gele Kruisorganisaties zijn intensief bezig met het opzetten van een kwaliteitssysteem en hebben al een groot aantal procedures beschreven en protocollen opgesteld. In de voorbereiding op de interne audit wordt de documentatie gestroomlijnd en op toegankelijke wijze in de organisaties geïmplementeerd. + http://www.sxb.nl/index. php?option=com_content&view=a rticle&id=1710:kwaliteit-van-zorgen-veiligheid-saxenburgh-groepwederom-bevestigd-met-keurmerk &catid=14:cure&Itemid=33 + http://www.witgelekruis.be/
JAARBERICHT12
NIAZ en de GGZ
Eigen norm met oog voor veiligheid Op 1 april 2012 werd de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3 GGZ vastgesteld. De norm verschilt op een flink aantal punten van de ziekenhuisnorm. Er is bijvoorbeeld gerichte aandacht voor suïcidepreventie en sexualiteit in de instelling. Ook is er veel meer aandacht voor het leefklimaat en de privacy. het NIAZ ontwikkelde een document met hulpvragen waarin de aandachtspunten vanuit de GGZ voor het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) staan opgenomen. Zo helpt het instellingen bij de voorbereiding op accreditatie.
Inmiddels zijn de eerste zorginstellingen aan de slag met de nieuwe NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling voor de GGZ. De reacties zijn positief: de norm past veel beter bij de sector dan de algemene norm. De in 2012 vastgestelde ‘Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3 GGZ’ heeft ook oog voor veiligheidsmanagement. Het NIAZ heeft de zes basiselementen en de speerpunten van het VMS in de norm opgenomen. Om de GGZ-instellingen te helpen bij het schrijven van hun zelfevaluatierapport en bij het implementeren van het VMS in de eigen instelling, ontwikkelde het NIAZ het document ‘Hulpvragen VMS en (medische) techniek KZi 2.3 GGZ’. In dit document staan de normelementen en normteksten die betrekking hebben op het VMS, met direct daarachter de hulpvragen. Voorbeelden Een voorbeeld: normelement 111.06
gaat over de manier waarop de instelling de medewerkers uitdaagt om voortdurend bij te dragen aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid. De hulpvraag luidt: ‘Op welke wijze heeft de instelling zichtbaar geïnvesteerd in het blijvend verbeteren van de (patiënt)veiligheid?’ Normelement 111.04 heeft als normtekst: ‘De actuele (beleids)visie is gericht op continue verbetering van de kwaliteit en veiligheid’. De hulpvraag die beantwoord moet worden is dan: ‘Staat beschreven in het beleidsplan dat het VMS integraal onderdeel is van het kwaliteitsmanagementsysteem?’ Naast deze VMS-hulpvragen, heeft het NIAZ ook een aantal (medisch-)technische hulpvragen opgesteld. GGZ en Qmentum Vanaf 2013 zal het NIAZ ook binnen de GGZ-instellingen het Qmentumprogramma gaan uitrollen. Dat gebeurt in nauwe samenwerking met de GGZ-zorgaanbieders. Veel aandacht zal uitgaan naar het koppelen van het profiel van de instelling aan de juiste normensets. + www.niaz.nl/news/berichten2012/hulpvragen-vms-enmedische-techniek-kzi-2.3ggz2019/?searchterm= hulpvragen%20ggz
Het team van de Resultaatverantwoordelijke eenheid Psychiatrie van het Catharinaziekenhuis, dat werd getoetst met de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling GGZ
15
JAARBERICHT12
Kleine instelling
Norm op maat In 2011 ontwikkelde het NIAZ de ‘Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.2 Kleine instelling’. Deze norm is afgeleid van de generieke Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.2, maar veel compacter en gericht op het specifieke profiel van de instelling. Op 1 maart 2012 is de versie 2.3 Kleine instellingen vastgesteld.
Een bijzondere groep instellingen die zich bij NIAZ hebben aangesloten, zijn de instellingen die met minder dan twintig fulltime medewerkers één of twee patiënten- of cliëntenprocessen uitvoeren. De instelling is gevestigd op één locatie en het auditbezoek neemt niet meer dan twee dagen met twee auditoren en een surveymanager in beslag. De doelgroep bestaat uit bijvoorbeeld zelfstandige behandelcentra en (GGZgerelateerde) organisaties die zich richten op de behandeling van cliënten/ jongeren met specifieke aandoeningen. Voor deze groep is de generieke Kwaliteitsnorm Zorginstelling veel te uitgebreid en tegelijk niet specifiek genoeg. Daarom heeft het NIAZ de Kwaliteitsnorm Zorginstelling Kleine Instelling ont-
wikkeld, een norm ‘op maat’. De norm bestaat uit een basisset van normelementen, aangevuld met normelementen die bij het profiel van de instelling passen. De norm kreeg op 1 maart 2012 een update met de versie 2.3. Bij de norm horen een handleiding voor het opstellen van het zelfevaluatierapport, een definitielijst en verwijzingen naar uitgewerkte voorbeelden en wet- en regelgeving. http://www.niaz.nl/kleine_inst/normen/ copy_of_kwaliteitsnorm-zorginstelling2.3.-lz-1/kwaliteitsnorm-zorginstelling2.3-ggz-definitief-3-januari-2012.pdf/ view?searchterm=kleine%20instelling
NIAZ evalueert auditbezoeken In 2012 heeft het NIAZ wederom geëvalueerd hoe de auditbezoeken verlopen. Zowel de individuele auditoren als de voorzitters van auditteams en de Raden van Bestuur van de ontvangende instellingen hebben hun ervaringen met het NIAZ gedeeld. De belangrijkste bevindingen: • Auditoren vinden dat het opstellen van het overzicht met complimenten, sterke punten en verbeterpunten goed verloopt, onder regie van de voorzitter en de surveymanager; • Auditoren vinden het moeilijk om binnen de beperkte tijd alle bevindingen te rapporteren; • Raden van Bestuur vinden de auditbezoeken prettig verlopen. Naar aanleiding van de evaluatie heeft het NIAZ twee verbeteracties doorgevoerd: • In het auditprogramma is tussen de middag voor de auditoren standaard extra ruimte gecreëerd voor rapportagetijd; • Er is een overzicht opgesteld van risico-analysemethodieken ter ondersteuning en lering van de auditoren. Auditteam aan het werk
JAARBERICHT12
NIAZ langs de ISQua-meetlat Wie zorginstellingen toetst, moet zelf ook aan de hoogste professionele standaarden voldoen. Het NIAZ is aangesloten bij de International Society for Quality in Health Care (ISQua). Het ISQua International Accreditation Program is de organisatie die accreditatie-instituten zoals het NIAZ langs de meetlat legt. In 2012 vond voor het NIAZ de tweede vervolgaudit plaats.
Tijdens de 29e ISQua-conferentie in Genève ontving Hélène Beaard de ISQua Distinguished Service Award
ISQua is een internationale organisatie die wereldwijd de kwaliteit, veiligheid en efficiency van de gezondheidszorg op een hoger plan wil krijgen. De organisatie is actief in meer dan zeventig landen, waaronder Nederland. Door middel van peer review toetst ISQua of accreditatie-instituten voldoen aan de normen van de ISQua. ISQua-accreditatie Sinds 2009 is het NIAZ één van de tien accreditatie-instituten in de wereld met een ‘Triple A’ ISQua-accreditatiestatus. De International Society for Quality in Healthcare accrediteerde de NIAZ-organisatie, de Kwaliteitsnorm Zorginstelling en de auditorenopleiding. In december 2012 stond de vervolgaudit van het onderdeel ‘organisatie’ op het programma. Het NIAZ
heeft deze toets met goed gevolg doorstaan: per 21 februari 2013 is het NIAZ opnieuw geaccrediteerd. De accreditatie geldt tot januari 2017. In 2014 volgt heraccreditatie van de normen en de auditoren-opleiding. ISQua-conferentie Ook bezocht het NIAZ de jaarlijkse ISQua-conferentie, die ditmaal in Genève plaatsvond. Het thema van de 29e conferentie was ‘Advancing Quality and Safety for All Now’. Met 1.230 bezoekers uit 68 landen, meer dan 300 presentaties en 370 posters was het een van de meest succesvolle ISQua-bijeenkomsten ooit. Hélène Beaard nam er de ISQua Distinguished Service Award in ontvangst. Zij kreeg de award voor haar inzet voor het ISQua International Accreditation Programme en het ISQua Council.
JAARBERICHT12
De NIAZ-organisatie Het NIAZ heeft als doelstelling een bijdrage te leveren aan de borging en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Naast normontwikkeling en opleiding, is accreditatie het belangrijkste middel waar het NIAZ over beschikt om dit doel te bereiken. In 2012 heeft het NIAZ hier twee nieuwe middelen aan toegevoegd: het NIAZ als kenniscentrum en het NIAZ als plek om elkaar daadwerkelijk of virtueel te ontmoeten en inhoudelijke onderwerpen te bespreken die van belang zijn voor een accreditatie.
In 2012 was de gemiddelde formatie 11.6 fte, verdeeld over acht senior adviseurs, drie medewerkers secretariaat en een directeur. In 2012 is mw. H. Beaard met pensioen gegaan, is directiesecretaresse mw. A. Spithoven plotseling overleden en is één senior adviseur van baan veranderd om dichter bij huis te gaan werken. Het ziekteverzuim in 2012 bedroeg minder dan 0.5%. Medewerkers NIAZ per 31 december 2012 • Dhr. Kees van Dun, directeur/ bestuurder,
[email protected] • Mw. Cathy Bressers, senior adviseur,
[email protected] • Mw. Marièlle Claessens, secretariaat,
[email protected] • Dhr. Freek van der Heijden, senior adviseur,
[email protected] • Mw. Tilly Postelmans, senior adviseur,
[email protected] • Dhr. Wim Pustjens, senior adviseur (tot 1-1-2013)
• Mw. Ester Rood, senior adviseur,
[email protected] • Mw. Shama Saltani, receptioniste,
[email protected] • Mw. Jorien Soethout, senior adviseur,
[email protected] • Dhr. Geert Teerling, senior adviseur,
[email protected] • Mw. Janny Tuijnder, senior adviseur,
[email protected] • Mw. Jacky van der Ent, stagiaire,
[email protected] Niet langer bij het NIAZ: • Mw. Hélène Beaard, directeur, per 15 maart 2012 • Dhr. Wim Pustjens, senior adviseur, per ultimo 2012. Hij is in 2013 opgevolgd door mw. Ria van Mierlo, senior adviseur,
[email protected]. • Mw. Agaath Spithoven, directiesecretaresse, per december 2012 (overleden)
In memoriam Agaath Spithoven Eind 2012 werd het NIAZ opgeschrikt door het plotselinge overlijden van Agaath Spithoven, directiesecretaresse. Tijdens haar vakantie is Agaath door een hartaanval getroffen en overleden. Met een groot inlevingsvermogen heeft Agaath zich ruim drie jaar ingezet voor het NIAZ. Haar werkzaamheden als directiesecretaresse zijn overgenomen door Marièlle Claessens, voorheen secretaresse senior adviseurs.
18
JAARBERICHT12
Bijlage 1
Raad van Bestuur en Colleges Raad van Bestuur De Raad van Bestuur (RvB) is het statutaire orgaan dat is belast met het formele bestuur van de organisatie. De RvB staat onder toezicht van de Raad van Toezicht, die de RvB met raad en advies bijstaat. De RvB bestaat uit één persoon. Directeur/bestuurder is • Ir. Kees van Dun MCM. Raad van Toezicht Het NIAZ kent een Raad van Toezicht die is belast met het toezicht op de Raad van Bestuur en de algemene gang van zaken binnen het NIAZ. De Raad van Toezicht biedt de Raad van Bestuur ook advies. Raad van Toezicht, samenstelling: • Drs. F. Jaspers, voorzitter, lid Raad van Bestuur Universitair Medisch Centrum Groningen • Drs. W. Bijl, directeur Multizorg VRZ • Prof. dr. J. Chr. Van Dalen, hoogleraar bedrijfskunde, lid bestuur NPCF • Dr. H. van Hulsteijn, internist, oud vice-voorzitter Orde van Medisch Specialisten, oud-voorzitter Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit • Vacature College Kwaliteitsverklaringen Het College Kwaliteitsverklaringen (CKV) is het statutaire orgaan dat adviseert over de accreditatiestatus van instellingen. Dit doet het CKV op basis van de bevindingen van de auditteams en de auditrapporten. Het CKV adviseert de Directeur/Be-
stuurder van het NIAZ over het toekennen, opschorten of intrekken van de accreditatiestatus aan de deelnemende instellingen. Adviseert het College positief, dan geldt dit als een NIAZ-besluit. Zijn instellingen het oneens met het door het NIAZ-bestuur genomen besluit, dan bestaat de mogelijkheid voor de instelling beroep aan te tekenen bij het College van Beroep. In 2012 heeft het NIAZ 40 besluiten genomen over accreditaties: 31 instellingsbrede (vervolg)accreditatietrajecten, 4 oncologische deelaccreditaties, 3 VMS-(deel)accreditaties, 1 vervolgdeelaccreditatie PAAZ, en 1 deelaccreditatie radiotherapie. Daarnaast zijn instellingen getoetst op voortgang van het actieplan en zijn toetsen uitgesteld besluit uitgevoerd in instellingen die niet voldeden aan de voorwaarden voor het toekennen of continueren van de accreditatiestatus. Het CKV is in 2012 elf maal bijeen geweest. Dat leidde tot 26 adviezen om de accreditatiestatus toe te kennen of te continueren, twee adviezen om de accreditatiestatus niet toe te kennen en een advies om de accreditatiestatus niet te continueren. In elf gevallen was het advies om het besluit uit te stellen. College Kwaliteitsverklaringen, samenstelling 2012: • Dr. J.F.B.M. Fiolet, voorzitter • Dr. H.E.M. Haanen, vice-voorzitter • Dr. Y.L.D. Breysem • Mr. dr. R.J. de Folter • Dr. M.F.E. Geboers • Drs. J.W. van der Linden • Drs. C.G.M. de Rooy • Drs. A.A.M. Ruikes • Dr. H.J. van der Steeg
• Mw. drs. E.A.P.M. Thewessen • Drs. J.A.P. Valkenburg • Mw. drs. A.H.B.M. van den Wildenberg College van Beroep Wanneer een instelling beroep aantekent tegen een accreditatiebesluit van de Raad van Bestuur, wendt ze zich tot het College van Beroep. Het kan bijvoorbeeld gaan om een besluit over het al dan niet toekennen of opschorten van de accreditatiestatus van de instelling. Het College van Beroep doet een uitspraak op grond van het reglement dat is vastgesteld door de Raad van Toezicht. College van Beroep, samenstelling: • Mr. A.H.A. Scholten, voorzitter • Mr. H.J. Lutgert, secretaris • Mr. drs. G.A.M. Thiadens • Dr. P. Blok In december 2012 is één casus bij het College van Beroep aangemeld. Participantenraad Het NIAZ kent een Participantenraad als platform voor informatie-uitwisseling en bestuurlijke opiniëring. Hierin hebben eerstverantwoordelijken van instellingen die bij het NIAZ zijn aangesloten zitting. Ultimo 2012 hebben 35 instellingen aangegeven dat zij graag uitgenodigd willen worden voor de bijeenkomsten van de Participantenraad. De Participantenraad is in 2012 driemaal bijeengeweest en heeft onder meer uitvoerig stilgestaan bij het NIAZ Meerjarenbeleidsplan 2012-2016 en de de keuze van het gebruik van Qmentum vanuit Accreditation Canada International.
19
JAARBERICHT12
Bijlage 2
Presentaties en publicaties 1.
De Tjongerschans, Heerenveen, 27 maart 2012, door C.M. van Dun
2.
Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, Tienen, 30 maart 2012, door C.M. van Dun
3.
Psychiatrische Kliniek Broeders Alexianen, Tienen, 19 april 2012, door C.M. van Dun
4.
Kwaliteitscoördinatorenoverleg Rijnmond, Spijkenisse, 15 mei 2012, door W. Pustjens
5.
Revalidatie & MS Centrum, Overpelt, 1 juni 2012, door C.M. van Dun
6.
Wit-Gele Kruis, Gent, 6 juni 2012, door C.M. van Dun
7.
Regionaal Ziekenhuis Sint Maria, Halle, 6 juni 2012, door C.M. van Dun
8.
St. Vincentius Ziekenhuis, Deinze, 12 juni 2012, door C.M. van Dun
9.
Ziekenhuis Maas en Kempen, 13 juni 2012 en 5 september 2012, door C.M. van Dun
10.
Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie, Rumst, 19 juni 2012, door C.M. van Dun
11.
Algemeen Ziekenhuis Nikolaas, Sint-Niklaas, 19 juni 2012, door C.M. van Dun
12.
Universitair Ziekenhuis Brussel, Brussel, 10 juli 2012, door C.M. van Dun
13.
Heelkunde Instituut Nederland, 10 augustus 2012, door C.M. van Dun
14.
HospiLim, Tongeren, 24 september 2012, door C.M. van Dun en T. Postelmans
15.
Participantenraad, NIAZ, 14 september 2012, door W. Pustjens
16.
Voorzittersoverleg, NIAZ, 21 september 2012, door W. Pustjens
17.
Ministerie Volksgezondheid Vietnam, 27 september 2012, door C.M. van Dun
18.
Italiaanse privé-ziekenhuizen, 10 oktober 2012, door C.M. van Dun
19.
Imeldaziekenhuis VZW, 30 oktober 2012, door C.M. van Dun; 12 december 2012, door T. Postelmans
20.
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2 november 2012, door C.M. van Dun en W. Pustjens
21.
Algemeen Ziekenhuis Sint-Elisabeth, Zottegem, 6 november 2012, door T. Postelmans
22.
Universitair Ziekenhuis Gent, 22 november 2012, door C.M. van Dun
23.
Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke, 27 november 2012, door C.M. van Dun
24.
VUmc, Amsterdam, 4 december 2012, door C.M. van Dun en T. Postelmans
20
JAARBERICHT12
Bijlage 3
Wie doet er mee met het NIAZaccreditatieprogramma? Aangesloten zorginstellingen in Nederland per 31 december 2012
22
31 42
54 33
77 78
1
40 82
14
46
26
58 65 95 7 43 8 9 3 45 51 1011 50 56 17 41 12 6357 4 56 55 89 23 90 94 2425 34 21 13 20 71 73 64 75 707274 83 6162 79 32 88 69 29 16 18 86 19 84 87 85 68 15 35 48 49 3639 81 92
37
52
60
53
80
44
2 27 28
38
30
93
91
67 66
76 59
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar Ziekenhuisgroep Twente, Almelo Flevoziekenhuis, Almere Meander Medisch Centrum, Amersfoort Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen De Windroos Foundation, Amstelveen BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam VUmc, Amsterdam NKI-AVL, Amsterdam Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn Rijnstate, Arnhem Wilhelmina Ziekenhuis, Assen Lievensberg Ziekenhuis, Bergen op Zoom Maasziekenhuis Pantein, Beugen Tergooiziekenhuizen, Blaricum Zorgcentra Pantein, Boxmeer Amphia Ziekenhuis, Breda IJssellandziekenhuis, Capelle a.d. IJssel Reinier de Graaf Groep, Delft Ommelander Ziekenhuis Groep, Delfzijl
23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.
47
Stichting Bronovo-Nebo, Den Haag HagaZiekenhuis, Den Haag Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Gemini Ziekenhuis, Den Helder Deventer Ziekenhuis, Deventer Radiotherapeutisch Instituut Stedendriehoek en Omstreken, Deventer Ziekenhuis Van Weel-Bethesda, Dirksland Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem Ziekenhuis Sionsberg, Dokkum Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht Nij Smellinghe Ziekenhuis, Drachten Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Catharinaziekenhuis, Eindhoven Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Scheperziekenhuis, Emmen Medisch Spectrum Twente, Enschede St. Anna Ziekenhuis, Geldrop Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Goes Stichting Heelkunde Instituut Nederland, ‘s Graveland Martini Ziekenhuis, Groningen
43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95.
Kennemer Gasthuis, Haarlem Saxenburgh Groep, Hardenberg Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk De Tjongerschans, Heerenveen Atrium Medisch Centrum, Heerlen Stichting Kempenhaeghe, Heeze Elkerliek Ziekenhuis, Helmond Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp SEIN, Hoofddorp Ziekenhuis Bethesda, Hoogeveen Westfriesgasthuis, Hoorn Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden Diaconessenhuis Leiden, Leiden LUMC, Leiden Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp MC Groep, Lelystad azM, Maastricht Diaconessenhuis, Meppel Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen UMC St Radboud, Nijmegen Curium LUMC, Oegstgeest Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal Waterlandziekenhuis, Purmerend Laurentius Ziekenhuis, Roermond RiaggZuid, Roermond Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal Buro 3o BV, Rosmalen Erasmus MC, Rotterdam St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam Havenziekenhuis, Rotterdam Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam Oogziekenhuis Rotterdam, Rotterdam Vlietland Ziekenhuis, Schiedam Orbis Medisch Centrum, Sittard Antonius Ziekenhuis, Sneek Thuiszorg Zuidwest Friesland, Sneek Ruwaard van Putten Ziekenhuis, Spijkenisse Refaja Ziekenhuis, Stadskanaal Stichting Centrum voor Creatief Leren, Sterksel ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen Ziekenhuis Rivierenland, Tiel St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg Tweestedenziekenhuis, Tilburg Instituut Verbeeten, Tilburg Tilburg Mentaal, Tilburg Ziekenhuis Bernhoven, Uden Diakonessenhuis, Utrecht St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht VieCuri Medisch Centrum Noord-Limburg, Venlo St. Jans Gasthuis, Weert Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden Zaans Medisch Centrum, Zaandam
21
JAARBERICHT12
Bijlage 3
Wie doet er mee met het NIAZaccreditatieprogramma? Aangesloten zorginstellingen in Vlaanderen per 31 december 2012
4
4
7
28
8
10
9
25 6
6
20
1 17
2 16
29 18
33
21
19
5
26
30
11
24 8
12 13 31 14
3 2 32
15
1. 2.
Algemeen Stedelijk Ziekenhuis, Aalst Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, Aarschot, Tienen 3. Medisch Centrum St. Jozef, Bilzen 4. AZ Gezondheidszorg Oostkust, Blankenberge, Knokke-Heist 5. Imelda Ziekenhuis, Bonheiden 6. Sint-Jozefkliniek, Bornem, Willebroek 7. AZ Sint-Lucas, Brugge 8. AZ St. Maarten, AZ St. Jozef, Duffel, Malle 9. Revalidatieziekenhuis RevArte, Edegem 10. AZ Alma, Eeklo, Sijsele 11. Ziekenhuis Erica, Geel, Mol
22
2223
11
9
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
AZ Jan Palfijn, Gent AZ St. Lucas, Gent Universitair Ziekenhuis, Gent Regionaal Ziekenhuis Sint Maria, Halle Jessa Ziekenhuis, Hasselt Sint-Franciskusziekenhuis, Heusden-Zolder Gezondheidszorg Heilige Familie, Kortrijk Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, Leuven Ziekenhuis Maas en Kempen, Maaseik AZ Oudenaarde, Oudenaarde Mariaziekenhuis Noord-Limburg, Overpelt Revalidatie & MS Centrum, Overpelt AZ Heilige Familie, Rumst
25. 26. 27. 28. 29. 30.
27
AZ Nikolaas, Sint-Niklaas St. Andreasziekenhuis, Tielt AZ Vesalius, Tongeren AZ Turnhout, Turnhout AZ Jan Portaels, Vilvoorde O.L.V. Van Lourdes Ziekenhuis Waregem, Waregem 31. Psychiatrisch Ziekenhuis Sint-Camillus, Sint-Denijs-Westrem 32. Psychiatrisch ziekenhuis Broeders Alexianen Tienen 33. AZ St-Elisabeth, Zottegem
JAARBERICHT12
Bijlage 4
Financieel verslag
over 2012
BALANS PER 31 december 2012 ACTIEF MATERIËLE VASTE ACTIVA Verbouwingen Inventaris en inrichting Som der vaste activa VLOTTENDE ACTIVA Vorderingen Debiteuren Nog te factureren accreditaties Belastingen en premies sociale verzekeringen Overige vorderingen en overlopende activa
2012 €
2011 €
– 313.440
– 389.606 313.440
– 112.265 46.258 4.169
389.606 170.499 – 17.683
93.707
98.092 256.399
286.274
LIQUIDE MIDDELEN
1.191.391
1.110.856
SOM DER VLOTTENDE ACTIVA
1.447.790
1.397.130
TOTAAL
1.761.230
1.786.736
524.144
305.643
PASSIEF EIGEN VERMOGEN Algemene reserve BESTEMMINGSRESERVES Continuïteitsreserve Reserve innovatie en ontwikkeling
548.856 232.567
548.856 308.776 781.423
SCHULDEN OP KORTE TERMIJN Crediteuren Vooruitgefactureerde onderhanden werken Belastingen en premies sociale verzekeringen Overige schulden en overlopende passiva TOTAAL PASSIVA
857.632
79.414
141.353
104.165
285.476
59.072
43.548
213.012
153.084 455.663 1.761.230
623.461 1.786.736
23
JAARBERICHT12
Staat van Baten en Lasten
2012 €
2011 €
OPBRENGSTEN Contributies en accreditatiefees zorginstellingen Opleidingen Projectopbrengsten SOM DER OPBRENGSTEN Directe kosten Personeelskosten Afschrijvingen Kosten kennisopbouw en ondersteuning instellingen NIAZ-ontwikkeling Overige kosten
2.402.639 133.036 –
14.588 9.495 469.186
12.456 57.116 526.669
Financiële baten en lasten
RESULTAATSBESTEMMING Algemene reserve Egalisatiereserve auditkosten Reserve innovatie en ontwikkeling
24
638.238 914.047 92.000
Exploitatieresultaat
TOTAAL
2.535.675
820.753 1.003.089 111.528
SOM DER EXPLOITATIEKOSTEN
RESULTAAT
1.907.284 118.808 –
2.026.092
2.428.639
2.240.526
107.036
-214.434
35.256
21.403
142.292
-193.031
218.501 – -76.209
–13.539 -120.000 -59.492
142.292
-193.031
JAARBERICHT12
Accreditation
Accreditation
Accreditation
STANDARDS
ORGANISATION
SURVEYOR TRAINING PROGRAMME
COLOFON Het Jaarbericht 2012 is een uitgave van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg. Het NIAZ levert een bijdrage aan de borging en verbetering van de kwaliteit van de zorg, in het bijzonder door het ontwikkelen van kwaliteitsnormen en het toepassen daarvan in de toetsing van zorginstellingen en zorgprocessen, resulterend in een judicium (oordeel) waaraan derden – zorgconsumenten, zorgverzekeraars, samenwerkingspartners, overheden en samenleving – het vertrouwen kunnen ontlenen dat de zorg reproduceerbaar op een adequate manier wordt voortgebracht. Het NIAZ is een instituut voor de zorg en door de zorg. Het NIAZ toetst op verzoek elke zorginstelling in Nederland en Vlaanderen. Redactie Jaarbericht: Dit Jaarbericht is opgesteld in opdracht van de NIAZ-directie. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het NIAZ-bureau. Tekst, eindredactie en productiebegeleiding: Bureau Lorient Communicatie BV, Valkenburg ZH Vormgeving: Drukkerij Sparta, Leiden
NIAZ Churchilllaan 11, 14e verdieping 3527 GV Utrecht Postbus 4045 3502 HA Utrecht T 030 2330 380 F 030 2330 381 E
[email protected] www.niaz.nl
