Dat de zorg een andere vorm krijgt, is onvermijdelijk. Dat is geen kwestie van meer of minder. Voorop staat dat we een nieuwe koers moeten bepalen. [STOOM, TZT 2020] Gezondheidszorg is anno 2013 in Nederland een belangrijk gespreksthema. De verzorging van wieg tot graf is niet langer vanzelfsprekend en allesomvattend. Cliëntwensen veranderen. Thuiszorg wordt steeds vaker en langer verleend. Technologie komt op als hulpmiddel en alternatief. We gaan van ‘aanbod en vraag’ naar ‘dialoog gestuurd’. Van ‘ziekte en zorg’ naar ‘gezondheid en gedrag’. We hebben als zorgverleners te maken met uitdagingen (o.a. financiering, gezondheidsvraagstukken, marktwerking) en kansen (o.a. aandacht voor wijkbewoners, langer thuis wonen, integraal samenwerken). ZZG zorggroep sorteert voor op de toekomst. Een toekomst waarin thuiszorg van karakter verandert. Vanuit kleinschalige zelfsturende teams wijkverpleging wordt de zorg wijkgericht geleverd. Deze zorg is intensiever en complexer, met nadruk op preventie, zelfredzaamheid en eigen regie. Eigen verantwoordelijkheid, voor cliënt en medewerker, staat centraal.
De wijkverpleegkundige is aanvoerder van deze verandering. Inspirator voor collega’s. De zichtbare schakel in de wijk. Lid van de wijktafel. Een aanspreekpunt voor wijkbewoners. Spil in het wijknetwerk. Vernieuwer. Kwaliteitsbewaker. Initiatiefnemer. De wijkverpleegkundige is en blijft een zorgverlener. Maar zorg verlenen gaat verder dan thuiszorg. Zorg verlenen is ook zorg in de wijk, zorg voor een netwerk en zorg voor het team. Dat betekent een uitbreiding in rollen en taakgebieden en vraagt om lef en vertrouwen in eigen kunnen. Belangrijke zorginhoudelijke veranderingen: • zorg wordt multidisciplinair en integraal aangeboden, waarbij huisarts en wijkverpleegkundige de as van de eerstelijnszorg vormen; • de nadruk verschuift van curatie naar preventie met vroegsignalering en opsporing van kwetsbare groepen in de wijk; • steeds meer hoogcomplexe zorg (zoals ziekenhuisverplaatste en specialistische zorg) waarbij de coördinatie (casemanagement) door de wijkverpleegkundige onmisbaar is; • de wijkverpleegkundige diagnosticeert (verpleegkundige diagnose), voert triage uit en indiceert weer; • de wijkverpleegkundige zet de kracht van de cliënt en diens systeem of wijkbewoners in, begeleidt en coacht zodat de cliënt zoveel mogelijk zelf regie kan voeren (zelf- en samenredzaamheid); • kwaliteit van zorg verbeteren door standaarden en richtlijnen toe te passen, te verbeteren, te ontwikkelen en vanuit practice based evidence te werken.
2
De de st n a v kom toe
3
De
Zorgt thuis
De wijkverpleegkundige levert directe cliëntzorg als de situatie meer vraagt dan alleen verpleegkundig of verzorgend handelen. Denk aan zorgsituaties: • waarbij de nadruk ligt op gedragsverandering en stimuleren van eigen kracht zoals bij zelfmanagement, zelfregie, preventieve interventies, participatie en zingeving • die een multidisciplinaire aanpak vragen (complexe problematiek of multimorbiditeit) • die om casemanagement of coördinatie vragen, het inrichten van een keten, organiseren van het netwerk, betrekken van informele zorg (zelfstandigheid en samenredzaamheid) • waarin een indicatie gesteld moet worden die triage of verpleegkundige diagnose vraagt • waarin inzet van technologie van meerwaarde kan zijn
4
De
Zorgt in de wijk
De wijkverpleegkundige is spil op het gebied van gezondheid in de wijk, is proactief aanwezig, beschikbaar en bereikbaar. De proactieve wijkverpleegkundige: • zoekt mogelijkheden voor collectieve preventie • zoekt ‘risico situaties’ (vroegsignaleren / screenen / vroegdiagnostiek) • combineert signalen en neemt actie (ondersteunt) • gebruikt de sociale kaart • organiseert een netwerk ten dienste van en met bewoners De beschikbare wijkverpleegkundige: • is laagdrempelig aanspreekpunt • is wegwijzer bij vragen van wijkbewoners
5
De
Zorgt voor het team
De wijkverpleegkundige levert een bijdrage aan het functioneren van het kleinschalige team wijkverpleging. De wijkverpleegkundige: • is intervisor en coach (reactief en proactief) • brengt signalen uit het team en de wijk bij elkaar • draagt bij aan informatie-uitwisseling, professionalisering en deskundigheidsbevordering • bewaakt op de thema’s mensgericht, maatschappelijk ingebed, economisch volhoudbaar • is vernieuwer en ontwikkelaar • is gemakkelijk te consulteren door collega’s
6
De
Zorgt voor het netwerk
De wijkverpleegkundige is een ondernemende netwerker. Kent het (wijk)netwerk en kan dit inzetten ten dienste van cliënten en andere wijkbewoners. De wijkverpleegkundige draagt bij aan een sterke eerste lijn door: • ketens te vormen • informatie en kennis te delen • gezamenlijk met partners en bewoners op te trekken in wijkzorg Belangrijkste partners zijn huisarts, welzijnswerker en woonconsulent. Maar ook paramedici, apotheek, politie, Wmo, GGD, scholen, sportverenigingen, kerkelijke voorgangers, partners uit de tweedelijn.
7
De draag t bij a an de waard randv en om oorgoed funct te kun ionere nen n. De wij kverp le e gkund • ond ige: erzoe kt en houdt bij kennis • dra agt bij aan d e ontw van h et vak ikkelin • dra g agt bij aan n oodza bedrij fsvoe kelijk e ring ( admin waaro istratie nder )
De
Een week uit mijn agenda
M a r i je
Ik ben Marije, wijkverpleegkundige in de Rivierenbuurt. Mijn werk is het afgelopen jaar behoorlijk veranderd. Ik zal je vertellen hoe de afgelopen dagen er uit zagen om je een indruk te geven.
9
Maan dag
Vanochtend via onze teamsite twee berichtjes gekregen over cliënten die het weekend in zorg zijn gekomen. Mevrouw Schokker heeft dit weekend vreselijke buikpijn gehad. De arts van de huisartsenpost is geweest en ze heeft een laxeermiddel gekregen, maar dit leverde weinig op. De huisarts komt later vanochtend langs en mevrouw vraagt mij dan ook te komen. “Ik kan het allemaal niet zo goed meer onthouden wat de dokter zegt en vind het fijn als jij er dan bij bent”. Ik bezoek eerst meneer Bossers. Hij is bijna zo ver dat zijn stoma hem niet meer belemmert in zijn dagelijkse bezigheden. Hij kan zijn stoma verzorgen en weet hoe hij zijn vrijwilligerswerk kan blijven doen. Ons werk is hier bijna gedaan. Nu alleen nog samen een keer de bestelling doen en doorspreken wat te doen bij bijvoorbeeld diarree. Daarna naar mevrouw Schokker. Het duurt lang voordat ze opendoet. Ze zegt dat ze duizelig is en nog steeds buikpijn heeft. Ik bemerk dat ze slecht uit haar woorden komt en vind het warm 10
binnen. Ik loop naar de keuken en zie daar geen enkel kopje staan. Het lijkt alsof ze weinig heeft gedronken. Ik breng haar een glas water en zet in overleg de verwarming wat lager. Met de huisarts bespreek ik mogelijke uitdroging. Hij spreekt met mevrouw en doet wat testen. Mevrouw lijkt inderdaad uitgedroogd en gaat akkoord met een infuus om snel op te knappen. Ik regel het en zet drinken klaar. Vanmiddag bel ik haar nog even. Slager Houtsma komt een warme maaltijd brengen en zal op mijn verzoek haar thermoskan bijvullen. Mevrouw Pieterse, die ook in het weekend in zorg is gekomen, is eerder in zorg geweest. Er zijn vermoedens van meer dan leeftijdsgerelateerde vergeetachtigheid. Ik draag haar over aan mijn collega Ellen, die destijds haar eerstverantwoordelijke verpleegkundige was. Ellen neemt delen van de Easy Care diagnostieklijst af. De huisarts gebruikt de uitkomsten samen met lichamelijk onderzoek en de uitslagen van bloed- en urinetests voor de diagnostiek. Maandagmiddag wijkoverleg waar we als collega’s signalen uitwisselen over cliënten en wijkbewoners. Aangezien het mijn vrije middag is, neem ik vanuit huis digitaal deel aan dit overleg. Aansluitend maak ik nog wat notities in Ecare voor mijn collega’s en vraag ik een AIV en een zorgindicatie aan. Ik vraag mijn teamgenoten of ik de twee extra uurtjes volgende week vrijdag kan opnemen. Ik zie dat we dan ruim in de bezetting zitten.
11
Dins dag
Op verzoek van mijn collega Martine breng ik de familie Claes een bezoek. Jongste dochter Julie is bij ons in zorg. Door haar meervoudige beperking heeft zij dagelijks ondersteuning nodig. Martine vroeg mij te inventariseren hoe de situatie geoptimaliseerd kan worden. Ik verleen de zorg en observeer ondertussen. Julie’s ouders beheren en coördineren een ZWIP account, waardoor degenen die bij de zorg voor Julie betrokken zijn, via een digitale overlegtafel de situatie kunnen bespreken. Martine, die aanspreekpunt (zorgcoördinator) is voor de familie Claes, zit ook aan bij deze ‘digitale tafel’, evenals betrokken hulpverleners zoals de huisarts. De ouders van Julie beschrijven mijn adviezen en onze afspraken in het ZWIP, zodat iedereen daar gelijk van op de hoogte is. Daarna bezoek ik meneer De Groot om een TOS af te nemen. Hieruit komt naar voren dat hij regelmatig incontinent is. Dit blijkt mede de oorzaak van een aantal valpartijen. Hij gaat dan te
12
gehaast naar de wc. Samen met meneer De Groot maak ik een plan om te kijken hoe hij kan omgaan met zijn incontinentie. Verder kijken we samen naar wat hij zou kunnen doen aan valpreventie, waarna we het toiletmatje en de snoeren zoveel mogelijk van de vloer hebben gehaald. Ik laat de signaleringskaart valrisico achter. Direct ook even bij meneer Van der Sande langs om zijn benen te zwachtelen. Afgelopen week deed hij drie alarmmeldingen. Wanneer een van ons ter plekke kwam, gaf hij aan het alarm niet te hebben aangeraakt. Ik vraag mijn collega’s de vinger aan de pols te houden en bij een nieuwe melding mij even te bellen. Elke donderdag lunch ik met de huisartsen van gezondheidscentrum De Boei. De huisarts van meneer Van der Sande werkt daar ook. Ik zal vragen of zij weet van cognitieve problemen of eventueel ander lijden. In het HIS kon ik er niets over vinden. Tweede helft van de ochtend multidisciplinaire intervisie. Samen met een verpleegkundige van het specialistisch team inventariseer ik welke handelingen het laatste jaar veelvuldig door hen in onze wijk werden uitgevoerd. Wellicht zijn er handelingen die we als team wijkverpleging kunnen overnemen.
13
Woens dag
Vandaag heb ik een vrije dag. Ik neem deze ochtend lekker tijd voor mezelf en ga na het sporten nog even in de Finse sauna op de sportschool. Heerlijk. Zo eerst even mijn vriendinnen bellen, eens kijken of zij zin hebben om vanmiddag de stad in te gaan.
14
Donder dag
Deze ochtend ga ik naar meneer Vonk om hem bij de ADL te ondersteunen en de wondzorg in combinatie met vacuümpomp te verlenen. Volgende week is het multidisciplinair overleg (huisarts, specialist ouderengeneeskunde, ouderenadviseur en ik), waarin ook de situatie van meneer wordt besproken. Ik bespreek met hem of hij vragen heeft en we nemen het zorgleefplan door. Hij geeft aan dat zijn pijn dikwijls hevig is, ondanks de huidige behandeling. Ik zie dit ook aan de hand van de pijnscores die meneer dagelijks bijhoudt. Werklunch met verschillende professionals van gezondheidscentrum De Boei. Vandaag komt Miep, onze verpleegkundig specialist wondzorg vertellen over de voortgang van het project om vroegtijdig huidkanker op te sporen, en deze via een beeldverbinding te laten beoordelen door de dermatoloog. Onze aandachtsvelder wondzorg verzorgt de behandeling met Miep op de achterhand. Tijdens het overleg blijkt dat de diëtiste, die was
15
aangeschoven vanwege een andere cliënt, verwacht wat voor meneer Vonk te kunnen betekenen in een sneller wondherstel. Zij maakt een aparte vervolgafspraak. Van half twee tot drie zit ik in het restaurant van het wijkcentrum. Ondertussen kennen de wijkbewoners dit ‘inloopspreekuur’. De thema’s van het spreekuur wisselen. Vorige maand hadden we het over ‘mijn partner heeft de ziekte van Alzheimer’. Wanneer er even niemand is, kijk ik om mij heen en denk na over de column voor de wijkkrant. Ik schrijf de hoofdlijnen alvast uit. De rest van de middag werk ik op kantoor aan een projectvoorstel samen met welzijnswerkster Jorien. Tijdens de wijktafel (ons maandelijks integraal overleg) constateerden wij dat er weinig menging is tussen groepen wijkbewoners, veel wijkbewoners te weinig bewegen en overgewicht een toenemend probleem is. Gezamenlijk werken we aan het project ‘BuurtSport’. De nadruk ligt op vroegsignaleren en preventie. Hopen dat het project in beweging komt!
16
Vrij dag
Ik ben bij mevrouw Roelofs geweest. Een zogenoemde ‘complexe situatie’ waar wij de zorg coördineren. Nu heeft zij alle zorgverleners de deur uitgezet, behalve mijn collega Marian. Marian vindt dit lastig. Mevrouw claimt haar en verzoekt allerlei zaken te regelen die niet in het zorgleefplan zijn afgesproken. Mevrouw, Marian en ik hebben een goed gesprek, maar ik vraag me af of het gedrag van mevrouw (door psychiatrische problematiek) zal veranderen, of dat hier de inzet van specifieke expertise nodig is. Ik besluit contact op te nemen met de specialist ouderenzorg voor overleg. Mijn collega heeft een vraag over ondersteuning van de mantelzorger van een cliënt met MS. Tijdens het gesprek met de mantelzorger komen we tot de conclusie dat het wenselijk zou zijn dat hij regelmatig wordt ontlast. Het instrument EDIZ ondersteunde deze constatering. Mevrouw kan volgend weekend op een zorgboerderij terecht. Mevrouw houdt van dieren en ziet ernaar uit te gaan. Even ruimte voor meneer om bij te komen. Als het aanslaat gaan we met hun eigen sociale netwerk kijken of we meneer structureel wat tijd voor zichzelf kunnen bieden. 17
Hierna ging ik samen met mijn Turkse collega op huisbezoek bij de Turkse meneer en mevrouw Kurdiz. De laatste keer dat ik hen in het wijkcentrum zag, schrok ik van de conditie van meneer. Ik probeerde een gesprek aan te knopen, maar de taalbarrière stond dit in de weg. Mijn Turkse collega bood hulp. Meneer vertelt dat het huishouden en de dagelijkse boodschappen hem veel energie kosten. Wij vertellen over onze diensten en laten een folder van de Turkse kookclub achter. Mijn collega houdt contact. Begin van de middag heb ik een afspraak met twee huisartsen. Het is fijn om te kunnen overleggen over cliëntsituaties. Kunnen we gelijk onze samenwerking voor jonge wijkbewoners met schizofrenie bespreken. We werken aan de ontwikkeling van richtlijnen. Dankzij de expertmeeting ken ik een aantal aardige instrumenten. De laatste uren van de week zijn vrijgemaakt voor coaching, de begeleiding van onderzoeken van stagiaires. Een feest om te zien hoe we met elkaar steeds beter worden. Over en weer houden we elkaar scherp. We werken steeds meer ‘practice based’. Elk jaar worden we ook weer bijgepraat over het curriculum van de HBO-V en het ROC. Daarmee zijn we goed op de hoogte van hoe onze toekomstige collega’s worden opgeleid en hebben we gelegenheid om vanuit de praktijk de opleiding te voeden. Dit jaar waren er zelfs vertegenwoordigers van de V&VN bij om de nieuwe CanMeds rollen toe te lichten en te laten zien hoe die in het onderwijs terugkomen.
18
Aantekeningen
19
20
