Univerzita Hradec Králové Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky a logopedie
Možnosti rozvoje komunikace u dětí s PAS
Bakalářská práce
Autor:
Kristýna Munzarová
Studijní program:
B7506; Speciální pedagogika
Studijní obor:
7506R045; Speciálně pedagogická péče o osoby s poruchami komunikace
Vedoucí práce:
Hradec Králové
PhDr. Lenka Neubauerová
2015
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla jsem všechny použité prameny a literaturu.
V Hradci Králové dne 23.3.2015
Anotace MUNZAROVÁ, Kristýna. Možnosti rozvoje komunikace u dětí s PAS. Hradec Králové: Pedagogická fakulta Univerzity Hradec Králové 2015. 84 s. Bakalářská práce. Bakalářská práce se zabývá možnostmi rozvoje komunikace u dětí s PAS. Teoretická část vymezuje základní problematiku z oblasti poruch autistického spektra, komunikace a alternativní a augmentativní komunikace. Praktická část je tvořena kvalitativním výzkumem zabývajícím se dětmi s PAS, které využívají prvky alternativní a augmentativní komunikace, ale i řečovou komunikaci. Cílem práce je popsat a prozkoumat, zda a jakým způsobem je rozvíjena komunikace u dětí s PAS ve speciálních mateřských školách. S ohledem na zhodnocení přínosu často využívané alternativní a augmentativní komunikace. Klíčová slova: komunikace, alternativní a augmentativní komunikace, PAS, rozvoj komunikace
Annotation MUNZAROVÁ, Kristýna. Possibilities of communication development in children with ASD. Hradec Králové: Faculty of Education, University of Hradec Králové, 2015. 84 pp. Bachelor Degree Thesis.
Bachelor thesis deals with the possibilities of communication development in children with ASD. The theoretical part defines the basic problems of ASD, communication and alternative and augmentative communication. The practical part consists of qualitative research dealing with children with ASD, which use elements of alternative and augmentative communication, as well as speech communication. The goal is describe and examine whether and how fosters communication in children with autism in special kindergartens. With regard to the evaluation of the benefits often used alternative and augmentative communication.
Keywords: communication, alternative and augmentative communication, ASD, communication development
Obsah Úvod .................................................................................................................................. 9 1. Komunikace ................................................................................................................ 10 1.1 Základní definice .................................................................................................. 10 1.2 Účel a motivace lidské komunikace ..................................................................... 11 1.2.1 Funkce komunikace ....................................................................................... 11 1.2.2 Motivace ke komunikaci ................................................................................ 11 1.3 Jazyk ..................................................................................................................... 12 1.4 Verbální komunikace ............................................................................................ 12 1.4.1. Fylogeneze řeči ............................................................................................. 13 1.4.2 Ontogeneze řeči ............................................................................................. 13 1.5 Neverbální komunikace ........................................................................................ 15 1.5.1 Ontogeneze neverbální komunikace .............................................................. 17 2. Alternativní a augmentativní komunikace (AAK) ...................................................... 18 2.1 Definiční vymezení AAK ..................................................................................... 18 2.2 Stručný vývoj AAK .............................................................................................. 19 2.3 Diagnostická hlediska pro volbu AAK ................................................................. 19 2.4 Klasifikace systémů AAK .................................................................................... 20 2.5 Charakteristika vybraných systémů AAK ............................................................ 21 3. Poruchy autistického spektra (PAS) ........................................................................... 26 3.1 Terminologie ......................................................................................................... 26 3.2 Různorodost PAS .................................................................................................. 27 3.3 Etiologie PAS ....................................................................................................... 27 3.3.1 Neurobiologické hledisko .............................................................................. 27 3.3.2 Neuropsychologické hledisko ........................................................................ 28 3.3.3 Psychologické hledisko.................................................................................. 28 3.4 Charakteristické projevy ....................................................................................... 28 3.4.1 Sociální chování ............................................................................................. 28 3.4.2 Komunikace ................................................................................................... 29 3.4.3 Představivost .................................................................................................. 30 3.5 Klasifikace PAS .................................................................................................... 31 3.5.1 Atypický autismus ......................................................................................... 31 3.5.2 Aspergerův syndrom (AS) ............................................................................. 31 3.5.3 Jiná desintegrační porucha v dětství .............................................................. 32 3.5.4 Jiné pervazivní vývojové poruchy ................................................................. 32 3.5.5 Hyperaktivní porucha sdružená s MR a stereotypními pohyby ..................... 33
3.5.6 Rettův syndrom .............................................................................................. 33 3.5.7 Dětský autismus ............................................................................................. 33 3.6 Diagnostika PAS ................................................................................................... 35 3.6.1 Diferenciální diagnostika ............................................................................... 36 3.6.2 Výskyt PAS .................................................................................................... 36 3.7 Všeobecná intervence u osob s PAS ..................................................................... 37 3.7.1 Logopedická intervence ................................................................................. 37 4. Výzkumné šetření ....................................................................................................... 39 4.1 Charakteristika výzkumu ...................................................................................... 39 4.2 Charakteristika výzkumného vzorku .................................................................... 40 4.3 Charakteristika výzkumných metod ..................................................................... 40 Případová studie 1 ....................................................................................................... 42 Případová studie 2 ....................................................................................................... 48 Případová studie 3 ....................................................................................................... 54 Případová studie 4 ....................................................................................................... 60 Případová studie 5 ....................................................................................................... 66 Závěrečná diskuze ....................................................................................................... 73 Výsledky pokroku v komunikaci u všech chlapců ................................................. 73 Rozvíjení komunikačních schopností u dětí s PAS – stimulace ............................. 74 Hodnocení přínosu AAK na rozvoj komunikace u dětí s PAS ............................... 76 Závěr ........................................................................................................................... 77 Seznam použitých zdrojů ................................................................................................ 79 Seznam příloh ................................................................................................................. 84
Úvod Poruchy autistického spektra jsou diskutovaným tématem současnosti, lékaři se snaží objasnit etiologii, speciální pedagogové se pokouší různými metodami zefektivnit edukaci a logopedové hledají všemožné způsoby, jak s autisty komunikovat. Množství specifických, ale i nespecifických symptomů a pervazivní charakter poruchy práci všem odborníkům ztěžuje. Diagnóza porucha autistického spektra je v poslední době velmi častá, ale někteří pedagogové a rodiče si neví rady, jak s dítětem s PAS pracovat. Tvorbou této práce bych chtěla ukázat, jaké možnosti rozvoje komunikace se naskýtají dětem s PAS v mateřských školách (MŠ) speciálních a jak se tyto metody využívají. Práce je členěna do dvou segmentů, první vysvětluje principy, účel a druhy lidské komunikace, alternativní a augmentativní komunikaci a v neposlední řadě přibližuje dosavadní poznatky z oblasti poruch autistického spektra. Následující část se skládá z výzkumného šetření, které probíhalo v královehradeckém kraji ve dvou mateřských školách speciálních. Výzkum se týká používaných metod a přístupů, které jsou využívány v MŠ speciálních ke stimulaci rozvoje komunikace dětí s PAS. Cílem práce je popsat a prozkoumat, zda a jakým způsobem je rozvíjena komunikace u dětí s PAS ve speciálních MŠ. S ohledem na zhodnocení přínosu často využívané alternativní a augmentativní komunikace. Důvodem výběru tématu rozvoje komunikace u dětí s PAS a smyslem celé práce je snaha pomoci dětem, které takzvaně žijí v jiném světě. Komunikace je důležitým faktorem, který zajišťuje určitý stupeň integrace do intaktní společnosti, a proto je důležité podporovat rozvoj této schopnosti.
9
1. Komunikace „Etymologie slova komunikace naznačuje, že původní rozumění pojmu bylo širší. Communicatio znamenalo původně „vespolné účastnění“ a communicare „činiti něco společným, společně něco sdílet.“ (Vybíral, s. 25, 2009) Každý člověk má jinou představu, co komunikace znamená. Pro zpřehlednění můžeme význam vyjádřit takto: „Komunikace – vzájemné kontakty a vztahy ve společenství Dorozumívání – komunikace ve smyslu výměny informací Dorozumívání řečí – specifický způsob dorozumívání.“ (Slowík, 2010, s. 12) Pro účely této práce se budu zabývat pouze interpersonální komunikací ve smyslu vzájemného kontaktu lidí.
1.1 Základní definice Vyčerpávající definice, která by komplexně popsala veškeré aspekty a roviny komunikace, není možná. Komunikace je širokým pojmem, záleží na situaci a všech proměnných, proto jednoznačná definice neexistuje, lze pouze volit vhodné formulace pro konkrétní záměr. Watzlawick, Beavinová a Jackson (1969) charakterizovali lidskou komunikaci jako „médium pozorovatelných manifestací lidských vztahů“. Tito autoři se domnívají, že každá komunikace má svůj syntax, sémantiku a pragmatickou stránku. Při komunikaci kódujeme vlastní význam, který musí druhý analyzovat, je však pouze na něm, jak náš záměr vyhodnotí. Komunikace obsahuje širokou škálu způsobů kontaktu mezi lidmi. Skutečná komunikace mezi lidmi není nikdy pouhou technickou výměnou informací. Komunikujeme stále, aniž bychom chtěli, neverbálně dáváme najevo své pocity a psychický stav, který se může projevit i verbálně. Intaktní populace většinou pod vlivem sociálního tlaku ovládá své vyjadřování (verbální i neverbální). Jedinec s poruchou autistického spektra ovšem nemusí rozumět komunikačnímu záměru ani její funkci. Často se tak může dostat do situace, kdy je jeho komunikace a komunikační chování považováno za hloupé a nevychované.
10
Neubauer uvádí klíčové oblasti komunikačního řetězce: 1) Senzorický vstup (percepce) 2) Rozumění (zpracování senzorického vstupu) 3) Kognitivní proces (zvolení odpovědí a reakcí) 4) Exprese (výběr přiměřeného kódovacího symbolu) 5) Motorické plánování (kontrola volních pohybů ke komunikačnímu prostředku) 6) Motorický výstup (svalová aktivita pro realizaci řeči) 7) Možnost komunikace a snaha o ni (vliv individuálních psychických dispozic) Tato sedmá oblast komunikačního řetězce je narušena u osob s psychogenními poruchami, jako je autismus (Neubauer, 2007).
1.2 Účel a motivace lidské komunikace Podstatou komunikace je stimul ke sdílení, sdělení a dopad tohoto sdělení na příjemce, čímž komunikace nabývá svého smyslu.
1.2.1 Funkce komunikace Komunikace má několik funkcí, a to informovat, instruovat, přesvědčit, vyřešit a pobavit. Můžeme přiřadit i funkci kontaktní a sebe-prezentační, které se zaměřují spíše na formu než na obsah (Vybíral, 2009).
1.2.2 Motivace ke komunikaci Motivaci ke komunikaci má každý zdravý člověk. Stimulů ke komunikaci je několik: - kognitivní
– potřeba vyjádřit se a podělit se o myšlenku, názor
či znalost - zjišťovací
– potřeba zorientovat se v názorovém světě druhého
- sdružovací
– potřeba kontaktu a navázání vztahů
- sebe-potvrzovací
‒ nalézáme, potvrzujeme a rozvíjíme vlastní identitu
- adaptační
‒ signalizujeme svou pozici v sociálním světě
- požitkářský
‒ rozptýlení, odpočinek, flirt
- existenciální
‒ uspokojení smyslu života, niterní komunikace.
11
„Komunikujeme, abychom se udrželi psychicky zdraví a lidsky celiství. Je přirozené, že někdy nemáme chuť komunikovat. Déletrvající sklon vyhýbat se jakýmkoli lidským kontaktům
a
vyprahnutí
motivace
komunikovat
jsou
známkou
duševní
abnormality.“(Vybíral, 2009, s. 35)
1.3 Jazyk „Jazyk je komunikační kód, který se skládá z jasně odlišených a selektovaných signálů, znaků a symbolů reprezentujících každý aspekt tohoto kódu.“ (Neubauer, 2007, s. 14) Adekvátní používání jazyka závisí na správné funkci kognitivních procesů (paměť, pozornost), intaktní cerebrální funkci a důležitá je i schopnost učení a intelektové schopnosti. Osvojování a užívání vlastního individuálního jazykového systému může být u dítěte ztíženo vývojovými poruchami, jako jsou například poruchy autistického spektra (Neubauer, 2010). Základem jazykového kódu je složka: Sémantická – rozsah částí jazykového kódu (rozsah a výbavnost aktivní a pasivní slovní zásoby) Syntaktická – jazyková struktura (stavba vět a souvětí) Fonologická – abstraktní lingvistická úroveň individuálního zvukového systému (rozlišování jednotlivých fonémů) Pragmatická ‒ efektivita a individuální užívání jazyka v sociální komunikaci (Neubauer, 2007) „Fyzikální modalitou jazyka je řečový projev (event. písmo či komunikace neverbálními prostředky). (Neubauer, 2007, s. 15)
1.4 Verbální komunikace Specifikem lidské komunikace je komunikace verbální, která má, jak bylo řečeno, psanou nebo mluvenou formu. Mluvená řeč je realizována pomocí respirace, fonace, artikulace a rezonance. Prostřednictvím morfémů vytváříme slova (symboly objektů, pocitů a jevů) a dále věty (Nakonečný, 2009). Neubauer uvádí termín řečová 12
komunikace, která „zahrnuje motivovaný záměr, výběr prostředků a jejich užití – dále příjem informace, její zpracování, rozumění obsahu a tvorbu odpovědi. (Neubauer, 2010, s. 9) Ve verbálních sděleních se uplatňují paralingvistické faktory jako je hlasová intonace, rychlost, plynulost a kvalita projevu, emocionální zabarvení hlasu a různé hlasové projevy (např. „hm“). Verbální projev je samozřejmě doprovázen neverbálním, tyto dvě formy komunikace se doplňují (Nakonečný, 2009). 1.4.1. Fylogeneze řeči Původ a vývoj lidské řeči je předmětem zkoumání především lingvistických oborů, které se zaměřují na jazyk, a tím se dostávají i k otázkám fylogeneze lidské řeči. Wundt popisuje dlouhodobý vývoj řeči, který probíhal v postupných stádiích ruku v ruce s vývojem lidského chování. Vývojově první je složka projevová, jedná se o zvuky vytvářené hlasem, kterými dávali lidé najevo své pocity – hlad, bolest, radost apod. Následuje složka vybavovací, která sloužila k působení na druhé tvory, jedná se například o varovné signály pro ostatní. Třetí složka je komunikačně dorozumívací, která se projevuje hlasitou řečí, mimikou, gestikulací, písmem, symboly a dalšími výrazovými prostředky, kterými sdělujeme své myšlenky (Wundt, 1920, IN: Krahulcová, 2013). „V programech stimulace vývoje řeči u dětí pervazivně narušených se v začátcích vychází zejména od spontánního nácviku projevových a vybavovacích komunikačních signálů.“(Krahulcová, 2013, s. 28) 1.4.2 Ontogeneze řeči Vznik a vývoj individuální řeči u člověka zkoumají hlavně psychologové a lingvisté, důvodem je hledání zákonitostí a vývojových stadií umožňujících stanovení pružné normy vývoje řeči, a tudíž i charakteristika jejích odchylek (Krahulcová, 2013). Ontogeneze je pedagogickým slovníkem (Průcha, Walterová a Mareš, 2009) definována jako „vývoj jedince od početí po smrt“, proto bych ráda dále charakterizovala pojem dítě, který bude později často používán.
13
„Dítě – lidský jedinec v životní fázi od narození do období adolescence. Podle některých pojetí je za dítě považován i jedinec před narozením, tj. v prenatálním období vývoje člověka.“ (Průcha, Walterová a Mareš, 2009) V této práci budu používat pojem dítě pro jedince ve věkovém rozmezí pěti až sedmi let. Jednotliví odborníci rozdílně nahlíží na problematiku ontogeneze řeči, také užívají jiných kritérií k jejímu posouzení. Pro úplnost a zpřehlednění uvedu postupně klasifikace dle tří stěžejních autorů. Etapy ontogeneze řeči dle Průchy (2011): 1. Prenatální období – velkou roli zde hrají vrozené faktory, prenatální zkušenosti s komunikací a komunikace mezi dítětem a matkou. 2. Období budování počátečního jazykového inputu – input může být přímý i nepřímý, je ovlivněn prvními jazykovými informacemi, které dítě vnímá. Jedná se o prozodii a fonémový repertoár. 3. Počáteční stadia vývoje řeči – důležitým faktorem zde je sociální interakce mezi dítětem a jeho blízkým okolím, dítě působí na okolí např. pláčem, mimikou, úsměvem, zrakovým kontaktem a broukáním. Důležitým milníkem je pochopení symbolického významu řeči. Tedy používání slov za určitým účelem. 4. Období konstruování jazykové kompetence dětí – zde významně roste slovní zásoba a jsou rozvíjeny především gramatické struktury. Etapy ontogeneze řeči dle Lechty (2011): 1. Předřečové neverbální období – nejdříve je to křik (nediferencovaný, později emocionalizovaný a nakonec komunikační), dále dítě naslouchá, brouká, žvatlá, experimentuje s mluvidly a zvukem a postupně se dostává k prvním slovům. Trvá do prvního roku života. 2. Období pragmatizace – osvojuje si množství slov, tvoří jednoslovné a později dvouslovné věty, vznáší otázky. Přibližně mezi prvním a druhým rokem. 3. Období sémantizace - utváří si základy gramatizace řeči. Používá své jméno, tvoří delší souvětí a klade otázky pro určení místa a kauzality. Druhý až třetí rok. 4. Období lexemizace – rozšiřování slovní zásoby (kolem 1000 slov), tvoří opozitní tvary slov a nadřazené a podřazené významy slov. Třetí až čtvrtý rok. 5. Období gramatizace – slovní zásoba je dvojnásobná a ukončuje se základní vývoj gramatického chápání. Čtvrtý až pátý rok. 14
6. Období intelektualizace – zdokonaluje se schopnost redukce příběhu, slovní zásoba se opět zdvojnásobuje. Pátý až šestý rok života. Klasifikace ontogeneze řeči dle Sováka (1978): 1. Křik – reflexivní později ovšem diferencovaný, vědomý a cílený. 2. Žvatlání – vznik broukání a pudového žvatlání. 3. Rozumění řeči – vytváření asociací mezi melodickou strukturou řeči a reakcí na ni. 4. Stadia vlastního vývoje řeči - emocionálně-volní – produkce slov vyjadřujících pocity a potřeby - asociačně-reprodukční – asociace slova s určitým jevem, reprodukce slov podobných - logických pojmů – propojení tvorby slov s rozvíjejícím se myšlením (generalizace) - intelektualizace řeči – rozšiřování, zpřesňování a zkvalitňování slovní zásoby. V období 2,5 – 3 let věku dítěte často dochází k fyziologickým obtížím v řeči, nejedná se tedy o patologii. Nejtypičtějšími jsou dysgramatismus, patlavost a interace fyziologické opakování (Peutelschmiedová, 2005). Lechta odvozuje tyto obtíže od vývojových lingvistických nedostatků dítěte, nedostatečné zralosti artikulačního a fonologického systému a období vzdoru a lability dítěte v tomto období (Lechta, 2011). Původ řeči vyvolával otázky již od nepaměti, dnes se vede diskuze mezi vědci především v tom, zda je schopnost mluvit vrozená či naučená. Zejména dva psychologické směry behavioristé a nativisté se nemohou shodnout, zda je řeč osvojována pokusem a omylem v kombinaci s trestem a odměnou na bázi stimul a reakce, nebo zda je tato schopnost vrozená (Lachout, 2012).
1.5 Neverbální komunikace „Neverbální komunikace zahrnuje širokou oblast toho, co signalizujeme beze slov či spolu se slovy jako doprovod slovní komunikace.“ (Vybíral, 2009, s. 81) Neverbální komunikací se snažíme podpořit řeč (regulovat její tempo a zdůrazňovat důležité), nahradit řeč (ilustrace a symbolizace), vyjádřit emoce a postoj a v neposlední řadě se jí také prezentujeme (Vybíral, 2009). 15
Neverbální projevy jsou tak silné, že „pokud ve verbální rovině vyslovíme věty, které nesouhlasí s naším neverbálním chováním, posluchači věří spíše neverbálnímu chování než řeči.“ (Strnadová, 2011, s. 133) Neverbální komunikace je ovlivněna vnějšími kulturními vlivy, učíme se jí už v dětství, a to zejména napodobováním rodičů. Velká část mimoslovní komunikace se děje na nevědomé úrovni. Mezi nejčastější aspekty neverbální komunikace řadíme: mimiku, gesta, posturologii, kineziku, proxemiku, haptiku, pohledy, neurovegetativní reakce a další. Zaměřím se na tyto nejčastější aspekty a přiblížím každý z nich. Mimika je souhra pohybů svalů v obličeji vyjadřující momentální psychický stav, či charakteristický výraz člověka. Nejvýrazněji vyjadřuje emoce, které jedinec zrovna prožívá, a signalizuje prožitek mluvčího. Gestika zahrnuje pohyby rukou, hlavy i nohou, které se používají: jako ilustrace (dokreslují verbální výklad), jako regulátory chování (upozornění na někoho) a jako znaky (zvednutý palec, kruh z ukazováku a palce). Gesta mají jistý domluvený smysl. Posturologie je držení a poloha těla naznačující postoj či vztah k ostatním. Kinezikou rozumíme spontánní a individuální pohyby, které nemají význam gest. Jedná se o specifické pohyby, jako je například kousání rtů, chůze, žmoulání oka a další. Pohled - „Oči hrají v komunikaci velmi důležitou roli. Působí jako sdělovače, ale také jako přijímače.“ (Strnadová, 2011, s. 138) Záleží na délce očního kontaktu, zacílení pohledu, ale i mrkání. Proxemika pojmenovává vzdálenost při komunikaci, je relativní a individuálně i kulturně odlišná. Vzdálenosti jsou horizontální a vertikální. Horizontální vzdálenost: intimní vzdálenost (do půl metru), osobní vzdálenost (do dvou metrů), skupinová vzdálenost (od jednoho do deseti metrů) a veřejná vzdálenost (od dvou do sta metrů). Vertikální vzdálenost: různá výška komunikujících lidí, ale i stupínek v učebně. Neurovegetativní reakce jsou těžko ovlivnitelné, jedná se o reakce doprovázené fyziologickými změnami (pocení, změna tepové frekvence a změny dýchání). Haptika neboli dotýkání se při komunikaci má mnoho významů: formální (podání ruky), přátelské (poplácání po rameni) nebo intimní (polibek). Důležité tedy je, o jaký dotek se jedná a kam je mířený (Strnadová, 2011).
16
1.5.1 Ontogeneze neverbální komunikace Neverbální komunikace, a především gesta, výrazně souvisí s komplexním vývojem řeči v ontogenezi (Vitásková, 2013). Okolo třetího měsíce života dítě začíná používat protoimperativní gesta, kterými vyjadřuje žádosti. Pomocí protodeklarativních gest se dítě snaží upoutat pozornost na předmět jeho zájmu (nejčastěji ukazování). Gesta se kolem sedmého měsíce začínají spojovat s akustickými projevy dětí (Kapalová, Dušeková, 2008). Od devátého měsíce děti ukazují na předměty - projevují tak o ně zájem, pozitivní reakcí na tato gesta pomáháme dítěti pochopit, že gesta mohou sloužit ke komunikaci. V předškolním věku se v důsledku rozvoje myšlení mění pantomimická gesta na stále symboličtější. Dále se objevují ilustrační gesta, která dodávají komuniké významnost a zdůrazňují jej. Postupně dítě chápe význam gest a učí se je využívat k vyjádření porozumění a emocí (Doherty-Sneddon, 2005).
17
2. Alternativní a augmentativní komunikace (AAK) 2.1 Definiční vymezení AAK Americká asociace pro řeč a sluch (ASHA – American Speech and Hearing Association) formuluje podstatu AAK jako „oblast klinické praxe, která se snaží přechodně či trvale kompenzovat projevy poruchy a postižení u osob se závažnými expresivními komunikačními poruchami, tzn. se závažným postižením řeči, jazyka a psaní.“ (Laudová, 1994, s. 89) Laudová (2003) nahlíží na AAK jako na obecný pojem, který znamená jistý přístup k osobám s těžkým tělesným, mentálním či kombinovaným postižením. Tento přístup se skládá ze dvou složek, jsou to augmentativní systémy (z lat. augmentare – rozšiřovat), které podporují již existující, ale pro běžné dorozumívání nedostačující schopnost komunikovat, a systémy alternativní, které jsou využívány jako náhrada mluvené řeči. Výše zmíněné systémy se tedy snaží „umožnit lidem se závažnými poruchami komunikace účinně se dorozumívat a reagovat na podněty ve svém okolí, a to v takovém rozsahu, aby se stejně jako ostatní mohli aktivně účastnit života společnosti.“ (Laudová, 2003, s. 561) AAK je na pomezí verbální a neverbální komunikace, snaží se co nejefektivněji kombinovat prvky slovního i mimoslovního vyjadřování. AAK systémy využívají všech postupů, prostředků a strategií pro rozvoj dorozumívání se konkrétní osoby s okolím. AAK systémy lze v podstatě považovat za reedukační, rehabilitační i kompenzační prostředek, který parciálně stimuluje verbální projevy, podporuje rozvoj myšlení a v základu i kompenzuje opoždění mentálního vývoje (Kubová, 2002). Systémy AAK snižují pasivitu a těžkou frustraci z nepochopení osob s postižením, umožňují samostatné rozhodování a zapojení se do činnosti s ostatními. Bohužel také vzbuzují pozornost veřejnosti a jedinec je limitován i výběrem komunikantů. AAK systémy kladou zvýšené nároky na sociální okolí (ve smyslu nutnosti osvojení si jiného komunikačního systému), dále jsou náročnější na čas, který jedinec k realizaci mluvního
18
aktu potřebuje. Zavedení systému AAK může být považováno za důkaz, že jedinec nebude komunikovat verbálně (Laudová, 2003).
2.2 Stručný vývoj AAK Progresivní vývoj v oblasti AAK probíhá ve světě od 70. let 20. století. Na šíření, budování teorie a vytváření technické podpory AAK se spolupodílely osoby, které měly s problematikou podpory a náhrady komunikace osobní zkušenost – především rodiče dětí s těžce narušenou komunikační schopností (Bendová, 2013). V roce 1983 vznikla Mezinárodní společnost pro AAK (ISSAC – The International Society for Augmentative and Alternative Communication), jejímž záměrem je ochrana práv osob se závažnými obtížemi v komunikaci. V České republice je více pozornosti věnováno AAK systémům od 90. let 20. století. I u nás vznikla významná organizace zabývající se AAK (SAAK – Sdružení pro AAK) a pod její záštitou vzniklo specializované centrum zaměřené na problematiku AAK u dětí předškolního a školního věku (CAAK – Centrum pro AAK) (Klenková, 2004). V současné době se komunikační systémy rozšiřují do speciálně-pedagogické teorie i praxe, adaptují se zahraniční systémy, zvyšuje se zájem odborníků pomáhajících profesí a roste počet nabídek vzdělávacích akcí. Významné je také pronikání AAK do sylabů předmětů pregraduální přípravy speciálních pedagogů (Bendová, 2013).
2.3 Diagnostická hlediska pro volbu AAK V rámci ucelené péče o jedince se speciálními vzdělávacími potřebami by se měl na výběru optimálního systému AAK podílet kolektiv odborníků z oblasti logopedie, psychologie, fyzioterapie, ergoterapie, speciální pedagogiky a technických oborů. Systém AAK musí být volen dle individuálních schopností a dovedností jedince se speciálními vzdělávacími potřebami. Důraz klademe především na hlediska pedocentrická: logopedická - stupeň porozumění řeči - stupeň porozumění neverbální komunikaci - schopnost vyjadřovat souhlas a nesouhlas 19
- porozumění symbolům a dovednost číst - současné způsoby komunikace a jejich úspěšnost somatopedická - úroveň hrubé a jemné motoriky - rozsah, rychlost a přesnost pohybů ruky psychologická - motivace ke komunikaci - kognitivní schopnosti jedince - sociální dovednosti a emoční projevy - perspektivy školského zařazení - sociální prostředí klienta - zhodnocení očekáváni klienta i osob mu blízkých (Laudová, 2003) Dále zohledňujeme i hlediska systémová: - způsob přenosu - ikonicita (zřetelnost, průhlednost a abstrakce) - slovní zásoba - shoda s mluveným jazykem (Kubová, 1996) „AAK klade na jedince požadavky ve smyslu jeho vizuální aktivity, paměti a ostatních procesů myšlení. Intaktní populace tyto funkce v komunikačním procesu zapojuje zcela intuitivně, jsou to procesy automatické, nemluvící však má situaci značně obtížnější, musí hledat vztah mezi myšlenkou a symbolem, jeho možnosti jsou omezenější, než při používání mluvené řeči.“ (Janovcová, 2003, s. 23)
2.4 Klasifikace systémů AAK Systémy AAK můžeme členit z různých hledisek: dle způsobu přenosu - statické (reálné předměty, obrázky, Systém Bliss, piktogramy) - dynamické (znakové systémy, Makaton, prstové abecedy) (Klenková, 2004) 20
dle druhu senzorického kanálu, který zprostředkovává informace - akusticko-taktilní (Braillova a Lormova abeceda) - optické (znakový jazyk, odezírání) - opticko-akustické a vibrační (totální a orální komunikace) (Vašek, 2003) dle nutnosti využití speciálních pomůcek - bez pomůcek (mimika, znakový jazyk) - s pomůckami (obrázky, komunikační tabulky) - jiné typy (technické pomůcky usnadňující ovládání PC) (Janovcová, 2003)
2.5 Charakteristika vybraných systémů AAK Náhradních a podpůrných komunikačních systémů je velké množství, v další části textu budu
charakterizovat
systémy,
které
jsou
v současné
praxi
využívány
nejfrekventovaněji. Jsou to systémy, vyžadující znalost abecedy konkrétního jazyka jako je: prstová abeceda (daktylování) je ustálené různé polohování prstů. Každý znak reprezentuje grafém. Primárně je jí využíváno u osob se sluchovým postižením. Dále Lormova abeceda, skládající se z doteků symbolizujících grafémy na dlani a prstech. Je určena především jedincům se zrakovým či kombinovaným smyslovým postižením. Existuje řada dalších dlaňových komunikačních systémů, u kterých se vepisují grafémy do dlaně a samozřejmě sem patří i písmo samotné. Používání znaků může být primárním jazykem jedince se sluchovým postižením, někteří ovšem znaky využívají, i když mají schopnost slyšet, je pro ně jen obtížné pochopit řeč nebo ji produkovat – jako například děti s autismem (Bondy a Frost, 2007). „Používání znaků je u lidí s autismem nekomunikujících řečí nejběžnějším systémem komunikace. Jedním z důvodů je, že znaky jsou zcela přenosné a nevyžadují žádné vnější pomůcky. Nicméně pro mnoho lidí s autismem je pravděpodobně jednodušší použít systémy AAK, které používají konkrétnější a trvalejší symboly než znaky.“ (Bondy a Frost, 2007, s. 55)
21
Dále to jsou metody, které se u dětí s PAS využívají jen málo, patří sem: Metoda globálního čtení - situační obrázky doplněné o popisek, rozvíjející hlavně vizuální vnímání a verbální myšlení (Kubová, 1996). Metoda sociálního čtení je „poznávání, interpretace a přiměřené reagování na zraková znamení a symboly, piktogramy, slova a skupiny slov, které se často objevují v okolním prostředí
nebo
v širším
kontextu,
aniž
by
byly
využívány
čtecí
technické
dovednosti.(Kubová, 1996, s. 33) Facilitovaná komunikace je technika podpory ruky, zápěstí či paže osoby, které chce něco sdělit skrze facilitátora – asistenta, který usnadňuje pohyby těla (Krahulcová, 2002). Metoda bazální stimulace je založena na schopnosti každého jedince se rozvíjet za předpokladu přísunu podnětů – nejdůležitějšími prvky jsou smyslová zkušenost, pohyb a komunikace (Bendová, 2013). Jedinci s poruchou autistického spektra využívají jen některé ze systémů AAK, jsou to většinou systémy pro osoby s mentálním postižením a sníženou srozumitelností řečové komunikace. Mezi tyto nejvyužívanější systémy AAK patří: piktogramy, symboly Bliss, Makaton, VOKS, znak do řeči, skutečné předměty a fotografie.
Piktogramy Piktogramy se používají na celém světě k usnadnění orientace (např. v cizím prostředí, kde je možnost jazykové bariéry), piktogramy nás ale i instruují a varují před riziky, kde by slovní vyjádření mohlo být překážkou. „Mezinárodní normy definují piktogramy jako vnímatelný útvar, který je vytvořený psaním, kreslením, tiskem nebo jinými postupy. Každý piktogram zastupuje jeden věcný význam a zpodobňuje ho bez vazby na řeč.“ (Kubová, s. 26, 1996) Neubauerová doporučuje výuku piktogramů doprovázet orální řečí či v kombinaci s fotografií nebo konkrétním předmětem (Neubauerová, 2013). Valenta (2009) uvádí i možnost využití PC programů (Méďa 99 nebo Altík). V České republice se používá soubor piktogramů obsahující kolem 700 obrázků znázorňujících věci, činnosti, osoby, vztahy atd. (Kubová, 1996). Podobně se mohou využít i fotografie, které jsou srozumitelnější, realističtější a mohou zobrazovat konkrétní (vlastní) předměty.
22
Symboly Bliss Jde o komunikační systém vytvořený Charlesem Blissem. Bliss byl vězněn v koncentračním táboře a uvažoval o tom, jak překonat přítomné kulturní i komunikační bariéry. Po vydařeném útěku se Bliss dostal do Číny, kde se inspiroval tamním písmem a dal vzniknout univerzální obrázkové řeči s vnitřní systémovou logikou (Bendová, 2013). Jednotlivé symboly jsou poměrně abstraktní, systém zahrnuje abstraktní i konkrétní pojmy, které jsou vytvořeny z geometrických tvarů. Systém obsahuje zhruba sto základních symbolů, jejichž kombinací získáváme další významy (Laudová, 2003). Neubauerová zdůrazňuje vysokou abstraktní náročnost, a tudíž pro využití potřebnou dostatečnou mentální kapacitu (Neubauerová, 2013).
Makaton Jazykový program Makaton byl navržen logopedkou Margaret Walkerovou ve spolupráci s psychiatrickými konzultanty Kathy Johnsonovou a Tonym Cornforthem (název byl odvozen z prvních slabik jmen autorů) (Kubová, 1996). Makaton využívá standardizované znaky, které doplňují orální řeč, znakují se hlavně klíčová slova nesoucí smysl sdělení (Neubauerová, 2013). Napomáhá tedy při nepříliš srozumitelné řečové komunikaci. Znak do řeči Komunikační systém Znak do řeči vytvořil dánský speciální pedagog Laarse Nygard. Využívání tohoto augmentativního systému převládá ve skandinávských zemích, v ČR je zatím v počátcích. Nápadně se podobá předešlému Makatonu, Znak do řeči je ovšem méně standardizovaný a i pravidel pro jeho užívání je méně (Neubauerová, 2013).
VOKS Komunikační systém PECS19 (Picture Exchange Communication System) byl vytvořen v USA, pro české podmínky byl upraven Margitou Knapcovou. Výměnný Obrázkový Komunikační Systém funguje na principu obrázků, které jsou skládány do komunikačních tabulek a ty dále do komunikačních knih. Výuka je náročnější, podílejí se na ní dva učitelé (komunikační partner a asistent), dítě je motivováno oblíbeným jídlem apod. Celá metodika nácviku komunikace s VOKS je rozdělena do sedmi výukových lekcí a čtyř lekcí doplňkových. Nejdříve dítě pečlivě pozorujeme a snažíme 23
se odhalit jeho preference v oblasti odměn. Druhou fází je samotná výuka, pro kterou je zásadní pochopení smyslu komunikace (Neubauerová, 2013). Cílem VOKSu je zvýšení funkčnosti komunikace a zvýšení míry soběstačnosti a samostatnosti, VOKS totiž předpokládá iniciaci komunikace dítětem (Knapcová, 2003).
Skutečné předměty Jak už název vypovídá, jedná se o komunikační techniku založenou na manipulaci s opravdovými předměty reprezentujícími činnost, místo či věc. Jde tedy o asociaci symbolů s aktivitami, které tyto symboly představují. Jako příklad lze uvést dítě, které má žízeň, a proto přinese sklenici symbolizující pití nebo žízeň. Tento druh komunikace je častý, jeho nevýhodou je omezená přesnost a také riziko, že předměty nemusí být přítomny všude (Bondy a Frost, 2007).
Fotografie Fotografie jsou velmi užitečné, mohou fungovat jako součást AAK systému reprezentující lidi, místa, činnosti a předměty. Pochopit je jako symbol je mnohem těžší než reálné předměty, jsou však skladnější, a proto je můžeme mít stále s sebou. Fotografie jsou dobře dostupné a modifikovatelné v různých počítačových programech. Barevnost fotografie může být pro děti výhodou, některé děti ovšem dávají, hlavně v iniciační fázi, přednost fotografiím černobílým. Obdobou fotek jsou také perokresby, neboli černobílé či barevné ilustrace činností, lidí a předmětů. Jsou dostupné v obchodech, ale jsou zase o krok symboličtější než fotografie (Bondy a Frost, 2007).
TEACCH program „TEACCH program (Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children - péče a vzdělávání dětí s autismem a dětí s problémy v komunikaci /volně přeloženo/) je modelovým programem péče o lidi s autismem v každém věku. Zahrnuje mimo jiné i speciální výchovně vzdělávací program, který vychází z potřeb těchto lidí a specifik autistické poruchy. V České republice využíváme metodiku tohoto programu a mluvíme o tzv. strukturovaném učení.“ (Kateřina Thorová, Magdalena Semínová, [on-line], 2007) Podstatou strukturovaného učení jsou tři principy – individuální přístup, vizualizace a strukturalizace, které mají kompenzovat deficity jedince s PAS, a to zejména v oblasti 24
představivosti. Například časová orientace je podporována vizualizací denního režimu. Vytváří se speciální lišty s fotkami (nebo jinými symboly), aby jedinec s PAS věděl, co bude následovat, nebo procesuální schémata, kterými se snažíme eliminovat nedostatky v plánování a organizaci práce jedince s PAS (Bendová, 2013). Rodiče i někteří učitelé se obávají negativního vlivu AAK na samotný vývoj řeči jedince s autismem. Bondy a Frost ovšem zdůrazňují mnoho výzkumů, které byly na toto téma uskutečněny a dokazují, že techniky AAK nejsou překážkou ve vývoji řeči dítěte. Mnohé z dětí využívajících PECS, které se naučí používat kolem třiceti až sta symbolů, často začnou mluvit (Bondy a Frost, 2007). Tuto informaci musíme podpořit správnou výukou a používáním AAK systémů a také dostatečnou pozorností a ochotou se dítěti věnovat v co největším možném čase. Dalším přínosem AAK systémů je, že „když se dítě naučí komunikovat prostřednictvím jakékoliv modality, potom bude lépe schopno účastnit se hry či jiných školních aktivit a bude pravděpodobně přijímáno svými vrstevníky v pozitivnějším světle.“ (Bondy a Frost, 2007, s. 49) Klíčem úspěchu všech AAK systémů je, že je používán tak často, jak je to jen možné.
25
3. Poruchy autistického spektra (PAS) 3.1 Terminologie Terminologie v oblasti poruch autistického spektra je u nás i v zahraničí značně nejednotná. „Nejznámější a nejpoužívanější je termín autismus. Zastřešuje celé spektrum
poruch,
je
jednoduchý
a
výstižný
a
z historického
hlediska
nejfrekventovanější.“ (Bazalová, s. 30, 2011) Termín porucha autistického spektra (autism spectrum disorder, ADS) byl poprvé použit L. Wingovou a J. Gouldovou v roce 1979 (Bazalová, 2011). Thorová (2006) uvádí, že v současné době je termín PAS používán ve světě i u nás a zhruba odpovídá pervazivním vývojovým poruchám (pervasive developmental disorders, PDDs). PAS jsou výstižnější, jelikož specifické deficity a abnormální chování je více různorodé než pervazivní (všepronikající). Terminologie užívaná v MKN a DSM pro zpřehlednění zpracováno do tabulky dle Thorové (2006) MKN – 10 (ICD 10)
DSM – IV
Světová zdravotnická organizace, 1992
Americká psychiatrická asociace, 1994
Dětský autismus (F84.0)
Autistická porucha (Autistic Disorder)
Rettův syndrom (F84.2)
Rettův syndrom (Rett’s syndrome)
Jiná dezintegrační porucha v dětství (F84.3)
Dětská
dezintegrační
porucha
(Childhood
Disintegrative Disorder) Aspergerův syndrom (F84.5)
Aspergerova porucha (Asperger Disorder)
Atypický autismus (F84.1)
Pervazivní
Jiné pervazivní vývojové poruchy (F84.8)
dálenespecifikovaná (Pervasive Developmental
Pervazivní vývojová porucha nespecifikovatelná (F84.9)
Disorder Not Otherwise Specified – PDD-
vývojová
porucha
NOS) Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby (F84.4)
Není ekvivalent
Bazalová (2011) dodává anglické ekvivalenty termínům užívaným v ICD a další výrazy: Dětský autismus (Childhood autism, Infantil autism, Infantile psychosis, Kanner’s syndrom), Jiná desintegrační porucha (Other childhood desintegrtive disorder, Dementia infantils, Symbiotic psychosis), Aspergerův syndrom (Asperger’s syndrome, Autistic psychopathy), Atypický autismus (Atypical autism, Atypical childhood psichosis), Jiné pervazivní vývojové poruchy (Other pervasive developmental 26
disorders), Pervazivní vývojová porucha nespecifikovatelná (Pervasive developmental disorder unspecified), Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby (Overactive disorde associated with mental retardation and stereotyped movemets). V sedmdesátých letech minulého století vymezila Lorna Wingová problémové oblasti klíčové pro diagnostiku autismu a nazvala je triádou poškození (Triad of Impairments). Jsou to obtíže v sociální interakci (sociálně emoční dovednosti), komunikaci (řeč, gesta, mimika) a představivosti (hra, používání předmětů) (Thorová, 2006).
3.2 Různorodost PAS U diagnózy porucha autistického spektra nebo jinými slovy pervazivní vývojová porucha se projevy manifestují velmi různorodě. „Slovo pervazivní znamená všepronikající a vyjadřuje fakt, že vývoj dítěte je narušen do hloubky v mnoha směrech.“ (Thorová, 2006, s. 58) Přítomnost vrozené poruchy ovlivní mozkové funkce, a dítě v plné míře nerozumí tomu, co vidí, slyší a prožívá ve svém životě. Duševní vývoj je narušen v oblasti komunikace, sociálního chování, představivosti a vnímání, objevuje se i stereotypní a kompulzivní chování (Trohová, 2006). „Frekvence symptomů a tíže poruchy se u každého člověka velmi liší. Některé dovednosti mohou zcela chybět, jiné jsou jen výrazně opožděné.“ (Thorová, 2006, s. 31)
3.3 Etiologie PAS Přesná etiologie poruch autistického spektra není známá, je tedy středem četných výzkumů a diskuzí mnoha odborníků. Dávno jsou ovšem překonány a vyvráceny teorie např. o chladu matek způsobujícím autismus (Bazalová, 2011). Další nepotvrzená hypotéza se týká očkování. Gastroenterolog Wakefield došel v devadesátých letech k závěru, že trojkombinace očkování a následné střevní obtíže mohou být spojovány s poškozením mozku, a tak vznikne autismus. Současné teorie vzniku autismu pochází z oborů neurobiologických, neuropsychologických a psychologických (Thorová, 2006). 3.3.1 Neurobiologické hledisko Neurobiologové se domnívají, že určitá část mozku či funkční okruh mozku nepracuje správně. Díky rozvoji nových vyšetřovacích metod a rozsáhlým výzkumům se diskutuje 27
především o dvou oblastech. Jedná se o dysfunkci temporálně-frontální oblasti mozku a dysfunkci mozkového kmene (Gillberg, 1999). 3.3.2 Neuropsychologické hledisko Jedná se o teorii, která se přiklání k časnému poškození vyvíjejícího se mozku u embrya. Příčinou může být poškození genů, které jsou odpovědné za korektní vývoj mozku (Komárek, 2004). Jedna z teorií, je teorie slabé propojenosti (theory of underconnectivity), která pojednává o nedostatečné propojenosti mozkových center, která zapříčiňuje, že centra pracují samostatně, neuceleně a nevyváženě (Thorová, 2006). 3.3.3 Psychologické hledisko Kognitivní teorie jako (např. teorie mysli a další) považují za primární problém obtíže v oblasti myšlení. Naopak emoční teorie považují za primární obtíž v raném emočním a sociálním vývoji (Thorová, 2006). „Poruchy autistického spektra jsou považovány za vrozené. Specifické projevy dítěte nejsou způsobeny chybným výchovným vedením. Autismus řadíme mezi neurovývojové poruchy.“ (Thorová, 2006, s. 51)
3.4 Charakteristické projevy Poruchy autistického spektra chápeme jako velice různorodý syndrom. Výrazné obtíže v mentálním vývoji jedince se manifestují především potížemi v komunikaci, sociálním chování a představivosti, což je nazýváno triádou problémových oblastí (Thorová, 2006). 3.4.1 Sociální chování Navazování vztahů s rodiči i okolím je přirozené dětem už od narození, tato schopnost ovšem není přirozená dětem s PAS (Bazalová, 2011). Thorová (2006, s. 61) uvádí, že „sociální intelekt je vždy vůči mentálním schopnostem člověka s PAS v hlubokém deficitu.“
28
Děti s autismem nemusí správně rozumět neverbálnímu chování a neumí jej náležitě používat. Častý je špatný oční kontakt (ulpívavý, „pohled skrz“), mají problémy s porozuměním výrazům obličeje a gestům, více času tráví o samotě a nemají zájem o jiné lidi (Richman, 2006). Některé děti s PAS o sociální kontakt stojí, do rozpaků je ovšem uvádí nepředvídatelnost chování, které se jim může zdát ohrožující a vyvolá v nich úzkost (Thorová, 2006). Jelínková (2000) uvádí další příznačné problémy jako chybění reciprocity a sdílení pozornosti, nepochopení citů ostatních a společenských konvencí a norem. „Specifický kognitivní styl, ke kterému přispívá doslovné a přesné chápání instrukcí a situací, rigidita myšlení, egocentrismus s omezenou schopností empatie, malá nebo žádná schopnost porozumět metakomunikaci a neschopnost zobecňovat, lidem s PAS neumožňuje chápat jemnost a komplexitu sociálních vztahů a situací.“ (Thorová, 2006 s. 78)
3.4.2 Komunikace Potíže v oblasti neverbální komunikace jsou značné a mohou zasahovat do všech jejích složek. Běžná gesta jsou využívána sporadicky nebo vůbec, spíše v naučených situacích než spontánně. Ukazování vyjadřující zájem často chybí nebo je opožděno, stejné je to s pohybem hlavy vyjadřujícím souhlas či nesouhlas. Výraz obličeje dítěte neinformuje a nemusí odpovídat situaci, tzv. sociální úsměv chybí nebo je nezřetelný. Postavení těla je abnormální (příliš blízké či vzdálené, s neadekvátními pohyby). Svá přání mohou vyjadřovat vedením nebo postrkováním druhé osoby. Některé děti pouze zaměří zrak směrem ke kýžené věci bez jakýchkoli jiných komunikačních prostředků. Je jasné, že problémy ve využívání neverbální komunikace půjdou ruku v ruce s jejím chápáním. Zvláštnosti a obtíže se objevují i ve verbální komunikaci. Narušena může být expresivní složka řeči, dítě nemluví vůbec nebo je jeho vývoj řeči pod úrovní jeho mentálních schopností. Porucha receptivní složky řeči se projevuje sluchovou verbální agnozií, dlouhou latenční dobou reakce, rozuměním spíše jednoslovným jednoduchým pokynům. Obě poruchy mohou nastat současně, dítě tedy nerozumí ani nemluví. Artikulační obtíže mohou způsobit až nesrozumitelnost řeči. Prozodické faktory řeči bývají narušeny. Hlas může být monotónní až mechanický, bez důrazů a odpovídající modulace hlasitosti, zvláštní bývá i rytmus řeči. Naopak i porozumění prozodickým prvkům řeči (např. ironie) je komplikované.
29
Skládání slov je mechanické, obtíže se objevují v používání zájmen (záměna první osoby za třetí), časů, rodů a skloňování. Některá slova vynechávají úplně. Z hlediska sémantiky může docházet k naprostému nepochopení funkce komunikace a slov v základu. Časté jsou neologismy, logorea, echolalie, verbální stimulace a literární přesnost (doslovné chápání slyšeného). Matoucí jsou pro jedince s PAS zejména homonyma, slangové a módní výrazy např. hustý (Thorová, 2006). „Vzhledem k tomu, že s vyjadřováním pocitů mají lidé s PAS potíže již v základu, je pro ně nesmírně obtížné zvolit vhodné slovo tak, aby spadalo do hranic běžného společenského úzu. To je důvodem, proč lidé s PAS často používají knižní, hanlivá nebo příliš expresivní slova nevhodně, což jejich řeči dodává ráz podivnosti.“ (Thorová, 2006, s. 110) Např.: „Proč si to udělal?“ „ Inu, to se tak prostě přihodí.“ (Thorová, 2006, s. 112) „Asi u čtyřiceti procent dětí s autismem se řeč nevyvine, aniž by se děti snažily kompenzovat tento nedostatek nějakým alternativním způsobem komunikace, jako jsou gesta nebo mimika. (Richman, 2006, s. 8) 3.4.3 Představivost Pro správný vývoj představivosti je důležitý rozvoj nápodoby, ze kterého vyplývá schopnost plánování. U dětí s PAS je narušeno symbolické myšlení a schopnost imitace, hra se tedy nerozvíjí. Kvůli nedostatečné představivosti dítě upřednostňuje předvídatelné a stereotypní činnosti. Dítě s autismem může mít zvláštní potřeby, které se projevují především ve hře, činnostech a mluvě. Je to obliba řádu a symetrie, zájem o vyhraněná a specifická témata (akademické až encyklopedické znalosti), fixace na předměty a asi nejvýraznějším rysem je sklon ke stereotypním a opakujícím se činnostem (Thorová, 2006). „V raném dětství se tyto zvláštnosti mohou projevit tím, že dítě odmítá jídlo určité barvy nebo konzistence.“ (Richman, 2006, s. 9) K dílčím symptomům můžeme přiřadit zvláštní pohyby (kroucení zápěstími, chůze po špičkách), určitá motorická neobratnost, problémy v adaptaci na nové věci, neflexibilita myšlení (organizace činností), nepřiměřená a neadekvátní emotivita např. příliš silné či slabé reakce, impulzivita, agresivita (Thorová, 2006).
30
3.5 Klasifikace PAS Poruchy autistického spektra můžeme dělit dle několika hledisek, medicínského, funkčního a sociálního chování. Z medicínského pohledu je klasifikace PAS uvedena ve dvou zdrojích. Je to členění dle desáté revize Mezinárodní klasifikace nemocí Světové zdravotnické organizace a čtvrté revize Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace. Přehled tohoto dělení byl uveden již v podkapitole 3.1 (Bazalová, 2011). Odborníci se shodují, že pro potřeby diagnostiky je Americké dělení srozumitelnější a výstižněji definované (Thorová, 2006). U nás se častěji využívá členění dle MKN: 3.5.1 Atypický autismus „Lze říci, že atypický autismus je zastřešujícím termínem pro část osob, na které by se hodil vágní diagnostický výrok autistické rysy či sklony.“ (Thorová, 2006, s. 182) Atypický autismus je tvořen různorodou skupinou symptomů spadajících do poruch autistického spektra. Celkový klinický obraz dítěte ovšem nevyhovuje plně kritériím pro dětský autismus. Obvykle je diagnostikován za těchto podmínek: - první symptomy jsou zaznamenány po třetím roce života - není naplněna diagnostická triáda - všechny oblasti diagnostické triády se vyvíjí abnormálně, tíže a frekvence symptomů diagnostická kritéria nesplňují - autistické chování je přidruženo k těžké a hluboké mentální retardaci. Děti s diagnózou atypický autismus například komunikují bez problému, jejich sociální dovednosti mohou být dobré nebo u nich chybí stereotypní zájmy (Thorová, 2006). 3.5.2 Aspergerův syndrom (AS) „Jedná se o velmi různorodý syndrom, jehož symptomatika plynule přechází do normy.“ (Thorová, 2006, s. 185) Diagnostická kritéria pro Aspergerův syndrom jsou: - kvalitativní narušení sociální interakce - omezené, opakující se stereotypní způsoby chování - poruchy v oblasti profesního a sociálního fungování - není opožděn vývoj řeči (odborníci se shodují, že OVŘ nevylučuje diagnózu AS)
31
- kognitivní vývoj (intelekt) je v normě, sebeobslužné dovednosti jsou přiměřené věku, stejně jako adaptivní chování (kromě sociálního) a explorační chování motivované zvědavostí. Poměr chlapců k dívkám s AS je 8:1 (Thorová, 2006). Vývoj řeči u jedinců s AS bývá abnormální, kolem pátého roku se většinou dostane do normy. U jedinců s AS jsou charakteristické
nadprůměrné
verbální
dovednosti,
které
však
zaostávají
v pragmatickém používání řeči. Komplikovaně se zapojují do kolektivů a přátelství navazují jen zřídka, vyhovuje jim spíše samota. Humor a ironii chápou doslovně, s těžkostmi se orientují v pravidlech společenského chování a neverbální komunikaci a také jim chybí schopnost empatie. Mnozí vedou velmi produktivní život, věnují se většinou specializovaným oborům (Bazalová, 2011). V dětství mohou být fascinováni číslicemi, programováním, vodovodním potrubím, mapami, prakticky vším, co podléhá určitému řádu (Thorová, 2006). 3.5.3 Jiná desintegrační porucha v dětství Tato porucha je specifická normálním vývojem jedince (minimálně dva roky), který je střídán výrazným regresem nabytých schopností, snížením intelektu a nástupem autistického chování. Dále se přidružuje emoční labilita, záchvaty vzteku, agresivita, poruchy spánku a hyperaktivita. Po tomto zhoršení může, ale taky nemusí docházet ke zlepšování, normy už není nikdy dosaženo. Diagnostická kritéria: - intaktní vývoj jedince v prvních dvou letech života - ztráta získaných dovedností alespoň ve dvou oblastech (sociální dovednosti, hra, motorické dovednosti, ztráta kontroly močení či stolice, expresivní či receptivní jazyk) - funkční abnormality pozorované alespoň ve dvou oblastech (kvalitativní poškození sociální interakce, kvalitativní poškození komunikace, omezené opakující se vzorce chování, zájmů a aktivit včetně stereotypních pohybů a manýrování). Tato porucha je relativně vzácná a je dále spojována s častým výskytem epileptických záchvatů (Thorová, 2006). 3.5.4 Jiné pervazivní vývojové poruchy Mezinárodní klasifikace nemocí popisuje tuto diagnózu jako kategorii, která by se měla používat pro poruchy, na které se hodí všeobecný popis pro pervazivní vývojové poruchy, u nichž však nedostatek vhodných informací nebo protichůdné nálezy 32
znamenají, že kritéria nevyhovují žádné z ostatních kategorií.“ (MKN- 10, 2006) Jedná se o děti, u kterých je narušena komunikace, sociální interakce, hra a představivost, nelze u nich však diagnostikovat dětský nebo atypický autismus (Thorová, 2006). 3.5.5 Hyperaktivní porucha sdružená s MR a stereotypními pohyby Tato porucha je vágně definovaná, sdružuje hyperaktivní syndrom, mentální retardaci, stereotypní pohyby a sebepoškozování. Nevyskytuje se u ní sociální narušení autistického typu. Je uváděna pouze v MKN-10, americký diagnostický manuál ji neuznává (Hrdlička, 2004). V diagnostice se objevují symptomy spojené s těžkou motorickou hyperaktivitou, stereotypním chováním, MR a nesplnění kritérií pro jiné PAS (Thorová, 2006). 3.5.6 Rettův syndrom Tento syndrom je pervazivní, a tudíž zasahuje motorické, somatické i psychické funkce. Příčinou je mutace na raménku chromozomu X, porucha se dá diagnostikovat na základě genetického laboratorního vyšetření. Existuje klasický a atypický Rettův syndrom, který má mírnější formu. Rettův syndrom se vyznačuje normálním psychomotorickým vývojem jedince do věku, alespoň šesti měsíců, následuje stagnace ve vývoji, regrese a postupná ztráta již naučených dovedností. (Thorová, 2006) 3.5.7 Dětský autismus Dětský autismus je nejlépe prostudovanou poruchou autistického spektra, je také jádrem všech PAS. Charakteristická je jeho psychopatologie, abnormální vývoj musí být přítomen ve všech složkách triády, a to před dovršením třetího roku života. Rodiče bývají často nespokojeni s vývojem jejich dítěte už kolem 12. - 18. měsíce věku, a to především kvůli opoždění řeči a nezájmu dítěte o kontakt. Postup příznaků může být pozvolný, plíživý nebo dochází k tzv. autistické regresi. (Hrdlička, 2004) „Stupeň závažnosti poruchy bývá různý, od mírné formy (málo mírných symptomů) až po těžkou (velké množství závažných symptomů). (Thorová, s. 177, 2006) Typická je značná variabilita symptomů, která může být doplněna dalšími dysfunkcemi v mnoha oblastech.
33
Diagnostická kritéria dětského autismu dle MKN-10: 1) Projevy před třetím rokem života 2) Narušení sociální interakce (alespoň 2 položky) - neschopnost přiměřeně používat pohledu z očí do očí, výrazu tváře, postoje těla a gest k sociální interakci - neschopnost rozvíjet vztahy s vrstevníky, které se týkají vzájemného sdílení zájmů, aktivit a emocí - nedostatek sociální reciprocity, což se projevuje narušenou nebo deviantní reakcí na emoce jiných lidí, nedostatečné přizpůsobování chování sociálnímu kontextu nebo slabá integrace sociálního, emočního a komunikativního chování - chybí spontánní snaha o zábavu, zájmy nebo aktivity s jinými lidmi 3) Narušení komunikace (alespoň 1 položka) - rozvoj mluvené řeči je opožděn nebo úplně chybí a není snaha tento nedostatek kompenzovat používáním gest nebo výrazem tváře jako alternativního způsobu komunikace - relativní neschopnost začít nebo udržet konverzaci v situacích, kde je třeba recipročně reagovat na komunikaci jiné osoby - stereotypní a opakující se užívání jazyka nebo idiosyntaktické užívání slov nebo frází - nedostatek různých spontánních her nebo společenských her 4) Omezené, opakující se a stereotypní vzorce chování, zájmů a aktivit (alespoň 1 položka) - stále zabývání se jedním nebo více stereotypními a omezenými zájmy - zdánlivě kompulzivní lpění na specifických nefunkčních rutinách nebo rituálech - stereotypní a opakující se motorické manýry, které zahrnují buď poklepávání, nebo kroucení rukama nebo prsty, anebo komplexní pohyby celého těla - zájem o části předmětů nebo nefunkční prvky hraček K nespecifickým rysům patří fobie, poruchy spánku a příjmu potravy, záchvaty vzteku, agrese, sebezraňování, chybí spontaneita a iniciativa. Klinický obraz nelze přičíst jiným pervazivním vývojovým poruchám. Dohromady musí být přítomno nejméně šest symptomů ze všech oblastí, z toho v druhém bodě musí být přítomny 2 příznaky a po jednom příznaku z následujících dvou bodů. (MKN-10, 2006) Symptomy pro diagnostiku dětského autismu jsou celkem rozsáhlé, vytváří ovšem přehlednou charakteristiku pro jedince s dětským autismem. 34
Dělení PAS dle funkčnosti: „Dělení dle funkčnosti není oficiálně uvedeno v klasifikacích. Funkčnost zde znamená způsob fungování daného jedince ve společnosti. V naší zemi vymezujeme tři typy autismu dle funkčnosti, vysoce funkční, středně funkční a nízko funkční autismus. (Bazalová, 2011, s. 82) Schopnost přizpůsobení souvisí s mnoha faktory jako je intelekt, úroveň komunikace a sociální chování jedince. Tato schopnost je variabilní a může se měnit s věkem dítěte a jeho dovednostmi. Ne vždy lze jedince zařadit do jedné kategorie. Potíže s adaptací u dětí s PAS se projevují u změn rituálů, prostředí, osob a při spolupráci s ostatními (Thorová, 2006). Dělení PAS dle sociálního chování: Lze se také setkat s klasifikací PAS z pohledu sociálního chování. Lorna Wing popsala čtyři typy (osamělý, pasivní, aktivní-zvláštní a formální-afektovaný) a Kateřina Thorová (přední česká odbornice na diagnostiku PAS) přidala pátý (smíšený – zvláštní) (Bazalová, 2011).
3.6 Diagnostika PAS Diagnostika PAS je složitý proces vyžadující komplexnost v oblasti speciální pedagogiky, psychologie, neurologie, psychiatrie, foniatrie, genetiky, ale i logopedie. Psychologické a speciálně pedagogické vyšetření zajišťují především speciálně pedagogická centra, ostatní vyšetření probíhají v rámci zdravotnického sektoru. (Bazalová, 2011) „V současné době neexistuje zkouška biologického charakteru, která by prokázala autismus. Screening se proto zcela zákonitě zaměřuje na mapování a výzkum chování.“ (Thorová, 2006, s. 263) Díky těmto výzkumům a větší informovanosti o problematice se v poslední době diagnostika zpřesňuje, stanovení diagnózy je dřívější a méně chybné. Při diagnostice vycházíme ze specifického chování jedince, zaměřujeme se na projevy ve třech oblastech narušení – triáda problémových oblastí (Bazalová, 2011). Pro diagnostiku PAS není prozatím k dispozici univerzální test, který by jednoznačně potvrdil diagnózu PAS. Využívá se mnoha strukturovaných posuzovacích škál a testů (např. ADI-R, ADOS, A.S.A.S., CHAT a další), stěžejní metodou je stále pozorování a systematické vyšetření. Česká screeningová metoda DACH (Dětské autistické chování) 35
vznikla v roce 2003 a je pouze orientační, má za úkol diskriminovat vývojové obtíže u PAS, anebo jiné vývojové obtíže. Jedná se o výpovědi rodičů a laiků, zatím je tato metoda ve vývoji a není standardizovaná. Psychologické vyšetření mapuje symptomatiku typickou pro děti s PAS, ale zahrnuje i vyšetření aktuálních schopností dítěte. Ideální diagnostický model: 1. fáze – Podezření – Rodiče jsou znepokojeni vývojem dítěte, pediatr využije jednoduchou testovou škálu a pošle dítě na specializované vyšetření. 2. fáze – Diagnostika – Diferenciální diagnostika odborníků z různých oborů. 3. fáze – Rodiče se orientují v problematice a vyhledávají možnosti péče a kontaktují různá pracoviště (Thorová, 2006). Odhady Colemana a Gillberga jsou, „že nejméně 20 procent dětí, u kterých se objevily autistické symptomy, obdrží konkrétní a zásadní diagnózu pro komplexní péči.“ (Coleman, Gillberg, 2013, s. 173) 3.6.1 Diferenciální diagnostika U diagnostiky PAS se můžeme setkat se dvěma problémy: 1) porucha koexistující s PAS, 2) překrývající se symptomy mohou zmást diagnostika a ten určí chybnou diagnózu. PAS se mohou pojit s dalšími poruchami a nemocemi. U některých poruch je spoluvýskyt PAS mnohem četnější než u běžné populace. Nejčastěji se autismus pojí s chromozomálními
poruchami
(Downův
syndrom,
Syndrom
fragilního
X
chromozomu) a epileptogenními syndromy (Westův syndrom). PAS musíme odlišit od MR, Downova syndromu, tuberkulózní sklerózy, schizofrenie, elektivního mutismu, afektivní poruchy, dysfázie a dalších (Thorová, 2006). 3.6.2 Výskyt PAS „Obecně platí, že vývojovými poruchami častěji trpí chlapci. Také autismus je u děvčat vzácnější. Nejčastěji uváděným poměrem jsou tři až čtyři chlapci s autismem na jednu dívku.“ (Thorová, 2006, s. 226) Colleman a Gillberg (2013) však uvádějí, že dnes je již jasné, že ženy s autismem jsou pouze nedostatečně diagnostikovány. Dětský autismus není příliš vzácný, objevuje se asi u 0,2-0,3 procent celkové dětské populace. Další formy autismu jsou ovšem ještě mnohem běžnější. 36
3.7 Všeobecná intervence u osob s PAS Pro jedince s PAS bylo navrženo mnoho léčebných postupů, žádná terapie ovšem nepřináší stoprocentní výsledky. Při výběru terapie by se měli rodiče poradit s odborníkem a neidealizovat si možné výsledky. Nejužívanější intervenční strategie jsou: Eklektický a celostní přístup – snoubí intervenci v mnoha oblastech (motorika, sociální dovednosti, vzdělávání, sebeobsluha atd.) s přístupem vycházejícím z různých předloh, které kombinuje. Strukturované učení – vzdělávací program s jasnými pravidly a uspořádáním (viz kapitola č. 2) AAK – viz kapitola 2 Muzikoterapie – hudba usnadňuje projevy emocí a otevírá komunikační kanály Zooterapie – reakce jedinců s PAS jsou velmi nekonzistentní, záleží tedy na individualitě jedince Relaxace – redukuje tenze a úzkosti, které jsou u dětí s PAS časté (různé smyslové vjemy či pohyb) Arteterapie – rozvíjí tvořivost, umožňuje sebevyjádření a navozuje příjemný pocit a uvolnění Farmakoterapie – neexistují léky, které by autismus vyléčily, ale mohou pozitivně ovlivnit přidružené potíže (Thorová, 2006). 3.7.1 Logopedická intervence Logopedická intervence u osob s PAS má svá specifika, stěžejní by měl být rozvoj v oblasti pragmatické jazykové roviny. Logoped se samozřejmě řídí speciálně pedagogickými zásadami (komplexnost, vývojovost, názornost, soustavnost atd.) a principy pro práci s klientem s PAS (unisenzoriální přístup, pozitivní posílení, zrcadlení, opakování a další). Dále jedince s PAS diagnostikuje a navrhne plán intervence (Říhová, Vitásková, 2012).
37
Možnosti stimulace komunikačních schopností u dětí s PAS: Stimulace preverbálních dovedností Jakmile dítě s PAS začne vokalizovat, je důležité preverbální projevy podporovat (podporujeme vydávání zvuků, produkujeme zvuky, které by mohlo dítě napodobit a spojujeme je s předměty či obrázky) (Richman, 2006). Dále stimulujeme pozornost (se stejnými hračkami obměňujeme herní aktivitu), napodobování (hlavně zrcadlo), střídání (stavění kostek), ukazování na objekty (nejdříve pomáháme ukazovat) (Říhová, Vitásková, 2012). Stimulace porozumění Používáme jednodušší slovní spojení, která spojujeme s konkrétními věcmi a činnostmi (instrukce). Neverbální žádosti klienta verbalizujeme a komentujeme veškeré denní dění. Přínosné je založení sešitu s fotkami blízkých osob i věcí (Richman, 2006). Stimulace auditivní percepce Nabízíme dítěti s PAS různorodé zvuky, společně je posloucháme a komentujeme, podporujeme jejich zkoumání a také hru se zvukovými hračkami. Učíme klienta poznávat a určovat symbolické zvuky, nejčastěji vozidel a zvířat (Newman, 2004). Stimulace neverbální komunikace Snažíme se s dítětem navázat oční kontakt, před zrcadlem zkoušíme různé emoce, které spojujeme s obrázky emocí. Používáme komunikační gesta. Stimulujeme hlasový projev (činnosti doprovázené vokalizací, korigujeme intenzitu hlasu) (Říhová, Vitásková, 2012). Stimulace verbální komunikace Komentujeme veškeré činnosti, klademe klientovi otázky (provokace odpovědi), rozvíjíme a zpřesňujeme projev klienta, snažíme se o přímou imitaci logopeda (Říhová, Vitásková, 2012). Dále poskytujeme dostatek řečových podnětů, správný řečový vzor a motivujeme klienta k opakování (Škodová, 2003).
38
4. Výzkumné šetření 4.1 Charakteristika výzkumu Výzkumným tématem je rozvoj komunikace u dětí s PAS. Cílem práce je popsat a prozkoumat zda a jakým způsobem je rozvíjena komunikace u dětí s poruchou autistického spektra ve speciálních mateřských školách. Dílčími cíli je zhodnotit vliv a přínos alternativních a augmentativních prvků komunikace a zaznamenat případný pokrok v rozvoji komunikace u jednotlivých dětí s PAS. Rozvoj komunikace je důležitý pro každého jedince, schopnost komunikovat zajišťuje alespoň částečnou integraci do společnosti, proto je velmi důležité komunikovat a být schopný komunikovat se svým okolím. Porucha autistického spektra je natolik rozmanitou sférou, která prozatím není celistvě prozkoumána, proto je klíčové shromažďovat informace o konkrétních lidech a jejich životě. Práce má přispět k popisu možného rozvoje komunikace a jeho výsledků. V rámci šetření byly stanoveny tyto výzkumné otázky: 1) Jak je rozvíjena komunikace u dětí s PAS ve speciálních MŠ? 2) Jaký pokrok v komunikaci udělají děti s PAS? 3) Jaký vliv na rozvoj komunikace má AAK? Výzkum je orientovaný kvalitativně, hlavními rysy je tedy dlouhodobost a intenzivnost. Časový harmonogram výzkumu je následující: 1) Diagnostika komunikace dětí (9/2014) 2) Stimulace (9/2014 – 3/2015) 3) Následná diagnostika komunikace dětí (3/2015) 4) Vyhodnocení Zkoumané oblasti komunikace (diagnostická škála verbálních a neverbálních schopností) jsou shrnuty v Příloze A. Jedná se o diagnostickou škálu, vytvořenou docentkou Vitáskovou a magistrou Říhovou, pro logopedy pracující s osobou s poruchou autistického spektra. Zkrácenou verzi jsem použila k diagnostikování komunikačních schopností u chlapců z výzkumného vzorku.
39
4.2 Charakteristika výzkumného vzorku Na výzkumu se podílely dvě speciální mateřské školy z královehradeckého kraje. Respondenti museli vyhovovat výzkumným záměrům, a to byl především věk dětí (předškolní věk) a nutnost přítomnosti poruchy autistického spektra konkrétně dětský autismus. Dále jsem brala v potaz určitou komunikační rozmanitost dětí. Bylo vybráno pět dětí, které budou figurovat ve výzkumu. V zájmu ochrany osobních údajů jsou používány počáteční písmena jména dětí, které je také odlišují.
4.3 Charakteristika výzkumných metod Zvolené téma je uchopeno jako komparace pěti případových studií (porovnávat se nebudou přímo výkony dětí, ale spíše pokrok, který udělaly ve vybraných oblastech komunikace) a seznámení se s metodami rozvoje komunikace u dětí s PAS. Případová studie Případová studie usiluje o komplexní porozumění případu v jeho přirozeném prostředí. Objasňuje interakce mezi případem a okolím. Komplexnosti a dostatečného porozumění případu je dosahováno využíváním množství rozmanitých zdrojů, které jsou získávány veškerými metodami sběru dat (Sedláček, 2010). Případová studie je používána pro ilustraci jevu, popis nebo exploraci (Hendl, 1999). Případové studie jsou zdrojem informací a mají neodmyslitelnou vzdělávací funkci (Michalová, Doubravová, 2014). Sběr dat bude uskutečňován v průběhu celého výzkumného šetření, a to pomocí pozorování a studia dokumentů. Pozorování Pozorování je častou technikou, která je užívána v kvalitativním výzkumu. Pozorování je sledování činností lidí, záznam této činnosti, její analýza a vyhodnocení (Gavora, 2000). Důležité je si dopředu určit předmět pozorování, což zefektivní celou práci. Při pozorování se budu zaměřovat na komunikační situace, celkové komunikační chování dětí a na stimulaci komunikace. Pozorování bude zúčastněné a přímé, budu zaznamenávat terénní zápisy pozorovaných jevů.
40
Studium dokumentace – obsahová analýza Analýza dokumentů pracuje s veškerým předmětným svědectvím, které může sloužit jako zdroj porozumění lidskému chování. Uplatnění nachází v případě časově vzdálených událostí (Hendl, 1999). V mém výzkumu budou zpracovávány hlavně lékařské zprávy, posudky z psychologických vyšetření, individuální vzdělávací plány a materiály poskytnuté mateřskými školami.
41
Případová studie 1 Těžištěm případové studie je dítě předškolního věku, u kterého byl diagnostikován dětský autismus. Důvodem výběru právě tohoto chlapce je etapa komunikačního vývoje, ve které se nachází, a to převážně jednoslovná a neverbální komunikace s prvky AAK. V zájmu ochrany osobních údajů jsem jej nazvala iniciálou křestního jména. Základní informace D. je šestiletý chlapec, který se narodil v devátém měsíci roku 2008.
RA:
D. pochází z úplné rodiny, rodiče jsou sice rozvedení, ale dítě mají ve společné péči. Matka i otec pracují, jsou zdrávi a netrpí žádnou závažnou nemocí. Ani v blízké rodině se nevyskytují žádná závažnější onemocnění, vady řeči či jiné vývojové poruchy. Vztahy v rodině jsou dobré. D. má starší sestru (11), která nemá žádné obtíže ani vývojové poruchy.
OA:
Průběh gravidity byl klidný, těhotenství bylo rizikové. Porod byl v termínu, ovšem musel být vyvolán. Po narození se objevily drobné šelesty na srdci, ale brzy se vše srovnalo. Porodní míry byly v normě. D. byl kojen tři roky. Rodiče si začali všímat zvláštností v chování a způsobu komunikace až kolem čtvrtého roku věku dítěte. D. nemluvil, často utíkal, měl strach z nových situací a lidí, byl agresivní a věnoval se stereotypním činnostem. Motorický vývoj probíhal abnormálně. D. nelezl, seděl kolem devátého měsíce a chodit začal v osmnácti měsících. První slova začal užívat kolem osmnáctého měsíce (táta, bába, máma)
ŠA:
Mateřskou školu speciální začal D. navštěvovat v dubnu 2014, do té doby byl v péči rodičů. D. se ve školce adaptoval velmi pomalu a obtížně se začleňoval do kolektivu (heteroagresivita). Komunikoval sporadicky, verbálně nekomunikoval, později na žádost jednoslovně a šeptem. Sebeobsluhu zvládá jen částečně, potřebuje dopomoc na WC a s prvky oblékání, jí sám lžící. Mateřskou školu navštěvuje každý pracovní den (pravidelně).
42
Vstupní vyšetření (5/2013) Komunikace Oční kontakt je krátkodobý a letmý, často se zahledí na jedno místo. Adaptuje se pozvolna. Obtížně dešifruje zadaný dotaz, porozumění je komplikováno patrnými deficity. Vyhovují mu stručné a jasné instrukce, nejlépe doplněné vizuální oporou. Spontánní řečový projev je jednoduchý a mluvní apetit je výrazně oslabený. Pozornost je vázána na preferované činnosti a zájmy chlapce, krátkodobá. Ve velké míře jsou využívány prvky neverbální komunikace (tahá, vede za ruku). Mluví jen s matkou, někdy nahlas, někdy potichu. Spojí dvě slova, ale věty neužívá. Posunky, mimiku ani gesta přiměřeně komunikačně neužívá. O sobě nemluví. V kolektivu dětí se vyjadřuje pouze echolalicky. Spontánně nenavazuje sociální kontakt. Výslovnost je „dobrá“ = srozumitelná. Diagnostický závěr – Výrazné opoždění řečového vývoje, deficity v oblasti pragmatické roviny Doporučení pro logopedickou intervenci -
pravidelná stimulace řeči
-
využití alternativních forem komunikace
-
rozvoj aktivního slovníku
-
konkretizace pojmů
-
vytvoření obrazové knihy
-
komunikaci zjednodušit a zpomalit, popřípadě doplnit konkrétním
předmětem
Další specifické oblasti Grafomotorika na úrovni volného čárání, úchop nekorektní (pěstičkový), ruce střídá. Barvy třídí, ale nepojmenuje, při stavbě kostek (komín) používá obě ruce. Hází míčem oběma rukama. Geometrické tvary vkládá do správných otvorů. Navléká dřevěné korále na provázek s pevným koncem. Činnosti náročné na jemnou motoriku mu činí obtíže. Chodí opatrně ze schodů, bojí se výšek, při chůzi často našlapuje na špičky. Chůze je pomalá ale jistá. Motorické stereotypie nebyly pozorovány. Doma jezdí na odrážedle. Hraje si sám, vytahuje hračky a pak je nechá ležet. Rád si prohlíží fotografie a shromažďuje a rovná lístky (z autobusu), hraje si s auty (rovná je do řad). Hra je jednoduchá, manipulační a stereotypní. Nezajímá jej televize ani knížky. Vadí mu 43
změny, v programu, hračky musí být na stejné polici ve stejném pořadí, stálost vyžaduje i v oblečení a jídle. Stále musí mít něco v rukou. Bojí se zvířat a je fascinován různými dveřmi. Rád zhasíná a rozsvěcuje. Nepřiměřeně reaguje na sluchové podněty. Autoagresivita nebyla rodiči zaznamenána. Doporučení pro další intervenci -
vizuální znázornění programu a režimu dne
-
strukturalizace práce
-
zadávání dílčích úkolů s častým střídáním činností
-
motivace k činnostem
-
specifický individuální přístup – respektování osobních zvláštností
-
doporučen asistent a menší kolektiv
Diagnostický závěr – těžké narušení sociálního přizpůsobení Stanovené diagnózy 1)
5/2013
- Opožděný vývoj řeči, lehká mentální retardace
2)
6/2013
- Dětský autismus, středně těžká MR
3)
11/ 2013
- Dětský nebo atypický autismus, hyperkinetický syndrom
4)
5/2014
- Dětský autismus, lehká MR až průměr, hyperkinetický
syndrom, symptomatická porucha řeči
Vyšetření (9/2014) Komunikace D. navazuje oční kontakt na krátký časový úsek, kontakt je těkavý. Reaguje na oslovení, otočí se, ovšem hned odvrátí hlavu. Nevnímá ani nerozumí gestům a mimice ostatních, sám využívá pouze gesto, kterým ukazuje, co chce. Neverbální gesta souhlasu a nesouhlasu nepoužívá. Exprese emocí je lehce patrná z očí, D. se stále směje, i když je v situaci, které smích nepřísluší (něco provede a někdo mu vynadá). Jeho proxemika je neadekvátní. Objevuje se používání ruky druhého jako nástroje. Schopnost verbální nápodoby je omezená, častá přítomnost echolálie, hlavně u jména. K vyjádření používá slova jen velmi zřídka. Verbalizuje jen v souvislosti s vlastním zájmem. Doma mluví nahlas a především s matkou. V mateřské škole mluví pouze šeptem, sporadicky, speciálně na vyžádání a s delší latencí zopakuje slovo nahlas. Používá jen podstatná jména. Ojediněle užívá neologismy, slova komolí, řeč je špatně 44
srozumitelná. Prozodické faktory řeči nevyužívá. Aktivní slovní zásoba neodpovídá věku. Rozumí jednoduchým instrukcím, které musí být směřovány přímo k němu, složitější ignoruje. Není schopen generalizace slov. Abstraktním pojmům nerozumí. Nemá potřebu získávat informace od ostatních. Doma si o objekty řekne, ve školce používá gest a neartikulovaného zvuku. Přehnaně reaguje na auditivní stimuly. Emoce neverbalizuje. Problémy nastávají v sociální komunikaci, nechápe, když někomu ublíží, že ho to bolí, nebo že by se měl omluvit. Další specifika Spolupráce s ostatními je složitá nechce se zapojit, neopakuje básničku s dětmi. V interakci s ostatními je agresivní, nechápe rozdíl mezi pohladit, strčit nebo štípnout. Ve hře i ostatních situacích, kdy je v kontaktu s ostatními, musí být po jeho, bere dětem hračky, které si vytáhly. Rád skládá i složitá puzzle. Dokáže se koncentrovat (minutu sedět bez pohnutí a zahleděně se dívat do prázdna). Nerozumí některým situacím a pokynům, ale opakuje pohyby a činnost ostatních i způsob hry. Rád „uklízí“, když něco spadne, hned to podá, rovná pastelky, staví auta do řad. Baví jej práce s různými hmotami například s hlínou. Dokázal dělat jemné vpichy do hlíny (regulace pohybu). Vyjmenuje tři barvy, ale nepřiřadí je. Grafomotorika na stejné úrovni, navíc zvládne kruh, ale jen několik sekund. Spontánně nekreslí, nebaví ho to. Obrázkové knihy neprohlíží, černobílé obrázky odmítá, vyžaduje co nejpřesnější obraz skutečnosti – fotografie Při nelibosti se kouše a vzteká se. Když se na něco těší nebo je na sebe hrdý (snědl svačinu, kreslil obrázek), oběma rukama si hrne vlasy z čela. Stimulační program -
Podpora vydávání zvuků -
zvuky propojené
s kontextem
skupinově i individuálně, jednoslabičné
vyprávění
příběhu s týdenním tématem.
Oromotorická cvičení zaměřená na rozcvičení mluvidel, vokalizaci a nápodobu. -
Reprodukce jednoduchých říkanek – snaha o opakování říkanek,
individuálně i se skupinou. Vizuální podpora. -
Dechová cvičení – bublifuky, pírka, foukadla.
-
„VOKS“ – Jde spíše o komunikační knihu, knihu sociální situací a
odměnový systém. Hlavním cílem je rozvoj slovní zásoby (vizualizace pojmů). -
Rytmizační cvičení – ve skupině i individuálně, hra na hudební nástroje,
rytmizace pohybů při hudbě (tanec). 45
-
Tablet – speciální programy pro rozvoj řeči.
-
Využívání stimulačních hraček – zvukových, světelných atd.
-
Práce s logopedickými manipulačními kostkami.
-
Posilování reakcí na jednoduché otázky – „Co to je?“ „To je“
-
Konkretizace slovníku dítěte.
-
Usměrňování hlasitosti projevu.
-
Stimulace a posilování očního kontaktu.
-
Podpora sociálního kontaktu.
Stimulace komunikace D. byl zpočátku stimulace velmi pasivní, spolupracoval minimálně, když mluvil, tak jen tiše (šeptal). Výdechový proud byl příliš slabý (nedokázal jej dostatečně tvořit). Zhruba v půlce listopadu ovšem nastal zvrat. Docházelo k občasné mezikomunikaci s vrstevníky, při individuální práci s logopedkou občas mluvil nahlas a i při dechových a artikulačních cvičeních začal být aktivnější. Rytmizační cvičení zvládá s dopomocí asistentky. D. má rád, když jej logopedka nahrává a potom mu pouští záznam jeho hlasu. Baví jej poslouchat a zpětně po sobě slova opakuje. D. doma používá verbální komunikaci a gesta, rodiče tedy považují komunikační knihu za zbytečnou a odmítají s ní doma s chlapcem pracovat. Logopedka a učitelky se ovšem stále snaží rozvíjet slovní zásobu D. právě skrze komunikační knihu a pomocí situační knihy korigovat D. projev (nevhodné chování, agresivita). Vyšetření (3/2015) Komunikace V současné době D. více a více komunikuje. Slovně reaguje na pokyny učitelek, produkuje kratší věty („Eště ne.“, „Hele králíček.“, Můžu si hrát?“, „Už stačí“ atd.), má zájem o komunikaci s ostatními a potřebuje vysvětlovat situaci („Vidíš, jak krtek dělá rukou?“, „Ne, nemusíš Kiki.“ – poprvé mě oslovil, i když jsem se představila jako Kristýna), produkuje také slovní obraty, které pravděpodobně zaslechl v komunikaci ostatních a správně vkládá tyto komponenty do vlastní řeči („Ne to tam nebude, uci fix.“, když je něčím fascinován „Héézkýý!“ intonuje údiv). Neverbální komunikaci prozatím nerozumí (gesto zvednutého ukazováku a otáčení hlavou, ne.) Sám ovšem
46
v neverbální komunikaci pokročil a používá k vyjádření souhlasu a nesouhlasu pohyb hlavy, nesouhlas je doplněn verbálním „Ne!“. Výslovnost slov je srozumitelná ne ovšem intaktní. Slova komolí a věty jsou dysgramatické. Oční kontakt se zlepšuje, ale někdy uhýbá pohledem. Pozornost je lehce odvratitelná. Komunikaci navazuje zvláštně (dává ruce před obličej, strká rukama). Na vlastní jméno reaguje ovšem s latencí. O předměty žádá stále gestem a neartikulovaným zvukem, ale opakuje název dané věci. Verbálně napodobuje slova. Echolálie už není tak častá. Užívá verbalismů, neologismů. Prozodie není správně využívána. Změnu intonace řeči nechápe. Pasivní slovní zásoba je větší než aktivní. D. nedokáže generalizovat slova z obrázků. Dělí se s ostatními o vlastní potěšení, spíše s dospělými. Pojmenovává předměty na obrázcích, akceptuje i jiné obrázky než jen fotografie. Pokyny realizuje ve správném pořadí. Rozeznává přídavná jména malý/velký na obrázku i ve skutečnosti. Barvy nepojmenuje, ale ukazuje je správně. Nechápe předložky ani nevyužívá zájmen, slovesa také příliš nepoužívá, a když, tak ta z komunikační knihy (mám, můžu, chci atd.). Další specifika Spolupracuje s ostatními při společné činnosti. Slova říkanek si nepamatuje, ale opakuje je po ostatních nebo říká pouze poslední slabiky. Snaží se zapojit do her s ostatními, většinou jim ovšem nerozumí a mechanicky opakuje pohyby po ostatních. Hra se vyvíjí, imituje vaření, opravování a často telefonování. Akceptuje hraní s kamarády, ale hra musí být podřízena jeho pravidlům, jinak je agresivní. Dokonce chápe, že někteří kamarádi s těžším mentálním postižením jsou „zranitelnější“ a nechají se ovládat – bere jim hračky, strká do nich, vyhazuje je z židle. Reakce na nové a neobvyklé situace je stejná strach (schovávání se pod stůl nebo židli), agresivita, křik a utíkání. Práce s tabletem se nesetkala s úspěchem, D. tablet nezajímá. Ani doma se nezajímá o počítač nebo televizi, baví jej pouze reklamy. Vyhodnocení vývoje komunikace Vyšetření a zhodnocení D. po půl roce vykázalo obrovský pokrok a kus práce, který odvedly zejména učitelky a logopedka ve speciální mateřské škole. V domácím prostředí nebyl D. dostatečně motivován, podporován a rozvíjen. V MŠS se musel postavit novým situacím a výzvám, získal tak mnoho zkušeností, které může dále využít. 47
Komunikace byla zpočátku pouze neverbální, spíše se omezovala na gesta a projevy agresivity. D. potřeboval systém, díky kterému by se mohl lépe vyjádřit a seberealizovat. Nacvičování VOKSu je poměrně zdlouhavé, proto pedagožky zvolily jednodušší cestu, která vedla přes strukturalizaci času, místa a činnosti. Agresivita pomalu ustupovala a D. se začal více prosazovat a rozumět svému okolí. Strukturalizace a komunikační kniha mu ukázaly směr, kterým by se měl vydat a D. začal více spolupracovat a být si jistý ve více oblastech. Vizuální opora je nutností, kterou zatím D. jednoznačně potřebuje. Zejména pro rozvoj slovní zásoby. D. se učí novým slovům a pojmům, ovšem sociální komunikace je pro něj zatím velkou neznámou. Navození komunikační situace nezvládá v konvenčním slova smyslu. Nechápe smysl a pravidla her, nerozumí ani výhře ani prohře. Vše musí podléhat správnosti, o které rozhoduje pouze D. Není schopný se podřídit pravidlům, která se mu nelíbí. Stále nerozeznává rozdíl mezi bouchnutím a pohlazením. Usmívá se i v situacích, kdy úsměv není na místě. Velkým pokrokem je vyjádření souhlasu či nesouhlasu pomocí pohybu hlavy. Komunikace D. byla velmi ovlivněna AAK. D. využívá spíše augmentativních systémů podpory, které usnadňují jeho vyjádření. Pomáhají mu v oblasti představ, které jsou vlivem dětského autismu narušeny. Podpora spočívá ve vizualizaci slov obrázky, pochopení a zaznamenání sociálních situací, kterým D. zatím příliš nerozumí.
Případová studie 2 Těžištěm případové studie je dítě předškolního věku, u kterého byl diagnostikován dětský autismus, tato diagnóza byla ovšem v průběhu výzkumu zaměněna za atypický autismus. Důvodem výběru právě tohoto chlapce je etapa komunikačního vývoje, ve které se nachází, a to převážně verbální komunikace, která je střídána odmítáním komunikovat. V zájmu ochrany osobních údajů jsem jej nazvala iniciálou křestního jména. Základní informace M. je pětiletý chlapec, který se narodil v devátém měsíci roku 2009.
48
RA:
M. pochází z úplné rodiny. Rodiče pracují, matka je v současné době těhotná, otec je zdráv, matka trpí poúrazovou epilepsií a tupozrakostí. V rodině matky se objevují závažnější onemocnění (nádorová, a kardiovaskulární), ovšem ne vývojová.
OA:
Fyziologická gravidita probíhala bez problémů, porod byl spontánní, v termínu, záhlavím. M. nebyl kříšen, prodělal novorozeneckou žloutenku. M. se vyvíjel dle normy do svých patnácti měsíců, poté začal stagnovat ve vývoji především řeči (10 slov). Nejen stagnace řeči, ale i nesmírně emotivní a nepřiměřené chování upozornilo rodiče na neobvyklý stav dítěte. Dětský autismus, hyperkinetický a epileptický syndrom mu byl diagnostikován ve čtyřech letech, v současné době byl dětský autismus zaměněn za atypický autismus.
ŠA:
Speciální mateřskou školu navštěvuje M. od září roku 2012. Adaptoval se velmi pomalu a s těžkostmi. Nejdříve jen seděl a nic nedělal, později si začal sám hrát, většinou s auty (řadil je do zástupů). Ve třídě je přítomna asistentka, která pracuje s M. volnějším tempem a také musí dbát na plynulé přecházení od jedné činnosti ke druhé, aby se minimalizovaly M. negativní emoční reakce (agresivita) na změnu. Sebeobsluhu zvládá s mírnou dopomocí v oblékání.
Vstupní vyšetření (3/2013) Komunikace M. krátce navazuje oční kontakt bez komunikačního charakteru. M je čilý až hyperkinetický, adaptace proběhla s menšími obtížemi, prvotně potřebuje kontakt matky, za několik minut už se po místnosti pohybuje sám. Mimiku i gesta používá. Používá slova ano, taky, mami, tati, babi, ham, baf, citoslovce zvířat atd. Kombinuje vokalizaci, slabiky a slova s ukazováním. Dokáže vytvořit krátkou větu („Co je to?“) Začíná napodobovat slova. Pasivní slovní zásoba výrazně převládá nad aktivní. Pokynům rozumí, ukazuje obrázky adekvátně otázce. Dovede se zapojit do rozhovoru. Snaha komunikovat mu nechybí, musí ovšem zrovna chtít komunikovat. Řečový apetit je i tak oslaben. Nelibě nese neúspěch, vzteká se, pokud se mu něco podaří má radost. Často používá známé osoby jako nástroj – vedení ruky, či vedení za ruku. Nesouhlas je doprovázen vztekem až agresí vůči sobě i okolí (štípe, bouchá, kope). Emoční rozlada se akceleruje. 49
Diagnostický závěr – opožděný vývoj řeči, suspektně vývojová dysfázie
Doporučení pro intervenci -
Posílení verbálního apetitu
-
Budování aktivní i pasivní slovní zásoby
-
Rytmická, artikulační a dechová cvičení
-
Vizualizace a konkretizace slovníku
-
Navázání a rozvoj verbální komunikace
-
Alternativní formy komunikace – obrázková kniha
Další specifické oblasti M. střídá ruce při kreslení, korektní úchop se střídá s nekorektním. Sebeobsluhu M. zvládne, pouze u oblékání potřebuje mírnou dopomoc. Chůze je jistá a samostatná, jemná motorika odpovídá věku. Rád stříhá nůžkami papír na velmi malé kousky, takto pracuje vysoce soustředěně. Hraje si spíše sám vedle dětí než s nimi. Hra je stereotypní, řadí auta dle velikosti, řadí kostky za sebe. M. nesnese, když někdo naruší řadu nebo přemisťuje hračky. Větší zájem má o věci než o lidi. Trpí neadekvátně silnými záchvaty negativismu, když něco nemůže. Diagnostický závěr – Dětský autismus – středně funkční, Epileptický syndrom Doporučení pro další intervenci -
Strukturalizace prostředí i činnosti
-
Posilování rozdílů v činnosti – práce x hra
-
Odměnový systém
-
Motivace k činnostem
-
Doporučen asistent a menší kolektiv
Stanovené diagnózy 1)
7/12
- Expresivní porucha řeči, autistické znaky
2)
3/13
- Dětský autismus středně funkční, epileptický a hyperkinetický
syndrom 3)
11/14 - Atypický autismus, hyperkinetický a epileptický syndrom
50
Vyšetření (9/2014) Komunikace M. navazuje oční kontakt, ale jen na chvíli, rychle z pohledu utíká. Spontánní řečový projev je méně srozumitelný až nesrozumitelný s nekorektní výslovností hlásek M, V, F, H, Ch, J, K, G, L, nedaří se měkčení (vě, tě, mě) ani výslovnost dvojhlásek a obou řad sykavek a vibrant. Hlásky zaměňuje nekonzistentně. Mluví o sobě ve 3. osobě. Často využívá prvky neverbální komunikace – gesta, ukazování. Vytleskávání slov nezvládá. M. je schopen percepce a exprese jednoduchých gest a mimiky. Stále využívá těla ostatních k uspokojení potřeb. Aktivní zájem o lidi příliš nemá spíše o předměty. Hra není imitační. Reaguje na vlastní jméno, někdy hned, jindy s latencí. Nesouhlas vyjadřuje verbálně i pohybem hlavy, souhlas pouze verbálně. Proxemika není adekvátní, často si chodí pro pochvalu a pozornost. Rád se mazlí i s učitelkami ve školce. M. je schopen verbální nápodoby. Echolálie se objevují často. Používá zájmena, ale chybně. Vytváří neologismy. Prozodie je adekvátní. Pasivní slovní zásoba odpovídá věku aktivní ne, je menší. Rozumí instrukcím. Sporadicky získává informace od známých lidí, sděluje informace ostatním a dělí se o vlastní potěšení. M. vadí čekání, neplnění rituálů a zásah do jeho hry, pak je agresivní anebo používá vlastní nadávky („Ty jeden mizoute.“, „Ty jeden nelotone.“) Další specifické oblasti M. ochota ke spolupráci klesá s nastupující únavou a množstvím úkolů. Míra spolupráce je vázána na aktuální emoční laděnost chlapce. Fantazijní hra není, hraje si sám, hra je stále stereotypní. Je zvědavý a vyžaduje pozornost a pochvalu. Agresivní na ostatní děti, ale akceptuje autoritu učitele. Rozkazuje a využívá ostatní děti, nemá problém je bít. Při kolektivních hrách většinou nespolupracuje. K řízené činnosti nutnost vetší motivace. Pracovní tempo je velmi pozvolné. Pozornost je snadno odklonitelná. Převládají negativní reakce a prvky agresivity. Často si zakrývá uši a zavírá oči, choulí se klubka. Stimulační program -
Stimulace výslovnosti nekorektních hlásek
-
Podpora spolupráce před zrcadlem
-
Dechová rytmická a artikulační cvičení
-
Komunikační kniha – obrázkový slovník 51
-
Podpora verbální komunikace nad neverbální
-
Zdokonalovat užívání vět
-
Schopnost komunikovat ve větším kolektivu
-
Posilování mluvní praxe s dospělou osobou i vrstevníky
Průběh stimulace Stimulaci hlásek se logopedka rozhodla začít hláskami BPM. Od toho se odvíjela individuální práce s M. – říkanky, obrázkové čtení, dechová cvičení a jednoduchá slova s BPM. Po naučení těchto hlásek začali V a F stejným způsobem. M. je motivován sladkostmi, činnostní odměna jej nemotivuje. Komunikační knihu používají pro rozvoj slovní zásoby, kterou se v současné době daří navyšovat. M. si komunikační knihu bere domů. M. matka se velmi snaží pomáhat v řečovém vývoji, proto M. začal chodit na logopedii (klinická logopedka spolupracuje s logopedkou v MŠ) maminka s M. poctivě doma pracuje. M. pracovní tempo je ovšem pomalejší a motivace k práci je složitější. M. často nechce spolupracovat, je ovlivněn negativismem a celkovou nechutí do práce. Doma M. spolupracuje mnohem hůře než ve školce. Rytmizace se u M. zlepšuje. Zvládá vytleskávat kratší slova. Po častých opravách pedagožkami i rodiči, M. užívá více první osobu. Vyšetření (3/2015) Komunikace M. navazuje krátký oční kontakt, který často uhýbá, ale je delší než na začátku. M. začal využívat první osobu, když o sobě mluví, dává ji zatím do všech vět. Slovně se více projevuje, až příliš. Komentuje veškerou svou činnost a pomalu si začíná hrát s dětmi (spíše jim ale říká, co mají kdy a jak dělat, když nechtějí, řeší tuto situaci agresivitou – slovní i fyzickou). Při hře s letadly „Seš můj kamarád, nebudeš snad na mě střílet.“ M. potom střílí do všech. Tato období jsou střídána negativismem a odmítáním jakékoliv komunikace. Spontánní řečový projev je stále těžko srozumitelný, ale gramaticky správný. Prozodie bývá odpovídající, ale někdy mluví M. monotónně a bez zájmu. Jinou osobu ke komunikaci a uspokojení potřeb používá velmi vzácně. Aktivní zájem o lidi se zvýšil. O objekty žádá, dokonce už i poprosí. Souhlas je stále bez pohybu hlavy. Schopný verbální nápodoby, bez echolálií, zájmena stále nesprávně užívá, tvoří 52
neologismy. Slovní zásoba se zvyšuje. Získává informace od druhých a dělí se naopak o své pocity a vzpomínky. Další specifické oblasti M. ochota ke spolupráci klesá s nastupující únavou a množstvím úkolů. Míra spolupráce je vázána na aktuální emoční laděnost chlapce. Častěji se zapojuje do společných činností a na výzvu spolupracuje. Písničky a básničky, které jsou zrovna probírány, umí a říká je nahlas. Aktivity jej ovšem baví pouze krátký čas, potom přestává spolupracovat a většinou si jde sednout. Objevují se prvky imitační hry (telefonování, kuchyňka). Agresivita vůči dětem se nezměnila, rád ničí hračky a nabourává do věcí i dětí na odrážedle. Vyhodnocení vývoje komunikace Vyšetření a zhodnocení M. po půl roce vykázalo pokrok ve spontánním řečovém projevu. Spontánní řečový projev je ovšem stále těžko srozumitelný až nesrozumitelný. M. navštěvuje nad rámec mateřské školy speciální ještě klinického logopeda, který s M. pracuje na správné výslovnosti inkriminovaných hlásek. Problematických hlásek je velké množství a pokroky ve stimulaci jsou minimální. M. začal používat hlásku M, a také se naučil hlásku K, kterou využívá i pro další hlásky (zaměňuje). Dalším úspěchem je správné měkčení, které v současné době M. zvládá. Drobné zlepšení nastalo v prodloužení očního kontaktu, který je ovšem stále nedostačující a krátký. Největším pokrokem, který ukazuje M. integritu je používání první osoby, když o sobě mluví. Projev je, tudíž srozumitelnější co se týče obsahové stránky. M. ovšem podléhá nově naučeným dovednostem a ty prosazuje a používá často a téměř stále, proto někdy o jiných osobách mluví také v první osobě, tyto tendence snad v blízké době M. opustí jako v dřívější době. Slovní zásoba je u M. rozvíjena pomocí komunikační knihy, kterou hojně využívá doma s maminkou, ale i v mateřské škole. Tento způsob rozvoje slovní zásoby M. vyhovuje a jsou za ním vidět výsledky. Tělo jiné osoby jako komunikačního prostředníka M. využívá minimálně spíše vzácně. Zvýšil se také M. aktivní zájem o lidi ve svém okolí, M. se ptá a komentuje každou situaci. Komunikuje se svými vrstevníky s určitou nadřazeností, spíše mluví s učitelkami a dospělými, které zná. Největším problémem stále zůstává M. negativismus a častá neochota spolupracovat, která komplikuje celý proces stimulace komunikace. Někdy M. odmítá verbální 53
komunikaci úplně. Tento fenomén se bude ovšem jen velmi těžko odbourávat, protože ovlivňování celkového psychického stavu jedince není lehký úkol. M. by potřeboval ještě individuálnější péči, která ale hraničí se samotou. Několik bodů ze stimulačního programu se podařilo alespoň částečně splnit. Například podpora verbální komunikace nad neverbální, posilování mluvní praxe s dospělou osobou a zdokonalování vět.
Případová studie 3 Těžištěm případové studie je dítě předškolního věku, u kterého byl diagnostikován dětský autismus. Důvodem výběru právě tohoto chlapce je etapa komunikačního vývoje, ve které se nachází, je schopný dobré verbální i neverbální komunikace. V zájmu ochrany osobních údajů jsem jej nazvala iniciálou křestního jména. Základní informace T. je pětiletý chlapec, který se narodil ve čtvrtém měsíci roku 2009.
RA:
T. pochází z úplné rodiny, jeho rodiče pracují. V blízké ani vzdálenější rodině rodiče nezaznamenali žádná závažnější onemocnění ani onemocnění vývojová. T. má dvanáctiletého bratra, s kterým sdílí pokoj.
OA:
Gravidita proběhla bez větších obtíží, stejně tak i porod a poporodní stav a míry dítěte byly v normě. Kolem třetího roku dítěte si rodiče všímali odlišností v chování a především v komunikaci. Neukazoval na předměty, špatně reagoval na změny a řeč byla opožděna. Problémy se objevily i v oblasti sebeobsluhy a motoriky. Ještě ve třech a půl letech se běžně objevovala enkopréza, především v odpoledních hodinách. Motorický vývoj probíhal normálně.
ŠA:
T. navštěvoval běžnou mateřskou školu od září roku 2012. V této době si ovšem rodiče začali všímat zvláštností dítěte i v mateřské škole si všímali zvláštností a potřeby zvýšené péče. Proto se rodiče T. obrátily na SPC a psychiatrické oddělení. V současné době navštěvuje T. mateřskou školu speciální, kde je umístěn ve třídě pro autistické děti s menším počtem dětí (5). Ve třídě je 54
asistentka pedagoga a učitelka. Adaptace na prostředí mateřské školy byla pozvolná a docházka je pravidelná. V současné době má T. odklad školní docházky, především z důvodů sociální nevyzrálosti, v oblasti dovedností a znalostí T. prošel, ovšem matka je pedagožka a nevidí T. začlenění do nového kolektivu zatím jako správnou volbu. Vstupní vyšetření (4/2013) Komunikace Oční kontakt lze zachytit, ale není možné jej udržet, T. odvrací pohled a raději se dívá jinam. Cizí lidi pozoruje, při projevení zájmu štípe. Sociální úsměv nepoužívá. T. sám kontakt neiniciuje. T. dobře reaguje na jednoduché a opakující se pokyny. U T. je narušen kvalitativní sociální kontakt. Řeč je dyslalická, jsou patrny echolálie, mluví ve třetí osobě. Výrazněji vázne pochopení a praktické užití řeči. Nedokáže vysvětlit, co bude dřív, a co později. T. sdělení jsou strohá a neosobní, nemá zájem o komunikaci, nevyžaduje rozhovor. Spontánní řečový projev je dysgramatický a obsahuje četné naučené fráze z reklam a pohádek (řečové stereotypie). Když jej něco zajímá, neustále se dožaduje odpovědi, jinak stále opakuje otázku s rostoucí nervozitou a agresí. Neverbální komunikaci používá přehnaně, výraz v obličeji je nepřiměřený dané situaci. Diagnostický závěr – těžká vada řeči Doporučení pro další intervenci - vizualizace v komunikaci – fotografie, piktogramy, - rozvoj slovní zásoby - jednoduché a krátké pokyny - ověřování porozumění - nácvik sociálních dovedností (upozornění na daná pravidla v určitých situacích) Další specifika Grafomotorika na úrovni kruhové čáranice, úchop je pravoruký a správný úchop je v zácviku. Třídí barvy, rozezná pouze zelenou s přirovnáním „jako táva“. Sebeobsluhu zvládá s dopomocí, v této době byl T. v noci na plenách, přes den enkopréza. hygienu sám nezvládá. 55
Místem a časem se neorientuje. Preferuje stejné cesty a zasedací pořádek doma i v mateřské škole. Jí a pije ze stejného nádobí, v autě poslouchá stejné CD, pokud něco není podle plánu či zvyklosti objevuje je autoagrese (bouchání se rukama do hlavy, lehne si na zem a kope nohama do země). Rodiči byly pozorovány motorické stereotypie (točení rukou v lokti), využívá často čichu (čichá známým lidem k rukám). Adaptace na nové prostředí, činnosti či předměty je pozvolná. Nepředvídatelnost vyvolává u T. výraznou nejistotu a vztek. Když potřebuje pomoci, začne nahlas křičet. T. projevuje neobvyklý zájem o autobusy především otvírání a zavírání dveří. Při hře akceptuje ostatní děti pouze, když přistoupí na jeho pravidla. Diagnostický závěr – Dětský autismus středně těžká symptomatika, hyperkinetický syndrom Doporučení pro další intervenci - asistent pedagoga nejen v době výchovně vzdělávacího procesu, i při ostatních činnostech - práce dle strukturovaného učení - uspořádání času a prostoru - zajištění předvídatelnosti prostředí - individuální úkoly - práce s motivací (materiální či činnostní odměna) - úměrné rozdělení práce - zapojení do kolektivních činností (s odhadem možností T. situaci zvládnout) Stanovené diagnózy 1) 11/2012
- Autistické znaky
2) 4/2013
- Dětský autismus, hyperkinetický syndrom, těžká vada řeči
3) 9/2014
- Dětský autismus, hyperkinetický syndrom, enkopréza
Vyšetření (9/2014) Komunikace Oční kontakt navazuje, ale jen krátce. Reaguje na oslovení jménem i na taktilní podněty. Rozumí mimice i gestům, sám využívá exprese mimiky a gest. Nepoužívá tělo jiné osoby k uspokojení vlastních potřeb. Aktivně se zajímá o lidi ve svém okolí, musí 56
je ovšem znát, cizích lidí si příliš nevšímá a nekomunikuje s nimi. Postoj těla nevyužívá ke komunikaci. Souhlas i nesouhlas je projevován jak slovy, tak doprovodným pohybem hlavy. Se známými lidmi se dělí o vzpomínky a současné potěšení. Verbální nápodoba je adekvátní. Sporadicky se objevuje echolálie, neologismy a verbalismy, častá je přítomnost verbálních stereotypií. Prozodie není přirozená, zní spíše naučeně. Pasivní i aktivní slovní zásoba je dobrá, odpovídající věku T. Stále rozumí jednoduchým instrukcím spíše než složitějším. Abstraktním verbálním pojmům příliš nerozumí, ale užívá je. Sporadicky ulpívá na stejných konverzačních tématech. Své emoce neverbalizuje. O objekty žádá doma i v mateřské škole verbálně. Často mluví o sobě a o počítačových hrách, ale jen krátce. Informace od druhých zvládá získat, ale příliš toho nevyužívá, neptá se. Řeč je dyslalická (obtíže v oblasti vibrant a sykavek), mluví ve větách. Komunikační zájem je ovlivněn současným psychickým stavem. Stále používá ustálené výrazy a odposlouchané věty z reklam. Často si zpívá, při činnostech i v nevhodných situacích. V sociálních situacích má zatím stále obtíže. Zná pojmy nahoře, dole, pod, nad, před, za, výš, níž, dlouhý, krátký atd., ale nezná jejich význam, hádá, co by to mohlo být. Zvládá vytleskávat rytmus kratších slov. Další specifika Spolupracuje s ostatními, při kolektivních hrách se směje, těm kterým něco nejde. Hraní s ostatními stále podléhá pouze jeho pravidlům, jinak je daný jedinec vyhozen od hry. Pozornost je snadno odklonitelná. Snaží se zavděčit dospělým. Stále mu vadí změny, na které reaguje vztekem, negativismem a autoagresí. Střídá pravoruký korektní úchop s nekorektním. Tužku drží slabě. Postavu kreslit odmítá, vzdává, prý to nedokáže. Neúspěch negativně ovlivňuje další práci. Pozná, třídí a pojmenuje barvy, základní geometrické tvary, zvířata, ovoce i zeleninu. Nepojmenuje dny v týdnu, roční období, mláďata a neseřadí časově posloupný obrázek. Napočítá do deseti, orientuje se ve srovnávacích pojmech malý/velký a málo/hodně. Sebeobsluhu zvládá, pouze přetrvávají potíže s enkoprézou. Stimulační program - zdokonalování mluvní praxe a pojmové pohotovosti - zdokonalovat schopnost využít řeč v sociálních situacích - práce s dějovou posloupností, reprodukce příběhu - podpora užívání všech slovních druhů 57
- zdokonalovat tzv. jazykový cit (skloňování, časování, množné a jednotné číslo, stupňování) - posilování schopnosti dokončit i méně zajímavý úkol - usměrňovat hlasový projev dítěte dané situaci - podpora a zdokonalování správné dechové „ekonomie“ - upevňování rytmizace mluvy - strukturalizace práce, činností i prostředí Průběh stimulace T. rád dostává úkoly, které vyhovují jeho schopnostem a dovednostem. Má rád úspěch, výhru a uznání a pochvaly od dospělých i dětí. Vždy měl problém s prohrami, které těžce nesl. V tomto období se pedagožky snažily stimulovat T. v oblasti hry. Usilovaly o to, aby T. akceptoval pravidla hry ostatních, a aby tolik nelpěl na výhrách a uměl i prohrávat. Stimulace komunikace probíhá v prostředí mateřské školy speciální spíše v kolektivu ostatních. Jedná se hlavně o oromotorická a dechová cvičení, která jsou uskutečňována všemi přítomnými dětmi bez ohledu na jejich schopnosti, každý to může zkusit a snažit se dosáhnout lepších výsledků. T. je ve třídě s dalšími čtyřmi dětmi, které mají mnohem těžší vady řeči. T. toto nastavení ve třídě vyhovuje, mezi dětmi je nejlepší, ale to mu nestačí. Má potřebu se stále zdokonalovat, což souvisí i s nelibostí prohry nebo neschopnosti něco zvládnout. T. tedy usilovně pracuje doma s rodiči, stále vyžaduje pozornost a „výuku“, dokud nebude vše umět a zvládat. T. začal v této době navštěvovat klinického logopeda, kterého navštěvuje jednou za tři týdny. Logopedka se zaměřuje na pragmatickou rovinu T. vyjadřování a gramatizaci řečového projevu. Také pracují na předložkách a zájmenech. Současně logopedka zlehka započíná terapii v oblasti nekorektní výslovnosti druhé řady sykavek a vibrant. Vyšetření (3/2015) Komunikace V současné době T. stále mluví a stále komunikuje. Komentuje každou činnost, co vidí nebo dělá. Hru doplňuje nepřeberným množstvím zvuků. Neustále se na něco ptá, je zvídavý, o všem musí mít přehled. Často si hraje s auty a stavebnicemi, tuto činnost neustále komentuje, mluví sám pro sebe a mluví i za panáčky, se kterými si hraje („Copak tam ještě dám, aha, musím přidat opice. Přidal jsem tam i opice.“). Především 58
v této oblasti využívá odposlouchaných frází a naučených slovních spojení i celých vět z reklam. U hry spontánně zpívá písničky (zpívá fonetickou angličtinou). Dožaduje se pozornosti okolí, často chodí učitelkám ukazovat své stavby. Spontánní řečový projev je stále dysgramatický, ale neologismy a echolálie už nejsou patrné. Dysgramatismy se objevují hlavně v oblasti skloňování a časování (o skřítkůch, dlouhejší atd.) Oční kontakt navazuje a je stálý, někdy je až příliš dlouhý, což svědčí o neschopnosti odhadnout společensky korektní délku jeho trvání. T. se více zajímá o lidi, i o lidi, které nezná tak dobře. Ke známým osobám je nadměrně přítulný a neadekvátně využívá proxemiky. Největší změnou je neustálé informování všech v okolí o počítačových hrách, které doma neustále hraje na tabletu. T. projev je velice rychlý až překotný, často nelze rozlišit, zda T. mluví o hře, realitě či fantaziích. Veškerou komunikaci směřuje k počítačovým hrám, jejich průběhu a hrdinům. Nutně potřebuje dopovědět, co chtěl, i když přerušuje ostatní, jinak je vzteklý. T. používá anglické výrazy nebo mlčí, když je naštvaný. Vyprávění příběhu nezvládá, reaguje na otázky k příběhu, ale dokáže odpovědět pouze z předložených variant. Dokáže pochopit jednodušší abstraktní pojmy, ale s jejich generalizací má potíže („Věděl bys co je štěstí?“ „No, to je, když sem šťastnej a mamka se nezlobí.“). Když si neví rady, řekne „Počkej, přemýšlím.“ a většinou skutečně něco vymyslí, i když se s tím nesetkal (znal pravítko a jeho užití, ne jeho název – „změřovač“) Používá zvláštních výrazů, které se hodí do dané situace, ale jsou neadekvátní jeho věku („Musíš si dávat pozor.“, „Dámy mají přednost“, „To bylo nesnadné.“, „Kdo to zase zvoní! Já nic nechci. Pane, tady nikdo není, prostě. Slyšíte? Já sem tady šéf.“). Intonace řeči je povětšinou správná. Výslovnost je srozumitelná, zvládá všechny hlásky kromě Ř, to buď zaměňuje za Ž a Z nebo jej úplně vynechá (pece = přece). Spontánní řečový projev je někdy tak rychlý, že T. často hlásky komolí, i když je motoricky zvládá. Slovní zásoba se zvětšila (zedník, lavice, sešit). Využívá zvláštního slovních spojení („Ten dělá trošku strašný rámus.“). Další specifika Spolupráce s ostatními se zlepšila, T. se naučil prohrávat a akceptuje i spoluhru s ostatními. Stále se objevuje vztek, ale ne v mateřské škole, spíše doma. Zlepšila se mu paměť, protože ji doma trénuje s tatínkem, nejdříve si pamatoval čtyři obrázky, teď si jich pamatuje pět. Dokáže popsat co je nahoře, dole, vzadu, vepředu, mezi atd. Zvládá seřadit obrázky s časovou posloupností. Na školku je plně adaptovaný a cítí se zde 59
v bezpečí. V neznámých prostředích se chová jinak, není tak upovídaný, spíše se bojí a snaží se odhadnout, co se bude dít. Vyhodnocení vývoje komunikace Vyšetření a vyhodnocení T. po půl roce vykázalo drobný pokrok v komunikaci. I přes svou diagnózu zvládal T. verbální i neverbální komunikaci na dobré úrovni, potřeboval pouze nasměrovat, aby věděl, jak komunikaci využít a k čemu vlastně slouží. Což se v podstatě podařilo. T. nepoužíval systémy AAK, pouze potřeboval ujednotit čas a prostor. V tom mu pomáhaly lišty s fotkami situací a dějů, které rozčlenily den na jednotlivé úseky. T. tedy mohl být v klidu, protože přesně věděl, co se bude kdy dít. T. neměl problémy v oblasti vyjádření, jde spíš o způsob vyjádření, simultánní chování a pochopení k čemu komunikace je a jak se využívá. Šlo o pochopení sociálních situací a jejich pravidel, tzv. co smí a co ne. Komunikační projev T. je zvláštní, neodpovídá jeho věku, nápadné jsou časté fráze a naučená slovní spojení. Změna byla patrná už z očního kontaktu, který ovšem stále neodpovídá normě. Dalším velkým pokrokem je zájem o komunikaci, který je ovšem taky přílišný až nepřirozený. Spontánní řečový projev je překotný a těžko přehledný, řeč jako taková je ovšem na dobré úrovni, do budoucna bude zapotřebí pouze upravit její rychlost a zpřehlednit vyjadřování. Forma i obsah komunikace bude zřejmě působit zvláštně, ale funkčnost bude vždy dostačující pro běžné dorozumívání. Celkově se zlepšila gramatizace projevu, správně využívá předložek a zájmen. V první řadě to byla T. touha po dokonalosti a zvídavost, která žene jeho motivaci k lepším a lepším výkonům. Sociální chování a pochopení všech pravidel, která společnost vyžaduje, bude trvat ještě nějakou dobu, ale T. má před sebou perspektivní budoucnost, alespoň v oblasti komunikace.
Případová studie 4 Těžištěm případové studie je dítě předškolního věku, u kterého byl diagnostikován dětský autismus. Důvodem výběru právě tohoto chlapce je etapa komunikačního vývoje, ve které se nachází, a to převážně absence komunikačního zájmu s prvky
60
neverbální a velmi vzácně verbální komunikace. V zájmu ochrany osobních údajů jsem jej nazvala iniciálou křestního jména. Základní informace J. je pětiletý chlapec, který se narodil v sedmém měsíci roku 2009. RA:
J. žije v úplné rodině. Prostředí je podnětné a rodiče vykazují nadměrný zájem o dítě (souvisí i s faktem, že matka nepracuje a dobrovolně zůstává doma, aby měla na chlapce více času). V rodině otce i matky se setkáváme se závažnými onemocněními (diabetes mellitus, nádorová onemocnění), bez výskytu vývojových poruch. J. je zatím jedináček, ovšem jeho matka je v současné době těhotná, tudíž bude mít brzy sourozence.
OA:
Těhotenství nebylo rizikové, ale vyskytly se obtíže, porod nebyl fyziologický, bylo využito vakuumextrakce. Dítě nebylo kříšeno, poporodní zdravotní stav i míry dítěte byly v normě. Po roce života si rodiče všimli neobvyklého vývoje hlavně oblasti chování - apatie. Motorický vývoj odpovídal normě (sezení 7. měsíc, lezení 9. měsíc, první slova 12. měsíc – mama, táta, chození 13. měsíc). J. občas trpí poruchami spánku.
ŠA:
J. navštěvuje mateřskou školu speciální od září roku 2013. Adaptace proběhla poměrně rychle, během několika dnů, J nebrečel ani nijak jinak neprojevoval svůj psychický stav. Na rodiče se těšil a projevoval radost, když jej vyzvedávali (smál se). V oblasti sebeobsluhy vyžadoval J. nadměrnou péči, nebyl zvyklý vykonávat potřebu na WC (což jej naučili až učitelky ve školce), pil pouze z lahve s náustkem a jedl jídla nakrájená na sousta. Hrál si pouze sám a jen s kostkami, které stavěl do řad a čtverců.
Vstupní vyšetření (5/2013) Komunikace Oční kontakt je u J. velmi vzácný a nemá komunikační charakter, častěji se objevuje ve známých prostředích na známé osoby. J. navazuje kontakt neverbálně (doma ukazuje na různé předměty, které jej zaujmou), v současnosti používá maximálně pět slov, a to pouze v domácím prostředí („máma“, „táta“). Slova nespojuje ve víceslovná sdělení, ale rozumí jednoduchým a opakujícím se instrukcím. Verbální produkce je vzácná, se zvuky si hraje. Diagnostický závěr – těžká vada řeči z důvodu pervazivní vývojové poruchy 61
Doporučení pro intervenci v oblasti komunikace - multisenzoriální přístup (konkretizace pojmů a důraz na praktickou zkušenost) - opakování důležitých informací - krátká a zcela jednoznačná sdělení - pravidelná stimulace řeči Další specifické oblasti J. se většinou adaptuje na nové prostředí s výraznými obtížemi, reaguje vztekem, vzdorem, a pokud se mu něco nelíbí je i agresivní (štípe). Při určité nelibosti se objevují záchvaty vzteku, které trvají až třicet minut (dupe, skáče, štípe). Pozornost je krátkodobá, za potřebí je častého střídání podmětů a motivování k dokončení činnosti. Psací náčiní drží v pravé ruce s pěstičkovým úchopem. Kostky bere do levé ruky, obtíže mu činí vkládat drobné předměty do podložky, oslabena je jemná motorická koordinace. Kresba je na úrovni čáranice, o kreslení nejeví větší zájem. Základní barvy z počátku správně roztřídí, brzy začíná chybovat, zvyšuje se frustrace z neúspěšných pokusů a J. pracuje podle vlastních pravidel. Sebeobsluhu zvládá pouze za výrazné dopomoci dospělého, zip ani knoflík nezapne, není samostatný, aktuálně nosí celodenně pleny, je krmen, lžičkou se nenají. J. si rád hraje s kostkami (často řadí předměty do řad), běhá venku (na zahradě domu běhá kolem plotu), oblíbenou činností je přepínání programů pomocí ovladače. Diagnostický závěr – výrazné disharmonie v chování, obtíže v psychickém vývoji Doporučení pro další intervenci - práce dle metodiky strukturovaného učení - uspořádání času a prostoru (zajištění předvídatelnosti prostředí) - individuální úkoly v individuálním vztahu - úměrné rozdělování pracovních aktivit, které J. bezpečně zvládne - úkoly v krátkém časovém úseku s bezprostředním odměněním - práce s motivací (materiální a činnostní odměny, motivující k výkonům u méně oblíbených činností - časté střídání činností, prokládání pohybovým uvolněním a relaxací - nácvik pracovního chování Diagnóza (5/13)
- Dětský autismus 62
Vyšetření (9/2014) Komunikace J. není schopný navázat a udržet zrakový kontakt. Reaguje na vlastní jméno – otočí se a hned se otočí zpět. Nerozumí gestikulaci ani mimice, sleduje ovšem ukazující prst. Gesta využívá pro komunikaci pouze, pro uspokojení potřeb (podávání předmětů a jídla, WC neukáže). Sporadicky využívá ostatních jiných osob k uspokojení potřeb. Aktivní zájem o lidi ani o předměty nemá. Při hře nevyužívá imitace. Souhlas a nesouhlas nevyjadřuje verbálně ani pohybem hlavy. Fyzický kontakt nevyhledává, spíše se drží od lidí dále. Verbální nápodoba je velmi omezená (ale dokáže napodobit zvuky samohlásek).
Sporadicky produkuje
neartikulovaný
slabý
zvuk
doprovázející
ukazování. Respirace pro fonaci je velmi slabá. Pasivní slovní zásoba – ukáže správně základní barvy, dům, psa a auto (u obrázku prasete produkoval specifický zvuk „Chroo“). Ve školce spontánně produkuje slovo „Hají“ bez spojitosti se spánkem. Rozumí jednoduchým a opakujícím se slovním pokynům. Při pokynu, ať ukáže nějaký obrázek, prostě na nějaký ukáže. Emoce dává najevo vztekem a smíchem. Další specifika J. si hraje sám, nevyhledává kontakt s ostatními, jeho hra je stereotypní a samostatná (většinu herního volného času staví kostky do dlouhých řad). Hru doprovází kroutivými pohyby rukou a plazením jazyka ven z úst. Při samostatné práci neudrží pozornost déle jak pět minut. Často ukazuje na okno (nikdo zatím neví proč). Reaguje na světelné podněty (ukazuje nahoru při rozsvícení či zhasnutí). Sebeobsluhu zvládá s dopomocí. V MŠ nenosí pleny. Při kolektivních činnostech napodobuje učitelku i ostatní děti, působí nemotorně, pohyby jsou nekoordinované. Kreslení J. nebaví, tužku drží v pravé ruce (pedagožky se snaží úchop korigovat na korektní, ale J. si tužku hned přendá). Kresba je na úrovni kruhové čáranice. Stimulační program - podpora vydávání zvuků, nácvik samohlásek - oromotorická cvičení - dechová a rytmická cvičení - práce s obrázky a obrázkovými knihami - rozvoj slovní zásoby (barvy, tvary) 63
- strukturalizace práce, prostoru i času - stimulace a posilování očního kontaktu - práce s tabletem
Stimulace komunikace J. zásadním problémem je, že nerozumí jednoduchým obrázkům ani fotografiím. Pedagožky se snažily strukturalizovat J. denní režim pomocí obrázků i fotografií, což se ovšem nesetkalo s úspěchem. Ani komunikace skrze fotografie neměla kladné výsledky. Po návrhu alternativního způsobu komunikace, se snažily zavést základní gesta pro jídlo, pití a WC. J. je dobře adaptovaný v prostředí MŠ, proto se zde neodehrávají žádné výlevy agrese ani vzteku, doma se ovšem chová naprosto odlišně a dožaduje se vlastních pravidel vztekem a brekem. J. se zlepšil v artikulačních a dechových cvičeních (nápodoba je lepší, i když stále chybí oční kontakt, výdechový proud je silnější a pozornost zaměřuje na delší dobu). Pracují hodně s obrázkovým materiálem, který doplňují reálnými předměty a popisováním reálných předmětů venku. J. se učí pracovat s tabletem, motorická neobratnost a nepochopení práce pouze jedním prstem osvojování této dovednosti zpomaluje, ale každodenní cvičení formuje J. motoriku a manipulace s předměty na tabletu se zlepšuje. Práce s tabletem bývá často odměnou pro děti, J. ji bere jako každou jinou řízenou činnost. Tablet vydává zvuky, což podporuje J. vokalizaci. J. navštěvuje muzikoterapii, kde by se měl při různých zvukových stimulech více otevřít komunikaci. Vyšetření (3/2015) Komunikace J. stále nenavazuje oční kontakt, ale zájem o okolí se zvýšil. Stále otáčí hlavu, dívá se a více ukazuje kolem sebe. Reaguje na zvuky, dívá se za nimi a ukazuje na ně. Kontakt ovšem stále nenavazuje, nemá potřebu se dělit o hru či emoce. Mimika je na stejné úrovni. Používání ostatních osob jako nástroje se výrazně omezilo. Při hře stále neimituje. V MŠ o objekty nežádá, doma si je buď sám podá, nebo na ně ukáže. Souhlas a nesouhlas stále nevyjadřuje verbálně ani neverbálně. Verbální nápodoba se zlepšila. Spontánně využívá slabikových zvuků, většinou při hře nebo radosti („pí já pá pá“ – 64
šeptem). Při artikulačních cvičeních zvládá: „Bé, Né, K“, polohlasem opakuje samohlásky, na dotaz „Jak dělá pes?“ prudce a rychle vydechuje. Pasivní slovní zásoba se zlepšila, ukazuje ovoce a zvířata na obrázcích. Činnosti a obrázky zvládá spíše automaticky, jiné obrázky ovoce či zvířat neukáže. Komunikační gesta bohužel J. zatím nepochopil a neužívá jich. Začíná ovšem komunikovat pohledem (když sní jídlo a chce přidat, střídavě se dívá na učitelku a tác s dalším jídlem, když si toho učitelka všimne, zeptá se J. jestli chce přidat a on natáhne ruce po jídle). Sahání si na genitálie znamená radost. Další specifika Sociální chování J. se příliš nezměnilo. Hraje si stále sám. Při kolektivních hrách se více snaží, opakuje pohyby ostatních. Říkanky ani další slova neopakuje, ale vydává slabikové zvuky. Doma napodobuje hry, které se hrály v MŠ. Koncentrace pozornosti se zlepšuje, ale relaxační doba musí být delší. J. pracuje především s tvary a barvami, skládačkami, vkládačkami, korálky a tabletem. Vyhodnocení vývoje komunikace Vyšetření a vyhodnocení J. po půl roce vykázalo pokrok v komunikaci. Zlepšily se nejen J. dovednosti a vědomosti, ale schopnost produkce slabik a zájem o komunikaci. Komunikace je v současné době na úrovni ukazování a dorozumívání se pohledem. Rozvoj v této oblasti značí celkový postup vpřed. O systematizované alternativní či augmentativní komunikaci zatím nelze hovořit, ale J. bude do budoucna jistě potřebovat systém, ve kterém by mohl vyjádřit hlubší pocity a potřeby, proto by rodiče a pedagogové měli pokračovat v hledání odpovídajícího komunikačního systému, který bude J. vyhovovat. Velký pokrok udělal J. v oblasti řečové komunikace. Využívá slabik a různých zvuků i fonace se zlepšuje. Artikulační a dechová cvičení pomohly J. k vokalizaci svého projevu. Vkládání gest a znaků do mluveného projevu a užívání reálných předmětů se také příliš nezdařilo, J. je nepoužívá a zřejmě ani nechápe jejich význam. Strukturalizace pomocí obrázků a fotografií se nezdařila, ale J. dokáže celkem dobře rozumět verbálním pokynům a znázornění režimu nevyžaduje, i když by mu usnadnil orientaci v prostoru i čase. Čas i prostor v prostředí mateřské školy je strukturalizován a ohraničen daným režimem, který se každý den opakuje téměř stejně. Tento jistý řád J.
65
naprosto vyhovuje. To by mohla být odpověď na časté J. silné emoční reakce v domácím prostředí, které nelze natolik upevnit. Pedagožky se snaží vytvářet pomocí obrázků a laminovacího přístroje stále nové stimulační pracovní listy. Jde o různé přiřazovaní dle barev, tvarů, obrysu atd. Usilují o generalizaci J. práce a logického myšlení. J. se musí začít více orientovat v prostředí, aby mu mohl porozumět a více se prosadit. J. zatím nemá potíže se sociálním kontaktem s druhými, v MŠ se dětí spíše straní a nemá žádný větší zájem o jejich přítomnost. Až bude ovšem starší, jistě nastane situace, která vyžaduje „sociální gramotnost“, a zde bude mít J. obrovské obtíže s pochopením situace. Proto by bylo nasnadě připravovat J. na sociální situace a snažit se mu je jednoduše vysvětlit.
Případová studie 5 Těžištěm případové studie je dítě předškolního věku, u kterého byl diagnostikován dětský autismus. Důvodem výběru právě tohoto chlapce je etapa komunikačního vývoje, ve které se nachází, komunikuje verbálně, jeho řeč je ovšem velmi těžko srozumitelná. V zájmu ochrany osobních údajů jsem jej nazvala iniciálou křestního jména. Základní informace K. je šestiletý chlapec, který se narodil v osmém měsíci roku 2008.
RA:
K. žije v úplné rodině. Matka i otec pracují, jsou zdraví a netrpí žádnou závažnou nemocí. K. má staršího bratra (2002) a mladší sestru (2010) oba zdrávi. V blízké rodině matky je chlapec s diagnostikovaným dětským autismem, epilepsií a vrozenou malformací mozku. V širší rodině otce je dětský autismus diagnostikovaný u osmiletého chlapce.
OA:
K. se narodil z druhého těhotenství, které bylo bez problémů. Porod proběhl v termínu, spontánně, záhlavím. Poporodní míry i adaptace v normě. Prodělal novorozeneckou
žloutenku
a
v patnácti
měsících
herpetickou
infekci
s horečkami. Právě po patnáctém měsíci si rodiče všimli nápadností, pozorovali regresi ve vývoji (přestal používat slova a nereagoval na oslovení).
66
Psychologicky byl vyšetřen ve třech letech. Do patnáctého měsíce probíhal celkový vývoj dítěte bez nápadností a odlišností. Je zvýšeně fixován na matku. ŠA:
Speciální mateřskou školu navštěvuje K. od září 2012. Adaptace je pozvolná, autoritu pedagoga nerespektuje, nesplní pokyny, vyžaduje zvýšený dohled a individuální přístup, nekomunikuje. V oblasti sebeobsluhy nemá K. žádné obtíže, pouze se zapínáním zipů, knoflíků a zavazováním bot. K. má již druhý odklad školní docházky, a to kvůli sociální nevyzrálosti, a těžce srozumitelné řeči.
Vstupní vyšetření (12/2012) Komunikace Oční kontakt navazuje nekonzistentně, letmo, u známých osob je oční kontakt nepřiměřeně dlouhý. Ukazuje pro vyjádření žádosti, na předměty zájmu neukazuje, pouze na výzvu ukáže známý obrázek v knize. Směr ukazování sleduje. Nesouhlas vyjadřuje pouze verbálně bez doprovodného pohybu hlavy. Souhlas neprojevuje ani verbálně. K. žvatlá, vokalizuje bez sociálního kontextu, nově říká „ne“, občas použije jednoduchou slabiku, „pá“ na rozloučenou. Občas napodobuje gesta a slova lidí z okolí. Slova jsou vyslovována nesrozumitelně. Sporadicky využívá asi pět slov. Při hře využívá vlastní žargon, masivně vokalizuje. Na oslovení jménem reaguje s latencí. Rozumí jednoduchým pokynům, které jsou často užívané. Reaguje spíše na dílčí slova než na smysl otázky. Sociální úsměv navazuje pouze se známými osobami, projevuje radost a má rád fyzický kontakt s rodiči. Používá druhé osoby pro vlastní potřeby. Na kritiku reaguje vztekem, křikem a heteroagresí. Cizí osoby ignoruje. Občas bývá agresivní vůči mladší sestře. Diagnostický závěr – úroveň komunikace 15 měsíců (těžká porucha komunikace) Doporučení pro intervenci v komunikaci - pravidelná stimulace řeči - nácvik základních komunikačních rutin - rozvoj slovní zásoby - využití prostředků AAK - podpora přiměřenými vizuálními prostředky - rozvoj rozumění řeči (přirozené i modelové situace) - rozvoj v oblasti sociální komunikace a sociálního chování 67
Další specifické oblasti K. si rád hraje se stavebnicemi, a dopravními prostředky, rád rozkládá ovladače a pozoruje větrák. Hra je stereotypní bez vlastní invence, jednoduchá sociálně imitační hra bez používání zástupných předmětů. Kontakt s dětmi nenavazuje, hra je spíše paralelní, ostatním dětem hračky nepůjčuje. Pozornost je lehce odklonitelná, řízené hry s kolektivem se účastní pouze chvíli. Když se mu něco nedaří, projevuje výraznou nespokojenost a vztek. Nemá rád kreslení, používá spíše pravou ruku, ale střídá je. Kresba je na úrovni kruhové čáranice. Zip ani knoflík nezapne, navléká korále na nezpevněnou šňůru. Motoricky obratný. Sebeobsluhu zvládá s dopomocí a s dohledem. Nevyžaduje denní režim, pracovní chování není upevněno. Časté afektivní reakce, při frustraci patrná autoagrese (bouchá se do hlavy), někdy je agresivní i vůči rodičům. Vyžaduje stálost v oblékání, hračkách. Uklidňuje ho mačkání ucha sobě nebo jiné osobě. Diagnostický závěr – nerovnoměrný rozvoj kognitivních schopností (lehká MR) Doporučení pro další intervenci - rozvoj sebeobsluhy - vizualizované pomůcky pro časovou a prostorovou orientaci - vytváření pracovního chování - strukturalizace činnosti - motivace systémem odměn - budování vztahu s vrstevníky (nácvik kooperativní hry) Stanovené diagnózy 1) 7/11
- Suspektně dětský autismus
2) 11/11
- Dětský autismus (Arnold Chiariho malformace I. stupeň)
3) 2/12
- Dětský autismus, hyperkinetický syndrom
4) 5/12
- Opožděný vývoj řeči
5) 1/14
- Dětský autismus – středně funkční, lehká MR
68
Vyšetření (9/2014) Komunikace Oční kontakt nenavazuje, jen velmi vzácně, na vyzvání podá ruku, ale hlavu odvrací. Reaguje na oslovení, otočí hlavu, ale hned ji otáčí zpět. Percepce i exprese mimiky, gest a emocí – jen základní projevy. Stále používá jiných osob k dosažení vlastních potřeb, ukazuje na předměty zájmu. Aktivní zájem o lidi nemá. Zkoumá nové předměty. Souhlas i nesouhlas vyjadřuje verbálně i neverbálně, pohybem hlavy. O vlastní potěšení se nedělí. Schopnost verbální nápodoby je omezená. Časté echolálie, žargon, neologismy (topája = tramvaj), verbalismy ani verbální stereotypie neužívá. Činnosti doprovází vokalizací (Zpívá melodii Rolniček a doplňuje slova „bí bí o ses bí tu tůt a s usu dů hu“). Běžně se vyskytuje verbální autostimulace. Prozodie je neadekvátní a nápadná. Slovní zásoba neodpovídá věku. Rozumí jednoduchým a opakovaným instrukcím. Novým pokynům příliš nerozumí, je nutná vizuální opora. O sobě nemluví, o ostatní děti se nezajímá. Emoce neverbalizuje. Spontánní řečový projev je dysgramatický a jen těžko srozumitelný, K. nekonzistentně zaměňuje i vynechává hlásky (áto = auto bez dvojhlásky, ovšem aubus = autobus s dvojhláskou). Vyvozeny jsou všechny hlásky kromě Ř, K. je ale nevyužívá ve spontánním řečovém projevu. Mluví v krátkých holých větách, často komentuje různé situace („Pánové pracují.“). („S čím si hraješ?“ „Do kose“ – hraje si s popelářským autem.) Pozná a pojmenuje základní obrázky (zvířata, ovoce, zelenina, dopravní prostředky atd.) rozdělí je do skupin a pojmenuje je nadřazeným slovem. Doma často hraje na počítači, hry jsou doprovázeny anglickými slovy, která se sporadicky objevují v řečovém projevu K. Další specifika Spolupráce s ostatními dětmi je složitá, nechce se dělit o „své“ hračky, hra musí podléhat jeho pravidlům, jinak je agresivní. Na novou situaci se adaptuje pomaleji. Práci, která ho nebaví nebo ji nechce dělat, odmítá. Změna činností mu nečiní obtíže. Schopnost koncentrace pozornosti je celkově oslabena, je rychle unavený a práci odmítá. Činnosti dokončuje, uklízí po sobě hračky, nepřebíhá od jednoho k druhému. Při motorických činnostech střídá obě ruce, pro práci s tužkou preferuje pravou ruku. Úchop je nekorektní, vedení s malým přítlakem, nepřesné. Kresba je na úrovni kruhové čáranice. K. dokáže třídit předměty podle tvarů, rozlišuje základní barvy. 69
K. počítá s pomocí prstů do pěti i anglicky. Rozpozná malý/velký, ale nahoře/dole ne. Vytleskává slabiky slov. Stimulační program - posilování očního kontaktu - rytmizace řečového projevu - rozvoj slovní zásoby (i předložky) - automatizace společenských pravidel (pozdrav, poděkování atd.) - artikulační a dechová cvičení - usměrňování hlasitosti projevu - posilovat schopnost navázat verbální kontakt - zdokonalovat užívání vět - práce s tabletem Průběh stimulace K. při stimulaci spolupracuje jen, když se mu chce. Baví jej artikulační a dechová cvičení, protože všichni vydávají zvuky (což K. baví) a hlavně v této oblasti ve třídě vyniká nad ostatními. Motorika mluvidel je velmi dobrá a schopnost napodobovat také. Dechová cvičení obsahovala foukání brčkem, nádechy skrz brčko a manipulace s předměty skrze brčko. Dále foukání do peříček, závody, zadýchávání zrcátka a foukání do bublifuků. Artikulační i dechová cvičení probíhají u kulatého stolu, všichni na sebe vidí a snaží si i pomáhat, K. ale ostatním nepomáhá, ani se na ně nedívá. Oromotorická cvičení probíhají pomocí logopedické hry (každé z dětí má vlastní figurku, na každém políčku musí splnit nějaký úkol). Tato cvičení se opakují třikrát do týdne. K. používá od čtyř let AAK, rodiče využívali fotografií ke komunikaci, ale hlavně k rozvoji slovní zásoby. Ve školce používali nejdříve lišty s fotografiemi místností a činností, na kterých byl K. přímo vyfocený, aby vizuálně znázornili program a režim dne. V současné době si rodiče nepřejí, aby K. využíval náhradních a podpůrných komunikačních systémů, bojí se, že by se zhoršilo verbální vyjadřování dítěte. Rytmizace probíhá spíše skupinově, tancem, hrou na hudební nástroje, povídáním rytmických říkanek atd. Mateřská škola nabízí svým žákům navštěvovat muzikoterapii a canisterapii.
70
Vyšetření (3/2015) Komunikace K. začal navazovat krátký oční kontakt, který ovšem nemá komunikační charakter. Dále začíná navazovat komunikaci s vrstevníky a učitelkami. Více se ptá („Co budeme dělat?“, „Eme do eázu.“ = Jdeme do relaxu.) zaznamenává dokonce rozhovor učitelek a dokáže na něj logicky verbálně reagovat (Učitelky: „Ve třídě je pět kluků.“ K.: „Ne ctyzi kuci.“). Verbální projev stále podléhá emocím a je příliš hlasitý i ostatní prozodické faktory jsou nápadné. Spontánní řečová produkce je dosud stejně nesrozumitelná, dyslalická (vynechává a zaměňuje hlásky). Neverbální komunikace se nijak nezměnila. Aktivněji se zajímá o známé lidi a nové předměty. Na oslovení reaguje s latencí a nezájmem. Souhlas i nesouhlas vyjadřuje verbálně i neverbálně. O vlastní potěšení se nedělí, nemá potřebu. Verbální nápodoba se zlepšila. Věty jsou stále holé, povětšinou dvouslovné (sloveso a podstatné jméno – „Dělám závody“, „Zabiju Marka“, „Můžu stavět.“). Gramatizace vět je lepší. Hru neustále doprovází vokalizací různých slabik. Objevují se echolálie, neologismy, verbální autostimulace. Slovní zásoba se zvětšuje o slovesa. Emoce neverbalizuje. Další specifika Lépe akceptuje hru s vrstevníky, ale raději si hraje sám. Naučil se, že i neoblíbenou práci musí dodělat. Na slovní pochvale mu nezáleží, největší odměnou je hraní si na tabletu (stimulační programy zaměřené na rozvoj různých dovedností, nejraději má hry s hudebním doprovodem). Zvyknul si, že práce je střídána hrou, i práci, která ho nebaví, dokončí. Méně se vzteká a vzdoruje. Plně se adaptoval na prostředí mateřské školy. Lateralita není stále vyhraněna, střídá ruce u různých činností. Bez opory napočítá do sedmnácti (přehodil 14 a 15). Vyhodnocení vývoje komunikace Vyšetření a vyhodnocení K. po půl roce nevykázalo výrazný pokrok ve spontánním řečovém projevu. Řečová komunikace je stále nesrozumitelná pro okolí, k pochopení obsahu je třeba K. znát a mít přehled o kontextu. Zde by byla na místě individuální logopedická péče. K. navštěvuje třídu pro autisty, kde není přímá a individuální stimulace jednotlivých hlásek pouze artikulační cvičení. U autistů je, ale častým jevem produkce správných hlásek jednotlivě a ve slovech je různě zaměňují a vynechávají.
71
Zlepšení nastalo v očním kontaktu, který K. více navazuje (doma i v MŠ je veden k očnímu kontaktu), je ovšem velmi krátký a bez komunikačního charakteru. Mimiku a gestikulaci téměř nevyužívá. Rytmizace projevu ani usměrňování jeho hlasitosti se zatím příliš nedaří. K. začal používat pozdravů, zdraví téměř všechny lidi, které potká. Prosím a děkuji, zatím spontánně nevyužívá. Učitelky docílily pomocí strukturalizace práce (střídání práce a odměny – práce s tabletem), lepších výsledků u neoblíbených činností, jako kreslení (začíná kreslit postavu „hlavonožec“, kreslí ji od nohou). Nepopulární činnosti dokončí, ale je poznat zhoršená kvalita a zrychlené tempo práce, i v obličeji se objevuje nelibost, ale motivace odměnou funguje. K. má také větší zájem o děti a ostatní kolem sebe. Snaží se být informovaný o tom, co se bude dít a sporadicky navazuje komunikaci s ostatními. Chybí mu ovšem stále vlastnosti, které by jeho výkon posouvaly dál, a proto by snaha pedagožek měla být zaměřena více na motivaci K. se zlepšovat. On sám zatím nemá zájem o zdokonalování schopností a dovedností. Několik bodů ze stimulačního programu bylo, alespoň částečně splněno, proto hodnotím práci s chlapcem kladně. Do budoucna bych ovšem K. a jeho rodičům doporučila individuální logopedickou péči, která bude více stimulovat všechny složky řeči. Protože současný řečový projev dítěte není pro ostatní srozumitelný. K. byl zvyklý na práci s fotografiemi a strukturalizací času prostoru pomocí denního režimu, ten byl na žádost rodičů zrušen, aby neohrozil řečovou komunikaci K. Spíše, ale ohrozí funkčnost komunikace jako takové. Příští rok bude muset K. nastoupit povinnou školní docházku a komunikace v prostředí školy bude zřejmě složitá. Snad se rodiče alespoň rozhodnou pro vzdělávání s důrazem na logopedii.
72
Závěrečná diskuze Výsledky pokroku v komunikaci u všech chlapců Největší pokrok v komunikaci udělal dle výsledků hodnocení D., ze 31 sledovaných položek dosáhl změny ve 12, z toho 7 ve verbální a 5 v neverbální oblasti komunikace. Ostatní dosáhli polovičního až třetinového úspěchu. M. 5 změn (verbální 2, neverbální 3), T. 4 změn (verbální 3, neverbální 1), J. 5 změn (verbální 2, neverbální 3) a K. 5 změn (verbální 2, neverbální 3). Pro přehlednost byla data zaznamenávána to tabulky – Příloha B. Stručné vyhodnocení každého chlapce se nalézají v každé případové studii. Nejvíce změn nastalo v oblasti užití těla jiné osoby, které se zlepšilo u všech chlapců. Což naznačuje určitou míru samostatnosti, které chlapci docílili. Další položkou byla echolálie, která u T. a M. ustala (oba využívají četně verbální komunikaci) a u J. a D. naopak ukazuje na potřebu a schopnost napodobit zvuky a řečový projev z okolí. Poslední oblastí častých změn je dělení se o potěšení s druhými (neverbálně), v tomto ohledu se zdokonalil T. M. a D. Na druhou stranu jsou tu oblasti, ve kterých se nezlepšil ani jeden z chlapců. Percepce a exprese mimiky a gestikulace (M. a T. se zlepšit nemohli, danou problematiku chápou). Není se příliš čemu divit, pochopení gest a mimiky je jedním z nejsložitějších prvků mezilidského dorozumívání. I intaktní společnost se nemusí shodnout na významu gest a mimiky, které jsou navíc podmíněny kulturou. Aktivní zájem o předměty mají všichni chlapci, naopak proxemiku nepoužívají ke komunikaci ani jeden. Z verbálních dovedností se neprojevily změny v prozodii, porozumění, souhlasu a ulpívání na tématech. Aktivní a pasivní slovní zásoba byla hodnocena, zda odpovídá fyzickému věku chlapců, ta ovšem téměř u žádného chlapce nekoriguje s jeho věkem. Zlepšení slovní zásoby, ale nastalo u všech chlapců. Stimulace očního kontaktu je velmi důležitou etapou pro rozvoj jedince, významně napomáhá při napodobování, které je pro adekvátní verbální i neverbální komunikaci klíčové. Zrakový kontakt byl stimulován u všech chlapců, a všichni kromě J. jej zvládají přinejmenším omezeně a mohou efektivněji pokračovat ve svém zdokonalování. V současné době se všichni chlapci, alespoň poskrovnu verbálně projevují. Chlapci jsou totiž schopni verbální nápodoby. D. a J. téměř nevyužívali verbální formu dorozumívání, oba byli motivováni k verbálnímu vyjadřovaní a oba jsou schopni slovního vyjádření, i když J. zatím minimálně. 73
Zájem o komunikaci je základem pro její rozvoj, tři z chlapců (K., T. a M.) se snaží verbálně získávat informace a T., M. a D. dokonce různé informace poskytují. Ve schopnosti komunikovat vyniká T., který, zvládá běžný kontakt s okolím bez větších obtíží. M. a K. mají hlavní problém spíše s formální stránkou řeči než tou obsahovou, často podléhají emocím a nechuti komunikovat. D. a J. jsou nejvíce závislí na svém okolí, porucha autistického spektra je až příliš dělí od světa kolem nich. Pro patrnější znázornění výsledků byl vypracován graf 1, který ilustruje pokrok v rozvoji komunikace ve smyslu výzkumného šetření, týká se tedy oblastí, které byly zkoumány.
K
J
T předtím
M
D
potom
Graf 1 – Ilustrace pokroku v rozvoji komunikace u všech chlapců Rozvíjení komunikačních schopností u dětí s PAS – stimulace Mateřské školy speciální využívají množství různých stimulačních materiálů a programů, pro úplnost práce a zodpovězení výzkumné otázky (Jak je rozvíjena komunikace u dětí s PAS?) jmenuji využívané techniky, které mohou být inspirací pro pedagogy. Pravidelná stimulace řeči - podpora vydávání zvuků - slabikové zvuky propojené se zvuky zvířat atd. - nácvik samostatných hlásek- od samohlásek po složitější hlásky – reprodukce básniček, říkadel, písniček (skupinově i individuálně) 74
- stimulační hračky – zvukové i světelné, dále také manipulační logopedické kostky (multisenzoriální přístup) - vybízení ke komunikaci, nabídka různých komunikačních situací – zdokonalování mluvní praxe - artikulační cvičení Rozvoj aktivní i pasivní slovní zásoby – pomocí obrázků, komentování opakujících se situací - konkretizace pojmů - popis obrázků a skutečných předmětů - nácvik základních komunikačních rutin Zefektivnění komunikace - individualizace pokynů, jednoduché, krátké a jednoznačné pokyny - posilování reakcí na jednoduché otázky - ověřování porozumění - opakování důležitých informací Dechová cvičení - využití bublifuků, větrníků, foukání do menších a větších předmětů, soutěže ve foukání, pírka, brčka a manipulace s předměty s jejich pomocí Stimulace a posilování očního kontaktu - verbální výzvu a přerušení aktivity doplňujeme výzvou k navázání zrakového kontaktu - zrcadlení Úprava projevů jedince - usměrňování hlasitosti projevu, gramatické správnosti - vysvětlování a popis různých sociálních situací Využití prvků alternativní a augmentativní komunikace - verbální projev doplňujeme komunikačními gesty - utváříme velmi jednoduchý slovník pomocí gest (pro wc je typické gesto hlazení podbřišku) - tvorba komunikační knihy – komunikační prostředník, rozvoj slovní zásoby, individualizace - využití obrázků ke konkretizaci a vizualizaci slov - orientační lišty (tvořené fotografiemi nebo obrázky), pomáhají zorientovat se v čase, místě i činnostech (strukturalizace)
75
- knihy sociálních situací – pomáhají jedinci se zorientovat v situacích, kterým nerozumí
Hodnocení přínosu AAK na rozvoj komunikace u dětí s PAS Absence verbální komunikace u dětí s poruchami autistického spektra nesporně vyžaduje využívání technik alternativní a augmentativní komunikace, které podporují nebo nahrazují nedostatečné komunikační schopnosti. Faktorů, které ovlivňují volbu AAK je mnoho a nalézají se v podkapitole 2.3, dalším faktorem jsou znalosti pedagogů a možná aplikace systémů AAK do praxe. Ve školkách, které jsem navštěvovala, se nedá hovořit o používání systémů alternativní a augmentativní komunikace, jedná se spíše o prvky AAK, které zkouší u chlapců aplikovat. Žádný z chlapců nevyužívá alternativního systému komunikování. Je to z důvodu částečné spolupráce a možnosti alespoň minimálního verbálního vyjádření. U J. se ve školce snažili používat vlastní znak do řeči nebo znakový symbol pro nejpoužívanější potřeby (WC, jídlo, pití atd.). To se ovšem nepovedlo, ale J. se začíná čím dál více projevovat verbálně a v nejbližší době se očekává spojení slova s činností. Hojně se snaží využívat augmentativních technik pro komunikaci, které různě kombinují. Velký přínos mají komunikační knihy, které rozvíjí chlapcům pojmovou představivost a tím slovní zásobu. Dále jsou to lišty s denními režimy, které umožňují chlapcům lépe a snadněji se zorientovat v pro ně chaotickém světě změn. V neposlední řadě jsou zde na místě knihy sociálních interakcí, které jsou využívány jen velmi málo především u D., který ovšem stále není schopen pochopit rozdíl v pohlazení a štípnutí. Pedagožky stále pracují s knihou sociální komunikace a snaží se jej stimulovat a zakotvit v D. chování, které je správné. Nejvíce fungují reálné předměty, které se využívají běžně a nepatří přímo do terapie či stimulace komunikace, i když k ní přispívají a mohou ji rozvíjet. Hlavní okolností, která rozhoduje o výběru AAK je individuální přístup. Každý jedinec s PAS vyžaduje odlišný přístup, tím těžší je to u dětí, které se ještě stále vyvíjejí, mění se jejich potřeby, ale i znalosti a dovednosti. V prostředí mateřské školy je složité zvolit způsob AAK. V současné době se prvky AAK využívané v obou školkách snaží především rozvíjet slovní zásobu a posilovat komunikační apetit dětí s PAS. Věřím, že
76
pedagožky budou hledat další možnosti pro chlapce s PAS, aby vyhověli co možná nejlépe jejich potřebám a dovednostem, které se často mění.
Závěr Poruchy autistického spektra se dostávají více a více do povědomí odborné, ale i laické veřejnosti. Všeobecná informovanost a zlepšování péče o jedince s PAS vede ke zdokonalování přístupu k lidem s PAS. Stávající situace není uspokojující, stále je na čem pracovat, zvláště v komunikaci autistů, vždyť právě oblast komunikace bývá stěžejním problémem v začlenění se do společnosti. V současné době existuje množství stimulačních a terapeutických programů, které se snaží komunikaci obnovit, rozvíjet nebo alespoň nahradit. Tato práce by měla poskytovat přehled rozličných metod a možností, jak rozvíjet komunikaci u dětí s PAS v předškolním věku. Stimulační plány nacházející se v této práci vykazují úspěch v mnoha směrech. Studie ukázala, že u výzkumného vzorku chlapců s poruchami autistického spektra se rozvinulo množství schopností přímo spojených s komunikací. Z neverbální komunikace jmenujme: neužívání těla jiné osoby pro vlastní potřeby a dělení se s druhými o vlastní potěšení. Z verbální komunikace jde především o schopnost nápodoby, která je vázána na oční kontakt a sluch. Zrakový kontakt byl stimulován u všech chlapců a téměř všichni jej omezeně používají. Tento fakt posouvá terapii do mnohem efektivnější sféry, kdy dítě pozoruje pohyby úst pedagoga (terapeuta) a může tak zdokonalit řečovou komunikaci. Naznačuje tedy i zvýšení zájmu o komunikaci. Naopak k žádným změnám nedošlo v gestikulaci a mimice. Dorozumívání se gesty a mimikou lze globálně označit za problematickou oblast vyžadující značné zkušenosti a znalost některých kulturních zvyklostí. Není divu, že jedinci s PAS budou mít obtíže s pochopením a produkcí takto sdělovaných informací i v domácím prostředí. Multisenzoriální přístup, strukturalizace prostoru i času nebo pravidelná stimulace řečového projevu jsou efektivními postupy k rozvoji komunikace. Ovšem děti nemluvící, ale i ty s málo rozvinutým řečovým projevem vyžadují podporu v dorozumívání se se svým okolím, proto existují alternativní a augmentativní systémy komunikace. AAK má mnoho podob. Mateřské školy speciální, které se podílely na výzkumu, využívaly pouze určité prvky těchto systémů a různě je kombinovaly.
77
Přínosné se ukázaly komunikační knihy, které rozvíjí pojmovou představivost a tím i slovní zásobu. Dále lišty s denními režimy, které umožňují lépe a snadněji se zorientovat v chaotickém světě změn. Nejvíce fungují reálné předměty, které se využívají běžně a nepatří přímo do terapie či stimulace komunikace, i když k ní přispívají a mohou ji rozvíjet. V prostředí mateřských škol, které se snaží stimulovat komunikaci jedinců s poruchou autistického spektra, jsem strávila více než půl roku. Pochopila jsem zákonitosti rozmanitých programů a dalších intervenčních strategií. Proto jsem navrhla a vytvořila hru, která stimuluje pozornost a vizuální percepci, která je tak důležitá pro jedince s PAS. Může také rozvíjet slovní zásobu. Hra se skládá z libovolného množství kruhových karet (mohou být různě barevné ale i jednobarevné nebo bílé), na kterých jsou vkládací či nalepovací obrázky určitého souboru (ovoce, dopravní prostředky atd.). Pro účely rozvoje slovní zásoby jsem vytvořila větší obrázky, se kterými se může jedinec seznámit dříve než s herními kartami. Doprostřed stolu se umístí jedna karta a ostatní karty jsou rozdány hráčům. Hra spočívá v hledání stejných či naopak odlišných obrázků s prostřední kartou a kartou hráče. Hráč musí obrázek pojmenovat nebo na něj alespoň ukázat. Když odpoví správně, svou kartu dává do středu a hledá další obrázky. Vítězí hráč, který nemá žádnou kartu. Pravidla se mohou různě obměňovat a hra se může hrát i jinými způsoby, vše záleží na vynalézavosti a invenci pedagoga. Obrázek vyhotovené karty je v příloze C.
78
Seznam použitých zdrojů BAZALOVÁ, B., Poruchy autistického spektra. Teorie, výzkum, zahraniční zkušenosti. Brno: Masarykova univerzita, 2011, 247 s., ISBN 978-80-210-5781-4 BENDOVÁ, P., Alternativní a augmentativní komunikace 1. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2013, 103 s., ISBN 978-80-244-3703-3 BENDOVÁ, P., RŮŽIČKOVÁ, V., Alternativní a augmentativní komunikace 2. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2013, 147 s., ISBN 978-80-244-3705-7 BONDY, A., FROST, L., Vizuální komunikační strategie v autismu. Praha: Grada Publishing, 2007, 132 s., ISBN 978-80-247-2053-1
COLEMAN, M., GILLBERG, Ch., The autisms, New York: Oxford University Press, 2013, 408 s., ISBN 978-0-19-973212-8 DOHERTY-SNEDDON, G., Neverbální komunikace dětí: jak porozumět dítěti z jeho gest a mimiky. Praha: Portál, 2005, 208 s., ISBN 80-7367-043-7 GAVORA, P., Úvod do pedagogického výzkumu. Brno: Paido, 2000, 207 s., ISBN 8085931-79-6 GILLBERG, Ch., Nervový vývoj a fungování psychiky u autismu. Sborník přednášek z konference Pečující komunita, autismus. Praha: Nadace dětský mozek, 1999, 39-70 s. HENDL, J., Úvod do kvalitativního výzkumu. Praha: Karolinum, 1999, 278 s., ISBN 80246-0030-7 HRDLIČKA, M., Klinický obraz dětského autismu. (34-44) In:HRDLIČKA, M.; KOMÁREK, V. Dětský autismus. Praha: Portál, 2004, 208 s., ISBN 80-7178-813-9
79
JANOVCOVÁ, Z. Alternativní a augmentativní komunikace. 1. vyd. Brno: Pdf. MU, 2003, 48 s. ISBN 80-210-3204-9 JELÍNKOVÁ, M., Autismus II. Problémy v sociálních vztazích dětí s autismem. [Metodická příručka IPPP.] Praha: 2000. KAPALOVÁ, S.; DUŠEKOVÁ, E., Vývin gest v ranom veku. In: LECHTA, V., LOGOPAEDICA VIII. Bratislava: Liečrech Gúth, 2008, 37-42 s., ISBN 80-88932-18-1 KLENKOVÁ, J. Alternativní a augmentativní komunikace. In VÍTKOVÁ, M. a kol. Integrativní speciální pedagogika. Brno: Paido, 2004, s. 58-62. ISBN 80-85931-51-6 KNAPCOVÁ, M., Výměnný obrázkový komunikační systém: VOKS. Praha: Institut pedagogicko-psychologického poradenství ČR, 2006, 90 s., ISBN 80-86856-14-3 KOMÁREK, V., Neurobiologický model postižení. (17-23) In: HRDLIČKA, M.; KOMÁREK, V. Dětský autismus. Praha: Portál, 2004, 208 s., ISBN 80-7178-813-9 KRAHULCOVÁ, B. Dyslalie – Patlavost: vady a poruchy výslovnosti. Praha: Beakra, 2013, ISBN 978-80-903863-1-0
KUBOVÁ, L. Alternativní komunikace, cesta ke vzdělávání těžce zdravotně postižených dětí. 1. vyd. Praha: TECH-MARKET, 1996, 45 s., ISBN 80-902134-1-3 KUBOVÁ, L., Alternativní a augmentativní komunikace těžce mentálně postižených osob. In VALENTA, M., a kol. Sborník II. mezinárodní konference k problematice osob se specifickými potřebami. Olomouc: VUP, 2002, ISBN 80-244-0389-7 LACHOUT, M., Kde bydlí řeč. Jazyk a myšlení – osvojování, modely a praxe. Praha: Metropolitan University Prague Press, 2012, 136 s., ISBN 978-80-86855-89-9 LAUDOVÁ, L. Alternativní a augmentativní komunikace. In České logopedie 1994. Praha: Makropulos, 1994, s. 89-92. ISBN 80-901776-7-0 80
LAUDOVÁ, L Alternativní a augmentativní komunikace. In ŠKODOVÁ, E.; JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003, s. 561- 576. ISBN 807178-546-6 LECHTA, V. Symptomatické poruchy řeči. Praha: Portál, 2011, ISBN 978-80-7367977-4 MICHALOVÁ, Z., DOUBRAVOVÁ, Š., Případová studie – kazuistika jako závěrečná práce. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2014, 48 s., ISBN 978-80-7494-107-8 NAKONEČNÝ, M., Sociální psychologie. Praha: Academia, 2009, 498 s., ISBN 97880-200-1679-9 NEUBAUER, K., Neurogenní poruchy komunikace u dospělých: diagnostika a terapie. Praha: Portál, 2007, 227 s., ISBN 978-80-7367-159-4 VYBÍRAL, Z., Psychologie komunikace. Praha: Portál, 2009, 320 s., ISBN 978-807367-387-1 NEUBAUER, K., Logopedie učební text pro bakalářské studium speciální pedagogiky. Hradec Králové: Gaudeamus, 2010, 107 s., ISBN 978-80-7435-053-5 NEUBAUEROVÁ, L. Alternativní a augmentativní komunikace u cílových skupin oboru psychopedie In: DLOUHÁ, J., DLOUHÝ, M., NEUBAUEROVÁ, L., SÝKOROVÁ, Z., DOSTÁLOVÁ, M., Úvod do psychopedie, Hradec Králové: Gaudeamus, 2013, 154 s., ISBN 978-80-7435-333-8 NEWMAN, S., Hry a činnosti pro vývoj dítěte s postižením. Praha: Portál, 2004, ISBN 80-7178-872-4 PEUTELSCHMIEDOVÁ, A. Fylogeneze a ontogeneze řeči. In: VITÁSKOVÁ, K.; PEUTELSCHMIEDOVÁ, A. Logopedie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005, ISBN 80-244-1088-5
81
PRŮCHA, J., WALTEROVÁ, E., MAREŠ, J., Pedagogický slovník. Praha: Portál, 2009, 400 s., ISBN 978-80-7367-647-6 PRŮCHA, J. Dětská řeč a komunikace. Poznatky vývojové psycholingvistiky. Praha: Grada, 2011, ISBN 978-80-247-3603-7 RICHMAN, S., Výchova dětí s autismem - Aplikovaná behaviorální analýza. Praha: Portál, 2006, 128 s., ISBN 978-80-7367-424-3 SLOWÍK, J., Komunikace s lidmi s postižením. Praha: Portál, 2010, 160 s., ISBN 97880-7367-691-9 SOVÁK, M., Uvedení do logopedie. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1978. STRNADOVÁ, V., Interpersonální komunikace. Hradec Králové: Gaudeamus, 2011, 542 s., ISBN 978-80-7435-157-0 SEDLÁČEK, M., 2010, 96 – 112 IN: ŠVAŘÍČEK, R., ŠEĎOVÁ, K., Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál, 2010, 384 s., ISBN 978-80-7367-313-0 ŠKODOVÁ, E.; JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003, s. 561576. ISBN 80-7178-546-6 THOROVÁ. K., Poruchy autistického spektra. Praha: Portál, 2006, 456 s., ISBN 807367-091-7 THOROVÁ,
K.,
Aktualizováno12.
SEMÍNOVÁ, 11.
2007
M.,
2007 [vid.
Strukturované
učení.
4.3.2015].
[on-line].
Dostupné
z:
http://www.autismus.cz/strukturovane-uceni/strukturovane-uceni.html VALENTA, M., MÜLLER, O., Psychopedie. Teoretické základy a metodika. Olomouc: Parta, 2009, 386 s., ISBN 978-80-7320-137-1
82
VAŠEK, Š. Základy speciální pedagogiky. Bratislava: Sapientia, 2003, ISBN 80968797-0-7 VITÁSKOVÁ, K., ŘÍHOVÁ, A., Logopedická intervence u osob s poruchou autistického spektra. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012, 124 s., ISBN 978-80-244-2908-3 VITÁSKOVÁ, K., Fylogeneze a ontogeneze řeči. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2013, 105 s., ISBN 978-80-244-3717-0 VYBÍRAL, Z., Psychologie komunikace. Praha: Portál, 2009, 319 s., ISBN 978-807367-387-1 WUNDT. W., 1920 IN: KRAHULCOVÁ, B. Dyslalie – Patlavost: vady a poruchy výslovnosti. Praha: Beakra, 2013, ISBN 978-80-903863-1-0 WATZLAWICK, P., BEAVIN, J. B., JACKSON, D. D., (1969). Menschliche Komunikation. Bern: Hans Huber (česky: Pragmatika lidské komunikace. Hradec Králové: konfrontace, 1999). WHO. Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popis klinických příznaků a diagnostická vodítka. Praha: Psychiatrické centrum, 2006, ISBN 80-85121-11-5
83
Seznam příloh Příloha A – Diagnostická škála verbálních a neverbálních schopností Příloha B – Tabulka zaznamenávající pokrok chlapců v komunikačních schopnostech Příloha C – Hrací karta ke stimulační hře
84
Příloha A - Diagnostická škála verbálních a neverbálních schopností.
NEVERBÁLNÍ Zrakový kontakt Percepce mimiky Exprese mimiky Percepce gest Exprese gest Užití těla jiné osoby Aktivní zájem o lidi Aktivní zájem o předměty Reakce na jméno Ukazování na objekty Souhlas Nesouhlas Dělení se o potěšení Proxemika VERBÁLNÍ Nápodoba Echolálie Zájmena Stereotypie Neologismy Logorhea Verbalismus Autostimulace Prozodie Pasivní slovní zásoba Aktivní slovní zásoba Porozumění Ulpívání na tématech Souhlas Nesouhlas Získávání informací Poskytování informací
Příloha B - Tabulka zaznamenávající pokrok chlapců v komunikačních schopnostech. NEVERBÁLNÍ
K.
J.
T.
M.
D.
Zrakový kontakt Percepce mimiky Exprese mimiky Percepce gest Exprese gest Užití těla jiné osoby Aktivní zájem o lidi Aktivní zájem o předměty Reakce na jméno Ukazování na objekty Souhlas Nesouhlas Dělení se o potěšení Proxemika VERBÁLNÍ
N–Ox N–N N–N N–N N–N A–Sx N–Ax A–A A–A A–A A–A A–A N–N N–N
N–N N-N N–N N–N N–N S–Nx N–N S–S O–Ax N–Ox N–N N–N N–N N–N
A–A A–A A–A A–A A–A N–N A–A A–A A–A N–N A–A A–A S–Ax N–N
O–O A–A A–A A–A A–A A–Sx N–Ox A–A A–A A–A N–N A–A S–Ax N–N
N–Ox N–N N–N N–N N–N A–Nx N–N A–A A–A A–A N–Ax N–Ax N–Sx N–N
Nápodoba Echolálie Zájmena Stereotypie Neologismy Logorhea Verbalismus Autostimulace Prozodie Pasivní slovní zásoba Aktivní slovní zásoba Porozumění Ulpívání na tématech Souhlas Nesouhlas Získávání informací Poskytování informací
O–Ax A–A N–N N–N A–A N–N N–N A–A N–N N–N N–N A–A N–N A–A A–A N–Ax N–N
O–O N–Sx N–N N–N N–N N–N N–N N–Sx N–N N–N N–N O–O N–N N–N N–N N–N N–N
A–A S–Nx O–O A–A S–Nx N–Ax S–S N–N N–N A–A A–A A–A A–A A–A A–A A–A A–A
A–Ax A–N O–O N–N A–A N–N N–N N–N A–A A–A N–N A–A N–N A–A A–A S–Ax A–A
O–Ax N–Ax N–N N–Ax S–Ax N–N N–Ax N–N N–N N–N N–N A–A N–N N–N N–Ax N–N N–Ax
Legenda: N – Ne A – Ano S – Sporadicky, O - Omezeně (hodnoceno stejně)
První údaj je z vyšetření 9/14 druhý údaj je z vyšetření 3/15 (křížek označuje změnu).
Příloha C – Hrací karta ke stimulační hře.
