Komunikační dovednosti žáků s PAS

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky

Komunikační dovednosti žáků s PAS Bakalářská práce

Brno 2016

Vedoucí práce:

Vypracovala:

PhDr. Mgr. Petr Kopečný, Ph.D.

Kateřina Vítů

Prohlášení „Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.“

V Brně dne 10. 3. 2016

………………………………………… Podpis

Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucímu bakalářské práce PhDr. Mgr. Petru Kopečnému. Ph.D. za cenné rady, vstřícný přístup a otevřenost k diskuzi během zpracovávání této práce. Dále děkuji pedagogům a vedení základní školy, v níž probíhal výzkum k praktické části bakalářské práce. V neposlední řadě patří poděkování dětem s PAS a jejich rodinám za kladný přístup a ochotu k realizaci výzkumu.

OBSAH Úvod .................................................................................................................................. 5 1

2

3

Poruchy autistického spektra..................................................................................... 6 1.1

Klasifikace a symptomatologie autismu ............................................................. 7

1.2

Etiologie autismu .............................................................................................. 12

1.3

Diagnostika autismu ......................................................................................... 13

Komunikační schopnost u dětí s PAS ..................................................................... 18 2.1

Komunikace a komunikační schopnost ............................................................ 18

2.2

Projevy v komunikaci u osob s PAS ................................................................ 21

2.3

Rozvoj komunikace u osob s PAS ................................................................... 25

Analýza komunikačních dovedností žáka s PAS .................................................... 31 3.1

Cíle a metodologie výzkumu, časový harmonogram ....................................... 31

3.2

Charakteristika výzkumného vzorku a místa šetření ........................................ 32

3.3

Vlastní výzkumné šetření ................................................................................. 34

3.4

Závěry výzkumného šetření ............................................................................. 45

Závěr ............................................................................................................................... 49 Shrnutí ............................................................................................................................. 50 Seznam zdrojů ................................................................................................................. 51 Seznam tabulek ............................................................................................................... 54 Seznam příloh.................................................................................................................. 55

Úvod Tématem bakalářské práce jsou komunikační dovednosti žáků a poruchou autistického spektra (dále jen PAS). PAS se odráží v oblasti komunikace, sociálních interakcí a v chování. Právě komunikace je důležitým prvkem pro rozvoj osobnosti a formování mezilidských vztahů. Lidé s PAS nevnímají komunikaci jako účelnou formu interakce. Naším úkolem je tedy pomoci jim zorientovat se v oblasti komunikace a získat takové dovednosti, které umožní maximální integraci do většinové společnosti. Text je členěn do třech kapitol. Kapitola první je zaměřena na teorii, vychází z citovaných literárních a internetových zdrojů. Zabývá se poruchami autistického spektra

jako

takovými,

poskytuje

historický

náhled,

popisuje

klasifikaci

a symptomatologii, etiologii těchto poruch a možnosti diagnostiky. Druhá kapitola je cílena na komunikační schopnosti osob s PAS. Jednotlivé podkapitoly popisují komunikaci jako takovou, její teorii, formy a principy. Dále nastiňuje konkrétní projevy v komunikaci u osob s PAS. Zmiňuje potíže ve verbálním i neverbálním projevu, v koverbálním chování a dalších složkách, které s celkovým projevem souvisí. Kapitola třetí je věnována praktické části bakalářské práce. Zde jsou popsány cíle výzkumu, výzkumná tvrzení, výzkumný vzorek a místo šetření, metody a formy uplatněné během zkoumání. Práce si klade za cíl analyzovat a popsat komunikační dovednosti žáků s PAS – jejich typické projevy v komunikaci, užívané a upřednostňované formy komunikace, komunikační apetit a také úroveň komunikačních dovedností. Výzkum je realizován kvalitativní formou. Uplatňuje se technika pozorování, rozhovoru a analýza výsledků činnosti žáků formou jednotlivých úkolů. Následně je výzkum popsán, zaznamenán a vyhodnocen. V poslední podkapitole je zhodnoceno naplnění výzkumných cílů a jsou potvrzena či vyvrácena jednotlivá výzkumná tvrzení. Závěr bakalářské práce hodnotí výzkum jako celek, jeho úspěch, či neúspěch, přínos a další možnosti využití výzkumného závěru.

5

1 Poruchy autistického spektra „Lidé s autismem žijí neustále ve světě, kterému nerozumí nebo mu rozumí jen s obtížemi, ve světě, který je nechápe anebo chápe jen s obtížemi. Proto nás nepřekvapuje, jestliže se tito lidé před tímto světem uzavírají do sebe sama nebo vyjadřují svou frustraci tím, že tlučou hlavou do zdi či se vztekají“ (Gillberg, Peeters, 1998, s. 7). Poruchy autistického spektra (dále jen PAS) jsou širokým tématem, které vzbuzuje zájem nejen odborníků, ale i široké veřejnosti. Jedná se o rozsáhlou škálu příznaků a projevů manifestujících se u každého jedince jiným způsobem. Žádní dva pacienti s PAS nevykazují stejnou symptomatologii. I z tohoto důvodu je velice složité diagnostikovat PAS a najít vhodné postupy reedukace vyhovující individuálním potřebám jedince. Termín „autismus“ jako první použil německý psychiatr Eugen Bleuer (1911) v souvislosti s výzkumem schizofrenie (Opatřilová In Pipeková, 2010). Pojem vychází z řeckých slov autos = sám a ismus = stav, orientace (Lechta, 2010). Základní poznatky z oblasti PAS shrnul americký psychiatr Leo Kanner ve svém díle „Autistické poruchy afektivního kontaktu“ z roku 1943. Jedná se o průkopnickou publikaci své doby. Kanner popsal jedenáct dětských pacientů, kteří se projevovali narušením v oblasti sociální interakce, obtížemi v řeči, zalíbením ve stereotypních činnostech a výbornou mechanickou pamětí. Autor tyto projevy pojmenoval jako „autistickou uzavřenost“ a „touhu po neměnnosti“ (Richman, 2006). O rok později publikoval vídeňský pediatr Hans Asperger dílo „Autističtí psychopati v dětství“. V něm představil kazuistiky čtyř dětí, jež rovněž vykazovaly deficity v sociální interakci a komunikaci. Pozornost věnoval také faktu, že řeč těchto dětí byla na běžné či nadstandardní úrovni, stejně jako inteligence (Hrdlička, 2004). První diagnóza autismu se objevila ve vysoké společenské vrstvě. V době rozkvětu diagnózy autismu byla příčina hledána v rodičích. Bruno Bettelheim ve své publikaci „Prázdná pevnost“ označil matky dětí s autismem jako „matky ledničky“. Byl přesvědčen, že odmítání a chladný přístup rodičů hraje klíčovou roli v manifestaci autismu. Tyto tendence později vyvrátil Ivar Lovaas. Aplikací behaviorální analýzy dokázal děti s poruchou autistického spektra posunout na úroveň intaktních žáků. Jeho výsledky přispěly k vyvrácení Bettelheimovy teorie. Nyní již bylo více než jasné, že na 6

vzniku poruch autistického spektra se podílí genetické dispozice, vlivy prostředí, negativní faktory v období těhotenství a porodu a dosud neobjasněné genetické mutace (Richman, 2006).

1.1 Klasifikace a symptomatologie autismu Většina autorů se ve svých publikacích opírá o jednu z následujících klasifikací poruch autistického spektra. Pro účely této práce je níže uvedena Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů – desátá revize (MKN-10) a Diagnostický a statistický manuál duševních poruch – páté vydání (DSMV). MKN-10 vydala Světová zdravotnická organizace (WHO – World health organization), DSM-V pochází od Americké psychiatrické společnosti (APA - The American Psychological Association [online]). Obě tyto klasifikace používají zastřešující pojem „pervazivní vývojové poruchy“ (dále jen PVP). Termín „pervazivní“ je často interpretován jako „všepronikající“, zasahující do všech složek osobnosti člověka (Thorová, 2006). WHO (1993) jej vykládá jako soubor poruch charakteristických narušením v oblasti sociální interakce na úrovni komunikace a sklonem ke stereotypním aktivitám a vzorcům chování. Šlapal (2007) charakterizuje PVP jako poruchy projevující se na vícero úrovních a zasahující celou osobnost člověka. Odchylky jsou patrné hlavně v oblastech sociální interakce, komunikace a imaginace. Může se jednat o oslabení nebo úplnou absenci těchto funkcí – v závislosti na typu a závažnosti PVP. Hrdlička a Hort (2001, online) nahlíží na problematiku PVP takto: „Pervazivní vývojové poruchy jsou obecně charakterizovány jako celoživotní neuropsychiatrická onemocnění, která se projevují opožděným a abnormálním vývojem sociálních, komunikativních a kognitivních funkcí.“ Klasifikace dle MKN-10 Pervazivní vývojové poruchy jsou v desáté revizi Mezinárodní klasifikace nemocí označeny jako diagnóza F84. Pod tímto značením je zahrnut: dětský autismus, atypický autismus, jiná dezintegrační porucha, hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby, Aspergerův syndrom, jiné pervazivní vývojové poruchy a pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná.

7

Dětský autismus F84.0 Dětský autismus je typ PVP manifestující se před třetím rokem věku dítěte. Rodiče těchto dětí jsou ale schopni odhalit první příznaky už v prvním roce života. Většinou se jedná o opožděný vývoj řeči a nezájem o kontakt s okolím. Příznaky se mohou objevovat postupně, plíživým způsobem v průběhu prvních let života. Tento typ projevu je nejtypičtější. Méně často se objevuje tzv. „autistická regrese“. Hrdlička ji definoval jako návrat na předchozí vývojový stupeň, ztrátu získaných dovedností v oblasti řeči, nonverbální komunikace, sociální interakce a hry (Hrdlička, 2004). Statistiky odkrývají fakt, že dětský autismus je diagnostikován až u 30 dětí z 10 000 narozených. Častěji se vyskytuje u chlapců než u dívek v poměru 4 – 5 : 1 (Říčan, 2006). Pro dětský (infantilní) autismus jsou typické deficity v sociální interakci, komunikaci a sklon ke stereotypním vzorcům chování. Objevit se mohou i přidružené příznaky jako návaly zlosti (temper tantrum), agrese mířená proti vlastní osobě, fobie, poruchy spánku a jídla (WHO, 1993). Tyto děti se vytrvale vyhýbají očnímu kontaktu, nepoužívají gesta, mají oploštěnou mimiku, často se vyskytují i „odložené echolálie“ – dítě opakuje výroky, které zaslechlo, i s velkým časovým odkladem (Říčan, 2006). Řeč je typicky nedostatečně rozvinuta, monotónní, emočně ochuzená. Děti s dětským autismem neprojevují strach z odloučení od blízké osoby, nemají vytvořenou silnou citovou vazbu k matce (Lewis, Wiener In Hrdlička, 2004). Nápadné je i zalíbení ve stereotypních činnostech, lpění na neměnnosti a strach ze změn. Tyto příznaky se projevují hlavně ve hře – děti jsou značně oslabeny ve fantazijní a napodobivé hře. Motorická obratnost nebývá narušena, objevují se „motorické manýrismy“ – vědomé, stereotypní pohyby končetin i celého těla, bez zřejmého účelu. Odborníci se domnívají, že tyto manýry slouží k uvolnění napětí ve stresových a neznámých situacích (Hrdlička, 2004). Atypický autismus F84.1 Atypický autismus se od dětské formy liší hlavně dobou manifestace příznaků. Projevuje se později nebo nesplňuje některé ze třech diagnostických kritérií – narušení sociální interakce, komunikace a sklon ke stereotypnímu chování, i když ostatní abnormální projevy jsou pro PVP typické. Některé složky jsou narušeny méně nebo vůbec, některé výrazněji než u osob s typickým autismem. Bývá spojen s těžkou

8

receptivní poruchou řeči a mentální retardací (WHO, 1993). V minulost se o jedincích s atypickým autismem mluvilo jako o „osobách s autistickými rysy“. Rettův syndrom F84.2 Rettův syndrom je porucha typická pouze pro dívky – způsobuje ho mutace genu uloženého na chromozomu X. V raném období vývoje jsou projevy velmi nevýrazné a není jim věnována pozornost. Až kolem 7. měsíce věku dítěte se začínají objevovat typické projevy jako je hyperventilace, skřípání zuby, stereotypní pohyby rukama, nemluvnost, charakteristický smích. Manifestují se další symptomy – epilepsie, poruchy koordinace pohybů, skolióza, zakrnělý vzrůst a hluboká mentální retardace. (Gillberg, Peeters, 1998). WHO uvádí, že období normálního vývoje vystřídá období regrese – dívky pozvolně ztrácejí nabyté řečové schopnosti, objevuje se porucha obratnosti při chůzi a v používání rukou, zastavuje se vývoj hry. Naopak potřeba sociálního kontaktu zůstává zachována. Jiná dezintegrační porucha F84.3 Tento méně obvyklý typ pervazivní vývojové poruchy je charakteristický intaktním vývojem dítěte (přibližně do dvou let věku). Poté nastává rychlá a trvalá ztráta získaných dovedností. Typicky je to ztráta zájmu o kontakt s okolím, stereotypní motorické pohyby, narušení komunikace (WHO, 1993). Někteří autoři navíc uvádí ztrátu zájmu o hru a kontrolu nad vyměšováním. Současně jsou postiženy alespoň dvě oblasti z tzv. „triády autismu“. Dezintegrační porucha byla dříve označována jako Hellerova psychóza či Hellerova demence (Gillberg, Peeters, 1998). Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby F84.4 Jedná se o ne zcela probádanou formu PVP, která je typická těžkou mentální retardací (IQ nepřevyšuje hodnotu 34). Velkým problémem je hyperaktivita, poruchy pozornosti a stereotypní chování. Ani s pomocí vhodné stimulace nedochází ke zlepšení stavu. Po aplikaci psychofarmak přechází hyperaktivní projevy do hypoaktivních (Gillberg, Peeters, 1998). Aspergerův syndrom F84.5 WHO klasifikuje Aspergerův syndrom jako poruchu podobnou klasickému autismu. Shodují se v obtížích se sociální interakcí a repetitivními zájmy a činnostmi. Na rozdíl od dětského autismu nebývá v případě Aspergerova syndromu zasažena oblast 9

řeči a kognitivních schopností. Aspergerův syndrom bývá spojován i s motorickou neobratností – všechny uvedené obtíže přetrvávají až do dospělosti. Termín Aspergerův syndrom poprvé použila Lorna Wingová ve své publikaci v roce 1981. Označila jím jedince, kteří odpovídali popisu příznaků, jež shrnul Hans Asperger. Wingová na základě vlastních poznatků popsala příznaky Aspergerova syndromu takto: (Attwood, 2005) 

nedostatečná schopnost empatie;



jednoduchá a nepřiléhavá interakce s okolím;



omezená či chybějící schopnost navazování a udržení přátelských vztahů;



pedantská a jednotvárná řečová produkce;



omezená či chybějící neverbální komunikace;



neobvyklý zájem o určité jevy či předměty;



motorická neobratnost (Attwood, 2005). Wingová ve výčtu projevů neuvedla přecitlivělost smyslů, která bývá typickým

projevem právě Aspergerova syndromu. Jedinci reagují hypersenzitivně na některé zvuky, pachy, chutě či dotyky. Pouhé tušení, že by se některý z těchto smyslových vjemů mohl objevit, vyvolává v osobě strach a úzkost (Attwood, 2005). Jiní autoři považují za typické znaky poruchy sociální adaptace, úzký okruh zájmů, absenci přátelských vztahů, nezájem o kontakt a kolektivní hru, sníženou schopnost empatie, nezájem o emoce druhých, neschopnost očního kontaktu či dlouhé monology o vlastním zájmu, bez ohledu na zájmy komunikačního partnera (Říčan, 2006). Ne nutně se všechny tyto znaky musejí vyskytovat u všech osob s Aspergerovým syndromem. Symptomy mohou být různorodé, závisí na individuálním temperamentu a úrovni inteligence konkrétního jedince. Aspergerův syndrom se vyskytuje častěji u chlapců než u dívek (v poměru 8 : 1), (Říčan, 2006), četnost výskytu se odhaduje na 15 jedinců z 10 000 (Thorová, 2006). Jiné pervazivní vývojové poruchy F84.8 Tento typ PVP je v Evropě diagnostikován jen zřídka. Přesné diagnostické parametry dosud nejsou definovány, obecně se do této kategorie řadí děti, které mají potíže ve všech třech oblastech triády, ale schopnosti nejsou postiženy do takové míry, abychom je mohli diagnostikovat jako jedince s dětským nebo atypickým autismem. Dále jsou sem zařazovány děti s narušenou představivostí, u kterých dochází k významnému setření rozdílu mezi realitou a fantazií (Thorová, 2006). 10

Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná F84.9 Jedná se o přechodnou kategorii, do které bývají řazeny děti ve věku do tří let, u nichž existuje pravděpodobnost, že se PVP bude dále vyvíjet. Nezbytné je další sledování jedince a rediagnostika v pozdějším věku (Thorová, 2006). Klasifikace dle DSM-V Diagnostický a statistický manuál rozlišuje méně kategorií pervazivních vývojových poruch než je tomu v MKN-10 a používá také odlišnou terminologii. Jednotlivé typy PVP rozlišuje dle rozsahu postižení v následujících třech oblastech: postižení v sociálních vztazích, postižení v oblasti komunikace, stereotypní vzorce chování. Celkově je uvedeno pět typů PVP (APA In Hrdlička, 2004): 1. autistická porucha; 2. pervazivní vývojová porucha jinak nespecifikovaná; 3. Aspergerova porucha; 4. desintegrační porucha v dětství; 5. Rettova porucha. Srovnání MKN-10 a DSM-V Hrdlička ve své publikaci (2004) zpracoval přehlednou tabulku, ve které nabízí porovnání dvou výše uvedených klasifikací. DSM-V nerozlišuje Hyperaktivní poruchu s mentální retardací a stereotypními pohyby a Atypický autismus jako samostatnou diagnózu. Atypický autismus je v DSM-V zařazen do Pervazivních vývojových poruch jinak nespecifikovaných.

11

MKN-10

DSM-V

Dětský autismus (F84.0)

Autistická porucha Pervazivní vývojová porucha jinak

Atypický autismus (F84.1)

nespecifikovaná

Aspergerův syndrom (F84.2)

Aspergerova porucha

Jiná desintegrační porucha v dětství (F84.3)

Desintegrační porucha v dětství

Rettův syndrom (F84.2)

Rettova porucha

Hyperaktivní porucha s mentální retardací a stereotypními pohyby (F84.4) Jiné pervazivní vývojové poruchy (F84.8)

Pervazivní vývojová porucha jinak nespecifikovaná

Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná

Pervazivní vývojová porucha jinak

(F84.9)

nespecifikovaná

Tab. 1: Srovnání klasifikací (Hrdlička, 2004)

1.2 Etiologie autismu V minulosti byly poruchy autistického spektra považovány za důsledek nepodnětného prostředí a nevhodného výchovného stylu rodičů („matky ledničky“). Dnes víme, že na manifestaci se podílí genetické vlivy, prenatální a perinatální rizikové faktory, vlivy prostředí a neobjasněné genetické mutace (Richman, 2006). Stěžejní vliv genetické dispozice potvrzují i výzkumy, ze kterých je patrný častější výskyt PVP u sourozenců osob s touto diagnózou. Jiné experimenty ukázaly na vyšší pravděpodobnost diagnózy PVP u jednovaječných dvojčat. Na základě podrobných anamnéz bylo zjištěno, že velké procento dětí s diagnózou autismus (zejména s Aspergerovým syndromem) bylo v prenatálním a časně postnatálním období vystaveno některým z rizikových vlivů. Jednalo se o lehké obtíže, které samy o sobě neměly vliv na vývoj plodu, ale vytvořily patologické prostředí. Anamnézy nejčastěji hovoří o infekčních onemocněních (zejména zarděnkách) v prenatální období, o metabolických onemocněních a o nákaze herpes virem v období do jednoho roku věku dítěte. Odborníci hledají spojitost mezi výše uvedenými obtížemi a následným poškozením mozkových funkcí, které jsou odpovědné za komunikaci, představivost a normální vývoj sociálních vztahů. V souvislosti s autismem se často mluví 12

o poškození mozkového kmene, čelního či spánkového laloku. Spánkový lalok hraje významnou roli v porozumění mluvené řeči a v intaktním rozvoji pragmatické roviny řečového projevu. Čelní lalok bývá poškozen u osob s vysokofunkčním autismem. Podílí se na plánování, kontrole a řízení denních aktivit, motivaci a chápání času. Neobvyklé pohyby očí a strabismus jsou spojovány s poškozením mozkového kmene (Gillberg, Peeters, 1998). Obecně známé jsou také domněnky některých rodičů o souvislosti mezi PAS a kombinovanou očkovací vakcínou proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Mnozí z nich jsou přesvědčeni, že právě aplikace uvedené vakcíny vedla u jejich dětí k manifestaci PVP. Obávanou látkou je thimerosal – látka s obsahem rtuti používaná ke konzervaci vakcíny. Veškeré informace jsou prozatím pouze hypotézami, žádný výzkum doposud nepotvrdil ani nevyvrátil souvislost mezi vakcinací a autismem (Bazalová, 2011). Ne všechny poruchy autistického spektra jsou založeny na poškození některé části CNS. Uvedené zdroje poukazují na další vlivy, případně kombinaci několika faktorů, které se na rozvoji PVP mohou podílet. Z výše uvedeného je patrné, že diagnostika autismu je složitý a dlouhodobý proces vyžadující spolupráci odborníků z několika odvětví (Gillberg, Peeters, 1998).

1.3 Diagnostika autismu Ačkoliv rodiče pozorují typické projevy autismu už u dětí před prvním rokem života, stanovení diagnózy bývá velmi často odkládáno. V minulosti byla příčinou nedostatečná informovanost rodičů. Typické projevy v předškolním věku jsou i dnes považovány za roztržitost, nezájem a osobnostní ladění dítěte. Prvními, kdo na obtíže upozorní, bývají zaměstnanci mateřských škol (Vocilka, 1996). Pedagogická diagnostika Pedagog či pedagogický pracovník může pomoci odhalit PVP dle následujících kritérií, které ve své publikaci uvedli Vosmik a Bělohlávková (2010): 

dítě se vyhýbá kontaktu s vrstevníky;



nedodržuje pravidla společenského chování;



jedná nepřiměřeně situaci;



působí chladně, odtažitě, povýšeně;



projevuje výrazný nedostatek empatie; 13



těžko zvládá nové situace;



je neklidné ve stresových situacích;



projevuje nezájem o kolektivní aktivity;



má vlastní zájmy netypické pro věkovou skupinu;



nechápe metafory, přirovnání, nadsázku, ironii;



neudržuje oční kontakt;



má výbornou mechanickou paměť;



nemá dostatek představivosti;



důmyslně lpí na rituálech;



projevuje zvýšenou či sníženou citlivost na teplo a bolest;



vyskytují se neobvyklé pohyby, chůze, řeč.

Objevuje- li se u dítěte více těchto projevů, je vhodné přikročit k odbornému vyšetření. Uplatňuje se interdisciplinární forma diagnostiky, na níž se podílí psychiatr, pediatr, psycholog, logoped, případně další odborníci, pokud je PVP kombinována s jiným postižením. Diagnostická kritéria Diagnóza je nejčastěji stanovena až v průběhu předškolního věku – právě v tomto období se symptomy projevují nejvýrazněji. V procesu diagnostiky se sleduje tzv. „triáda autismu“ – výše uvedené postižení ve třech oblastech – narušení komunikace, představivosti a sociální interakce (Vocilka, 1996). Včasné odhalení diagnózy, volba vhodných postupů a metod, může hrát klíčovou roli pro další vývoj a vzdělávání žáků s PAS. V Evropě se hojně využívá MKN-10. Tato klasifikace uvádí tři diagnostické oblasti: sociální vztahy (interakce), oblast komunikace a oblast chování, zájmů, aktivit. Se stejnými diagnostickými okruhy pracuje rovněž DSM-V. Aby byla u jedince diagnostikována PAS, musí splňovat alespoň dvě kritéria z první kategorie, dvě kritéria z druhé a alespoň jedno kritérium z třetí oblasti (Richman, 2006, Peeters, 1998). Sociální interakce Každé dítě má již od narození potřebu navazovat vztahy a projevovat se ve společnosti druhých. Tento pud ale není přirozený dětem s PAS. Sociální kontakty bývají nepřiměřené věku dítěte, pokud dítě vůbec projevuje zájem o kontakt 14

s vrstevníky. Projevuje se neschopnost spontánní hry a napodobení sociální situace ve hře („hrát si na něco“). Nápadná je i neschopnost empatie – děti nesdílí radost a smutek s ostatními, neprojevují strach z cizích lidí a nebezpečných situací. Většina osob s autismem preferuje samotu před společností ostatních, což úzce souvisí se strachem z možného tělesného kontaktu (Richman, 2006, Peeters, 1998). Komunikace Významný deficit se objevuje také v oblasti komunikace. Již v předškolním věku lze diagnostikovat opožděný vývoj řeči až nemluvnost a nedostatky v užívání neverbálních prostředků. Osoby s autismem nebývají iniciátory rozhovoru. Typická je monotónní řeč bez intonace, echolálie (opakování slov i větných celků), stereotypní užívání slovních obratů. Neschopnost porozumět metaforám, přirovnáním, ironii a nadsázce (Hrdlička, 2004). Tématu komunikace se podrobně věnuje kapitola 2. Chování, zájmy, aktivity Vůbec první důvodné obavy ze strany rodičů se opírají o nápadné chování a aktivity dětí s poruchou autistického spektra. Ulpívání na nefunkčních rituálech, stereotypní motorické aktivity (plácání rukama, kolébání, grimasování), abnormální smyslové reakce, omezený okruh zájmů (často netypický pro věk dítěte), neobvyklé zacházení s předměty či zaměření na určitou část předmětu. Kombinace výše uvedených symptomů může ukazovat na PAS (Gillberg, Peeters, 1998). Diagnostické metody V současné době se využívají screeningové metody zaměřené na chování posuzovaného jedince. Užívané metody jsou nenáročné na vyhodnocení a nevyžadují speciální proškolení personálu. Diagnostiku jako takovou provádí dětský psychiatr. Důležitou roli hraje výběr posuzovací škály – v široké nabídce nalezneme metody velmi spolehlivé a méně spolehlivé, u kterých je riziko tzv. „falešně pozitivního výsledku“. Autismus tak bývá chybně zaměněn s jinou poruchou. Nezanedbatelný význam mají také dosavadní zkušenosti zkoušejícího. Pro účely této práce jsou níže charakterizovány metody CARS, ADI-R a DACH. V závislosti na potřebách jedince a pracovníka provádějícího diagnostiku je možné zvolit i jiné nástroje. Např. ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule), TPBA (Transdisciplinary Play-Based Assessment), CHAT (Checklist for Autism in Toodlers), ABC (Autism Behavior Checklist), PDDST (Pervasice Developmental Disorder Screening Test) a mnohé další (Hrdlička, 2004). 15

CARS (Children Autism Rating Scale) Škála dětského autistického chování dle Schoplera a Reichlera byla vytvořena v roce 1988 v rámci programu TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Other Communication Handicapped Children). Test obsahuje 15 oblastí hodnocení, každá položka je hodnocena dle frekvence a intenzity stupněm 1 - 4. Mezi sledovanými projevy je: vztah k lidem, schopnost imitace, emocionální reakce, motorické schopnosti, užívání předmětů a hra, adaptace na změny, zraková, sluchová, čichová, chuťová a hmatová reakce, strach a nervozita, verbální a neverbální komunikace, aktivita, intelekt a celkový dojem. Výsledek vyšší než 30 bodů může ukazovat na PAS (Hrdlička, 2004). ADI-R (Autismu Diagnostic Interview – Revised) Strukturovaný rozhovor dle Lorda je využíván již od 18 měsíců věku dítěte. Provádí jej vyškolený pracovník ve spolupráci s pečovatelem dítěte (nejčastěji s matkou). Rozhovor obsahuje 111 přesně definovaných položek spolu s pokynem k vyhodnocení odpovědi. Posuzují se první projevy poruchy, motorický vývoj, jazykové schopnosti, sociální vývoj, hra, zájmy a chování, speciální schopnosti a celkové zhodnocení. Specialista vyhodnotí každou oblast triády zvlášť a na základě pozitivních nálezů v konkrétních kategoriích usuzuje na diagnózu (Hrdlička, 2004). DACH (Dětské Autistické Chování) Český screeningový nástroj dle Thorové je určen pro rodiče dětí, u nichž vzniklo podezření na PAS. Dotazník je složen ze 74 položek, na které rodič odpovídá pouze „ano“ (jev se u dítěte vyskytuje) či „ne“ (jev se nevyskytuje). Zaměřuje se na 10 oblastí výzkumu – fyziologické funkce, vnímání, sociální chování, mimoslovní komunikace, řeč, zájmy a hra, přizpůsobivost, emoce, motorika, problémové chování. Jedná se o časově nenáročnou metodu (cca 30 min) vhodnou pro děti od 18 měsíců do pěti let věku. Pozitivní výsledek odkáže rodiče na další, speciální diagnostické vyšetření (Hrdlička, 2004).

16

Shrnutí Pojem autismus jako první použil německý psychiatr Eugen Bleuer. Jedná se o pervazivní (všepronikající) vývojovou poruchu. Typickými projevy jsou nedostatky v oblasti komunikace, sociální interakce a sklon k repetitivnímu chování. Jednotlivé druhy PAS jsou uvedeny v Mezinárodní klasifikaci nemocí a v Diagnostickém a statistickém manuálu. Za etiologii autismu jsou považovány především genetické dispozice a pravděpodobně také infekční onemocnění. Diagnostika PVP je dlouhodobý a složitý proces, na němž se podílí řada odborníků. Mezi sledované oblasti řadíme komunikaci, sociální interakce, zájmy, aktivity, chování, návyky apod. Nejčastěji používané diagnostické metody jsou posuzovací škály CARS, DACH, ADI-R a jiné.

17

2 Komunikační schopnost u dětí s PAS „Některý hluk, jako například školní zvonek, zraňoval mé uši jako zubařská vrtačka, která se dotkla nervu, a moje srdce se rozběhlo jako o závod“ (Grandin In Peeters, 1998, s. 49). Jak již bylo zmíněno v předchozí kapitole, jednou z oblastí, která bývá postižena nejzávažněji, je právě komunikační schopnost. Autismus jako takový není nápadný na první pohled. Zkušený odborník je schopen zachytit problém v komunikaci již při primárním kontaktu s dítětem. Většina rodičů vyhledá odbornou pomoc až ve chvíli, kdy mají podezření na problémy v komunikaci. Postižena je jak složka verbální, tak i složka neverbální komunikace. Vyskytuje se opožděný vývoj řeči, echolálie i nemluvnost, potíže s porozuměním, využíváním gest a mimiky. Diagnostické metody zaměřené na PAS mimo jiné sledují i řečovou produkci dítěte. Právě rozsah narušené komunikační schopnosti často napomáhá diagnostikovat konkrétní typ PAS a umožňuje včasné zapojení do terapie (Bazalová, 2011).

2.1 Komunikace a komunikační schopnost Člověk se rodí jako společenský tvor se sklonem ke kontaktu s ostatními. Termín „komunikace“ využívá nejen obor logopedie, ale také pedagogika, psychologie, sociologie, doprava a další vědní oblasti. Každý z těchto oborů využívá a vysvětluje pojem dle vlastních potřeb. „Komunikace“ vychází z latinského slova „communicatio“, které lze vyložit jako sdělování, přenos, spojení (Pipeková, 2010). Klenková (2006, s. 25) definuje komunikaci jako: „… lidskou schopnost využívat výrazové prostředky k vytváření, udržování a pěstování mezilidských vztahů.“ Komunikace je tedy proces předávání informací mezi dvěma (či více) systémy. Tyto systémy označujeme jako „komunikátor“, osoba předávající informaci, a „komunikant“, osoba přijímající informaci. Obsah sdělení nazýváme „komuniké“, které je předáváno prostřednictvím „komunikačního kanálu“. Komunikační kanál lze chápat jako jednotný kód, ve kterém je informace předávána. Může se jednat o orální řeč, znakový jazyk, znakovanou češtinu či jiné systémy AAK (Klenková, 2006). Při konverzaci dochází k prolínání několika komunikačních kanálů. Vedle orální řeči (hlasový kanál) se uplatňují také mimické projevy, gesta, postoje, vzhled komunikačního partnera (zrakový kanál) nebo i čichové vjemy a doteky (DeVito, 2001). Porozumění může být narušeno tzv. komunikačním šumem. Jedná se o jakýkoliv projev, který znesnadňuje nebo brání proniknutí informace od mluvčího k příjemci. 18

DeVito (2001) uvedl čtyři druhy komunikačních šumů. Fyzický šum je způsoben běžnými projevy jako např. hluk ve třídě, hlasité projevy ostatních osob nebo i troubení aut z ulice. Za psychologický šum považuje DeVito nepozornost posluchače, nedostatečné zaujetí tématem, předpojatost. Fyziologický šum se objevuje zejména u osob se zrakovým nebo sluchovým postižením, u osob s narušenou komunikační schopností nebo jiným postižením. Za velice specifický lze považovat šum sémantický – tedy šum způsobený užíváním odlišného jazykového kódu, nářečím, jinou kulturou, užíváním neznámých slov a termínů (DeVito, 2001). Každý účastník komunikace je zároveň zdrojem (mluvčím) i příjemcem (posluchačem), uplatňuje se tzv. transakční model komunikace. Během vysílání informace zároveň přijímáme podněty jako je výraz komunikačního partnera, jeho mimika, ale i vlastní gestikulace a řečový projev. Jinými slovy nelze přesně odlišit, kdy je člověk pouze mluvčím nebo pouze posluchačem (DeVito, 2001). Klenková rozlišuje šest fází komunikace: 1. ideová geneze – zrod myšlenky komunikátora; 2. zakódování – převedení myšlenky do smluveného systému symbolů; 3. přenos – vlastní pohyb informací od komunikátora ke komunikantu; 4. příjem – okamžik, kdy informace dorazí ke komunikantu; 5. dekódování – proces, při němž komunikant vyhodnotí význam přijatých symbolů; 6. akce – využití přijaté informace, činnost provokovaná příjmem informace. Cílem komunikace je vzájemné dorozumění, předání informace, pěstování mezilidských vztahů (Klenková, 2006). Verbální komunikace Verbální složku komunikace lze popsat jako dorozumívání se pomocí orální artikulované řeči. Předpokladem k využívání řeči je znalost konkrétního jazyka, který ovládají oba subjekty komunikačního procesu. Vedle obsahu sdělovaného je podstatný také způsob, jakým je informace předávána (formální stránka projevu). Sledujeme akustické vlastnosti hlasu, jako jsou síla, výška, barva hlasu, ale také hlasový začátek. Za fyziologický považujeme tzv. „měkký hlasový začátek“, tedy přirozený, příjemný hlas bez náhlého rozražení hlasivek (Nelešovská, 2005). K pochopení verbální komunikace je nezbytné upřesnit také pojem „řeč“. Dle Klenkové (2006) se jedná o specificky lidský rys, schopnost užívání jazyka ke sdělování 19

myšlenek, informací a pocitů. Nejedná se o vrozenou schopnost, člověk se však rodí s předpoklady k rozvinutí orální řeči. Až interakce s okolím a verbální styk umožní úplné rozvinutí řečové složky projevu. Mluvený projev vytvářený mluvními orgány označujeme jako „zevní řeč“. Vedle mluvních orgánů hraje roli také zapojení mozkových center. Hovoříme i o tzv. „vnitřní řeči“, která je nezbytným prostředkem k rozvoji kognitivních procesů. „Vnitřní řečí se rozumí chápání, uchovávání a vyjadřování myšlenek pomocí slov, a to nejen verbálně, ale i graficky (četba, písmo).“ (Klenková, 2006, s. 27). Předpokladem k verbální komunikaci je znalost jazyka jako systému znaků a symbolů. Každý jazykový znak má stránku fyzickou (mluvená či psaná forma znaku) a stránku obsahovou (význam slova) (Saussure In Nakonečný, 1998). Klenková (2006, s. 27) uvádí, že: “Jazyk je soustava zvukových a druhotných dorozumívacích prostředků znakové povahy, schopná vyjádřit veškeré vědění a představy člověka o světě a jeho vlastní prožitky. Jestliže řeč je výkonem individuálním, pak jazyk je jevem a procesem společenským.“ V obsahové stránce projevu se ukazuje vzdělanost člověka, všeobecný přehled, slovní tvořivost, zájmy, hodnoty, potřeby, temperament, styl výchovy i momentální psychický stav mluvčího (Paulík, 2007, online). Dle Brauna (In Klenková, 2006) se inteligence člověka odráží právě v úrovni verbální komunikace. Verbální komunikace je zpravidla doprovázena složkou neverbální. Neverbální komunikace Za neverbální (nonverbální) komunikaci považujeme jakoukoliv formu komunikace, ke které nevyužíváme slovní prostředky. Současně ale dochází k prolínání verbální a neverbální složky. Neverbální projevy lze využít také jako samostatný způsob komunikace – typicky např. znakový jazyk, piktogramy. Právě mimoslovní komunikace o nás mnohdy prozradí více než verbální projev. Za neverbální projevy považujeme gesta, pohyby a držení těla, kontakt pohledem, vzdálenost (proxemiku), mimiku, tělesný kontakt (haptiku), ale i úpravu zevnějšku (Paulík, 2007, online). Nonverbální komunikace je považována za vývojově starší – fylogeneticky i ontogeneticky. I malé děti prvně komunikují úsměvem, pláčem, křikem, pohledem. Neverbální projevy mají vyšší výpovědní hodnotu, než je tomu u verbální složky. Ačkoliv řečník působí klidně a vyrovnaně, pohyby rukou nebo postoj mohou prozradit 20

jeho nervozitu (Bytešníková, 2012). Užívání neverbální projevů je závislé na normách dané společnosti – výraz, který v našich polohách znamená souhlas, či projev spokojenosti může v jiných zemích vypovídat o opaku. Stejně tak míra užívání neverbálních prostředků je úzce spojena s národnostní příslušností (Klenková, 2006). Verbální a neverbální složka projevu nemusí vždy vyjadřovat tu stejnou myšlenku. Knapp a Hall (In DeVito, 2001) uvedli šest způsobů propojení těchto dvou složek. Nonverbální sdělení zdůrazňují, doplňují, popírají, řídí, opakují anebo nahrazují verbální projev. Zdůrazňovací funkci plní ve chvíli, kdy zvedneme hlas, dlouze se zahledíme do očí komunikačního partnera, poplácáme ho po rameni na znamení podpory. O doplnění hovoříme např. při zapojení mimiky – zdvihnuté obočí znamená pohrdání nebo pochybnost, zavrtění hlavou nesouhlas či neporozumění. Popírání vědomě či nevědomě neguje náš verbální projev. Mrknutím označíme, že jsme úmyslně lhali, současně nás ale nevědomky může prozradit zrudnutí. Jako řídící funkci označujeme projevy, kterými dáváme jasně najevo, že chceme dále hovořit. V případě opakování vyjadřujeme verbálně i neverbálně stejný záměr - povel „Jdeme!“ a pokynutí rukou. Neverbální projev může i zcela nahradit verbální složku – typickým příkladem je vztyčený palec vzhůru na znamení souhlasu (DeVito, 2001).

2.2 Projevy v komunikaci u osob s PAS Potíže v oblasti komunikace řadíme mezi jeden z bodů triády autismu. Právě nápadné projevy v komunikaci jsou prvním varovným signálem pro rodiče, na jehož základě vyhledávají pomoc odborníka. Pediatr často uklidňuje rodiče a doporučuje jim „nechat dítěti více času“. Jedná-li se o PAS, vzniká už zde první ohnisko obtíží. Časná diagnostika a následná doporučení mohou sehrát klíčovou roli v dalším vývoji komunikace. Obecně platí tvrzení, že čím dříve započne logopedická intervence, tím efektivnější bývá. Některé děti s PAS si řečové schopnosti neosvojí vůbec (zůstávají nemluvné). Pokud je řeč rozvinuta na přijatelnou komunikační úroveň, shledáváme v ní mnohé abnormality. Obtíže se objevují jak v produkci (expresivní složka), tak v porozumění (receptivní složka). Nejméně výrazné obtíže v řeči mají zpravidla osoby s Aspergerovým syndromem, kde je postižena hlavně pragmatická rovina (Thorová, 2006).

21

Gillberg a Peeters (1998) vytvořili přehledné srovnání řečového vývoje intaktního dítěte a dítěte s PAS. Pro účely této bakalářské práce je uveden pouze řečový vývoj dítěte s PAS. 2 – 6 měsíců

Obtížně vysvětlitelný pláč. Omezené, neobvyklé žvatlání (pištění a

8 měsíců

kvičení). Dítě nenapodobuje zvuky, gesta, výrazy. Užívání prvních slov, bez pochopení smyslu.

12 – 18 měsíců

Častý, hlasitý, obtížně vysvětlitelný pláč. Dítě užívá méně než 15 slov. Slova se

24 měsíců

objevují a mizí. Nerozvinutá gestikulace – zřídka ukáže na předmět. Zřídka kombinuje slova, opakuje fráze. Řeč má neobvyklý tón, rytmus, přízvuk. Velmi

36 měsíců

často chybná artikulační postavení. Zájem o předmět nevyjadřuje gestem. Zřídka vytváří vlastní kombinace 2 – 3 slov. Přetrvávající echolálie. Napodobování

48 měsíců

slyšeného (reklamy, zvuky okolí, rádiové vysílání). Nerozumí a nevyjadřuje abstraktní skutečnosti. Nedokáže udržet funkční

60 měsíců

konverzaci. Nesprávné užití osobních zájmen. Přetrvávající echolálie. Časté opakování případných otázek.

Tab. 2: Řečový vývoj dítěte s PAS (Gillberg, Peeters, 1998)

V průběhu prvního roku života je nesnadné odhalit komunikační obtíže. Většina rodičů dětí s autismem uvádí, že v tomto období žádné abnormality nepozorovali. Obtíže se objevují v napodobivém žvatlání bez komunikačního záměru, dítě nejeví zájem o sociální aktivity a kontakt s okolím. Ačkoliv zdravé děti se již ve věku 8 - 12 měsíců zapojují do činností jako je hra „paci, paci“ nebo hledání předmětů, děti PAS tyto zájmy postrádají. Často se objevuje i neschopnost ukázat na požadovaný předmět. Děti s PAS se snaží upozornit na svou potřebu všemožnými způsoby – od přivedení rodiče k věci až po pláč a vztek. Mnozí rodiče uvádí, že dítě nereaguje na oslovení 22

jménem – mnohdy proto vznikají mylná podezření na sluchové postižení. Původ těchto obtíží pramení v množství podnětů, které působí na smysly dítěte. Pokud např. sleduje oblíbený televizní pořad, není již schopno reagovat na jiné stimuly. Chuť komunikovat závisí především na aktivitě daného dítěte. Děti hyperaktivní bývají komunikativnější a abnormality ve stylu komunikace jsou tak více nápadné (Gillberg, Peeters, 1998). Kolem druhého roku věku si dítě s autismem osvojí několik málo jednotlivých slov. Velmi často se jedná o specifická slova, která odpovídají zájmům dítěte. Protože okolí nerozumí útržkovitým a nepřiléhavým projevům, neví jak reagovat. Dítě tak ztrácí motivaci ke komunikaci, vyhodnocuje užívání slov jako neefektivní a přestává je používat. Z toho je jasně patrné, že problém netkví v řeči, ale v používání jazyka jako komunikačního prostředku. V závislosti na druhu a rozsahu postižení zůstávají některé děti s PAS nemluvné nebo používají řeč jako poslední možnost ke kontaktu s okolím (Gillberg, Peeters, 1998). Naopak někteří jedinci začínají kolem 36. měsíce věku doslovně opakovat slova a slovní spojení bez pochopení významu. Tento projev je odborně popsán jako echolálie. Jedná se buď o echolálii bezprostřední (dítě okamžitě opakuje slyšené) nebo opožděnou (opakování s časovým odkladem i několika měsíců). Echolalický styl komunikace se objevuje i u zdravých dětí (přibližně kolem 18. měsíce věku) a u osob s mentální retardací (Peeters, 1998). Echolálie může naznačovat, že jedinec je zmatený, nerozumí, je ve stresu nebo trpí úzkostí. Může ale také sloužit jako předstupeň efektivní, tvořivé komunikace. V některých případech přetrvává echolická řeč po celý život, jindy si jedinec začne uvědomovat svou zvláštnost a dokáže tyto projevy téměř odbourat (Howlin, 2009). „Brian říká „Zavři dveře.“, když chce zůstat sám. Je snadné porozumět proč. Když ho matka odvede do jeho pokoje v době, kdy je neklidný, aby se uklidnil, vždycky říká „Zavřu dveře.“ a odejde. Brian zůstane sám. Brian také říká „výborně“, když má dělat nějakou práci nebo činnost, kterou nemá rád, například mytí. Pro Briana toto slov znamená, že činnost skončila. Pro něj slovo „výborně“ znamená také: „Nechce se mi tuto práci začínat.““ (Peeters, 1998, s. 55). V důsledku echolálie dochází k zaměňování osobních zájmen. „Ty“ místo „já“, „vy“ místo „my“ apod. Na otázku „Máš hlad?“ dítě odpoví „Máš hlad.“ Tuto větu si spojí s pocitem hladu a echolalicky ji používá bez změny osobního zájmena (Howlin, 2009). Obdobné potíže se objevují také v užívání přivlastňovacích zájmen, ve skloňování a časování. Nápadné je také heslovité vyjadřování, holé věty v infinitivu,

23

vynechávání spojek, předložek. Osvojování gramatických pravidel je celkově opožděno (Thorová, 2006). Po překonání období echolálie si osoby s PAS začínají osvojovat komunikační řeč. Ta může dosahovat odlišné kvality, v závislosti na druhu, stupni postižení, ale také na aplikované intervenci. Řeč bývá formální, monotónní, s abnormálními prozodickými rysy (Gillberg, Peeters, 1998). Narušení prozodických faktorů se projevuje jak ve vyjadřování (expresi) tak v chápání (recepci). Při vyjadřování bývá hlas příliš nízko nebo naopak vysoko postaven. Hlas je monotónní (připomíná robota), dítě neklade důraz na slova, hovoří bez emočního zabarvení, intonace, důrazu. Objevují se obtíže v modulaci řeči – neschopnost ztišit nebo přidat na hlase na požádání, v závislosti na podmínkách (vzdálenost komunikačního partnera, rušné prostředí). Narušeno je také porozumění prozodickým signálům. Totožná věta s důrazem na odlišné slovo může rázem nabýt jiného významu – tyto drobné nuance nejsou děti s PAS schopné odlišit (Thorová, 2006). S tím souvisí i doslovné chápání slovních vyjádření. S ohledem na neschopnost porozumět emocím a citovému zabarvení projevu se pojí i ztížené pochopení ironie, metafor a abstraktních pojmů (Knotková, Straussová, 2011). Tento deficit se nijak nepojí s postižením intelektu – ukazuje na problémy v pochopení obrazných vyjádření. Jako typické příklady lze uvést výroky: Nedotkl jsem se tě? Netahej mě za nos! Rána z čistého nebe. Doslovné chápání je důvod, proč děti s autismem neodhalí, když si z nich někdo dělá legraci, použije sarkasmus nebo jim lže. Ze stejného důvodu nechápou „hru na něco“. Pro dítě s autismem je obtížné odhalit, proč si spolužáci najednou říkají nepravými jmény a chovají se jinak než obvykle (Attwood, 2005). Doslovné chápání může být původcem pedantského vyjadřování. Obtížné je například pochopení synonym – pojem „kolej“ může označovat studentské ubytování, ale také kolej pro vlaky. Podobná situace nastává u obecných slov, která mohou vyjadřovat různě vypadající skutečnost (bota = teniska, holínka, sandále, cvička, pohorka). Z tohoto důvodu si jedinci s autismem vytvářejí vlastní pojmenování pro věc, jehož logiku často chápou pouze oni sami. Jedná se o tzv. neologismy. Typické je označení „střihadlo“ pro nůžky či „kráječ“ pro nůž (Thorová, 2006). Důkazem pedantského stylu vyjadřování je i fakt, že děti často oslovují osoby celými jmény: „Ahoj, Anno Bednářová.“ Podobné projevy a slovní obraty se děti naučí od dospělých. Ti mají na řečový vývoj dítěte větší vliv, než vrstevníci. Nezasvěcený posluchač tak může nabýt dojmu, že hovoří spíš s dospělým než s dítětem (Attwood, 2005). 24

V pragmatické rovině je nápadný hlavně tzv. komunikační egocentrismus. Ulpívání na tématech a dlouhé monology bez ohledu na zájem a reakce komunikačního partnera. Objevují se potíže s tykáním a vykáním, otázky nepřiměřené situaci, vulgarismy a společenská faux pas. Patrné jsou deficity v procesu konverzace jako takové. Dítě nechápe roli komunikačního partnera, má potíže s navázáním, udržením a ukončením konverzace (Thorová, 2006). Pokud dítě nemá v dohledu vhodného komunikačního partnera, uchyluje se k samomluvě. Tento projev je přirozený v určitém vývojovém stádiu, například při samostatné hře. S nástupem do školy by ale děti měly být schopny ponechat si myšlenky pro sebe. Zaprvé proto, že samomluva je společensky vnímána jako duševní nestabilita, zadruhé mohou těmito projevy rušit pozornost ostatních dětí ve výuce. Děti s autismem používají samomluvu jako prostředek k organizaci vlastních myšlenek (Attwood, 2005). „Mám rád zvuk svého hlasu, protože si pak nepřipadám sám. Asi mám i strach, že kdybych hodně nemluvil, přišel bych o hlas. Do pěti let jsem totiž skoro nemluvil.“ (Dewey, sec. cit. In Attwood, 2005, s. 82)

2.3 Rozvoj komunikace u osob s PAS Bondy a Frost (2007) uvádějí, že neobvyklé chování osob s PAS může sloužit jako komunikační strategie. Touto cestou se děti snaží: 

dosáhnout určitého cíle;



uniknout od určité skutečnosti, osoby, aktivity;



vyhnout se skutečnosti, osobě, aktivitě.

Naším cílem je naučit dítě tzv. funkční komunikaci. Tedy vést ho k jiným metodám upoutání pozornosti, než je problémové chování. Hlavní překážkou funkční komunikace je selhání v sociálních interakcích. Dítě nebere druhého člověka, jako někoho, kdo je schopen mu pomoci, když o to požádá. Je tedy nezbytné, aby dítě pochopilo, k čemu komunikace slouží a jaký z ní může mít užitek. „Funkčně komunikovat znamená vědět, s kým můžeme o svém přání komunikovat, a jak svou žádost k dosažení svého přání adekvátně a jednoznačně předat.“ (Knotková, Straussová, 2011, s. 35) Naučená forma komunikace nemusí být nutně formou orální řeči. Volba metody je závislá na úrovni řečových dovedností dítěte, na intelektu, úrovni abstraktního myšlení a samozřejmě na podpoře okolí. Nejvhodnější je taková metoda, kterou dítě zvládne tak, aby bylo co nejméně závislé (Gillberg, Peeters, 1998).

25

Komunikace musí být nacvičována s ohledem na aktuální potřeby dítěte. Tento fakt trefně vystihuje následující příběh o chlapci, který nikdy nemluvil: Jednoho dne seděl u snídaně a pronesl: „Marmeláda dnes není na stole.“ Rodiče strnuli překvapením a ptali se: „Ty mluvíš? Proč jsi nemluvil již dříve?“ A chlapec odvětil: „Protože až dodnes bylo vše v pořádku.“ (Peeters, 1998) Během nácviku jazykových dovedností je třeba zachovat vývojovost jazyka (postupovat od jednodušších řečových projevů ke složitějším jazykovým strukturám). Lovaas (In Hrdlička, 2004) uvedl osm dílčích cílů: 1. imitace verbálních projevů; 2. základní jazyk – děti se učí pojmenovat předměty a činnosti denního života; 3. stádium vztahů – chápání času, velikostí, barev; 4. konverzace – princip otázek a odpovědí; 5. informace – dítě pokládá otázky za účelem získání informace; 6. gramatické dovednosti; 7. vyprávění zážitků – popis události, sdílení zážitků s ostatními; 8. spontánní projev. Prvním stádiem v nácviku funkční komunikace je dát dítěti komunikační příležitost. Tedy vytvářet takové situace, které nutí dítě k určité formě interakce. Dítě musí mít k vyjádření důvod, je důležité nepředvídat jeho přání a tužby a neplnit je již v prvních náznacích. Během nácviku předstíráme, že nevíme, nerozumíme, nechápeme, o co dítě usiluje. Tím jej motivujeme ke konkrétnímu vyjádření přání (Knotková, Straussová, 2011). Využití metod AAK Metody alternativní a augumentativní komunikace jsou využívány ke kompenzaci některých forem narušené komunikační schopnosti. Jako alternativní nazýváme takové systémy, které trvale nebo dočasně nahrazují orální řeč. Augumentativní systémy jsou využívané jako podpora již existujícího komunikačního systému. U PAS se obvykle využívá kombinace několika komunikačních systémů, souhrnně označovaných jako AAK daného jedince. AAK může zmírnit frustraci dětí s PAS způsobenou neefektivní komunikací. Výzkumy ukazují, že systémy AAK pozitivně působí na vývoj řeči dítěte (Bondy, Frost, 2007). AAK systémy se využívají hlavně u dětí nemluvných nebo jako podpůrný systém u dětí, které nemají řeč

26

dostatečně rozvinutou. Používají se piktogramy, symboly, výměnný obrázkový systém VOKS (vycházející z britského PECS) a různé kombinace uvedených (Thorová, 2006). Richman (2006) uvádí, že první fází v nácviku komunikace by mělo být trénování receptivního jazyka. Porozumění komunikačním signálům partnera je klíčové k následnému osvojení exprese. Cvičíme ukazování na předmět, oční kontakt, reakce na jméno, jednoduché a později složitější instrukce. Až posléze přichází na řadu trénink expresivního jazyka, tedy schopnosti vyjádřit informaci. Je nutné zachovat princip vývojovosti – postupujeme od podpory žvatlání a orofaciálních cvičení k verbálnímu napodobování, vyjádření přání, pozdravům, otázkám, pochopení zájmen až k nácviku praktické komunikace. Metody bez pomůcek Za nejjednodušší lze považovat metody bez pomůcek. Jedná se především o nácvik užívání gest. Některé děti jsou schopny opakovat gesta po dospělých, některé nikoliv. V tom případě je vhodné dopomoci dítěti s tvorbou gesta a slovně jej doprovázet (ukázáním na předmět + slovem „dívej“). Současně je nezbytné rozvíjet u dítěte porozumění gestům. Nejsnáze se dítě naučí běžně používaná funkční gesta – zamávání na pozdrav, potlesk, plácnutí si (Bondy, Frost, 2007). Rozšířené je i užívání manuálních znaků. Jedná se o využití jednotlivých znaků českého znakového jazyka (znak do řeči), přičemž se znakují jen důležitá slova ve větách a celá věta je klasicky vyslovena komunikačním partnerem. Tento systém je hojně využíván u nemluvných jedinců. Je důležité uvážit, zda je dítě schopno se znaky naučit, jaké jsou jeho motorické dovednosti a také zda bude okolí schopno s dítětem tímto způsobem komunikovat (Bondy, Frost, 2007). Metody s pomůckami Hojně využívanou metodou jsou komunikační knihy či tabulky, peněženky. Základem jsou komunikační karty, které zobrazují konkrétní skutečnost. Může se jednat o reálné předměty (hrací kostka, gumový medvídek, obal od čokolády), fotografie, barevný či černobílý obrázek. Forma komunikační karty závisí na schopnostech dítěte. Tyto symboly doplňujeme popiskem, aby si dítě dokázalo spojit realitu s grafémem (psanou podobou slova). Nácvik začíná s několika málo kartami, které nesou význam oblíbených hraček, činností či sladkostí. V případě, že dítě požaduje danou věc, učíme ho předat komunikační kartu komunikačnímu partnerovi. Pochopení tohoto principu je

27

základem pro využívání výměnného obrázkového komunikačního systému (VOKS) (Šarounová, 2014). Rozšířenou metodou jsou také procesuální schémata. Může se jednat o schéma činnosti (např. postup při čištění zubů), schéma dne, školního vyučování nebo i ucelené měsíční plány. Dítě se tak snadněji zorientuje v čase, připraví se na nadcházející události a tím odpadá zmatení, stres a nervozita z neznámých a náhlých situací. Kartičky vypadají podobně jako v komunikačních knihách – řadit je můžeme zleva doprava, nebo shora dolů, v závislosti na potřebách dítěte. Procesuální schémata činnosti je vhodné umístit tam, kde dítě činnost obvykle vykonává. Schéma k čištění zubů vedle umyvadla, schéma oblékání na skříň, schéma stolování do jídelny. Z hlediska odolnosti je výhodnější vyrobit schéma z tvrdého papíru a ideálně ho zalaminovat. Jednotlivé body schématu je vhodné opatřit popiskem – podporujeme tak rozvoj globálního čtení. Schémata denního režimu bývají opatřena suchým zipem, aby bylo možné jej přichytit na určené místo. Komunikační tabulku tak můžeme modifikovat každý den, dle denního plánu. Aby dítě získalo přehled o činnostech, které již vykonalo a které ho teprve čekají, umisťujeme pod denní režim prázdnou krabičku, do které dítě odkládá kartičky se symboly proběhnutých činností. V počátcích tréninku může být potřeba užití tzv. tranzitní karty – prázdné kartičky nebo kartičky s konkrétním symbolem, která dítěti napoví, aby šlo k dennímu režimu (Knotková, Straussová, 2011). Metodika VOKS dle Knapcové (2009) Výměnný obrázkový komunikační systém (dále jen VOKS) se opírá o britský systém PECS (The Picture Exchange Communication System), který v roce 1994 vytvořili odborníci Bondy a Frost. Oba systémy vychází z následujících principů: 

vysoká motivace – výběr odměn pro konkrétního klienta;



smysluplná výměna obrázku za věc, kterou znázorňuje;



podpora klienta skrze fyzickou asistenci, omezení verbálních výzev;



volné upořádání lekcí.

Cílem této metody je probudit v dítěti komunikační apetit, ukázat mu smysl komunikace a výhody, které přináší. VOKS je vhodný pro všechny věkové kategorie. I když byl původně zamýšlen jako systém pro osoby s PAS, v současnosti je využíván i u klientů s mozkovou obrnou, afázií či dysfázií (Knapcová, 2009).

28

Během přípravných prací trénujeme vnímání role komunikačního partnera. K tomu slouží dva pedagogové – jeden v roli komunikačního partnera, druhý jako asistent klienta. Trénink začíná ve známém prostředí. Po zvládnutí počátečních fází se přechází do odlišného prostředí, k novým komunikačním partnerům. Komunikační kartičky můžeme převzít z existujících obrázkových systémů nebo vytvořit vlastní. Důležité je, aby dítě porozumělo znázorněným symbolům. Později zapojíme také pomůcky jako je komunikační tabulka, kniha, taška a větný proužek. Pro prvotní stádium je vhodné použití cca pěti oblíbených sladkostí. Dle úrovně dítěte přecházíme od konkrétních předmětů k fotografiím, později k symbolům. Následuje sedm výukových lekcí. První výuková lekce První lekce nese název Výměna obrázků – cílem je pochopení principu výměny. Komunikační partner nabízí oblíbenou pochutinu, před dítětem na stole leží odpovídající komunikační karta. Komunikační partner slovně upozorní na nabízenou věc: „Anežko, mám bonbon.“ Asistent sedící vedle klienta dopomůže s uchopením obrázku a předáním do ruky komunikačnímu partnerovi. Komunikační partner verbálně reaguje a předá dítěti pochutinu. Postupně omezujeme asistenci a nápovědu ze strany komunikačního partnera (rozevřená dlaň). Druhá výuková lekce V části Užití komunikační tabulky a nácvik samostatnosti se dítě učí sebrat kartu z komunikační tabulky. Prozatím využíváme pouze jednu známou komunikační kartu. Již není nutné sedět u stolu a hledět komunikačnímu partnerovi tváří v tvář. Dítě se vzdaluje od partnera, pohybuje se po místnosti – tím je cvičena samostatnost. V této fázi je nutné vždy vyhovět požadavkům dítěte. Třetí výuková lekce Rozlišování obrázků (lekce tři) se věnuje rozhodování mezi jednotlivými komunikačními kartami (dítě si zvolí kartu s pochutinou, kterou požaduje), případně později mezi jednotlivými komunikačními knihami (sladkosti, hračky, činnosti). Nyní využíváme obrázek oblíbené a neoblíbené sladkosti. Čtvrtá výuková lekce Čtvrtá lekce se zaměřuje na tvoření jednoduché věty. Dítě přiloží obrázek požadovaného předmětu na komunikační proužek, za obrázek se slovesem „chci“. Od 29

této chvíle dítě podává komunikačnímu partnerovi celý větný proužek. Komunikační partner otočí větný proužek směrem k dítěti a přečte pomalu celou větu. Pátá výuková lekce V tomto stádiu učíme dítě odpovědět na otázku „Co chceš?“ Komunikační partner předkládá dítěti větný proužek s příslušnými kartami a nahlas vysloví otázku. Dítě opět reaguje větným proužkem se slovesem „chci“. Šestá výuková lekce Cvičíme odpovědi na otázky typu „Co děláš?“ „Co máš?“ „Co to je?“ Na řadu přichází sociální odměna (pochvala, pohlazení, poplácání) namísto materiální odměny. Sedmá výuková lekce Poslední fáze je věnována nacvičování spontánního projevu. Cílem je naučit dítě komentování bez předchozího vyzvání. Začínáme s komentováním viděného, později připojujeme popis zvukových a čichových podnětů. Doplňkové lekce Metodika navíc obsahuje také čtyři doplňkové lekce. Jedná se o Rozvíjení obrázkové slovní zásoby, Navození očního kontaktu, Rozvoj větné stavby a obrácená komunikace a Popis obrázků sloves a rozvoj obrázkové slovní zásoby. Doplňkové lekce slouží hlavně k rozšíření slovní zásoby o oblíbené činnosti, předměty, hračky, pochutiny, známé osoby a místa.

Shrnutí Komunikace je proces sdělování, předávání informací. Rozlišujeme verbální (orální) a neverbální (mimoslovní) složku komunikace. Komunikace osob s PAS nese určité typické znaky. Patří mezi ně opožděný vývoj řeči, echolálie, zaměňování zájmen apod. Řeč bývá formální, strojená, monotónní. Typické je také doslovné chápání slovních vyjádření, neschopnost pochopit ironii, metafory a abstraktní pojmy. Naším cílem je vytvořit u dětí funkční komunikaci. Nemusí se nutně jednat o komunikaci formou orální řeči. U osob s autismem se využívají i různé metody AAK. Mezi nejrozšířenější patří užívání jednotlivých znaků českého znakového jazyka, komunikační knihy, tabulky, VOKS a další. 30

3 Analýza komunikačních dovedností žáka s PAS 3.1 Cíle a metodologie výzkumu, časový harmonogram Hlavním cílem praktické části bakalářské práce je analyzovat komunikační schopnosti žáků s PAS. Dále byly stanoveny tyto dílčí cíle: 

analyzovat projev v jednotlivých vyučovacích hodinách;



analyzovat komunikační schopnosti ve stávajícím školním roce;



analyzovat preferované systémy komunikace.

Na základě dílčích cílů byla vytyčena následující výzkumná tvrzení: VT1: Komunikační nedostatky sledovaných žáků s PAS negativně ovlivňují školní výkon. VT2: Sledovaní žáci s PAS upřednostňují neverbální formu komunikace. VT3: U sledovaných žáků s PAS výrazně převažuje pasivní slovní zásoba nad aktivní. Metodologie výzkumného šetření byla realizována kvalitativní formou. Výzkum byl uskutečněn formou analýzy dostupných dokumentů (školní dokumentace žáků, dokumentace ze speciálně pedagogického centra, lékařské zprávy). Následně proběhla individuální práce s účastníky výzkumu, konzultace s třídním pedagogem a rozhovor s rodiči. Žákům byly předloženy připravené materiály orientované na komunikační dovednosti. Práce s žáky probíhala individuálně, bez přítomnosti třetí osoby. Následně byly jednotlivé úkoly hodnoceny dle nutné míry dopomoci: 

žák vypracoval úlohu samostatně;



žák potřeboval dopomoc;



žák potřeboval soustavou pomoc.

Tvorba teoretické části bakalářské práce, sběr dat a následné zhodnocení výzkumu probíhalo dle uvedeného časového harmonogramu.

31

červenec – srpen 2015

tvorba teoretické části bakalářské práce

září 2015

analýza dokumentace žáků

říjen – listopad 2015

individuální práce s žáky

prosinec 2015 – leden 2016

zpracování kazuistik

únor 2016

zpracování praktické části

březen 2016

dokončení bakalářské práce

duben 2016

odevzdání bakalářské práce

Tab. 3: Časový harmonogram výzkumu

3.2 Charakteristika výzkumného vzorku a místa šetření Výzkumný vzorek byl tvořen dvěma chlapci, žáky základní školy v Jihočeském kraji. Oběma žákům byla diagnostikována porucha autistického spektra a jiné přidružené postižení. Společně se vzdělávají v malém kolektivu čtyř žáků. Ve třídě působí speciální pedagog a asistent pedagoga. Osobní údaje žáků byly použity s písemným souhlasem zákonných zástupců. V zájmu zachování anonymity jsou v této práci uvedena zaměněná jména žáků. Jméno

Pohlaví

Věk

Petr

Muž

9

Diagnóza atypický autismus, lehké mentální postižení, ADHD dětský autismus, středně

Tibor

Muž

11

těžké až těžké mentální postižení, dysfázie, epilepsie, ADHD

Tab. 4: Charakteristika výzkumného vzorku

Jako místo šetření byla vybrána organizace v Jihočeském kraji. Jedná se o nestátní neziskovou organizaci, která nabízí vzdělávání, sociální služby, terapie i volnočasové aktivity. V rozsáhlém moderním areálu se nachází mateřská škola, mateřská škola speciální, základní škola, základní škola speciální, denní stacionář, služba rané péče a terapeutické pracovny. V současnosti využívá služeb organizace 32

kolem devadesáti klientů s postižením. Areál je rozdělen do čtyř pavilonů. Na pavilonu H sídlí administrativní pracovníci, vedení organizace a terapeuti. Pavilon A a B je vyhrazen pro základní vzdělávání, školní družinu a volnočasové aktivity. Zde jsou děti rozděleny celkem do šesti tříd dle následujících kritérií: druh postižení, míra postižení, míra samostatnosti, ročník vzdělávání, individuální potřeby. V průběhu školní docházky jsou děti postupně přesouvány z jednoho pavilonu na druhý, dle aktuálních potřeb. Na pavilonu C sídlí denní stacionář a mateřská škola. Cílem základní školy, v níž probíhal výzkum, je připravit žáky na integraci do intaktní společnosti, učit je samostatnosti a rozvíjet klíčové kompetence dle ŠVP. Velmi úzce spolupracuje se speciálně pedagogickými centry (Praha, Strakonice, České Budějovice, Jihlava) a s jinými organizacemi jako je APLA Jižní Čechy nebo Svaz neslyšících a nedoslýchavých. Žáci se vzdělávají v programech: Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání, Rámcový vzdělávací program pro obor vzdělání základní škola speciální. Pro některé žáky je vypracován individuální vzdělávací plán. Vyučování probíhá zejména v dopoledních hodinách, u starších dětí je zařazena i odpolední výuka – jedná se většinou o méně náročné předměty jako je pracovní, výtvarná či tělesná výchova. V každé třídě funguje speciální pedagog a asistenti pedagoga, dle potřeb daných žáků. Pro tělesně postižené žáky navíc funguje služba osobního asistenta. Ten poskytuje pomoc při hygieně, stravování, oblékání, během volnočasových aktivit a současně s žákem upevňuje sociální a motorické schopnosti. Většina žáků dochází na terapie přímo v areálu organizace. V závislosti na individuálních potřebách mohou být zařazeny do programu logopedie, arteterapie, ergoterapie,

fyzioterapie

či

muzikoterapie.

Organizace

externě

spolupracuje

s canisterapeuty, kteří do školy dochází přibližně čtyřikrát ročně. Při základní škole je zřízeno školní poradenské pracoviště (ŠPP), které nabízí služby pedagogům, žákům se speciálními vzdělávacími potřebami a jejich rodinám. Ti se na ŠPP mohou obrátit v otázkách specifických poruch učení, poruch chování a výchovných problémů, školní neúspěšnosti, možnostech integrace a sociálně patologických jevů. K dispozici je výchovný poradce, kariérový poradce, preventista patologických jevů, koordinátor EVVO (Environmentální vzdělávání, výchova a osvěta) a koordinátor ICT (Informační a komunikační technologie).

33

3.3

Vlastní výzkumné šetření Výzkum byl realizován kvalitativní formou ve výše popsané organizaci. Jako

vzorek byli vybráni dva chlapci s diagnózou PAS, u kterých se projevují typické obtíže v komunikaci. Šetření je založeno na anamnestických datech, pozorování a individuální práci s vybranými žáky. Zjištěná data byla konzultována s rodiči a třídním učitelem, speciálním pedagogem. Níže uvedené případové studie obsahují: smyšlené jméno účastníka výzkumu, diagnózu, osobní, rodinnou a školní anamnézu a také charakteristiku komunikačních dovedností. Tato data byla získána z oficiální dokumentace vedené školou – jedná se zejména o zprávy ze SPC, psychiatrických a psychologických vyšetření, diagnostických pobytů a školního katalogového listu žáka. Ve druhé části výzkumu byla realizována analýza výsledků činnosti jednotlivých žáků. Jedná se o přiřazování nadřazených a podřazených pojmů, přiřazení úvodní hlásky ke slovu a přiřazování protikladných pojmů. Následně jsou jednotlivé úkoly individuálně slovně zhodnoceny a klasifikovány stupni: pracoval samostatně/potřeboval dopomoc/ potřeboval soustavnou pomoc. Případová studie – Tibor První sledovaný žák byl pro účely tohoto výzkumu pojmenován jako Tibor. Tibor se narodil v roce 2004 – v době výzkumu mu tedy bylo téměř 12 let. Jedná se o žáka s diagnózou: dětský autismus, ADHD, vývojová dysfázie, epilepsie a středně těžké až těžké mentální postižení. Osobní anamnéza Tibor pochází z druhé fyziologické gravidity matky, narodil se jako mladší sourozenec ze dvou dětí. Těhotenství probíhalo bez obtíží, pouze v šestém měsíci gravidity prodělala maminka chřipku a krátkodobě užívala Paralen. Jiné abnormality nejsou známy. Existuje tedy důvodné podezření, že Tiborovy obtíže mohou pramenit právě z užívání tohoto léku během těhotenství, přičemž nelze potvrdit či vyvrátit, zda se skutečně jednalo o chřipku. Porod proběhl fyziologickou cestou, záhlavím, a byl vyvolán sedm dní po termínu porodu. Během porodu a bezprostředně po něm nebyly zaznamenány žádné těžkosti. Tibor se narodil jako čilý chlapec při délce 50 centimetrů a váze 3050 gramů. V dětství neprodělal závažné úrazy, operace nebo infekční onemocnění. Nevyskytují se poruchy spánku, alergie ani dlouhodobá onemocnění. V šestém měsíci se začal zvedat do sedu, kolem čtrnáctého měsíce začal s prvními nejistými kroky. Přibližně v jednom roce věku začal Tibor užívat první slova. 34

Později se slovní zásoba rozšířila na dvě aktivní slova. V této fázi se vývoje řeči na dva roky zastavil, chlapec nežvatlal, pouze ukazoval a vydával neartikulované zvuky a nerozuměl pokynům. Z tohoto důvodu měla matka důvodné podezření na sluchovou vadu. Na doporučení dětského lékaře bylo provedeno foniatrické vyšetření, které jakékoliv obtíže v oblasti sluchu vyvrátilo. Tibor byl kojen do dvou let věku, tehdy mu jídlo ještě nečinilo žádné problémy. V roce 2006 podstoupil Tibor odstranění tříselné kýly, bez celkové anestezie. Ve třetím roce přišel první epileptický záchvat, později byla stanovena diagnóza: epilepsie v absenční formě. Záchvaty bývají doprovázeny ztrátou vědomí – proto není zcela jisté, zda jsou Tiborovy komunikační těžkosti vrozené, či vznikly na podkladě záchvatového onemocnění a stavů bezvědomí. Tibor je od té doby medikován lékem Depakine, který s sebou nese riziko velkého množství vedlejších účinků. Po předepsání medikace se záchvaty opakovaly jednou za šest měsíců, později se interval mezi jednotlivými záchvaty zvětšoval. Mimo Depakinu je Tiborovi předepsán také Diazepan ve formě čípků, jež je nutné zavést rektální cestou během případného záchvatu. Od tří let věku je Tibor zařazen do logopedické péče. Navštěvuje speciálně pedagogické centrum pro děti a mládež s vadami řeči se zaměřením na alternativní a augmentativní komunikaci. Od této doby narůstá aktivní i pasivní slovní zásoba a celkové komunikační dovednosti dítěte se zlepšují. Ve třech letech (červenec 2007) proběhla také první návštěva dětského psychologa. Dle zprávy z psychologického vyšetření se Tiborovo IQ pohybuje lehce pod hranicí 31 bodů. Dítě tedy spadá do pásma středně těžkého až těžkého mentálního postižení a jeho mentální věk byl odhadnut na 2,6 roku. Od srpna roku 2008 je Tibor svěřen do péče dětského psychiatra. Ve čtyřech letech začal Tibor navštěvovat mateřskou školu speciální. V témže roce (2009) byl Tibor podroben genetickému vyšetření. Následovala magnetická rezonance mozku a funkční vyšetření plic. V období mezi lety 2009 a 2011 se u Tibora neobjevil žádný epileptický záchvat. Na doporučení speciálně pedagogického centra byla Tiborovi odložena povinná školní docházka o jeden rok. V září roku 2011 nastoupil Tibor do základní školy speciální. Zde začal docházet na specializované terapie – vedle logopedie také muzikoterapie a ergoterapie. Pod vedením zkušených odborníků absolvuje každou terapii jednou za týden v rozsahu půl hodiny. Na přelomu října a listopadu 2013, ve věku 9 let a 7 měsíců, absolvoval Tibor spolu s matkou diagnostický pobyt na psychiatrické klinice. V rámci programu Autismus byl hospitalizován

jeden

týden.

Vedle

série 35

neurologických,

psychologických

a psychiatrických vyšetření, byl diagnostikován dotazníkem CAST, CARS a ADOZ. Pobyt na klinice Tibor zvládl bez problémů. Odborníci potvrdili diagnózu dětský autismus. Na doporučení lékaře začal Tibor docházet na setkání do APLA, kde byly matce a pedagogům doporučeny vhodné postupy výchovy a vzdělávání. V září roku 2015 prodělal Tibor svůj, zatím, poslední epileptický záchvat. S dopomocí matky jej ale dobře zvládl, bez nutnosti zásahu lékaře. U Tibora se objevují typické projevy autismu uvedené v teoretické kapitole. Největším nynějším problémem je agrese vůči sobě samému i vůči druhým. V momentu zmatení nebo pocitu nepochopení se Tibor začne štípat do rukou a těla. Totéž zkouší i na spolužácích. S těmito projevy souvisí i časté změny nálad. V jedné chvíli veselý a spolupracující chlapec se v okamžiku změní na hysterického a neschopného koncentrace. Tyto výkyvy jsou úzce spojeny také s kolísáním výkonu, krátkodobou koncentrací a zvýšenou unavitelností dítěte. U Tibora se ve značné míře projevuje i echolálie. I když se jeho řečové dovednosti za poslední dobu velice zlepšily, stále tíhne k opakování naučených formulí během dne. Každé ráno ve škole si sám pro sebe zopakuje, že na záchod se chodí o přestávce, že když sní svačinu, bude se za odměnu moct dívat na Večerníček, zopakuje si zákaz mluvení během vyučování a dodá, že maminka přijde ve tři hodiny. Nápadné jsou i stereotypní pohyby vázané na určité situace. Při úspěchu Tibor tleská rukama a hlasitě se směje. Když přemýšlí, kývá celou horní polovinou těla a současně třepotá rukama v úrovni ramen. V domácím prostředí patří k jeho rituálům neustálé zavírání dveří, skládání ovladačů na konferenční stolek a svlékání se donaha po příchodu ze školy. Když začínal chodit do mateřské školy, vyžadoval, aby s matkou chodili stále stejnou trasou. Tuto stereotypii se úspěšně podařilo odbourat. Velkým zájmem jsou zvukové hračky a pohyblivé předměty. Zcela chybí fantazijní hra – Tibor ale rád sleduje pohádky v televizi a napodobuje jednotlivé postavy. Chlapec je ochoten přijímat jen jídla určité konzistence – má rád jogurty, polévky, kaše, špagety, řízky a čokoládu. S ostatními potravinami má problém a sní je jen se značným nátlakem. Nicméně je schopen stravovat se sám, ovládá práci s příborem a dodržuje hygienu stolování. Projevují se naopak i rysy netypické pro osoby s PAS. Tibor nemá problém s očním kontaktem – i když jej udrží krátkodobě. Velmi dobře ovládá mimické projevy a gesta. Pohrozí prstem, když ví, že provádí zakázanou činnost. Dává ruce v bok, když urputně trvá na svém. Mimika je velmi živá- vyjadřuje smutek, radost i rozzlobení a těmto mimickým projevům rozumí i u ostatních. Chlapec se velmi dobře vyrovnává se 36

změnami, uspořádáním věcí a neočekávanými událostmi. Ačkoliv reaguje lehkým podrážděním a sníženou koncentrací, nevyvolávají u něj tyto změny záchvaty agrese a vzteku. V současné době komunikuje Tibor výhradně verbálně, případně doplňuje komunikaci obrázky. V minulosti využíval VOKS a to v rodinném i školním prostředí. S pomocí této metody se podařilo rozvinout komunikaci na takovou úroveň, že systém již není potřeba. Tibor na jeho užívání netrvá. Výrazně oslabena je hlavně produkce řeči – Tibor komunikuje hlavně za účelem uspokojení potřeb, nicméně chápe princip užívání komunikace. Chlapec komunikuje v krátkých větách o dvou až třech slovech. Objevuje se nesprávné tvoření hlásek, agramatismy, slova v základních tvarech, bez skloňování a časování. Velkým úspěchem poslední doby je užívání fráze „Já chci.“ Pro cizí osoby je Tiborova řeč téměř nesrozumitelná, ovšem lidé, kteří s ním přichází denně do styku, jsou velmi dobře schopni porozumět. Chlapec zdůrazňuje první hlásku a poslední hlásku ve slově, některé úplně vypouští. Většinou skládá slovo z úvodní hlásky, samohlásek a souhlásek nenáročných na artikulaci (zejména hlásky obouretné). Verbálním pokynům i gestům a mimice komunikačního partnera rozumí velmi dobře. Orientuje se ve sdělení, je schopen řídit se instrukcemi a plnit úkoly dle slovního zadání. Případné neporozumění většinou pramení z neznalosti slova nebo neochoty spolupracovat. Rodinná anamnéza Tibor pochází z rozvedeného manželství. Matka s otcem se rozvedli v roce 2007. Matce je 42 let, studovala střední odborné učiliště se zaměřením na chemii. Její zdravotní stav je výborný. U matky se neobjevují žádné řečové abnormality, ve vývoji řeči byla lehce opožděna, ale ve třech letech dosáhla normy. V současné době je nezaměstnaná, pobírá sociální příspěvek na péči o osobu blízkou – postižení III. stupně. Dále dostává příspěvek na bydlení a živobytí. Otec je 41 let starý a vyučil se na středním odborném učilišti. Jeho současný zdravotní stav je výborný, pracuje jako řidič. Ani u otce se neobjevila narušená komunikační schopnost, vývoj řeči proběhl bez obtíží. Matka s otcem i po rozvodu udržují přátelské vztahy, otec si Tibora bere na návštěvu jednou za čtrnáct dní na víkend. Tibor má starší polovlastní sestru, vyučila se v oboru kadeřnice a kuchař - číšník. V současné době pracuje jako kadeřnice. Tibor žije s matkou a se sestrou v bytě na městském sídlišti. Pokoj sdílí se sestrou. V bytě mají i psa, na kterého je Tibor velmi fixovaný. 37

Školní anamnéza Tibor začal docházet do mateřské školy speciální v roce 2009. Po odkladu školní docházky nastoupil v září roku 2011 do základní školy speciální. Od první třídy se vzdělával dle ŠVP pro obor vzdělání ZŠ - přílohy pro žáky s LMP (dle tehdejších platných legislativních předpisů). V druhé třídě byl Tiborovi přidělen asistent pedagoga na jednu hodinu denně. Ve školním roce 2013/2014 proběhla změna ŠVP na ŠVP ZŠ speciální – část I. – pro žáky se středně těžkým mentálním postižením. Tento program byl pro potřeby Tibora upraven v individuálním vzdělávacím plánu. I přes nastavená podpůrná opatření musel Tibor opakovat čtvrtý ročník. V té době již bylo rozhodnuto, že asistent pedagoga bude přítomen dvě hodiny denně. Z původní asistentky se ale stala třídní učitelka, tudíž plnila ve třídě dvojí roli. Ve školním roce 2015/2016 navštěvuje Tibor 5. ročník. Ve třídě je s dalšími třemi žáky – dva z nich s mentálním postižením, jeden s diagnózou PAS. Žák je opožděn v grafomotorice i kresbě. Ovládá číselnou řadu do padesáti a většinu tiskacích písmen. S paní učitelkou využívají metodu globálního čtení. V návaznosti na IVP jsou ve výuce zařazeny i hodiny speciálněpedagogické péče řečová výchova a zdravotní tělesná výchova. Na základě doporučení SPC je Tibor v hlavních předmětech hodnocen slovně. Případová studie – Petr Druhý subjekt výzkumu byl pro tyto účely pojmenován jako Petr. Petr je narozen v roce 2006 – v době výzkumu mu bylo 9 let. Jedná se o chlapce s diagnózou atypický autismus, ADHD, lehké mentální postižení. Osobní anamnéza Petr pochází z prvního a jediného těhotenství matky. Maminka porodila Petra v nízkém věku, bylo jí tehdy 22 let. Těhotenství proběhlo bez problémů, matka neprodělala infekční onemocnění, úrazy, ani nebyla podrobena medikaci. Porod byl bezproblémový, spontánní cestou, záhlavím, chlapec se narodil v termínu a bez zjevných obtíží. Prvních čtrnáct dní života byl hoch kojen mateřským mlékem a přikrmován umělou výživou. Ještě v pátém měsíci chlapec nelezl a špatně držel hlavu, byl tedy vyšetřen na rehabilitačním oddělení. Od půl roku věku cvičili s matkou Vojtovu metodu reflexní lokomoce. Až do jednoho roku byl veden fyzioterapeutem, dokud se jeho motorický vývoj nepřiblížil k normě. Velkým úspěchem byly první kroky ve dvacátém 38

měsíci věku. Do 2,5 let byl Petr odkázán na pleny – potíže s kontrolou vyměšování přetrvávaly až do vyššího věku. Ještě v sedmi letech nebyl schopen vykonat velkou potřebu jinak, než do plen. Do třech let trpěl atopickým ekzémem – tento problém odezněl věkem. Řečový vývoj probíhal intaktně až do jednoho roku. Petr si velmi pomalu a obtížně osvojoval nová slova, aktivní slovní zásoba byla v té době na výrazně nižší úrovni než zásoba pasivní. Až ve druhém roce začal používat jednoduché věty – komunikaci využíval hlavně jako nástroj k dosažení požadovaného. S tím souvisí i velmi brzké zapojení do logopedické péče – již v roce 2010 začal Petr docházet ke klinickému logopedovi. V začátcích budování funkční komunikace navazoval Petr kontakt skrz plyšovou hračku. Postupem času se tuto „zprostředkovanou“ komunikaci podařilo převést na intaktní úroveň. Současně byl svěřen do péče speciálně pedagogického centra. Výrazně opožděný vývoj řeči byl důvodem k psychologickému vyšetření, na základě něhož byla Petrovi diagnostikována lehká mentální retardace. Jeho IQ se pohybuje kolem hodnoty 61 bodů, mentální věk byl odhadnut na 4 roky. V roce 2011 nastoupil Petr do mateřské školy speciální. V této době se objevily potíže s imunitním systémem. Chlapec byl často nemocný, antibiotika užíval i dvakrát ročně. Pediatr doporučil léky na posílení imunity, které Petr užívá dodnes. Vzhledem k doporučení učitelky z mateřské školy a speciálního pedagoga ze speciálně pedagogického centra byl Petr znovu vyšetřen. Na psychiatrickém oddělení byl Petrovi diagnostikován atypický autismus. O tomto vyšetření bohužel maminka neobdržela žádnou zprávu – není tedy dohledatelné, které diagnostické metody byly použity. Speciálně pedagogické centrum rovněž navrhlo odklad školní docházky o jeden rok, později byl odklad prodloužen na dva roky. V roce 2014 nastoupil Petr do první třídy základní školy praktické. Výraznou bariérou ve zvládání školních povinností je chlapcova dosud nevyhraněná latelarita. Ačkoliv psací náčiní uchopí vždy do pravé ruky, nůžky si předává z jedné ruky do druhé, podle směru, kterým stříhá. Podobně zachází i s příborem. Opožděný motorický vývoj je úzce spojen s opožděnou kresbou celkově nízkou úrovní grafického projevu. U Petra se objevují typicky autistické znaky – je velice citlivý na hluk, obzvlášť na zvonek, pláč a křik ostatních dětí. V těchto chvílích si obvykle zacpává uši a stoupá si do kouta. Na denním pořádku jsou i echolalické projevy. S větším časovým odkladem opakuje fráze, které slyšel v televizi, od maminky nebo ve škole. Petr má obtíže s pozorností – pomáhají mu rituální činnosti a gesta – kývání hlavou dopředu a dozadu, třepání rukama, poklepávání tužkou apod. Trpí výraznými výkyvy nálad ve velmi 39

malém časovém rozmezí – neklid je vystřídán euforií, přičemž podnětem k této změně může být jakákoliv maličkost. Zajímavé je, že i přesto Petr velice dobře snáší změny. Ačkoliv rád zná plán celého dne, nedělá mu problém pochopit, že ne vždy se naplánované aktivity dodrží. Několikrát se ujistí, zda změna skutečně proběhne a proč, poté je schopen se s ní vyrovnat. V jídle není příliš vybíravý, nemá rád pouze rohlíky a brambory, všechny ostatní potraviny konzumuje s chutí a bez odmlouvání. Stravování je nápadně nečisté, což je převážně způsobeno nedostatky v motorice. Řečové dovednosti jsou na velmi dobré úrovni – Petr má širokou slovní zásobu, hovoří bez dysgramatismů, korektně vyslovuje všechny hlásky. Nemá problém s navazováním komunikace, rád se dá do řeči i s cizími lidmi, ovládá konverzační obraty a formy. Oční kontakt navazuje přirozeně.

Chlapcovy mimické projevy jsou velmi výrazné –

vyjadřuje zamyšlení, zlost, radost i smutek. Překvapující je i fakt, že některé emoce spojené s konkrétním výrazem dokáže předstírat, pokud z toho pro něj plyne nějaká výhoda. I z tohoto důvodu je často středem pozornosti. Rodinná anamnéza Maminka je narozena v roce 1984, absolvovala obchodní akademii, v současné době pracuje v administrativě. Dle vlastních slov je společenská, citlivá, trpělivá, ale nedůsledná. Petrova matka je zdravá, v jejím řečovém vývoji se nevyskytly žádné abnormality či opoždění. Biologický otec je o rok starší než matka, vyučil se v oboru elektrotechnik, v současnosti pracuje jako prodavač v prodejně s elektrospotřebiči. Má obtíže se srdeční arytmií a je v péči urologa kvůli nálezu na ledvinách. Dle slov maminky je otec společenský, důsledný, ale nevyrovnaný a do výchovy se nikdy moc nezapojoval. Rizikový je otcův kladný vztah k alkoholu. V roce 2011 došlo k rozpadu manželství – od té doby se Petr s otcem vídá nepravidelně, přibližně jednou až dvakrát za měsíc. Vztahy mezi rodiči nejsou dobré, všechny neshody se ale snaží řešit v soukromí, bez přítomnosti dítěte. Maminka si našla nového přítele, se kterým nyní žije v bytě společně s Petrem. Chlapcův vztah k novému členu rodiny je velmi pozitivní. Maminka pobírá příspěvek na péči o osobu blízkou – I. stupeň závislosti. Prozatím nemají nárok na průkaz ZTP – o něj by rádi zažádali na základě rediagnostiky, která proběhne v následujícím roce.

40

Školní anamnéza Od roku 2011 docházel Petr do mateřské školy speciální, v roce 2014 nastoupil do první třídy základní školy praktické. Petr se vzdělává dle RVP pro základní vzdělávání - s přílohou upravující vzdělávání žáků s lehkým mentálním postižením. Zpočátku byl zařazen do větší třídy společně s dalšími pěti žáky různého věku. Jednalo se o děti s lehkým mentálním postižením, sluchovým postižením a autismem. Pro Petra byl zpracován individuální vzdělávací plán, na základě něj je chlapec hodnocen kombinovanou formou. V organizaci dochází na logopedii, muzikoterapii a ergoterapii – vždy po půl hodině jednou týdně. Pro úspěšnou práci s chlapcem je potřeba důslednost a přesné jednoduché pokyny, kterým porozumí. Velkou roli zde hraje motivace – jako efektivní se ukázala motivace hračkami, obrázky a jídlem. Petrovi se podařilo naplnit cíle stanovené školním vzdělávacím programem pro první ročník. Přesto byl v polovině druhého ročníku přeřazen do jiné třídy. S ohledem na individuální potřeby ostatních spolužáků bylo nutné oddělit Petra od druhého spolužáka s PAS. Ačkoliv navázali přátelský vztah, během vyučování se vzájemně vyrušovali a celkově dokázali rozhodit atmosféru celé třídy. Petr byl vyhodnocen jako problémovější žák a byla mu udělena důtka ředitele školy za nevhodné chování. Jednalo se zejména o vulgarismy, agresivitu a obnažování ve třídě. Od února 2016 (v pololetí druhé třídy) byl přeřazen do menšího, staršího kolektivu. Nová třída je tvořena dětmi se středně těžkou mentální retardací. Od téhož data je k Petrovi přiřazen asistent pedagoga. Prozatím se zdá, že starší kolektiv a individuální přístup Petrovi prospívá, zmírnily se jeho infantilní projevy a celkově působí vyrovnanějším dojmem. Analýza výsledků činnosti Úloha 1 Pomůcky: kolíčky s písmeny, laminované kolečko s obrázky První úkol je založen na schopnosti určit úvodní hlásku ve slově. Dítě vybere obrázek na kolečku, pojmenuje jej, určí úvodní hlásku a vybere kolíček s příslušným písmenem, který upevní na obrázek. Východiskem je úroveň analýzy a syntézy řečového projevu, úroveň sluchové diferenciace hlásek, ale rovněž rozsah slovní zásoby.

41

Tibor I Tibor znal předložený materiál již z předchozí zkušenosti. Postup byl stejný jako u Petra. Tibor si vybral obrázek a přiložil kolíček s příslušnou hláskou. S určením iniciační hlásky neměl žádný problém. Vzhledem k narušené komunikační schopnosti nedokáže Tibor pojmenovat obrázky přesně. I během tohoto úkol využíval pro pojmenování hlavně samohlásky a bilabiální hlásky, případě další hlásky jednoduché na artikulaci (n, d, s, š). Například obrázek znázorňující slovo „auto“ Tibor pojmenoval jako „ato“. Během plnění úkolu se snažil napodobovat vyslovovaná slova, i když mnohdy velmi neobratně, a pro neznalého posluchače nesrozumitelně. Lehké zaváhání se objevilo u obrázků, ke kterým měly být přiřazeny hlásky X, Y, CH, a W. Jakmile Tibor dostal nápovědu a znal znázorněné slovo, dokázal i tyto složité hlásky přiřadit. Petr Úkol byl Petrovi předložen v dopoledním vyučování, v rámci předmětu český jazyk. Připravený materiál znal, v minulosti s ním již pracoval. Před Petra bylo předloženo laminované kolečko s obrázky a abeceda na prádelních kolíčcích. Jeho úkolem bylo vybrat si obrázek, vyslovit pojem, určit úvodní hlásku, vyhledat kolíček s příslušnou hláskou a kolíček připnout na obrázek. Jistým překvapením bylo, že Petr si jako první zvolil ty obrázky, u kterých přesně neznal název, ani úvodní hlásku. Jednalo se o obrázky představující pojem WC, xylofon, Quasimodo a ypsilon. Jeho zaujetí bylo zřejmě způsobeno zajímavým tvarem jednotlivých grafémů. Když mu byla napovězena počáteční hláska, vyhledal příslušný kolíček a připnul jej. Většinu ostatních hlásek přiřazoval bez obtíží. Lehká nejasnost nastala u obrázku „chléb“ – Petr nedokázal určit první hlásku, protože písmeno CH doposud nezná. Dostal tedy nápovědu, že se jedná o hlásku CH - C a H stojící vedle sebe. V tomto případě určil chybnou úvodní hlásku C. Na konci celého úkolu, když zbývalo jen několik málo posledních kolíčků, začal Petr sám vyhledávat slova na základě hlásky. Jako první si vybral kolíček a až posléze k němu přiřadil obrázek. Tento postup zřejmě zvolil proto, že si nebyl jistý zbývajícími obrázky. Jednalo se o slova „Eskymák“, „indián“, „hruška“ a „auto“. I bez pomoci přiřadil kolíčky správně. Petr odmítl pojmenovat obrázek s autem – označil jej jako „lidi“. Tento jev je opět spojen s nějakým příběhem nebo zkušeností (Petr se nerad sprchuje – říká, že se chodí mýt do myčky na lidi. Ve skutečnosti myslí myčku aut).

42

Úloha 2 Pomůcky: tištěné kartičky s obrázky (18 dvojic) Druhá úloha spočívá v přiřazování protikladných pojmů. Pojmy jsou vyjádřeny konkrétním obrázkem. Úkolem dítěte je nalézt příslušnou dvojici a správně uvést dva pojmy, které představuje. Cílem je analyzovat schopnost logického myšlení, pojmotvorného myšlení, analýzy a syntézy a slovní zásobu. Tibor Tibor se ke spolupráci nad tímto úkolem nechával dlouho přemlouvat. Zpočátku projevil zájem pouze o obálku, v níž byly kartičky uloženy. Později si vybral dvojici obrázků se smajlíky, které zobrazovaly pojem „veselý“ a „smutný“. Tyto protichůdné emoce chlapec dobře označil. Následně správně přidělil dvojice „dlouhý“ a „krátký“, „malý“ a „velký“, „vysoký“ a „nízký“. I tyto pojmy jsou mu dobře známé, neboť podobný systém obrázků má znázorněn na komunikační tabulce. Dosavadní obrázky si Tibor vybral sám z obálky, ještě před zadáním úkolu. Vzápětí bylo před Tibora vyloženo pět dvojic obrázků. Stejně jako u Petra, i Tiborovým úkolem bylo vybrat si obrázek a najít k němu příslušnou dvojici. Nejprve si vybíral obrázky se zvířaty, v nichž se dobře orientuje. Dvojice správně přiřadil a v rámci možností dobře pojmenoval. Obtíže se objevily u složitějších pojmy (tmavý x světlý, lehký x těžký, hodně x málo). Tato neznalost je zřejmě způsobena proměnlivostí pojmu (v různých situacích je stejné množství předmětů označováno jako málo či hodně). Stejný problém se objevil i u pojmů „sladký a „kyselý“. Pro Tibora je zřejmě těžké vybavit si chuť znázorňovaného ovoce a správně je pojmenovat přídavným jménem. Ani když chlapec dostal nápovědu formou prvního pojmu z dvojice, nebyl schopen vymyslet pojem protichůdný. Vůbec se nepodařilo spojit dvojice mokro x sucho, den x noc a měkký x tvrdý. Obrázky byly pro Tibora zřejmě příliš obecné a nedokázal z nich vydedukovat hledaný pojem. Petr Petrovi byl úkol předložen v odpoledních hodinách ve školní družině. Vždy projevuje zájem o nové materiály, proto jej i obrázky protikladů zaujaly. Mohl si vybrat obrázek, kterým chce začít. Zaujal ho obrázek geparda představující pojem „rychlý“. Správně odhadl, že protikladem bude obrázek šneka (pojem „pomalý“). Ačkoliv dvojici přiřadil správně, nebyl schopen odhalit dva protichůdné pojmy představované obrázky. Jindy znal jeden z pojmů, druhý pro něj byl složitější. S dopomocí a cílenými otázkami 43

se postupně propracoval ke správnému řešení. Totéž se opakovalo u dalších kartiček (plný x prázdný, sladký x kyselý, nízký x vysoký). Naopak velmi dobře si vedl s dvojicemi, které se jevily jako náročnější a méně názorné – tlustý x tenký, světlý x tmavý, čistý x špinavý. Některé pojmy chlapec neznal vůbec – mokro x sucho. V tomto případě se nepodařilo dovést jej ke správnému řešení ani s výraznou dopomocí. Úloha 3 Pomůcky: tištěné kartičky s obrázkovými pojmy (10 skupin/ 5 pojmů) Úloha je zaměřena na přiřazování podřazených a nadřazených pojmů. Děti dostanou rozdané kartičky s jednotlivými obrázky a jejich úkolem je zařadit je pod jednotlivé kategorie (ovoce, zelenina, dopravní prostředky, hračky apod.). Zároveň by měly pojmenovat obrázek, i kategorii, pod kterou jej přiřazují. Cílem je posoudit schopnost analyticko-syntetického myšlení, slovní zásobu a schopnost kategorizovat pojmy. Tibor Poslední úkol byl Tiborovi předložen stejně jako Petrovi. Sada obrázků patřících pod nadřazený pojem, v níž byl přimíchán obrázek, který k ostatním nepatřil. Dle svých možností Tibor vždy pojmenoval předložené obrázky (objevil se podobný problém jako u Petra – taktéž neznal pojmy „kolečko“, „hrábě“ a „tramvaj“). I u Tibora je tento nedostatek způsoben městským prostředím. Menší nedostatky má Tibor v oblasti barev – plete se mu červená a žlutá barva. Jakmile byl na chybu upozorněn, sám se opravil. I Tibor dostal na výběr vždy ze třech nadřazených pojmů, z nichž jeden měl přiřadit ke skupině obrázků. Z nadřazených pojmů dokázal sám správně použít pouze pojem „barvy“, „hračky“, „zvířata“ a „potraviny“. Některé pojmy („nábytek“, „nádobí“, „nářadí“) přiřadil pouze s nápovědou. Velkým problémem bylo „ovoce“ a „zelenina“. Ani Tibor tyto dvě kategorie nerozlišuje, nadřazený pojem přiřadil, až když mu byl prozrazen. Kartičku s pojmem „dopravní prostředky“ nezařadil vůbec. Petr Předložený materiál Petra okamžitě zaujal – momentálně má slabost pro Českou poštu a vše s ní spojené, proto ochotně pomáhal s vybalováním kartiček z papírových obálek. Dalším předmětem zájmu se ukázaly kancelářské sponky, i s těmi Petr rád pomohl. Chlapec dostal předloženou sadu kartiček, které se vztahovaly k jednomu nadřazenému pojmu. Mezi tuto sadu byla zamíchána kartička, která do skupiny 44

nepatřila. Na začátku byl žák vyzván, aby pojmenoval všechny věci znázorněné na obrázcích. Zde se vyskytl malý problém, neboť chlapec neznal některé zobrazované předměty (kolečko, hrábě, tramvaj). Tento nedostatek lze přisoudit vlivu prostředí, ve kterém žije. Některé obrázky odmítal pojmenovat – stává se to i ve výuce, kdy mu některé slovo připomíná nepříjemnou zkušenost. Ve výzkumu se tento problém objevil u slov „koště“, „kuře“ a „ananas“. Některé obrázky označil jinými názvy (např. u obrázku „auto“ opět tvrdil, že se jedná o lidi). Následně byl chlapec vyzván, aby vyřadil obrázek, který do řady nepatří. Ve většině případů určil tento obrázek správně. Jediný problém se objevil u rozlišování ovoce a zeleniny. U třech případů vyloučil obrázek, který předtím nebyl schopen pojmenovat nebo jej pojmenoval odlišně. Následně byly chlapci nabídnuty tři kartičky s nadřazenými pojmy – jeho úkolem bylo zvolit vhodnou kartičku a kategorii pojmenovat. V některých kategoriích byla potřeba dopomoc a dobře mířené otázky, aby byl Petr schopen odpovědět správně. Jindy sám okamžitě vyřadil nesprávně zařazený obrázek a skupinu zbývajících obrázku přiřadil k nadřazenému pojmu.

3.4 Závěry výzkumného šetření V následující kapitole jsou shrnuty vyvozené závěry z výzkumného šetření. Jsou celkově zhodnoceny jednotlivé úkoly dle výkonu sledovaných žáků.

Tibor Úloha 1 Ze splněného úkolu lze posoudit, že Tibor má širokou pasivní zásobu, přičemž aktivní je omezena v důsledku vývojové dysfázie. I z tohoto důvodu je značně snížena srozumitelnost řeči. Tibor vynechává některé hlásky ve slově, v delších slovech i celé slabiky. Vzhledem k tomu, že určení úvodní hlásky ve slově zvládá výborně a bez dopomoci, lze usuzovat i na dobrou schopnost analyticko-syntetického myšlení. Během plnění úkolu bylo patrné, že Tibor měl z práce radost, obrázky si prohlížel se zájmem a hojně je komentoval citoslovci. Po každé správně přiřazené hlásce se nezapomněl pochválit a svůj výkon ohodnotil slovem „supe“ (super). Přibližně v polovině úkolu bylo patrné, že Tiborova koncentrace upadá – bylo tedy potřeba zařadit krátkou přestávku (Tibor si pustil svou oblíbenou píseň) a až poté bylo možné pokračovat v plnění. Úkol byl splněn v plném rozsahu a s minimální podporou. 45

Úloha 2 Po absolvování úkolu lze zhodnotit, že Tiborova pasivní slovní zásoba mnohonásobně převyšuje zásobu aktivní, což je samozřejmě spojeno také s diagnózou vývojové dysfázie. Tibor měl snahu úkol dokončit, zajímal se o obrázky, i když během plnění úkolu na něm byla patrná zvýšená unavitelnost. Lehčí, často používané dvojice pojmů přiřadil správně, pochopil tedy princip úkolu. Jako největší problém se ukázaly abstraktní, nejednoznačné pojmy, které Tibor těžko chápe. Úkol byl dokončen v plném rozsahu, s nutnou dopomocí. Úloha 3 Stejně jako u předchozích úkolů, i u tohoto úkolu byla patrná rychlá ztráta koncentrace během zpracovávání. U Tibora se potvrdila velká pasivní slovní zásoba. Je pochopitelné, že s některými pojmy se dosud nesetkal a nemohl je tak správně pojmenovat a přiřadit. Z nadřazených pojmů sám přiřadil pouze ty, se kterými se běžně setkává. Obecné názvy jako „nábytek“, „nádobí“ apod. sám aktivně nepoužívá a zřejmě ani konkrétněji neví, co si pod zastřešujícím pojmem představit. K dokončení úkolu byla potřeba soustavná pomoc, ačkoliv Tibor se snažil a usilovně přemýšlel nad správností řešení.

Petr Úloha 1 Z prvního úkolu lze vyvodit, že chlapec má širokou slovní zásobu, kterou dokáže prakticky uplatnit. Schopnost analýzy a syntézy je na dobré úrovni. Taktéž sluchová diferenciace je velmi dobře rozvinuta, bez výrazných obtíží spontánně přiřazuje všechny hlásky. Uvedené dovednosti dokáže velmi dobře využít i ve vyučovacím procesu. Petr plnil úkol s chutí a nadšením – k tomu přispěla hlavně motivace v podobě odměny a zřejmě také to, že s úkolem již měl předchozí zkušenost. Úlohu zaměřenou na určování úvodní hlásky zvládl Petr bez pomoci. Úloha 2 Druhý úkol ukazuje na chlapcovu bohatou pasivní slovní zásobu, která výrazně převažuje nad zásobou aktivní, ačkoliv i ta je rozvinuta na velmi dobré úrovni. Pojmotvorné procesy a analyticko-syntetické dovednosti jsou na dobré úrovni – díky cíleným otázkám a drobným nápovědám dokázal Petr dobře usoudit na správný pojem. 46

U složitějších dvojic dostal nápovědu ve formě prvního pojmu – potom už sám hbitě rozpoznal druhý pojem do páru. Vzhledem k množství obrázků byla znatelná postupná ztráta pozornosti – ačkoliv zpočátku byla Petrovi předložena jen část úkolu. Postupně projevil zájem i o zbývající materiál a úkoly byl tak schopen dokončit v plném rozsahu a s minimální dopomocí. Úloha 3 Petr má výbornou schopnost analyticko-syntetického myšlení. S menší dopomocí zvládal přiřadit skupiny obrázků k nadřazenému pojmu a tento pojem správně uvedl. I úroveň aktivní zásoby lze opět hodnotit jako nadprůměrnou (neznalost pojmů plyne většinou z prostředí, ve kterém chlapec žije). Obratně přiřadil i nadřazené pojmy, jež sám aktivně nevyužívá (potraviny, nářadí, dopravní prostředky). Velice dobře si pamatoval i vyřazené obrázky a upozornil, když se během úkolu některý objevil vícekrát. Úkol byl splněn bez pomoci.

Ověření platnosti výzkumných tvrzení Pro účely výzkumného šetření byla stanovena tři výzkumná tvrzení vztahující se k výzkumnému vzorku: VT1: Komunikační nedostatky sledovaných žáků s PAS negativně ovlivňují školní výkon. První výzkumné tvrzení se ukázalo jako neplatné. Tiborův školní výkon není nikterak ohrožen projevy autismu. Chlapec dobře rozumí pokynům, úkoly plní dle zadání. I když je oslabena řečová produkce, dokáže se dobře dorozumět s vyučujícími. V rámci svých možností ovládá čtení, zpěv i recitaci. Petr je rovněž úspěšný ve školních povinnostech. Dobře rozumí jasným a konkrétním pokynům, v řečové produkci nemá výrazné obtíže. Pokud si není jistý správným postupem, naváže kontakt a ujistí se. VT2: Sledovaní žáci s PAS upřednostňují neverbální formu komunikace. Rovněž druhé výzkumné tvrzení bylo během výzkumu vyvráceno. Je tedy zhodnoceno jako neplatné. Tibor v minulosti komunikoval s pomocí metody VOKS. Nyní je řeč rozvinuta na dobré úrovni a systém již není potřeba. Tibor aktivně navazuje konverzaci, verbální kontakt s okolím pro něj není problém. Má výrazné mimické projevy, vyjadřuje hněv, radost i rozladění. Při komunikaci navazuje oční kontakt. Petr je zdatný 47

komunikační partner, aktivně navazuje konverzaci, drží se komunikačního tématu, v řečové produkci nemá výrazné obtíže. V oblasti mimiky se projevuje velmi výrazně, vyjadřuje všechny emoce a dokáže je číst i u ostatních, bohatě užívá i gesta. Oční kontakt naváže automaticky. V minulosti využíval pouze strukturované rozvrhy dne, jejich potřebu se podařilo odbourat. VT3: U sledovaných žáků s PAS výrazně převažuje pasivní slovní zásoba nad aktivní. Toto výzkumné tvrzení se potvrdilo u všech sledovaných žáků, je tedy platné. U Tibora je převaha pasivní slovní zásoby opravdu velmi výrazná. Dobře rozumí pokynům, přiřazuje obrázky, zná pojmy, které představují, na pokyn podá věci, ukáže na požadovaný předmět. Aktivní slovní zásoba je omezena jak projevy dětského autismu, tak vývojovou dysfázií. Petr má širokou aktivní slovní zásobu, přesto se objevují pojmy, které podvědomě přiřadí k obrázku, ale aktivně je nepojmenuje.

48

Závěr Hlavním cílem bakalářské práce je analyzovat komunikační dovednosti žáků s poruchou autistického spektra. Porucha autistického spektra je soubor příznaků, které se projevují nedostatky v oblasti komunikace, sociální interakce a narušením chování.

Komunikace je

podstatným klíčem k mezilidským vztahům. Lidé s PAS nevnímají komunikaci jako účelný prostředek k dosažení vlastních cílů, nechápou účel komunikace. Proto je nezbytné ukázat těmto lidem praktické využití komunikace a naučit je využívat řečové prostředky nebo metody alternativní a augmentativní komunikace. Bakalářská práce je členěna do dvou částí. První je rozdělena do dvou teoretických kapitol. První kapitola se zabývá problematikou poruch autistického spektra, obsahuje historický pohled na problematiku autismu, uvádí dvě klasifikace poruch autistického spektra a nabízí jejich srovnání. Rovněž se zmiňuje o etiologii a symptomatologii

poruch

autistického

spektra,

diagnostice

a

jednotlivých

diagnostických metodách. Druhá kapitola je věnována komunikaci a komunikační schopnosti. Popisuje účel a princip komunikace, verbální a neverbální formu komunikace. Dotýká se také typických projevů v komunikaci u osob s poruchou autistického spektra a uvádí možnosti rozvoje komunikačních dovedností u těchto osob. Druhá část je věnována výzkumnému šetření, které bylo organizováno formou kvalitativního výzkumu. Pro účely výzkumu byli vybráni dva žáci s poruchou autistického spektra. Během výzkumu byla uplatněna metoda případové studie, která byla vypracována na základě školní dokumentace žáků. Dále byla uplatněna metoda rozhovoru s třídní učitelkou a asistentkou pedagoga. Následně byla použita analýza výsledků činnosti. Ze získaných dat byla vypracována analýza komunikačních dovedností zúčastněných žáků. Z výsledků vyplývá, že školní výkon sledovaných žáků není výrazně ovlivněn poruchou autistického spektra. Neverbální komunikace je specifická, rozvinutá na dobré úrovni, ale není využívána jako preferovaný systém komunikace. Nápadná je také výrazná převaha pasivní slovní zásoby nad aktivní. Lze předpokládat, že vhodnou logopedickou intervencí je možné žáky naučit funkční komunikaci a touto cestou také přispět k jejich začlenění do společnosti. Zjištěné výsledky bakalářské práce mohou ve své praxi využít pedagogové, logopedi i rodiče žáků s poruchou autistického spektra.

49

Shrnutí Bakalářská práce se zabývá komunikačními dovednostmi žáků s poruchou autistického spektra. Práce je tvořena teoretickou a praktickou částí. Teoretická část je rozdělena do dvou kapitol, z nichž první pojednává o poruchách autistického spektra, etiologii, klasifikaci, symptomatologii a diagnostice těchto poruch. Druhá kapitola se věnuje komunikační schopnosti, projevům v komunikaci u žáků s PAS a možnostem jejího rozvoje. Praktická část je přímo zaměřena na analýzu komunikačních dovedností žáků s poruchou autistického spektra, která je provedena prostřednictvím kvalitativního výzkumu. Byly zpracovány dvě případové studie, proběhl rozbor školní dokumentace žáků, rozhovor s pedagogem a přímá práce s jednotlivými žáky. Následně byly analyzovány komunikační schopnosti sledovaných subjektů a tyto výsledky jsou zhodnoceny v závěru práce.

Summary The bachelor thesis deals with the communication skills for children with autism spectrum disorders.The thesis consists of theoretical and practical part. The theoretical part is divided into two chapters, the first describes the autism spectrum disorders, etiology, classification, symptoms and diagnosis of these disorders.The second chapter deals with the communication ability, the communication of children with ASD and the development opportunities. Practical part is focused on the analysis of communication skills for children with autism spectrum disorders, which is done through qualitative research. Two case studies have been processed, an analysis of school documentation of pupils, interviews with educators and direct work with individual pupils have been carried out. Then the communication abilities of subjects have been analysing and these results are discussed in the conclusion.

50

Seznam zdrojů ATTWOOD, T. (2005). Aspergerův syndrom: porucha sociálních vztahů a komunikace. Praha: Portál. ISBN 80-7178-979-8. BAZALOVÁ, B. (2011). Poruchy autistického spektra: teorie, výzkum, zahraniční zkušenosti. Brno: Masarykova univerzita. ISBN 978-80-210-5781-4. BONDY, A., FROST L. (2007). Vizuální komunikační strategie v autismu. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2053-1. BYTEŠNÍKOVÁ, I. (2012). Komunikace dětí předškolního věku. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3008-0. DEVITO, J. A. (2001). Základy mezilidské komunikace. Praha: Grada. ISBN 80-7169988-8. GILLBERG, CH., PEETERS, T. (1998). Autismus-zdravotní a výchovné aspekty. Praha: Portál. ISNB 80-7178-201-7. HOWLIN, P. (2009). Autismus u dospívajících a dospělých. Praha: Portál. ISNB 807367-041-0. HRDLIČKA, M. (2004). Dětský autismus: přehled současných poznatků. Praha: Portál. ISBN 978-80-262-0686-6. HRDLIČKA, M., HORT, V. (2001). Pervazivní poruchy v dětství. Dostupné z: http://cls.cz/seznam-resitelu-a-spoluresitelu KLENKOVÁ, J. (2006). Logopedie. Praha: Grada. ISBN 80-7178-813-9. KNAPCOVÁ, M. (2009). Výměnný obrázkový komunikační systém - VOKS. Praha: Národní ústav pro vzdělávání, školské poradenské zařízení a zařízení pro další vzdělávání pedagogických pracovníků. ISBN 80-86856-14-3. 51

KNOTKOVÁ, M., STRAUSSOVÁ, R. (2011). Průvodce rodičů dětí s poruchou autistického spektra: jak začít a proč. Praha: Portál. ISBN 978-80-262-0002-4. LECHTA, V. (2010). Základy inkluzivní pedagogiky. Dítě s postižením, narušením a ohrožením ve škole. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-679-7. MIKOLÁŠ, P. (2014). Autismus - Aspergerův syndrom: psychologie rozvoje dovedností pro život. Ostrava: Montanex. ISBN 978-80-7225-398-2. NAKONEČNÝ, M. (1998) Základy psychologie. Praha: Academia. ISBN 80-200-0689-3. NELEŠOVSKÁ, A. (2005). Pedagogická komunikace v teorii a praxi. Praha: Grada. ISBN 80-247-0738-1. PAULÍK, K. (2007). Psychologické základy lidské komunikace. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. Dostupné z: PEETERS, T. (1998). Autismus: od teorie k výchovně-vzdělávací intervenci. Praha: Scientia. ISBN 80-7183-114-x. PIPEKOVÁ, J. (2010). Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido. ISBN 978-807315-198-0. RICHMAN, S. (2006). Výchova dětí s autismem: aplikovaná behaviorální analýza. Praha: Portál. ISBN 80-7367-102-6. ŘÍČAN, P. a kolektiv. (2006). Dětská klinická psychologie. Praha: Grada. ISBN 80247-1049-8. ŠAROUNOVÁ, J. (2014). Metody alternativní a augmentativní komunikace. Praha: Portál. ISBN 978-80-262-0716-0.

52

ŠLAPAL, R. (2007). Vývojová neurologie pro speciální pedagogy: dítě s postižením, narušením a ohrožením ve škole. Brno: Paido. ISBN 978-80-7315-160-7. THOROVÁ, K. (2006). Poruchy autistického spektra: dětský autismus, atypický autismus, Aspergerův syndrom, dezintegrační porucha. Praha: Portál. ISBN 80-7367091-7. VOCILKA, M. (1996). Autismus: [pro učitele speciálních škol a vychovatele ústavů sociální péče pro mentálně postižené: metodická příručka]. Praha: Tech-Market. ISBN 80-902134-3-x. VOSMIK, M., BĚLOHLÁVKOVÁ L. (2010). Žáci s poruchou autistického spektra v běžné škole: možnosti integrace na ZŠ a SŠ. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-687-2. Internetové zdroje ÚZIS ČR. Mezinárodní klasifikace nemocí, Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, Desátá revize, aktualizovaná verze k

1.

1.

2013.

[online]

[cit.

10.

prosince

2015].

Dostupné

z: http://www.uzis.cz/publikace/mezinarodni-statisticka-klasifikace-nemocipridruzenych-zdravotnich-problemu-mkn-10-dil-tabelarni-ca.

PSYCHIATRYONLINE. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. August 2015[online] [cit. 12. 12. 2015]. Dostupné z: http://psychiatryonline.org/pbassets/dsm/update/DSM5Update2015.pdf.

53

Seznam tabulek Tab. 1: Srovnání klasifikací (Hrdlička, 2004) ................................................................. 12 Tab. 2: Řečový vývoj dítěte s PAS (Gillberg, Peeters, 1998) ......................................... 22 Tab. 3: Časový harmonogram výzkumu ......................................................................... 32 Tab. 4: Charakteristika výzkumného vzorku .................................................................. 32

54

Seznam příloh Příloha 1 Úloha 1 - úvodní hláska (portfolio autora) Příloha 2 Úloha 2 - protiklady (portfolio autora) Příloha 3 Úloha 3 - nadřazené a podřazené pojmy (portfolio autora)

55

Příloha 1 Úloha 1 - úvodní hláska (portfolio autora)

Příloha 2 Úloha 2 - protiklady (portfolio autora)

Příloha 3 Úloha 3 - nadřazené a podřazené pojmy (portfolio autora)