Laergroep – Werkplaatsbijeenkomst 29: “Dilemma’s in de zorg” – 24 juni 2011
Menslievende zorg – vanzelfsprekend? Filosofie en praktijk: dilemma’s en discussies Door: Hilde Agterbos, ABCtxt In opdracht van de Laergroep In het Maasstadziekenhuis in Rotterdam heeft deze zomer maandenlang de multiresistente Klebsiellabacterie huisgehouden, zonder dat men tijdig de juiste maatregelen nam. Veel mensen hebben een infectie opgelopen, waardoor hun ziekte en lijden verergerde. Er zijn ook mensen overleden, die geïnfecteerd bleken met deze bacterie. Op de radio hoorde ik een woedende man. Bij zijn laatste bezoek aan zijn vrouw in het ziekenhuis had hij de verpleging al gewaarschuwd. Hij vond dat ze er erg slecht uitzag en ze klaagde ook over erge pijn. Hem werd gezegd dat alles onder controle was. 'Maakt u zich geen zorgen.' Diezelfde avond kreeg hij een telefoontje van het ziekenhuis. Zijn vrouw was overleden. Nu, een aantal weken later, bleek dat ook zij de Klebsiella-bacterie onder de leden had gehad. 'Hadden ze maar naar me geluisterd en haar beter onderzocht,' fulmineerde hij in het radiointerview, 'maar nee, ze kwamen niet eens kíjken!' Wat ging hier verkeerd? De belangrijkste nieuwskanalen berichtten vooral over een matige hygiëne in het Maasstadziekenhuis, regels en protocollen die niet voldoende werden nageleefd en een te late en niet-adequate reactie van de directie op de uitbraak van de bacterie. Problemen die kunnen worden opgelost door training, instructie en strenge controle op handelen en eventueel door de implementatie van nieuwe protocollen en betere communicatierichtlijnen. Het lijkt erop dat de nieuwe directie deze weg inslaat. Maar de grootste klacht van de boze man op de radio betrof niet het beleid, maar het gebrek aan aandacht. Hij maakte zich daadwerkelijk zorgen om de toestand van zijn vrouw en de verpleegkundigen op de afdeling namen dat – in zijn ogen althans – niet serieus. Ze wimpelden hem af met een dooddoener. Achteraf onterecht. Daarmee is zijn vertrouwen in de zorg, in dát ziekenhuis zeker, beschaamd. Onder de titel ‘Dilemma’s in de zorg’ organiseerde De Laergroep een Werkplaatsbijeenkomst over de vraag 'Wat is goede zorg? Hoe kan zorg beter?' In de veranderende wereld komt er veel op de zorgsector af: een grotere en bredere zorgvraag, andere en mondigere patiënten en cliënten, nieuwe en andere zorgconcepten, privatisering en marktwerking, bureaucratie, bezuinigingen. Veel zorgverleners balanceren dagelijks tussen hun motivatie om de cliënt of patiënt zo goed mogelijk te helpen en de eisen en verplichtingen die de maatschappij aan die hulp stelt: efficiëntie, effectiviteit, kostenbeperking en transparantie. Velen zijn zich ervan bewust dat er iets moet veranderen en ook kan veranderen. 'We moeten vraaggericht werken', 'de menselijke maat moet terug', 'de patiënt moet weer centraal staan' zijn uitspraken die je regelmatig hoort. Maar hoe doe je dat? Aan de hand van de 'presentietheorie' van de Utrechtse theoloog Andries Baart – waarin aandacht voor en betrekking op de medemens centraal staat – ontwikkelt de Universiteit van Tilburg een nieuw, breed zorgconcept 'menslievende zorg'. Deze Werkplaatsbijeenkomst van de Laergroep stond in het teken van de theoretische achtergrond – de filosofie – achter dit zorgconcept en de praktijk: het pilotproject ‘Lief Ziekenhuis’ van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. De dag werd dan ook geleid door dr. Carlo Leget, universitair hoofddocent Zorg & Ethiek aan de Universiteit van Tilburg, en drs. Jan den Bakker, zorggroepmanager en projectmanager 'Lief Ziekenhuis' van het St. Elisabeth Ziekenhuis.
Filosofie Waarom zorgt de mens voor de ander? Dit lijkt een eenvoudige vraag, stelt dr. Carlo Leget, maar je krijgt bijna nooit een goed antwoord als je een zorgende, professional of vrijwilliger, vraagt: 'Waarom zorg je?' 'Nou, gewoon. Je kunt hem toch niet zo laten zitten?' Vaak komt het antwoord dichtbij een uitspraak als dit. En dat is volgens Leget ook niet zo vreemd. Want 'zorg' zit in de mens. Het komt voor in alle culturen. Mensen hebben niet alleen behoefte om zorg te krijgen maar ook om zorg te verlenen. Van oudsher werden die behoeftes vooral in familie- of stamverband vervuld: moeder zorgt 1 van 9
Laergroep – Werkplaatsbijeenkomst 29: “Dilemma’s in de zorg” – 24 juni 2011 voor de kinderen, kinderen voor hun oude ouders, tante neemt de weeskinderen van de zus in huis. Pas sinds de 17e eeuw is de zorg meer geïnstitutionaliseerd. Eerst vanuit religieuze overwegingen – zorg vanuit welwillendheid, maar in de loop van de 19e eeuw kwamen ook andere logica's naar voren, en namen langzamerhand de dominante positie van de 'welwillendheid'-logica over. Deze logica's bepalen de prioriteiten die gegeven worden in de zorg: wat is belangrijk, waar besteden we geld en menskracht aan?, kortom: wat is goede zorg? Zo benadrukt de 'medische logica' de professionaliteit van de zorgwerkers, de 'politieke logica' benadrukt onder meer de toegankelijkheid van de zorg, terwijl de 'economische logica' de vrijheid van keuze door de 'zorgconsument' prioriteit geeft. De logica's werken als trekkrachten op de zorginstelling en op haar 'stakeholders': personeel, patiënt of cliënt, familieleden, leveranciers, verzekeraars, politiek, burgers. Leget stelt dan ook dat de sector nu een complex is van botsende logica's, waarin sinds de jaren '80 de 'politiek-bestuurlijke' logica en vooral 'het marktdenken' (privatisering, marketing) overheerst. Omdat deze logica's niet rechtstreeks met het verlenen van zorg te maken hebben, is er veel behoefte aan transparantie, informatie, verantwoording. De 'zorg' dreigt ondergesneeuwd te raken door de bureaucratie.
Een antwoord uit de ethiek De vraag 'Wat is goede zorg?' kan ook beantwoord worden vanuit de ethiek. Maar ook hier is de denktraditie bepalend voor het antwoord. De Hippocratische traditie gaat uit van het 'wegnemen van lijden', de (joods-christelijke) levensbeschouwelijke traditie baseert zich op 'de heiligheid van het leven' en tenslotte staat 'de autonomie van de patiënt' centraal in de Verlichtingstraditie. In de jaren '70 ontwikkelden de ethici Beauchamp en Childress vier principes voor zorgverlening: niet-schaden, weldoen, autonomie en rechtvaardigheid. Deze zijn gezaghebbend in de medische ethiek. Maar voldoen ze nog steeds? Het Heinz-dilemma Begin jaren '70 deed de psycholoog Kohlberg onderzoek naar de morele ontwikkeling van kinderen. Daarvoor legde hij kinderen een ingewikkeld dilemma voor: het Heinz-dilemma. 'Heinz heeft een vrouw die ernstig ziek is en dure medicijnen nodig heeft. Maar Heinz kan de medicijnen niet meer betalen. Wat moet Heinz doen: zijn vrouw laten sterven of de medicijnen gaan stelen?' Om dit dilemma goed op te kunnen lossen, zo redeneerde Kohlberg, moeten kinderen kunnen abstraheren ('leven is belangrijker dan bezit') en vervolgens weer terug naar het concrete ('Heinz mag in dit geval stelen'). Enigszins verrast constateerde Kohlberg dat jongetjes deze taak beter uitvoerden dan meisjes en hij concludeerde dat jongetjes een beter ontwikkeld abstractievermogen hadden. Zijn assistente, Carol Gilligan, was een andere mening toegedaan. Zij onderzocht de redeneertrant van de meisjes nader en ontdekte daarin een 'different voice'. Meisjes, stelde zij, redeneren niet in het of/of-schema
2 van 9
Laergroep – Werkplaatsbijeenkomst 29: “Dilemma’s in de zorg” – 24 juni 2011 van het dilemma, maar maken er een en/en-schema van. Meisjes komen met oplossingen als 'Heinz kan een lening vragen bij de bank', of 'een deal sluiten met de apotheker'. Meisjes betrekken de context van het dilemma erbij en redeneren vanuit verantwoordelijkheid en verbondenheid, vanuit de zorg die gegeven is ('care'). De zorgethische benadering De zorgethiek stelt de zorgbetrekking centraal: de voortdurende interactie tussen zorgvraag en zorgreactie, waarin communicatie tenminste even belangrijk is als het geven van de juiste zorg. Dit betekent een fundamentele wijziging ten opzichte van de aloude medische ethiek, niet minder dan een paradigmaverschuiving. Ethiek als wetenschap bestudeert het morele: dat wat gebaseerd is op de moraal, het geheel van algemeen aanvaarde gedragsregels. De medische ethiek is de ethiek van de jongetjes in het Heinz-dilemma. De medische ethiek gaat uit van een autonoom mensbeeld en een moraliteit van rechtvaardigheid. De premisse is dat zelfstandige, vrije mensen keuzes maken om hun eigen belangen te behartigen; de zorg moet daarom rechtvaardig verdeeld zijn en zoveel mogelijk hetzelfde voor iedereen (universaliseerbaar, abstractie: zorgprotocollen, diagnosebehandelcombinaties, etc.). Zorgethiek is de ethiek van Kohlberg's meisjes: het mensbeeld en het uitgangspunt voor de algemeen aanvaarde gedragsregels is anders: zorg/verantwoordelijkheid in plaats van rechtvaardigheid. Mensen zijn unieke, relationele wezens, die als ze een zorgvraag hebben, kwetsbaar zijn in hun lichamelijkheid en afhankelijk van relaties met de zorgverlener(s). Maar wat betekent dit voor de inrichting van de zorg? De zorgsector is een sector van 'doeners'. Volgens politicologe en ethica Joan Tronto is 'zorgen': "een specifieke activiteit die alles omvat wat wij doen om onze wereld zo in stand te houden, te continueren en te herstellen, dat we daarin zo goed mogelijk kunnen leven". Zorg is dan ook een cyclisch proces dat start bij 'zich zorgen maken' (sensitiviteit) en van daar via 'zorg op zich nemen' (verantwoordelijkheid) en 'zorg verlenen' (competentie) uitkomt bij 'zorg ontvangen' (relatie). Juist deze laatste fase wordt in het huidige zorgverleningsproces veelal genegeerd. Annelies van Heijst definieert in haar boek 'Menslievende zorg' (2008) zorg als 'een manier van doen, in op mensen afgestemde betrekkingen, waar bij de zorgdrager ook afstemt op zichzelf.' Naast het doelgericht produceren, iets maken, iets repareren, is zorg ook gericht op 'handelen', waarbij het proces zelf het doel is: in dit geval primair de relatie tussen zorgverlener en patiënt. Om deze goed te kunnen vormgeven is reflectie op dat handelen noodzakelijk, zelfreflectie onontbeerlijk. De zorgsector is een web van relaties. Ieder mens daarin is uniek. De patiënt of cliënt staat centraal, maar wie is de patiënt en wie zitten er allemaal omheen? Een wezenskenmerk van relaties is de onzekerheid daarin: er is geen zicht op alle betekenissen, evenmin op alle gevolgen van je handelen voor de ander. Hoe ga je om met die 'ongewisheid'? Dit is essentieel voor de manier waarop je in de wereld staat en dus voor je werkwijze. In veel werelden, waaronder ook de zorgsector, is de 'interventiebenadering' dominant. Door te interveniëren, probeer je oplossingsgericht te handelen: je analyseert het probleem en reduceert het tot beantwoordbare vragen. De verschillende specialisaties bieden de antwoorden op die vragen. In feite is dit een methode van 'onteigening': het probleem van de patiënt/cliënt maak je tot je eigen probleem; vervolgens hak je het daarbij in stukjes, zodat er van zijn oorspronkelijke probleem hooguit kleine stukjes overblijven, waarvoor je pasklare oplossingen biedt. Dat er naast jouw oplossingen – of soms zelfs als gevolg ervan – minder goede consequenties zijn voor de patiënt/cliënt, is tragisch, maar valt 'helaas' buiten jouw verantwoordelijkheid. Uitdrukkingshandeling: presentie Het kan ook anders. Tegenover de 'interventiebenadering' stelt Van Heijst de presentietheorie van theoloog Andries Baart . De 'presentiebenadering' van 'ongewisheid' legt de nadruk op 'aanwezig zijn', op de relatie, de aandachtige betrekking. Hierin wordt bij de probleemoplossing de hele leefwereld van de patiënt/cliënt betrokken en de gevolgen van het handelen blijven in beeld. De zorg wordt verleend in de context van de leefwereld en het netwerk van de patiënt zelf, vanuit een basishouding van wat Baart noemt 'bekommernis'. Van Heijst onderscheidt dan ook een derde dimensie die van belang is in de zorg: de uitdrukkingshandeling. Met elke handeling druk je – meestal onbewust – iets uit. Je kunt niet neutraal een kamer binnenkomen. Naast het 'produceren/maken' (het zorgresultaat) en het 'handelen' (het zorgproces) is het van belang welke waarden je uitdrukt tijdens het verlenen 3 van 9
Laergroep – Werkplaatsbijeenkomst 29: “Dilemma’s in de zorg” – 24 juni 2011 van zorg. Presentie: het present zijn en present stellen, drukt waarden uit van verbondenheid en gehechtheid en kostbaarheid. Het belang van de uitdrukkingshandeling wordt duidelijk geïllustreerd in onze omgang met een sterfgeval. Als bijvoorbeeld een cliënt in een instelling overlijdt gaan we daar zorgvuldig mee om. Het lichaam hoeft niet direct begraven, de kamer hoeft niet stante pede opgeruimd en leeg opgeleverd te worden. Efficiëntie van het proces staat niet voorop. Waarom niet? Tijd en aandacht blijken intrinsiek waardevol te zijn. Dit geldt ook voor het verlenen van zorg. Het maakt uit of je een patiënt scheert, met slechts een doelgerichte houding ('gladde kin'), of dat je hem ook ziet als 'mens' en betekenis geeft aan de handeling ('zo ziet u er weer goed uit'). De eigen betrokkenheid op de handeling én op de ander is van eminent belang voor het gevoel dat de patiënt overhoudt aan de verleende zorg, en daarmee dus voor de relatie én het voor het resultaat. Aandacht Aandacht staat centraal in de presentiebenadering. Baart onderscheidt twee soorten aandacht: instrumentele en inhoudelijk immanente aandacht. De instrumentele aandacht is de aandacht die je nodig hebt om iets te kunnen doen, een handeling te kunnen uitvoeren. Dit wordt ook wel 'focus of concentratie' genoemd. Inhoudelijk immanente aandacht is breder, het is de bewuste manier van handelen, van leven. Concepten als 'mindfulness', 'gezien worden', 'spiritualiteit' appelleren aan dit type aandacht. Nu is het de kunst om instrumentele en inhoudelijk immanente aandacht niet tegen elkaar uit te spelen. Beide zijn immers nodig in het proces van zorgverlening. In andere zorgtermen kan men deze soorten aandacht ook vertalen als ‘zorgen dat’ en ‘zorgen voor’. Goede zorg: menslievende zorg Zo kan 'goede zorg' gedefinieerd worden als 'menslievende zorg’, zorg vanuit bekommernis. Deze bekommernis is zichtbaar in vier uitingsvormen, waarbij instrumentele aandacht (‘zorgen dat’) en inhoudelijk immanente aandacht (‘zorgen voor’) in verschillende mate aanwezig zijn: (1) verzorgdheid – het nodige gebeurt / de kwaal wordt verzorgd (2) zorgvuldigheid – met aandacht / de mens wordt gezien (3) zorgzaamheid – trouw / de handeling wordt als weldadig ervaren (4) bezorgdheid – met medeleven / de dispositie, de houding is respecterend en zingevend.
ZORGEN VOOR ZORGEN DAT
Praktijk Discussies in de bestuurskamer gaan zelden over het primaire proces, stelt Jan den Bakker en dat wilden we anders in het St. Elisabeth Ziekenhuis. Een aantal observaties vormde de grondslag voor deze veranderwens. Zo stond voor het management het proces – de zorgverlening – centraal in plaats van de patiënt. Dit gold zowel voor probleembeschrijvingen als voor argumentaties en oplossingen. Ten tweede werd voor elk probleem dezelfde oplossing gekozen: communicatie. Ten derde werden moeilijkheden en taboes in discussies uit de weg gegaan of afgedaan als 'grapje'. Zo kwam de directieauto niet ter sprake bij bezuigingsoperaties. 4 van 9
Laergroep – Werkplaatsbijeenkomst 29: “Dilemma’s in de zorg” – 24 juni 2011 Buiten de bestuurskamer werden ondertussen allerlei problemen in de dagelijkse praktijk vanzelf opgelost. Verpleegkundigen maakten onderling afspraken of bedachten zelf methodes om te kunnen omgaan met onhandige of inadequate werksituaties, vaak zelfs zonder managers. Alles wat de top niet oplost, komt terug op de werkvloer. Deze lost de problemen daar op, met eigen middelen en zo goed en kwaad als het kan. Uiteindelijk weet zo niemand meer hoe er precies gewerkt wordt in het ziekenhuis en waarom of waardoor de kans op fouten toeneemt en de verantwoordelijkheid ervoor juist verwaterd. Een voorbeeld: verpleegkundigen hadden een waaiertje gemaakt van de barcodes van de meestgebruikte medicijnen. Zo konden ze bij de registratie van geneesmiddelentoediening in een keer dit waaiertje scannen, in plaats van elk medicijn afzonderlijk. Zo losten zij het probleem op van een tijdrovende handeling, waardoor er meer tijd was voor de patiënten zelf. Maar… onbedoeld verhoogden ze zo ook het risico ● ● ● op fouten in de medicijnverstrekking.
“Het perspectief van de patiënt is het enige rechtvaardige perspectief. Menslievendheid heeft te maken met de manier waarop je mensen bejegent en het herkennen van diens kwetsbaarheid als mens. Het gaat om de relatie van mensen in een ongelijke context: een onzekere hulpzoeker in een bijzonder kwetsbare positie en de professional.”
Snijdende logica’s Mensen die in de zorg werken, zeggen vaak dat ze een 'zorg-gen' hebben, met andere woorden: ze zijn geprogrammeerd om te zorgen. Maar wat bedoelen ze daar nu mee? Als je als organisatie dat zichtbaar probeert te maken, stuit je op taalverschillen: de taal van de werkvloer is anders dan de taal van het management. De twee 'sferen' gaan uit van verschillende logica's. Waar de één baat heeft bij gedocumenteerde informatie, heeft de ander er juist last van in zijn werk (registratielast). Waar de één (kosten)effectiviteit voorop stelt, wil de ander vooral ‘mensen helpen’. Hoe zorg je er nu voor dat beide logica’s elkaar gaan aanvullen, in plaats van snijden?
En de logica van de patiënt... Patiënttevredenheid leek in eerste instantie geen reden om te veranderen. Enquêteresultaten waren onveranderd hoog. Maar… de enquête is een eindmeting. Patiënten zijn geholpen en zijn daar dankbaar voor. Bovendien zijn ze blij dat ze naar huis mogen. Wim van der Meeren De vraag bleef: 'Wat vinden patiënten werkelijk van ons?' Uit vm. lid Raad van Bestuur, onderzoek blijkt dat 40% van de patiënten zich niet veilig voelt in een ziekenhuis. 'Ook uit verhalen van patiënten leerden we veel'. St. Elisabeth Ziekenhuis Een goede arts of verpleegkundige is voor een patiënt 'iemand waar ik me vertrouwd bij voel, bij wie ik in goede handen ben'. ● ● ● Uitgerekend is dat de gemiddelde burger zo'n 1000 tot 1200 zorgverleners aan zijn bed krijgt. Geen wonder dat menig patiënt zich afvraagt wie zich uiteindelijk verantwoordelijk voor hem voelt. In de zorg is er sprake van georganiseerde ontrouw. Mensen 'verdwijnen' in de complexiteit van specialisaties en bureaucratie. De relatie tussen zorgverlener en patiënt is een ongelijkwaardige: de zorgverlener heeft de 'macht'. Maar daaronder ligt een gelijkwaardige relatie van mens tot mens. Het inbrengen van 'presentie' in de zorgrelatie betekent dat aandacht geschonken wordt aan deze evenwaardigheid: de combinatie van ongelijkwaardigheid en gelijkwaardigheid in de relatie. Veel zorgprofessionals zien de patiënt als een zelfstandige, mondige cliënt, die eigen keuzes maakt. Daarmee wordt de kwetsbaarheid en kennisachterstand van de patiënt genegeerd. Er is veel vanzelfsprekendheid in het handelen van zorgprofessionals, die mogelijkerwijs leidt tot misverstanden. Als je geen relatie opbouwt, wordt elk meningsverschil meteen een conflict. Daarbij, met elke verplaatsing van de patiënt, verandert zijn wereld: opnieuw moeten relaties opgebouwd en een basisgevoel van veiligheid gecreëerd worden. Met alleen een focus op de verbetering van communicatie doorbreek je dit patroon niet. Menslievende zorg in de praktijk Met het programma 'Menslievende zorg' brengt het St. Elisabeth Ziekenhuis de menselijke maat terug binnen haar muren. Het ziekenhuis beoogt daarmee twee doelen te bereiken: (1) verhoging van de 5 van 9
Laergroep – Werkplaatsbijeenkomst 29: “Dilemma’s in de zorg” – 24 juni 2011 door patiënten ervaren kwaliteit van zorg, en (2) verhoging van de arbeidsvreugde van haar personeel. Het programma startte in 2009 en loopt door tot tenminste 2014. Onder de (publieks)titel 'Lief Ziekenhuis' wordt het veranderproces breed geïmplementeerd, begeleid en onderzocht in nauwe samenwerking met de Universiteit van Tilburg. De zorg kan en moet een eigen antwoord geven op de vraag hoe menselijkheid en zakelijkheid elkaar kunnen versterken. Er is onder meer gekeken welke concepten uit het bedrijfsleven, zoals 'lean manufactory', 'Planetree' en het Disney-concept van Fred Lee ("Als Disney de baas was…") vertaald kunnen worden naar de zorg. Soms is dat goed mogelijk, soms niet: de zorg heeft een eigen dynamiek. Wat is een 'lief ziekenhuis'? 'Een 'lief ziekenhuis' is allereerst een veilig ziekenhuis. Mensen, zowel patiënten als personeel, moeten zich veilig kunnen voelen binnen de muren van ons ziekenhuis. Patiënten worden niet alleen als 'dragers van kwalen' gezien, maar vooral ook als mens. Dit betekent dat de zorg wordt afgestemd op het individu, en dat voortdurend wordt gemonitord hoe de zorg uitpakt. Ook als de behandeling gestopt wordt ('we kunnen helaas niets meer voor u doen'), blijft de patiënt in beeld. We treden mensen hartelijk tegemoet, met een toegenegen houding. We willen de relatie tussen patiënt en medewerker meer ontwikkelen. En dit betekent weer dat we onze zorg anders moeten organiseren. Veranderen van binnenuit Uit de veranderkunde is bekend dat de meeste veranderingen die van bovenaf worden opgelegd, niet duurzaam zijn. Zo kun je invloed uitoefenen op houding, gedrag en motivatie van professionals – bijvoorbeeld door wijze van leidinggeven of door training en coaching – maar dit heeft nauwelijks een blijvend effect. Culturele aspecten zijn hardnekkig. Een thema als ‘We spreken elkaar niet aan op fouten’ is een terugkerend fenomeen in vele organisaties, ondanks alle trainingstijd, geld en moeite die eraan gespendeerd is om dit te veranderen. Vaak komt het voor dat men zich concentreert op verandering in de inrichting en aankleding van de gebouwen. Dat is het gemakkelijkst door te voeren én het snelst en meest zichtbaar. Maar de beoogde verandering is veel fundamenteler en moet daarom gedragen worden door ieder individu in de organisatie. Omdat elke bestaande organisatie zijn eigen structuren en culturen kent, is dit een zware opgave. De verandering kan daarom alleen slagen als deze van binnenuit, vanuit de praktijk, plaatsvindt. 'Niet langer de beste' Veranderen kan alleen als de noodzaak hiertoe gevoeld wordt. Met een houding van 'wij zijn de beste' is die noodzaak er niet. Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft dan ook deze basishouding, die in veel organisatie ingebakken zit, laten varen. In plaats daarvan wordt de interne en externe dialoog georganiseerd. Dit gebeurt op vele manieren, met altijd het doel voortdurend te blijven leren en 'zichzelf duurzaam te verbeteren. Eén van de belangrijkste manieren is de opzet van leergemeenschappen: groepen van 15 tot 20 zorgprofessionals (artsen, leidinggevenden, verpleegkundigen, ondersteunend personeel) die zich bezighouden met denken over verbeteringen rondom een (zelf gekozen) thema. Elke groep wordt begeleid door een medewerker van de Universiteit van Tilburg. Vier leergemeenschappen zijn inmiddels gevormd. Oncologie onderzoekt ervaringen van patiënten, via 'spiegelgesprekken', maar ook door balieverkeer te observeren en door geschreven bronnen zoals klachtenbrieven te bestuderen. Neurologie houdt zich bezig met het thema 'lastige patiënt'. Op bestuursniveau is de leergemeenschap 'Lean & Lief' actief, die de verhouding tussen 'menslievende zorg' en 'lean werken' onderzoekt. Tenslotte is er is een leergemeenschap 'Veranderen', die het veranderproces in kaart brengt. In de leergemeenschappen bespreken professionals in een open setting wat er gebeurt in de dagelijkse praktijk, hoe dat verbeterd kan worden en wat dat betekent voor de eigen manier van werken. Het is een gestructureerde vorm van zelfreflectie en intervisie. Daarnaast wordt de interne dialoog ook gestimuleerd door werkgroepen en onderzoeken. Zo is er een werkgroep 'Opgeknapte EZ-ers' geformeerd, waarin personeelsleden - die zelf opgenomen zijn 6 van 9
Laergroep – Werkplaatsbijeenkomst 29: “Dilemma’s in de zorg” – 24 juni 2011 geweest in een ziekenhuis - hun ervaringen delen en conclusies trekken voor de betekenis van 'goede zorg' en hun eigen werk. Ook is er een groep 'ambassadeurs' actief, een groep mensen uit alle hoeken en gaten van het ziekenhuis, die tweemaandelijks ideeën uitwisselen, problemen signaleren en oplossingen bedenken – alles vanuit hun liefde voor de zorg. Op de Spoedeisende Eerste Hulp is een groot onderzoek opgezet, waarbij meer dan 50 patiënten en hun begeleiders van begin tot eind gevolgd werden tijdens hun bezoek aan het ziekenhuis. Al hun opmerkingen, vragen, mompels en gedragingen werden genoteerd, evenals de reacties van het personeel. Dit leidde tot inzichten in zaken waar patiënten daadwerkelijk mee worstelen – vragen als 'waar is hier iets te drinken?', 'hoe kom ik zo snel mogelijk weer thuis?', 'geloven ze me wel?' of 'kan ik morgen naar mijn werk?' – én de manier waarop zorgverleners daarmee omgingen. Verder doen drie jonge wetenschappers van de Universiteit van Tilburg hun promotieonderzoek aan de hand van het 'menslievende zorg'-programma in het St. Elisabeth Ziekenhuis en schrijven hbo-studenten verpleegkunde hun scripties over gerelateerde onderwerpen. Deze werkwijze blijkt het effect van een vliegwiel te hebben. Resultaten en ervaringen uit de leergemeenschappen, werkgroepen en onderzoeken maken niet alleen verbeterpunten zichtbaar, tegelijkertijd helpen ze anderen te overtuigen van de noodzaak tot verandering. Bijvoorbeeld, toen het management voorstelde om 'spiegelgesprekken' te houden met patiënten, stuitte dat op weerstand van een aantal artsen. De leergemeenschap Oncologie vond het idee wel zinvol en heeft het op de afdeling ingevoerd, ● ● ● zonder noemenswaardige tegenstand.
Omgaan met klachten
Verplaats je in de patiënt: Waarom komt dit zo verschrikkelijk over? Wat leert dit ons? Hoe kijken wij naar bepaalde situaties? Blijf de patiënt als mens zien – iedere persoon is anders Maak tijd voor een praatje, uitleg is belangrijk. Je voorkomt er niet-lieve zorg mee
●
●
●
Presente medewerkers en managers Wat betekent het voor mij als professional? Wat merk ik hiervan als ik werk in het primaire proces? Deze centrale vragen worden dus grotendeels door de mensen op de werkvloer zelf ingevuld. Aan hen is het de taak om de taal, technieken en methodieken voor op de werkvloer gaandeweg te ontwikkelen. Wel is er geïnvesteerd in een trainingsprogramma – om de uitgangspunten van de concepten 'menslievende zorg' en de 'presentiebenadering' duidelijk te maken en te relateren aan de functie-uitoefening. In de training 'presente medewerker' wordt gefocust op de relatie met de patiënt en vooral met de 'mens achter de kwaal'. De medewerkers konden vervolgens deze informatie zelf toepassen en uitwerken, zoals in het nevenstaande voorbeeld van de omgang met klachten. De managers kregen in de training 'presente manager' juist handvatten om beter te kijken naar en zich in te leven in hun medewerkers.
Resultaten? Hoewel het programma 'Lief Ziekenhuis' pas in 2009 van start ging, zijn de eerste resultaten nu al merkbaar. Hoe? Patiënten klagen minder en geven meer complimenten, medewerkers melden dat ze met meer plezier hun werk doen. Er is binnen het ziekenhuis ook meer mogelijk, zo kon een patiënt die langdurig opgenomen was, toch naar het Festival Mundial in Tilburg; iets dat hij zielsgraag wilde maar dat voorheen onmogelijk was. Verder merken we dat medewerkers en managers toleranter zijn geworden ten opzichte van afwijkend gedrag. Van buitenaf zijn er ook positieve geluiden. Het St. Elisabeth Ziekenhuis komt uitgebreider en positiever in de media, wordt uitgenodigd bij congressen en in platforms, zoals het platform van zorgverzekeraar CZ over 'zorgzame zorg'. Harde cijfers zijn er nog niet, er is ook geen nulmeting gedaan. Omdat dit een proces is dat zich gaandeweg ontvouwt, is het ook niet mogelijk om van te voren aan te geven op welke indicatoren precies resultaten verwacht mogen worden. Doelen worden per jaar vastgesteld. Bovendien is de verwachting dat dit per afdeling verschillend kan zijn. De ontwikkeling van een verfijnder instrumentarium om tot meetbare resultaten te komen, maakt dan ook deel uit van het programma.
7 van 9
Laergroep – Werkplaatsbijeenkomst 29: “Dilemma’s in de zorg” – 24 juni 2011
Dilemma’s en discussies Hoewel de presentaties van dr. Carlo Leget en drs. Jan den Bakker al de nodige dilemma’s blootlegden en discussies uitlokten, werd dit versterkt door de opdracht die de heren hadden bedacht voor de deelnemers aan deze werkplaatsbijeenkomst. In de middag werden de deelnemers in vier groepen verdeeld. Elke groep kreeg de opdracht om aan de hand van het gehoorde verhaal één van de volgende doelgroepen middels een korte presentatie te overtuigen: (1) Raad van Toezicht, (2) collegamanagers, (3) medewerkers en (4) externe instanties. De belangrijkste dilemma’s en discussies worden hieronder genoemd. Het belang van taal Taalgebruik illustreert hoe diep bepaalde waarden in een cultuur verankerd zijn. Zo noemt een van de deelnemers de gewoonte van artsen om te praten over therapietrouw: 'Eigenlijk is dat een heel raar woord,' zegt hij, 'het stelt de therapie centraal; de patiënt is trouw of ontrouw aan de therapie.' Maar werkt het ook andersom? Kun je via taal ook het denken veranderen? Ontmoetingsruimte creëren Hoe breng je het vertrouwen terug in de praktijk? Hoe stel je de patiënt centraal, zonder daarbij de kwaal uit het oog te verliezen? En hoe blijf je daarbij zelf in beeld? Soms stelt de kwaal vragen aan de zorgverlener, waarvan de patiënt zich niet bewust is, bijvoorbeeld in het geval dat de patiënt de ziekte ontkent. Ook kan de 'professionele bril' in de weg zitten: voor een arts voelt de confrontatie met leven en dood anders dan voor de patiënt. De vragen kunnen voor patiënten eenvoudigweg te groot zijn. Iedereen is het erover eens dat 'menslievende zorg' hoge eisen stelt aan de professional. 'Aandacht hebben, present zijn, is ingewikkeld,' merkt een deelnemer op, 'daarvoor is ook rust nodig, leeg zijn.' 'Als professional kun je je ook terughoudend opstellen en de ander helpen zijn verhaal te doen,' suggereert een ander 'bij presentie is de ander belangrijk voor de relatie, de ander geeft de relatie betekenis.' Het gaat erom 'ontmoetingsruimte' te creëren. Een ander voorbeeld: iemand die naar een verzorgingstehuis moet verhuizen, verliest competenties. Zijn routine valt weg. Hoe verlicht je de angst en onzekerheid die dat oplevert? Soms moet je wel 'pamperen', maar niet te veel. De suggestie wordt gedaan om vergelijkingen te maken met alledaagse situaties. Iemand geeft het voorbeeld van de pasverbouwde supermarkt: als een klant een product niet kan vinden, lopen verkoopmedewerkers één keer mee om de weg te wijzen. Omgaan met weerstanden Veel discussie werd gevoerd over het proces van veranderen, met name de omgang met weerstanden, vooral naar aanleiding van de groepsopdracht. Met name de groep die de medewerkers moest overtuigen, die als presentatievorm het rollenspel had gekozen, waarbij in de huid gekropen werd van de medewerkers: 'Doe ik het nu dan niet goed?', 'Ik heb al zoveel cursussen', 'Hebben ze weer iets nieuws…', 'Raak ik mijn baan kwijt?' Geconcludeerd wordt dat je het negatieve moet ombuigen naar 'verlangens', wensen voor verbeteringen. Hier moet veel tijd voor ingeruimd worden. Den Bakker noemt het grootste dilemma op managementniveau: controle versus vertrouwen, oftewel: meetbaarheid tegenover gevoelsmatig. Daarmee raakt het programma aan de identiteit van de organisatie. 'Eigenlijk,'constateert een deelnemer, 'verander je niet alleen een organisatie, je verandert het hele fundament ervan: het morele bouwwerk.' Een andere moeilijkheid betreft de ondersteunende diensten, zoals de ICT-afdeling, de Facilitaire Dienst, de Financiële Administratie. Deze zijn niet direct betrokken bij de zorgverlening, maar zullen hun werkwijzen ook moeten aanpassen aan het nieuwe concept. Iedere afdeling vergt een eigen aanpak. Voor de Facilitaire Dienst kan bijvoorbeeld gedacht worden in termen van gastvrijheid. Uiteindelijk zullen ook deze afdelingen van het St. Elisabeth Ziekenhuis veel flexibeler moeten gaan worden en hun dienstverlening uiteindelijk moeten gaan zien in termen van de gevolgen voor de individuele patiënt. Het belang van de naam Over de naam ‘Lief Ziekenhuis’ zijn de meningen enigszins verdeeld. Sommigen vinden de naam te ‘soft’, vinden dat deze geen recht doet aan de mondigheid en zelfstandigheid van de patiënt. Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft veel aandacht geschonken aan een goede naam. In het begin riep de naam
8 van 9
Laergroep – Werkplaatsbijeenkomst 29: “Dilemma’s in de zorg” – 24 juni 2011 inderdaad veel vragen op ('We worden toch geen pamper-ziekenhuis?'). Dat was juist de bedoeling: mensen gaan vragen stellen, dus kun je hen het verhaal vertellen. Daarnaast kwamen er ook ineens veel meer klachten ('Dit is toch niet lief!'). Ook dit was van tevoren ingecalculeerd: we wilden de lat meteen hoog leggen. Bovendien hielpen de klachten ons met ons leer- en verbeterproces. Het was één van de vele manier om de interne en externe dialoog vorm te geven. Ook moet je de suggestie vermijden dat je in het verleden niet ‘lief’ was. De meeste deelnemers onderkennen het belang van een goed gekozen naam. Het zorgt in een verandertraject voor houvast en geeft richting. Sommigen opteren ook voor een slogan of pay-off. De vlag moet de lading dekken, en zeker niet méér suggereren dan er is. Zo wordt onder meer het voorbeeld van ‘Konmar’ gememoreerd – de succesformule die een debacle werd, waarover oudmedewerkers zich nog steeds belazerd voelen. In zo'n geval kan een naam ook tegenwerken, het wordt dan een label voor een bepaalde periode ('weet je nog, dat was in de tijd dat we "Personeel met Passie" moesten zijn'). Paradigmaverandering 'in je eentje'? Kun je je organisatie op een zo fundamentele manier veranderen, terwijl de omgeving hetzelfde blijft? Leveranciers, zorgverzekeraars, beroepsorganisaties en vooral de overheid. Al te vaak worden goede veranderingen getraineerd of zelfs tegengewerkt doordat de overheid de flexibiliteit mist. Zo levert de nieuwe Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) zorginstellingen veel administratieve rompslomp op, onder meer omdat gemeenten elk hun eigen invulling hieraan geven. Maatwerk en flexibiliteit in de zorg zijn vaak moeilijk realiseerbaar, vanwege wettelijke regels, administratieve procedures, kwaliteitssystemen, e.d. De vraag wordt gesteld of een dergelijke verandering écht mogelijk is, als je niet ook de 'harde' eisen verandert. Waar word je als medewerker, maar ook als organisatie, uiteindelijk op afgerekend? Mag je bijvoorbeeld toegeven dat je een medische fout hebt gemaakt? "Als je je aan de procedures houdt, lever je goede zorg", het uitgangspunt van de meeste kwaliteitssystemen, staat in direct contrast met 'zorg afgestemd op het individu'. De politiek baseert zich onder meer op deze kwaliteitssystemen, bijvoorbeeld bij de financiering. Opgemerkt wordt dat de politiek denkt dat schrijnende gevallen uitzonderingen zijn. Ook de politiek zou mee moeten gaan in deze paradigmashift, is de gedeelde conclusie. En verder? De meeste deelnemers denken dat de filosofie achter het project ‘Lief Ziekenhuis’ – menslievende zorg – breder toepasbaar is dan alleen in de zorg. Het wordt als een uitdaging gezien om de vertaalslag te maken, zowel naar andere zorgpraktijken (hulpverlening, jeugdzorg, gehandicaptenzorg, ambulante zorg, coaching en counseling) en ook naar andere bedrijfstakken. Zo wordt met name het bank- en verzekeringswezen genoemd: de crisis heeft hier duidelijk het gebrek aan aandacht voor de mens achter de klant blootgelegd. Een lastige kwestie is dan wel waar je op gaat focussen. Het concept menslievendheid past uitstekend bij de zorg, maar past dit ook bij andere sectoren, zoals de financiële markt of het onderwijs? Vertrouwen is de sleutel Fundamenteel is ‘vertrouwen’ en ‘oprechtheid’. Opgemerkt wordt dat dit in elk opzicht telt. Het begint al bij het begin: je bewust zijn van je eigen eigenheid, als organisatie en als professional, vertrouwen hebben in je bestaansrecht als organisatie en oprecht zijn in je handelen als (groep van) professionals. Daarom is reflectie ook zo belangrijk. Eerlijk jezelf de basisvraag durven stellen: Zou je je eigen organisatie aanbevelen als ziekenhuis of verpleeghuis voor je eigen ouders? Managementgoeroe Stephen Covey jr. stelt in zijn boek 'The speed of trust' (2006) onomwonden dat vertrouwen werkt als een katalysator. Zonder vertrouwen duren processen langer en gaan kosten omhoog; vertrouwen versnelt processen, terwijl kosten dalen. Een journalist van het Financieel Dagblad schrijft daarom waarschijnlijk terecht: 'Ik voorspel, behalve een run op dit ziekenhuis, een sensationeel effect op de hele gezondheidszorg. Daarom nog een voorspelling: over vijf jaar staan bedrijven in de rij om bij het St. Elisabeth Ziekenhuis in de leer te mogen.' Bronnen: www.liefziekenhuis.nl; www.zorgethiek.nu; www.presentie.nl; www.laergroep.nl
9 van 9
