MEDICATIE ALLERGIEEN: BEVRAGING EN REGISTRATIE IN HET ELEKTRONISCH PATIENTENDOSSIER

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Zorg Academiejaar 2013-2014

MEDICATIE ALLERGIEEN: BEVRAGING EN REGISTRATIE IN HET ELEKTRONISCH PATIENTENDOSSIER

Stefanie VAN OOST Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor Prof. dr. apr. A. Somers

Commissarissen Prof. dr. apr. K. Boussery Prof. dr. W. Buylaert

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Zorg Academiejaar 2013-2014

MEDICATIE ALLERGIEEN: BEVRAGING EN REGISTRATIE IN HET ELEKTRONISCH PATIENTENDOSSIER

Stefanie VAN OOST Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor Prof. dr. apr. A. Somers

Commissarissen Prof. dr. apr. K. Boussery Prof. dr. W. Buylaert

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.” 2 juni 2014

Promotor

Auteur

Prof. dr. apr. A. Somers

Stefanie Van Oost

SAMENVATTING Er wordt geschat dat medicatie allergieën optreden bij 0,5 tot 5% van de bevolking. Hoewel deze prevalentie vrij laag is, is het belangrijk om gegevens over allergieën correct te registreren in het medisch dossier van de patiënt. Dit moet de toediening van medicatie waarvoor de patiënt allergisch is vermijden. De bevraging en registratie van medicatie allergieën gebeurt in de regel tijdens medicatie anamnese. Het eerste deel van de studie betreft een retrospectief onderzoek waarbij de tekortkomingen van de huidige bevragingsmethode en registratie van allergieën in kaart gebracht worden. Hierbij wordt de registratie van medicatie allergieën bij patiënten bevraagd door apotheekassistenten (234) en patiënten bevraagd door verpleegkundigen (525) met elkaar vergeleken en worden 119 geregistreerde medicatie allergieën beoordeeld. In het tweede deel van de studie wordt een nieuwe vragenlijst met scoresysteem opgesteld. Deze vragenlijst heeft als doel de bevraging van medicatie allergieën te optimaliseren en overmatige registratie te vermijden. De nieuwe vragenlijst wordt uitgetest door apotheekassistenten. Gedurende de testperiode worden 83 patiënten bevraagd over allergieën en worden 22 rapporten opgemaakt van medicatie allergieën. Uit het retrospectief onderzoek blijkt dat de registratie van medicatie allergieën op verschillende vlakken verbeterd kan worden. De problematiek betreft de afwezigheid van gegevens over allergieën (50,9%), de onjuiste registratie (52,1%), het overmatig registreren van niet immuungemedieerde geneesmiddelenreacties (11,8%) en het mislopen van een waarschuwingsboodschap (75,6%). Dit blijkt zowel het geval te zijn bij bevraging en registratie door apotheekassistenten als door verpleegkundigen. Bij vergelijking tussen deze twee groepen worden weinig significante verschillen opgemerkt. Het belangrijkste verschil wordt opgemerkt op vlak van onjuiste registratie van medicatie allergieën. Na implementatie wordt de vragenlijst geëvalueerd. Uit de beoordeling van de rapporten blijkt dat het voornaamste doel niet bereikt wordt. De vragenlijst slaagt er niet in om consequent medicatie allergieën van niet immuungemedieerde geneesmiddelreacties te onderscheiden. Bij 5 van de 22 rapporten is het besluit niet conform met de beoordeling. De vragenlijst helpt wel een vollediger beeld te vormen van de gerapporteerde reactie. Bovendien kan dit de basis vormen voor verdere bespreking om de vragenlijst aan te passen en verder te testen bij een groter aantal patiënten en zorgverstrekkers.

DANKWOORD

Graag zou ik enkele mensen willen bedanken die mij hebben bijgestaan tijdens het schrijven van deze thesis.

In de eerste plaats wil ik mijn begeleider en promotor, prof. dr. apr. A. Somers, bedanken voor het vrijmaken van haar kostbare tijd, het beantwoorden van mijn vragen, het bijbrengen van interessante ideeën en het veelvuldig nalezen van mijn thesis.

Daarnaast wil ik ook dr. P. De Paepe en dr. H. Lapeere bedanken voor de hulp bij het opstellen van de vragenlijst.

Ook de apotheek assistenten wil ik bedanken. Omdat ik met hen de medicatie anamnese mocht uitvoeren. Deze ervaring heeft me heel wat bijgeleerd.

Dank aan mijn medestudenten en andere ziekenhuismedewerkers voor de steun en de toffe momenten.

Tenslotte wens ik nog mijn ouders en vriend te bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun en voor het nalezen van mijn thesis.

INHOUDSOPGAVE 1.

INLEIDING ........................................................................................................1 1.1.

ONGEWENSTE GENEESMIDDELREACTIES ...........................................1

1.2.

ALLERGISCHE REACTIES.........................................................................2

2.

OBJECTIEVEN ................................................................................................ 15

3.

METHODEN .................................................................................................... 16 3.1.

BEVRAGING EN REGISTRATIE VAN MEDICATIE ALLERGIEEN ..... 16

3.2.

CASUSSEN MEDICATIE ALLERGIEEN.................................................. 18

3.3.

RETROSPECTIEF ONDERZOEK .............................................................. 18

3.5.

OPSTELLEN GESTANDAARDISEERDE VRAGENLIJST ...................... 19

3.6.

PROSPECTIEF ONDERZOEK ................................................................... 21

4.

RESULTATEN ................................................................................................. 23 4.1.

CASUSSEN MEDICATIE ALLERGIEEN.................................................. 23

4.2.

RETROSPECTIEF ONDERZOEK .............................................................. 25

4.3.

PROSPECTIEF ONDERZOEK ................................................................... 34

5.

DISCUSSIE ....................................................................................................... 38 5.1.

BESPREKING CASUSSEN ........................................................................ 38

5.2. EVALUATIE BEVRAGING EN REGISTRATIE MEDICATIE ALLERGIEEN.......................................................................................................... 38 5.3.

EVALUATIE GEIMPLEMENTEERDE VRAGENLIJST ........................... 41

5.4.

VERGELIJKING MET ANDERE STUDIES .............................................. 42

5.5.

METHODE: STERKTES EN BEPERKINGEN........................................... 43

5.6.

TOEKOMSTPERSPECTEVEN .................................................................. 45

6.

CONCLUSIE .................................................................................................... 47

7.

LITERATUURLIJST ....................................................................................... 48

LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN ACE

Angiotensin I converting enzyme

ADHD

Attention deficit hyperactivity disorder

ADR

Adverse drug reaction

ADE

Adverse drug event

ATC

Anatomisch therapeutisch chemisch

BCFI

Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie

COX

Cyclo-oxygenase

ELISA

Enzyme linked immunosorbed assay

EPD

Elektronisch patiëntendossier

GORD

Gastro-oesofageal reflux disease

HLA

Human leucocyte antigen

Ig A, D, E, G, M

Immunoglobulinen klasse A, D, E, G, M

IV

Intraveneus

NSAID

Non-steroidal anti-inflammatory drug

RAST

Radioallergosorbent test

SD

Standaarddeviatie

SPSS

Statistical Package of Social Sciences

WHO

World Health Organization

1. INLEIDING 1.1.

ONGEWENSTE GENEESMIDDELREACTIES Alle geneesmiddelen bezitten het potentieel om naast gunstige ook ongewenste

effecten uit te lokken. Ongewenste geneesmiddelreacties of adverse drug reactions (ADRs) worden door de World Health Organization (WHO) gedefinieerd als: “a response to a drug that is noxious and unintended and occurs at doses normally used in man for the prophylaxis, diagnosis or therapy of disease, or for modification of physiological function” (Edwards and Aronson 2000). Met deze term worden alle soorten ongewenste geneesmiddelreacties in rekening gebracht. ADRs komen frequent voor bij administratie van geneesmiddelen. Lazarou et al. verrichtte een meta-analyse van prospectieve studies naar de incidentie van ADRs bij gehospitaliseerde patiënten. Er werd geconcludeerd dat 15,1% van de patiënten ADRs vertonen tijdens hospitalisatie (Lazarou, Pomeranz et al. 1998). Uit een prospectieve cohort studie van Gandi et al. bleek de incidentie van ADEs bij ambulante patiënten 25% te bedragen (Gandhi, Weingart et al. 2003). Een adverse drug event (ADE) treedt op tijdens medicamenteuze behandeling maar wordt niet noodzakelijk veroorzaakt door deze medicatie. Daar ligt dan ook het verschil tussen ADE en ADR (Edwards and Aronson 2000). Omdat vele oorzaken aan de basis kunnen liggen van ADRs werd door Rawlins en Thompson een onderscheid gemaakt tussen twee grote groepen ADRs: Type A en type B reacties (Schnyder 2009). Het grootste deel, ongeveer 80%, van de ongewenste reacties zijn type A reacties. Bijwerkingen, geneesmiddelinteracties en overdosissen vallen onder deze klasse. De reacties zijn dosisafhankelijk en voorspelbaar uit de farmacologische werking van het geneesmiddel (Khan and Solensky 2010). De overige 10-15% zijn type B reacties, deze zijn niet te voorspellen en zijn dosisonafhankelijk (Gomes and Demoly 2005). Tot de type B reacties behoren geneesmiddelintoleranties, pseudoallergische reacties en medicatie allergieën (Pourpak, Fazlollahi et al. 2008). Reacties ten gevolge van geneesmiddelintolerantie kunnen reeds optreden bij toediening van lage tot zelf subtherapeutische dosissen van het geneesmiddel (Khan and Solensky 2010). Net als geneesmiddelintoleranties worden pseudoallergische reacties niet 1

geïnduceerd

door

het

immuunsysteem.

Medicatie

allergieën

daarentegen

wel.

Pseudoallergische reacties en allergische reacties zijn zeer moeilijk van elkaar te onderscheiden omdat ze beiden onvoorspelbaar zijn en dezelfde klinische symptomen vertonen. Toch zijn er enkele verschillen. Pseudoallergische reactiviteit is in tegenstelling tot allergische reactiviteit genetisch vastgelegd en zal reeds bij eerste contact optreden. Daarnaast zijn pseudoallergische reacties het gevolg van degranulatie van mastcellen, zonder tussenkomst van IgE antilichamen. Allergieën zijn gewoonlijk niet aanwezig vanaf de geboorte en zijn niet genetisch bepaald. Een allergische reactie is een immuungemedieerde reactie die pas optreedt vanaf tweede contact met het allergisch antigen (Schlumberger 1983, Pichler, Adam et al. 2010, Farnam, Chang et al. 2012). Later beschrijven Rawlins en Thompson ook nog andere types ADRs. Dit is nodig omdat niet alle ADRs onder type A en B reacties geclassificeerd kunnen worden (Pourpak, Fazlollahi et al. 2008). 1.2.

ALLERGISCHE REACTIES

1.2.1. Indeling Met behulp van het Gell and Coombs classificatiesysteem worden allergische reacties verder ingedeeld in vier groepen: type I reacties (IgE gemedieerd); type II reacties (cytotoxisch); type III reacties (immuuncomplex); type IV reacties (T-cel gemedieerd) (Khan and Solensky 2010). In figuur 1.1. wordt deze classificatie weergegeven. Type I reacties zijn het gevolg van een overmatige immuunrespons bij contact met een allergisch antigen, allergeen genaamd. Bij eerste contact worden geen klinische symptomen tot uiting gebracht maar worden enkel IgE antilichamen aangemaakt. IgE antilichamen, gebonden op mastcellen, zullen bij tweede contact specifiek allergenen capteren. Crosslinking van verschillende IgE antilichamen op een allergeen, activeert degranulatie van de mastcel met vrijstelling van mediatoren (Salkind, Cuddy et al. 2001, Pichler, Adam et al. 2010). De reactie treedt onmiddellijk op na contact met het allergeen en veroorzaakt typisch urticaria, angio-oedeem en anafylaxie. Ook andere reacties zoals anafylactische shock, astma, rhinitis en conjunctivitis kunnen optreden (Torres and Blanca 2010).

2

Figuur 1.1. Classificatie van overgvoeligheidsreacties volgens Gell en Coombs (Descotes and Choquet-Kastylevsky 2001)

Type II of cytotoxische reacties worden gekarakteriseerd door interactie tussen antilichamen en antigenen. Meestal zijn deze antigenen op zich niet immunogeen. Binding van het antigen op het oppervlak van lichaamscellen, voornamelijk bloedcellen, leidt tot de vorming van een complex dat een immuunrespons initieert. Specifieke antilichamen worden aangemaakt en het complex van antigenen met lichaamcellen wordt vernietigd. Fagocytose of activatie van het complementsysteem zijn verantwoordelijk voor de celschade. Enkele 3

mogelijke klinische gevolgen hiervan zijn hemolytische anemie,

neutropenie en

trombocytopenie (Descotes and Choquet-Kastylevsky 2001). Type III reacties worden gekenmerkt door vorming van immuuncomplexen, bestaande uit verschillende antigenen en antilichamen. Deze complexen kunnen neerslaan ter hoogte van weefsels en een destructieve inflammatoire respons veroorzaken (Rajan 2003). Dit kan onder andere aanleiding geven tot serumziekte, vasculitis en orgaan specifieke reacties (Torres and Blanca 2010). Type IV reacties komen vertraagd op gang omdat deze reacties T-cel gemedieerd zijn. T-cellen herkennen specifiek het geneesmiddel als lichaamsvreemd en initiëren ontsteking (Pichler, Adam et al. 2010). 1.2.2. Risicofactoren Niet iedereen loopt hetzelfde risico op het ontwikkelen van medicatie allergieën. Verschillende factoren spelen hierbij een belangrijke rol. 1.2.2.1.

Geneesmiddelgerelateerde factoren

Verschillende factoren beïnvloeden het risico op een medicatie allergie. De belangrijkste geneesmiddelgerelateerde risicofactor is immunogeniciteit. Een molecule moet namelijk immunogeen zijn om een immunologische reactie te kunnen uitlokken. Grote moleculen zijn

vaak

immunogeen op zich.

Kleine

moleculen vertonen slechts

immunogeniciteit door op te treden als hapten, prohapten of door te binden met immunogene receptoren (Thong and Tan 2011). Andere geneesmiddelgerelateerde risicofactoren betreffen de route van inname en de mate van blootstelling. Zo zijn topicale en parenterale toediening een grotere risicofactor voor een allergische reactie dan orale toediening en zullen intermittente en herhaalde therapie vaker een allergie uitlokken dan ononderbroken therapie (Demoly and Bousquet 2001). 1.2.2.2.

Patiëntgerelateerde factoren

Een tweede groep belangrijke factoren zijn de patiëntgerelateerde zoals geslacht, leeftijd, genetische factoren, ziektetoestand en vroegere blootstelling. Zo komen mogelijks meer allergische reacties voor bij vrouwen dan bij mannen. Ook wordt er gerapporteerd dat 4

overgevoeligheid frequenter voorkomt bij volwassenen dan bij kinderen. Hiervoor is er echter geen sluitend bewijs te vinden (Demoly and Bousquet 2001, Thong and Tan 2011). Daarnaast

spelen

ook

genetische

factoren

een

rol.

De

link

met

geneesmiddelovergevoeligheid is vooral te vinden ter hoogte van het human leukocyte antigen (HLA) haplotype. HLA moleculen presenteren antigenen op het celoppervlak. Immuuncellen zullen vervolgens specifiek antigen-HLA complexen herkennen en een immuunrespons induceren. Het soort HLA moleculen dat een individu vormt zou belangrijk zijn in de ontwikkeling van geneesmiddelovergevoeligheid (Thong and Tan 2011). Ziektetoestanden induceren, via wijzigingen in metabole pathways, soms wijzigingen in de immunologische respons op geneesmiddelen. Aanwezigheid van een bepaalde ziekte kan dus met andere woorden de kans op een allergie beïnvloeden (Thong and Tan 2011, Thong and Vervloet 2007). Patiënten, die reeds een allergische reactie vertoonden voor een bepaald geneesmiddel, hebben een grotere kans opnieuw overgevoeligheid te ontwikkelen voor andere geneesmiddelen. Men spreekt van kruisovergevoeligheid wanneer overgevoeligheid optreedt voor een geneesmiddel met een gelijkaardige chemische structuur. Bij deze patiënten moet nieuwe medicatie met de nodige voorzichtigheid toegediend worden (Thong and Tan 2011). 1.2.3. Frequent voorkomende allergieën Antimicrobiële

middelen

en

pijnmedicatie

zijn

belangrijke

oorzaken

van

geneesmiddelallergieën. Ook andere medicatie zoals lokale anesthetica, contraststoffen en vaccins

kunnen

allergische

reacties

uitlokken

(Lammintausta

2010).

Net

zoals

geneesmiddelen kunnen andere stoffen evenzo allergische reacties ontwikkelen. De belangrijkste hiervan zijn: latex, pollen, huisstofmijt, voedingsstoffen, insectenbeten, enz. 1.2.3.1.

Antibiotica allergie

Het antibioticum waarvoor de meeste allergische reacties gerapporteerd worden, is penicilline. Penicilline werd in 1928 bij toeval ontdekt door Fleming en in 1941 voor het eerst klinisch toegepast (Ligon 2004). Penicilline behoort samen met vele, later ontwikkelde, semisynthetische derivaten tot de beta-lactam antibiotica (Salkind, Cuddy et al. 2001). Deze

5

groep omvat naast penicillines ook cefalosporines, carbapenems en monobactams. De chemische structuur van beta-lactam antibiotica wordt weergegeven in figuur 1.2. Figuur 1.2. Chemische structuur van beta-lactam antibiotica (Khan and Solensky 2010)

Beta-lactam antibiotica zijn eerste keuze behandeling bij vele infecties. Onder andere bacteriële luchtweginfecties, meningococcen infecties, syfilis en anaerobe infecties worden behandeld met penicillines (Chang, Mahmood et al. 2012). De antibacteriële werking van deze antibiotica bestaat uit inhibitie van de peptidoglycaan productie. Peptidoglycaan is een essentiële bouwsteen in de celwand van bacteriën. De aanwezigheid van een karakteristieke beta-lactam ring is verantwoordelijk voor deze werking. Een beta-lactam ring is, zoals omschreven door Chang et al., “een cyclisch amide met een heteroatomische ringstructuur bestaande uit drie koolstofatomen en een stikstofatoom” (Chang, Mahmood et al. 2012). Hoewel penicillines zeer frequent worden toegepast, treden vaak ADRs op. Slechts een kleine fractie hiervan is van allergische aard. Het moment waarop de reactie optreedt, geeft een vermoeden van het type allergische reactie (Saxon, Beall et al. 1988). Zo zijn laattijdige allergische reacties (na 72uur) meestal overgevoeligheidsreacties van type II, III of IV. De klinische gevolgen van deze types zijn zelden levensbedreigend. Het gebruik van penicillines is in dit geval niet gecontra-indiceerd. Type I reacties, zoals onder andere urticaria, angio-oedeem en anafylaxie, treden op binnen de 72 uur na inname. Symptomen van anafylaxie treden steeds op binnen het eerste uur en verder gebruik van penicillines moet vermeden worden. Urticaria, angio-oedeem, bronchospasmen en larynxoedeem binnen de 72

6

uur na inname vormen ook een contra-indicatie voor het gebruik van penicillines (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie 2014, Saxon, Beall et al. 1988) De verschillende types allergische reacties op penicillines worden weergegeven in tabel 1.1. Tabel 1.1 Classificatie van de verschillende reacties op penicillines (Salkind, Cuddy et al. 2001)

Metabolieten van penicilline spelen een belangrijke rol bij het optreden van ADRs. In het lichaam wordt penicilline afgebroken tot een aantal metabolieten. Bij deze afbraak wordt voornamelijk pennicilloyl gevormd, ook wel de ‘major antigenic determinant’ genoemd. Pennicilloyl wordt gevormd door opening van de beta-lactam ring en koppeling met een eiwit. Andere belangrijke metabolieten zijn penicilloaat en penilloaat. Deze worden gevormd bij degradatie van penicilline in het gastro-intestinaal kanaal. Samen met penicilline vormen deze laatstgenoemden de zogenaamde ‘minor antigenic determinants’ en zijn ze de voornaamste veroorzakers van onmiddellijke IgE gemedieerde allergische reacties. Soms is de patiënt selectief allergisch voor één bepaald penicilline. In dat geval functioneert de zijketen als allergisch determinant. Deze situatie komt minder frequent voor (Khan and Solensky 2010, Chang, Mahmood et al. 2012). In het geval van een effectieve penicilline allergie kan kruisovergevoeligheid optreden ten opzichte van andere beta-lactam antibiotica zoals cefalosporines en carbapenems (Salkind, Cuddy et al. 2001). Het risico op kruisovergevoeligheid tussen cefalosporines en penicillines is gerelateerd met de overeenkomst tussen de zijketen (Romano, Gueant-Rodriguez et al. 7

2004). Toediening van cefalosporines met een overeenkomstige zijketen moet daarom vermeden worden bij patiënten die allergisch zijn aan penicilline. Verschillende studies tonen aan dat ongeveer 10% van de patiënten met penicilline allergieën ook overgevoelig zijn voor cefalosporines (Dash 1975, Romano, Gueant-Rodriguez et al. 2004). Dit is echter een overschatting. Het werkelijke risico op kruisovergevoeligheid bedraagt ongeveer 1% (Pichichero and Casey 2007, Campagna, Bond et al. 2012). Kruisovergevoeligheid komt voornamelijk voor met eerste generatie. De prevalentie van kruisovergevoeligheid met andere beta-lactam antibiotica zoals carbapenems is verwaarloosbaar laag (Torres and Blanca 2010). Naast beta-lactam antibiotica kunnen ook andere antimicrobiële middelen zoals sulfamiden, erythromycine, chinolonen, tetracyclines, vancomycine en clindamycine allergische reacties uitlokken (Lee, Zembower et al. 2000). 1.2.3.2.

Allergie op pijnmedicatie

Voornamelijk aspirine en niet

steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen

(NSAIDs) lokken overgevoeligheidsreacties uit. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen drie types: aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD), urticaria/angio-oedeem en anafylaxie (Stevenson 2004). Deze reacties kunnen medicatiespecifiek zijn maar ook kruisovergevoeligheid met verwante pijnstillers kan optreden (Khan and Solensky 2010). AERD is een klinisch syndroom gekarakteriseerd door reacties ter hoogte van de luchtwegen, geïnduceerd door aspirine of NSAIDs die cyclo-oxygenase 1 (COX-1) inhiberen. Deze aandoening komt voor bij patiënten met onderliggend astma, chronische rhinosinusitis en/of nasale polyposis (Chang, White et al. 2012). Inname van aspirine of NSAIDs kan binnen enkele minuten tot uren onder andere rhinitis, conjunctivitis, neusverstopping, laryngospasmen en ernstige astma exacerbatie veroorzaken (Sanchez-Borges 2010). Een verhoogde productie van leukotriënen en een tekort aan prostaglandine E 2, als gevolg van COX-1 inhibitie, liggen aan de basis hiervan (Stevenson 2004). AERD wordt echter meestal niet beschouwd als een allergische reactie omdat IgE antilichamen, die specifiek COX-1 inhibitoren herkennen, nog niet werden aangetoond (Kong, Teuber et al. 2007, Khan and Solensky 2010). Urticaria of angio-oedeem na inname van aspirine of NSAIDs kan zowel IgE als nietIgE gemedieerd zijn. Bij kruisovergevoeligheid voor meerdere pijnstillers is een IgE

8

afhankelijk mechanisme niet mogelijk. IgE antilichamen kunnen namelijk, op enkele uitzonderingen na, slechts één structuur herkennen ten gevolge van de verschillen in de structuur van NSAIDs (Stevenson 2004). Patiënten met chronisch idiopatisch urticaria hebben een grotere kans (20-40%) op het ontwikkelen van urticaria na inname van aspirine of NSAIDs (Kong, Teuber et al. 2007). Zowel aspirine als NSAIDs kunnen anafylaxie uitlokken. De prevalentie ervan is vrij laag (Mullins 2003). Net zoals bij urticaria en angio-oedeem zal het mechanisme bij anafylaxie IgE onafhankelijk zijn in het geval van kruisovergevoeligheid (Stevenson 2004). Anafylactische reacties veroorzaakt door pijnstillers zijn echter meestal specifiek (Khan and Solensky 2010). Hoewel dit eerder zeldzaam is, kan ook overgevoeligheid voor paracetamol optreden (Wemeau-Stervinou, Terce et al. 2011). Paracetamol en selectieve COX-2 inhibitoren zijn meestal een geschikt alternatief voor patiënten met overgevoeligheid voor aspirine of NSAIDs die COX-1 inhiberen. Ongeveer 10% van deze patiënten zal ook overgevoeligheid voor paracetamol vertonen (Sanchez-Borges 2010). 1.2.3.3.

Allergie op lokale anesthetica

Voornamelijk bij chirurgie en orthodontie wordt veel gebruik gemaakt van lokale anesthetica. Hoewel ADRs op lokale anesthetica in de literatuur weinig worden beschreven, worden deze frequent gemeld (Mascarenhas, da Silva et al. 2011). De meeste ADRs zijn niet van allergische aard (Khan and Solensky 2010). Patiënten die allergisch zijn voor lokale anesthetica zullen geopereerd worden zonder lokaal anestheticum of onder algemene verdoving. Beide scenario’s brengen de nodige risico’s met zich mee. Overrapportering van allergieën op lokale anesthetica met onnodige contra-indicatie kan dus gevaarlijk zijn (Amsler, Flahault et al. 2004). 1.2.3.4.

Allergie op contraststoffen

Radioactieve

contrastoffen

zijn

vloeistoffen

op

basis

van

geïodeerde

benzeenderivaten. Deze vloeistof zal X-stralen absorberen en zo het contrast tussen organen en omliggend weefsel verbeteren (Brockow 2009).

9

Omdat contrastvloeistoffen in grote volumes intravasculair of intra-arteriaal worden geïnjecteerd, komen ADRs frequent voor. Het mechanisme hierbij kan immuungemedieerd zijn. Meestal zijn de symptomen mild en zelflimiterend zoals braken, nausea, urticaria en koorts. Zeer occasioneel kunnen zich ook ernstige reacties presenteren zoals ernstige huiderupties of anafylactische symptomen (Christiansen 2005). Patiënten

die

reeds

anafylaxie

doormaakten

bij

toediening

van

een

radiocontrastvloeistof hebben een hoog risico op een recidief. Om dit risico te reduceren moeten voorzorgsmaatregelen genomen worden. Wanneer gebruik van contrastmedia niet noodzakelijk is, wordt dit best vermeden. Indien geen andere optie, moet een laag osmolair contrastvloeistof gebruikt worden, eventueel gecombineerd met medicatie vooraf (Brockow and Ring 2011). 1.2.3.5.

Latex allergie

Latex, afkomstig van de Hevea brasiliensis boom, wordt gebruikt voor de productie van zeer veel rubber producten. Latex komt ook voor in medisch materiaal zoals handschoenen, katheters en stethoscopen. Huidcontact of inhalatie van latexpartikels kan een allergische reactie uitlokken. Latex allergie kan zich presenteren onder de vorm van diverse klinische symptomen zoals urticaria en astma. In ernstige gevallen kan een anafylactische shock optreden. Omdat latex frequent aanwezig is in medisch materiaal, is het van belang op de hoogte te zijn van deze allergie bij de hospitalisatie van patiënten (Deval, Ramesh et al. 2008). 1.2.3.6.

Voedsel allergie

Ongewenste reacties op voedsel komen voor bij ongeveer 20% van de bevolking (Bischoff and Crowe 2005). Een deel daarvan is van immunologische aard. Voedsel allergieën treffen 5-8% van de kinderen en 1-4% van de volwassenen. De prevalentie ligt hoger bij kinderen dan bij volwassenen omdat deze allergieën plots kunnen verdwijnen (Kagan 2003). Melk, vis, schaaldieren, fruit en noten zijn enkele belangrijke voedsel allergenen. Deze veroorzaken voornamelijk jeuk, braken, diarree, urticaria en gezwollen lippen of tong (Samartin, Marcos et al. 2001).

10

Voedsel allergieën worden vaak verward met voedselintolerantie omdat de klinische symptomen gelijkaardig zijn. Zo wordt lactose-intolerantie vaak verward met koemelkeiwit allergie. De oorzaak van deze niet-allergische reactie op voedsel is echter niet immunologisch.

Voedselintolerantie

kan

bijvoorbeeld

het

gevolg

zijn

van

een

enzymdeficiëntie waardoor bepaalde voedingsbestanddelen niet afgebroken worden (Zukiewicz-Sobczak, Wroblewska et al. 2013). 1.2.4. Reacties en symptomen De manier waarop een allergie tot uiting komt, is voornamelijk afhankelijk van het type reactie. Een allergische reactie kan verschillende organen aantasten en kan zich dus uiten op diverse manieren. Zeer frequent zijn de klachten van dermatologische aard. Maar ook andere symptomen gaande tot shock kunnen optreden. De reacties komen meestal voor in combinatie en kunnen sterk verschillen in ernst (Khasawneh, Slaton et al. 2013). 1.2.4.1.

Huidreacties

Dermatologische reacties kunnen zich presenteren onder verschillende vormen. Enkele soorten huidletsels zijn urticaria, exantheem, angio-oedeem en contactdermatitis (Frigas and Park 2009). Urticaria is één van de meest voorkomende vormen van medicatie geïnduceerde huiduitslag. Andere allergenen die frequent urticaria uitlokken zijn infecties, voedingsstoffen, latex en insectenbeten. In 30% tot 50% van de gevallen is een urticaria aanval idiopatisch (Sabroe 2014). Urticaria bestaat uit tijdelijke rode, jeukende zwellingen ter hoogte van de huid. De zwellingen zijn het gevolg van mastcel degranulatie met vrijstelling van vasoactieve stoffen. Vasoactieve stoffen verhogen de vasculaire permeabiliteit met gelokaliseerde plasma extravasatie tot gevolg (Greaves 2014). Soms is deze degranulatie het gevolg van type I overgevoeligheid. Bepaalde antibiotica, latex, voedingsstoffen en insectenbeten kunnen urticaria veroorzaken op deze manier. Er zijn ook andere mechanismen die leiden tot mastcel degranulatie met urticaria als gevolg (Sabroe 2014).

11

1.2.4.2.

Angio-oedeem

Net als urticaria is angio-oedeem een tijdelijke zwelling van de huid. Toch zijn de twee fenomenen verschillend van elkaar. Urticaria zijn oppervlakkige zwellingen terwijl angio-oedeem gelokaliseerd is in de dermis en subcutaan weefsel. Meestal wordt angiooedeem geclassificeerd onder de huidreacties. Maar angio-oedeem kan bovendien ook organen aantasten door zwellingen in de submucosa van organen (Bork 2014). Angio-oedeem presenteert zich voornamelijk ter hoogte van het aangezicht, de extremiteiten, de larynx en het gastro-intestinaal kanaal. Ter hoogte van de huid en de luchtwegen is oedeem gemakkelijk te diagnosticeren. Angio-oedeem ter hoogte van het gastro-intestinaal kanaal daarentegen wordt vaak gemist. Intestinale obstructie ten gevolge van angio-oedeem kan leiden tot nausea, braken, diarree of abdominale pijn (Frigas and Nzeako 2002). Onder andere voedsel allergenen en medicatie kunnen angio-oedeem uitlokken. Antibiotica, opiaten, NSAIDs, angiotensine II receptor inhibitoren en ACE-inhibitoren vormen de voornaamste medicatie waarmee angio-oedeem reeds geassocieerd werd. Angiooedeem is echter niet altijd immuungemedieerd. Het kan ook optreden als bijwerking van medicatie. Zo heeft het mechanisme dat verantwoordelijk is voor angio-oedeem bij ACEinhibitoren vermoedelijk te maken met de verhoogde productie van bradykinine (Frigas and Nzeako 2002). Bij het merendeel van de patiënten zijn de symptomen zelflimiterend en verdwijnen ze na enkele dagen. Effectieve behandeling is noodzakelijk wanneer angio-oedeem geassocieerd is met anafylaxie, wanneer angio-oedeem de luchttoevoer verhinderd of wanneer symptomen voor langere tijd aanhouden (Frigas and Park 2009). 1.2.4.3.

Anafylaxie

Anafylaxie kan gedefinieerd worden als een ernstige, mogelijks levensbedreigende, reactie. De incidentie wordt geschat op 0,05% tot 2% (Lieberman, Camargo et al. 2006). Vermoedelijk is dit een onderschatting van de werkelijke prevalentie ten gevolg van onderdiagnose en onderrapportering (Simons and Sheikh 2013).

12

Anafylaxie is één van de mogelijke gevolgen van type I overgevoeligheid. Inname van het allergeen veroorzaakt de vrijstelling van een hele reeks allergische mediatoren zoals histamine, leukotriënen, prostaglandines, tryptase en andere inflammatoire mediatoren. De degranulatie van mastcellen en basofielen is het gevolg van de specifieke binding tussen het allergeen en IgE antilichamen aan het oppervlak van mastcellen. IgE afhankelijke degranulatie van mastcellen is echter niet het enige mechanisme dat anafylaxie kan uitlokken. (Simons and Sheikh 2013). De belangrijkste allergenen die anafylaxie kunnen veroorzaken zijn medicatie, voeding en insectenbeten. Binnen de groep van de geneesmiddelen zijn NSAIDs, antibiotica en contraststoffen de meest voorkomende oorzaken (Park and Kim 2012). Slechts minuten na contact met het allergeen ontwikkelen zich de eerste klinische symptomen. Het verloop en de ernst van de anafylactische reactie kunnen sterk variëren, evenals het soort symptomen die optreden. De ernst kan uiteenlopen van mild en niet gerapporteerd of gediagnosticeerd tot levensbedreigend. Bij het begin is het moeilijk of zelfs onmogelijk om het verloop en de ernst van de anafylactische reactie in te schatten (Simons and Sheikh 2013). Anafylaxie kan huidreacties, respiratoire, cardiovasculaire of gastro-intestinale symptomen omvatten. Wanneer een patiënt na contact met een vermoedelijk allergeen twee of meer van voorgaande symptomen vertoont, is anafylaxie zeer waarschijnlijk. Huidsymptomen worden gerapporteerd bij 80% tot 90% van de patiënten met anafylaxie. Anafylaxie kan zich ook presenteren onder de vorm van een hypotensie. Bij een acute aanval van anafylaxie vormt intramusculaire adrenaline injectie de eerstelijns behandeling (Simons and Sheikh 2013). 1.2.5. Diagnose Het heterogeen klinisch beeld van allergieën maakt dat het stellen van een diagnose complex is. Om allergieën te diagnosticeren is een gedetailleerd inzicht in de klinische voorgeschiedenis van de patiënt vereist (Demoly, Kropf et al. 1999). Informatie zoals klinische symptomen, duur van de reactie, moment van optreden in relatie tot de blootstelling aan het allergeen zijn hierbij van cruciaal belang (Vervloet and Durham 1998). Bovenop de anamnese kunnen ook een heleboel diagnostische testen uitgevoerd worden. Deze kunnen echter niet altijd met evenveel zekerheid een allergie bevestigen. 13

Huidtesten zijn nuttig bij het diagnosticeren van IgE-afhankelijke allergieën. Er bestaan drie klassieke huidtesten die toegepast kunnen worden bij vermoeden van een allergie: de huidpriktest, de intracutane huidtest en de plakproef. Ook in vitro testen kunnen toegepast worden. De meest gekende biologische testen zijn de radioallergosorbent test (RAST) en de enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (Demoly and Romano 2005). Tenslotte bestaan er ook provocatie testen. Hierbij wordt de medicatie in toenemende hoeveelheid, in een aantal stappen toegediend. Dit zijn de meest betrouwbare testen maar ze kunnen ernstige reacties uitlokken. Deze testen dienen dan ook onder strenge supervisie uitgevoerd te worden (Demoly and Romano 2005). 1.2.6. Epidemiologie van medicatie allergieën Een exact cijfer voor de incidentie van allergische reacties op geneesmiddelen is niet beschikbaar, maar er wordt geschat dat de incidentie tussen 0,5% en 5% schommelt (van Balen, de Jong et. al 2012). Vele medicatie allergieën vertonen klinische symptomen gelijkaardig met andere types ADRs zoals bijwerkingen, intoleranties, en dergelijke. Patiënten denken daarom vaak allergisch te zijn aan bepaalde medicatie. Deze diagnose is echter meestal foutief. Slechts bij een minderheid is een allergie aantoonbaar. Er kan enkel gesproken worden van een ware allergische reactie wanneer het onderliggend mechanisme immuungemedieerd is. Voornamelijk overgevoeligheid voor penicilline wordt te veel gerapporteerd door patiënten. Slechts 10-20% van de patiënten die overgevoeligheid rapporteren voor penicillines blijkt, na onderzoek, ook werkelijk allergisch te zijn (Salkind, Cuddy et al. 2001). Door overmatige rapportering wordt onterecht gegrepen naar alternatieve antibiotica. Deze kunnen minder effectief zijn of een groter risico op ontwikkeling van microbiële resistentie met zich meebrengen (Yates 2008).

14

2. OBJECTIEVEN Informatie over medicatie allergieën vormt een essentieel onderdeel in het dossier van een patiënt bij opname in het ziekenhuis. Dit om de toediening van medicatie waarvoor de patiënt allergisch is te vermijden. Medicatie allergieën worden in de regel bevraagd tijdens de medicatie anamnese, dit is de bevraging en registratie van de thuismedicatie die de patiënt neemt. Artsen en verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het verzamelen van deze gegevens en de registratie ervan in het medisch dossier van de patiënt. In het UZ Gent wordt medicatie anamnese ook uitgevoerd door opgeleide apotheekassistenten. Indien de bevraging of registratie niet correct wordt uitgevoerd, heeft dit als gevolg dat er te weinig, onduidelijke of onjuiste gegevens ter beschikking worden gesteld in het medisch dossier. Bij aanvang van de studie bestaat er een registratiefolder in het elektronisch patiëntendossier maar geen vragenlijst om medicatie allergieën te bevragen. Het eerste deel van deze studie betreft de evaluatie van de bevragingsmethode en de registratie van medicatie allergieën. Het doel hiervan is de tekortkomingen van de huidige methodiek in kaart te brengen. Hierbij wordt bovendien een vergelijking gemaakt tussen patiënten bevraagd door apotheekassistenten en patiënten bevraagd door verpleegkundigen. Deze vergelijking wordt uigevoerd in de veronderstelling een duidelijk verschil te ondervinden tussen deze twee groepen. Er wordt een betere bevraging en registratie verwacht bij patiënten bevraagd door apotheekassistenten. In het tweede deel van de studie wordt een aparte vragenlijst met een scoresysteem opgesteld. Deze vragenlijst heeft als doel een vollediger beeld te vormen van gerapporteerde medicatie allergieën en de werkelijke medicatie allergieën van niet immuungemedieerde ADRs te onderscheiden. Na implementatie van de vragenlijst bij de medicatie anamnese door apotheekassistenten, wordt de vragenlijst geëvalueerd. Het uiteindelijke objectief van deze evaluatie is te achterhalen of de nieuwe bevragingsmethode erin slaagt de vooropgestelde doelen te bereiken.

15

3. METHODEN 3.1.

BEVRAGING EN REGISTRATIE VAN MEDICATIE ALLERGIEEN

3.1.1. Allergie bevraging Op de spoedafdeling wordt medicatie anamnese van patiënten ondermeer uitgevoerd door apotheekassistenten. De medicatie anamnese bestaat uit het overlopen van een beknopte vragenlijst (zie bijlage 1), met als doel de volledige en correcte lijst van de thuismedicatie die een patiënt neemt, te verzamelen. De vragenlijst verzamelt ook gegevens over bijwerkingen en allergieën. De bevraging van allergieën beperkt zich tot het stellen van één vraag: “Bent u allergisch, zo ja voor welke medicatie is dit?”. De medicatie anamnese door apotheekassistenten gebeurt niet continu zeven dagen op zeven, maar is beperkt tot elke weekdag tussen 13u en 17u. Bovendien worden niet alle patiënten bevraagd die zich binnen deze periode aanmelden op de spoedafdeling. Apotheekassistenten selecteren voornamelijk oudere patiënten en patiënten die vermoedelijk opgenomen zullen worden. Deze laatste groep is belangrijk omdat bij opstart van medicatie onder andere rekening moet gehouden worden met de huidige medicatie en de gekende bijwerkingen en/of allergieën van de patiënt. Ook oudere patiënten kennen de voorkeur omdat hun thuismedicatie vaak zeer uitgebreid is. Medicatie anamnese gebeurt ook op hospitalisatieafdelingen. Op deze diensten is de medicatie anamnese een verantwoordelijkheid voor verpleegkundigen. De plaats waar thuismedicatie en allergieën in het medisch dossier worden geregistreerd is dezelfde als op spoed, maar er wordt geen gebruik gemaakt van een vragenlijst. 3.1.2. Allergie registratie in het EPD Na medicatie anamnese worden de gegevens ingebracht in het elektronisch patiëntendossier (EPD). Dergelijk elektronisch dossier wordt aangemaakt voor iedere patiënt die opgenomen wordt of op consultatie komt in het UZ Gent. In dit dossier kan patiëntgerelateerde informatie opgeslagen worden in verschillende folders naargelang het type gegevens. Alle zorgverstrekkers in het ziekenhuis (artsen, verpleegkundigen, apothekers,…) kunnen deze informatie opvragen en in rekening brengen bij de zorg van de patiënt.

16

In het EPD kan een observatieblad ‘essentiële patiëntgegevens’ aangemaakt worden. Dit is de plaats waar ondermeer informatie over allergieën geregistreerd dient te worden. De rubriek specifiek over allergieën is opgedeeld in twee delen: veralgemeende allergische reacties en lokale huidreacties. Onder ‘veralgemeende allergische reacties’ wordt ingevoerd of de patiënt allergieën rapporteert of niet. Dit gebeurt door in het veld ‘anamnese’ te kiezen voor “de patiënt meldt geen allergie” of “de patiënt meldt onderstaande allergieën”. In het eerste geval moet er verder niets gebeuren. In het andere geval wordt de stof waarvoor de patiënt een allergie meldt, ingedeeld in de juiste klasse. In het EPD zijn een aantal klassen ingevoerd waarvoor frequent allergische reacties optreden. Deze zijn: antibiotica, pijnstillers, contraststoffen, latex, voeding en andere. Sommige van deze klassen kunnen verder gespecificeerd worden. In tabel 3.1. worden alle klassen en subklassen weergegeven. Een volgende stap bestaat uit het koppelen van deze klasse aan een reactie. Er kan gekozen worden uit een beknopte lijst van reacties, typerend voor allergieën. Daarenboven wordt in de symptoomlijst een onderscheid gemaakt tussen gedocumenteerd en anamnestisch. Met ‘gedocumenteerd’ wordt bedoeld dat de patiënt een schriftelijk bewijs van een arts heeft, betreffende de allergie. Bij vermelding van ‘anamnestisch’ wordt bedoeld dat er geen bewijs is en de allergie enkel mondeling wordt gerapporteerd. Tenslotte kunnen, indien nodig, extra notities gemaakt worden in het veld ‘commentaar’. Tabel 3.1. Klassen en subklassen Klasse

Subklasse

Antibiotica

Penicillines Chinolonen Sulfamethoxazolen Tetracyclines

Pijnstillers

Aspirine NSAID Paracetamol

Lokale anesthetica Contraststoffen Latex Voeding

Ei, Melk, Soja, Tarwe, Noten, Pinda, Vis, Schaaldieren, Andere

Andere

17

Aan de medicatieklassen: antibiotica, pijnstillers, lokale anesthetica en contrastoffen, is een signaalfunctie gekoppeld. Wanneer een arts medicatie voorschrijft waarvoor de patiënt allergisch is dan zal een waarschuwingsboodschap verschijnen. Deze zal, afhankelijk van de ernst van de allergische reactie, de arts ofwel waarschuwen, ofwel verhinderen om het voorschrift te plaatsen. Dit signaalsysteem werkt echter enkel op voorwaarde dat de medicatie allergie op een volledige en correcte manier in het EPD wordt geregistreerd. Allergieën kunnen zich ook uiten onder de vorm van lokale huidreacties. In dit geval wordt, onder de rubriek ‘lokale huidreactie’, de stof genoteerd waarvoor de patiënt een huidreactie vertoont. Lokale huidreacties komen voornamelijk voor bij niet-medicatie allergieën, ten gevolge van direct contact. Allergieën geregistreerd onder ‘lokale huidreactie’ worden niet gekoppeld aan een waarschuwingsboodschap. 3.2.

CASUSSEN MEDICATIE ALLERGIEEN De registratie van allergieën in het EPD is van essentieel belang gezien dit de

mogelijkheid biedt om in de toekomst uilokkende medicatie te mijden en zo allergische reacties te voorkomen. Om het belang van registratie aan te tonen worden enkele casussen beschreven. De casussen handelen over patiënten die een ernstige allergische reactie ontwikkelen na inname van medicatie waarvan reeds gekend is dat de patiënt hiervoor allergisch is. Ook wordt de complexiteit van allergieën geïllustreerd in een casus. De patiënten in kwestie worden niet geïncludeerd in het onderzoek. 3.3.

RETROSPECTIEF ONDERZOEK De studie naar de bevragingsmethode en registratie van medicatie allergieën wordt

uitgevoerd in het UZ Gent. Deze studie is onder te verdelen in een retrospectief en een prospectief deel. Vóór opstart van deze studie wordt een verzoek tot advies ingediend bij het Ethisch Comité. Tijdens het retrospectief onderzoek worden gegevens over allergieën uit het EPD verzameld, meer bepaald uit het observatieblad ‘essentiële patiëntgegevens’ en andere observatiebladen. Het onderzoek loopt van 1 januari tot 14 maart 2014, en includeert patiënten die op spoed door apotheekassistenten bevraagd worden en patiënten die gehospitaliseerd worden op twee hospitalisatieafdelingen (urologie en gynaecologie). Alle informatie omtrent allergieën wordt geregistreerd in Excel. 18

Aan de hand van de verzamelde informatie wordt de manier waarop allergieën in het EPD geregistreerd worden, geëvalueerd. Eerst wordt bepaald bij hoeveel patiënten gegevens over allergieën geregistreerd worden en in welke mate onjuiste registraties optreden. Ook wordt de prevalentie van de verschillende geregistreerde allergieën in kaart gebracht. Hiervoor wordt bepaald hoeveel patiënten allergieën melden en om welk soort het gaat. Vervolgens wordt ook het aantal onjuiste diagnoses bepaald. De geregistreerde allergieën zijn namelijk niet altijd werkelijke allergieën. Gezien het type reactie soms een vermoeden laat uitblijken van het type ADR, wordt de prevalentie van de verschillende reacties berekend. Voor de effectieve beoordeling van de reacties worden verschillende bronnen geraadpleegd. De website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie met wetenschappelijke bijsluiters, de website Clinical Pharmacology waar alle ongewenste effecten staan beschreven en de website Farmaceutisch Kompas (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie 2014, Elsevier/Gold Standard 2014, Zorginstituut Nederland 2014). Tenslotte wordt ook de signaalfunctie beoordeeld. Bij evaluatie van deze verschillende aspecten wordt telkens een vergelijking gemaakt tussen twee groepen, namelijk patiënten bevraagd door apotheekassistenten en patiënten bevraagd door verpleegkundigen. 3.4.

STATISTSICHE ANALYSE De resultaten van het retrospectief onderzoek worden verwerkt met het software

programma SPSS versie 22. De Pearson Chi Square-Test en de Fisher’s Exact Test worden uitgevoerd om de registratie van allergieën tussen twee groepen patiënten te vergelijken. Resultaten worden beschouwd als statistisch significant bij p-waarden kleiner of gelijk aan 0,05. De testen worden met andere woorden getoetst op het 5% significantieniveau. 3.5.

OPSTELLEN GESTANDAARDISEERDE VRAGENLIJST Om medicatie allergieën beter in kaart te brengen en om allergische reacties van

andere ADRs te onderscheiden, wordt een systeem ontwikkeld waarbij patiënten worden bevraagd via een gerichte vragenlijst (zie bijlage 2). De vragenlijst wordt opgesteld door een werkgroep bestaande uit een spoedarts, een dermatoloog en een apotheker. Deze bestaat uit zes gerichte vragen. Een deel daarvan is gebaseerd op vragen uit de Naranjo causaliteitsschaal (van Balen, de Jong et. al. 2012). Deze schaal, weergegeven in tabel 3.2. is geschikt om de oorzakelijkheid van een ADR in te schatten (Seger, Barker et al. 2013).

19

De eerste vraag uit de vragenlijst peilt naar de symptomen die optreden tijdens de allergische reactie. Deze symptomen zijn niet letterlijk dezelfde als de symptomen die gekozen kunnen worden bij registratie van allergieën in het EPD. De term anafylactisch shock wordt vervangen door anafylaxie en de term quincke wordt vervangen door angio-oedeem. Er wordt bovendien een onderscheid gemaakt tussen oedeem ter hoogte van gelaat, lippen, tong, extremiteiten en oedeem ter hoogte van de luchtwegen. Ook wordt een duidelijker onderscheid gemaakt tussen lokale en veralgemeende huidreacties. Om de keuze tussen de verschillende symptomen eenvoudiger te maken worden deze voorzien van een korte omschrijving. De daaropvolgende vragen zijn voornamelijk bedoeld om allergieën van niet immuungemedieerde ADRs te onderscheiden. Net zoals de Naranjoschaal wordt de vragenlijst voorzien van een scoresysteem. Dit heeft als doel om op een eenvoudige manier een uniform besluit te kunnen formuleren voor gerapporteerde medicatie allergieën. Tabel 3.2. De Naranjo causaliteitsschaal (Naranjo, Busto et al. 1981) Naranjo Causaliteitsschaal

Ja

Nee

Onbekend

1. Zijn er eerdere overtuigende rapporten over deze reactie gepubliceerd?

+1

0

0

2. Trad de veronderstelde bijwerking op nadat het verdachte geneesmiddel werd toegediend?

+2

-1

0

3. Verbeterde de reactie na het stoppen van het verdachte geneesmiddel of na het toedienen van een specifieke antagonist?

+1

0

0

4. Leidde hernieuwde toediening van het verdachte geneesmiddel opnieuw tot de verschijnselen?

+2

-1

0

5. Zijn er alternatieve verklaringen voor het optreden van de veronderstelde bijwerking?

-1

+2

0

6. Leidde toediening van een placebo opnieuw tot de veronderstelde bijwerking?

-1

+1

0

7. Zijn er toxische spiegels van het geneesmiddel aangetoond in enige lichaamsvloeistof?

+1

0

0

8. Verergerde de veronderstelde bijwerking bij dosisverhoging of verminderde deze bij dosisverlaging?

+1

0

0

9. Heeft de patiënt eerder soortgelijke verschijnselen vertoond na gebruik van hetzelfde of soortgelijke geneesmiddelen?

+1

0

0

10. Is de bijwerking bevestigd door een objectief gegeven?

+1

0

0

≥ 9 = zeker ADR Score

5–8 = waarschijnlijk ADR 1–4 = mogelijk ADR ≤ 0 = twijfelachtig ADR

20

In de vragenlijst die we ontwikkelen wordt bij elke vraag, aan ieder antwoord een score gekoppeld. Een positieve score wordt toegekend aan antwoorden die wijzen in de richting van een allergie. Een antwoord dat het vermoeden van een allergie tegenspreekt, krijgt een negatieve score. Wanneer de totaalscore kleiner of gelijk is aan één, wordt als besluit getrokken dat de patiënt niet allergisch is of dat een allergie zeer twijfelachtig is. Bij een score van twee of drie wordt besloten dat de patiënt vermoedelijk allergisch is. In dit geval is het aangewezen om te overleggen met de arts wanneer betreffende medicatie toegediend moet worden. Een score gelijk aan of groter dan vier wijst zeer sterk in de richting van een allergie. 3.6.

PROSPECTIEF ONDERZOEK Implementatie van de vragenlijst gebeurt door apotheekassistenten vanaf 3 april tot en

met 9 mei 2014. Gedurende deze proefperiode wordt de vragenlijst gebruikt op spoed en aan het onthaal. Bij opname zal de ondervrager samen met de patiënt of andere informatiebron de vragenlijst voor gestructureerde medicatie anamnese overlopen. De vragenlijst bevat één vraag die peilt naar allergieën. Deze vraag wordt voorzien van drie antwoordmogelijkheden: □ De patiënt is niet bevraagd □ De patiënt meldt geen allergie □ De patiënt meldt een allergie Bij vermelding van een niet-medicamenteuze allergie wordt de nieuwe vragenlijst niet overlopen. Er wordt wel gepeild naar het type reactie. Indien de patiënt meldt dat hij allergisch is voor medicatie, is er verdere bevraging aan de hand van de nieuwe vragenlijst. Per geneesmiddel waarvoor de patiënt een allergie meldt, wordt de vragenlijst overlopen. Na bevraging van de patiënt worden de gegevens in het EPD ingevoerd. Gedurende het prospectief onderzoek wordt extra aandacht besteed aan de correcte registratie van allergieën. Na de implementatieperiode worden de gerapporteerde medicatie allergieën beoordeeld.

Deze

beoordeling

is

intuïtief,

gezien

deze

niet

verloopt

via

een

gestandaardiseerde methode. Per rapport wordt, door twee personen (de onderzoeker en de promotor), geoordeeld over het allergisch karakter van de gerapporteerde reactie. Hiervoor worden

wetenschappelijke

bijsluiters

en

verschillende

officiële

informatiebronnen

geraadpleegd (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie 2014, Elsevier/Gold

21

Standard 2014, UpToDate Marketing Professional 2014). Daarnaast wordt ook gebruik gemaakt van informatie uit de vragenlijst en worden klinische gegevens, zoals resultaten van allergietesten, uit het EPD gehaald. Vervolgens wordt, aan de hand van de beoordeling, bepaald in welke mate het scoresysteem in staat is een correct besluit te trekken over gerapporteerde allergieën. Het resultaat van de beoordeling resulteert ofwel in een ‘conform rapport’ ofwel een ‘niet conform rapport’. Tenslotte wordt ook de registratie in het EPD kort geëvalueerd.

22

4. RESULTATEN 4.1.

CASUSSEN MEDICATIE ALLERGIEEN Een eerste casus betreft een patiënt gekend met maligne mesothelioom. Dit is een

agressieve tumor, meestal gesitueerd ter hoogte van de pleura. Het ontstaan ervan wordt in verband gebracht met blootstelling aan asbest. De diagnose wordt gesteld in augustus 2006 en de patiënt ondergaat hiervoor thoracoscopische talcage en palliatieve chemotherapie. In 2010 wordt radiologisch progressie vastgesteld en worden zes cycli met carboplatinum/pemetrexed toegediend. Gedurende deze kuur vertoont de patiënt eenmalig een milde allergische huidreactie, vermoedelijk omdat vooraf inname van dexamethasone vergeten werd. In 2014 wordt palliatieve chemotherapie met carboplatinum/pemetrexed opnieuw herstart wegens verdere progressie. Er wordt premedicatie toegediend om een allergische reactie te vermijden. De premedicatie wordt IV toegediend en bestaat uit twee geneesmiddelen (dexamethasone en clemastine). Tijdens toediening van de tweede cyclus treedt anafylactische shock op met hartstilstand, gezien als premedicatie enkel dexamethasone per os gegeven werd. Verder vertoont de patiënt veralgemeend erytheem en angio-oedeem ter hoogte van aangezicht en luchtwegen met moeilijke ademhaling. De patiënt wordt succesvol gereanimeerd en verder behandeld met adrenaline, methylprednisolone, clemastine en ranitidine. Wegens gevaar op recidief wordt chemotherapie met carboplatinum/pemetrexed stopgezet en wordt er overgeschakeld naar de tweedelijns therapie met Vinorelbine. Aan de hand van de nieuwe vragenlijst wordt deze medicatie allergie beoordeeld. De totaalscore van 8 wijst erop dat de reactie van allergische aard is. Dergelijke allergische reactie wordt ook in de literatuur beschreven (Touraine, Sainte Laudy et al. 2006). Gezien het een gekende allergie betreft, en de reactie dus vermijdbaar was, spreken we in deze casus over een medicatiefout, waarbij het voorschrift voor de premedicatie onduidelijk was en registratie van de allergie niet op de geijkte plaats gebeurde. Een tweede casus handelt over een patiënt die zich aanmeldt op spoed met progressief toenemende zwelling van tong en lippen, slikproblemen en veranderingen in stemtoon. De patiënt wordt onmiddellijk behandeld met methylprednisolone, C1-esterase inhibitor en clemastine, wat de reactie snel onder controle brengt. De dag nadien wordt een afspraak gepland op de afdeling dermatologie om de patiënt te evalueren en de oorzaak van dit incident te onderzoeken. Uit de historiek van de patiënt blijkt dat hij/zij sinds enkele weken last heeft

23

van urticariële letsels en intermittente zwellingen ter hoogte van tong en lippen. Het stopzetten van de medicatie Aerius® en een histaminevrij dieet hebben hierbij geen verbetering gebracht. Gezien de patiënt behandeld wordt met een ACE-inhibitor en angiooedeem een gekende ADR is van ACE-inhibitoren, wordt deze medicatie verantwoordelijk geacht voor de reactie. Preterax®, een combinatiepreparaat van een ACE-inhibitor met een diureticum, wordt daarom stop gezet en vervangen door Losartan®. Na een week komt de patiënt opnieuw op consultatie voor verdere evaluatie. De patiënt vertoont bij consultatie nog steeds urticariële letsels ter hoogte van de romp. Ook heeft de patiënt nog steeds last van gezwollen lippen en tong, voornamelijk bij het opstaan. Uit onderzoek (histologisch onderzoek, bloedonderzoek,...) wordt de oorzaak echter niet achterhaald. Dit betekent dat, hoewel uit de medicatie anamnese oorspronkelijk vermoed werd dat de ACE-inhibitor de oorzaak was, dit achteraf niet bevestigd kan worden. Toegepast op deze casus, wordt met behulp van de nieuwe vragenlijst een score van 4 bekomen. Dit wijst op een allergische reactie maar uit verdere testen is de causaliteit niet waarschijnlijk gebleken. Een laatste casus haalt het belang aan van de signaalfunctie gekoppeld aan geregistreerde medicatie allergieën. De casus betreft een patiënt met gekende paracetamol allergie. Begin 2012 wordt deze allergie geregistreerd op de geijkte plaats voor allergieën, onder de categorie ‘andere’. Een aparte medicatieklasse voor paracetamol bestond nog niet. Eind 2012 ondergaat de patiënt laprascopische cholecystectomie. Vóór aanvang van de chirurgische ingreep worden artsen en andere zorgverstrekkers extra geduid op het feit dat de patiënt allergisch is voor paracetamol. Bij wissel van de zorgverstrekkers wordt deze informatie echter niet overgedragen en wordt paracetamol toch toegediend. De operatie verloopt verder ongecompliceerd en de patiënt verlaat het ziekenhuis de dag nadien in goede algemene toestand. Na twee dagen ontwikkelt zich toch een allergische reactie op paracetamol met veralgemeend erytheem, pruritis en zwellingen ter hoogte van de extremiteiten. Cetirizine wordt voorgeschreven als behandeling. Initieel is er een verbetering van de symptomen maar na enkele dagen nemen de klachten opnieuw toe. De reactie houdt nog enkele weken aan. Dergelijke laattijdige allergische reactie betreft een type IV reactie. Ondanks registratie op de geijkte plaats in het EPD is een medicatiefout opgetreden. Deze casus heeft aanleiding gegeven tot het invoeren van paracetamol als subklasse bij de klasse van pijnstillers. Zo zal ook voor deze medicatie een waarschuwingsboodschap verschijnen bij voorschrift door de arts.

24

4.2.

RETROSPECTIEF ONDERZOEK

4.2.1. Patiëntenkarakteristieken In totaal worden 759 patiënten geïncludeerd in het retrospectief onderzoek. Hiervan werden 234 patiënten opgenomen op spoed, op de hospitalisatieafdelingen urologie en gynaecologie werden respectievelijk 261 en 264 patiënten opgenomen. In tabel 4.1. worden enkele patiëntenkarakteristieken weergegeven. Tabel 4.1. Karakteristieken van patiënten geïncludeerd in het retrospectief onderzoek Spoed

Hospitalisatieafdelingen

N=234

N=525

Leeftijd Gemiddelde (SD) Mediaan (range)

69,2 (15,62) 72 (20-96)

53,0 (17,02) 54 (15-90)

Geslacht Man Vrouw

120 (51,3%) 114 (48,7%)

211 (40,2%) 314 (59,8%)

4.2.2. Bevraging en registratie In het observatieblad ‘essentiële patiëntgegevens’ worden op de afdeling spoed bij 22,2%

van de

patiënten

gegevens

over

allergieën

geregistreerd.

Op

de

twee

hospitalisatieafdelingen is dit percentage significant (p=0,000) hoger, namelijk 61,1%. Over de drie diensten heen zijn allergie gegevens terug te vinden bij 373 van de 759 patiënten (49,1%). In het overige deel (50,9%) ontbreken gegevens over allergieën. Allergieën kunnen ook in vrije tekst ingebracht worden in andere observatiebladen. Hier gebeurt de registratie van allergieën voornamelijk door de arts. Gegevens over allergieën worden op de afdeling spoed en de hospitalisatieafdelingen respectievelijk bij 29,9% en 31,2% van de patiënten in andere observatiebladen geregistreerd. 4.2.3. Algemeen beeld van de geregistreerde allergieën In het retrospectief onderzoek worden bij 191 patiënten allergieën geregistreerd in ‘essentiële patiëntgegevens’. Deze patiënten melden in totaal 316 allergieën. Figuur 4.1. toont de geregistreerde allergieën per klasse.

25

42,7%

140 120

Aantal allergieën

100 80 135

60 12,7% 40 20 0

C; 5 B; 5 A; 30

14,2%

12,7% 7,9% F; 4 E; 10

3,2%

D; 11

10

40 1,3%

5,4%

45

17

4

Figuur 4.1. Allergieën per klasse, geregistreerd in het retrospectief onderzoek (A) Penicillines, (B) Chinolonen, (C) Sulfamethoxazolen, (D) Aspirine, (E) NSAIDs, (F) Paracetamol

Een merendeel van de gerapporteerde allergieën (62,3%) betreffen allergieën voor niet-medicamenteuze componenten. Daarvan zijn 42,7% andere niet-medicamenteuze allergieën, 14,2% voedsel allergieën en 5,4% latex allergieën. Het overige deel (37,7%) betreft allergieën voor medicatie. Allergieën voor geneesmiddelen die niet behoren tot één van de vooropgestelde klassen omvatten 12,7%. Daarnaast worden 12,7% antibiotica allergieën en 7,9% allergieën op pijnmedicatie geregistreerd. Allergieën op contraststoffen (3,2%) en lokale anesthetica (1,3%) komen minder voor. De allergieën die onder de term ‘andere’ geregistreerd worden zijn divers. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen medicamenteus en niet-medicamenteus. In tabel 4.2. en 4.3. wordt een overzicht gegeven van de stoffen, geclassificeerd onder ‘andere’, die worden terug gevonden in ‘essentiële patiëntgegevens’. Hierbij wordt telkens vermeld in welke aantallen deze allergieën voorkomen. Een indeling binnen de groep ‘andere medicatie allergieën’ 26

gebeurt op basis van de Anatomische Therapeutische Chemische (ATC) classificatie. De antibiotica worden apart onderverdeeld. Allergieën op antibiotica en pijnstillende opioiden komen het meest voor binnen deze groep. Verbanden/pleisters, pollen, mijten, jood en metalen veroorzaken een belangrijk deel van de ‘andere niet-medicamenteuze allergieën’. Tabel 4.2. Indeling van andere

Tabel 4.3. Indeling van andere

medicatie allergieën

niet-medicatie allergieën

Andere: medicamenteus

Aantal

Antibiotica: cefalosporines

2

Antibiotica: clindamycine

1

Antibiotica: glycopeptiden

1

Antibiotica: ongekend

6

Antibiotica: urinair antibacteriële middelen

1

A02B : medicatie voor peptische ulcera en GORD

Andere: niet medicamenteus

Aantal

Andere

5

Bewaarmiddelen

3

Dieren

3

Geurstoffen

3

Insectengif

2

2

Jood

11

A03F: propulsiva

2

Medische materialen

1

A04A: anti-emetica

1

Metalen

10

A10A: insuline en analogen

1

Mijten

22

B01A: antitrombotica

2

Ontsmettingsmiddelen

6

C09A: ACE-inhibitoren

2

Plantenextracten

1

C09C: angiotensine II receptor antagonisten

1

Pollen

29

C10A: lipide modificerende medicatie

1

Silicone

1

G04B: urologische medicatie

1

Verbanden en pleisters

38

H02: corticosteroïden voor systemisch gebruik

2

J06B: immunoglobulinen

1

M09A: medicatie voor stoornissen van het musculoskeletaal systeem

1

N02A: pijnstillende opioiden

6

N02B: andere analgetica en antipyretica

1

N02C: antimigraine preparaten

1

N06B: psychostimulantia, medicatie voor ADHD, nootropica R01B: nasale decongestiva voor systemisch gebruik R06A: antihistaminica voor systemisch gebruik

1

Medicatie reeds van de markt

1

1 1

27

Voor de patiënten die allergieën rapporteren is het gemiddeld aantal allergieën per patiënt 1,65 (SD 1,199; mediaan 1; range 1-12). Wanneer enkel medicatie allergieën in rekening worden gebracht, ligt het gemiddelde op 1,38 (SD 0,9724; mediaan 1; range 1-8). Wanneer allergieregistraties op de afdeling spoed en de hospitalisatieafdelingen worden vergeleken, wordt een significant verschil (p=0,000) opgemerkt wat betreft het aantal patiënten waarbij allergieën geregistreerd worden. Op spoed staan allergieën geregistreerd in ‘essentiële patiëntgegevens’ bij 28 patiënten. Dit betekent dat 12,0% van de patiënten binnen deze groep minimum één allergie rapporteert. Op de twee hospitalisatieafdelingen worden bij 163 patiënten (31,0%) allergieën geregistreerd. Indien enkel de medicatie allergieën beschouwd worden, is het verschil tussen de twee groepen niet significant (p=0,106). Zoals in tabel 4.4. weergegeven, meldt 8,5% van de patiënten op spoed een medicatie allergie. Dit percentage bedraagt 12,6% op de hospitalisatieafdelingen. Over de drie diensten heen melden 86 patiënten in totaal 119 medicatie allergieën. Dit betekent dat bij 11,3% van de patiënten geïncludeerd in het retrospectief onderzoek, medicatie allergieën geregistreerd staan in ‘essentiële patiëntgegevens’. Tabel 4.4. Aantal patiënten met of zonder medicatie allergieën Geen medicatie allergie

Medicatie allergie

Spoed

214 (91,5%)

20 (8,5%)

Hospitalisatieafdelingen

459 (87,4%)

66 (12,6%)

Totaal

673 (88,7%)

86 (11,3%)

P-waarde

0,106

In tabel 4.5. worden de verschillende allergieën en hun aantallen per dienst weergegeven. Op spoed worden 59,1% medicatie allergieën gemeld en 40,9% niet-medicatie allergieën. Op de hospitalisatieafdelingen is de verdeling significant (p=0,002) verschillend, namelijk 34,3% medicatie allergieën tegenover 65,8% niet-medicatie allergieën. Worden de verschillende niet-medicatie allergieën apart bekeken dan worden geen significante verschillen opgemerkt tussen spoed en de twee hospitalisatieafdelingen. Wat betreft de medicatie allergieën is het percentage aan allergieën op pijnstillers (p=0,034) en ‘andere medicatie allergieën’ (p=0,008) significant hoger op de afdeling spoed. Percentages van de overige medicatie allergieën (antibiotica allergieën, allergieën op contraststoffen en locale anesthetica) zijn niet significant verschillend tussen spoed en de twee hospitalisatieafdelingen.

28

Tabel 4.5. Allergieën per dienst Spoed Totaal allergieën

Hospitalisatieafdelingen

P-waarde

N=44

N = 272

26 (59,1%)

93 (34,2%)

Antibiotica

5 (11,4%)

35 (12,9%)

0,781

Pijnstillers

7 (15,9%)

18 (6,6%)

0,034

Contraststoffen

3 (6,8%)

7 (2,6%)

0,150

Lokale anesthetica

0 (0,0%)

4 (1,5%)

1,000

Andere: medicamenteus

11 (25,0%)

29 (10,7%)

0,008

Niet-medicatie allergieën

18 (40,9%)

179 (65,8%)

Latex

1 (2,3%)

16 (5,9%)

0,484

Voeding

3 (6,8%)

42 (15,4%)

0,129

14 (31,8%)

121 (44,5%)

0,115

Medicatie allergieën

Andere: niet-medicamenteus

Verder in de analyse worden enkel medicatie allergieën beschouwd. We merken op dat bij 24,4% van de medicatie allergieën, lokale huidreacties geregistreerd worden als symptoom. Lokale huidreacties na systemische toediening van medicatie zijn echter weinig waarschijnlijk. In dit onderzoek gaan we ervan uit dat lokale reacties verward werden met veralgemeende huidreacties wegens onduidelijk onderscheid in het EPD, en dat deze reacties van allergische aard zijn. 4.2.4. Onjuiste registratie De correctheid waarmee allergieën worden geregistreerd, wordt specifiek voor medicatie allergieën beschouwd. Van de 119 medicatie allergieën worden er 62 (52,1%) onjuist geregistreerd. Verschillende onjuistheden kunnen onderscheiden worden. In figuur 4.2. worden deze onjuistheden en het voorkomen ervan voorgesteld. Een meerderheid (46,8%) van deze onjuiste registraties is onjuist door verwarring van lokale met veralgemeende huidreacties als symptoom van de allergie. Verwarring van lokale met veralgemeende huidreacties wordt als onjuist beschouwd omdat hierdoor waarschuwingsboodschappen mislopen worden. De registratie van allergieën buiten de geijkte rubriek voor allergieën vertegenwoordigt 22,6% van de onjuiste registraties. En bij 17,7% is de registratie onjuist doordat de stof waarvoor de patiënt allergisch is, in de verkeerde klasse geclassificeerd wordt. Daarnaast is er bij 8,1% onverenigbaarheid tussen de verschillende geregistreerde symptomen. Met onverenigbare symptomen wordt ondermeer het gelijktijdig optreden van 29

lokale en veralgemeende huidreacties bedoeld. Tenslotte worden bij 4,8% tegenstrijdige gegevens geregistreerd in verband met het al dan niet voorkomen van een bepaalde allergie.

8,1%

4,8% 46,8%

17,7%

22,6%

A B C D E

Figuur 4.2. Cirkeldiagram van de verschillende onjuiste registraties (A)Verwarring van lokale met veralgemeende huidreactie, (B) Registratie buiten de rubriek over allergieën, (C) Classificatie van de allergische stof in de verkeerde klasse, (D) Registratie van meerdere symptomen die niet samen kunnen voorkomen, (E) Tegenstrijdigheid over het al dan niet aanwezig zijn van een allergie.

De onjuiste registraties op de afdeling spoed en de twee hospitalisatieafdelingen worden met elkaar vergeleken. De resultaten hiervan worden weergegeven in tabel 4.6. Op de hospitalisatieafdelingen worden 52,7% van medicatie allergieën onjuist geregistreerd. Op de afdeling spoed bedraagt dit percentage 50,0%. Dit is niet significant verschillend. Op de afdeling spoed is er een trend dat er meer onjuiste registraties gebeuren ten gevolge van verwarring van lokale met veralgemeende huidreacties. De p-waarde hierbij bedraagt 0,058. Worden de onjuiste registraties door registratie buiten de rubriek en classificatie in de verkeerde klasse samen beschouwd, dan zijn er op de hospitalisatieafdelingen significant (p=0,015) meer onjuiste registraties. Tabel 4.6. Onjuiste registraties per afdeling Spoed

Hospitalisatieafdelingen

N=26

N=93

Totaal

13 (50,0%)

49 (52,7%)

0,808

A

10 (38,5%)

19 (20,4)%)

0,058

B

1 (3,8%)

13 (14,0%)

0,186

C

0 (0,0%)

11 (11,8%)

0,119

D

1 (3,8%)

4 (4,3%)

1,000

E

1 (3,8%)

2 (2,2%)

1,000

B+C

1 (3,8%)

24 (25,8%)

0,015

P-waarde

30

4.2.5. Twijfelachtige diagnose Allergische reacties zijn moeilijk te onderscheiden van niet immuungemedieerde geneesmiddelreacties. De symptomen laten soms een vermoeden uitblijken over het type reactie. Figuur 4.3. illustreert de percentages van de symptomen die geregistreerd worden bij medicatie allergieën. Op de afdeling spoed worden het meest lokale huidreacties geregistreerd, namelijk 38,5%. Het afwezig zijn van symptomen en het registreren van meerdere symptomen vertegenwoordigen beide 15,4% op de afdeling spoed. Op de twee hospitalisatieafdelingen worden voornamelijk veralgemeende huidreacties geregistreerd (25,8%). Daarnaast zijn symptomen afwezig bij 23,7% van de medicatie allergieën en vertegenwoordigen lokale huidreacties 20,4% van de geregistreerde symptomen. Gastrointestinale klachten, astma, quincke en anafylactische shock worden weinig geregistreerd. Deze reacties worden per afdeling 0 tot 2 keer gemeld. Een uitzondering betreft de melding van anafylactische shock op de hospitalisatieafdelingen. Hier wordt shocktoestand 7 keer geregistreerd. 45,0% Spoed

40,0%

Hospitalisatieafdelingen

35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% A

B

C

D

E

F

G

H

I

Figuur 4.3. Symptomen geregistreerd bij medicatie allergieën: percentage per afdeling (A) Geen symptoom, (B) Lokale huidreactie, (C) Veralgemeende rash/jeuk, (D) Braken/nausea/ diarree, (E) Astma, (F) Quincke, (G) Anafylactische shock, (H) Vrije tekst, (I) Meerdere symptomen

Over de drie diensten heen worden, na beoordeling van de geregistreerde allergieën, 14 reacties aangetroffen die niet van allergische aard zijn. Dit aantal vertegenwoordigt 11,8% van de geregistreerde medicatie allergieën. Op de afdeling spoed worden er 3 (11,5%) gevonden, op de hospitalisatieafdelingen 11 (11,8%). Dit verschil is niet significant (p=1,000). In tabel 4.7. wordt weergegeven hoe deze ADRs geregistreerd staan in het EPD. 31

Tabel 4.7. Onjuiste diagnoses op de verschillende afdelingen SPOED Brilique® (B01A)

Astma

Dafalgan codeïne® (N02B)

Braken/nausea/diarree

Oxynorm® (N02A)

Nausea

HOSPITALISATIEAFDELINGEN Chinolonen

Opgezwollen buik

Furadantine® (Antibiotica: urinair antibacteriële middelen)

Koorts (38,8°C)

Morfine (N02A)

Braken

Opioiden (N02A)

Bradycardie

Avessaron® (A04A)

Lokale huidreactie

Cafergot® (N02C)

Verlammingsverschijnselen

Codeïne (N02A)

Draaien, palpitaties

Cortisone (H02)

Bewustzijnsverlies bij inspuiting

Fentanyl (N02A)

Coma

Primperan® (A03F)

Extrapyramidale symptomen

Zocor® (C10A)

Chronisch compartimentsyndroom

4.2.6. Signaalfunctie Het mislopen van een waarschuwingsboodschap kan meerdere oorzaken hebben. De verschillende oorzaken en het percentage waarin waarschuwingsboodschappen bij registratie van een medicatie allergie hierdoor worden mislopen, wordt weergegeven in tabel 4.8. Tabel 4.8. Oorzaken voor het mislopen van een waarschuwingsboodschap (A) Onjuiste registratie, (B) Classificatie onder ‘andere’, (C) Afwezigheid van symptomen/ symptomen in vrije tekst Spoed N=26

Hospitalisatieafdelingen N=93

Totaal N=119

P-waarde

A

11 (42,3%)

43 (46,2%)

54 (45,4%)

0,722

B

11 (42,3%)

29 (31,2%)

40 (33,6%)

0,288

C

6 (23,1%)

34 (36,6%)

40 (33,6%)

0,198

Een eerste mogelijke oorzaak betreft de onjuiste registratie van allergieën. Niet alle foutieve registraties zijn verantwoordelijk voor het missen van waarschuwingsboodschappen. Wanneer medicatie allergieën buiten de rubriek geregistreerd worden of in de verkeerde 32

klasse geclassificeerd worden, zal er geen waarschuwingsboodschap verschijnen. Bovendien zal een waarschuwingsboodschap ook gemist worden wanneer huidreacties bij een medicatie allergie onterecht als lokaal beschouwd worden in plaats van veralgemeend. Over de drie diensten heen, zullen 45,4% van de medicatie allergieën niet voorzien worden van een waarschuwingsboodschap ten gevolge van onjuiste registratie. Het percentage medicatie allergieën

dat,

omwille

van

onjuiste

registratie

niet

voorzien

wordt

van

een

waarschuwingsboodschap bedraagt 42,3% op de afdeling spoed. Op de hospitalisatieafdelingen is dit 46,2%. Een waarschuwingsboodschap kan evenmin verschijnen voor allergieën waarbij de medicatie niet onder een specifieke klasse of subklasse geclassificeerd kan worden. Deze medicatie wordt onder de groep ‘andere’ geregistreerd. Hieraan is geen signaalfunctie gekoppeld. Zoals blijkt uit figuur 4.1. wordt een uitgebreide groep van geneesmiddelen geclassificeerd onder de groep ‘andere’. Deze groep vertegenwoordigt 33,6% van de medicatie

allergieën.

Er

is

geen

significant

verschil

tussen

spoed

en

de

hospitalisatieafdelingen wat betreft het mislopen van waarschuwingsboodschappen omwille van deze reden. Op spoed bedraagt het percentage 42,3%, op de hospitalisatieafdelingen is dit 31,2%. Tenslotte worden waarschuwingsboodschappen ook gemist indien geen symptomen of symptomen in vrije tekst geregistreerd worden. In totaal worden, omwille van deze reden, 33,6% van de waarschuwingsboodschappen mislopen. Op de afdeling spoed is dit 23,1%, op de hospitalisatieafdelingen 36,6%. Dit verschil is niet significant. Wanneer deze drie oorzaken in rekening worden gebracht, worden 75,6% van de medicatie allergieën niet voorzien van een waarschuwingsboodschap. Op de afdeling spoed bedraagt dit percentage 76,9%, op de hospitalisatieafdelingen is dit 75,2%. Het verschil tussen deze twee groepen is niet significant. Bij berekening van deze percentages wordt rekening gehouden met het feit dat sommige oorzaken in combinatie optreden. Daarnaast wordt ervan uitgegaan dat alle allergieën correct gediagnosticeerd zijn.

33

4.3.

PROSPECTIEF ONDERZOEK

4.3.1. Allergie bevraging In het prospectief deel van de studie wordt de nieuwe vragenlijst geïmplementeerd op de afdeling spoed en aan het onthaal. Gedurende deze periode wordt medicatie anamnese uitgevoerd bij 92 patiënten. Een 9,8% van de patiënten worden niet bevraagd over medicatie allergieën tijdens de medicatie anamnese. De bevraging van deze patiënten gebeurde op spoed maar kon niet afgerond worden omwille van verschillende redenen (verzorging, onderzoek, opname,…). De overige 83 patiënten (91,2%) worden wel bevraagd over allergieën. Binnen deze groep melden 18 patiënten 22 medicatie allergieën, voorgesteld in figuur 4.4., en 4 nietmedicatie allergieën. De vragenlijst wordt toegepast bij alle patiënten die medicatie allergieën rapporteren. 12 10

Aantal allergieën

E; 2 8 6

D; 1 C; 1 B; 1 H; 1

4 2

A; 5

M; 1 L; 1

G; 2

K; 1

F; 2

2

Pijnmedicatie

Contraststoffen

0 Antibiotica

J; 1 I; 1 Andere medicatie

Figuur 4.4. Medicatie allergieën gerapporteerd door patiënten geïncludeerd in het prospectief onderzoek (A) Penicillines, (B) Chinolonen, (C) Sulfamiden, (D) Tetracyclines, (E) Macroliden, (F) Acetylsalicylzuur, (G) NSAIDs, (H) Opioiden, (I) A03F: propulsiva, (J) C09C: angiotensine II receptor antagonisten, (K) H02: corticosteroïden voor systemisch gebruik, (L) N01A: algemene anesthetica, (M) R03B: inhalatie medicatie voor obstructieve luchtwegen

Aan de hand van de vragenlijst wordt elke gerapporteerde allergie gescoord. In figuur 4.5. wordt een verdeling weergeven van de verschillende scores. Van de 22 rapporten hebben 34

12 een score groter of gelijk aan 4. Bij deze rapporten wordt als besluit getrokken dat de gerapporteerde reactie zeker een allergie is. Een score van 2 of 3 besluit dat de reactie vermoedelijk allergisch is. Deze score wordt toegekend aan 3 rapporten. De overige 7 rapporten scoren lager of gelijk aan 1. Hierbij wordt als besluit getrokken dat de reactie niet allergisch is of dat een allergie zeer twijfelachtig is. Niet alle patiënten kunnen alle vragen uit de vragenlijst beantwoorden. Bij 3 gerapporteerde medicatie allergieën kan de vragenlijst daarom niet volledig ingevuld worden. Toch wordt een totaalscore berekend voor deze rapporten, deze is in de 3 gevallen kleiner dan

Aantal medicatie allergieën

2.

14 12 10 8 6 4 2 0 ≥4

2 of 3

≤1

Figuur 4.5. Aantal rapporten per score

Los van het besluit bekomen met het scoresysteem, worden de allergieën apart beoordeeld. Gegevens over de gerapporteerde allergieën, de score en beoordeling worden toegevoegd in bijlage 3. Eerst worden de rapporten met een score groter of gelijk aan 4 beoordeeld. Dit zijn de rapporten die het scoresysteem met zekerheid als allergieën beschouwt. In totaal zijn er 12 reacties met een score groter of gelijk aan 4. Hiervan worden er 9 beoordeeld als een allergie. Twee van de gerapporteerde reacties zijn geen allergieën. Ze worden in het dossier benoemd als geneesmiddelintoleranties. Dit blijkt uit testen waarvan het resultaat wordt terug gevonden in het EPD. De laatste reactie is mogelijks een allergie maar wordt beoordeeld als twijfelachtig. Dit omdat de gerapporteerde reactie als ADR wordt terug gevonden in wetenschappelijke bronnen maar vermoedelijk niet immuungemedieerd is.

35

Vervolgens worden de 3 rapporten met een score van 2 of 3 beoordeeld. Het scoresysteem beschouwt deze reacties als vermoedelijk allergisch. Een eerste reactie, met een score van 3, wordt beoordeeld als niet allergisch. De gerapporteerde symptomen zijn het gevolg van intraveneuze toediening van de medicatie en kunnen als niet immuungemedieerde ADR beoordeeld worden. Een tweede reactie heeft een score van 2 en beoordelen we, net zoals het scoresysteem, als vermoedelijk allergisch. Het derde rapport betreft een reactie die reeds uitgebreid onderzocht werd op de dienst dermatologie. Een oorzaak werd echter niet gevonden. Wel werd een link gelegd met de medicatie die de patiënt inneemt maar deze associatie is slechts een vermoeden en is nog niet bevestigd. Deze reactie beoordelen we ook als een vermoedelijke allergie. Tenslotte worden de 7 rapporten beoordeeld die lager dan 2 scoren. Deze rapporten betreffen reacties die het scoresysteem als niet allergisch beschouwt of waarvan de allergische aard in twijfel getrokken wordt. Zes van de 7 reacties beoordelen we als niet allergisch . Drie patiënten hebben namelijk, soms onbewust, de medicatie nadien nogmaals ingenomen zonder reactie. Bij drie andere patiënten blijkt uit de symptomen dat de reactie niet van allergische aard is. Uit beoordeling blijkt dat het scoresysteem een juiste conclusie maakt voor deze 6 rapporten. Bij 2 van de 6 worden echter niet alle vragen beantwoord. Vervolledigen van de vragenlijst zal in het ene geval eenzelfde besluit tot gevolg hebben. In het andere geval zal een score groter dan 1 bekomen worden en zal het scoresysteem een onjuist besluit trekken. Bij een laatste rapport kan de vragenlijst niet volledig ingevuld worden omdat de patiënt de reactie nog niet heeft doorgemaakt en daarom slechts 1 vraag kan beantwoorden. De patiënt meldt dat een allergie aangetoond werd via diagnostische testen, maar hij/zij heeft hiervan geen document. Ook in het EPD wordt geen verdere informatie gevonden. Hoewel de reactie laag gescoord wordt, oordelen we dat de patiënt allergisch is. Samenvattend blijkt uit de beoordeling van de rapporten dat het scoresysteem bij 5 van de 22 een verkeerd besluit trekt. Indien de 3 onvolledige rapporten vervolledigd worden, zullen 6 verkeerde conclusies getrokken worden. 4.3.2. Allergie registratie Gegevens over allergieën worden na medicatie anamnese voor alle patiënten in de folder ‘essentiële patiëntgegevens’ geregistreerd. Alle gerapporteerde reacties die na beoordeling beschouwd worden als allergieën of vermoedelijke allergieën, worden 36

geregistreerd in het EPD. Dit zijn er 12. Twee reacties, die op het moment van bevraging als allergie geregistreerd staan in het EPD, worden verwijderd omdat ze lager dan 2 gescoord worden. Bij 12 patiënten wordt tijdens registratie opgemerkt dat er allergieën in ‘essentiële patiëntgegevens’ geregistreerd staan die niet door de patiënt vermeld werden op moment van bevraging. Het merendeel (18 of 90%) betreft allergieën op niet-medicamenteuze stoffen zoals pollen, voedsel en metalen. Het overige deel (2 of 10%) zijn medicatie allergieën. Op deze medicatie allergieën wordt de nieuwe vragenlijst niet toegepast. Onjuiste registraties (classificatie van de allergische stof in de verkeerde klasse, registratie van allergieën buiten de rubriek,…) komen niet voor in het prospectief onderzoek. Wel wordt een waarschuwingsboodschap mislopen voor 6 van de medicatie allergieën. Dit aantal komt overeen met 50,0% van de geregistreerde medicatie allergieën uit het prospectief onderzoek. Waarschuwingsboodschappen worden hier niet mislopen ten gevolge van onjuiste registraties, maar wel omdat 5 medicatie allergieën geregistreerd moeten worden onder ‘andere’, en omdat voor 1 allergie geen symptomen opgegeven worden. Ook zijn er 2 allergieën waarbij de gerapporteerde symptomen niet overeenkomen met de opgegeven symptomen in het EPD en daarom in vrije tekst worden genoteerd.

37

5. DISCUSSIE 5.1.

BESPREKING CASUSSEN Uit de casussen blijkt dat de gevolgen van medicatie allergieën levensbedreigend

kunnen zijn en dat onmiddellijke interventie hierbij noodzakelijk is. Registratie van gekende medicatie allergieën in het medisch dossier is van groot belang om dergelijke situaties te vermijden. Bovendien is het gewenst dat aan iedere geregistreerde medicatie allergie een signaalfunctie gekoppeld wordt om een waarschuwingsboodschap te laten verschijnen bij elektronisch voorschrijven van de medicatie. Uit de tweede casus blijkt ook de complexiteit van allergieën. De causaliteit kan soms niet achterhaald worden ondanks het uitvoeren van een uitgebreide anamnese, een klinisch onderzoek en diagnostische testen. Indien de causaliteit niet bewezen kan worden, wordt de patiënt als vermoedelijk allergisch beschouwd. Omdat we gewaarschuwd willen worden bij het voorschrijven van het geneesmiddel waarvoor de patiënt vermoedelijk allergisch is, moeten dergelijke reacties ook geregistreerd worden in het EPD. Een stopboodschap is in dit geval echter niet gewenst gezien dit het voorschrijven van de medicatie volledig verhindert. Om te voorkomen dat een stopboodschap verschijnt is er nood aan een onderscheid tussen zekere en vermoedelijke allergieën in het EPD. Momenteel is dit niet mogelijk. Het verschijnen van een stop- of waarschuwingsboodschap in het EPD is namelijk gelinkt aan de ernst van de allergische reactie en niet aan de zekerheid ervan. 5.2.

EVALUATIE BEVRAGING EN REGISTRATIE MEDICATIE ALLERGIEEN

5.2.1. Registratie Uit het retrospectief onderzoek blijkt dat gegevens over allergieën, van patiënten die medicatie anamnese ondergaan, niet systematisch in de folder ‘essentiële patiëntgegevens’ geregistreerd worden. Slechts bij 49,1% van de patiënten worden gegevens over allergieën terug gevonden. Het ontbreken van gegevens kan verschillende redenen hebben. Enerzijds kan het zijn dat de patiënt bevraagd werd, maar geen allergieën meldde. Anderzijds is het mogelijk dat de patiënt niet bevraagd kon worden over zijn allergieën. Wanneer vervolgens medicatie wordt voorgeschreven is het belangrijk te weten of een patiënt niet bevraagd werd of er geen allergie gemeld werd.

38

De incidentie van geregistreerde medicatie allergieën in het retrospectief onderzoek bedraagt 11,3%. Bij het berekenen van dit percentage worden alle patiënten in rekening gebracht, ook deze zonder gegevens over allergieën. Vermoedelijk werd een deel van de patiënten zonder gegevens niet bevraagd. Deze patiënten kunnen echter wel medicatie allergieën bezitten. Ten gevolge van dit feit kan de incidentie dus mogelijks hoger liggen. Onjuiste registratie van allergieën is een volgend belangrijk aspect. Uit het retrospectief onderzoek blijkt dat 52,1% van de medicatie allergieën op een onjuiste manier geregistreerd worden. Een mogelijk gevolg van onjuiste registratie betreft het mislopen van een waarschuwingsboodschap. Dit is dan ook de belangrijkste reden waarom gegevens over allergieën op een correcte manier in het EPD ingebracht moeten worden. 5.2.2. Overmatige registratie van medicatie allergieën In de rubriek voor allergieën worden niet enkel allergische reacties maar ook andere ongewenste geneesmiddelreacties geregistreerd. Deze overmatige registratie wordt bevestigd doordat, bij beoordeling van de geregistreerde allergieën, 14 reacties worden aangetroffen die niet immuungemedieerd zijn. Dit aantal vertegenwoordigt 11,8% van de medicatie allergieën geregistreerd in ‘essentiële patiëntgegevens’. Wanneer het aantal patiënten met onjuiste diagnoses wordt afgetrokken van het totaal aantal patiënten met geregistreerde medicatie allergieën daalt de incidentie van 11,3% naar 9,5%. Analyse van het EPD ontluikt slechts een klein deel van de onjuiste diagnoses. Enkel de duidelijke voorbeelden worden opgemerkt. Dit betreft voornamelijk de allergieën waarbij het type reactie genoteerd staat in vrije tekst. Ook wanneer geen symptomen of symptomen uit de opgegeven lijst worden gerapporteerd, kan onjuiste diagnose optreden. Het is echter onmogelijk om op basis van de beschikbare gegevens te achterhalen in welke mate dit het geval is. 5.2.3. Signaalfunctie Uit het retrospectief onderzoek blijkt dat maar liefst 75,6% van de geregistreerde medicatie allergieën een waarschuwingsboodschap mislopen. Dit percentage ligt veel hoger dan verwacht werd. Drie verschillende oorzaken liggen aan de basis van dit probleem. Een eerste oorzaak betreft de onjuiste registratie van medicatie allergieën. Dit is grotendeels te vermijden door gegevens over allergieën nauwkeuriger in registreren. Ook afwezigheid van symptomen en registratie van symptomen in vrije tekst zijn verantwoordelijk 39

voor het mislopen van waarschuwingsboodschappen. De laatste oorzaak betreft de registratie van medicatie allergieën onder de groep ‘andere’. Veel gerapporteerde medicatie allergieën kunnen niet geclassificeerd worden onder de bestaande klassen en subklassen en worden daarom onder ‘andere’ geregistreerd. Omwille van de grote diversiteit is er geen signaalfunctie gekoppeld aan deze groep. Om deze medicatie allergieën toch te voorzien van een waarschuwingsboodschap bij het elektronisch voorschrijven zal het EPD aangepast moeten worden. 5.2.4. Bevraging en registratie door apotheekassistenten versus verpleegkundigen Bij vergelijking van de bevraging en registratie door apotheekassistenten met deze door verpleegkundigen worden enkele significante verschillen opgemerkt. Een eerste verschil heeft betrekking tot de aanwezigheid van gegevens over allergieën bij patiënten die medicatie anamnese ondergaan. Op de afdeling spoed zijn gegevens slechts bij 22,2% van de patiënten geregistreerd ten opzichte van 61,1% op de hospitalisatieafdelingen. Vermoedelijk werden de meeste patiënten waarvoor gegevens ontbreken wel bevraagd, maar werd dit niet gerapporteerd in het EPD. Ook wordt een verschil opgemerkt betreffende het aantal patiënten waarbij allergieën geregistreerd worden. Op de hospitalisatieafdelingen worden bij een significant groter aantal patiënten allergieën geregistreerd dan op de afdeling spoed. Deze allergieën betreffen voornamelijk niet-medicatie allergieën. Op de afdeling spoed is de indeling net omgekeerd. Dit verschil is te verklaren door het feit dat apotheekassistenten bij anamnese voornamelijk peilen naar medicatie allergieën, terwijl verpleegkundigen allergieën in het algemeen bevragen. Dit verschil heeft niet onmiddellijk betrekking op de manier van registreren. Tenslotte worden verschillen opgemerkt bij de onjuiste registratie van medicatie allergieën. Op de hospitalisatieafdelingen gebeuren significant meer onjuiste registraties door registratie buiten de rubriek en classificatie van de medicatie onder de verkeerde klasse. Het feit dat op de hospitalisatieafdelingen medicatie allergieën frequenter in de verkeerde klasse geclassificeerd worden, komt mogelijks doordat verpleegkundigen minder vertrouwd zijn met medicatieklassen dan apotheekassistenten. Op spoed daarentegen is er een sterke trend naar meer onjuiste registraties door verwarring van lokale huidreacties met veralgemeende huidreacties. We merken op dat de verwarring tussen lokale en veralgemeende huidreacties slechts een veronderstelling is en dit mogelijks niet correct is in alle gevallen. Worden alle 40

onjuiste registraties samen beschouwd dan is er geen significant verschil tussen beide groepen doordat de hierboven vernoemde verschillen elkaar opheffen. Hetzelfde geldt voor het missen van waarschuwingsboodschappen ten gevolge van onjuiste registraties. Dit is te verklaren door het feit dat zowel verwarring tussen lokale en veralgemeende huidreactie als registratie van allergieën buiten de rubriek en verkeerde classificatie verantwoordelijk zijn voor het mislopen van waarschuwingsboodschappen. Algemeen bekeken worden in de twee groepen dezelfde problemen vastgesteld. De verschillen tussen deze twee groepen blijken niet zo uitgesproken te zijn dan werd verwacht. De twee groepen kunnen echter niet vergeleken worden op vlak van onjuiste diagnoses omdat via beoordeling van de geregistreerde reacties slechts een klein deel van de onjuiste diagnoses wordt ontdekt. 5.3.

EVALUATIE GEIMPLEMENTEERDE VRAGENLIJST De vragenlijst werd opgesteld als hulpmiddel bij de bevraging van medicatie

allergieën, om deze allergieën gerichter te kunnen beoordelen. Omdat elke bevrager eenzelfde besluit zou trekken werd aan de vragenlijst een scoresysteem gekoppeld. Dankzij deze vragenlijst kan een vollediger beeld gevormd worden van de gerapporteerde reactie. Toch wordt de voornaamste doelstelling niet bereikt, namelijk het consequent onderscheiden van allergische reacties en andere ADRs. Uit evaluatie blijkt dat bij 5 van de 22 rapporten het besluit van het scoresysteem niet conform is met de beoordeling. Gezien de beoordeling van de gerapporteerde reacties op een subjectieve manier gebeurt, is dit aantal mogelijks nog groter. Het feit dat de vragenlijst er niet in slaagt consequent allergieën van andere ADRs te onderscheiden, kan toegewezen worden aan verschillende oorzaken. Een eerste, belangrijke oorzaak is de complexiteit van allergieën op zich en de beoordeling ervan. Dit maakt dat het opstellen van een goede causaliteitsschaal een zeer moeilijke opdracht is. Bij gebruik van de vragenlijst wordt ondervonden wat nog moet veranderen. Zo blijkt dat 3 vragen weinig nut hebben bij het onderscheiden van allergieën en andere ongewenste reacties. Deze vragen peilen naar het raadplegen van een arts, de acties die werden ondernomen bij het optreden van de reactie en het al dan niet heroptreden van de reactie. De vragen zijn wel geschikt om de causaliteit van ADRs in het algemeen te achterhalen. Gezien de toedieningsroute van medicatie een invloed heeft op het risico op sensibilisatie, is het mogelijks nuttig om 41

dergelijke vraag toe te voegen aan de vragenlijst. Ook kan het nuttig zijn om na te gaan of er op het moment van de reactie één of meerdere andere factoren zoals infectie of inspanning aanwezig zijn. Los van de vragen op zich, staat ook het scoresysteem nog niet op punt. Zo wordt vermoedelijk een te lage score toegekend aan reacties die optreden binnen het uur na inname en reacties waarbij testen hebben aangetoond dat het mechanisme immuungemedieerd is. Anderzijds heeft men een vermoeden dat een te hoge score wordt toegekend aan het heroptreden van de reactie. Het kan hier namelijk ook een ander type ADR betreffen. Ook moet nagekeken worden of een gepaste score wordt toegekend aan de verschillende symptomen. Onjuiste conclusies kunnen ook het gevolg zijn van een onvolledig ingevulde vragenlijst. Sommige patiënten kunnen niet alle vragen beantwoorden omdat de reactie ver in het verleden opgetreden is en de details hiervan niet meer gekend zijn. Het is nog niet duidelijk wat in dergelijke situaties moet gebeuren. Het besluit, gekoppeld aan het scoresysteem verwerpen of dit besluit toch volgen. Anderzijds kunnen ook allergieën gemeld worden waarbij de patiënt nog niet werd blootgesteld aan het allergisch component. In dergelijke gevallen kan de patiënt bijna geen enkele vraag uit de vragenlijst beantwoorden. Indien deze allergie via testen bevestigd werd, zou het scoresysteem de allergie toch voldoende hoog moeten scoren om tot een correct besluit te komen. Verdere uitwerking van de vragenlijst is dus nodig om een goede causaliteitsschaal te bekomen. Indien hierin wordt geslaagd kan de validiteit getest worden. Daarna kan de vragenlijst als standaard ingevoerd worden bij de bevraging van medicatie allergieën. 5.4.

VERGELIJKING MET ANDERE STUDIES Het is moeilijk om een vergelijking te maken met andere studies gezien nog geen

vragenlijsten met scoresysteem werden ontwikkeld voor de bevraging van medicatie allergieën. Confino-Cohen et al. ontwikkelde in 2012 een vragenlijst, echter zonder scoresysteem, voor de gestructureerde bevraging van medicatie allergieën. Deze vragenlijst bestaat uit drie vragen en wordt gebruikt door artsen. Uit het onderzoek blijkt dat met behulp van de vragenlijst het aantal reacties dat als allergie wordt beschouwd daalt met 59%. Dergelijk percentage kan niet berekend worden voor deze studie. In het prospectief deel van de studie worden allergieën namelijk enkel bevraagd met de vragenlijst. Er wordt geen

42

controle uitgevoerd waarbij dezelfde patiënt bevraagd wordt over allergieën zonder vragenlijst (Confino-Cohen, Leader et al. 2012). In andere studies rond medicatie allergieën wordt voornamelijk de prevalentie ervan bepaald. Hierbij worden meestal ADRs in het algemeen beschouwd. Allergieën zijn namelijk moeilijk te onderscheiden van niet immuungemedieerde ADRs. Slechts in een beperkt aantal studies wordt de prevalentie van allergische geneesmiddelreacties, conform de Gell and Coombs classificatie, bepaald. Hieruit blijkt dat de prevalentie van allergische reacties tussen 0,5% en 5% gelegen is (Thong, Leong et al. 2003, van Balen, de Jong et al. 2012). De incidentie van medicatie allergieën volgens registraties in het retrospectief onderzoek bedraagt 11,3%. Deze incidentie is hoger dan wat vermeld wordt in andere studies omwille van verschillende redenen. Enerzijds worden frequent niet immuungemedieerde ADRs als allergieën beschouwd met overmatige registratie tot gevolg. Anderzijds kan er getwijfeld worden aan de allergische aard van de vele lokale huidreacties die geregistreerd werden. Tenslotte zal ook de bestudeerde populatie een invloed hebben op de incidentie. Het onderzoek includeert enkel gehospitaliseerde patiënten. De medicatielijst van deze patiënten is vaak vrij uitgebreid. Gezien deze patiënten meer blootgesteld worden aan medicatie, nodig voor sensibilisatie, hebben zij meer kans op het ontwikkelen van medicatie allergieën. We merken op dat allergie registraties in het retrospectief onderzoek gemist kunnen zijn, omdat allergieën vermoedelijk niet voor alle patiënten nagevraagd werden (op spoed: gezien het niet steeds mogelijk is om de patiënt zelf te bevragen; op de verpleegafdeling: omdat dit wordt vergeten of omdat er geen tijd is). Bij vergelijking met de literatuur wordt opgemerkt dat er eenzelfde trend is in de verhouding waarin verschillende medicatie allergieën voorkomen. In de literatuur staat beschreven dat antibiotica en pijnstillers zoals NSAIDs en acetylsalicylzuur de voornaamste veroorzakers zijn van medicatie allergieën (Heinzerling, Tomsitz et al. 2012). In het retrospectief onderzoek vertegenwoordigen antibiotica allergieën 42,9% van de medicatie allergieën. Voor allergieën op pijnmedicatie (aspirine, NSAIDs en paracetamol) is dit 21,0% 5.5.

METHODE: STERKTES EN BEPERKINGEN In het retrospectief deel van de studie worden de tekortkomingen van de

bevragingsmethode en de registratie van allergieën in het UZ Gent in kaart gebracht. Daarnaast wordt er ook een algemeen beeld gevormd van de incidentie en de soorten 43

geregistreerde allergieën. Dankzij intensieve data analyse bij een vrij grote groep patiënten is dit een goede benadering van de werkelijke situatie. Naast observatie van de bestaande methodiek wordt ook een nieuw systeem ontwikkeld, meerbepaald een vragenlijst met scoresysteem om medicatie allergieën op een gestandaardiseerde manier te bevragen. Via deze vragenlijst wordt, aan de hand van een duidelijke symptomenlijst, gepeild naar het type reactie. De symptomen worden kort geschetst zodat de bevrager beter kan inschatten welk type reactie de patiënt beschrijft. Daarenboven wordt met bijkomstige vragen getracht om een onderscheid te maken tussen allergieën en niet immuungemedieerde ADRs. Deze vragenlijst vormt een aanzet tot verdere ontwikkeling van een vragenlijst die kan leiden tot een betere allergie registratie in de toekomst. In het tweede deel van de studie wordt de nieuwe vragenlijst geïmplementeerd en geëvalueerd. Dit gebeurt in een prospectief onderzoek waarbij op een adequate manier gegevens verzameld kunnen worden. Bij implementatie wordt naast het gebruik van de vragenlijst bovendien extra aandacht besteed aan de correcte registratie van allergieën in het EPD. Dit blijkt een duidelijke verbetering teweeg te brengen op vlak van registratie. Een nadeel van de retrospectieve opzet in het eerste deel van de studie betreft het feit dat gegevens gemist worden. Zo wordt bijvoorbeeld gemist waarom zoveel medicatie allergieën met lokale huidreacties geregistreerd worden. Het optreden van lokale huidreacties na systemische toediening van medicatie is namelijk weinig waarschijnlijk. Mogelijks worden lokale symptomen verward met veralgemeende huidreacties door onduidelijk onderscheid tussen beide in het EPD. Anderzijds is het ook mogelijk dat de reactie niet veroorzaakt werd door medicatie of dat de reactie niet van allergische aard is. Door gebrek aan gegevens kan de oorzaak dus niet achterhaald worden. In dit onderzoek wordt verondersteld dat lokale huidreacties verward werden met veralgemeende huidreacties en dat deze reacties van allergische aard zijn. Een moeilijkheid betreft de beoordeling van gerapporteerde medicatie allergieën omdat dit voornamelijk op een subjectieve manier gebeurt. Dit is zowel in het retrospectief als het prospectief deel van de studie het geval. Indien het onderzoek opnieuw uitgevoerd wordt, zullen vermoedelijk andere resultaten bekomen worden. Dit is te verklaren door het feit dat de beoordeling niet louter wetenschappelijk gebeurt, en er bijgevolg inter-rater en intra-rater

44

variabiliteit kan optreden. Gezien allergieën zeer complex zijn, vereist correcte beoordeling een uitgebreide anamnese en diagnostische testen. Een laatste probleem is het gevolg van de korte periode waarin de vragenlijst geïmplementeerd werd. Als gevolg hiervan worden weinig patiënten geïncludeerd in het prospectief onderzoek en is evaluatie van de vragenlijst op weinig gegevens gebaseerd. 5.6.

TOEKOMSTPERSPECTEVEN In deze studie worden de tekortkomingen van de bevragingsmethode en de registratie

van medicatie allergieën in kaart gebracht. De voornaamste problemen zijn de afwezigheid van gegevens over allergieën, de onjuiste en overmatige registratie van medicatie allergieën en het mislopen van de signaalfunctie hieraan gekoppeld. Met behulp van de nieuwe vragenlijst met scoresysteem is gepoogd om medicatie allergieën beter te bevragen en registreren, hetgeen geleid heeft tot een aantal bevindingen en voorstellen tot verdere actie. Ten eerste zal men trachten de bevrager bewust te maken van het probleem en belang van correcte registratie. De afwezigheid van gegevens over allergieën en de onjuiste registratie van allergieën zijn problemen die, mits nauwkeurigheid van de persoon die de registratie uitvoert, voorkomen kunnen worden. Dit wordt aangetoond in het prospectief onderzoek. Dankzij correcte registratie van medicatie allergieën daalt het aantal waarschuwingsboodschappen dat mislopen wordt. Daarnaast zal men ook trachten om overmatige registratie van medicatie allergieën te vermijden door gebruik te maken van een gestandaardiseerde vragenlijst. De vragenlijst die tijdens de studie werd opgesteld met als doel de bevraging van allergieën te verbeteren, zal hiervoor verder uitgewerkt moeten worden. Ondanks de vrij korte prospectieve studieperiode zijn er al voldoende gegevens om de resultaten terug te koppelen naar de werkgroep die de vragenlijst heeft opgesteld. Hierbij zullen de resultaten beoordeeld worden en kan de vragenlijst aangepast worden. Bij volledige uitwerking kan de vragenlijst tenslotte gevalideerd worden, in eerste instantie bijvoorbeeld opnieuw bij een beperkte groep zoals apotheekassistenten. Een verdergaand toekomstperspectief is de bevraging van medicatie allergieën ziekenhuisbreed incorporeren in de medicatie anamnese zodat door iedereen dezelfde vragenlijst en registratiemethode gebruikt wordt, bij alle gehospitaliseerde patiënten.

45

Bovendien zullen aanpassingen in het EPD doorgevoerd worden om de registratie te optimaliseren. Een eerste verandering betreft het aanpassen van de symptoomlijst. Zo moet onder andere een duidelijker onderscheid gemaakt worden tussen lokale en veralgemeende huidreacties. Ook moet de term anafylactische shock vervangen worden door de ruimere term anafylaxie en moet quincke anders geformuleerd en duidelijker omschreven worden. Een tweede aanpassing betreft een onderscheid tussen zekere en vermoedelijke allergieën. Dit moet vermijden dat er een stopboodschap kan verschijnen bij het voorschrijven van medicatie waarvoor een allergie niet zeker is. Vervolgens moet ook de lijst van medicatieklassen uitgebreid worden en moet aan deze nieuwe klassen een signaalfunctie gekoppeld worden. Momenteel worden waarschuwingsboodschappen namelijk voor een groot aandeel van de medicatie allergieën mislopen omdat deze geregistreerd worden onder ‘andere’. Tenslotte is het ook de bedoeling dat niet immuungemedieerde ADRs geregistreerd worden. Er bestaat hiervoor echter nog geen specifieke rubriek. Momenteel worden niet immuungemedieerde ADRs op verschillende plaatsen in het dossier genoteerd. Naast de rubriek waarin allergieën geregistreerd worden zou in de toekomst dus ook een rubriek voor niet immuungemedieerde reacties ontwikkeld moeten worden. Tot slot verdient het ook de aandacht om erover na te denken om het bevragen en registreren van medicatie allergieën meer te incorporeren in de opleiding van de diverse groepen zorgverstrekkers in het ziekenhuis, en om eventueel ziekenhuisoverschrijdend dezelfde methode te hanteren. Als laatste lijkt het ook nodig om bij problemen voor een correcte beoordeling van allergieën te kunnen beroepen op een intern team van experts die patiënten met twijfelachtige diagnoses en reacties met ernstige klinische symptomen verder kunnen onderzoeken.

46

6. CONCLUSIE Uit evaluatie van de registratie van medicatie allergieën in het elektronisch patiëntendossier (EPD) wordt geconcludeerd dat het huidige systeem verschillende tekortkomingen kent. De problematiek betreft de afwezigheid van gegevens over allergieën (50,9%) en de onjuiste registratie van medicatie allergieën (52,1%). Daarnaast wordt ook overmatige registratie van medicatie allergieën geconstateerd. Uit beoordeling van de allergieën blijkt dat 11,8% van de geregistreerde medicatie allergieën een niet immuungemedieerde reactie betreft. Tenslotte functioneert ook de signaalfunctie niet optimaal. Bij 75,6% van de geregistreerde medicatie allergieën wordt een waarschuwingsboodschap mislopen. De opgesomde problemen zijn het gevolg van het onnauwkeurig invoeren van gegevens, het gebrek aan een uitgewerkte bevragingsmethode om medicatie allergieën te evalueren en tekortkomingen in het EPD. Bij vergelijking van de bevraging en registratie van medicatie allergieën door apotheekassistenten en deze door verpleegkundigen wordt algemeen dezelfde problematiek vastgesteld. In tegenstelling tot wat verwacht werd, worden weinig significante verschillen opgemerkt. Het belangrijkste verschil wordt opgemerkt op vlak van onjuiste registratie van medicatie allergieën. De vragenlijst die in het tweede deel van de studie opgesteld en geïmplementeerd wordt, levert een bijdrage in het vormen van een vollediger beeld over de gerapporteerde reactie. De vragenlijst slaagt er echter niet in om consequent een onderscheid te maken tussen werkelijke allergieën en niet immuungemedieerde geneesmiddelreacties. Uit evaluatie blijkt dat bij 5 van de 22 rapporten het besluit van het scoresysteem niet conform is met de beoordeling. Er kan hieruit geconcludeerd worden dat verdere uitwerking van de vragenlijst nodig is om een gestandaardiseerde vragenlijst te bekomen die de bevraging en registratie van medicatie allergieën verbetert.

47

7. LITERATUURLIJST Amsler, E., A. Flahault, P. Mathelier-Fusade and S. Aractingi (2004). "Evaluation of re-challenge in patients with suspected lidocaine allergy." Dermatology 208(2): 109-111. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie 2013. "Gecommentarieërd Geneesmiddelenrepertorium" [Online].. Available: http://www.bcfi.be/ [Accessed maart-mei 2014]. Bischoff, S. and S. E. Crowe (2005). "Gastrointestinal food allergy: New insights into pathophysiology and clinical perspectives." Gastroenterology 128(4): 1089-1113. Bork, K. (2014). "Angioedema." Immunology and Allergy Clinics of North America 34(1): 23-31. Brockow, K. (2009). "Immediate and Delayed Reactions to Radiocontrast Media: Is There an Allergic Mechanism?" Immunology and Allergy Clinics of North America 29(3): 453-468. Brockow, K. and J. Ring (2011). "Anaphylaxis to radiographic contrast media." Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 11(4): 326-331. Campagna, J. D., M. C. Bond, E. Schabelman and B. D. Hayes (2012). "The Use of Cephalosporins in Penicillin-Allergic Patients: A Literature Review." Journal of Emergency Medicine 42(5): 612-620. Chang, C., M. M. Mahmood, S. S. Teuber and M. E. Gershwin (2012). "Overview of Penicillin Allergy." Clinical Reviews in Allergy & Immunology 43(1-2): 84-97. Chang, J. E., A. White, R. A. Simon and D. D. Stevenson (2012). "Aspirin-exacerbated respiratory disease: Burden of disease." Allergy and Asthma Proceedings 33(2): 117-121. Christiansen, C. (2005). "X-ray contrast media - an overview." Toxicology 209(2): 185-187. Confino-Cohen, R., A. Leader, N. Klein, D. Pereg, S. Khoury, L. Perl and A. Goldberg (2012). "Drug Allergy in Hospitalized Patients: The Contribution of Allergy Consultation and a Structured Questionnaire." International Archives of Allergy and Immunology 158(3): 307-312. Dash, C. H. (1975). "Penicillin allergy and the cephalosporins." J Antimicrob Chemother 1(3 Suppl): 107-118. Demoly, P. and J. Bousquet (2001). "Epidemiology of drug allergy." Curr Opin Allergy Clin Immunol 1(4): 305-310. Demoly, P., R. Kropf, A. Bircher and W. J. Pichler (1999). "Drug hypersensitivity: questionnaire. EAACI interest group on drug hypersensitivity." Allergy 54(9): 999-1003. Demoly, P. and A. Romano (2005). "Update on beta-lactam allergy diagnosis." Current Allergy and Asthma Reports 5(1): 9-14. Descotes, J. and G. Choquet-Kastylevsky (2001). "Gell and Coombs's classification: is it still valid?" Toxicology 158(1-2): 43-49. Deval, R., V. Ramesh, G. B. Prasad and A. K. Jain (2008). "Natural rubber latex allergy." Indian J Dermatol Venereol Leprol 74(4): 304-310. Edwards, I. R. and J. K. Aronson (2000). "Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management." Lancet 356(9237): 1255-1259.

48

Elsevier/Gold Standard 2013." Clinical Pharmacology" [Online]. Available: http://www.clinicalpharmacology-ip.com/ [Accessed maart-mei 2014]. Farnam, K., C. Chang, S. Teuber and M. E. Gershwin (2012). "Nonallergic Drug Hypersensitivity Reactions." International Archives of Allergy and Immunology 159(4): 327-345. Frigas, E. and U. C. Nzeako (2002). "Angioedema. Pathogenesis, differential diagnosis, and treatment." Clin Rev Allergy Immunol 23(2): 217-231. Frigas, E. and M. A. Park (2009). "Acute Urticaria and Angioedema Diagnostic and Treatment Considerations." American Journal of Clinical Dermatology 10(4): 239-250. Gandhi, T. K., S. N. Weingart, J. Borus, A. C. Seger, J. Peterson, E. Burdick, D. L. Seger, K. Shu, F. Federico, L. L. Leape and D. W. Bates (2003). "Adverse drug events in ambulatory care." New England Journal of Medicine 348(16): 1556-1564. Gomes, E. R. and P. Demoly (2005). "Epidemiology of hypersensitivity drug reactions." Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 5(4): 309-316. Greaves, M. W. (2014). "Pathology and Classification of Urticaria." Immunology and Allergy Clinics of North America 34(1): 1-9. Heinzerling, L. M., D. Tomsitz and M. D. Anliker (2012). "Is drug allergy less prevalent than previously assumed? A 5-year analysis." British Journal of Dermatology 166(1): 107-114. Kagan, R. S. (2003). "Food allergy: An overview." Environmental Health Perspectives 111(2): 223225. Kaija Lammintausta (2010) "Overgevoeligheid voor geneesmiddelen" [Online] Available: http://www.ebmpracticenet.be [Accessed maart 2014]. Khan, D. A. and R. Solensky (2010). "Drug allergy." J Allergy Clin Immunol 125(2 Suppl 2): S126137. Khasawneh, F. A., M. A. Slaton, S. L. Katzen, A. A. Woolbert, S. D. Anderson, M. B. Parker, R. M. Anderson, K. K. Haase and R. D. Smalligan (2013). "The prevalence and reliability of self-reported penicillin allergy in a community hospital." Int J Gen Med 6: 905-909. Kong, J. S. W., S. S. Teuber and M. E. Gershwin (2007). "Aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity." Clinical Reviews in Allergy & Immunology 32(1): 97-109. Lazarou, J., B. H. Pomeranz and P. N. Corey (1998). "Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients - A meta-analysis of prospective studies." Jama-Journal of the American Medical Association 279(15): 1200-1205. Lee, C. E., T. R. Zembower, M. A. Fotis, M. J. Postelnick, P. A. Greenberger, L. R. Peterson and G. A. Noskin (2000). "The incidence of antimicrobial allergies in hospitalized patients: implications regarding prescribing patterns and emerging bacterial resistance." Arch Intern Med 160(18): 28192822. Lieberman, P., C. A. Camargo, K. Bohlke, H. Jick, R. L. Miller, A. Sheikh and F. E. R. Simons (2006). "Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology epidemiology of Anaphylaxis Working Group." Annals of Allergy Asthma & Immunology 97(5): 596-602.

49

Ligon, B. L. (2004). "Penicillin: its discovery and early development." Semin Pediatr Infect Dis 15(1): 52-57. Mascarenhas, M. I., S. L. da Silva, A. Mendes, A. S. Santos, E. Pedro and M. P. Barbosa (2011). "Hypersensitivity to Local Anesthetics." Acta Medica Portuguesa 24(2): 293-298. Mullins, R. J. (2003). "Anaphylaxis: risk factors for recurrence." Clinical and Experimental Allergy 33(8): 1033-1040. Naranjo, C. A., U. Busto, E. M. Sellers, P. Sandor, I. Ruiz, E. A. Roberts, E. Janecek, C. Domecq and D. J. Greenblatt (1981). "A Method for Estimating the Probability of Adverse Drug-Reactions." Clinical Pharmacology & Therapeutics 30(2): 239-245. Park, H. J. and S. H. Kim (2012). "Factors associated with shock in anaphylaxis." American Journal of Emergency Medicine 30(9): 1674-1678. Pichichero, M. E. and J. R. Casey (2007). "Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: A meta-analysis." Otolaryngology-Head and Neck Surgery 136(3): 340-347. Pichler, W. J., J. Adam, B. Daubner, T. Gentinetta, M. Keller and D. Yerly (2010). "Drug Hypersensitivity Reactions: Pathomechanism and Clinical Symptoms." Medical Clinics of North America 94(4): 645-664. Pourpak, Z., M. R. Fazlollahi and F. Fattahi (2008). "Understanding adverse drug reactions and drug allergies: principles, diagnosis and treatment aspects." Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2(1): 24-46. Rajan, T. V. (2003). "The Gell-Coombs classification of hypersensitivity reactions: a reinterpretation." Trends in Immunology 24(7): 376-379. Romano, A., R. M. Gueant-Rodriguez, M. Viola, R. Pettinato and J. L. Gueant (2004). "Crossreactivity and tolerability of cephalosporins in patients with immediate hypersensitivity to penicillins." Annals of Internal Medicine 141(1): 16-22. Sabroe, R. A. (2014). "Acute Urticaria." Immunology and Allergy Clinics of North America 34(1): 1121. Salkind, A. R., P. G. Cuddy and J. W. Foxworth (2001). "Is this patient allergic to penicillin? An evidence-based analysis of the likelihood of penicillin allergy." Jama-Journal of the American Medical Association 285(19): 2498-2505. Samartin, S., A. Marcos and R. K. Chandra (2001). "Food hypersensitivity." Nutrition Research 21(3): 473-497. Sanchez-Borges, M. (2010). "NSAID Hypersensitivity (Respiratory, Cutaneous, and Generalized Anaphylactic Symptoms)." Medical Clinics of North America 94(4): 853-864. Saxon, A., G. N. Beall, A. S. Rohr and D. C. Adelman (1988). "Immediate Hypersensitivity Reactions to Beta-Lactam Antibiotics." Urology 31(6): 14-27. Schlumberger, H. D. (1983). "Pseudo-Allergic Reactions to Drugs and Chemicals." Annals of Allergy 51(2): 317-324. Schnyder, B. (2009). "Approach to the Patient with Drug Allergy." Immunology and Allergy Clinics of North America 29(3): 405-418.

50

Seger, D., K. Barker and C. McNaughton (2013). "Misuse of the Naranjo Adverse Drug Reaction probability scale in toxicology." Clinical Toxicology 51(6): 461-466. Simons, F. E. R. and A. Sheikh (2013). "Anaphylaxis: the acute episode and beyond." Bmj-British Medical Journal 346. Stevenson, D. D. (2004). "Aspirin and NSAID sensitivity." Immunology and Allergy Clinics of North America 24(3): 491-505. Thong, B. Y. and T. C. Tan (2011). "Epidemiology and risk factors for drug allergy." Br J Clin Pharmacol 71(5): 684-700. Thong, B. Y. H., K. P. Leong, C. Y. Tang, B. Nursing and H. H. Chng (2003). "Drug allergy in a general hospital: results of a novel prospective inpatient reporting system." Annals of Allergy Asthma & Immunology 90(3): 342-347. Thong, B. Y. H. and T. C. Tan (2011). "Epidemiology and risk factors for drug allergy." British Journal of Clinical Pharmacology 71(5): 684-700. Thong B. and Vervloet D. 2007 "Drug allergies" [Online] Available: http://www.worldallergy.org [Accessed maart 2014]. Torres, M. J. and M. Blanca (2010). "The Complex Clinical Picture of beta-Lactam Hypersensitivity: Penicillins, Cephalosporins, Monobactams, Carbapenems, and Clavams." Medical Clinics of North America 94(4): 805-820. Touraine, F., J. Sainte Laudy, A. Boumediene, F. Ndikumwenayo, C. Decroisette, B. Melloni, A. Vergnenegre and F. Bonnaud (2006). "Investigation of allergic reactions to platinum salts." Revue Des Maladies Respiratoires 23(5): 458-462. UpToDate Marketing Professional. (2013). "UpToDate." [Online] Available: http://www.uptodate.com/home. Van Balen D. E. M., D. C de Jong., M. M. L van der Westerlaken, J. E. Nagtegaal (2012) “Operatie: eerst helderheid over allergieën” Pharmaceutisch Weekblad 147(47): 26-28. Vervloet, D. and S. Durham (1998). "ABC of allergies - Adverse reactions to drugs." British Medical Journal 316(7143): 1511-1514. Wemeau-Stervinou, L., G. Terce, C. Bailliez and B. Wallaert (2011). "Hypersensitivity to paracetamol." Revue Francaise D Allergologie 51(3): 332-335. Yates, A. B. (2008). "Management of patients with a history of allergy to beta-lactam antibiotics." Am J Med 121(7): 572-576. Zorginstituut Nederland 2014. "Farmaceutisch Kompas" [Online] Available: http://www.farmaceteutischkompas.nl/ [Accessed maart-mei 2014]. Zukiewicz-Sobczak, W. A., P. Wroblewska, P. Adamczuk and P. Kopczynski (2013). "Causes, symptoms and prevention of food allergy." Postepy Dermatologii I Alergologii 30(2): 113-116.

51

8. BIJLAGEN 8.1.

BIJLAGE 1: Vragenlijst voor gestructureerde medicatie anamnese

VRAGENLIJST GMA GESTRUCTUREERDE MEDICATIE ANAMNESE APOTHEEK

Herkomst:

Thuis: _________________ RVT: _________________ Ander ziekenhuis: ______________ Andere: ________________

(adrema/ naam)

Gewicht: _________ kg Bronnen: Patiënt (zelf?) Huisarts (brief/tel) Brief verwijzend ZH Meegebrachte medicatie/ Lijst

Familie (tel) RVT (brief/tel) Info vorige opname/consult (datum) Apotheek (brief/tel)

1. BEVRAGING:

Geneesmiddel

Dosis

O

M

A

N

8u

12u

18u

22u

Frequentie Route (*)

Laatste inname

2. BIJKOMENDE BEVRAGING: Bloedverdunners: Asaflow/ Cardio-aspirine Plavix/ Ticlid/ Persantine/ Aggrenox Marcoumar/ Marevan/ Sintrom Inspuitingen:

Clexane/Fraxiparine/Fraxodi/… Insulines Diprophos, … (onstekingen)

Recent (< 2 weken) antibiotica-gebruik GM tegen maagklachten Pijnstillers Puffers (+ medrol) Hormonale preparaten (m/v) Vitamines/supplementen/homeopathie (st janskruid-hypericum, calcium) Vaccins (griep, pneumococcen >5j?, tetanus >10j?)

Slaapmedicatie Pleisters Collyria Zalven GM 1x/week, 1x/maand, 1x/jaar

3. BIJWERKINGEN MEDICATIE (welke klachten, welke medicatie, hoe lang) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. ALLERGIEËN (welk geneesmiddel, welke reactie, hoeveel maal, hoelang geleden) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Registratie in EPD:  patiënt meldt geen allergie  patiënt meldt allergie  patiënt niet bevraagd

Naam:

Tel apotheekassistenten anamnese: 21811 Tel apr. S. Deryckere: 25228 Tel apr. S. Mertens: 26030 Tel apr. A. Somers: 25373

Datum:

8.2.

BIJLAGE 2: Vragenlijst voor de bevraging van medicatie allergieën

MEDICATIE ALLERGIE REGISTRATIE Datum: ………………………………………….. Naam apotheekassistent: ………………………………………………………………………………

Patiëntgegevens Naam: …….……………………….………………………………………………………………… Adrema nummer: ………….…………………...…………………………………………………… Informatiebron? □ Gerapporteerd door patiënt □ Gerapporteerd door familie □ Info vorige opname/consult □ Gedocumenteerd door arts

Anamnese Voor welke medicatie bent u allergisch? □ Antibiotica o Penicillines: ………………………………………………………………….… o Chinolonen: ………………………………………………………………….… o Sulfamiden: ……………………………………………………………………. o Tetracyclines: ………………………………………………………………….. o Cefalosporines: ……………………………………………………………….... o Clindamycine: …………………………………………………………………. o Urinaire antibacteriële middelen: ……………………………………………… o Andere: ………………………………………………………………………… □ Pijnstillers o o o o □ □ □ □ □

Acetylsalicylzuur: ……………………………………………..………………. NSAID’s: ……...……………………………………………………………….. Paracetamol: ……………..…………………………………………………….. Opiaten: …………..…………………………………………………………….

ACE inhibitoren: ………………………………………………………………………. Contraststof: …………………………………………………………………………… Lokale anesthetica: …………………………………………………………………….. Ontsmettingsmiddelen: ………………………………………………………………… Andere: ...……………………………………………………………………………….

MEDICATIE: 1. Aard van de allergische reactie? (Kies maximaal 1) □

Anafylaxie

+3

1

Huidsymptomen : jeuk, urticaria, angio-oedeem, veralgemeende roodheid ² Respiratoire problemen: hoesten, piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid, cyanose, luidruchtig inademen ³ Cardiovasculaire symptomen: hypotensie, tachycardie, palpitaties, flauwvallen, shock 4 Gastro-intestinale symptomen: diarree, braken, krampen, misselijkheid

□

Angio-oedeem (Quincke) o Oedeem thv gelaat, lippen, tong, handen, voeten of genitaliën o Oedeem thv keel met slikstoornissen, kortademigheid

+2

□

Astma ( hoesten, piepende ademhaling, kortademigheid)

+2

□

Gastro-intestinale klachten (braken, diarree, krampen, nausea)

+1

□

Lokale huidreactie  Type (schrap indien nvt): vlekken / roodheid / jeuk / andere:…………………………………………………………………..  Waar: ………………..………………………………………………….  Duur reactie: enkele uren / meerdere dagen

-1

□

Veralgemeende huidreactie  Type (schrap indien nvt): blaren / urticaria / roodheid / jeuk / Andere: ………………………..………………………………………..  Duur reactie: enkele uren / meerdere dagen

+2

□

Andere: …………………………………………………………………

-2

2. Wanneer is deze reactie opgetreden? □ 1u na inname □ > 1u en < 72u na inname □ < 72 u na inname

+1 +1 0

3. Werd hiervoor een arts geraadpleegd? □ Neen □ Ja, wie? ……………………………………………………….

0 +1

4. Welke acties werden ondernomen? □ De medicatie werd verder gezet zonder problemen □ De medicatie werd stop gezet en de symptomen zijn verbeterd en/of er werd medicatie toegediend om de allergische reactie te stoppen □ De medicatie werd stop gezet en de symptomen zijn niet verbeterd 5. Is er bewijs (via testen) dat de medicatie aan de basis ligt van de reactie? □ Neen □ Ja 6.

Werd dezelfde medicatie nadien nogmaals ingenomen? □ Nee □ Ja, Opnieuw allergische reactie? o Nee o Ja

-1 +1 0

0 +1

0 -1 +2

Besluit Totaal score:

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

□ ≤ 1: De patiënt is niet allergisch of een allergie is twijfelachtig □ 2-3 :De patiënt is vermoedelijk allergisch aan: ………………………………………… Indien deze medicatie van toepassing bij behandeling, overleg met arts □ ≥4 : De patiënt is zeker allergisch aan: ………………………………………………….. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................

8.3.

BIJLAGE 3: Gerapporteerde allergieën in het prospectief onderzoek, scores en beoordeling

Score

Vragenlijst volledig ingevuld?

Beoordeling

Score getoetst via beoordeling

Patiënt

Medicatie

Reactie

Patiënt 1

1. Contraststof

Verwardheid en hoofdpijn

-2

Nee

Geen allergie

Conform

Patiënt 2

2. Aspirine (acetylsalicylzuur)

Veralgemeende huidreactie: roodheid

-1

Ja

Geen allergie

Conform

3. NSAIDs

Veralgemeende huidreactie: roodheid

-1

Ja

Geen allergie

Conform

Patiënt 3

4. Penicilline

Ongekend

+1

Nee

Geen allergie

Conform

Patiënt 4

5. Penicilline

Ongekend

+1

Nee

Allergie

Niet conform

Patiënt 5

6. Algemene anesthetica (N01A)

Aanval van Menière

+1

Ja

Geen allergie

Conform

Patiënt 6

7. Primperan (A03F)

Tardieve dyskinesie (draaien met oogbollen, onwillekeurige bewegingen, nekstijfheid)

+1

Ja

Geen allergie

Conform

Patiënt 7

8. Duovent (R06B)

Veralgemeende jeuk, kortademigheid

+2

Ja

Patiënt 8

9. Micardis (C09C)

Blazen op onderbenen, ernst ervan schommelt

+2

Ja

Patiënt 9

10. Cortisone (H02)

Pijn bij inspuiting

+3

Ja

Geen allergie

Niet conform

Patiënt 10

11. Biclar (AB: macrolide)

Oedeem thv keel met slikstoornissen

+4

Ja

Allergie

Conform

Patiënt 11

12. Penicilline

Gastro-intestinale klachten zoals braken

+4

Ja

Allergie twijfelachtig

Niet conform

Patiënt 12

13. Penicilline

Oedeem thv gelaat, lippen, tong en huidreactie

+4

Ja

Allergie

Conform

Vermoedelijk allergie Vermoedelijk allergie

Conform Conform

Oedeem thv keel met slikstoornissen

+5

Ja

Allergie

Conform

Oedeem thv keel met slikstoornissen

+5

Ja

Allergie

Conform

Oedeem thv keel met slikstoornissen

+5

Ja

Allergie

Conform

Oedeem thv keel met slikstoornissen

+5

Ja

Allergie

Conform

18. Contraststof

Oedeem thv keel met slikstoornissen

+5

Ja

Allergie

Conform

19. Aspirine (acetylsalicylzuur)

Astma

+5

Ja

Geen allergie

20. NSAIDs

Astma

+5

Ja

Geen allergie

Patiënt 15

21. Bactrim (AB: sulfamide)

Veralgemeende huidreactie: pruritis

+6

Ja

Allergie

Conform

Patiënt 16

22. Dipidolor (N02A)

Anafylactische shock

+6

Ja

Allergie

Conform

Patiënt 13

14. Penicilline 15. Ciprofloxacine (AB: chinolonen) 16. Vibramycine (AB: tetracyline) 17. Erythromycine (AB: macrolide)

Patiënt 14

Niet conform Niet conform

8.4.

BIJLAGE 4: Samenvatting Franqui lectures door prof. dr. J.A. Crommelin

1. 07/03/2014: “Inaugural lecture: impact of the pharameutical sciences over the past 50 years and… Quo Vadis? Farmaceutische wetenschappen kunnen ingedeeld worden in zes vakgebieden: ontdekking, farmacokinetiek, farmacodynamiek, formulatie, regulatie en gebruik van geneesmiddelen. Onderzoek in de farmaceutische wetenschappen is de voorbije 50 jaar van cruciaal belang geweest. Zeer veel ontdekkingen en verbeteringen hebben geleid tot een verbeterde volksgezondheid. Er is geen ruimte voor rust. Er is een blijvende behoefte is aan veiligere en efficiëntere medicatie, nieuwe therapieën, enz. 2. 10/03/2014: “Biotech takes over and we better be prepared”, “Generic paradigm revisited: biosimilars and non-biological-complex drugs” Sinds de jaren 90 is er een opmars in de ontwikkeling van biologicals. De interesse is dan ook verschoven van de ontwikkeling van kleine moleculen naar de ontwikkeling van biologicals. Humaan insuline, enzymen zoals erytropoëtine, vaccins tegen onder andere hepatitis B zijn enkele voorbeelden van biologicals die op de markt zijn. Ondanks hun succes hebben deze geneesmiddelen ook nog heel wat minpunten. Een probleemaspect betreft het feit dat biologicals enkel toedienbaar zijn via injectie. De onmogelijkheid tot absorptie na orale administratie ligt aan de basis hiervan. Daar 10% van de bevolking te kampen heeft met een naaldfobie vormt dit een probleem. Er zijn al verschillende technologieën ontwikkeld die naaldvrije injecties mogelijk maken, voorbeelden hiervan zijn de ‘jet approach’ en de ‘ballistic approach’. Hoewel deze toedieningsystemen geen naald vereisen, zijn ze niet zo populair. Een ander probleem, mogelijks het belangrijkste, is de ontwikkeling van immunogeniciteit. Het optreden van immuunreacties tegen biologicals kan de effectiviteit en de veiligheid van het product ernstig aantasten. Immunogeniciteit is een complex fenomeen dat wordt beïnvloed door een hele reeks risicofactoren. Enkele risicofactoren worden hier opgesomd: formulatie, administratie route, lengte van de therapie, aanwezigheid van contaminaties

en onzuiverheden,

aggregaten,

post-translationele

modificaties

zoals

glycosylatie en patiënt gerelateerde factoren. De vorming van antilichamen tegen het geneesmiddel kan niet volledig voorkomen worden maar men kan wel het risico doen dalen door rekening te houden met de invloedsfactoren. Een biosimilar is een biologisch geneesmiddel dat wordt ontwikkeld als evenbeeld van een bestaand biologisch geneesmiddel, namelijk het referentie biological. Biosimilars kunnen

nooit volledig identiek zijn aan het referentie biologisch geneesmiddel omdat volledige karakterisatie van dergelijke complexe structuren onmogelijk is. In tegenstelling tot generische geneesmiddelen worden biosimilars dus niet verwacht exacte kopieën te zijn van het referentie biologisch geneesmiddel. Er dient wel aangetoond te worden dat de veiligheid en effectiviteit van het geneesmiddel hierdoor niet in het gedrang komen. Zowel preklinische als klinische trials moeten daarom opnieuw uitgevoerd worden. 3. 07/04/2014: “Animal experiments: what are animals trying to tell us?”, “Drug targeting: no fantastic voyages so far” Tijdens de preklinische ontwikkelingsfase van een geneesmiddel worden zeer frequent testen uitgevoerd op dieren. De vraag die men hierbij moet stellen is: “Wat is nu de voorspellende waarde van deze dierenproeven? Bieden de resultaten van deze proeven een meerwaarde? Helpen deze proeven bij het trekken van correcte besluiten of worden ze voornamelijk routinematig uitgevoerd?” Verschillende studies hebben reeds aangetoond dat dierenproeven vaak vals positieve of vals negatieve resultaten opleveren. Dieren zijn dan ook heel erg verschillend van de mens. Soms leveren dierenproeven wel correcte resultaten op maar zijn deze van weinig belang. Als tweede onderwerp wordt in de presentatie van 7 april drug targetting besproken. Voor de gerichte afgifte van medicatie wordt beroep gedaan op nanomedicatie zoals antilichamen, liposomen, micellen en polymeren. Deze beschikken over een betere farmacokinetiek en biodistributie dan moleculen met een laag moleculair gewicht. Hun effectiviteit is gebaseerd op EPR (Enhanced Permeability and Retention). Dankzij de abnormale vasculaire structuur van tumoren kunnen nanopartikels selectief binnendringen in tumorweefsel. EPR is echter een zeer variabel fenomeen. Verschillen in EPR geven verschillen in effectiviteit. Drug targetting is momenteel nog ver van optimaal. Er moet nog een lange weg afgelegd worden om efficiënte behandeling van tumoren te bereiken. Het is van belang dat we niet blijven stilstaan bij de doelen die we reeds bereikt hebben op vlak van farmaceutische wetenschappen maar steeds verder streven naar verbetering. De ontwikkeling van nieuwe therapieën zoals bijvoorbeeld kankerbehandeling en verbetering van bestaande therapieën moeten daarom aangemoedigd worden. Wat betreft het uitvoeren van dierenproeven deel ik de mening van dr. Crommelin. Dierenproeven moeten uitgevoerd worden maar enkel en alleen na grondig overwegen van hun nut.