HET GEINFORMATISEERD PATIENTENDOSSIER IN DE RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS ET RUSTOORDEN VOOR OUDEREN
Een registratiemodel voor verzorgingsgegevens In het belang van de resident in een rust- en verzorgingscentrum, zou het een grote vooruitgang zijn moest er een globaal elektronisch dossier beschikbaar zijn met alle administratieve en gezondheidsgegevens van elke bewoner. De realisatie hiervan wordt een grote uitdaging
Welke gegevens kunnen in een RVT-rusthuisdossier opgenomen worden: 1. Administratief gedeelte 2. Documenten 2.1 Wilsbeschikkingen 2.2 Vertrouwenspersoon - Vertegenwoordiger 2.3 Ziekenhuisvoorkeur 2.4 Informed consent gegevensgebruik en toegang 2.5 Standing orders 3. Medisch administratieve gegevens 3.1 GMD 3.2 Zorgtrajecten 3.3 Diabetespas 3.4 E en F pathologie 3.5 Bf aanvragen 3.6 Palliatieve inschrijving 3.7 Beoordelinschalen: RAI-schaal / Katz-schaal 4. Zorgteam 5. Verpleegdossier 6. Medisch dossier 6.1 Rusthuis-EMD 6.2 Resultaten technische onderzoeken: labo’s, beeldvorming, technische onderzoeken 6.3 Verwijsbrieven 6.4 Rapporten Sp en hospitalisaties 7. Meetwaarden 8. Medicatie 8.1 Huidige medicatiefiche 8.2 Medicatiebeheer en stock 8.3 Bewakingsfuncties: Allergie, interacties, nevenwerkingen en intolerantie 8.4 Elektronisch voorschrift 9. Aandachtspunten zorg 9.1 MRSA status 9.2 Materialen en hulpmiddelen: matrassen, rolstoel, 9.3 Wondzorg 10. Vaccinaties 11. Journaal
12. 13. 14. 15. 16.
Zorgvoorschriften kine, logopedie, podologie Zorgteamverslagen Kine, logo, podologie. Zorgoverleg Procedures bv igv besmettelijke ziekten Overleg en communicatiemodule CRA-module
Het zou logisch zijn dit dossier modulair te ontwerpen en beschikbaar te stellen in het rusthuis, waar het wettelijk aanwezig dient te zijn: - een administratief dossier - wilsbeschikkingen een verpleegdossier - een medisch dossier - een zorgverleneronderdeel - medicatie
Eenvoudiger model
Administratieve module Externe communicatie
Verpleegdossier
Gemeenschappelijke modules
Medisch Dossier
Kine, podologie dosssier
EMD
Deze eenvoudige aanpak roept echter verschillende vragen op: - Welke gegevens dienen opgenomen te worden? Welke gegevens moeten opgenomen in het verpleegdossier? Onder welke structuur - Een zuivere modulaire aanpak met volledige scheiding roept problemen op. Vele gegevens zijn gemeenschappelijk voor verschillende onderdelen. Gemeenschappelijk gedeelte • • •
Zorgteam Medicatiefiche Documentenbeheer oa/ standing orders
• • • • • •
Meetwaarden Vaccinaties Zorgteamverslagen Zorgteamvoorschriften Aandachtspunten zorg oa wondzorg, materialen en toestellen Medisch administratieve gegevens (gedeeltelijk)
Administratie Allen Zorgteam verpleging artsen wachtarts CRA Administratief gedeelte
X
X
X
X
X
X
Verpleegdossier
X
X
Documenten
X
X
X
X
X
Zorgteam
X
X
X
X
X
X
Meetwaarden
(X)
X
X
X
X
X
Medicaties
(X)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Medisch adminstratieve gegevens Aandachtspunten zorg
X
Vaccinaties Medisch dossier Verslagen kine,logo, podo
X
X
X
X
Zorgvoorschriften
X
X
X
X
Zorgteamverslagen
X
X
X
Procedures
X
X
X
X
Overleg/communicatie
X
X
X
X
CRA - module
-
X
Wie kan gegevens waar invoeren? Wie kan ze wijzigen? Wie is verantwoordelijk. Contactlogging Hoe worden de toegangsrechten bepaald en geregeld? Welke confidentialiteitsniveaus worden er gebruikt?
-
Waar plaatsen we de wilsverklaringen? En hoe beschermen we de privacy van de bewoner? Wie beheert de gegevens? Voor welke doelstellingen mogen deze gegevens gebruikt worden? Hoe dienen gegevens opgeslagen te worden zodat ze uitwisselbaar zijn en bruikbaar voor epidemiologisch en statistisch verwerking? Er moet gebruikt gemaakt worden van universele parameters, trefwoorden en codeertabellen. Maar zijn deze allen beschikbaar?
Het medische luik stelt specifieke problemen voor de huisarts: Het medisch dossier van de huisarts beschikt over heel veel mogelijkheden: gegevensordening, bewakingsfuncties en communicatiemogelijkheden: Eenvoudig standaard EMD bevat: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Administratieve gegevens Allergie Intoleranties Huidige aandoeningen-probleemlijst-zorgelementen Medische en heelkundige voorgeschiedenis Medicatie Behandelingen Zorgteam Vaccinaties Parameters: lengte/gewicht/bmi,bloedgroep,glycemiewaarden etc Labo-resultaten Documenten – technische resultaten Communicatiemogelijkheden Koppeling met medicatiedatabank (riziv) maakt medicatiebeheer mogelijk Koppeling Cebam
Vragen - Kan een rusthuisdossier dezelfde faciliteiten bieden? - Moeten alle gegevens permanent binnen de instelling beschikbaar zijn ? - Hoe vermijden dat er een dubbel dossiersysteem komt voor de huisarts? Een EMD, Elektronisch Medisch Dossier, heeft een dynamische structuur en opbouw, waaraan ook buiten de contacttijd aan gewerkt moet worden. Dit veronderstelt dat de huisarts van op afstand toegang moet hebben tot het rusthuisdossier. Is een koppeling tussen het EMD van de huisarts en het rusthuisdossier gewenst en haalbaar?
Een groot probleem voor de residentenzorg is de korte/snelle overleg tussen zorgverleners. Een goede constructie zorgt ervoor dat deze communicatie verbetert. - Korte meldingen - Doorsturen metingen ovv.parameters (gecodeerd?) - Medicatieaanpassingen (vb. bloedstolling, diabetesopvolging). - Authentificatie van de zorgverlerers
Het medicatiebeheer verdient speciale aandacht: - de koppeling met het formularium - de medicatiebewaking - het bestelsysteem
Hoe integreren we alle andere zorgverleners in dit systeem?
Bi-directionele communicatie met externe instanties wordt steeds belangrijker: - Ziekenhuizen - Specialisten - Andere zorgverleners - Mutualiteiten - Zorgtrajecten
Praktische vragen - Waar worden de medicatievoorschriften afgedrukt? - Medicatiebeheer wie is hiervoor verantwoordelijk - Wie is verantwoordelijk voor zorgvoorschriften onder vorm van sjablonen
Aanbevelingen op korte termijn 1. Een gedeeld zorgdossier: wat dient dit allemaal te bevatten Oplijsten inhoud respectievelijke dossiers : verpleegdossier, medisch dossier 2. Universele confidentialiteitsniveaus. 3. Bepaling toegangsrechten 4. Codeertabellen diagnoses, medicaties 5. Structurering gegevens 6. Universele en gecodeerde meetresultaten en parameters 7. Medicatiemodule uitbouwen: met beheer en bewaking 8. Beroepsaansprakelijkheid in een elektronische omgeving 9. Homologering van rusthuispakketten 10. Verhouding Rusthuisdossier – EMD. Toegang gegevens van op afstand. - Server in elke rusthuis - Via eigen EMD gegevens consulteren in RH-dossier 11. Praktische afspraken: afrukken voorschriften 12. Installatie externe communicatiemiddelen 13. Openen van elektronisch contact mutualiteiten 14. Overleg met huisartsen en en vendors van RH-software en EMD (Prorec) 15. Aandacht voor (permanente) navorming in gebruik e-dossier Accreditering huisartsen rubriek 7 ( EMD-gebruik) 16. Gegevensverzameling: - Verzameling en gebruik onder welke voorwaarden - Wie is eigenaar van deze gegevens. Instituut? 17. Snel beschikbaar worden van de essentiële basisdiensten door het eHealth-platform usermanagement, encryptiedienst, het traceren van de toegang of het eHealth-certificaat
Toekomst Dossiers extra-murale bewoners Tarificatie-module - derde betalers
