masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom radiotherapie bij het gemetastaseerde mamma- en longcarcinoom 15 april 2014, V&VN Amersfoort

masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom

radiotherapie bij het gemetastaseerde mamma- en longcarcinoom

15 april 2014, V&VN Amersfoort

introductie

Tilburg

Luc Scheijmans radiotherapeut

Breda

Den Bosch 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

programma • jullie vragen • wat is het doel en hoe werkt bestralen • metastasen bij het mamma- en longca • hoe ondergaat een patient de bestraling • bijwerkingen

• waar kun je bestraald worden ? • jullie vragen ….. • de boodschap ! 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

wat is het doel van bestralen ?

• doel: beschadigen van tumorweefsel • resultaat: ↓ groei van de tumorcellen • beperkende facor: beschadigen gezonde weefsel = bijwerkingen

15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

hoe werkt ‘t ?

basis-theorie van de radiotherapie


hoe werkt ‘t ?

• ioniserende straling (“versnelde deeltjes”) • botsen met hoge energie op de DNA structuur

• hierdoor ontstaat schade aan het DNA • verstoring celcyclus • apoptosis 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

hoe werkt ‘t ?


hoe werkt ‘t ?

de volgende effecten zijn van belang:

1. het verschil in herstel vermogen (DNA) tussen tumorcellen en gezonde cellen

2. moment van optreden van het effect (schade)


hoe werkt ‘t ?

hoe passen we dat toe in de praktijk: “fractionering”

• de totale hoeveelheid straling wordt opgedeeld in kleine “stukjes” (fracties) • de hoeveelheid straling per fracties is zo groot dat: - tumorcellen doodgaan

- gezonde cellen nog herstellen 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

hoe werkt ‘t ? hoe passen we dat toe in de praktijk: “fractionering”

• zoeken naar de balans, hoeveel fracties?

• minder doen, met meer resultaat ……. 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

hoeveel fracties?

effectiviteit radiotherapie  hoeveel fracties zijn er nodig? •

12 x 2.5 Gy

aantal fracties afhankelijk van: conditie en levensverwachting patient

•

10 x 3 Gy

•

5 x 4 Gy

•

1 x 8 Gy

palliatieve schema’s kunnen herhaald worden ! (indien nodig)


“palliatief denken” juist bij palliatieve bestraling

bestralen van mensen die niet lang meer zullen leven……



doel een palliatieve bestraling:

• in een minimale tijdsspanne:

• een maximaal effect (palliatief) bereiken

• = hypofractionering



voorwaarden palliatieve bestraling (1): • belasting voor de patiënt: zo gering mogelijk • bijwerkingen zo beperkt mogelijk • resultaat op korte termijn • balans: positief effect op de kwaliteit van leven • individuele wensen van de patiënt, maatwerk 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)


voorwaarden palliatieve bestraling (2):

• om de patiënt minimaal te belasten: • consult + voorbereiding + uitvoering: in 1 sessie = “one stop shop” principe


logistieke werkwijze

werkwijze bij palliatieve bestraling: • patient krijgt uitleg (30 - 45 min.)

• voorbereiding CT scan (30 min. scan + 45 min. berekenen)

• uitvoering op het bestralingstoestel (20 min.) • “one-stop shop” principe (totaal: 140 min. = 1 dagdeel) 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

metastasen bij het mamma- en longca.

veel voorkomende metastasen: • skelet • hersenen • dreigende dwarslaesie • pijn of oedeem door obstructie

• bloedingen • vena cava syndroom 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

skeletmetastasen


skeletmetastasen

skeletmetastasen veroorzaken: • pijn

• botbreuken (pathologische fracturen) • wat veroorzaakt de pijn

• periost “prikkeling” 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

doel antalgische bestraling

doel radiotherapie bij een antalgische XRT:

• verminderen pijn

• verminderen afgeleide klachten • verbeteren conditie van patiënt


wanneer merkt de patiënt het effect?

behandeling: wat merkt de patient ervan… • eenmalige bestraling (single dose) → 3 - 4 dgn geringe pijn toename (flare up) → na 3 - 4 wkn pijn reductie bij 70 - 80% vd patiënten • onderzoek: 1 x 8 Gy = 6 x 4 Gy 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)


Van der Linden et al. J. RadOnc. 2006

• bottrial: single dose ≈ gefractioneerd 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)


voordelen single dose: • gelijkwaardig effect, i.v.m. met gefractioneerde bestraling • patiënt hoeft maar 1 x te komen • patiënt vriendelijker dan 6 x komen • goedkoper 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)


pijnbestrijding wat te doen aan deze kortdurende pijn toename (flare-up) ? → zorg voor adequate pijnstilling → paracetamol

→ NSAID’s, (cave maagklachten/bloedingen) → combinatie → morfine, (cave obstipatie: laxans!) → dexamethason, (cave maagklachten) 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

wat te doen bij onvoldoende effect?

wanneer opnieuw bestralen? • indien na 6 – 8 weken geen/onvoldoende effect: re-irradiatie: 1 x 8 Gy of 5 x 4 Gy • 65 % ervaart na re-irradiatie voldoende pijnstilling • totaal: 90-95 % ervaart na 2 bestralingsseries voldoende pijnstilling 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

voorbeeld van ……??

skeletmetasase


voorbeeld van ……??

skeletmetasase


hersenmetastasen

hersenmetastasen:


hersenmetastasen

• hoe besluit je: wel/niet behandelen ? • = selecteren op conditie patiënt

• goede conditie (K.I. 100-70%) • + goede reactie op corticosteroïden • → XRT


hersenmetastasen

• 60-90%: klachten ↓ • 75-85%: effect houdt aan tot moment van overlijden


hersenmetastasen

slechte conditie (K ≤ 70 %):

- alleen corticosteroïden

- analgetica - geen XRT


hersenmetastasen

stereotactische hersenbestraling indicaties: • ≤ 4 hersenmetastasen (www.oncoline.nl) • max. Ø 4 cm

• niet bij kleincellig bronchuscarcinoom • K.I. > 70

• geen leptomeningeale metastasen 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

hersenmetastasen

stereotactische hersenbestraling

Linear Accelerator

Cyberknife

Tomotherapy

Gamma knife


34

hersenmetastasen

stereotactische hersenbestraling voordelen lineaire versneller:

• niet invasief • geen frame • geen toxiciteit • geen haaruitval 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

hersenmetastasen

stereotactische hersenbestraling resultaten BVI/CZE locale controle:

• 98 patients, • 158 BM, 114 treatments

• 3 mnd: 99% • 6 mnd: 91% • 12 mnd: 91% D.Eekers, Gammaknifesymposium 2012 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

36

dreigende dwarslaesie

• compressie van het ruggemerg (door tumor)

• spoedindicatie voor bestralen • binnen 24 uur

• nadat neurologische klachten zijn ontstaan • bestralen!! (voorkomen irreversibele schade) 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

dreigende dwarslaesie Sunday

symptomen

Saturday Friday

• pijn in de rug

thursday Wednesday

• radiculaire pijn

Tuesday Monday

• spierzwakte

0

5

• sensibiliteitsstoornissen

10

15

20

25

30

35

Poortmans, Act.Onc.2001

• mictie- en defaecatieproblemen


dreigende dwarslaesie • interventie neurochirurg

of

• bestralen i.c.m. corticosteroiden

• indien de neurologische uitval al aanzienlijk is: • → kans op herstel ↓ • vroege onderkenning belangrijk 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

dreigende dwarslaesie behoud van of herstel neurologische functie na RT afhankelijk van: www.oncoline.nl


behoud van of herstel neurologische functie na RT

www.oncoline.nl 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

andere indicaties voor palliatieve radiotherapie

pijn of oedeem

• pijn door druk op zenuwweefsel (neuropatisch) • pijn door infiltratie in omringende weefsels (nociceptief) • oedeem door stuwing, door uitgebreide lymfklierpaketten

doel: verkleinen van de tumormassa → afname druk → afname pijn



pijn t.g.v. huidulceratie door tumoringroei:



pijn t.g.v. huidulceratie door ingroei metastase:



pijn t.g.v. huidulceratie door tumoringroei:


VCSS of VCIS compressie van VCS of VCI

• door druk vd tumor op bloedvat • hoofdpijn • gestuwd gelaat • benauwdheid • niet plat kunnen liggen • venentekening op thorax en rug 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

VCSS of VCIS

• doel: verkleinen van de tumormassa → afname druk • bestralen: binnen 1 – 4 wkn vermindering van klachten • als 1e uiting en snel effect gewenst is: stent plaatsen • kleincellig bronchuscarcinoom: eerst chemotherapie


de uitvoering van de bestraling, hoe doe je dat?

een palliatieve bestraling, hoe doe je dat?

• uitwendige bestraling (teletherapie)

• inwendige bestraling (brachytherapie)



uitwendige bestraling (teletherapie)



inwendige bestraling (brachytherapie)

• niet te bestralen met een beperkt aantal velden → Sr89

• behandeling met radio-isotopen (i.v. Sr89, I131)

= nucleaire geneeskunde


bijwerkingen


nieuwe ontwikkelingen

patiëntenlogistiek verbeteren • cone beam versnellers, versnellen van one-stop-shop • BVI heeft deze nu op alle locaties

• meer locaties waar bestraald kan worden


nieuwe ontwikkelingen meer locaties waar bestraald kan worden


palliatieve zorg:


onthouden !! :

bij twijfel of vragen:

bel ons om te overleggen 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

www.verbeeten.nl 013 – 594 77 77

vragen, suggesties en opmerkingen……..


patiëntcasus

• mw. v. B. 53 jr: participeerde in BOBZ

voelt zelf afwijking li borst, analyse: maligne • 061: ablatio met schildwachtklierprocedure


patiëntcasus:

PA uitslag:

• infiltratief ductca. • Ø 2,5 cm • matig gedifferentieerd

• radicaal verwijderd, ingroei in spier • ER: +, PR: • Her-2-neu receptor: • schildwachtklier: - (schoon) 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

patiëntcasus:

conclusie

• 53 jarige vrouw • pT3N0M0 mammaca linker mamma

• postoperatief pijn in de rug (niveau LWK)


patiëntcasus:

disseminatieonderzoek vanwege: • grootte en differentiatiegraad van de tumor

• ingroei in borstwand • pijn in de rug


patiëntcasus:

disseminatieonderzoek:

• echo lever: • X-thorax: • botscan:


patiëntcasus:


patiëntcasus:


patiëntcasus:


• X- LWK


patiëntcasus:


• MRI LWK


patiëntcasus:

conclusie:

• X-LWK: degeneratief • botscan: mogelijk metastase • MRI: degeneratief

werkhypothese: degeneratieve afwijkingen 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

patiëntcasus:

• 062-4: 5 kuren FEC (chemotherapie)

• 065-6: 25 bestralingen op thoraxwand in 5 weken

• 067: start tamoxifen/nolvadex 20 mg/d


patiëntcasus:

• 0612: rugklachten ↑ • 0612: hernieuwde X-LWK:

degeneratieve afwijkingen • 0612: hernieuwde botscan:


patiëntcasus:


patiëntcasus:


patiëntcasus:

conclusie:

• geen aanwijzingen voor metastasen

• NSAID • continueren tamoxifen 071: myocardinfarct, coronaire dotterprocedure


patiëntcasus:

072 - 081: knapt goed op 081: moe, verder geen specifieke klachten 084: pijn in de rug ↑

dexascan: osteopenie (bijwerking nolvadex?) switch nolvadex → arimidex 15 april 2014, “V&VN masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom” (Luc Scheijmans radiotherapeut, Instituut Verbeeten)

patiëntcasus:

087: pijn lumbaal, uitstralend naar li been 087: • MRI


patiëntcasus:

087: • i.t.t. eerdere MRI • meerdere wervels met metastasen, L1, L3-5, S1-2 • os ilium li., acetabulum re, prox. femur bdz


patiëntcasus:

087: antalgische bestraling van de meest pijnlijke loc. 087:

SIG li. en os ilium li.:

5 x 4 Gy:


patiëntcasus:

bestralingsvelden


patiëntcasus:

0810: APD infuus/6 wkn 0810: Faslodex 250 mg/mnd i.m.

0810: pijn in de nek (CWK)


patiëntcasus:

0810: bezoekt in de avonduren de HAP en de SEH 0810: X-CWK: geen inzakkingsfractuur, haard in C2?

0810: nekkraag en revisie na 4 dagen


patiëntcasus:

0810: MRI 0810: metastasen in C2-4,6,7, Th1-2 0810: XRT van deze localisaties


patiëntcasus:

• C1-3:

1 x 8 Gy

• C7-Th3: 1 x 8 Gy • Th5-9:

5 x 4 Gy (i.v.m. groei richting rm)


patiëntcasus:


patiëntcasus:

0812: pijn afname thv de bestraalde localisaties 0812: pijn toename lumbosacraal li. (eerder bestraald (087))


patiëntcasus:

0812: MRI afw. lumbosacraal, gelijk aan vorige localisatie 0812: hernieuwde bestraling lumbosacraal: 5 x 4 Gy


patiëntcasus:

092: bdz osteolytische haard thv acetabulum 092: bdz bestraling proximale femur: 5 x 4 Gy


patiëntcasus:

1010: goede kwaliteit van leven

1010: loopt rond met een rollator, ook buiten 1010: is tevreden met het resultaat


masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom radiotherapie bij het gemetastaseerde mamma- en longcarcinoom 15 april 2014, V&VN Amersfoort

Recommend Documents