Dutch Lung Surgery Audit Vetgedrukte items zijn verplicht, grijs gedrukte items zijn optioneel
Identificatie BSN-nummer
Patiëntnummer in kliniek
Geslacht .................. [Man] [Vrouw] Voorletters
Tussenvoegsels
Eigennaam Geboortedatum (jjjj/mm/dd)
Postcode (nnnnll)
Patiëntkenmerken Verrichting
[(Verdenking op) longcarcinoom] [Mediastinumchirurgie] [Metastasectomie] [Overige ingreep]
Comorbiditeit (alleen in te vullen bij (verdenking op) longcarcinoom) Is er sprake van comorbiditeit? (Indien Nee of Onbekend, ga verder naar Voorgeschiedenis) ......... [Nee] [Ja] [Onbekend] - Cardiaal
[Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
Angina Pectoris [Nee] [Ja] [Onbekend] Myocard infarct ........................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] PTCA............................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] CABG ............................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Kleplijden ....................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Klepvervanging............................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Atriumfibrilleren / -flutter ............................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Hartritme stoornissen (excl.atriumfibr) ..................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Decompensatio cordis ............................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Cardiomyopathie ........................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Status na harttransplantatie ...................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige.......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
- Vasculair............................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
Hypertensie ................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Perifeer stenoserend vaatlijden ................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Carotis stenose ............................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Aneurysma Aorta (abdominaal / thorax) .............................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige.......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
- Diabetes ............................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
Niet insuline afhankelijk............................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Insuline afhankelijk ....................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Diabetes met orgaanfalen ........................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige.......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Comorbiditeit (vervolg) - Pulmonaal ............................................................................................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
COPD/CARA/emfyseem/chron. Bronch ................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Longfibrose ................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] status na Longresectie / transplantatie ................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige .......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
- Neurologisch ....................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
TIA ................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] CVA ................................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Spierziekten ................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Hemiplegie / Dwarslaesie .......................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Parkinsonisme / Dementie ......................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Schizofrenie/ernstige depressie/ psychose ............................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige .......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
- Maag-darm ......................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
Ulcus lijden of reflux oesofagitis ................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Sympt. galsteenlijden .................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Pancreatitis (acuut of chronisch) ............................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] IBD (Crohn,ColitisUlcerosa etc) ................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Diverticulitis ................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Leverziekte / -falen (Cirrhose/ hepatitis) ................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige .......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
- Urogenitaal .......................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
Chron.nierinsufficientie (Creat>110) ....................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Dialyse afhankelijk nierfalen ...................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Status na nieroperatie / transplantatie .................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Zwangerschap op moment van operatie .............................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige .......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
- Trombotisch ......................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
DVT / trombosebeen................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Longembolie ................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Verminderde stolling .................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend Overige .......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
- Spier en gewrichten ........................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
Sarcoidose / Besnier Boeck ....................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Rheumatoide aandoeningen / SLE / sclerodermie .............. [Nee] [Ja] [Onbekend] Vasculitis ........................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige .......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
- Endocriene aandoeningen .............................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
Hypo- / hyperthyreoidie ............................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Hypo- / hyperparathyreoidie .................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Bijnierziekten (Addison, Cushing, Conn) ................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige .......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Comorbiditeit (vervolg) - Infectie ziekten .................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
HIV / AIDS ...................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Tuberculose .................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Malaria .......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige ......................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Maligniteit (excl. BCC van de huid) ................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
Actueel (nog te behandelen) ................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Curatief behandeld < 5j geleden ............................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Curatief behandeld > 5j geleden ............................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Palliatief behandeld en/of afstandsmetastasen................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Anders ........................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
- Overige comorbiditeit ....................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Voorgeschiedenis Zijn er voorgaande thoraxoperaties (alleen bij longcarcinoom, longopeaties zelfde zijde)? ................[Nee] [Ja, ipsilateraal] [Ja, contralateraal] [Ja, beiderzijds] ECOG performance status? ....................................................................................................................................... [0] [1] [2] [3] [4] Pre-operatief (* = alleen in te vullen bij (verdenking op) longcarcinoom, overige items voor alle registratiegroepen) * Is de patiënt via een ander ziekenhuis verwezen? ..................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] * Datum 1e bezoek longarts voor betr. tumor/afwijking?
(jjjj/mm/dd) [Onbekend]
* Datum 1e bezoek chirurg voor betr. tumor/afwijking?
(jjjj/mm/dd) [Onbekend]
(alleen indien patiënt verwezen is)
FEV1 % ............................................................................... [
]
VO2 max (cc.c) ml/kg/min .......................................... [ ….
]
DLCO %.............................................................................. [
* Datum diagnostisch onderzoek waarop tumor werd ontdekt
]
jjjj/mm/dd) [N.v.t.] [Onbekend]
* PET—scan preoperatief? .................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] zo ja:
Datum laatste CT-scan / PET-scan
(jjjj/mm/dd)
Lymfeklier station 2 links vergroot .......................................................................... Indien ja Lymfeklier station 2 links PET positief .......................................................... Lymfeklier station 2 rechts vergroot ...................................................................... Indien ja Lymfeklier station 2 rechts PET positief ...................................................... Lymfeklier station 3 vergroot ................................................................................... Indien ja Lymfeklier station 3 PET positief .................................................................. Lymfeklier station 4 vergroot ................................................................................... Indien ja Lymfeklier station 4 PET positief .................................................................. Lymfeklier station 5/6 vergroot ............................................................................... Indien ja Lymfeklier station 5/6 PET positief .............................................................. Lymfeklier station 7 vergroot ................................................................................... Indien ja Lymfeklier station 7 PET positief .................................................................. Lymfeklier station 8 vergroot ................................................................................... Indien ja Lymfeklier station 8 PET positief .................................................................. Lymfeklier station 9 vergroot ................................................................................... Indien ja Lymfeklier station 9 PET positief .................................................................. Lymfeklier station 10 vergroot ................................................................................ Indien ja Lymfeklier station 10 PET positief ................................................................ Lymfeklier station 11 vergroot ................................................................................ Indien ja Lymfeklier station 11 PET positief ................................................................ Lymfeklier station 12-14 vergroot ........................................................................... Indien ja Lymfeklier station 12-14 PET positief ...........................................................
[Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja]
Pre-operatief (vervolg) * EUS? ...................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Zo ja:
Lymfeklier station 4 links gepunctueerd via EUS ................................................... [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 4 links via EUS positief.................... [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 4 rechts gepunctueerd via EUS ............................................... [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 4 rechts via EUS positief ..................[Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 7 gepunctueerd via EUS ........................................................... [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 7 via EUS positief ............................ [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 8 gepunctueerd via EUS ........................................................... [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 8 via EUS positief ............................ [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 9 gepunctueerd via EUS ........................................................... [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 9 via EUS positief ............................ [Nee] [Ja] [Geen materiaal]
* EBUS? .................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Zo ja:
Lymfeklier station 2 links gepunctueerd via EBUS ................................................. [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 2 links via EBUS positief ................. [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 2 rechts gepunctueerd via EBUS ............................................. [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 2 rechts via EBUS positief ...............[Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 4 links gepunctueerd via EBUS ................................................. [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 4 links via EBUS positief ................. [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 4 rechts gepunctueerd via EBUS ............................................. [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 4 rechts via EBUS positief ...............[Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 7 gepunctueerd via EBUS ......................................................... [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 7 via EBUS positief ......................... [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 10 gepunctueerd via EBUS ....................................................... [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 10 via EBUS positief ....................... [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 11 gepunctueerd via EBUS ....................................................... [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 11 via EBUS positief ....................... [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 12 gepunctueerd via EBUS ....................................................... [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 12 via EBUS positief ....................... [Nee] [Ja] [Geen materiaal]
* Mediastinoscopie/tomie? ................................................................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Zo ja:
Lymfeklier station 2 links via mediastinumscopie ................................................. [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 2 links via mediastinumscopie positief ....................... [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 2 rechts via mediastinumscopie .............................................. [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 2 rechts via mediastinumscopie positief .................... [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 4 links via mediastinumscopie .................................................. [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 4 links via mediastinumscopie positief ....................... [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 4 rechts via mediastinumscopie .............................................. [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 4 rechts via mediastinumscopie positief .................... [Nee] [Ja] [Geen materiaal] Lymfeklier station 7 via mediastinumscopie........................................................... [Nee] [Ja] Indien ja Lymfeklier station 7 via mediastinumscopie positief................................ [Nee] [Ja] [Geen materiaal]
* Inductiebehandeling? .......................... [Nee] [Concurrent chemoradiatie] [Sequentieel chemotherapie en radiotherapie] [Radiotherapie] [Chemotherapie] [Biologicals] [Anders] [Onbekend] * Klinische T-classificatie volgens TNM 7? ............................................ [T0] [(Tx)] [Tis] [T1a: tumor < 2cm] [ T1b: tumor > 2 <=3 cm] [T2a: tumor > 3 <= 5 cm en/of invasief pleura visceralis, hoofdbronchus op > 2 mc van carina of geassocieerd met atelectase] [T2b: tumor > 5 <= 7 cm] [T3] [T4] [Onbekend] * Klinische N-classificatie volgens TNM 7? ..................................................................................................... [N0: geen l.metastasen]] [N1: l.metastasen in ipsilaterale stations 10,11, 12 of intrapulmonale lymfeklieren] [ N2: l.metastasen in ipsilaterale mediastinale klierstations 2,3,4,5/6,7,8,9] [N3: l.metastasen in cervicale of contralaterale lymfeklierstation] [Onbekend] * Klinische M-classificatie volgens TNM 7? ........................................................................................ [M0, geen afstandsmetastasen] [M1a, separate tumornodule(s) in contralaterale long, pleuritis of pericarditis carcinomatose] [M1b, afstandsmetastasen] [Onbekend] * Preoperatief MDO?............................................................................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Zo ja:
Datum bespreking in pre-operatief MDO
(jjjj/mm/dd) [N.v.t.] [Onbekend]
Behandeling ASA score ............................................................................................................................................................................ [I] [II] [III] [IV] [V] Resecties (verdenking op) longcarcinoom (niet invullen indien niet van toepassing) Datum operatie
(jjjj/mm/dd)
Operateur 1 (eerste 6 letters)
Operateur 2 (eerste 6 letters)
Toegang thorax....................................................................................... [Thoracotomie] [VATS] [Sternotomie] [Clamshell] [Anders] Indien VATS, heeft er een conversie plaatsgevonden? ................................................................. [Nee] [Ja] Zijde ..................................................................................................................................................... [Links] [Rechts] [Beiderzijds] [N.v.t.] Type OK ............................................................................................................................................................. [Electief] [Urgent] [Acuut] Aantal resecties ................................................................................................................................................ [Geen] [1] [2] [3 of meer] Procedure I (alleen in te vullen bij (verdenking op) longcarcinoom) Welke procedure werd gebruikt voor de grootste hoeveelheid parenchym .... [(pleuro)pneumonectomie] [Bilobectomie] [Lobectomie] [Segmentresectie (anatomisch)] [Wigresectie] [Proefthoracotomie] Indien Bilobectomie ....................................................[Boven- en middenkwab] [Onder- en middenkwab] Sleeveresectie ......................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Lobectomie ...................................................................... [Onderkwab] [Middenkwab] [Bovenkwab] Sleeveresectie ......................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Segmentresectie .............................................................. [Onderkwab] [Middenkwab] Bovenkwab] Aanvullende verrichtingen ................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Ja
Bronchusplastiek ............................................................................................ [Nee] [Ja] Pancoastresectie ........................................................................................... [Nee] [Ja] Thoraxwandresectie (excl. pancoast) ....................................................... [Nee] [Ja] Diafragma resectie (partieel) ...................................................................... [Nee] [Ja] Pericard resectie ............................................................................................ [Nee] [Ja] Cardiale operatie .......................................................................................... [Nee] [Ja] Vaatreconstructie .......................................................................................... [Nee] [Ja] Overige verrichtingen ................................................................................... [Nee] [Ja]
Procedure II (alleen in te vullen indien meer dan 1 resectie bij (verdenking op) longcarcinoom) Welke procedure werd gebruikt voor de op één na grootste hoeveelheid parenchym ................................................................ [Lobectomie] [Segmentresectie (anatomisch)] [Wigresectie] Indien Lobectomie ...................................................................... [Onderkwab] [Middenkwab] [Bovenkwab] Indien Segmentresectie ............................................................. [Onderkwab] [Middenkwab] [Bovenkwab]
Mediastinumchirurgie (alleen in te vullen bij mediastinumchirurgie) Datum mediastinumchirurgie Operateur 1 (eerste 6 letters)
(jjjj/mm/dd Operateur 2 (eerste 6 letters)
Wijze waarop toegang tot mediastinum is verkregen ... [(Video assisted) Mediastinoscopie] [Mediastinotomie] [Sternotomie] [Thoracotomie] [VATS] [Anders] Zijde ........................................................................................................................................................ Links] [Rechts] [Beiderzijds] [N.v.t.] Type OK ............................................................................................................................................................... [Electief] [Urgent] [Acuut] Indicatie voor mediastinale chirurgie ....................................... [Stageren mediastinum bij (verdenking) primair longcarcinoom] [Biopteren lymfeklier(en) voor andere indicatie] [Biopteren van een mediastinale tumor] [Resectie van een mediastinale tumor] [Trachea-,carina-, bronchus-resectie of hechten] [Andere medistinale chirurgie] Indien stageren
Biopt 2R ...................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] PA biopt 2R ................................................. [Tumornegatief] [Tumorpositief] Biopt 2L ....................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] PA biopt 2L ................................................. [Tumornegatief] [Tumorpositief] Biopt 4R ...................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] PA biopt 4R ................................................. [Tumornegatief] [Tumorpositief] Biopt 4L ....................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] PA biopt 4L ................................................. [Tumornegatief] [Tumorpositief] Biopt 5/6 ..................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] PA biopt 5/6 ............................................... [Tumornegatief] [Tumorpositief] Biopt 7 ........................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] PA biopt 7 ................................................... [Tumornegatief] [Tumorpositief]
Metastasectomie (alleen in te vullen bij metastasectomie) Datum metastasectomie Operateur 1 (eerste 6 letters)
(jjjj/mm/dd Operateur 2 (eerste 6 letters)
Primaire tumor ............... [Geen (unknown primary)] [Colorectaal carcinoom] [Mammacarcinoom] [Urogenitaal carcinoom] [Sarcoom] [Melanoom] [Longcarcinoom] [Anders] Voorgaande longresecties ................................................................... [Nee] [Ja, ipsilateraal] [Ja, contralateraal] [Ja, beiderzijds] Toegang .................................................................... [Open (thoractomie)] [VATS] [Sternotomie] [Clamshell procedure] [Anders] Zijde van de metastasen .................................................................................................................. [Links] [Rechts] [Beiderzijds] [N.v.t.] Type OK ............................................................................................................................................................... [Electief] [Urgent] [Acuut] Aantal parenchymresectie ...................................................................................................................................... [1] [2] [3] [4 of meer] Type resectie I ...................... [Wigresectie] [Segmentresectie (anatomisch)] [Lobectomie] [Bilobectomie] [Pneumonectomie] [Anders, bijv. beperkte diathermische excisie] Type resectie 2 .................... [Wigresectie] [Segmentresectie (anatomisch)] [Lobectomie] [Bilobectomie] [pneumonectomie] [Anders, bijv. beperkte diathermische excisie] Type resectie 3 .................... [Wigresectie] [Segmentresectie (anatomisch)] [Lobectomie] [Bilobectomie] [pneumonectomie] [Anders, bijv. beperkte diathermische excisie] Aanvullende resecties ........................... [Geen] [Klierresectie] [(Partieel) diafragma resectie] [Thoraxwandresectie] [Overige]
Overige ingreep (excl. longkanker, metastase of mediastinaal) Datum overige ingreep
(jjjj/mm/dd)
Type OK ............................................................................................................................................................... [Electief] [Urgent] [Acuut] Operateur 1 (eerste 6 letters)
Operateur 2 (eerste 6 letters)
Thoraxwand ............................................................................................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Ja .......................................................................... [Enkele ribresectie] [(Partiële) thoraxwandresectie] [Multiple ribben en clagett als zelfstandige ingreep] [Thoraxwand n.n.o.] Thorax ....................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Ja .......................... [Proefthoracotomie] [Aanleggen zuigdrainage] [Verwijderen corpus alienum] [Empyeem (zonder decorticatie)] [Uitruimen haematoom] [Thorax n.n.o.] Pleura ....................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Ja ....................... [Biopten pleura] [Pleuraresectie (zonder bullectomie)] [Pleura algemeen n.n.o.] Longparenchymresecties .................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Ja ................................ [Wigexcisie] [Segmentresectie (anatomisch)] [Lobectomie] [Bilobectomie] [Pneumonectomie] [Anders (bijv. beperkte diathermische excisie] Long overige ........................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Ja ................[Bullectomie] [Bullectomie + pleuraresectie, evt. pleurodese] [Longvolumereductie] [Hechten long] [Decorticatie long (evt. bij empyeem), incl. Clagett] [Biopteren longlaesie] [Long algemeen n.n.o.] Luchtwegen ............................................................................................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Ja .................................... [Wigexcisie bronchus] [Hechten bronchusruptuur] [Sluiten bronchusfistel] Diafragmachirurgie ............................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Ja ............................... [Transthoracale repair hernia diafragmatica] [Reven / hechten diafragma] [Andere transthoracale diafragmachirurgie] Toegang .................................................................... [Open (thoractomie)] [VATS] [Sternotomie] [Clamshell procedure] [Anders] Zijde ....................................................................................................................................................... [Links] [Rechts] [Beiderzijds] [N.v.t.]
Postoperatief beloop Peroperatief bloedverlies ............................................................................................................... [0-500cc] [500–1000cc] [>1000cc] Zijn er complicaties opgetreden binnen 30 dagen na de resectie? ......................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Indien Ja
Nabloeding, waarvoor reïnterventie? ............. [Nee] [Ja, waarvoor drainage] [Ja, waarvoor embolisatie] [Ja, waarvoor operatie] [Ja, waarvoor overige ingreep] Luchtlekkage? .................. [Geen] [Pneumothorax] [Luchtlek>5 dgn (of waarvoor heroperatie)] [Trachealetsel] [Bronchopleurale fistel] [Anders] Infectie? ................ [Geen] [Wondinfectie] [Pneumonie] [Empyeem zonder fistel] [Empyeem met fistel] [Anders] Luchtwegobstructie? ........................ [Geen] [Atelectase (bronchoscopie nodig)] [Torsie restlong] [Anders] Recurrens of Phrenicus laesie? ..... [Geen] [Uitval n recurrens] [Uitval n phrenicus] Respiratoir falen? ........................................ [Geen] [Longoedeem] [ARDS] [Anders] Cardiaal incident? .......... [Geen] [Supraventriculaire ritmestoornis] [Ventriculaire ritmestoornis] [Myocard ischemie] [Myocard infarct] [Hartfalen] [Anders] Trombotisch incident? ................ [Geen] [DVT] [Longembolie] [TIA/CVA] [Anders] Aanvullende operatie? ........................................................... [Ja] [Nee] [Onbekend] Toegang aanvullende operatie? ................. [Thoracotomie] [VATS] [Sternotomie] [Clamshell] [Anders] Type aanvullende operatie? ..................................... [Geen resectie] [Lobectomie] [Pneumonectomie [Anders] Meest ernstige complicatie volgens LHCR (beschrijf):
LHCR gradatie meest ernstige complicatie? ..............................[1.Tijdelijke schade zonder heroperatie] [2.Tijdelijkeschade met 1 of meer heroperaties en/of heropname IC of na ontslag] [3. Blijvende schade] [4. Overleden in zelfde ziekenhuisopname of binnen 30 dagen na ontslag] Aantal dagen intensive care? ............................................................................................................ [………] dagen of [Onbekend] *Postoperatief MDO (alleen bij longcarcinoom) ........................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Datum postoperatief MDO
(jjjj/mm/dd) [N.v.t.] [Onbekend]
Histopathologie (alleen in te vullen bij (verdenking op) longcarcinoom) Histologisch type ................................ [Benigne/geen] [Carcinoïd] [Adenocarcinoom (incl. broncho-alveolaircelcarcinoom] [Plaveiselcelcarcinoom] [Adenosquameus carcinoom] [Grootcellig carcinoom n.n.o.] [Kleincellig carcinoom SCLC] [Anders] Presentatie? .............................................................................. [1e Primaire longtumor] [2e Primaire longtumor] [Recidief tumor] Pathologische T-classificatie volgens TNM-7 ....................................... [T0] [Tx] [Tis] [T1a] [T1b] [T2a] [T2b] [T3] [T4] [Onbekend] Indien T3
Ingroei thoraxwand (incl. pancoast) .............................................................. [Nee] [Ja] Ingroei diafragma .............................................................................................. [Nee] [Ja] Ingroei n. phrenicus) .......................................................................................... [Nee] [Ja] Ingroei mediastinalepleura .............................................................................. [Nee] [Ja] Ingroei pericard .................................................................................................. [Nee] [Ja] Ingroei hoofdbronchus > 2 cm carina............................................................ [Nee] [Ja]
Indien T4
Ingroei mediastinum .......................................................................................... [Nee] [Ja] Ingroei hart of grote vaten ............................................................................... [Nee] [Ja] Ingroei hoofdbronchus/carina/trachea ........................................................ [Nee] [Ja] Ingroei n. recurrens ............................................................................................ [Nee] [Ja] Ingroei oesofagus ............................................................................................... [Nee] [Ja] Ingroei wervel...................................................................................................... [Nee] [Ja]
Histopathologie (alleen in te vullen bij (verdenking op) longcarcinoom) (vervolg) Pathologische N-classificatie volgens TNM-systeem ....................................................................... [N0] [N1] [N2] [N3] [Onbekend] Pathologische M-classificatie volgens TNM-systeem ....................................................................... [M0] [M1a] [M1b] [Onbekend] Radicaliteit resectie ......................................................................................................................................... [R0] [R1] [R2] [Onbekend] Dissectie of sampling lymfeklier stations
Lymfeklier station 2 ................. [Nee] [Ja] Lymfleklier station 3 ................. [Nee] [Ja] Lymfeklier station 4 ................. [Nee] [Ja] Lymfleklier station 5/6 ............. [Nee] [Ja] Lymfeklier station 7 ................. [Nee] [Ja] Lymfleklier station 8 ................. [Nee] [Ja] Lymfeklier station 9 ................. [Nee] [Ja] Lymfleklier station10 ................ [Nee] [Ja] Lymfeklier station 11............... [Nee] [Ja] Lymfleklier station12-14 .......... [Nee] [Ja]
Tumorcellen aanwezig? [Negatief] [Positief] [Geen materiaal] [Negatief] [Positief] [Geen materiaal] [Negatief] [Positief] [Geen materiaal] [Negatief] [Positief] [Geen materiaal] [Negatief] [Positief] [Geen materiaal] [Negatief] [Positief] [Geen materiaal] [Negatief] [Positief] [Geen materiaal] [Negatief] [Positief] [Geen materiaal] [Negatief] [Positief] [Geen materiaal] [Negatief] [Positief] [Geen materiaal]
Aanvullende behandelingen (alleen bij (verdenking op) longcarcinoom) Systemische therapie? ................................................ [Nee] [Chemotherapie] [Biologicals (bijv. erlotinib] [Anders] [Onbekend] Wordt er aanvullende radiotherapie gegeven ? ......................................[Nee] [Radiotherapie) [Chemoradiatie] [Onbekend] Overlevingsstatus bij ontslag / 30 dagen postoperatief Datum ontslag
(jjjj/mm/dd) of [N.v.t.] [Onbekend]
Is patiënt tijdens de ziekenhuisopname of binnen 30 dagen na de operatie overleden? .......................................................................... [In leven bij ontslag en binnen 30 dagen na resectie] [Overleden tijdens opname of binnen 30 dagen na resectie] [Onbekend] Doodsoorzaak ............. [Dood door pulmonale aandoening] [Dood door gevolgen operatie] [Dood door andere oorzaak] [Onbekend] Datum overlijden
(jjjj/mm/dd) of [N.v.t.] [Onbekend]
Afsluiting Gegevens compleet en akkoord bevonden door verantwoordelijk medisch specialist? ............................................ [Nee] [Ja]
