V 1 Verdenking en doorverwijzing

V 1 Verdenking en doorverwijzing >V 2

Algemeen

Actie

Betrokken hulpverleners

Specifieke Punten

Patiënt bezoekt huisarts Anamnese Lichamelijk onderzoek

Huisarts

Huisarts geeft informatie over de procedure. Verwijsbeleid is duidelijk voor alle huisartsen

Huisarts verwijst door naar de gynaecoloog en levert de volgende gegevens aan:  Reden van verwijzing (zie NHG standaard vaginaal bloedverlies https://www.nhg.org/standaarden/samen vatting/vaginaal-bloedverlies)  Familieanamnese  Medicatie  Ziekte geschiedenis  Comorbiditeiten  Hormonale geschiedenis, indien van toepassing  Begin, beloop en duur, eventueel eerdere episode  Postcoïtaal bloedverlies  SOA risico

Huisarts adviseert dat patiënt naaste meeneemt naar polikliniek

 

Verdenking endometriumcarcinoom op basis van:  Abnormaal vaginaal bloedverlies  Pijnklachten  Mictie/defecatieklachten  Mogelijke afwijkingen bij LO  Afwijkende echo in eerste lijn Belaste familieanamnese, in aanmerking komend voor controle Afwijkend uitstrijkje (bv endometriumcellen postmenopauzaal)

Regionaal zorgpad endometriumcarcinoom, IKNL regio Zuidwest Nederland l © IKNL 25 november 2014

Verbeterpunten

Actie


Verwijzing door collega specialist (anders dan gynaecoloog) bij verdenking endometriumcarcinoom

Collega specialist

Afspraak bij gynaecoloog wordt ingepland op basis van doorverwijzing huisarts

Poli assistente gynaecologie

Specifieke Punten

Verbeterpunten

Maximale toegangstijd gynaecoloog na verwijzing huisarts bij recidiverend postmenopauzaal bloedverlies of verdenking endometriumcarcinoom 5 werkdagen

Norm / Indicator Olijf 2011 Kwaliteitscriteria voor de zorg Het is essentieel dat huisartsen de symptomen van gynaecologische kankersoorten kennen om goed onderscheid te kunnen maken tussen “pluis” en “ niet pluis” en tijdig doorverwijzen. Huisartsen adviseren vrouwen om iemand mee te nemen naar het ziekenhuis en wijzen op vindplaatsen voor meer informatie over (gynaecologische) kanker. NFK Kwaliteitscriteria voor de oncologische zorg De wachttijd tot huisartszorg is maximaal drie werkdagen. De huisarts beschikt over actuele informatie over het oncologisch behandelaanbod in de regio, de oncologische subspecialisaties en de kwaliteit van de oncologische zorg van de verschillende ziekenhuizen. Informatiebronnen kunnen zijn: www.verwijskompas.nl, www.kiesbeter.nl SONCOS normeringsdocument 2014 De wachttijd voor een eerste polikliniekbezoek voor een patiënt met de vraagstelling maligniteit is maximaal één week


B1 DB2 Diagnostiek • >D

Algemeen

Actie


Patiënt bezoekt polikliniek gynaecologie, heeft transvaginale echografie bij echoscopiste en aansluitend een afspraak bij de gynaecoloog. Of Heeft een afspraak bij gynaecoloog welke een transvaginale echografie verricht

Echoscopiste Gynaecoloog

Gynaecoloog verricht Anamnese: Symptomen Risicofactoren Familie anamnese Lichamelijk onderzoek Algemeen Gynaecologisch onderzoek incl rectaal toucher Lymfeklieren inguinaal/ supraclaviculair Onderzoek Abdomen/ Cervixcytologie Transvaginale echografie Endometriumdikte: Indien endometriumdikte > 4mm endometriumdiagnostiek of hysteroscopie en curettage

Specifieke Punten Gynaecoloog bespreekt met patiënt reden verwijzing, kans op endometriumcarcinoom en eventueel vervolgtraject en onderzoeken. Bespreking hoofdbehandelaarschap. 







Bij eenmalig bloedverlies en endometriumdikte ≤ 4mm  expectatief Bij endometriumdikte > 4mm en/of recidiverend bloedverlies  endometriumdiagnostiek Wanneer endometriumdiagnostiek niet of nauwelijks mogelijk is of wanneer uitslag geen uitsluitsel biedt  hysteroscopie of curettage Bij macroscopische tumorgroei uit cervix biopt met onderliggend stroma


Verbeterpunten Binnen 5 werkdagen terecht bij gynaecoloog

Actie


Specifieke Punten

Verbeterpunten

Grootte van de tumor Infiltratiediepte Invasie stroma cervix Adnexa Ascites Maken van vervolgafspraken: Herhaalbezoek polikliniek na 2 weken voor de uitslag van de endometriumdiagnostiek en cervixcytologie, patiënt wordt aangeraden om naaste mee te nemen. Hysteroscopie indien endometriumdiagnostiek niet conclusief is, plus vervolgafspraak na 2 weken.

Poli assistente gynaecologie

Uitslag endometriumdiagnostiek en cervixcytologie/ hysteroscopie binnen 15 werkdagen (volgens SONCOS criteria)

Richtlijn endometriumcarcinoom Patiënt wordt voorgelicht over de aard en doel van de voorgestelde onderzoeken Indien er verdenking bestaat op een endometriumcarcinoom moet patiënt geïnformeerd worden over de mogelijkheid van een kwaadaardige aandoening Olijf 2011 Kwaliteitscriteria voor de zorg Vrouwen met een verwijzing van de huisarts kunnen binnen 5 werkdagen terecht bij een gynaecoloog in het ziekenhuis Ook NFK Diagnostische onderzoeken vinden zoveel mogelijk plaats op één dag Ook NFK Zorgverleners waken ervoor dat informatie over het belang van verschillende onderzoeken begrijpelijk, eenduidig en consistent wordt gegeven


• >D

Uitslaggesprek

Actie


Patiënt en diens naaste bezoeken polikliniek gynaecologie, 2-3 weken na eerste bezoek  Uitslag van endometriumdiagnostiek (en cervixcytologie indien bekend) wordt aan patiënt medegedeeld

Gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie Oncologieverpleegkundige

Indien positief, dan therapeutische mogelijkheden bespreken: Chirurgie Endometrioid adenocarcinoom goed of matig gedifferentieerd zonder tekenen van extrauteriene ziekte: 2de lijn. Non endometroid endometrium carcinoom stadium I: stagereren in ziekenhuis dat ook ovarium carcinoom stagieringen mag uitvoeren. Endometrium carcinoom met tekenen van extra-uteriene ziekte: consult derde lijn. Bij verdenking uitbreiding endocervicaal (stadium II): verwijzing naar derde lijn Alle carcinosarcomen verwijzen naar derde lijn.

Specifieke Punten Specialist bespreekt met patiënt de diagnose endometriumcarcinoom en het vervolgtraject/onderzoeken. Informed consent van patiënt voor behandelkeuze Arts neemt WGBO af indien nodig Indien chirurgie: bespreken van evt. participatie in trial en plaats en aard van chirurgische ingreep. TAH/TLH + BSO Complete stadiëring Radicale uterusextirpatie Desgewenst heeft de patiënt binnen 3 werkdagen na het uitslaggesprek een vervolggesprek over mogelijke behandelingen


Verbeterpunten De doorlooptijd voor het traject vanaf het eerste polibezoek tot en met het besluit over de behandeling is max. 15 werkdagen

Actie


Specifieke Punten

Verbeterpunten

Palliatief beleid Indien negatief, dan behandeling aan de hand van uitslag. Bij aanhouden klachten langer dan 3 maanden eventueel hysteroscopie. Aansluitende aan slecht nieuwsgesprek of tijdens nieuwe afspraak voorafgaand aan operatie): Gesprek met oncologieverpleegkundige na uitslag Opvang patiënt en naaste Voorlichting voorgestelde behandeling Meegeven voorlichtingsmateriaal + preoperatieve medicatie Bereikbaarheid verpleegkundige Informatie over psychosociale ondersteuning en signalering

Oncologieverpleegkundige gynaecologie

Patiënt wordt zo nodig geïnformeerd over de gang van zaken rondom opname en operatie

Maken van vervolgafspraken : Aanvullend onderzoek Preoperatief screenend labonderzoek + CA125 X-thorax Aanvullende screening: ECG

Zorgplanner Oncologieverpleegkundige

Aanvullend onderzoek binnen 5 werkdagen, zoveel mogelijk op 1 dag. Preoperatief screenend labonderzoek: Nier- en leverfunctie Volledig bloedbeeld Kruisbloed


Ingreep binnen 6 weken na eerste polibezoek

Actie CT/MRI  MRI eerste keus bij verdenking uitbreiding endocervicaal stroma en doorgroei parametrium/ alternatief is hysteroscopie met endocervicale curettage bij verdenking endocervicale uitbreiding (Stadium II)  CT thorax/abdomen: o Goed of matig gedifferentieerd endometrioid adenocarcinoom (graad 1 en 2) met klinische tekenen van extra-uteriene ziekte en/of verhoogd CA 125 o 2 - Slecht gedifferentieerd endometrioid adenocarcinoom (graad 3) of type 2/NEEC Te overwegen: aanvullend FDG-PET in combinatie met CT/MRI indien andere technieken geen uitsluitsel geven


Specifieke Punten

Chirurgische ingreep plannen binnen 15 werkdagen na het besluit van behandeling

Algemeen lichamelijk onderzoek Eventueel één of meerdere intercollegiale


Verbeterpunten

Actie


Specifieke Punten

Verbeterpunten

consulten. Consult anesthesist voor preoperatieve screening Chirurgische ingreep binnen 15 werkdagen, afhankelijk van de te verwachten stadiering met of zonder gastoperateur dan wel verwijzing naar derde lijn.

Huisarts wordt geïnformeerd over voorlopige diagnose en het te volgen traject.

Gynaecoloog

Norm / Indicator Richtlijn endometriumcarcinoom Voordat een behandeling aanvangt zal (wettelijk voorgeschreven) een voorlichtend gesprek met patiënt (liefst in bijzijn van familie) moeten plaatsvinden om de diagnose, de behandeling, de te verwachte resultaten en de gevolgen (inclusief de risico's en eventuele bijwerkingen) te bespreken. Daarbij wordt uiteraard rekening gehouden met de wensen van de patiënt De gevolgen van de behandeling, psychologische aspecten, eventuele infertiliteit evenals het bespreekbaar maken van de seksualiteit, verwerking, zullen voldoende aandacht moeten krijgen Tijdens de behandeling verdient het aanbeveling de psychosociale begeleiding uit te laten voeren door een verpleegkundig specialist oncologie, psycholoog of geestelijk verzorger Olijf 2011 Kwaliteitscriteria voor de zorg Patiënten ontvangen binnen 5 werkdagen, dan wel zo snel mogelijk, de uitslag van het diagnostisch onderzoek Diagnostische onderzoeken vinden zoveel mogelijk plaats op één dag


Norm / Indicator Vóór de keuze van behandeling worden vrouwen geïnformeerd over eventuele effecten van de mogelijke behandelingen op de vruchtbaarheid en de mogelijkheden om na de behandeling toch een eventuele kinderwens in vervulling te laten gaan| Ook NFK Vóór de keuze van de behandeling informeert de behandelend arts de vrouw over de gevolgen die de behandeling heeft voor haar seksualiteitbeleving en haar partnerrelatie| Ook NFK Ook als er geen mogelijkheden van behandeling zijn wordt dit besproken Patiënten worden standaard gevraagd naar de behoefte aan gespecialiseerde psychosociale zorg. | Ook NFK Indien een vrouw mogelijk in aanmerking komt voor een experimentele behandeling, verwijst de behandelend arts naar de site “www.kankeronderzoek.info Deze site geeft betrouwbare en objectieve informatie over experimentele behandelingen waarvan de werking en de resultaten nog worden onderzocht | Ook NFK Na een slecht-nieuwsgesprek vraagt de behandelend arts of de vrouw prijs stelt op een tweede gesprek over mogelijke behandelingen en de gevolgen daarvan De huisarts wordt zo spoedig mogelijk geïnformeerd over de diagnose Een second opinion is altijd mogelijk NFK kwaliteitscriteria De patiënt heeft desgewenst binnen drie werkdagen na het gesprek over de diagnose een vervolggesprek met de medisch specialist over mogelijke behandelingen De doorlooptijd voor het traject vanaf het eerste polibezoek tot en met het besluit over de behandeling is max. 10 werkdagen De wachttijd tussen het besluit tot en de aanvang van de (geplande) behandeling is maximaal 15 werkdagen


Norm / Indicator

• >D

Aanvullende diagnostiek

Actie


Specifieke Punten

Patiënt bezoekt afdeling bloedafname voor preoperatief screenend labonderzoek CA-125

Medewerker bloedafname

Bij voorkeur direct na mededelen van de uitslag bij het polibezoek

Patiënt bezoekt polikliniek radiologie voor: X-thorax CT/MRI zo nodig

Radioloog Radiodiagnostisch laborant

Diagnostiek binnen 3 werkdagen

Patiënt bezoekt functieafdeling cardiologie voor ECG

Medewerker functieafdeling cardiologie

Patiënt bezoekt zo nodig specialist voor intercollegiaal consult

Specialist

Verbeterpunten

Olijf 2011 Kwaliteitscriteria voor de zorg Voor zover diagnostisch onderzoek in meerdere ziekenhuizen plaats moet vinden, worden die onderzoeken goed op elkaar afgestemd Als overleg tussen onderzoekers gedurende het onderzoek noodzakelijk is, gebeurt dat na uitleg aan en in overleg met patiënten.


3 M 4 Multidisciplinair overleg (MDO) Actie


Specifieke Punten

Elke patiënte met (verdenking op) endometriumcarcinoom wordt besproken in een multidisciplinair overleg, teneinde het gewenste behandelbeleid te bepalen. In dit overleg worden multidisciplinaire kennis en expertise gebundeld teneinde optimale kwaliteit van zorg te leveren.

Standaard aanwezig bij MDO Gynaecoloog (met oncologisch aandachtsgebied) Internist- oncoloog Radioloog Patholoog Oncologieverpleegkundige / verpleegkundig specialist oncologie Radiotherapeut De aanwezigheid van een geriater bij bespreking van kwetsbare ouderen in het MDO heeft meerwaarde en zou in elk ziekenhuis gefaciliteerd moeten worden.

Frequentie en duur Het MDO vindt structureel en ten minste eens per week plaats op een vooraf afgesproken tijdstip. De duur is afhankelijk van het aantal te bespreken patiënten.

Onderscheid wordt gemaakt in pre- en postoperatief:  Pre-operatief: Patiënten met vastgestelde graad 1, type 1 endometriumcarcinoom worden niet preoperatief in het MDO besproken, aangezien het gewenste behandelbeleid zeer helder is. Alle overige patiënten, ook de patiënten waarbij twijfel is over het type endometriumcarcinoom, worden pre-operatief in het MDO besproken.  Postoperatief: Alle patiënten met endometriumcarcinoom worden postoperatief in het MDO besproken (= norm!)

Via consultatie Gynaecologisch oncoloog

Algemeen of tumorspecifiek Elk ziekenhuis bepaalt of de patiënten met (verdenking op) endometriumcarcinoom besproken worden in een algemeen oncologisch MDO of in een tumorspecifiek MDO. Radiotherapeut De radiotherapeut speelt een belangrijke rol in de behandeling. Het is echter niet noodzakelijk om elke patiënt met (verdenking op) endometriumcarcinoom voorafgaand aan de behandeling te bespreken met de radiotherapeut. Zodoende is afgesproken dat een radiotherapeut (per ziekenhuis nader te bepalen wie dit is) uit het academisch centrum voorafgaand aan het MDO een schriftelijk overzicht ontvangt met daarin:  Een overzicht van alle patiënten met (verdenking op) endometriumcarcinoom die besproken zullen worden in het MDO.  Dit overzicht bevat alle gegevens van het aanmeldformulier inclusief de PA-uitslag.  Per patiënt een voorstel van de gynaecoloog: o Ter bespreking met radiotherapeut


Verbeterpunten

o Ter informatie voor radiotherapeut De radiotherapeut bepaalt aan de hand van dit voorstel welke patiënten met hem/haar besproken moeten worden en kan hierbij afwijken van het schriftelijke voorstel. De radiotherapeut is lijfelijk aanwezig bij het MDO/ via videoconferencing / via een telefonische verbinding. Gynaecologisch oncoloog: Indien een gynaecologisch oncoloog werkzaam is in het betreffende ziekenhuis (zoals ten gevolge van detachering voor ovariumcarcinoomzorg), participeert deze structureel aan het MDO. In de andere gevallen, wordt de gynaecologisch oncoloog indien nodig geconsulteerd voorafgaand aan de behandeling.

De patiënt wordt door diens behandelend gynaecoloog tijdig aangemeld voor het MDO met behulp van een standaard digitaal aanmeldformulier.

Behandelend gynaecoloog

Procedure per ziekenhuis Elk ziekenhuis beschikt over een procedure voor aanmelding, bespreking en verslaglegging. Aanmeldformulier Gebruik wordt gemaakt van het standaard en bij voorkeur digitale aanmeldformulier van de verschillende ziekenhuizen. Op dit formulier worden alle noodzakelijke en bekende gegevens ingevuld zodat alle disciplines aan de hand van een compleet en actueel overzicht tot een goede beoordeling kunnen komen. Volgens een vaste procedure van aanmelding,


bespreking en verslaglegging in DICA.

Diagnostische beelden dienen goed toegankelijk te zijn voor alle betrokken disciplines zodat een goede beoordeling mogelijk is.

De volgende items worden besproken in het MDO: • Uitslagen van alle onderzoeken • PA-uitslag • (vervolg) behandelbeleid

Definiëren FIGO-stadium, onderscheid in laag risico en hoog risico profiel Bepaling van behandelstrategie, met aandacht voor: • Deelname aan trial • Plaats van behandeling • Aard van behandeling

Na de bespreking in het MDO documenteert de oncologieverpleegkundige / verpleegkundig specialist oncologie of de behandelend gynaecoloog datgene dat besproken is in het Ziekenhuisinformatiesysteem en worden de noodzakelijke gegevens geregistreerd in DICA .

Oncologie verpleegkundige / verpleegkundig specialist oncologie of de behandelend gynaecoloog

De kliniek die hoofdverantwoordelijk is voor (het deel van) de behandeling registreert de gegevens in DICA. Dit betekent dus dat de kliniek alwaar de patiënte geopereerd wordt de operatiegegevens registreert.

Na de bespreking in het MDO wordt de patiënte tijdens een poliklinische afspraak geïnformeerd over de uitkomst hiervan (definitieve diagnose en gewenste beleid).

Behandelend gynaecoloog Oncologie verpleegkundige / verpleegkundig specialist oncologie

Binnen 5 werkdagen na he t MDO. NB: de patiënt wordt eerst geïnformeerd, daarna de huisarts.


In sommige gevallen registreren meerdere ziekenhuizen gegevens in DICA betreffende dezelfde patiënt. Deze gegevens moeten gedeeld kunnen worden.

Indien de geïnformeerde patiënt akkoord is met het voorgestelde beleid, worden vervolgacties in gang gezet. Bijvoorbeeld: een verwijzing en overdracht naar radiotherapeut, internist –oncoloog of andere medisch specialist.

Behandelend gynaecoloog, ondersteund door secretaresse

Na de bespreking in het MDO wordt de huisarts van de patiënt geïnformeerd over het afgesproken behandelbeleid.

Behandelend gynaecoloog

Binnen 10 werkdagen na het MDL. NB: de patiënt wordt eerst geïnformeerd, daarna de huisarts.

Norm / Indicator 100% van alle patiënten met endometriumcarcinoom worden postoperatief besproken in het MDO.


IGZ 2010 Er is een specifiek (pre- en postoperatief) MDO waarin patiënten worden besproken. SONCOS-normeringsdocument 2014 Bij het wekelijkse multidisciplinaire overleg dienen in ieder geval de volgende specialisten vertegenwoordigd te zijn: een gynaecoloog met aandachtsgebied gynaecologische oncologie, internist-oncoloog, radioloog, radiotherapeut, patholoog, case manager en eventueel andere verpleegkundigen. Er dient de mogelijkheid te zijn tot prospectieve consultatie van een gynaecologisch oncoloog van het gynaecologisch oncologisch centrum bij dit overleg. RICHTLIJN ENDOMETRIUMCARCINOOM Een eventueel behandelplan wordt vastgesteld in de oncologiebespreking, waarbij besproken wordt wie welk deel van de behandeling op zich neemt. Verplichte items pathologieverslag resectiepreparaat · Histologisch type volgens de WHO 2003, een eventuele 2e component moet vermeld worden. · Histologische graad volgens de WHO 2003 · Invasiediepte uteruswand (zie literatuurbeschrijving voor uitgebreide beschrijving) · Ingroei in de endocervix (zie literatuurbeschrijving voor uitgebreide beschrijving) · Vaatinvasie · Status resectievlakken · Aantal lymfklieren en aantal lymfklieren met metastase, per klierstation, zoals door operateur aangeleverd Optionele items pathologieverslag resectiepreparaat endometriumcarcinoom · Vascular invasion associated changes (VIAC) · Uitbreiding in tubahoeken · Extranodale groei bij lymfkiermetastasen Indicaties radiotherapie Bij patiënten met stadium I met hoog risicoprofiel (> 60 jaar, differentiatiegraad III, myometriuminvasie  2/3 ) en patiënten met stadium II en III. • brachytherapie  stadium IA gr 3/sereus/clear cell + stadium IB gr 1 en 2 • uitwendig + brachy boost  stadium II + stadium IIIBvagina • uitwendig  stadium IB gr3/sereus/clear cell + stadium III Indicaties chemotherapie Overwegen bij hoog risicoprofiel stadium I-II en clear cell carcinoom stadium III.

Aanbevolen bij sereus carcinoom stadium III en endometrioid stadium III-IV of resttumor < 2 cm


5 B 6 Behandeling >B

Chirurgie | Preoperatieve fase

Actie


Specifieke Punten

Patiënt bezoekt de polikliniek gynaecologie voor anamnese en lichamelijk onderzoek

Gynaecoloog

Gynaecoloog informeert over procedures rond OK, mogelijke complicaties en regelt informed consent in kader van WGBO (https://www.dwangindezorg.nl/rechten/wetten /wgbo) Bespreken behandelingsbeperking/reanimatiebeleid

Patiënt bezoekt anesthesist voor preoperatieve screening informatie over opname en narcose toestemming in kader van WGBO (https://www.dwangindezorg.nl/rechten/wetten /wgbo)

Anesthesist

Specifieke aandacht gaat uit de aanwezigheid van morbide obesitas. De anesthesist beoordeelt of de geplande ingreep wenselijk en haalbaar is met het oog op eventuele complicaties i.r.t. overgewicht.

Patiënt wordt geïnformeerd over Opnamedatum en –tijd + waar te melden OK-datum en -tijd

OK planner

Telefonische bevestiging datum en tijdstip van opname en OK

Patiënt heeft contact met oncologie verpleegkundige Bespreken en uitleg opname en operatie Psychosociale ondersteuning



Verbeterpunten

>B

Chirurgie | Operatie

Actie


Specifieke Punten

Ontvangst patiënt op afdeling (anamnese + wegwijs volgens standaard procedures)

Afdelingsverpleegkundige

Patiënt krijgt informatie over wanneer zij wordt geïnformeerd over het resultaat van de behandeling hoe familie op de hoogte wordt gehouden van verloop operatie

Gynaecoloog en evt. gynaecologisch oncoloog Anesthesist Operatie assistent Anesthesie assistent

Operatie volgens richtlijnen. Laaggradige tumoren worden bij voorkeur in een perifeer ziekenhuis geopereerd. Laaggradige tumoren worden bij voorkeur minimaal invasief geopereerd. Deze laparascopische ingreep wordt (na overleg met de gynaecologisch oncoloog of GOA) verricht door een gynaecoloog met ruime expertise in de laparascopische hysterectomie. Dit hoeft niet perse een gynaecoloog te zijn met oncologisch aandachtsgebied Indien laparotomie: mediane is conform richtlijn. Arts kan besluiten om hiervan af te wijken (keuze voor pfannenstiel), of vaginale hysterectomie mits patiënt hier goed over voorgelicht is.

Patiënt wordt preoperatief voorbereid volgens instellingsprotocol

Operatie volgens protocol


Verbeterpunten

Indien debulking: alleen uitvoeren in een ziekenhuis waar ten minste 20 debulkingoperaties per jaar verricht worden. Indien stageringsoperatie: alleen uitvoeren in ziekenhuis waar tevens tenminste 20 debulkingoperaties per jaar worden verricht.

Morbide obesitas (BMI > 45): Indien de patiënt lijdt aan morbide obesitas: de ingreep bij voorkeur minimaal invasief uitvoeren. keuze voor (type) ingreep verantwoordelijkheid gynaecoloog en anesthesist. Deze is ingegeven door: o haalbaarheid en wenselijkheid met het oog op eventuele complicaties o draagkracht OK-tafel o de instrumenten (zoals de verresnaald en de lengte van het laparascopisch instrument)


Morbide obesitas: Literatuuronderzoek laat geen specifieke criteria (bijv. BMI/ buikomvang/ gewicht) zien waarboven een patiënt niet geopereerd kan / mag worden. In de huidige situatie worden deze patiënten, indien mogelijk en gewenst, op alle locaties geopereerd. Wenselijk is om op lange termijn in te zetten op het concentreren van deze behandelgroep op één of meerdere plekken. Dit met het oog op specifieke risico’s voor patiëntveiligheid en –kwaliteit en vereiste operatietechnieken en – expertise.

Patiënt met kinderwens: De standaard behandeling, betekent voor patiënten met een kinderwens onvruchtbaarheid. Een alternatief voor chirurgie zou hormonale behandeling met progestativa gecombineerd met histologische controles kunnen zijn. Zie hiervoor het ‘Protocol conservatieve behandeling endometriumcarcinoom bij 1 patiënten met kinderwens’ (tevens weergegeven in medische protocol regio zuidwest Nederland). Naaste(n) wordt na de operatie volgens afspraak geïnformeerd

Operateur belt na de OK de contactpersoon

Patiënt gaat, na uitslapen op de recovery, terug naar afdeling


Gynaecoloog bezoekt afdeling en informeert patiënt en naaste(n).

Gynaecoloog

In dit gesprek wordt verloop operatie en voorlopige uitslag gegeven. Indien mogelijk wordt patiënt op de hoogte gebracht van verwachte ontslagdatum.

Patiënten wordt aangemeld voor MDO

1

Gynaecoloog

Indien na OK klinische bevindingen

M.D.J.M. van Gent, M.J. Kagie, J.B.M.Z. Trimbos, juli 2014


duidelijk zijn dan evt. in afwachting van postoperatieve bespreking in het MDO al afspraken maken en/of klinisch bloedonderzoek laten doen m.b.t. chemotherapie Postoperatieve zorg conform protocol


Oncologieverpleegkundige bezoekt patiënt op de afdeling


Ontslag en vervolgafspraken: Uitslaggesprek PA + hechtingen verwijderen na 10 dagen (Telefonisch) consult oncologieverpleegkundige na uitslaggesprek PA Nacontrole na 6 weken


Patiënt wordt op de hoogte gebracht van leefregels, daarnaast: Wondverzorging Wat te doen bij complicaties Recepten voor evt. medicatie Patiënt krijgt leefregels mee voor thuis en informatie over bereikbaarheid hulpverleners.

Zo nodig overdracht naar thuiszorg

Huisarts wordt geïnformeerd over ingreep, ontslag

Op afdeling: Postoperatieve zorg Pijnprotocol Zo nodig inschakelen van maatschappelijk werk, diëtist, etc. Beoordelen thuissituatie en zo nodig inschakelen thuiszorg Patiënt informeren over behandeling tijdens opname

Gynaecoloog


en verdere beleid.

Richtlijn Endometriumcarcinoom Zie medisch protocol regio zuidwest Nederland. SONCOS-normeringsdocumenten 2014 De tijd tussen eerste polikliniekbezoek en start van de therapie is maximaal zes weken. Adequate (conform visitatie eisen IKNL) poliklinische faciliteiten, ingericht voor het verlenen van multidisciplinaire oncologische zorg. Tevens kunnen er hulpverleners in opleiding onder supervisie werkzaam zijn. Een adequaat (conform visitatie eisen IKNL) ingerichte klinische afdeling, bemand door gediplomeerd personeel, voor behandeling van de betreffende aandoening, inclusief complicaties. Minimaal de helft van het verpleegkundig personeel moet oncologie verpleegkundige zijn of de opleiding hiertoe volgen. In geval van klinische afdelingen waar ook niet-oncologische patiënten verzorgd worden, geldt dat minimaal de helft van het verpleegkundig personeel dat zorg verleent aan de oncologiepatiënten 2 oncologieverpleegkundige is of de opleiding hiertoe volgt . Er kunnen hulpverleners in opleiding onder supervisie werkzaam zijn. Zorginstellingen hebben vanaf 2014 drie jaar de tijd om aan deze norm ten aanzien van het verpleegkundig personeel te voldoen. Een adequaat ingericht operatiekamercomplex met aantoonbare expertise in en voorzieningen voor alle operatietypen die bij oncologische patiënten in de betreffende zorginstelling worden verricht. Voor de behandeling van endometriumcarcinoom moet een zorginstelling beschikken over/voldoen aan de volgende voorwaarden: 3 o Er zijn tenminste twee gynaecologen met aandachtsgebied gynaecologische oncologie (GOA) (of gynaecoloog-oncologen) , die de zorg voor patiënten met endometriumcarcinoom binnen de zorginstelling coördineren dan wel uitvoeren. o De zorginstelling vormt een integraal onderdeel van het regionaal samenwerkingsverband waarbij de zorg voor patiënten met (verdenking op) endometriumcarcinoom regionaal is georganiseerd en in elke regio een gynaecologisch oncologisch centrum aanwezig is met naar dit centrum verwijzende kleinere en grotere zorginstellingen.

2

Deze norm uit het SONCOS-document wordt niet gedeeld door de regio. Streven is een goede bezetting van de klinische afdeling met bekwaam en deskundig verpleegkundig personeel, waarvan

een deel bestaat uit oncologieverpleegkundigen. 3

Deze norm wordt niet gedeeld door de regio. Niet alle perifere ziekenhuizen hoeven te beschikken over twee GOA’s. Dit geldt wel voor de ziekenhuizen waar tevens de perioperatieve zorg aan

patiënten met ovariumcarcinoom verleend wordt (en conform regioprotocol ook type 1- FIGO 3 en 4, type 2- FIGO 1, 3 en 4)


o

o o o

Stadium I en het klinisch niet-manifeste stadium II: diagnostiek, behandeling en follow-up vindt plaats in centrum en niet-centrum zorginstelling. Diagnostiek van eventueel recidief, chemotherapeutische en hormonale behandeling van het recidief vindt plaats in overleg met het gynaecologisch oncologisch centrum. In opzet curatieve behandeling van klinisch manifest stadium II, stadium III en IV en chirurgische behandeling van een recidief vindt plaats in het gynaecologisch oncologisch centrum. Niet-curatieve behandeling van Stadium III en IV en radiotherapeutische behandeling van een recidief vindt plaats in overleg met het gynaecologisch oncologisch centrum. Chirurgische stadiëring van het clear cell of sereus papillair endometriumcarcinoom vindt plaats in een zorginstelling waar ook de stadiering voor ovarium carcinoom plaats vindt.

Norm / Indicator: De tijd tussen het Eerste Polikliniek Bezoek (EPB) en de start van de therapie bedraagt maximaal zes weken. Daarbij wordt regionaal gestreefd naar een doorlooptijd van vier weken. Olijf 2011 Kwaliteitscriteria voor de zorg Olijf pleit voor behandeling van gynaecologische kanker in ziekenhuizen met veel expertise inzake de betreffende vorm van kanker Patiënten weten wie hun vaste aanspreekpunt is voor de gehele zorg en waar en wanneer deze persoon bereikbaar is Begeleiding door een oncologieverpleegkundige/nurse practitioner gedurende de opnameperiode is van belang


>B

Chirurgie | Postoperatief MDO

Actie


Specifieke Punten

Verbeterpunten

Verbeterpunten

Patiënt wordt postoperatief besproken in eerstvolgende Zie hiervoor onderdeel MDO MDO.

>B

Chirurgie | Uitslaggesprek PA en vervolg behandelplan

Actie


Specifieke Punten

Patiënt en naaste bezoeken maximaal 2 weken na OK-datum de gynaecoloog voor uitslaggesprek en verwijderen van nietjes/hechtingen.

Gynaecoloog

Duidelijke afspraken voor overdracht van medisch specialist naar andere behandelaar

Geven van uitslag operatie en definitieve PA Bespreken van vervolg behandelplan zoals in MDO besproken. Tevens uitleg over nazorg programma’s. Invullen complicatieregistratie en aanvullen DICA.

Na het uitslaggesprek neemt de oncologieverpleegkundige contact op met patiënt. Opvang + aandacht voor psychosociaal welzijn Voorlichting voorgestelde behandeling + voorlichtingsmateriaal. Nagaan of evt. vervoer en tegemoetkoming vervoerskosten voor adjuvante therapie geregeld is.

Vervolg behandelplan: Geen nabehandeling Adjuvante radiotherapie Adjuvante chemotherapie Deelname trial Combinatietherapieën Palliatief beleid Oncologieverpleegkundige gynaecologie

Signalering van psychosociale problemen. Eventueel verwijzing naar overige (paramedische) hulpverlener(s).


Overdracht van gegevens van gynaecologische oncologieverpleegkundige naar oncologieverpleegkundige dagbehandeling wanneer patiënt chemotherapie krijgt.

Duidelijke afbakening van taken tussen beide oncologieverpleegkundigen

Indien her-OK t.b.v. stadiëring (lymfekliersampling): patiënt krijgt uitleg en afspraken mee over her-OK

Gynaecoloog Zorgplanner

Huisarts en medebehandelaars ontvangen een brief met laatste uitslagen en gekozen behandelplan

>B

Chirurgie | Nazorg

Actie


Patiënt bezoekt gynaecoloog op de polikliniek voor nacontrole 6 weken na operatie

Gynaecoloog

>B

Specifieke Punten

Verbeterpunten

Radiotherapie adjuvant | Voorbereiding

Actie


Specifieke Punten

Verbeterpunten

Na bespreking in het MDO in desbetreffende ziekenhuis ( al dan niet met betrokkenheid van radiotherapeut, zie ‘MDO’), wordt patiënt aangemeld voor radiotherapie.

Gynaecoloog met ondersteuning van secretaresse

Zie aanmeldprocedure en – formulier op website Erasmus MC: www.erasmusmc.nl/radiotherapie/verwijzers

Inzetten op een digitale aanmeldprocedure.


Inzetten op een digitale uitwisseling

Aanmeldformulier: Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van het standaard aanmeldformulier, met daarin de ingevulde gegevens van de verwijzer (inclusief diens faxnummer!) en de patiënt. Faxnummer: 010 – 704 2000 Ten behoeve van een snelle en eenduidige communicatie, is er een apart faxnummer waar de patiëntgegevens naar toe gefaxt kunnen worden. De binnengekomen gegevens worden tenminste 2 maal per dag beoordeeld. Overige gegevens: Daarnaast dienen meegezonden te worden:  Verwijsbrief  Röntgen- en pathologieverslagen indien van toepassing  Digitale beelden kunnen per CD-ROM verzonden worden aan: Erasmus MC – Daniel den Hoed Triage Radiotherapie, kamer DHF1-05 Postbus 2040 3000 CA Rotterdam Verwijzers uit Erasmus MC: Voor interne verwijzers geldt: indien de


van diagnostische beelden.

gegevens van een patiënt al in Elpado staan kan volstaan worden met een fax of e-mail met vermelding van bestralingsindicatie. Geen garantie Faxen van gegevens betekent geen garantie voor een afspraak. Mocht er geen afspraak gemaakt kunnen worden, dan wordt de verwijzend gynaecoloog daarvan op de hoogte gebracht. Check aanwezigheid van essentiële patiënte informatie

Triagesecretariaat

De compleetheid van de gegevens wordt gecheckt. Indien nodig worden restgegevens opgevraagd. Essentiële patiënten informatie betreft: • volledig ingevuld aanmeldformulier • verwijsbrief met bestralingsindicatie • PA-verslag • eventueel OK-verslag • röntgendiagnostiek (verslagen) • bij voorkeur ook het gewicht van de patiënt (in verband met keuze bestralingstoestel) •

Triage van de verwijsgegevens

Dienstdoend radiotherapeut, in samenwerking met triagesecretariaat.

Aan de hand van de essentiële verwijsgegevens deelt deze de patiënt nog diezelfde dag in bij de toekomstig behandelaar (met gynaecologie als


aandachtsgebied) en een voorlopig behandelplan wordt opgesteld. Eerste poliklinische afspraak wordt ingepland. Deze vindt plaats binnen maximaal 5 werkdagen na aanmelding. Planningsbureau Radiotherapie

De afspraken voor het voorlopig behandelplan worden ingepland.

Informeren patiënt over eerste polikliniekbezoek

Triagesecretariaat

Patiënt wordt binnen 1 -2 dagen gebeld over datum en tijdstip van eerste poliklinische afspraak. Indien de datum niet schikt, wordt gezocht naar andere optie.

Informeren verwijzend gynaecoloog

Triagesecretariaat

Het secretariaat van de verwijzer wordt binnen 1 – 2 dagen per fax geïnformeerd over de gemaakte afspraak (mits faxnummer is ingevuld op het verwijsformulier).

Patiënt en diens naaste bezoeken radiotherapeutisch centrum voor intake: Bespreken diagnose Anamnese Lichamelijk onderzoek Bespreken behandelplan radiotherapie Uitleg over doel, procedure en effecten behandeling (bijwerkingen) Voorlichtingsgesprek over praktische gang van zaken.

Radiotherapeut Radiotherapeutisch laborant

Afspraken over doorverwijzing en samenwerking door radiotherapeutisch centrum en verwijzende instelling zijn vastgelegd. De patiënt kent de mogelijke bijwerkingen/ complicaties en weet bij welke specialist zij zich moet melden.

Vanaf start radiotherapie is de radiotherapeut


Informatie over data (reeds ingeplande) behandelmomenten.

de hoofdbehandelaar. Dit wordt verteld aan de patiënt en opgeschreven in de medische status.

Aandacht voor aanwezigheid psychosociale problematiek. Patiënt ondergaat een CT-scan

Radiodiagnostisch laborant

CT-scan wordt gemaakt in de gewenste behandelhouding.

Opstellen bestralingsplan

Behandelend radiotherapeut

CT-scan wordt beoordeeld door de radiotherapeut en ingetekend. Bestralingsplan op maat wordt gemaakt. Daarna wordt deze voorgelegd aan staf in dagelijkse ochtendbespreking. Bestralingsplan op maat wordt gecontroleerd door radiotherapeut en klinisch fysicus. Eventuele aanpassing volgt indien nodig.

Huisarts wordt geïnformeerd over start behandeling

Secretariaat

Via automatische brief uit ZIS.

SONCOS-normeringsdocument 2014 uit ‘Informatie en Organisatie’: Een afdeling radiotherapie of een samenwerkingsovereenkomst met een afdeling radiotherapie. Radiotherapeutische zorg met vaste contacten en afspraken voor verwijzing, waarbij vastgelegd is wat het “service level” is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden. De afdeling radiotherapie voldoet aan de normen die zijn vastgelegd in de “Kwaliteitsnormen Radiotherapie in Nederland” (NVRO, 18 april 2013). De indicatie tot een bestralingsbehandeling, inclusief brachytherapie wordt gesteld en uitgevoerd door een radiotherapeut-oncoloog volgens de kwaliteitseisen die door het betreffende NVRO Landelijk Platform zijn vastgelegd. De zorginstelling waar patiënten met endometriumcarcinoom behandeld worden heeft toegang tot radiotherapie.


>B

Radiotherapie adjuvant | Behandeling (brachytherapie/uitwendige therapie/ gecombineerd)

Actie


Patiënt wordt bestraald conform opgesteld bestralingsplan.

Radiotherapeut

Specifieke Punten

Verbeterpunten

Aandachtspunten tijdens radiotherapie: voorlichting en begeleiding op gebied van huidverzorging, voeding, seksualiteit, bijwerkingen en psychosociale aspecten

Indien klinische opname voor strikt radiotherapie-gerelateerde problemen noodzakelijk is: radiotherapeut en gynaecoloog overleggen over gewenste opnamelocatie. Streven is om

Uitwendige bestraling Frequentie: doorgaans (werk)dagelijks Aantal: doorgaans 23 behandelingen Duur: doorgaans 5 weken Brachytherapie Frequentie: doorgaans eens per week Aantal: doorgaans 3 behandelingen Duur: doorgaans 3 weken Gecombineerde radiotherapie Uitwendige bestraling (zie hierboven) Inwendige bestraling (zie hierboven) Eerste bestraling


Volgende bestralingen

Radiotherapeutisch laborant


patiënt in dat geval op te nemen in het centrum zodat de bestraling gedurende de opname indien gewenst door kan gaan. Indien sprake van uitwendige bestraling: controlebezoek eens per week.


Eens per week, na afloop van de bestraling, komt de patiënt op controlebezoek op spreekuur. Eventueel verwijzen naar nazorgmogelijkheden van oncologische revalidatie

Oncologie verpleegkundige neemt telefonisch contact op met patiënt halverwege de radiotherapie


Huisarts en verwijzend gynaecoloog worden geïnformeerd over de gegeven behandeling

Radiotherapeut + poli assistente


>B

Chemotherapie (neo) adjuvant | Voorbereiding

6.1 6.2 Actie


Specifieke Punten

Patiënt bezoekt polikliniek interne geneeskunde, nadat alle tumorkarakteristieken en stadiëringsonderzoeken bekend zijn.

Internist-oncoloog

Vanaf intakegesprek t/m einde chemotherapie is internist-oncoloog de hoofdbehandelaar, dit wordt gedocumenteerd in de status en de patiënt wordt hiervan op de hoogte gebracht.

Gesprek met internist-oncoloog: Anamnese Lichamelijk onderzoek Uitleg vervolg behandelplan Indien van toepassing wetenschappelijk onderzoek Recept kuur Recepten anti-emetica, af te halen bij transmurale apotheek

Afstemming internist-oncoloog en oncologieverpleegkundige over begeleiding en voorlichting 1e kuur plannen en er wordt gecheckt of er nog bloedonderzoek gedaan moet worden

Plannen van voorlichtingsgesprek met oncologieverpleegkundige op dagbehandeling oncologie

Poli secretaresse

Patiënt heeft een voorlichtingsgesprek met oncologieverpleegkundige: Uitleg rol oncologieverpleegkundige Patiënt krijgt voorlichting en schriftelijke

Oncologieverpleegkundige dagbehandeling

Signalering van psychosociale problemen Uitreiken van informatiefolders: Chemotherapie (KWF)


Verbeterpunten

Actie informatie Uitleg over chemotherapie: aard, duur, bijwerkingen en evaluatie na de behandeling Patiënt wordt geïnformeerd over telefonische bereikbaarheid van oncologieverpleegkundige Huisarts wordt op de hoogte gebracht


oncologieverpleegkundige

Specifieke Punten Voeding bij kanker (KWF) Eventuele kuur specifieke folders Leveranciers pruiken wanneer daar behoefte aan is

Internist-oncoloog

Richtlijn endometriumcarcinoom Behandeling volgens richtlijn. Zo mogelijk in studieverband. IGZ 2010 Volledigheid van gegevens van een cytostatica aanvraag (volgens circulaire IGZ 2005)


Verbeterpunten

>B 7 Chemotherapie (neo) adjuvant | Behandeling Actie


Specifieke Punten

Voorafgaand aan elke kuur vindt laboratoriumonderzoek (evt. cito) en een poli bezoek plaats: Controle van patiënt tijdens kuren, Aandacht voor bijwerkingen en klachten Beoordelen van bloedonderzoeken Beoordelen of kuur door kan gaan Plannen volgende kuur Plannen CT scan en Ca-125 bepaling bij responsbehandeling (neoadjuvante chemotherapie) en bespreken op MDO Bij niet doorgaan van kuur krijgt de patiënt vervolgafspraken mee

Internist-oncoloog

Behandelprotocol volgens geldende richtlijnen

Informeren gynaecoloog over eventueel uitstellen van chemotherapie bij neoadjuvante chemotherapie t.b.v. planning operatie.

Oncologieverpleegkundige

De oncologieverpleegkundige ziet de patiënt op de dagbehandeling: Toedienen van chemotherapie volgens protocol Uitvoeren van controles volgens protocol Aanspreekpunt bij vragen/problemen Geven van informatie aansluitend op informatie van internist-oncoloog


Verbeterpunten

Op indicatie volgen van patiënt; telefonisch contact naar behoefte Buiten kantooruren kan patiënt contact opnemen met 24uurslijn.


F Follow-up >F

Follow up

Actie


Specifieke Punten

Signalering van psychosociale problemen met behulp van de Lastmeter


Tijdens kuur 2 afnemen van Lastmeter. Bij afwijkende uitslag of indien er behoefte bestaat telefonisch contact en verwijzing naar maatschappelijk werker. Deze heeft binnen 14 dagen gesprek met patiënt.

Patiënt bezoekt de polikliniek voor follow-up: Tijdige diagnose van opnieuw behandelbare tumormanifestaties. Tijdige opsporing en behandeling van complicaties van de behandeling.

Gynaecoloog Radiotherapeut Internist-oncoloog Oncologieverpleegkundige

Gynaecoloog wordt opnieuw hoofdbehandelaar, dit wordt gedocumenteerd in EPD.

Inhoud controle: Anamnese Lichamelijk onderzoek inclusief: gynaecologisch/bekkenonderzoek, Transvaginale echografie Voelen lymfeklieren hals en liezen. Aanvullend onderzoek op indicatie (bij klachten): CT-scan, Ca-125

Communicatie met patiënt doel, inhoud, frequentie controles, taakverdeling huisarts/specialist pijn, vermoeidheid, stemmingsklachten, problemen acceptatie kanker, problemen op gebied relatie en seksualiteit, conditie, werkhervatting nagaan of psychosociale hulp gewenst/nodig is stimuleren tot fysieke activiteiten nagaan of begeleiding van overige (paramedische) hulpverleners gewenst is


Verbeterpunten

Indien nog niet gedaan, attenderen op nazorgprogramma’s ter bevordering van het herstel van de behandeling psychosociale begeleiding met tijdige onderkenning van psychische problematiek.

Controle frequentie: 1e + 2e jaar: elke 3 tot 4 maanden 3e jaar: elke 4 tot 6 maanden 4e + 5e jaar: elke 12 maanden Aanvullend onderzoek op indicatie. De follow-up na chemotherapie kan alternerend plaats vinden bij de gynaecoloog en de internist- oncoloog. Daardoor wordt een zekere continuïteit geboden met een multidisciplinaire benadering

Bespreken nazorg plan na afronden van de behandeling, na een jaar of na veranderingen in situatie.

Bij operatie in centrumlocatie: eenmaal nacontrole door operateur na operatie binnen 3 weken. Verdere follow-up in verwijzend ziekenhuis. Invullen van maatwerk nazorgplan (herstel na kanker richtlijn 2011) Follow-up door oncologieverpleegkundige Signaleren, screenen en ondersteuning voor psychosociale problematiek/behoefte. Doorverwijzen hulpverleners iom hoofdbehandelaar Uitleggen nazorgplan (oncoline)


Bij patiënt die behandeld is voor endometriumcarcinoom stadium 1a en 1b graad 1 en 2, kan de follow-up verricht worden door de oncologieverpleegkundige die werkzaam is op de polikliniek Gynaecologie. Er vind dan eenmaal per jaar controle plaats door de gynaecoloog. Afnemen lastmeters, Aanbieden herstel en balans, lotgenoten contact, wijzen op mogelijkheden seksuoloog,


revalidatie programma’s en maatschappelijk werk en psycholoog. Inventariseren van klachten, signaleren bijwerkingen na behandeling. Voorlichting en advies over nazorgplan.

De huisarts wordt regelmatig geïnformeerd middels een brief

Gynaecoloog

Huisarts op de hoogte stellen van (verwacht) beloop

Olijf 2009 Kwaliteitscriteria voor de zorg Vrouwen en hun eventuele partners worden standaard gewezen op de mogelijkheid van doorverwijzing naar een (gespecialiseerde) seksuoloog Patiënten worden ook in het nazorgtraject gevraagd naar de behoefte aan gespecialiseerde psychosociale zorg. Zorgverleners zijn zich bewust van het feit dat psychosociale problemen vaak pas 6-9 maanden na de behandeling manifest worden De behandelend arts informeert de huisarts over de uitgevoerde behandeling, de resultaten en mogelijke gevolgen op korte en langere termijn


>F

Follow up│Verdenking recidief

• Actie


Patiënt bezoekt polikliniek gynaecologie op basis van klachten: Anamnese Lichamelijk onderzoek Abdominale en/of transvaginale echografie Biopt (verkrijgen histologie) Bloedonderzoek (CA-125) CT-scan Rectovaginaal toucher Palperen supraclaviculaire en inguinale lymfeklieren.

Gynaecoloog

Patiënt aanmelden voor MDO Regelen consult in derde lijn Aanvullende diagnostiek binnen 5-7 werkdagen Herhaalbezoek bij gynaecoloog binnen 14 werkdagen

Gynaecoloog Poli assistente

Patiënt wordt tijdens MDO besproken. Gedocumenteerd worden: Uitslagen van alle onderzoeken PA-uitslag

Leden MDO: GOA en oncologisch gynaecoloog gynaecoloog Internist- oncoloog

Specifieke Punten

Bepaling van behandelstrategie: Deelname aan trial Plaats van behandeling (iom oncologisch centrum)


Verbeterpunten

Beleid

Radiotherapeut Patholoog Radioloog Oncologieverpleegkundige

Aard van behandeling

Indien van toepassing een afspraak plannen voor intakegesprek bij betreffende specialist Overdracht naar oncologisch centrum indien complexe chirurgie Overdracht naar radiotherapeut bij adjuvante radiotherapie Overdracht naar internist-oncoloog bij adjuvante chemotherapie Huisarts wordt geïnformeerd over definitieve diagnose en beleid naar aanleiding van MDO.

Secretaresse MDO / Oncologieverpleegkundige / gynaecoloog

Terugkoppeling naar huisarts over bevindingen, voorgenomen behandeling en behandelingsresultaat uiterlijk 7 dagen na MDO

Patiënt wordt geïnformeerd over definitieve diagnose en beleid naar aanleiding van MDO

Gynaecoloog

Patiënt bezoekt polikliniek gynaecologie Geven van uitslag aan patiënt en diens naaste Bespreken van behandelopties zoals in MDO besproken: Afwachtend beleid Radiotherapie

Gynaecoloog Oncologieverpleegkundige gynaecologie

MDO vindt wekelijks plaats volgens een vaste procedure van aanmelding, bespreking en verslaglegging

Radiotherapeutisch centrum plant eerste afspraak zelf met patiënt


Chemotherapie Chirurgie Palliatief beleid Afhankelijk van gekozen behandeling volgt palliatie, aanvullende behandeling of eventuele verwijzing naar tertiair centrum

>F

Gynaecoloog Internist- oncoloog Radiotherapeut Oncologieverpleegkundige Palliatief team

Doorverwijzingen/ inschakelen ondersteuning zorg bijvoorbeeld het palliatief team, wijkverpleging etc.

Follow-up│ Radiotherapie

Actie In deze fase wordt onderscheid gemaakt in twee categorieën: Brachytherapie Patiënt komt zes maanden na einde radiotherapeutische behandeling voor controle op poli. Uitwendige bestraling De patiënt staat 3 tot 5 jaar onder controle bij de radiotherapeut (afhankelijk van de klachten, reisafstand , leeftijd en wens van de patiënt).

Bet rokken hulpverleners Behandelend radiotherapeut

Specifieke punten

Verbeterpunten

In deze fase is de gynaecoloog hoofdbehandelaar, dit wordt gedocumenteerd in het EPD. Radiotherapeut bepaalt of vervolgcontrole bij radiotherapie nodig is. Doorgaans zal dit niet het geval zijn aangezien de patiënt doorgaans weinig tot geen toxiciteit heeft. In dat geval blijft de patiënt vervolgens alleen onder controle van de gynaecoloog. Zo nodig kan deze de radiotherapeut consulteren bij specifieke vragen. De patiënt komt alternerend voor controle op poli. Frequentie: eens per drie maanden. Na twee jaar; eens per zes maanden.

Goede communicatie tussen radiotherapeut en gynaecoloog is essentieel en verdient permanente aandacht.


Actie

Bet rokken hulpverleners

Specifieke punten

Verbeterpunten

Richtlijn Endometriumcarcinoom Er wordt onderscheid gemaakt tussen een lokaal recidief in de vaginatop, een regionaal recidief in het kleine bekken en metastasen op afstand. Een lokaal recidief wordt aangetoond met een biopt, bij elke verdenking van een regionaal recidief of metastasen op afstand dient uitgebreid onderzoek plaats te vinden. Het lokale en/of regionale recidief wordt bij voorkeur behandeld met bestraling en/of chirurgie. Bij een solitaire metastase op afstand kan radicale behandeling worden overwogen. Bij de overige metastasen is systemische therapie een optie. Een eventueel behandelplan wordt vastgesteld in de oncologiebespreking, waarbij besproken wordt wie welk deel van de behandeling op zich neemt. Ongeacht de te verwachte uitkomst van de recidiefbehandeling is ondersteunende zorg van huisarts, oncologieverpleegkundige, eventueel stomaverpleegkundige, transferverpleegkundige (bij palliatie), wijkverpleegkundige en/of medewerker psychosociaal team onontbeerlijk. Het is van belang duidelijk aan te geven wie het aanspreekpunt is, en wie hoofdbehandelaar in de trajecten van behandeling en palliatieve zorg. SONCOS Multidisciplinaire normering oncologische zorg in Nederland, februari 2014 Over follow-up na initiële behandeling zijn afspraken vastgelegd in de behandelprotocollen/zorgpaden. Stadium I en het klinisch niet-manifeste stadium II: diagnostiek, behandeling en follow-up vindt plaats in centrum en niet-centrum zorginstelling. Diagnostiek van eventueel recidief, chemotherapeutische en hormonale behandeling van het recidief vindt plaats in overleg met het gynaecologisch oncologisch centrum. Olijf 2009 Kwaliteitscriteria voor de zorg Vrouwen en hun eventuele partners worden standaard gewezen op de mogelijkheid van doorverwijzing naar een (gespecialiseerde) seksuoloog Patiënten worden ook in het nazorgtraject gevraagd naar de behoefte aan gespecialiseerde psychosociale zorg. Zorgverleners zijn zich bewust van het feit dat psychosociale problemen vaak pas 6-9 maanden na de behandeling manifest worden.


P Palliatieve zorg Actie


Specifieke Punten

Patiënt wordt op de hoogte gesteld van het te verwachten beloop van het ziekteproces (markeringsgesprek). Patiënt wordt voorbereid op de palliatieve fase.

– – – –

Bij aanbreken van de palliatieve fase starten zorgpad palliatieve zorg; overweeg consult CPT ziekenhuis (klinisch / poliklinisch)

Patiënt en diens naaste(n) krijgen uitleg over de verschillende instanties/instellingen die ondersteuning kunnen bieden.

– – – – – – – –

Gynaecoloog Internist-oncoloog Radiotherapeut Oncologie verpleegkundige Maatschappelijk werk Consultatief palliatief team Geestelijk verzorger Psycholoog Diëtist Verpleeghuisarts Thuiszorg Hospice

–

Huisarts

Hoofdbehandelaarschap wordt met patiënt besproken en vastgelegd in status. Indien patiënt terminaal is, dan begeleiden volgens zorgpad stervensfase

Klachten worden behandeld aan de hand van de palliatieve richtlijnen; anti-tumortherapie zoals chemotherapie, hormonale therapie, radiotherapie, immunotherapie, operatie

Huisarts wordt op de hoogte gesteld van te verwachten ziekteproces. Afstemming tussen specialist(en) en huisarts is noodzakelijk in de palliatieve fase.

Gynaecoloog Internist-oncoloog Casemanager

Er zijn verschillende mogelijkheden voor ondersteuning in de palliatieve fase: – ondersteuning door thuiszorg – opname in een verpleeg/verzorgingshuis – opname in een hospice Bij problemen die medisch ingrijpen noodzakelijk maken kan een patiënt opgenomen worden in een ziekenhuis. Eventueel op een palliatieve unit.

Huisarts op de hoogte stellen van (verwacht) beloop


Verbeterpunten

P Zorgpad Palliatieve Zorg (ZPZ) Het is een instrument om de palliatieve fase voor patiënten met een ongeneeslijke aandoening te markeren. Het Zorgpad ondersteunt zorgverleners in de zorg voor patiënten met een levensbedreigende aandoening en stimuleert hen om tijdig onderwerpen als beslissingen rondom het levenseinde (wensen omtrent reanimatie, gewenste plaats van overlijden, wilsbeschikking) en het medisch handelen in de (pre-) terminale fase te bespreken en vast te leggen. Dit wordt ‘Advanced care planning’ genoemd. Doel: Aandacht besteden aan de vroeg signalering van palliatieve zorg, zodat lijden, crisissituaties en onnodige transities naar zorginstellingen voorkomen of verminderd kunnen worden Actie Overweeg inclusie in zorgpad palliatieve zorg op initiatief van de medisch specialist door het stellen van de surprise-question ( Moss et al, 2009): Zou het u verbazen als deze patiënt binnen een termijn van 1 jaar zou overlijden? Afspraken Poliafspraak bij casemanager ziekenhuis gekoppeld aan volgende poliafspraak medisch specialist

Betrokken hulpverleners Internist-oncoloog Gynaecoloog Oncologieverpleegkundige dagbehandeling / casemanager

Doktersassistente polikliniek

Specifieke Punten Het gaat om patiënten met een ongeneeslijke ziekte met een levensverwachting korter dan 1 jaar. De medisch specialist is de hoofdbehandelaar van deze patiëntengroep Triggers om het zorgpad te starten: - Zijn er klinische indicatoren van voortschrijdende ziekte? - Is het een oudere, kwetsbare patiënt? - Wat wenst de patiënt? Welke noden heeft de patiënt? Digitaal openen werkblad ZPZ / Indien op papier: checklist palliatieve zorg invoegen in medisch dossier Indien beschikbaar over een geïntegreerd ZPZ in het EPD: link naar lastmeter, MDO, consulten CPT-GV-psycholoog-pijnteam, maatschappelijk werk, richtlijnen Lastmeter meegeven aan patiënt / door casemanager invoeren in het dossier


Norm/indicator

Lastmeter wordt meegegeven aan iedere patiënt bij inclusie in zorgpad. IGZ 2009 Ziekenhuizen zorgen ervoor dat overwegingen en afwegingen rond palliatieve zorgverlening worden gedocumenteerd, zodat een integraal zicht op de behandeling mogelijk is Pallialine.nl: Richtlijnen palliatieve zorg Olijf 2011 Kwaliteitscriteria voor de zorg Voor palliatieve en terminale oncologische zorg worden betreffende kwaliteitscriteria uit “Kwaliteitscriteria voor oncologische zorg” van de NFK gehanteerd Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0 Dec. 2013 Coördinatieplatform Zorgstandaarden en het Kwaliteitsinstituut Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport SONCOS normeringsdocument 2014 Faciliteiten en expertise in palliatieve zorg: e richtlijn palliatieve zorg (Palliatieve zorg, richtlijn voor de praktijk, IKNL 2010) en gebruik maakt van een instrument (bv Lastmeter) om de behoefte aan palliatieve zorg te inventariseren. anesthesiologie/pijngeneeskunde) zitting. gebied van palliatieve zorg te hebben voltooid. Het heeft de sterke voorkeur dat de andere betrokken zorgverleners ook specifieke scholing in palliatieve zorg volgen. -oncoloog, anesthesioloog, neuroloog, longarts, radiotherapeut, apotheker, psycholoog, geestelijk verzorger en maatschappelijk werkende, allen met deskundigheid in palliatieve zorg, voor zover dezen niet al deel uitmaken van het multidisciplinair team. dracht te zijn ten behoeve van optimale palliatieve zorg in de thuissituatie. Het multidisciplinair team dient tevens beschikbaar te zijn voor overleg over patiënten die ontslagen zijn en thuis palliatieve zorg ontvangen onder leiding van de huisarts.


>P

Palliatieve zorg│Meer ziekte- dan symptoomgerichte palliatie

Actie


Specifieke Punten

Inhoud eerste poliafspraak casemanager ziekenhuis Kennismaken patiënt en naasten Rol van casemanager vanuit ziekenhuis benoemen Lastmeter bespreken Continuïteitshuisbezoek (IKNL, 2005) aanvragen Transmurale overdracht (IKNL, 2002) invullen, versturen naar thuiszorg en huisarts Afhankelijk van welke hoofdbehandelaar patiënt instrueren over wat te doen bij klachten in thuissituatie

Casemanager ziekenhuis

De casemanager kan zijn: - verpleegkundig specialist palliatieve zorg - Specialistisch verpleegkundige

Huisarts bellen bij inclusie in zorgpad (doorgeven aan doktersassistente) Invoer markeringsgesprek met checklist in medisch dossier (papier / digitaal)

Medisch specialist / casemanager ziekenhuis

Continuïteitsbezoek afleggen: Rol van casemanager /1e verantwoordelijke coördinator thuiszorg benoemen door casemanager ziekenhuis. Maken zelf vervolgafspraken met patiënt en naasten. Overdracht na eerste continuïteitsbezoek naar casemanager ziekenhuis en huisarts

Voor transmurale overdracht kan uitgebreide point-aanvraag gebruikt worden of via zorgmail.

Thuiszorg Casemanager ziekenhuis (poliklinisch) Bureau nazorg en verpleegkundige afdeling (klinisch)

Hoofdbehandelaar ziekenhuis: - Op kantoortijden belt patiënt casemanager ziekenhuis. - In avond-nacht-weekend belt patiënt de HAP of de dienstdoend artsassistent van het desbetreffende ziekenhuis Hoofdbehandelaar huisarts: - Patiënt belt huisarts of de HAP, de huisarts handelt situatie zelf af. Huisarts heeft mogelijkheid tot gebruik maken van regionaal CPT 1e lijn. - Indien nodig overlegt huisarts met de casemanager ziekenhuis op werkdagen, in avond-nacht-weekend overlegt huisarts met dienstdoende arts-assistent. Checklist bevat afspraken over passeren SEH, onderwerpen die besproken zijn met patiënt en naasten zijn aangevinkt en benoemd wie dit heeft besproken (bijv. wel of niet reanimeren).


>P

Palliatieve zorg│Meer symptoom- dan ziektegerichte palliatie

Actie


7.1.1 7.1.2 Specifieke Punten

Markeren van de overgang naar symptoomgerichte palliatie; doel levensverlenging niet meer aan de orde; saneren medicatie; bespreken wel/niet meer insturen naar het ziekenhuis; gesprek omtrent verwachtingen rondom het levenseinde

Medisch specialist, Huisarts

7.1.3 7.1.4 Noteren in dossier (ZPZ)

Heroverwegen hoofdbehandelaar*

Medisch specialist

Onderstaande acties uitvoeren als de medisch specialist hoofdbehandelaar blijft Poliafspraak casemanager: Lastmeter bespreken (1 x in 3 mnd) Wensen t.a.v. levenseinde en wilsverklaringen bespreken Poliafspraak maken in overleg met patiënt en naasten Transmurale overdracht invullen , versturen naar thuiszorg en huisarts Overweeg inschakelen CPT 1e lijn Checklist /digitaal zorgpad actualiseren en bijwerken medisch dossier

Casemanager ziekenhuis, Medisch specialist

Continuïteitsbezoek afleggen

Thuiszorg

Contactmoment met patiënt

Huisarts

Noteren in dossier (ZPZ) Indien huisarts hoofdbehandelaarschap overneemt; goede overdracht naar huisarts (brief / telefonisch overleg); alleen bij bijzonderheden insturen naar het ziekenhuis

Noteren in dossier (ZPZ), Huisarts actualiseren overdracht HAP

Actualiseren van afspraken in medisch dossier


>P

Palliatieve zorg│ Terminale fase

Actie


Specifieke punten

Inzet van zorgpad stervensfase

Medisch specialist Arts-assistenten Huisarts Thuiszorg Casemanager ziekenhuis SEH

Overdracht binnen maximaal 5 dagen tussen alle disciplines noodzakelijk bij volgende criteria: opname in de kliniek, ontslag uit de kliniek en uitbreiden van thuiszorg. Uitzondering: bij overlijden van de patiënt, zelfde dag of bij overlijden in weekend de eerste werkdag telefonisch terugkoppelen.

Norm / Indicator • De zorg wordt verleend op de plaats waar de patiënt wil overlijden, volgens zorgpad stervensfase (IKNL).

8 >P

Palliatieve zorg│Systemische therapie

Actie


Specifieke Punten

Patiënt komt op de polikliniek interne geneeskunde voor beoordeling hormonale therapie of chemotherapie.

Internist-oncoloog Gynaecoloog Oncologieverpleegkundige dagbehandeling

Uitleg over indicatie, aard, doel, duur, bijwerkingen en evaluatie van de behandeling.

Patiënt krijgt voorlichting en schriftelijke informatie, nadere toelichting op de hormoontherapie of chemotherapie. Hormoontherapie: Na minstens 2 maanden beoordeling effect.


Verbeterpunten

Oncologieverpleegkundige informeert of er behoefte is aan informatie en/of begeleiding

Oncologieverpleegkundige gynaecologie en/of dagbehandeling

Richtlijn Endometriumcarcinoom Gezien het gunstige bijwerkingenprofiel zal de eerste keus behandeling van vrouwen met een gemetastaseerd endometriumcarcinoom meestal hormonaal zijn. De responskans van megestrolacetaat is het hoogst bij patiënten met een lage tumorgraad en positieve hormoonreceptor, lang interval sinds primaire tumor en goede performance status. Een hogere dosis dan 200 mg per os verhoogt de effectiviteit niet. Bij falen of niet in aanmerking komen van hormonale therapie, komen patiënten in aanmerking voor chemotherapie. Er wordt in toenemende mate carboplatin met paclitaxel toegepast, gezien het gunstiger bijwerkingenprofiel. Een recidief van het sereus endometriumcarcinoom wordt vanwege het agressieve biologische gedrag behandeld als een recidief van het ovariumcarcinoom.


V 1 Verdenking en doorverwijzing

Recommend Documents