Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom; stadiëring en behandeling

voor de praktijk

Richtlijn ‘Niet-kleincellig longcarcinoom; stadiëring en behandeling’ J.P.van Meerbeeck, C.C.E.Koning, V.C.G.Tjan-Heijnen, A.G.Boekema, C.J.E.Kaandorp en J.S.Burgers*

– Er is een landelijke, evidence-based richtlijn over de stadiëring en de behandeling van patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) opgesteld door de diverse betrokken beroepsgroepen. – Het eerste oriënterende onderzoek bij een patiënt met aanwijzingen voor longkanker bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek en een thoraxröntgenfoto. Vervolgonderzoeken zijn CT van thorax en bovenbuik, bronchoscopie en, indien een behandeling met curatieve opzet mogelijk lijkt, 18F-fluorodeoxyglucose-positronemissietomografie(FDG-PET)-scintigrafie. Cervicale mediastinoscopie is mogelijk of endoscopische echografie met fijne-naaldaspiratie voor mediastinale weefselstadiëring. – De behandeling van voorkeur bij klinisch stadium I, II of beperkte III is tumorresectie en, bij een nietvrij sneevlak en eventueel bij onverwachte kliermetastasen in het mediastium, postoperatieve radiotherapie. Bij lokaal uitgebreid NSCLC is de voorkeursbehandeling chemoradiotherapie. Bij patiënten met NSCLC stadium I-III en een slechte conditie is alleen palliatieve radiotherapie mogelijk. – Sommige patiënten met NSCLC in stadium III en stadium IV komen in aanmerking voor palliatieve chemotherapie en goede ondersteunende zorg. – Er vindt overleg met een centrum plaats in geval van twijfel over operabiliteit, resectabiliteit, grote pulmonale of cardiale comorbiditeit of gecombineerde behandeling. – De diagnostiek moet binnen 3-5 weken zijn afgerond, een aansluitende operatie of radiotherapie binnen 2 weken. – De follow-up na behandeling van een patiënt met NSCLC bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel een thoraxfoto: het eerste jaar eens per 3 maanden, het tweede jaar eens per 6 maanden, en daarna eens per jaar, gedurende minimaal 5 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:72-7

Per jaar wordt bij ruim 8000 nieuwe patiënten in Nederland longkanker gediagnosticeerd; bij ongeveer 80% van hen gaat het om een niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC).1 In de aanloop naar het opstellen van een richtlijn over de stadiëring en de behandeling van patiënten met NSCLC inventariseerde de Landelijke Werkgroep Longtumoren begin 2002 de knelpunten in de dagelijkse praktijk en in de organisatie van de zorg. De daarin naar voren gekomen onderwerpen vormden de basis voor de richtlijn. Daarnaast werd een multidisciplinaire richtlijnwerkgroep samengesteld,

*

Namens de werkgroep, waarvan de leden aan het einde van dit artikel staan genoemd.

Universitair Ziekenhuis Gent, afd. Longziekten, Gent, België. Hr.prof.dr.J.P.van Meerbeeck, longarts. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Radiotherapie, Amsterdam. Mw.prof.dr.C.C.E.Koning, radiotherapeut. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Medische Oncologie, Nijmegen. Mw.dr.V.C.G.Tjan-Heijnen, medisch oncoloog. Vereniging van Integrale Kankercentra, Utrecht. Hr.A.G.Boekema, sociaal geneeskundige. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht. Mw.dr.C.J.E.Kaandorp, arts; hr.dr.J.S.Burgers, huisarts. Correspondentieadres: hr.dr.J.S.Burgers ([email protected]).

72

waarin de betrokken verenigingen en instanties waren vertegenwoordigd door gemandateerde leden als afspiegeling van de huidige praktijk. Bij het formuleren van de aanbevelingen baseerden zij zich zoveel mogelijk op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en ervaring.2 De conceptrichtlijn werd in april 2004 bediscussieerd tijdens een landelijke richtlijnbijeenkomst met leden van de relevante beroepsgroepen. De commentaren werden verwerkt in de definitieve richtlijn.3 In dit artikel vatten wij de richtlijn samen. Het artikel noch de richtlijn zelf beoogt een volledig overzicht te geven van de behandeling van patiënten met NSCLC; beide belichten vooral de aspecten die in de knelpuntenanalyse naar voren kwamen. De clinicus kan en moet, beargumenteerd, een ander beleid dan het geschetste voeren wanneer de omstandigheden daar reden toe geven. diagnostiek en stadiëring De diagnostiek bij een patiënt met aanwijzingen voor longkanker begint met de anamnese, het lichamelijk onderzoek en een thoraxröntgenfoto (figuur 1). Voor de stadiëring en het aantonen of uitsluiten van paraneoplastische syndromen dient laboratoriumonderzoek te worden gedaan naar tenminste hemoglobine, calcium, albumine, natrium, lac-

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 8 januari;149(2)

anamnese lichamelijk onderzoek thoraxröntgenfoto laboratoriumonderzoek

vermoeden van M1, of inoperabiliteit

ja

gericht onderzoek

nee bronchoscopie CT van de thorax

geen NSCLC, of zeker benigne, of duidelijk T4, N3, M1 of inoperabiliteit

geen NSCLC, of zeker benigne

bepaal ander beleid

T4, N3, M1 of inoperabiliteit

zo nodig gericht verificatieonderzoek

mediastinoscopie, of endoscopische echografie met fijne-naaldaspiratie, of gericht onderzoek van M1

T4, N2, N3, of M1

ja

nee FDG-PET-scintigrafie N2/N3, of asymptomatisch of radiologisch vermoeden van M1 ja nee N0 of N1*

figuur 1. Stroomdiagram met aanbevolen diagnostiek en stadiëring bij patiënten met aanwijzingen voor longkanker; FDG-PET = 18Ffluorodeoxyglucose-positronemissietomografie; (*) op voorwaarde dat de primaire tumor zelf FDG opneemt en niet tegen het mediastinum aan ligt. Verificatieonderzoek van beeldafwijkingen kan noodzakelijk zijn om de diagnostische zekerheid te vergroten.

taatdehydrogenase en alkalische fosfatase.4 Uitgebreider laboratoriumonderzoek vindt plaats als een verminderde functie van orgaansystemen consequenties kan hebben voor de keuze van behandeling. Bij patiënten die zich presenteren met oppervlakkige afwijkingen, zoals huidmetastasen of vergrote lymfeklieren (bijvoorbeeld supraclaviculair), zal een cytologische punctie hiervan zowel diagnostische informatie als stadiëringsinformatie opleveren. Bij alle overige patiënten met aanwijzingen voor longkanker wordt in principe bronchoscopie verricht voor het verkrijgen van materiaal voor histologisch onderzoek en bij kleine perifere tumoren ter stadiëring.5 Als de longafwijking niet bereikbaar is, kan een transthoracale longpunctie uitkomst brengen. Tenzij een patiënt bij voorbaat niet voor behandeling in aanmerking komt, is CT van thorax en bovenbuik aangewezen ter bepaling van de uitbreiding van de tumor.6 Ondanks de matige sensitiviteit per TNM-onderdeel draagt deze informatie bij aan een optimale therapiekeuze. Patiënten met NSCLC bij wie na een conventioneel onderzoek naar metastasen in opzet curatieve behandeling mogelijk is, ondergaan eerst 18F-fluorodeoxyglucose-positronemissietomografie(FDG-PET)-scintigrafie.7 Cervicale mediastinoscopie wordt verricht bij alle patiën-

ten met (aanwijzingen voor) NSCLC bij wie geen metastasen buiten de thorax zijn gevonden en bij wie op de CT- of FDGPET-scan aanwijzingen bestaan voor pathologische lymfeklieren.6 8 Er dienen adequate biopten genomen te worden van tenminste 4 van de 6 bereikbare lymfeklierstations. Bij patiënten met een negatieve mediastinale FDG-PET-uitslag kan mediastinoscopie achterwege worden gelaten als voldaan wordt aan de volgende 4 criteria: (a) de primaire tumor neemt duidelijk FDG op (een sterke aanwijzing voor maligniteit); (b) er zijn geen aanwijzingen voor hilaire metastasen op de PET-scan; (c) de tumor ligt niet tegen het mediastinum aan; (d) op de CT-scan zijn de zichtbare klieren kleiner dan 1 cm langs de korte as gemeten. De waarde van endoscopische echografie met fijnenaaldaspiratie is vooral gelegen in het aantonen van mediastinale lymfekliermetastasen en het vaststellen van irresectabiliteit bij centrale tumoren; de plaats van dit onderzoek voor de bepaling van het verdere beleid is nog onduidelijk. Geaccumuleerd pleuravocht bij patiënten zonder metastasen op afstand wordt geaspireerd en cytologisch onderzocht. Bij negatieve uitslag kan de punctie tot 2 maal toe worden herhaald. Als er geen tumorcellen worden gevonden, vindt aanvullend thoracoscopie plaats en eventueel gerichte biopsie.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 8 januari;149(2)

73

behandeling Bij patiënten met NSCLC in klinisch stadium I, II of beperkte III (T3N1) is chirurgie de behandeling van voorkeur (tabel). Of chemotherapie vóór de operatie de overleving verbetert, is niet aangetoond op grond van de uitgevoerde studies. Chemotherapie na de resectie resulteert volgens de tot nog toe gepubliceerde studies niet,9-11 of in geringe mate in toename van de 5-jaarsoverleving (44% versus 40%).12 Wél zijn er onlangs enkele studies afgerond waarvan de nog niet gepubliceerde resultaten een groter overlevingsvoordeel tonen voor adjuvante chemotherapie in bepaalde groepen. Preoperatieve radiotherapie leidt bij patiënten met resectabel NSCLC niet tot een betere overleving. Postoperatieve radiotherapie wordt aanbevolen bij patiënten met een pathologisch niet-vrij resectievlak en wordt overwogen bij onvoorziene kliermetastasen in het mediastinum, ter verbetering van de lokale controle.13 De behandeling van patiënten met lokaal uitgebreid stadium-III-NSCLC en een goede functionele toestand (WHOscore < 2) bestaat uit een combinatie van chemo- en radiotherapie met curatieve intentie. Locoregionale hogedosisradiotherapie (tenminste 60 Gy in 6 weken) resulteert in een langdurige locoregionale controle, met symptoomafname als gevolg, en een 5-jaarsoverleving van 5-10%. Toevoeging van platinabevattende chemotherapie aan hooggedoseerde radiotherapie verbetert de 5-jaarsoverleving nog eens met 5-10%.9 Hoewel de chemotherapie het best tegelijk met de radiotherapie wordt toegediend, maken de hogere toxiciteit en de benodigde logistiek dat dit slechts bij geselecteerde patiënten en instituten goed realiseerbaar is. Een goed alternatief is dan sequentiële chemotherapie en radiotherapie.

Hoewel een sulcus-superiortumor ook te beschouwen is als een NSCLC, lijkt een agressievere aanpak gerechtvaardigd, gezien de lokalisatie met vaak moeilijk behandelbare klachten. Een operatie is alleen geïndiceerd als complete resectie (lobectomie en bloc met de thoraxwand) mogelijk is. Patiënten bij wie een sulcus-superiortumor niet primair resectabel lijkt te zijn, wordt een combinatie van chemo- en radiotherapie geadviseerd. Mocht de tumor daarna aanzienlijk kleiner zijn, dan is in tweede instantie resectie te overwegen. Gezien de complexiteit vindt de behandeling van een patiënt met een sulcus-superiortumor bij voorkeur in een centrum plaats met de mogelijkheid en expertise om gecombineerde behandelingen uit te voeren. Bij sommige patiënten met NSCLC in stadium III is een combinatie van chemo- en radiotherapie niet geïndiceerd: dit is het geval bij patiënten met pleuritis carcinomatosa, contralaterale supraclaviculaire kliermetastasen of bij wie een te groot radiotherapieveld nodig is, waardoor te veel longschade zou ontstaan. Dit geldt ook voor patiënten met een slechte functionele toestand en overmatig gewichtsverlies. De behandeling en de prognose zijn bij deze patiënten vergelijkbaar met die met NSCLC in stadium IV: de 1-jaarsoverleving is 30-37%. Bij patiënten met NSCLC en te uitgebreide stadium-IIIziekte voor gecombineerde chemoradiotherapie of met stadium IV en een goede functiescore verbetert chemotherapie met goede ondersteunende zorg de 1-jaarsoverleving met 10%;9 ook de kwaliteit van leven wordt hierdoor verbeterd.14 De chemotherapie bij deze patiënten bestaat uit maximaal 4 kuren cis- of carboplatine in combinatie met een 3e-generatiecytostaticum. Bij patiënten met progressie tijdens of

Aanbevolen behandeling bij patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom en een goede functionele toestand (WHO-score: 0-1)* ziektestadium of soort tumor

behandeling

klinisch stadium I, II of beperkte III (T3N1)

chirurgie zonder tumorgerichte voorbehandeling; in geval van irradicale resectie of onverwachte kliermetastasen in het mediastium: postoperatieve radiotherapie instellen

klinisch stadium I en functioneel inoperabel

in opzet curatieve radiotherapie

lokaal uitgebreide tumor

locoregionale hooggedoseerde radiotherapie in combinatie met systemische, platinabevattende chemotherapie

lokaal uitgebreide sulcussuperiortumor

chemoradiotherapie, eventueel gevolgd door chirurgie

stadium IIIB† of IV

chemotherapie en goede ondersteunende zorg; indien hierna progressie optreedt, dan tweedelijnschemotherapie instellen

* Bij patiënten met NSCLC stadium I-III en een slechte functionele toestand (WHO-score C 2) of aanzienlijk gewichtsverlies is alleen palliatieve radiotherapie mogelijk, dat wil zeggen een kortdurend schema met een hoge dosis per fractie. † Ziektestadium IIIB = stadium III met pleuritis carcinomatosa, contralaterale supraclaviculaire kliermetastasen of een te groot radiotherapieveld met het oog op de longfunctie.

74

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 8 januari;149(2)

FEV1 > 80% en TLCO > 80% en geen onverwachte dyspnée d’effort

normaal risico ja

nee bereken de voorspelde postoperatieve waarden met de calculatiemethode*

FEV1 postoperatief > 40%, en TLCO postoperatief > 40% en geen onverwachte dyspnée d’effort

ja

normaal risico

nee FEV1 postoperatief B 40%, en TLCO postoperatief B 40%

ja

verhoogd risico

nee inspanningstest met bepaling van VO2max: – voorziene lobectomie: VO2max > 15 ml/kg/min – voorziene pneumonectomie: VO2max > 20 ml/kg/min

ja

normaal risico

nee VO2max postoperatief > 10 ml/kg/min

ja

matig verhoogd risico

nee VO2max postoperatief B 10 ml/kg/min

ja

sterk verhoogd risico

figuur 2. Stroomdiagram voor het bepalen van het perioperatief risico vóór longchirurgie bij patiënten met longkanker, middels longfunctieonderzoek;15 16 FEV1 = geforceerd expiratievolume in 1 s; TLCO = diffusiecapaciteit voor CO; Vo2max = maximale zuurstofopname; (*) de calculatiemethode houdt in dat de relatieve functionele bijdragen van de rechter en de linker long worden berekend met de perfusiescan; bij (bi)lobectomie wordt de functionele bijdrage van de resterende kwab(ben) van de aangedane long berekend door het aantal resterende segmenten te delen door het totaal aantal segmenten.

na deze eerstelijnschemotherapie kan men tweedelijnschemotherapie geven. De meeste patiënten met een gemetastaseerd NSCLC hebben symptomen met een duidelijk negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Deze kunnen het gevolg zijn van de primaire tumor (kortademigheid en hemoptoë), intrathoracale metastasering (V.-cava-superiorsyndroom, tracheooesofageale fistelvorming en pleurale effusie), en metastasering op afstand (hersenen, ruggenmerg of bot). In de richtlijn wordt ingegaan op de diverse behandelingsmogelijkheden die palliatie kunnen bewerkstelligen in deze situaties.3 longchirurgie Preoperatieve risico-inschatting. Eventuele hartziekten, zoals coronairlijden, hartfalen, kleplijden en ritmestoornissen worden preoperatief opgespoord door anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG. Bij voorgenomen longchirurgie en (aanwijzingen voor) een hartziekte wordt een cardioloog of een anesthesioloog geconsulteerd. Het perioperatieve risico op basis van de longfunctie is te bepalen aan de hand van het schema in figuur 2.15 16 Preoperatief wordt bepaald welke

mate van parenchymresectie functioneel verantwoord lijkt. Bij patiënten met een verhoogd operatierisico dienen een beperktere resectie of chemo-/radiotherapie afgewogen te worden tegen chirurgie met verhoogd risico. Bij dergelijke patiënten kan een consult van een centrum aangewezen zijn. Peroperatieve beoordeling van type resectie; irresectabiliteit. Bij operabele patiënten met NSCLC in één kwab biedt een lobectomie de beste prognose en laagste kans op lokaal recidief.17 Patiënten met zodanig beperkte longfunctie dat een lobectomie niet mogelijk is, komen in aanmerking voor bij voorkeur een segmentresectie of eventueel een wigexcisie, als daarmee de tumor compleet gereseceerd kan worden. Een alternatief is hogedosis-radiotherapie. Bij doorgroei van een longtumor in een andere kwab volgt in beginsel een lobectomie met een wigexcisie uit de andere kwab. In geval van een centrale tumor wordt gekozen voor een bilobectomie of pneumonectomie. Indien peroperatief blijkt dat een longtumor zich uitbreidt tot aan of in de carina van de lobaire bronchus, waardoor een conventionele resectie niet mogelijk is, wordt gestreefd naar een ‘sleeve’-lobectomie (hierbij wordt een klein deel van de hoofdbronchus verwijderd en een end-to-end-

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 8 januari;149(2)

75

anastomose gemaakt met de lobaire bronchus). Doorgroei tot in de V. cava superior, de adventitia van de aortawand, het pericard of het diafragma sluit primaire resectie niet a priori uit. Een tumor die doorgroeit tot in de wervelkolom of substantieel tot in het linker atrium, is slechts zelden resectabel. Een longtumor die groeit tot in de truncus pulmonalis of de slokdarm, door de gehele wand van de aorta of die heeft geleid tot pleuritis carcinomatosa, is irresectabel. Als er meer tumoren in één kwab voorkomen, wordt een lobectomie uitgevoerd. In geval van meerdere tumoren in verschillende kwabben is een primaire resectie nog steeds een optie, aangezien het kan gaan om synchrone dubbeltumoren, waarbij de prognose beter is dan die bij patiënten met longmetastasen. Peroperatieve stadiëring. Peroperatieve stadiëring bij patiënten met NSCLC heeft tot doel de anatomische uitbreiding zo nauwkeurig mogelijk te bepalen. Als de tumor peroperatief irresectabel blijkt, is stadiëring vooral van belang ter bepaling van een nieuw behandelplan. Peroperatieve evaluatie van mediastinale lymfeklieren resulteert bij 10-20% van de patiënten in een hoger TNM-stadium dan bij preoperatieve stadiëring vastgesteld werd.18 Alle intrapulmonaal en hilair gelegen lymfeklieren worden zoveel mogelijk en bloc met het resectiepreparaat verwijderd, ongeacht de lokalisatie van de longtumor. Ter bepaling van de mediastinale lymfeklierstatus worden tenminste de lymfeklierstations waarop de tumor bij voorkeur draineert, verwijderd. Peroperatief vriescoupeonderzoek van de tumor alvorens tot longresectie over te gaan, is aanbevolen wanneer preoperatief geen weefseldiagnose bekend is of de macroscopische bevindingen van lymfeklieren daar aanleiding toe geven (dan wordt een vriescoupe van de lymfeklieren onderzocht); bij centrale tumoren wordt vriescoupeonderzoek van aangrenzende weefsels of het bronchusresectievlak aanbevolen, mits de uitslag invloed heeft op de chirurgische procedure. follow-up Follow-up van een patiënt die is behandeld wegens NSCLC is aangewezen om recidief van de ziekteactiviteit of een tweede primaire longtumor te detecteren, vroege of late bijwerkingen van de behandeling vast te stellen, en in het bijzonder om de noodzakelijke psychosociale zorg te verlenen. De routinefollow-up na behandeling van een patiënt met NSCLC bestaat uit een anamnese, een lichamelijk onderzoek en eventueel een thoraxröntgenfoto. Intensievere follow-up, zoals meer beeldvormend onderzoek, onderzoek naar tumormarkers en bronchoscopie, leidt niet tot betere uitkomsten en geschiedt daarom uitsluitend in geprotocolleerd onderzoeksverband of in een opleidings- of onderwijssituatie. De werkgroep adviseert als follow-upfrequentie na radicaal behandelde NSCLC het eerste jaar: eens per

76

3 maanden, het tweede jaar: eens per 6 maanden en daarna: eens per jaar, gedurende minimaal 5 jaar. tot slot In de richtlijn is ook aandacht besteed aan de logistieke en organisatorische voorwaarden. De belangrijkste aanbevelingen hiervan zijn: – 80% van de patiënten dient het diagnostische traject binnen 3 weken te doorlopen.19 Als tevens een mediastinoscopie wordt uitgevoerd, is 5 weken acceptabel. Ook dient 80% van de patiënten binnen 2 weken na afloop van het diagnostische traject, indien geïndiceerd, geopereerd te worden of met (de voorbereidingen van) radiotherapie of chemotherapie te zijn begonnen. – Alle nieuwe patiënten dienen te worden besproken tijdens een multidisciplinaire (long)oncologiebespreking. Afwijkingen van deze regel moeten in de status beargumenteerd zijn. Altijd worden de patiënten besproken bij wie de diagnostiek en de behandeling niet conform de richtlijnen kunnen worden uitgevoerd, bij wie problemen verwacht worden in het multidisciplinair behandeltraject, die naar een centrum verwezen moeten worden en die deelnemen aan een studie. – Er vindt overleg met een centrum plaats in geval van twijfel over operabiliteit, gezien de longfunctie, of over resectabiliteit, belangrijke pulmonale of cardiale comorbiditeit of gecombineerde behandeling. In een centrum is er minimaal ondersteuning van longartsen, radiotherapeuten, (thorax)chirurgen, klinisch pathologen, radiologen en gespecialiseerde verpleegkundigen, conform de eisen die hieraan gesteld worden door de betreffende vakgroepen. De leden van de werkgroep waren: prof.dr.J.P.van Meerbeeck, longarts, voorzitter; prof.dr.C.C.E.Koning, radiotherapeut, en dr.V.C.G.Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitters; A.G.Boekema, sociaal geneeskundige, coördinator VIKC; dr.C.J.E.Kaandorp, arts, en dr.J.S.Burgers, huisarts, adviseurs CBO; J.T.Annema, dr.P.Baas, dr.B.Biesma, H.E. Codrington, prof.dr.H.J.M.Groen, dr.J.M.W.van Haarst, dr.H.B.Kwa, dr.J.W.G.van Putten, N.J.J.Schlösser, dr.J.H.Schouwink, dr.F.M.H.H. Schramel, dr.E.F.Smit, E.F.Ullmann, dr.G.P.M.ten Velde en dr.L.N.A.Willems, longartsen; J.S.A.Belderbos, dr.J.Bussink, dr.P.A.Helle, G.W.P.M. Kramer, prof.dr.E.M.Noordijk, P.T.R.Rodrigus, A.L.J.Uitterhoeve en S.L. Wanders, radiotherapeuten; dr.P.F.A.Bakker, A.G.Hensens, A.H.M.van Straten, A.F.T.M.Verhagen en M.I.M.Versteegh, cardio-thoracaal chirurgen; dr.E.C.M.Bollen, dr.W.B.Lastdrager, dr.H.J.Mulder en dr.J.R.M.van der Sijp, chirurgen; dr.B.P.Ponsioen, A.M.C.Raat en B.A.Verheij, huisartsen; C.E.van Die en dr.F.M.J.Heijstraten, radiologen; dr.O.S.Hoekstra en dr.P.L.Jager, nucleair geneeskundigen; dr.M.den Bakker en dr.F.B.J.M. Thunnissen, pathologen; dr.M.L.G.Janssen-Heijnen, epidemioloog; dr. M.J.A.de Jonge, internist-oncoloog; dr.W.J.G.Ros, sociaal psycholoog; J.P.Salomé, nurse practitioner; N.A.W.P.Schrama, verpleegkundig specialist oncologie; M.S.Vos, psychiater. De tekst van de richtlijn is gezien door een vertegenwoordiger van het Longkanker Informatiecentrum. Drs.J.Wittenberg, epidemioloog, CBO, was adviseur tot oktober 2003 en drs.V.K.Y.Ho, methodoloog, VIKC, verrichtte coördinerende werkzaamheden. De volledige richtlijn staat op www.oncoline.nl en op www.cbo.nl.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 8 januari;149(2)

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Orde van Medisch Specialisten.

Aanvaard op 13 augustus 2004

Literatuur 1

Dijck JAAM van, Coebergh JWW, Siesling S, Visser O, editors. Trends of cancer in the Netherlands 1989-1998. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 2002. 2 Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2086-9. 3 Vereniging van Integrale Kankercentra/Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn ‘Niet-kleincellig longcarcinoom; stadiëring en behandeling’. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2004. 4 Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes. Chest 2003;123(1 Suppl):97S-104S. 5 Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest 2003;123(1 Suppl):115S-28S. 6 Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest 2003;123(1 Suppl):137S-46S. 7 Tinteren H van, Hoekstra OS, Smit EF, Bergh JH van den, Schreurs AJ, Stallaert RA, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-smallcell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002;359:1388-93. 8 Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139:879-92. 9 Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. BMJ 1995; 311:899-909. 10 Waller D, Fairlamb DJ, Gower N, Milroy R, Peake MD, Rudd RM, et al. The Big Lung Trial (BLT): determining the value of cisplatin-based chemotherapy for all patients with non-small cell lung cancer: preliminary results in the surgical setting. Lung Cancer 2003;41 (Suppl 2):S54. 11 Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, Crio L, Giaccone G, Silvano G, et al. Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95:1453-61. 12 Arriagada R, Bergman B, Dunant A, le Chevalier T, Pignon JP, Vansteenkiste J. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-60.

13 PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998;352:257-63. 14 Ranson M, Davidson N, Nicolson M, Falk S, Carmichael J, Lopez P, et al. Randomized trial of paclitaxel plus supportive care versus supportive care for patients with advanced non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 2000;92:1074-80. 15 Damhuis RA, Schutte PR. Resection rates and postoperative mortality in 7,899 patients with lung cancer. Eur Respir J 1996;9:7-10. 16 Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J 1998;11:198-212. 17 Ginsberg RJ, Rubinstein LV. A randomized comparative trial of lobectomy vs limited resection for patients with T1N0 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;60:615-22. 18 Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC. Invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest 2003;123(1 Suppl):157S-66S. 19 Treekoverleg TR-039. Notitie ‘Streefnormstelling wachttijden curatieve zorg’. Zeist: Zorgverzekeraars Nederland; 2000.

Abstract Guideline on ‘Non-small cell lung carcinoma; staging and treatment’ – A national, evidence-based guideline on the staging and treatment of patients with non-small cell lung carcinoma (NSCLC) has been compiled by the various disciplines involved. – The initial diagnostic measures in patients with suspected lung cancer include history taking, physical examination and chest x-ray. Additional examinations include CT scan of the chest and upper abdomen, bronchoscopy, and 18F-fluorodeoxyglucose-positron-emission-tomography(FDG-PET)-scintigraphy, if curative therapy is planned. Cervical mediastinoscopy or endoscopic echography with fine needle aspiration can be performed for mediastinal tissue staging. – The preferred treatment in stage I, II or limited III is radical resection. Postoperative radiotherapy is recommended in cases of incomplete resection and can be considered in patients in whom mediastinal lymph-node metastases are unexpectedly encountered. Chemoradiotherapy is recommended in locally advanced NSCLC. In patients with NSCLC stage I-III and poor performance status, palliative radiotherapy may be the only feasible treatment. – Some patients with NSCLC stage III and stage IV can be offered palliative chemotherapy and supportive care. – In cases of doubt about operability, resectability, significant pulmonary or cardiac comorbidity or combined treatment, a specialist centre should be consulted. – Diagnostics should be completed within 3-5 weeks. Ensuing surgery or radiotherapy should be carried out within 2 weeks. – Follow-up of patients with NSCLC includes history taking, physical examination and an optional chest x-ray. In the first year after treatment patient visits are planned quarterly, in the second year halfyearly and then yearly for at least five years. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:72-7

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 8 januari;149(2)

77