Informatie boekje bij de Beroepsopdracht: Schoudermobiliteit beperking bij mamma-amputatie na radiotherapie

Hogeschool van Amsterdam ASHP opleiding fysiotherapie Beroepsopdracht, Amsterdam 2010

Informatie boekje bij de Beroepsopdracht: Schoudermobiliteit beperking bij mamma-amputatie na radiotherapie Een literatuur studie naar de mogelijk oorzakelijke factor Een aanbeveling voor de meest effectieve fysiotherapeutische interventie Ivy van Dijke & Melissa Janssen, juni 2010

Achtergrond Informatie Ivy van Dijke & Melissa Janssen , Beroepsopdracht 2010

Voorwoord Beginnend aan deze beroepsopdracht waren wij, ondanks dat het onderwerp ons zeker interesseerde, bang om tegen het feit aan te lopen dat wij op dit gebied van de fysiotherapie niets tot nauwelijks kennis hadden. Wij besloten daarom meteen een verdiepingsprogramma oncologie te volgen op de HvA en hieraan hebben wij achteraf veel gehad naast alle literatuur die wij zijn nagegaan.

Tijdens het schrijven van deze beroepsopdracht hebben wij een nieuwe kant van de fysiotherapie leren kennen waar we voorheen nog niet mee in aanraking waren gekomen, namelijk de Oncologie. We kijken nu met vanuit een ander oogpunt naar de oncologie. Ons is duidelijk geworden dat dit niet alleen een heel interessant beroepsvlak is, maar ook dat je als fysiotherapeut veel meer kunt betekenen in dit vlak dan bij velen bekend is.

De specifieke problematiek op dit moment in het werkveld met betrekking tot de oncologie gericht op de borst hebben ons aan gezet tot een literatuur onderzoek. Alles is niet altijd gegaan volgens plan, met verschillende dingen als oorzaak, maar ondanks dat kunnen wij u ons eindproduct(en) iets later, maar toch met trots presenteren.

Dit product is tot stand gekomen in opdracht van Amsterdam School of Health Professions. We hadden dit product niet kunnen verwezelijken zonder de hulp, steun en adviezen van onze begeleidster Nathalie Kool die ons onder andere heeft geholpen de planning na te streven. Hierbij willen we daarom Nathalie Kool bedanken. Mede willen wij onze opdrachtgever Karl Jacobs bedanken die deze beroepsopdracht en de uitvoering ervan mogelijk heeft gemaakt.

Ivy en Melissa

2


Inhoudsopgave Voorwoord

2

Algemene inleiding

4

Anatomie met betrekking tot de schouder, Art. Humeri

5

Radiotherapie op weefselniveau

7

Mastectomie bij mammacarcinoom, de operatie

9

Relatie weefselschade en schoudermobiliteit

11

Referentie lijst

12

Bijlagen

13

3


Algemene inleiding Wij zijn twee derdejaarsstudenten die de opleiding Fysiotherapie volgen aan de Hogeschool van Amsterdam (Amsterdam School of Health Proffessions), te Amsterdam. Onze namen zijn Melissa Janssen en Ivy van Dijke, beide twintig jaar oud en wonend in Amsterdam. Wij hebben de beroepsopdracht over schoudermobiliteit beperking na mamma-amputatie toegewezen gekregen van de HvA en deze aangenomen vanwege onze interesse in de Fysiotherapie bij oncologie. Afgelopen tien weken zijn wij bezig geweest met onderzoek voor deze beroepsopdracht. De exacte probleemstelling is gebasseerd op vragen vanuit het werkveld. Er is naar voren gekomen dat de meest effectieve fysiotherapeutische behandeling na bestraling bij mamma-amputatie niet helder is. Ook is het niet duidelijk waardoor deze mobiliteitsbeperking in de schouder ontstaat, een mogelijk oorzakelijke factor is weefselschade door radiatie. Beide aspecten hebben wij mee genomen in ons onderzoek. Hieruit voortvloeiende zijn twee producten ontstaan: Aanbeveling over de meest effectieve fysiotherapeutische interventie bij schouderproblematiek na mamma-amputatie en radiotherapie. Deze bestaat uit diverse CAT analyses, waarvan wij samenvattend uit de bottom lines een aanbeveling uit hebben kunnen schrijven. Literatuuronderzoek: Weefselschade na radiotherapie bij gemodificeerde radicale mastectomie, is de voornaamste oorzaak van de optredende schoudermobiliteit beperking op lange termijn. Deze bevat de format van een artikel waarvoor wij verscheidene wetenschappelijke literatuur hebben nagegaan. En het voor u liggende liggende (bijlagen) boekje omvat de informatie die wij vooraf en als achtergrondkennis hebben gebruikt. Onze deelvragen zullen hierin beantwoord worden. De opbouw hiervan is als volgt: Anatomie Radiotherapie Mastectomie In de bijlagen zal u al onze gebruikte wetenschappelijke artikelen vinden. De functie van woordvoerder van de HvA is vervult door tevens onze opdrachtgever Karl Jacobs, specialist op het gebied van schouderregio. Het proces is begeleid door Nathalie Kool, specialist op het gebied van fysiotherapie bij oncologie. We hopen met deze producten voldoende te hebben in gespeeld op de vragen vanuit het werkveld die deze beroepsopdracht tot stand hebben gebracht. In ieder geval hebben wij er erg veel van geleerd en zijn wij tevreden met de producten na tien weken hard werken. Wij wensen de u veel leesplezier en wijsheid toe bij het beoordelen van onze producten. Met vriendelijke groet, Melissa Janssen Ivy van Dijke

4


Anatomie met betrekking tot de schouder, Art. Humeri Voordat wij kunnen uitleggen wat het effect is van bestraling op de weefsels in-en rond het schoudergewricht, willen wij bepaalde terminologie nog nader behandelen. Bindweefsel De intercellulaire substantie van bindweefsel heeft twee componenten; de amorfe component oftewel grondsubstantie en de vezelige component gevormd door collagene, elastische en reticulaire vezels. [1] Er zijn drie type bindweefsel; het losmazige, het retuculaire en het vezelige bindweefsel. Het losmazige en het vezelig bindweefsel zijn voor ons onderzoek belangrijk. Het bevat veel intercellulaire substantie met veel collagene en weinig elastische vezels. De belangrijkste cellen die in het losmazige bindweefsel voorkomen (die een relatie hebben met de beperkte schoudermobiliteit) zijn de fibroblasten. Dit celtype is verantwoordelijk voor de aanmaak van bindweefsel. [2] De fibroblast heeft met verscheidene processen te maken, fibroblasten zijn in staat het weefsel aan te passen aan het dagelijks gebruik. De fibroblast heeft met de volgende processen te maken; stabiliteit, mobiliteit, communicatie, productie en opruimwerkzaamheden van weefsel. Gewrichtskapsel Het gewrichtskapsel, capsula articularis, heeft een binnenste en een buitenste laag. Namelijk de membrana synovialis die bestaat uit losmazig bindweefsel en de membrana fibrosa die bestaat uit vezelig bindweefsel met veel collageen. De collagene vezels van de membrana fibrose lopen voor het merendeel in het beenweefsel door [1]. Het schoudergewricht De cavitas glenoidalis scapula wordt omgeven door een ring van vezelig kraakbeen, het labrum glenoidale. (Zie figuur 1 [3]) Het kapsel van het schoudergewricht bestaat uit het bindweefselgedeelte, de membrana fibrosa en de synoviale binnenlaag. De ligamenten bestaan voor het grootste gedeelte uit collagene vezels (70-80%) [2]. De plek waar het ligament aan het bot aanhecht bestaat uit een tussenstuk van vezelig kraakbeen en gemineraliseerd kraakbeen. In het ligament liggen strengen fibroblasten tussen de collageenbundels. De aanhechting van de ligamenten aan het bot ligt buiten het labrum, het labrum is dus binnen het kapsel gelegen. 5


Vooral het lig. glenohumerale inferior speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van de instabiliteit aan de voorkant (anterieure instabiliteit) tijdens abductie en exorotatie [3]. De belangrijkste functie van het ligamenten compex van de schouder is het stabiliseren van de humeruskop bij abductie, adductie en exorotatie.

6


Radiotherapie op weefsel niveau Introductie De helft van alle meest voorkomende kanker, waaronder borstkanker, wordt behandeld met onder andere radiotherapie. Redenen hiertoe zijn dat ook de helft van de genezen patienten radiotherapie heeft ondergaan, steeds meer mensen hebben een lange termijn overleving na kankerbehandeling en leven zij moeten dus leven met de mogelijke bijwerkingen op lange termijn van hun behandeling[7]. Lange termijn bijwerkingen zijn onder andere de volgende: Functiebeperking (minder cellen in het weefsel of orgaan bv schildklier, speekselklier, spieratrofie), Fibrose (verandering in de weefselopbouw en homeostase), Microvasculaire schade (bloed- en lymfevaten), Necrose (directe celdood en door vermindering in doorbloeding t.g.v. micro vasculaire schade)[7]. Dosis radiotherapie Radiotherapie van de gehele mamma tot een radiobiologisch equivalente dosis van 50 Gy in fracties van 2 Gy in 5 weken, een boost met een radiobiologisch equivalente dosis van 14-16 Gy indien resectievlakken vrij zijn van tumor. Daar het absolute voordeel van de boost afneemt met de leeftijd en het een negatief effect heeft op de cosmetiek, kan na een R0 resectie de boost achterwege gelaten worden, als de kans op een recidief <1% per jaar is bij oudere patiënten (> 50 jaar). Een radiobiologisch equivalente boost dosis van 20-25 Gy is te overwegen bij focale irradicaliteit (R1) van de invasieve of DCIS component en/of bij jonge leeftijd (≤ 40 jr) en R0. Deze boost kan zowel met uitwendige als met inwendige radiotherapie worden toegediend[6]. Schade aanrichting op weefsel Met onze beroepsopdracht richten wij ons vooral op de functie beperking in de schouder en de daar aan gerelateerde fibrose na bestraling bij mastectomie. Na alleen bestraling van de oksel ontstaan 17% objectieve en 35% subjectieve functiebeperking[7]. Oksel fibrose en schouderstijfheid zijn veel voorkomende lange termijn veroorzakers van mobiliteitsbeperking in de schouder als gevolg van radiotherapie. Fibrose is het resultaat van een overproductie van extracellulaire matrix (ECM), de vezelachtige netwerk van moleculen tussen cellen die de structuur bepaalt en reguleert de functie van weefsels. Bij fibrose verliezen weefsels geleidelijk hun elasticiteit, ECM vult de ruimte tussen de cellen. Stralingsfibrose uit zich in vermindering in de elasticiteit van weefsel, op basis van verandering in weefsel opbouw en homeostase die het gevolg zijn van radiatie schade. Stralingsfibrose uit zich als een verminderde rekbaarheid in combinatie met induratie (verharding) van het weefsel. Bij ernstige vormen van fibrose is er sprake van verminderde verschuifbaarheid en intrekkingen van de huidlagen. Als gevolg hiervan kunnen bewegingsbeperkingen ontstaan(bv in de schouder). Bijkomende verschijnselen zijn hyperpigmentatie, telangiectasien, hyper- of hypoplasie van de epidermis, en atrofie[7].

7


Endotheelcellen zijn de binnenbekleding van bloedvaten, deze worden veel aangedaan bij radiotherapie waardoor dus verminderde doorbloeding een verminderde genezing kan veroorzaken. Juist op de plaatsen waar er meer bloed nodig is na bestraling en operatie is dit een complicerende factor [8].

In figuren bovenstaande figuren [9] is te zien wat er gebeurt op cellulair niveau na radiotherapie. Hoe hoger de bestralings dosis hoe meer de cellen uitgerijpt worden. Van links naar rechts, eerst zijn er jonge fibroblasten die kunnen delen en weinig collageen produceren, dan na bestraling zijn er nog twee en driedelingen mogelijk en als laatst na bestraling zijn er uitgerijpte fibrocyten die veel collageen produceren en deling is niet meer mogelijk. Op microvaatsysteem wordt ook schade aan gericht met bestraling. De effecten hiervan kunnen zijn oppervlakkig aan de huid de schade aan het weefsel is te zien, denk aan roodheid en irritatie en atrofie van de huid[10]. Borstfibrose op algemeen weefsel wordt vergroot door: • Risico op fibrose stijgt na 50 Gy • Fibrose neemt toe met het volume van de hoge dosis • Neemt toe met de jaren (tot >9 jaar) • Erger met oudere leeftijd, en na chemotherapie

8


Mastectomie bij mamma-carcinoom, de operatie Informatie over de gemodificeerde radicale mastectomie (GRM) Indien MST gecontra-indiceerd wordt geacht en in geval van voorkeur van de patiënte, is GRM inclusief adequate okselstadiëring de aangewezen behandeling. In Nederland is de gemodificeerde Patey-Madden GRM de meest gangbare chirurgische techniek. Indicaties voor postoperatieve radiotherapie zijn aanwezig. Uit de Richtlijn Mammacarcinoom 2008 [6] De kans op een locoregionaal recidief varieert sterk in de verschillende (retrospectieve) literatuurseries, afhankelijk van de T- en N- classificatie. Op grond van literatuurgegevens zijn er argumenten voor en tegen dat de kans op een locoregionaal recidief bij T3 tumoren dermate groot is dat na GRM radiotherapie overwogen moet worden. Uiteraard is tumoruitbreiding in een chirurgisch snijvlak een indicatie voor postoperatieve radiotherapie. Er zijn beperkte literatuurgegevens over de klinische betekenis van de wijdte van de tumorvrije marge en de kans op een locoregionaal recidief. Krappe marges (<2 mm) na GRM wordt wisselend gevonden als voorspellend voor locoregionaal recidief. Uit de Richtlijn Mammacarcinoom 2008 [6] Een belangrijk criterium voor het bepalen van die kans is het aantal okselkliermetastasen. In twee prospectieve studies was de kans op een locoregionaal recidief, 10 jaar na (de toen nog gebruikelijke) GRM en adjuvante systeemtherapie circa 15% voor patiënten met 1-3 okselkliermetastasen en circa 30% voor patiënten met meer dan 3 okselkliermetastasen. Er zijn onvoldoende literatuurgegevens beschikbaar om extranodale groei van okselmetastasen als onafhankelijk criterium te hanteren als indicatie voor postoperatieve radiotherapie bij het mammacarcinoom. Uit de Richtlijn Mammacarcinoom 2008 [6]

9


Radicale mastectomie en GRM De radicale mastectomie, d.i. de verwijdering van de volledige borst, de lymfknopen in de oksel plus de kleine en de grote borstspier, werd ontwikkeld door een Amerikaanse chirurg, dr. Halsted. De techniek was gebaseerd op de stelling dat de kansen op genezing toenamen naarmate er meer weefsel werd verwijderd. Onderzoek gepubliceerd omstreeks 1890 toonde een terugkeer van borstkanker bij 6% van de patiënten die een radicale mastectomie hadden ondergaan, tegenover een terugkeer van 50 tot 80% bij patiënten waarbij er minder weefsel was verwijderd. Deze onderzoeksresultaten leidden ertoe dat de radicale mastectomie de volgende 75 jaren de meest toegepaste techniek werd in de strijd tegen borstkanker. Nochtans veroorzaakte de operatie een zodanige verminking dat vrouwen de therapie al even zeer vreesden als de ziekte zelf[11]. In de jaren 1970-1980 toonde onderzoek aan dat er geen voordeel was verbonden aan de chirurgische verwijdering van de borstspieren. Toen dit inzicht er eenmaal was, kwam de gemodificeerde radicale mastectomie tot ontwikkeling. Bij de gemodificeerde radicale mastectomie wordt de volledige borst verwijderd plus de lymfknopen in de oksel. De borstspieren worden evenwel ongemoeid gelaten. De volledige radicale mastectomie wordt vandaag de dag enkel nog toegepast bij patiënten waarbij de kanker ook de borstspieren heeft aangetast. Dit komt slechts voor bij een kleine minderheid van de patiënten[11]. Boven geplaatste afbeelding [12] geeft de globale anatomie weer van de borst en omgeving. Dit voor visuele feedback bij het lezen van de bovengenoemde teksten.

10


Relatie weefselschade en schoudermobiliteit beperking In de artikelen die wij hebben gelezen en geanalyseerd hebben voor ons onderzoek staat dat na de radiotherapie behandeling de schoudermobiliteit afneemt over het algemeen in alle richtingen maar het meest in de exorotatie en abductie richting. [4, 5] Gevolgen van radiotherapie volgens verschillende onderzoeken. Gevolgen radiotherapie: Functiebeperking: minder cellen in het weefsel of orgaan b.v. schildklier, speekselklier, spieratrofie Fibrose: veranderingen in de weefselopbouw en homeostase Microvasculaire schade: bloed en lymfevaten. Necrose: directe celdood en door vermindering in doorbloeding t.g.v. (micro)vasulaire schade. Verandering in weefselopbouw en homeostase die het gevolg zijn van radiatieschade. Stralingsfibrose uit zich als een verminderde rekbaarheid in combinatie met induratie (verharding) van het weefsel. Bij ernstiger vormen van fibrose is er spraak van verminderde verschuifbaarheid en intrekkingen. Als gevolg hiervan kunnen bewegingsbeperkingen ontstaan. In het geval van mama- procedure patiënten treed deze bewegingsbepreking op in de schouder, na een mamaamputatie en radiotherapie. Conclusie uit de richtlijn, Mamacarcinoom (2008) [6]:

11


Referentielijst 1. Lohman AHM., Vorm en beweging. 7E dr. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema 1990. p. 1541 & 129-153 2. Morree JJ., Dynamiek van het menselijk bindweefsel: functie, beschadiging en herstel. 4E dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum 2001. p. 5-37 & 103-112 3. Willems Dr. W.J. (Orthopedisch chirurg), Schouder: Schouderletsels, Onze Lieve Vrouwegasthuis Amsterdam (OLVG), Copyright 2008 - Bauerfeind Benelux B.V. URL: http://www.bauerfeind.nl/html_nl/service_stoerungen_schulter.php 4. Wallgren A. Late effects of radiotherapy in the treatment of breast cancer. Presented at the 4th Scandinavian Breast Cancer Symposium, June 3-5, 1991. Finland. Submitted 5 June 1991. Accepted 24 August 1991, S-413 45 Goteborg. Sweden. 5. Blomqvist L., Stark B., Engler N. and Malm M., Evaluation of arm and shoulder mobility and strength after modified radical mastectomy and radiotherapy. Acta Oncologica, 2004; 280283. © Taylor & Francis. 6. Zonderland Mw. dr. H.M., Vegchel van Dhr. drs. T., Asperen van Mw. dr. C.J., Benraadt Mw. J., Bock de Mw. dr. G.H., Heeten den Dhr. prof. dr. G.J. et al. Richtlijn Mamacarcinoom, september 2008 7. Russell N. Presentatie aan de hand van Concept IKA fysiotherapie richtlijnen. 2009 8. Earl H. Clinical Breast Cancer Research June 2003. 2003 9. Russell et al, Int J Radiat Biol. 2000 10. Borger et al, Studie na mammasparende therapie en iridium implantatie. 1994 11. Wauters N. Vzw KABOI (KAnker van de BOrst - Informatieverstrekking). 2009 URL: http://www.borstkanker.net/kaboi.php 12. Lagrange Dr. W., Merveillie Dr. K. Borstkliniek Lier. 2009 URL:http://www.borstklinieklier.be/images/anatomie.jpg

12

Informatie boekje bij de Beroepsopdracht: Schoudermobiliteit beperking bij mamma-amputatie na radiotherapie

Recommend Documents