Opwindingstoestanden in de acute psychiatrie Jeroen Zoeteman, psychiater/manager
Programma
• • • • • •
Vignet: dhr. A. ‘Gewone’ opwindingstoestanden (Letale/maligne) katatonie Maligne neuroleptica syndroom Serotonine syndroom Opvangmogelijkheden 2
Casus dhr. A.
• 42 jarige man, bekend met bipolaire I st. • Hij meldt zich spontaan in de kliniek • Heftige opwindingstoestand met ongerichte agressie => politie => separeer. • HA: Afgelopen dagen momenten van niet spreken en ‘stil’ staan. • Medicatie: Lithium 2dd400mg 3
Casus A. Dag Katatonie
-2
-1
Opna 1 me
2
3
4
5
+
+
++
++
++
+
+
36.1
6
Transpir.
+
Temp °C
38,4
35.2
36.8
37.0
Bloeddruk
195/ 115
185/ 105
150/ 95
170/ 175/ 170/ 130/ 110 110 110 90
Pols
105
120
120
112
Huiddoorbl CPK
100
7
36.3 115/ 90
90
+ 185
82
4
Gewone opwindingstoestanden
• • • • • •
Delier met somatische oorzaak Drugsintoxicaties/onthoudingen (GHB) Paranoïde psychoses i.h.k.v. schizofrenie Manische toestanden Hysterische aanvallen Gewone opwinding: woede, angst, wraak, etc. Kan een leek differentiëren? 5
Onderscheid oorzaak van agitatie Somatisch
Psychisch
Fysieke versch.
+
soms
Agressie
Ongericht
Gericht
Spraak
Beperkt/afwezig
Schelden/redenatie
Beloop
Fluctuerend
Continu
Bewustzijn
Gedaald
Normaal
Oriëntatie/geheugen
Gestoord
Ongestoord
Hallucinaties
Visueel
Akoestisch
NB1 Lichamelijk onderzoek is vaak in het begin niet mogelijk NB2 Uitkleden/poep smeren/masturberen niet specifiek. 6
GHB intoxicatie
C.M. van Rij. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 24 april;148(17) 7
Voorbeeld: GHB onthouding
MS van Noorden NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1286 8
Richtlijnen voor het gebruik van psychofarmaca bij de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam
In deze richtlijn beperken we ons tot de farmacologische behandeling van agitatie: • 1. bij een (onbekende, somatische) aandoening niet psychotisch • 2. bij gebruik of misbruik van middelen • 3. bij een psychotische stoornis • 4. bij specifieke groepen en complicerende aandoeningen •
B. Oele, N. Rozenbroek, W. van der Plaats, P.P. van der Does, W. Tuinebreijer 15-6-2010 9
Behandeling • Lichamelijk onderzoek, insturen, behandelen naar onderliggende oorzaak • Lorazepam 2,5mg po of 2-4mg im (CAVE tolerantie) • Haldol 5mg/Phenergan 50mg (CAVE cocaïne gebruik => aritmie) (CAVE cognitieve achteruitgang) (CAVE Dystonie) • Mild: olanzapine 10 mg p.o. òf risperidone 2 mg p.o. (risperidon is nauwelijks sederend, olanzapine is wel sederend)
10
Katatonie
• Cluster van verschillende symptomen. • Veroorzaakt door uiteenlopende aandoeningen: NIET alleen psychiatrie! • Schizofrenie, bipolaire stoornis en intoxicaties (drugs/medicatie) • Maar OOK: encephalitis/meningitis, sommige metabole stoornissen, epilepsie.
11
Katatone symptomen
• • • • • •
Opwinding Stupor Katalepsie Mutisme Waxy flexibility Stereotypie
• • • • • •
Maniërisme Echolalie Echopraxie ‘Posturing’ Negativisme Ambitendentie
In de vele publicaties over katatonie zijn meer dan 40 symptomen beschreven en deze zijn te verdelen in symptomen gerelateerd aan: (1) motorische verschijnselen; (2) terugtrekgedrag; (3) opwinding; en (4) bizar, zich herhalend gedrag (Gelenberg 1976). 12
Maligne/letale katatonie
• Letale of maligne katatonie ontstaat acuut en gaat gepaard met koorts en autonome instabiliteit. • Wisselende bloeddruk, wisselend hoge hartslag, extreme stijfheid, afbraak van spieren, hoge koorts. • Vaak wordt een verhoogde waarde van creatininefosfokinase gevonden, een leukocytose en een verlaagd ijzergehalte. • Het beeld lijkt erg op het maligne neurolepticasyndroom en wordt door sommige auteurs beschouwd als een door antipsychotica geïnduceerde letale katatonie (Fink & Taylor 2003). 13
3 fases van letale katatonie • De eerste, prodromale fase: labiele stemming, slaapstoornissen en anorexie. • De tweede, hyperactieve fase: wisselende extreme motorische onrust met soms zelfs destructief gedrag en perioden van bewegingsarmoede en verstarring. Eventueel kan ook een delirant beeld bestaan met visuele of auditieve hallucinaties en bizarre wanen. Karakteristiek is de weigering van voedsel. • De laatste fase wordt gekenmerkt door stupor, uitputting en extreme hyperthermie. Het beloop kan afwijkend zijn; soms zijn de verschillende fasen moeilijk te herkennen. 14
Behandeling (letale) katatonie • Benzodiazepine: lorazepam (Temesta) iv (40% effectief) • Electro Convulsie Therapie (ECT) (85% effectief) • Combinatie • Zo nodig vocht per infuus, voeding per sonde. CAVE 1 Klassieke neuroleptica kunnen het beeld verergeren. CAVE 2 Snelle herkenning is van levensbelang, omdat na 5 dagen wachten na de eerste symptomen de sterfte stijgt en de effectiviteit van elektroconvulsietherapie afneemt. 15
Maligne Neuroleptica Syndroom (MNS) • Ontstaan binnen 10 dagen na het begin van een behandeling met neuroleptica; • Hyperthermie (rectale temperatuur > 38°C); • Symptomen van vegetatieve dysregulatie (met name hypersalivatie, transpireren, brady- en tachycardieën); • Extrapiramidale symptomen (met name rigiditeit); • Bewustzijnsveranderingen (schemertoestanden, epileptische insulten, delier, coma). • De frequentie van het MNS onder neurolepticagebruikers varieert in de literatuur van 0,07 tot 1,4%. 16
17
Complicaties • • • • • • • • •
rhabdomyolyse, gedissemineerde intravasale stolling pulmonale problemen infecties aritmie nierinsufficiëntie contracturen decubitus myocardinfarct.
18
Therapie • ‘Milde’ MNS (temperatuur < 39,5°C en matige rigiditeit): stoppen van het neurolepticum, toediening van bromocriptine 5 mg 3 dd. Levodopa (dopamine-agonisten) en dantroleen (perifere spierverslapper) kunnen als aanvulling worden gegeven • Bij een ‘ernstige’ MNS is dantroleen 2-3 mg kg i.v. aangewezen, tot maximaal 10 mg/kg/24 h. Soms kunnen benzodiazepinen worden gegeven, doch het effect hiervan is wisselend. • De toepassing van ECT (veelal bilateraal, soms unilateraal) is eveneens werkzaam gebleken; de gevaren van aritmie of hyperkaliëmie maken dat deze therapie vaak als laatste keus wordt vermeld. Groot voordeel van deze therapie is dat het MNS verdwijnt en tegelijk het onderliggende psychiatrische ziektebeeld verbetert. Verwiel et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:196-9 19
Serotonine Syndroom • Het serotoninesyndroom ontstaat meestal door medicijnen of drugs die een stimulerende invloed hebben op de serotoninereceptoren. Het beeld kan door de hyperactiviteit, agitatie, koorts en autonome disregulatie lijken op letale katatonie. De specifieke verschijnselen van het serotoninesyndroom passen niet bij katatonie: • clonus, hyperreflexie en roodheid
20
21
A.M.Zonneveld, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 13 mei;150(19) 22
Symptomen • Het serotoninesyndroom gaat gepaard met psychische, autonome en neurologische stoornissen die acuut optreden binnen 24 uur na de start van de behandeling met een serotonerg middel of na een verhoging van de dosis van een dergelijk middel. De criteria voor het serotoninesyndroom zijn als volgt: • er moet een serotonerg middel worden gebruikt • en er moeten tenminste 3 van de volgende symptomen optreden: - gedragsveranderingen, agitatie, myoclonus, hyperreflexie,transpireren, tremor, rillen, hyperthermie, hypertensie, diarree of coördinatiestoornissen. • Daarnaast mag het niet gaan om start van de behandeling met een antipsychoticum of een verhoging van de dosis daarvan. • Somatische oorzaak uitgesloten
23
Behandeling Serotoninesyndroom • De behandeling bestaat uit het staken van het serotonerg werkend middel. Bij de meeste patiënten verdwijnen de verschijnselen binnen 24 uur. • Bij ernstige symptomen kan gestart worden met symptomatische behandeling zoals toediening van clonazepam, anticonvulsiva en antihypertensiva en koelen. • Er zijn casussen bekend waarbij toediening van 5-HTreceptorantagonisten, zoals β-blokkers en methysergide, symptoomvermindering gaf. Behandeling met propofol en rocuronium op ICU
24
Differentiaal diagnose agitatie
• ‘Gewoon’ delier: wisselend bewustzijn (dag/nachtritme), visuele hallucinaties, cognitieve stoornissen (desorientatie/amnesie) • Complexe partiële epilepsie en de nonconvulsieve status epilepticus: verloopt aanvalsgewijs: EEG. • Katatonie, maligne neurolepticasyndroom, extrapiramidale bijwerkingen, de manie, het delier, het serotoninesyndroom,
25
EDS
LK
MNS
Oorzaak
Drugs
Psychiatr
Antipsych SSRI etc
Bewustzijndal
+
+
+
+
Agressie
+
+
+
+
Transpireren
+
+
+
+
Tachypnoe
+
Tachycardie
+
+/-
+/-
+
Hypertensie
+
+/-
+/-
+
Hyperthermie
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Rigiditeit Rhabdomyolyse
+
SS
+
Tremor
+
Myoclonus
+
Hyperreflexie
+ 26
Wat is relatie met EDS? • Er zijn verschillen in oorzaak en symptomen en beloop. • Maar er zijn ook een hoop overeenkomsten. • “Final common pathway”??? MNS
Serotonine syndroom
GHB Letale katatonie
Cocaïne
EDS
Dood
27
Maar waar vang je deze mensen op? Samenwerking tussen zorg en veiligheid
28
Belgische docu: “De gestoorde procedure”
29
Belgische psychiater Marc Hermans, beroepsvereniging van psychiaters:
• “Verslavingszorg is een deel van de psychiatrie, maar gewelddadig optreden is geen deel van de psychiatrie.” • “Mensen moeten voorbereid zijn op dingen die kunnen fout lopen wanneer ze die producten gebruiken. ” • “Op zekere hoogte is hij verantwoordelijk voor zijn daden en moet hij verantwoordelijk worden gehouden.” • “Op de vraag waar je met zo’n iemand naar toe moet, heeft de politie, maar ook de psychiatrie geen antwoord op.”
30
Raf de Rijcke, RvB Broeders van Liefde
• “Wanneer iemand zich agressief, gedragsgestoord gedraagt, dan kan men onmogelijk een therapeutische relatie opstarten.”
31
Spoedeisende Psychiatrie Onderzoeksruimte (SPOR)
32
Tevreden patiënten…
33
Ontevreden patiënten…
34
Maar steeds minder politie inzet nodig
35
Cliëntbegeleiders
36
Onderzoek Cliëntbelang Amsterdam (CBA)
Door ervaringsdeskundigen zijn in 2012 55 patiënten op de TOA geïnterviewd naar hun ervaringen op de SPOR en TOA. NB Veelal gedwongen opgenomen! 37
Toekomst?
38
telefoon fax adres internet
Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam +31 (0)20 523 54 33 +31 (0)20 590 41 35 1e Constantijn Huygenstraat 38 1054 BR Amsterdam www.spoedeisendepsychiatrieamsterdam.nl
De Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam is onderdeel van Arkin en een samenwerkingsverband van Arkin en GGZ inGeest.
40
41
42
43