Longtumoren. Wordt longkanker een chronische ziekte?

Parallelsessie 2.2

Longtumoren Wordt longkanker een chronische ziekte?

dr. J. Widder, radiotherapeut, afdeling Radiotherapie drs. C. Van De Wauwer, chirurg, afdeling Thoraxchirurgie dr. H. Kramer, longarts, afdeling Longziekten en Tuberculose

Inhoud „ Introductie

(5 min)

„ Diagnostiek en stadiëring

(10 min)

„ Chirurgie

(10 min)

„ Radiotherapie

(10 min)

„ Nieuwe geneesmiddelen

(10 min)

„ Afronding

(5 min)

Introductie „ Dank dat u hier aanwezig bent!

„ Longkanker is een ziekte met: - hoge incidentie - veel morbiditeit - hoge mortaliteit „ Multidisciplinaire zorg is een must

Multidisciplinaire zorg „ Medisch specialisten: - radioloog, nucleair geneeskundige, patholoog - longarts, chirurg, radiotherapeut „ Onze ondersteunende zorg: - verpleegkundige, maatschappelijk werker, diëtist, psycholoog, fysiotherapeut - secretariaat „ Uw ondersteunende zorg: - huisarts, verpleeghuisarts, thuiszorg

Polikliniek Longoncologie „ 8-10 dagdelen spreekuur per week „ 4 longartsen, 1 nurse practitioner, 1 AIOS, 1 onderzoeker „ Toegangstijd bij spoed <1-2 dagen

„ Diagnostisch traject: 3-6 weken, afhankelijk van benodigde onderzoeken „ Streven: start therapie binnen 5 weken na eerste polibezoek

Tumorwerkgroep „ “Longpanel” „ Longarts, chirurg, radiotherapeut, radioloog, nucleair geneeskundige, patholoog „ 1x per week op maandagmiddag „ Behandelend arts draagt patiënt voor „ Advies van de werkgroep

„ Vergelijkbaar longpanel via teleconferencing voor ziekenhuizen uit de regio


(5 min)


(10 min)

„ Chirurgie

(10 min)

„ Radiotherapie

(10 min)


(10 min)

„ Afronding

(5 min)

Longkanker in NL „ Per jaar ruim 10.000 nieuwe patiënten met longkanker „ 80% niet-kleincellig, ca. 20% kleincellig „ 62% man, 38% vrouw „ Belangrijkste kanker-doodsoorzaak bij mannen en bij vrouwen „ Bij 85% is er een verband met roken. „ 1-jaarsoverleving NSCLC 45% (2007), 5-jaarsoverleving 14% (2003) „ Bij presentatie heeft 80% reeds gemetastaseerde ziekte

Pathologie 1. Kleincellig longcarcinoom (SCLC) 2. Niet-kleincellig longcarincoom (NSCLC): - plaveiselcelcarcinoom (planocellulair, squamous cell) - adenocarcinoom - grootcellig ongedifferentieerd carcinoom - grootcellig neuro-endocrien carcinoom - sarcomatoïd carcinoom - etc.

SCLC 1. Kleincellig longcarcinoom: - snel groeiend - paraneoplastische verschijnselen - limited disease: chemo- en radiotherapie - extensive disease: chemotherapie - initieel is de reactie op chemotherapie vaak goed

NSCLC 2. Niet-kleincellig longcarcinoom: - meestal minder agressief dan SCLC - stadium I en II (20%): goede kans op curatieve chirurgie - stadium III: chemo- en radiotherapie - stadium IV: chemotherapie - respons op chemotherapie soms teleurstellend - somatische genmutaties (EGFR, KRAS, PI3K, EML4/ALK) bij adenocarcinoom

7225029

Patiënt „ 58-jarige vrouw „ A/ sinds 6 maanden pijn linker schouder en verdikkingen vingers, duimen, polsen. 2 kg afgevallen in half jaar. Geen hoest/hemoptoë, geen dyspnoe „ Roken: 1-2 sigaretten per dag, 1-2 pakjaren „ LO/ MCP 1 t/m 5 bdz., PIP 1 t/m 5 bdz., DIP 3 links en mogelijk knie rechts wat hydrops. Geen psoriasis of huidafwijkingen. Wel pitting oedeem „ C/ redelijk symmetrische synovitis, geduid als jicht „ B/ 3 mnd. behandeld met colchicine en methotrexaat, zonder apert resultaat

Thoraxfoto

CT

PET

Handen

Paraneoplastische erosieve synovitis, palmaire fasciitis en polyartritis MTx gecontinueerd

Bronchoscopie Bronchoscopie: - geen zichtbare tumor - spoeling - TBNA - biopt lingula onder doorlichting, bloeding, gestopt

Pathologie: geen diagnose

Endo-echografie

Endo-echografie (EUS)

EUS: klieren subcarinaal en tracheobronchiaal links, punctie Pathologie: adenocarcinoom

Mutatie-analyse „ Adenocarcinoom, dus genmutatie-analyse verricht, middels CT-geleide punctie „ CT: nu ook longmetastasen rechts

„ Pathologie: - papillair adenocarcinoom, sterk TTF-1, keratine 7 en p63 positief - activerende mutatie in exon 21 van het EGFR-gen - resistentie-mutatie in exon 20 van het EGFR-gen

Behandeling „ Start met erlotinib 1 dd 150 mg p.o. (ondanks resistentie-mutatie) „ Nu, na 6 maanden: - thoracaal stabiele ziekte - synovitis/fasciitis is stabiel (met MTx) - geen bijwerkingen „ Bij evt. progressie: afatinib?


(5 min)


(10 min)

„ Chirurgie

(10 min)

„ Radiotherapie

(10 min)


(10 min)

„ Afronding

(5 min)

VATS (video-assissted thoracoscopic surgery) C. Van De Wauwer

VATS Minimaal invasieve long chirurgie

VATS Wigresectie

VATS Lobectomie

VATS Wigresectie

Indicatie Diagnostiek

Hoog risico patienten

Metastasectomie

Criteria < 3 – 4 cm in diameter

Gelokaliseerd in het buitenste 1/3 van de long

Gelegen thv de fissuur

Geen intrabronchiale extensie

Techniek Algehele anesthesie

Dubbel lumen tube of bronchus blocker

Epidurale katheter of PCIA

Met of zonder draadlokalisatie

Techniek

VATS wigresectie

Draadlokalisatie

VATS Lobectomie

Indicatie • Tumors < 6 cm

• Goedaardige pathologie

• Stadium Ia - Ib

Relatieve contra-indicaties •

Contra indicaties voor open lobectomie

•

T3 – T4 tumors

•

Tumors 6 – 8 cm

•

Centrale lokalisatie

•

Neo-adjuvante chemotherapie/radiotherapie

•

(Sleeve lobectomie)

Contra-indicaties •

Tumors > 8 cm

•

Mediastinale invasie

•

Discomfort van operateur

Types • Complete VATS – Volledig minimaal invasief

– Geen rib spreiding – Monitor

• Assisted VATS – Hybride – Rib spreiding – Monitor – door incisie

Anesthesie •

Algehele anesthesie

•

Dubbel lumen tube/bronchus blocker

•

Epidurale katheter of PCIA

Incisies Incisie 1 – 5/6 IC midclaviculair

Incisie 2 – 7/8 IC achterste axillaire lijn – Trocar en camera

Incisie 3 – – – –

“Utility incision” 4- 6 cm Voor latissimus dorsi IC afhankelijk van vena pulmonalis superior/inferior

Incisie 4 – Onder scapula/voor latissimus dorsi – Retractie long – Stapler

Staplen van vena pulmonalis

Voordelen • Minder pijn • Betere longfunctie • Kortere hospitalisatie • Sneller herstel • Adjuvante chemotherapie

RADIOTHERAPIE NSCLC

• Vroeg stadium

STADIAVERDELING NSCLC

(stadium I: lymfeklieren negatief) – stereotactische RT bij medisch inoperabele patiënten

• Locaal gevorderde stadium (stadium III: positieve mediastinale lymfeklieren) – radiotherapie in combinatie met chemotherapie

SCLC • RT voor +/- alle stadia i.c.m. chemotherapie

stadium I stadium II stadium III stadium IV

State of the art radiotherapie voor longkanker  Individualisering van de behandeling  Gebruik van 4D-CT in de voorbereiding

 Gebruik van FDG-PET-CT in de voorbereiding

 Dosis escalatie in de tumor en sparen gezonde weefsels  IMRT en VMAT

 Nieuwe technieken voor vroeg stadium longkanker  Stereotactische radiotherapie


 Gebruik van FDG-PET/CT in de voorbereiding



Individualisering doelvolumina o.b.v. 4D-CT


 Gebruik van FDG-PET-CT in de voorbereiding



Integratie van functional imaging (FDG-PET) en anatomische 4D-informatie (CT)

CT

FDG-PET

FDG-PET/CT

State of the art radiotherapie voor longkanker

 Individualisering van de behandeling  Gebruik van 4D-CT

 Gebruik van FDG-PET/CT



Dosis escalatie in de tumor en sparen gezonde weefsels Intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT; VMAT) leidt tot optimalisatie van de dosisverdeling: 

mogelijkheid tot dosis-escalatie



sparing van gezond weefsel

3-4 velden

~ 30 segmenten

~ 360° volume-modulated arcs

Dosisverdeling van een IMRT bestralingsplan

RT-planning: conformale RT

IMRT

State of the art radiotherapie voor longkanker  Individualisering van de behandeling  Gebruik van 4D-CT

 Gebruik van FDG-PET/CT



Stereotactische radiotherapie: Hoge tumorcontrole & zeer patiëntvriendelijk Stereotactische RT: •

3 – 8 fracties, 1 – 2 weken behandelduur

(in plaats van vroeger 35 fracties / 7 weken) • •

Locale tumorcontrole > 95 % Pulmonale symptomen en kwaliteit van leven beter dan na conventionele radiotherapie

SABR@UMCG

Stereotactisch Ablatieve Radiotherapie (SABR)

Stereotactisch Ablatieve Radiotherapie (SABR)

SABR & behandeling oudere patiënten

Palma D et al, JCO 2010

SABR bij NSCLC Stadium I (inoperable patiënten)

Locale controle 97.6% (84 – 99%)

Timmerman RB et al, JAMA 2010

SABR versus conventionele RT bij longkanker Stadium I NSCLC

Widder J et al, IJROBP 2011

Radiotherapie bij longkanker

 4D-CT planning  Integratie functional imaging (PET-CT) in RT-planning  IMRT (intensiteitsgemoduleerde RT)  Stereotactische radiotherapie voor vroeg stadium NSCLC

 Effectiviteit  Patiëntvriendelijkheid


(5 min)


(10 min)

„ Chirurgie

(10 min)

„ Radiotherapie

(10 min)


(10 min)

„ Afronding

(5 min)

Overleving bij longkanker „ Tot ca. 2004 slechts beschikking over conventionele chemotherapie „ Beroerde overleving in stadium IV (longkanker met metastasen)

Genmutatie „ Sinds 2004 opkomst van “biologicals”, geneesmiddelen die specifieke celeiwitten remmen, die voor tumorgroei van belang zijn

„ Mutaties zijn verworven veranderingen in het DNA van tumorcellen (dus niet overerfbaar), die de groei stimuleren of resistentie tegen medicatie geven

„ De biologicals doen het vooral goed bij een genmutatie van zo’n celeiwit, als de tumor dus vooral groeit door een “ontspoord eiwit”

Genmutaties

EGFR-mutaties

EGFR-remming

Chinese populatie, activerende EGFR-mutatie, progressievrije overleving

EGFR-remming „ Literatuurstudie: longkanker, EGFR-mutatie positief, EGFR-remmers vergeleken met chemotherapie

„ Progressievrije overleving: - erlotinib: 13.2 mnd. - gefitinib: 9.8 mnd. - chemotherapie: 5.9 mnd.

EGFR-remming

Overall survival

Resistentie tegen EGFR-remmer „ Bij behandeling met EGFR-remmer kan resistentie optreden door een nieuwe mutatie in de tumorcellen. Hierdoor past de erlotinib niet meer op de EGFR „ Afatinib is een kleiner molecuul dat dan nog wel past op EGFR

Remming van andere eiwitten KRAS: sorafenib PI3K: GDC-0941 mTOR: everolimus

EML4/ALK-translocatie „ EML4/ALK-fusiegen zet aan tot ongecontroleerde celgroei „ EML4-ALK-translocatie komt voor bij ca. 5% van de patiënten „ Crizotinib remt gericht EML4-ALK

Samenvattend „ De EGFR-remmers gefitinib en erlotinib zijn geregistreerd voor eerstelijns behandeling van patiënten met een EGFR-mutatie „ Er worden veel nieuwe op eiwitten gerichte middelen getest in de kliniek, met wisselend succes „ Vooral patiënten met genmutaties in de celeiwitten lijken hiervan de profiteren

Waar gaan we naartoe?


(5 min)


(10 min)

„ Chirurgie

(10 min)

„ Radiotherapie

(10 min)


(10 min)

„ Afronding

(5 min)

Wordt longkanker een chronische ziekte?

„ Nee en ja „ Nee: we hopen meer mensen definitief te genezen door vorderingen in de chirurgie en radiotherapie

„ Ja: door moderne geneesmiddelen houden we patiënten met uitgezaaide longkanker (veel) langer in leven

Wat is een chronische ziekte? „ Ter vergelijking: 139 patiënten met ernstig vroegtijdig COPD „ Overleving per kwartiel van gemiddelde FEV1 (%voorspeld): - I 29.5% - II 21.3% - III 15.6% - IV 10.9%

Wat is een chronische ziekte?

COPD

EGFR-mutatie

Blauw: longkanker zonder EGFR-mutatie, chemotherapie Rood: longkanker met EGFR-mutatie, erlotinib

Kortom „ We gaan de goede kant op met de behandeling van longkanker

„ Maar er is nog een lange weg te gaan

Dank voor uw aandacht!

Bronnen „

www.oncoline.nl, Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0)

„

www.cbs.nl

„

Eberhard DA et al. J Clin Oncol 2005: 5900-9

„

Goldstraw P et al. J Thorac Oncol 2007: 706‟14

„ Herbst RS et al. N Engl J Med 2008: 1367-80 „

Hersh CP et al. Chest 2004: 1443-51

„

Pao W et al. Clin Cancer Res 2009: 5317-22

„ Paz-Ares L et al. J Cell Mol Med 2010: 51-69 „

Zhou C et al. Lancet Oncol 2011: 735-42

Longtumoren. Wordt longkanker een chronische ziekte?

Recommend Documents