Let’s talk about……SOLK Trea Broersma psychiater
SOLK???
Let’s talk about…..SOLK SOLK in de huisartsenpraktijk • • • • •
Lichamelijke klachten zonder somatische oorzaak SOLK en somatisatie Problemen bij SOLK en somatisatie Richtlijn SOLK 2010: what’s new? do’s and don’ts
Lichamelijke klachten zonder somatische oorzaak 85-95% van de algemene bevolking geeft de afgelopen twee weken klachten aan van moeheid, hoofdpijn, rugpijn, pijn in spieren en gewrichten. Klachten die onverklaard blijven: » 30-50% huisarts » 40-60% medisch specialist Trimbos-instituut, 2010; Olde Hartman e.a. 2009; Khan e.a.2003; Salmon e.a, 2004; Dowrick e.a. 2004
Symptomen in de eerste lijn
bo rs Mo t Du ehe ize id lig he Ho id of dp ijn Ru gp i Dy jn sp no e Ge Bu vo ikp i el lo jn os he id
Onverklaard Medische oorzaak
Pi jn
op
de
n presentations
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
(Kroenke and Mangelsdorff, 1989)
Symptomen zijn heel vaak medisch onverklaard…. ..en gaan meestal vanzelf over » maar 10-30% heeft langer klachten
misinterpretatie sensitisatie catastroferen somatische attributie
(Salmon e.a. 2004; Dowrick, 2004 Jackson e.a., 2005; Olde Hartman e.a. 2009)
Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klachten verklaart.
Somatisatie de neiging om lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de pathologie voldoende verklaart Somatoforme stoornis DSM-IV: somatisatiestoornis, pijnstoornis, hypochondrie Comorbiditeit met angst en depressie (26%) 1e lijn (De Waal e.a. 2004)
Continuüm enkelvoudige kortdurende lichamelijke klacht ↓ SOLK ↓ somatisatie
SOLK klachten •
Chronische vermoeidheid
•
Chronische pijnklachten (fibromyalgie, chronische whiplashsyndroom, chronische hoofdpijn)
•
Buik-, maag- en darmklachten (misselijkheid, pijn in buikstreek, opgeblazen gevoel, prikkelbaredarmsyndroom)
•
Andere klachten, zoals onverklaard oorsuizen, duizeligheid, jeuk benauwdheid en uitvalverschijnselen
Problemen bij SOLK en somatisatie. • Verschil in perspectief tussen arts en patiënt • Communicatieproblemen tussen arts en patiënt
(Carson e.a 2004; Downes-Ginger e.a. 1998; Petes e.a. 1998; Salmon e.a. 2004; Epstein e.a. 2006; Dowrick e.a. 2004; De Waal)
De mate waarin de klachten verklaard wordt door een ziekte. niet een beetje grotendeels helemaal 0%
20%
40%
60%
80%
100%
zeer moeilijk te behandelen moeilijk te behandelen een beetje moeilijk te behandelen helemaal niet moeilijk te behandelen
[Carson et al JNNP 2004]
Communicatieproblemen tussen arts en patiënt • Patiënten met SOLK willen emotionele ondersteuning en uitleg • Maar uiten vaak de klacht niet goed en zeggen vaak niets over de context en dringen vaak aan op een eenzijdige somatische aanpak.
(Downes-Grainger e.a. 1998; Peters e.a., 1998, Salmon e.a 2004; Dowrick e.a. 2004; Grepmai e.a. 2007; Ayarzaguena e.a. 2007; Dobkin e.a. 2006; Olde Hartman 2010)
Multidisciplinaire richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen 2010 What’s new? • Anamnese en diagnostiek volgens SCEGS • Biopsychosociale model als denkmodel in diagnostiek en behandeling • Geruststellen, adequate voorlichting en verder op geleide van het risicoprofiel van de patiënt een stepped care benadering als basisprincipe voor de organisatie van zorg • Tweesporenbeleid in diagnostiek en behandeling: zowel psychisch en sociaal als somatisch
Vijf klachtdimensie SCEGS
Somatische dimensie
klachten, begeleidende symptomen, medicatie gericht lichamelijk onderzoek
Cognitieve dimensie
eigen verklaring, ideeën over mogelijke oorzaken, verwachting over beloop
Emotionele dimensie
wat doet de klacht met iemand
Gedragsdimensie
wat doet iemand als hij klachten heeft
Sociale dimensie
gevolgen in sociaal opzicht Van Spaendonck e.a. 1995, 1999
Het biopsychosociaal model Biologisch
Psychologisch
Sociaal
Voorbeschikkende factoren
genetische kwetsbaarheid
trauma, hechting
(omgang met) ziekte in familie
Uitlokkende factoren
virus
stress
life event
Onderhoudende factoren
conditieverlies
ongerustheid
weinig sociale steun
STEPPED CARE
•
verschillende interventies van een verschillende intensiteit worden na elkaar aangeboden afhankelijk van het effect van een eerdere stap
•
bij zowel lichte als ernstige vormen van SOLK te starten met de lichtste, effectieve, nog niet toegepaste, interventie
•
kenmerken: actieve behandeling (actieve participatie van patiënt) met regelmatige evaluatie van het behandeleffect
•
intensieve psychologische behandeling alleen bij patiënten met hardnekkige klachten (Bower &Gilbody, 2005; Henningsen e.a. 2007)
Cognitieve gedragstherapie elementen: •
Ontspanningsoefeningen gericht op verminderen van de spierspanning • Activiteiten verdelen over de dag en op tijd stoppen • Het opbouwen van lichamelijke conditie • Uitbreiden van plezierige en betekenisvolle bezigheden • Bewuster worden van emoties, • Veranderen van disfunctionele cognities • Verbeteren van de communicatie over gedachten en gevoelens • Verminderen van de bekrachtiging van het ziektegedrag door de partner (Van Woolfolk en Allen, 2006)
Omgang in de huisartsenpraktijk met patiënten met SOLK
Do’s and don‘ts
Don’ts voor de huisarts • Niet zeggen: – ‘ik weet het niet’ of – ‘we hebben niets kunnen vinden’ of – ‘ik zie/hoor niets’ – ‘het zit tussen uw oren’ • De klacht negeren, bagatelliseren en erover in discussie gaan • Een psychische verklaring geven die niet aansluit bij de belevingswereld van de patient.
Do’s voor de huisarts • Actief luisteren, doorvragen, gericht lichamelijk onderzoek • Laat merken de bezorgdheid te horen • De vraagvolgorde (van algemene vragen naar persoonlijke vragen) kan helpen bij het makkelijker bespreekbaar maken van gevoelens. • Gebruik begrijpelijke taal • Maak duidelijk ‘u heeft geen ernstige ziekte’ • een positieve verklaring werkt!; ‘uit de foto blijkt dat er niets stuk is’ of ‘uw rug is recht en kan alle bewegingen maken’ ‘uw hart is goed’
Een onderzoek naar het effect van een positieve verklaring
200 patiënten met symptomen
Positieve verklaring & optimistische prognose
Ik weet ’t niet
[Thomas et al BMJ 1987]
Het effect van de verklaring op symptomen twee weken later
Percentage better at 2 weeks
70 60 50 40 30
Positieve verklaring Ik weet ’t niet
20 10 0
[Thomas et al BMJ 1987]
Vervolg do’s voor de huisarts • • • •
• • •
Psychoeducatie: gebruik een verklaringsmodel (simpel en aansluiten bij wat de patiënt weet/kan) Gebruikmaken van metaforen Gedoseerde informatie zodat de patiënt kan reageren Bepalen en normaliseren van het basisniveau dus normale activiteiten zo mogelijk hervatten / blijven uitvoeren en uitbouw van activiteiten Klachtendagboek bijhouden (klachten, aktiviteiten, gedachten of zorgen) Vaste (korte) afspraken met steeds dezelfde interval (niet naar behoefte van de patient) eventueel met kort lichamelijk onderzoek Stellen van ‘gezonde’ behandeldoelen
De boodschap •
SOLK komt veel voor en gaat vaak weer over
•
Neem de somatische klachten serieus, investeer in een goede vertrouwensrelatie en maak ruimte om psychosociale factoren te bespreken.
•
In de richtlijn is een begin gemaakt met het expliciteren van dit probleem
•
Metaforen en verklaringsmodellen gebruiken die aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt.
Oefenen: • Uitvragen van de SCEGS • Positieve verklaring oefenen/geven • Geven van een verklaringsmodel of metafoor voor de klachten
Die buikpijn bleek uiteindelijk een chronische verliefdheid te zijn
Loesje
