# " # $ % # " $ " ! )% #% $ "! ), , ##, ! % % +% + ! *" $ ("# # ( (" )% " $, $ " # # $ # ,$ ) % $! % /# /% % % + % #% ' # %#% -/ #% , #% + $ #% % &%+% " #"# $ " #"# # " $ /# $ . #% !" ( ) # + %" % % $ %% )" #"# , #%' -* ) $'/ ( #" #% ( +- $ #% +% , " %" % ) % ) $%# , " & / #" $" "/% $!
MUDr. Vladimír MachoĖ a kolektiv
LÉýBA ONEMOCNċNÍ ýELISTNÍHO KLOUBU PoĜadatel díla: MUDr. Vladimír MachoĖ Autorský kolektiv: MUDr.Vladimír MachoĖ – Chirurgie hlavy a krku, Nemocnice Na Homolce, Praha prim. MUDr. Jan Paska – Chirurgie hlavy a krku, Nemocnice Na Homolce, Praha prim. MUDr. Dušan Hirjak, PhD. – Klinika ústnej, þeĐustnej a tvárovej chirurgie, Fakultní nemocnice Ružinov, Bratislava Recenze: Prof. MUDr. JiĜí Mazánek, DrSc. Doc. MUDr. JiĜí Zemen, PhD. © Grada Publishing, a.s., 2008 Cover Photo © Allphoto, 2008 Vydala Grada Publishing, a.s., U PrĤhonu 22, Praha 7 jako svou 3345. publikaci OdpovČdná redaktorka Lucie Kettnerová Spolupráce pĜi redakþním zpracování PhDr. Anna Monika Pokorná Sazba a zlom Josef Lutka Obrázky dodali autoĜi. Poþet stran 88 Vydání první, Praha 2008 Vytiskly Tiskárny HavlíþkĤv Brod, a.s. Husova ulice 1881, HavlíþkĤv Brod
Názvy produktĤ, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pĜíslušných vlastníkĤ, což není zvláštním zpĤsobem vyznaþeno. Postupy a pĜíklady v knize, rovnČž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vČdomím autorĤ. Z jejich praktického uplatnČní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dĤsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její þást nesmČjí být žádným zpĤsobem reprodukovány, ukládány þi rozšiĜovány bez písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN 978-80-247-2394-5 (tištČná verze) ISBN 978-80-247-6281-4 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011
Obsah
PodČkování Úvod
..............................................................
.....................................................................
7 8
1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
2 Etiologie onemocnČní temporomandibulárního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Anatomické faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Traumatické faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Psychosociální faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Patofyziologické faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Celkové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13 13 13 13 14 14
3 VyšetĜení þelistního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Klinické vyšetĜení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15 15 18
4 OnemocnČní þelistního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Extrakapsulární (mimokloubní) onemocnČní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Intrakapsulární (nitrokloubní) onemocnČní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 ZánČtlivČ degenerativní onemocnČní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Poruchy hybnosti – hypermobilní stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Poruchy hybnosti – hypomobilní stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23 23 25 30 33 34
5 Léþba onemocnČní temporomandibulárního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Léþba pĜíþinná . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Léþba symptomatická . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37 37 37
6 Konzervativní (nechirurgická) léþba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Primární pohovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Domácí šetĜicí režim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Cviþení otevírání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Relaxaþní cviþení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Masáže žvýkacích svalĤ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Klidová poloha dolní þelisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Izometrická cviþení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Repoziþní cviþení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.9 Termoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.10 Imobilizace kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11 Mobilizace kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.12 Okluzní dlaha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39 39 39 39 40 40 41 41 42 42 43 43 44
7 Miniinvazivní léþba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Opich kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Intraartikulární aplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Artrocentéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Artroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47 47 48 49 52
8 Další možnosti léþby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Chirurgická léþba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Operace na mČkkých tkáních kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Operace na tvrdých tkáních kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Rekonstrukce þelistního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Kostní štČp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Totální kloubní náhrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55 55 56 57 59 59 60
9 PĜíklady z praxe. Kazuistiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
RejstĜík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
PodČkování
7
PodČkování
Za to, že vznikla tato pĜíruþka, náleží nezmČrný dík mým spoluautorĤm, prim. MUDr. J. Paskovi a prim. MUDr. D. Hirjakovi, Ph.D., a to za maximální podporu a pĜízeĖ. Další díky patĜí lidem, kteĜí mi ukázali krásu chirurgie a stomatochirurgie. Lidem, kteĜí mi umožnili pracovat, pomáhali mi a uþili mČ: MUDr. L. Sefzig, Dr. med. dent. M. Mrzilek, MUDr. L. ŠtČtka, doc. MUDr. M. Machálka, CSc., MUDr. O. Bulik, Ph.D., doc. MUDr. J. Kozák, CSc., prim. MUDr. M. Hubáþek, MUDr. A. KašĢáková, Ph.D., a zejména pak M. F. Dolwick z University of Florida. Zvláštní podČkování patĜí doc. MUDr. J. Zemenovi, Ph.D. a prof. MUDr. J. Mazánkovi, DrSc., kteĜí se ujali dĤkladné recenze knihy a za jejichž cenné pĜipomínky upĜímnČ dČkuji. PodČkování za pomoc pĜi realizaci knihy náleží D. Schönové a MUDr. V. Lukášové. V neposlední ĜadČ dČkuji svým rodiþĤm a nejbližším. V Praze dne 7. 10. 2007 Vladimír MachoĖ
8
Léþba onemocnČní þelistního kloubu
Úvod … i malé vČci mohou zpĤsobovat velké potíže … … tvrzení, které bezpochyby platí pro þelistní kloub. Pro kloub, který spojuje lebku s mandibulou. Pro kloub, který umožĖuje pohyb dolní þelisti. Pro kloub, který se podílí na pĜíjmu potravy a mluvČ. A jak je zĜejmé – pro kloub, jenž patĜí k nejvytíženČjším v lidském tČle. Proto i onemocnČní þelistního kloubu jsou velice þastá. Podle nČkterých studií trpí poruchou funkce þelistního kloubu 40–60 % populace. Zapeklitostí tohoto kloubu je jeho lokalita – hlavice je souþástí dolní þelisti, jamka se nachází na lebeþní spodinČ v intimní blízkosti zvukovodu. Není divu, že diagnostika poruch svádí k mylným úvahám, v ĜadČ pĜípadĤ pacienti migrují mezi ORL lékaĜi, stomatology, neurology, aniž by byl uþinČn správný diagnostický závČr. ýelistní kloub zároveĖ patĜí k nejsložitČjším kloubĤm lidského tČla, a proto ani jeho léþba není jednoduchá – naopak. Je náležitČ problematická a velice þasto zdlouhavá, vyžadující trpČlivost pacienta i lékaĜe. Cílem následujícího textu je prezentovat složitou problematiku onemocnČní temporomandibulárního kloubu pokud možno co nejjednodušeji. Tento text nemá ambice stát se pĜísnČ vČdeckou publikací, ale naopak být pomocníkem v každodenní praxi (nejen) stomatologa.
Anatomie
1
9
Anatomie
Temporomandibulární kloub (TMK) spojuje dolní þelist s lebeþní spodinou a umožĖuje pohyb mandibuly. Tento malý kloub má oproti jiným nČkolik zvláštností a priorit: 1. Jako jediný kloub lidského tČla vykonává dva druhy pohybĤ – pohyb otáþivý (rotaþní) a pohyb posuvný (translaþní). 2. Jedná se o párový kloub – oba þelistní klouby jsou spojeny dolní þelistí – pohyb vykonávají vždy oba souþasnČ. PĜípadná dysfunkce na jedné stranČ se projevuje i na druhostranném kloubu. 3. Kloubní prostor je kloubním diskem rozdČlen na dva spolu nekomunikující prostory – horní a dolní kloubní štČrbinu. 4. ýelistní kloub patĜí k nejvytíženČjším kloubĤm lidského tČla. Kraniomandibulární spojení je tvoĜeno kloubním výbČžkem dolní þelisti (processus condylaris mandibulae) zakonþeným kloubní hlaviþkou (caput mandibulae) a kloubní jamkou (fossa mandibularis), která je souþástí spánkové kosti. Celý kloub je zavzat do kloubního pouzdra (capsula articularis). KraniálnČ se toto pouzdro upíná na spánkovou kost, kaudálnČ na krþek kloubního výbČžku dolní þelisti. Pouzdro obklopuje kloubní struktury, zamezuje úniku synoviální tekutiny, pĤsobí proti silám, které by mohly kloubní struktury dislokovat, podílí se na propriocepci a výživČ. Kloubní hlavice je zakonþením kloubního výbČžku, má elipsovitý tvar. V anteroposteriorním rozmČru mČĜí v prĤmČru 10 mm, v mediolaterálním rozmČru 20 mm. Podélné osy obou kloubních hlavic svírají spoleþnČ dopĜedu otevĜený úhel 150–160°. Kloubní jamka je konkávní prohlubní na spodinČ lebeþní – na pars squamosa ossis temporalis. KraniálnČ je oddČlena tenkou lamelou od spodiny lebeþní, v pĜední þásti pĜechází jamka v hrbolek – tuberculum articulare. Povrch jamky a kloubní hlavice jsou pokryty vazivovou chrupavkou (na rozdíl od ostatních kloubĤ, kde se nachází chrupavka hyalinní). Vazivová chrupavka vykazuje vČtší odolnost a vyšší stupeĖ regenerace, což odpovídá nárokĤm, které jsou na ni kladeny. Chrupavþitá tkáĖ kloubu je avaskulární, bez inervace, výživa této tkánČ je zajištČna ze synoviální tekutiny. Kloubní hlavice je od jamky oddČlena diskem (discus articularis), který tak kloubní prostor rozdČluje na dva vzájemnČ nekomunikující prostory – horní kloubní štČrbinu – diskotemporální (prostor mezi diskem a jamkou o objemu asi 1,2 ml) a dolní kloubní štČrbinu – diskokondylární (prostor mezi diskem a kloubní hlavicí o objemu asi 0,9 ml). Kloubní disk je avaskulární ploténka bikonkávního tvaru. Okraje disku jsou silné 3–4 mm, uprostĜed se ztenþuje na 1–1,6 mm v intermediální zónu. Úlohou disku je vyrovnávat zakĜivení kloubních ploch, pĤsobí pĜi pĜevodu žvýkacích sil. LaterálnČ a mediálnČ je disk pĜi svém obvodu pĜipojen ke kloubnímu pouzdru, anteriornČ se do disku upíná musculus pterygoideus lateralis (pars superior). Zadní þást disku je rozdČlena v horní a dolní lamelu, mezi nimiž se nachází bohatČ vaskularizované vazivo – tzv. ZenkerĤv retroartikulární polštáĜ. Tato vaskularizovaná tkáĖ slouží ke stabilizaci disku a dále k nutrici a propriocepci.
10
Léþba onemocnČní þelistního kloubu
VnitĜní plochy kloubního pouzdra jsou pokryty synoviální tkání. Je složena ze dvou vrstev – intimy (což je vlastní endotel) a subintimy (podpĤrné vrstvy bohatČ zásobené cévami a nervy, která oddČluje synoviální buĖky od vazivových bunČk kloubního pouzdra). Funkcí synovie je produkce kloubní tekutiny, jež zajišĢuje výživu avaskulárních þástí kloubu a zároveĖ slouží jako lubrikans – mazadlo. Svým složením je synoviální tekutina podobná krevní plazmČ, ovšem s menším obsahem proteinĤ. Cévní zásobení kloubních struktur zajišĢují koneþné vČtve arteria carotis externa: arteria temporalis superficialis a arteria maxillaris, které vytváĜejí cévní pleteĖ okolo pouzdra kloubu. Senzitivní inervaci obstarává nervus auriculotemporalis. Jedná se o vČtev nervus mandibularis, která odstupuje pod bazí lební smČrem za þelistní kloub a míĜí do spánkové krajiny. BČhem svého prĤbČhu vydává Ĝadu vČtví: – rr. communicantes cum ganglio otico (pĜivádČjí parasympatická vlákna do nervus auriculotemporalis) – rr. commmunicantes cum n. facialis (vedou sympatická vlákna z ganglion oticum pĜes n. auriculotemporalis do n. facialis) – rr. articulares (zajišĢují senzitivní inervaci kloubu) – n. meatus acustici externi (senzitivnČ inervují zevní plochu bubínku) – nn. auriculares anteriores (senzitivnČ inervují zevní strany boltce) – rr. temporales superficiales (koneþné vČtve pro senzitivní inervaci spánkové krajiny) Vzhledem k senzitivní inervaci, kterou zajišĢuje auriculotemporální nerv a jeho vČtve, mĤže se bolest þelistního kloubu promítat na rĤzná místa obliþeje. Není tedy lokalizovaná pouze preaurikulárnČ v místČ kloubu, ale mĤže se šíĜit do oblasti ucha, spánku, þela, do horní i dolní þelisti. ýelistní kloub umožĖuje pohyb þelisti ve všech tĜech rovinách (sagitální, vertikální, transverzální), tedy: – anteriornČ: vpĜed (protruze) – posteriornČ: vzad (retruze) – laterálnČ: do stran (laterotruze) – deprese: pokles dolní þelisti, její oddálení od horní (otevírání úst, abdukce) – elevace: zdvih dolní þelisti, její pĜiblížení k horní (zavírání úst, addukce) K provedení tČchto pohybĤ slouží nejen struktury kloubu, ale podílejí se na nich také vazy (ligamenta) a svaly. Kloubní vazy zesilují kloubní pouzdro a limitují nadmČrné pohyby, mají stabilizaþní úlohu. V oblasti þelistního kloubu jsou to: – ligamentum laterale (zabraĖuje oddálení kloubní hlavice dolĤ a vpĜed, limituje zároveĖ posteriorní posun pĜi úplném zavĜení úst) – ligamentum mediale (zesiluje kloubní pouzdro na vnitĜní stranČ) – ligamentum stylomandibulare (limituje hypermobilitu ve smyslu protruze) – ligamentum sphenomandibulare (limituje hypermobilitu ve smyslu protruze)
Anatomie
11
Svaly, které se podílejí na pohybu dolní þelisti: – musculus masseter – musculus temporalis – musculus pterygoideus medialis – musculus pterygoideus lateralis – suprahyoidní svaly (musculus digastricus) Pohyb þelistního kloubu je kombinací obou pohybových složek: translaþní i rotaþní. Pohyb rotaþní se odehrává v dolním kloubním prostoru (mezi hlavicí a diskem) – hlavice se pohybuje ve vztahu k disku. Pohyb translaþní pak v horním kloubním prostoru (mezi diskem a jamkou) – kloubní disk se posouvá spoleþnČ s kloubní hlavicí ve vztahu k jamce a kloubnímu hrbolku. Abdukce, addukce: PĜi otevíracím pohybu (depresi mandibuly) vykonává kloubní hlavice nejdĜíve rotaþní pohyb a to do postavení, kdy se hrany ĜezákĤ od sebe vzdálí asi na 10 mm. PĜi dalším otevírání provádí hlavice pohyb translaþní (a þásteþnČ i rotaþní), bČhem nČjž se posouvá na vrchol, event. mírnČ za vrchol kloubního hrbolku. Zavírání úst (elevace mandibuly) je opaþným procesem – nejdĜíve provádí kloubní hlavice translaþní pohyb (s posuvem do jamky), který je vystĜídán rotací pĜi dovĜení úst. Svaly, které se podílejí na abdukci: suprahyoidní svaly, m. pterygoideus lateralis. Svaly, které se podílejí na addukci: m. masseter, m. pterygoideus medialis, m. temporalis. Protruze a retruze: Jedná se o oboustranný translaþní pohyb obou kloubních hlavic vpĜed a dolĤ (resp. vzad pĜi retruzi). Svaly, které se podílejí na protruzi: m. pterygoideus lateralis, m. pterygoideus medialis. Svaly, které se podílejí na retruzi: m. temporalis. Laterotruze: Kombinace translaþních pohybĤ s posunem þelisti do strany. Svaly, které se podílejí na laterotruzi: m. pterygoideus lateralis, m. pterygoideus medialis.
Obr. 1 Anatomie kloubu: 1 – kloubní hlavice, 2 – kloubní jamka, 3 – kloubní hrbolek, 4 – disk, 5 – retrodiskální tkáĖ, 6 – m. pterygoideus lateralis, 7 – zvukovod
12
Léþba onemocnČní þelistního kloubu
Obr. 2 Dolní þelist
Etiologie onemocnČní temporomandibulárního kloubu
2
13
Etiologie onemocnČní temporomandibulárního kloubu
Vznik poruch temporomandibulárního kloubu (TMK) vychází v souþasné dobČ z multifaktoriální teorie – na vzniku onemocnČní se nepodílí jedna pĜíþina, ale nČkolik. NejþastČjší pĜíþiny, které zpĤsobují vznik onemocnČní þelistního kloubu, jsou: – anatomické – traumatické – psychosociální – patofyziologické – celkové
2.1 Anatomické faktory Anatomické faktory zahrnují zmČny tvaru kloubních výbČžkĤ a jamky, zmČny strmosti tuberculum articulare (ty souvisejí nejþastČji s poruchami hybnosti – pĜíliš ploché tuberculum je jedním z dĤvodĤ hypermobility kloubu). Do anatomických pĜíþin patĜí také poruchy dentice, nestabilní okluze (vady skusu, chybČjící zuby, artikulaþní pĜekážky, napĜ. povystouplé zuby, vysoké výplnČ, nevhodné protetické náhrady). Porucha dentice pĤsobí na kloub dvČma zpĤsoby: – alterací neuromuskulárního nastavení (což vede ke svalovým spazmĤm, projevujícími se bolestí) – mikrotraumatizací kloubu (zpĤsobuje degenerativní zmČny kloubních povrchĤ)
2.2 Traumatické faktory Traumatické faktory je možné rozdČlit na mikrotraumata a makrotraumata. Mikrotrauma þelistního kloubu je zpĤsobováno opakovaným pĜetČžováním nefyziologickými pohyby þelistního kloubu (parafunkþními pohyby, napĜ. skĜípání, zatínání zubĤ). Vlivem dlouhodobého zvýšení intraartikulárního tlaku mĤže dojít k poškození disku, ke vzniku adhezí þi rozvoji osteoartrotických zmČn. Mikrotraumatizace dále zpĤsobuje dlouhodobou svalovou kontrakci s následným zhoršeným prokrvením svalu a vznikem bolestivých svalových spazmĤ. Makrotrauma je výrazné (nejþastČji jednorázové) pĜetížení kloubu (náraz, úder, pĜílišné otevĜení úst, prudký nákus). MĤže být spojeno se zlomeninami kloubního výbČžku, kdy bývá pĜítomno poškození intraartikulárních tkání s rozvojem zánČtu, hemarthrosis. Trauma kloubu se na vzniku onemocnČní kloubu nemusí projevit okamžitČ, mnohdy se následky poranČní projeví až za Ĝadu let.
2.3 Psychosociální faktory Psychosociální faktory jsou zaĜazovány mezi nejþastČjší pĜíþiny. Do této skupiny patĜí zejména stres. V dĤsledku vnitĜních mechanizmĤ ovládání stresové situace dochází
14
Léþba onemocnČní þelistního kloubu
þasto ke vzniku hypertenze, gastroduodenálních vĜedĤ, ale také ke zvýšenému napČtí svalstva hlavy a krku. PrávČ zvýšená aktivita žvýkacích svalĤ vede ke vzniku parafunkþních pohybĤ (nadmČrné zatínání zubĤ, skĜípání, atypické pohyby dolní þelisti). Tyto parafunkþní pohyby pak pĤsobí na þelistní kloub ve smyslu mikrotraumatizace se všemi výše popsanými dĤsledky.
2.4 Patofyziologické faktory Patofyziologické faktory jsou systémová onemocnČní projevující se v oblasti TMK (endokrinní, degenerativní, infekþní a revmatologická onemocnČní). NejvýraznČjší podíl tvoĜí revmatoidní onemocnČní (související s degenerativními zmČnami kloubu). Dalším výrazným faktorem jsou vertebrogenní onemocnČní, a to zejména krþní páteĜe (spojené se zmČnou napČtí krþních svalĤ, s vyzaĜováním bolesti do oblasti kloubĤ, tváĜe). Do patofyziologických pĜíþin pak také patĜí lokální faktory spojené se stavem chrupu a mastikaþní funkcí.
2.5 Celkové faktory Celkové faktory jsou podmínČné dČdiþností, pohlavím a vČkem. Podílejí se na odpovČdi organizmu na podnČt a na adaptabilitČ organizmu na zatČžující situace. CelkovČ je možné konstatovat, že mezi nejþastČji postižené vČkové skupiny se Ĝadí jedinci ve vČku kolem 20 a 40 let (což souvisí i s faktem, že tyto vČkové skupiny jsou þastČji vystaveny zvýšenému psychickému tlaku). Co se týþe pohlaví, onemocnČní TMK postihují více ženy než muže (v pomČru 3:1). PĜesná pĜíþina této skuteþnosti je zatím neznámá (v úvahu pĜichází hormonální etiologie, nižší adaptace na stres ...?) Poznámka závČrem: Etiologické faktory by mČly být vždy brány v úvahu pĜi léþbČ þelistního kloubu, tak aby se léþba nezamČĜovala pouze na odstranČní dysfunkce, ale též na odstranČní faktorĤ, které tuto dysfunkci zpĤsobily. Jen komplexním ošetĜením je možné pacienta plnČ rehabilitovat a omezit tak vznik recidivy onemocnČní.
VyšetĜení þelistního kloubu
3
15
VyšetĜení þelistního kloubu
VyšetĜení pacientĤ s onemocnČním þelistního kloubu se sestává z nČkolika krokĤ: – klinické vyšetĜení – použití zobrazovacích metod – užití miniinvazivní léþby
3.1 Klinické vyšetĜení Je obvykle prvním kontaktem s pacientem, proto by mČlo být provedeno v klidné atmosféĜe, bez zjevného spČchu. Klinické vyšetĜení musí v pacientovi vyvolat pocit dĤvČry. Prvním krokem je anamnéza. Ta spoþívá zejména ve zjištČní pacientových potíží. ZamČĜuje se na trvání a charakter potíží. V pĜípadČ bolesti je vhodné zaznamenávat pacientovo hodnocení intenzity (využívá se buć stupnic 1–5, nebo 1–10), stejnČ tak šíĜení bolesti, pĜítomnost spouštČcích bodĤ (nebo aktivit, které vyvolávají bolest). Pacient je dotazován na zmČnu hybnosti þelisti (tedy zda má problém maximálnČ otevĜít ústa nebo má potíže se zavĜením úst po maximálním otevĜení). U pĜítomnosti patologických zvukových fenoménĤ se zjišĢuje jejich þetnost (pĜi každém pohybu þelisti, jen obþas) i charakter (krátké lupnuté nebo déletrvající vrzavé zvuky). ZjišĢuje se dosavadní léþba a její efekt. Anamnéza je složena z nČkolika bodĤ: – osobní anamnézy (celková onemocnČní, cílenČ se lékaĜ dotazuje na revmatoidní onemocnČní, zánČtlivá onemocnČní, osteoporózy, prodČlané operace) – zjištČní alergie (zejména pĜed operaþními zákroky je dĤležitá znalost pĜecitlivČlosti na dezinfekþní látky, anestetika) – pracovní anamnézy (v rámci níž je možné hodnotit stresové situace, Ĝada povolání je spojena s nucenými polohami tČla) – psychické anamnézy (pacient je dotazován na psychiatrickou léþbu, medikaci, stresové zátČže) Dále je anamnéza cílena na možné etiologické faktory: prodČlané operace a úrazy v oblasti hlavy a krku (zjišĢuje se i doba dČtství), vertebrogenní potíže, ortodontická léþba, parafunkce (noþní skĜípání zubĤ, nadmČrné zatínání), stresová zátČž. Prvním krokem vyšetĜení pacienta je aspexe, kdy je možné hodnotit barvu kĤže, symetrii obliþeje a viditelné patologické nálezy orofaciální oblasti. Následuje palpaþní vyšetĜení žvýkacích svalĤ a oblasti kloubu. Palpace se provádí bimanuálnČ, a to jak dynamická (pĜi pohybu þelisti), tak statická (pĜi zavĜených ústech – v klidu a pĜi maximálním skusu). PĜi vyšetĜení žvýkacích svalĤ se zaznamenává bolestivost (event. pĜítomnost bolestivých bodĤ), symetrie, svalové spazmy.
