ISKU TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU

ni erzita Karlova v Praze

2.

lékařská

fak ul ta

Marie Keilová

PORUCHY

ISKU TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU Bakal ářská

práce

Praha, 2010

Jméno a příjmení autora: Marie Keilová Název práce: Poruchy disku temporomandibulárního disku P racoviště:

Klinika rehabilitace a

tělovýchovného lékařství

UK 2. LF

Vedoucí práce: Mgr. Petr Bitnar Rok obhajoby práce: 2010

Abstrakt: hlavně

na

etiologi i

Bakalářská

práce pojednává o poruchách temporomandibulárního kloubu .

objasnění onemocnění,

onemocnění

infonnace o

se

která postihují kloubní disk. Obsahuje kompletní poznatky o

a jejich klinických

léčbě těchto

Zaměřuje

poruch. Hlavní

příznacích.

důraz

Nejdůležitějším

je kladen na konzervativní

cílem bylo shrnout léčbu,

zejména pak na

fyzioterapii.

Klíčová

slova: temporomandibulární poruchy, intraartikulární poruchy, dislokace disku,

fyzioterapie

Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.

Author' s first name and surname: Marie Keilová Title of the master thesis: Disorders of temporomandibular joint disc Department: Department ofrehabilitation and sports medicine, Charles University in Prague, 2nd Faculty ofMedicine Supervisor: Mgr. Petr Bitnar The year of presentation: 2010

Abstract: The bachelor thesis is about disorders of temporomandibular joints. It focuses mainly on explication of the diseases that affect joint disc. It provides complete inforrnation about the etiology of the diseases and their clinical symptoms. The main aim of the thesis was to summarize inforrnation about treatment for those disorders. It has focused on conservative treatment, mainly on physiotherapy.

Keywords: temporomandibular disorders, internal derangement, disc dislocation, physiotherapy

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

P rohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Petra Bitnara, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky.

, V P raze dne 15.4.2010

t

/J.J {J'r1/t

)

Poděkování

Děkuji

práce.

autora

Mgr. Petrovi Bitnarovi za cenné rady a návrhy

při

vedení a zpracování

bakalářské

Obsah 1. Úvod ........ ... ........ .............. .... ............... ...... ... .. .... .. .... ...... .. ............. .. .......... .......... .... .............. .8 2. Cíl práce ....... ... ....... .... .. .. ....... ........ .. ....... ................. .... .. ... ...... ...... .... .... .......... ..... ...... .......... ... 9 3.

Přehled poznatků .......... .... .......................... .. ........................... .. ..... .... .. ...... .. .... .................. .. 10

3.1. Anatomie temporomandibulámího kloubu ... .......... .. ........ .. .... .. ....... .. ....... .............. ...... 1O 3.2. Kineziologie temporomandibulámího kloubu .. ........... ...... .. .. ........... ..... ..... .. .. .. ..... .. ..... 13 3.2.1 P ohyb v TMK ..... ........ .... .. ............. .... ... .. ... ... .......... ..... ............ .... ..... .. ... ..... ..... ....... 13 3.2.2. Svaly TMK ........ .. .... .. ......... ... .. ..... .... ... ......... .. .. ... ........ .... ... ... ...... .. .... .. .. .. .. .. .......... 15 3.2.3 . Musculus pterygoideus lateralis - funkce a vliv na diskokondylámí komplex ..... 16 3.3. Poruchy temporomandibulámího kloubu ........ ........ ........ .... ...... ...... ............ ...... ........ .. . 19 3.3.1 . Klasifikace temporomandibulámích poruch .... ... ...... ...... ........... .... ......... .. .. .... .. .. ... 19 3. 3. 2. Etiologie

onemocnění

TMK .. ... .. .. ........ .. .. .. ... ......... ......... ...... .. ....... .... ...... .. ... ........ 21

3.3.3. Klinické příznaky temporomandibulárních poruch .. ............. ...... .. ........ .. .. ...... .... .. 24 3.4. lntraartikulární poruch y temporomandibulárního kloubu .... .. .. .. ...... .. ............ .. .. ......... .26 304.1. Etiopatogeneze dislokací disku .. ..... .. .. ... .. .. .. .... ................... .. ........... .... ................. .27

3.4.2. D islokace disku s repozicí ............. ........... ............ .. .. ........ ...... ......... ...... .. .. ... .... .. ... 27 3.4.3. Dislokace disku bez repozice .. .......... .. ... ... ...... .... .... .... .. .... ....... .. ... ..... ...... .... .... .... .. 28 3.4.4. Adheze a perforace di sku ..... ....... ... ........ .... .. ..... ... .. ........... .. .... ........ .... .... .... .. ... ...... 30 3.5.

Vy š etření

temporomandibulárního kloubu ...... .. ............ ....... ..... ...... ... ..... ...... ...... ....... .. 31

3.6. Lé čb a poruch temporomandibulárního kloubu .. ....... ..... .. ... .... ... ....... .......... .. .. .. ........ .. .. 35 3.6.1. Konzervativní 3.6.2 . Chirurgická 4 . Praktická

část

léčb a

l éčb a

u poruch TMK ...... ... .. .... ..... .... ........ ............. .. .. .. .. ...... .......... . 35

u poruch TMK .. .. ...... ... .... ... .. .. .... ....... .... .. .. .. ........ ....... .... ..... .... .44

- kazuistika ..... .......... ... ....... .. ... ... .. ... ....... .......... .. .... ...... ...... ... .. ..... ......... .. .. .... 47

5. D iskuze ....... ........ .. ...... ......... .. ....... ...... .. .. .. ...... .. ... ....... ... .. ............ .. .... ... .. .. .... .... ...... ............ .49 6. Z áv ěr .......... .... ...... .. .... ... ........... .. .... .... .. ....... ...... ....... ....... ...... ........ ... ..... .... .. .... ... ...... .. ..... .. .. . 54 7.

Re ferenční

seznam ......... .. ..... .... ...... ...... .. .. ..... .......... .... .... ....... ...... .... .. ..... ......... .. .... ... .. .... .. .. 55

8. P ř ílohy .... .. ... ............ ............ .. .... .. ..... ... .... ...... ......... .... ... ..... .... .. .. .............. ........ .. .. ... ......... .... 59

Sezna m zkratek TMK = temporomandibulámÍ kloub m. = musculus n. = nervus lig.

=

ligamentum

PIR = p ostizometrická relaxace HSSP = hluboký

stabilizační

systém

páteře

1. Úvod Temporomandibulámí poruchy je kolektivní termín, který zahrnuje čelistní

kloub, žvýkací svaly a

základních pacientů

příznaků. Patří

přidružené

struktury. Všechny tato

onemocnění

onemocnění

postihující

spojuje trojice

sem bolest, omezení pohybu a zvukové fenomény. Až 70% hlavně

trpí poruchou diskokondylárního komplexu, tedy

kloubního disku

2002). Temporomandibulámí kloub je složitá anatomická, kineziologická a

těchto

(Fikáčková,

funkční

jednotka.

Pro jeho optimální funkci je nutná koordinovaná aktivace svalového aparátu. Pokud je neuromuskulámí koordinace

nějak

narušena, dojde k poruše kloubu.

Čelistní kloub je nejpoužívanější kloub lidského těla. Frekvence pohybů v kloubu je okolo

1500-2000 krát za den

(Fikáčková,

složitý komplex, je i spektrum klinických

příznaků

může

léčby

přetížení.

Jelikož se jedná o

jeho poruch velmi široké. Poruchy obsahují velké množství

a jsou výsledkem multifaktoriální etiologie. Není proto jednoduché je

správn diagnostikovat a také protože ta se

2002). Proto je také náchylný k

následně léčit.

na poruchách

čelistního

Terapie by se

kloubu

8

výrazně

měla

zabývat i psychikou pacienta,

projevit.

2. Cíl práce Cílem této práce Je formou rešeršní práce co nejlépe shrnout problematiku poruch temporomandibulárního kloubu . Hlavním úkolem je pak které postihují kloubní disk. tak

především

Nejdůležitějším

bodem je

konzervativní.

9

zaměření

se na intraartikulární poruchy,

léčba těchto onemocnění,

jak chirurgická,

3.

Přehled poznatků

3.1. Anatomie temporomandibulárního kloubu Temporomandibulární kloub s

lebeční

spodinou a

umožňuje

(čelistní

kloub) je kloub složený, který spojuje dolní

tak pohyb mandibuly. Jedná se o párový kloub. Oba klouby jsou

spojeny mandibulou, a proto vykonávají pohyb vždy tvoří

čelist

současně (Machoň,

2008). Kloubní plochy

caput mandibulae, fossa mandibularis a tuberculum articulare šupiny kosti spánkové.

Kloubní hlavice - caput mandibulae má tvar protáhlého elipsoidu postaveného a zešikmeného v úhlu

vůči

přibližně

rovině

frontální

150-160°.

v anteroposteriorním

směru

tak, že podélné osy obou hlavic se za mandibulou rozměr

Mediolaterálrní

je asi 1 cm

Kloubní jamka - konkávní

horizontálně

(Machoň,

prohlubeň

činí

hlavice

asi

2

Rozměr

cm.

2008) .

na pars squamosa ossis temporalis je

hrbolkem - tzv. tuberculum articulare, který je

kříží

součástí

vpředu doplněna

kloubní plochy. Vzadu je kloubní jamka

ohraničena individuálně různě vyvinutým hrbolkem (processus retroarticularis) (Čihák, 2001).

Kloubní pouzdro pokrývá

zepředu

tuberculum articulare a dozadu sahá až k os tympanicum.

Po stranách začíná pouzdro u kloubní plochy jamky a upíná se na krček mandibuly (Čihák, 200 I). Pouzdro se skládá ze dvou vrstev produkuj e tekutinu, která snižuje odstraňovat

tření

vnitřní

vrstvy a synoviální vrstvy. Synoviální vrstva

kloubních ploch,

zajišťuje

nutrici kloubu a také pomáhá

odpadní látky z kloubního prostoru (lsberg, 2001).

Povrch kloubních ploch je pokryt vazivovou chrupavkou, což tento kloub odlišuje od ostatních

kloubů

lidského

regeneruje, což j e nutné

těla .

kvůli

Je to proto, že tento typ chrupavky je mnohem

velkým

zátěžovým

Kloubní hlavice ajamkajsou od sebe připevněn

nárokúm na tento kloub

vzájemně odděleny

ke kloubnímu pouzdru. Tento disk

rozděluje

(Machoň,

kloubní prostor na štěrbina,

rovině

lateralis (horní nachází

velmi

tvořen

vzájemně

štěrbina

část).

laterálně

Zadní

dobře

část

a

mediálně. Zepředu

disku je

rozdělena

vaskularizované vaZIVO, 10

dva

nebo také

vazivovou chrupavkou, která má

bikonkávní tvar a není vaskularizovaná ani inervovaná. Disk se

kloubnímu pouzdru a to

2008).

která se též nazývá

diskotemporální prostor a má objem asi 1,2 ml. Druhým je dolní kloubní

v sagitální

a lépe se

diskem (discus articularis), který je

nekomunikující prostory. Prvním z nich je tzv. horní kloubní

diskokondylární, která má objem asi 0,9 m1. Disk je

odolnější

připojuje

ke

se do disku upíná m. pterygoideus

na horní a dolní lamelu, mezi kterými se

která se také

občas

nazývá

Zenkerův

retroartikulární (Machoň,

polštář.

Díky vyššímu prokrvení

umožňuje

tento

polštář

výživu celého disku.

2008).

Kloubní disk má tři základní části: přední pruh, intennediální zónu a zadní pruh. Často ještě rozdělení

vidíme

disku je 4-8 krát buněk

-

silnější

chondrocytů

chondrocytů

(30%) a

částečně

a zadní pruh

než intennediální zóna (Allen et a!., 2006). Disk se skládá ze dvou fibroblastů

(70%).

Regionálně poměr počtu

stoupá v okrajích a naopak klesá v intermediální

jako vazivo a

část. Přední

intermediální zóny na laterální, centrální a mediální

i jako chrupavka.

zóně.

Z toho

typů

fibroblastů

důvodu

a

se disk chová

Většina

extracelulární hmoty je

vyplněna

tvořeny

kolagenním vazivem, které není elastické a

kolagenem

typu I (83 %) (John et al., 2007).

Kloubní vazy

čelistního

kloubu jsou

nedá se prodloužit. Vazy tedy

aktivně neovlivňují

omezující pohyb v kloubu. Mezi hlavní

funkční

kloub, ale

vazy kloubu

působí hlavně řadíme

jako pasivní prvky

kolaterální neboli diskální

vazy, kloubní pouzdro a nakonec ligamentum laterale a mediale. Dále jsou v okolí přídatné

vazy, které pomáhají kloub

zpevňovat.

ještě

další

Je to ligamentum sphenomandibulare,

stylomandibulare a pterygospinale (Zemen, 1990). Kolateráln í vazy vycházejí z mediálního a laterálního okraje kloubního disku a upínají se do pólů

kondylu. Pro jejich polohu jsou

zajišťování

důležitá

častěji

nazývána diskálními vazy. Jejich hlavní funkcí je

správné polohy disku a také jeho pasivní pohyb spolu s kondylem. Jejich inervace je

z toho

důvodu ,

že poskytuje infonnace týkající se polohy a

pohybů

kloubu (Zemen,

1990). Ligamentum laterale zesiluje kloubní pouzdro z jeho laterální a anterolaterální strany. Jde od processuss zygomaticus kosti spánkové šikmo

dolů

dozadu ke

krčku

mandibuly. Má

dvě části

-

vnější šikmá a vnitřní horizontálnÍ. Šikmá část vazu limituje rozsah otevírání úst. Zároveň

zastav í rotaci kondylu vpřed. Vnitřní část

retrodiskální proti

otevírání úst, a proto je nutno pro další otevírání posunutí kondylu

vazu omezuje pohyb kondylu a disku posteriorním

tkáň před

přetažení

při

poškozením. Tato

část

také

současně

směrem

a chrání tak

chrání m. pterygoideus lateralis

(Zemen, 1990).

Ligamentum sphenomandibulare

začíná

na spina ossis sphenoidalis a jde

mandibule. Ligamnetum stylomandibulare je

doplňkem

dolů

k lingula

kloubního pouzdra a jde od processuss

styloideus k zadnímu okraji ramus mandibulae. Ligamentum petrygomandibulare se nachází také mimo pouzdro a omezuje rozsahy

pohybů čelistního

kloubu. Jde od hamulus pterygoideus na

mandibulu a tvoří tak rozhraní tváře a svalů stěny hrtanu (Čihák, 2001).

II

Hlavními svaly obklopující

čelistní

kloub jsou svaly žvýkací a

některé

suprahyoidní svaly

(m. digastricus). Jejich funkce a vliv na kloub bude více rozvinuta v další kapitole o kineziologii kl oubu. Cévní zásobení kloubu je

zajišťováno několika

zdroji . Prvním z nich jsou koncové

carotis externa a to a. temporalis superficialis a a. maxillaris. Tyto

větve vytvářejí

větve

a.

okolo kloubu

cévní pleteň . A. maxillaris zásobuje žvýkací svaly (Čihák, 200 I). Nervy

čelistního

kloubu vycházejí z 3.

n. auriculotemporalis, který žvýkacích

svalů

zajišťuje

(n .massetericus,

čelistního

kloubu se

může šířit

trojklaného nervu (n. mandibularis) a to cestou

sensitivní inervaci, a n. massetericus pro zásobení

n. temporalis profundi, n.

pterygoideus medialis) . Pokud vezmeme bolest

větve

průběh

pterygoideus

n. auriculotemporalis a jeho

do oblasti ucha, do

2008) .

12

čela

větví ,

a do horní a dolní

lateralis, n. je

zřejmé,

že

čelisti (Machoň,

3.2. Kineziologie temporomandibulárního kloubu 3.2.1 Pohyb v TMK Hlavice translační

čelistního

(posuvný).

transverzální.

kloubu - kondyl Rotační

Většinou

třech

vertikálním - deprese a elevace, ve

vazy a svaly. Mezi vazy a

vpřed

Je to pohyb

rotační

a

os a to sagitální, vertikální a

řadíme

a

těchto

jednotlivých

směrů.

Pro

směru

směru předozadním

směru

Těmto pohybům

již výše

zároveň

- protruze a retruze a nakonec ve

zmíněné

napomáhají všechny struktury kloubu,

lig. laterale, které

limituje posteriomí posun

stylomadibulare limituje hypermobilitu ve smyslu protruze (Machoň,

pohybů.

základních pohybech mandibuly. Je to pohyb ve

laterálním - laterotruze (Zemen, 1990).

dolů

tří

pohyb je možný ko lem všech

pohybovat v kombinacích všech

zjednodušení uvažujeme o

hlavice

d va druhy

tato rotace bývá kombinována i s posuvným pohybem kondylu.

může

Mandibula se tedy

může provádět

zabraňuje

při

stejně

oddálení kloubní

zavření

úplném

úst. Li g.

jako lig. sphenomandibulare

2008).

Pokud jsou ústa

zavřená

je disk

umístěn

mezi anteriosuperiorní

částí

kondylu a na zadní

části

kloubní jamky. Zadní část disku je tak v pozici" 12 hodin" (Isberg, 2001).

Deprese (abdukce) je pokles mandibuly. Na

počátku

rotační

otevírání (asi do 12 mm)

Při

tomto pohybu se oddaluje dolní

zůstávají

s pohybem

rotačním

jeho centrální

kondylů

středy

obou

kondylů. Při

dalším

translační

pohyb

spolu s disky a kombinuje se tak otevření

(Zemen, 1990). Ve chvíli maximálního

nejtenčí část

od horní.

kondyly na výchozí pozici a probíhá pouze

pohyb mezi diskem a kondylem, jehož osa prochází

otevírání dochází k posuvu

čelist

je disk v pozici, kdy se

nachází na vrcholu kondylu (Isberg, 2001). Svaly, které se podílejí na

tomto pohybu, jsou m. digastricus, m. mylohyoideus a m. geniohyoideus. Částečně tento pohyb ovlivňuje

i m.pterygoideus lateralis.

Elevace (addukce) je provádí

translační

opačným

pohyb, který je

procesem

předchozího

následně vystřídán

masseter, m. pterygoideus medialis a m. temporalis

směrem .

Tento pohyb je

čistě

(Machoň,

2008). čelist

posuvný. Svaly

provádějí část

posouvá ze základní polohy

umožňující

pterygoideus lateralis, m . masseter, a m. pterygoideus medialis. polohy

nejdříve

rotací. Na tomto pohybu se podílejí m.

Protruze (protrakce, propulze) je pohyb, kdy se dolní anteriorním

pohybu. Kloubní hlavice

tento pohyb jsou m.

Zpáteční

pohyb do základní

m. temporalis, m . masseter a m. digastricus. Tento pohyb nazýváme

retruze (retrakce, retropulze) a je to tedy proces, kdy se dolní retruzi se podílej í hlavně zadní snopce m. temporalis 13

(Machoň ,

čelist

2008) .

posouvá

směrem

vzad. Na

Laterotruze (lateropulze) je pohyb dolní

čelis ti

straně

do stran. Kondyl na

pohybu nazýváme

kl idový kondyl. Druhý kondyl nazýváme kmitající kondyl. Laterotruze je pohyb asymetrický. straně

Hlavním svalem, který tento pohyb vykonává je m. pterygoideus lateralis na kondylu. Dojde ke stažení tohoto kondylu

směrem

kmitajícího

mediálním, ventrálním a kaudálním.

Zpět

do

základního postavení navracej í mandibulu elevátory (Zemen, 1990). zmíněno

Jak už je vzájemně

v kapitole o anatomii, kloubní disk

rozděluje

nekomunikující prostory. Dolní kloubní prostor je pevně připoután

kondylem. Disk je

kloubní dutinu na dva

tvořen

spodní

částí

disku a

ke kondylu laterálními a mediálními diskálními vazy, takže

jediným možným pohybem v tomto kloubu je rotace. Tento komplex nazýváme diskokondylární a je

zodpovědný

za všechny

rotační

komplexem a kloubní jamkou. Protože disk není k jamce kloubu

provádět

tvořen

diskokondylárním

pevně připevněn

je možno v tomto

pohyby. Horní kloubní prostor je

pohyb posuvný, kdy se celý komplex posouvá po zadním svahu eminentia

articularis (Zemen, 1990). Díky svalové šířka

kloubní

aktivitě

štěrbiny.

se v kloubu

nitrokloubní tlak. Podle velikosti tohoto tlaku se

V klidu je tlak nízký, a proto je i

nitrokloubní tlak stoupat, klesat, disk se

mění

přesouvá

tenčí část

disku

začne

štěrbina

částí

kloubní

štěrbiny

posunut

buď anteriorně

vyplňuje zvětšený

tak

Anteriorní a posteriorní okraje disku jsou širší než jeho rozšíření

nebo

střední část, posteriorně.

posune, není proces náhodný, nýbrž je určen strukturami, které se do zmíněná

Do zadního okraje disku se upíná již výše lamina je složena z disku Při

směrem

různého

množství elastické vazivové

posteriorním. Pokud jsou ústa

začne při aktivitě

širší. Pokud

více naléhat na kondyl. Pokud tlak

a svou tlustší okrajovou

zavřená,

retrodiskální tkáně.

Jejím

začne opět

kloubní prostor.

a proto

Jakým

něj

mění

může

směrem

být

při

se disk

upínají (Zemen, 1990).

tkáň.

Horní retrodiskální

působením

dochází k tahu

je tento elastický tah na disk minimální.

otvírání úst, kdy se kondyl pohybuje

dopředu

a

disk tak zvyšuje. Tomu, aby ho lamina

přetáhla

dozadu, brání nitrokloubní tlak a samotný tvar

disku. Lamina je tedy

odpovědná

za to, že se disk

pouze tak posteriorně, jak jen dovolí jeho vlastní Do během

předního

okraje disku se upíná horní

své aktivity disk

směrem

dolů,

při

šířka

část

se tato lamina více napíná a

pohybu mandibuly a

šířka

kloubní

vpřed

štěrbiny

svůj

tah na

a vzad posunuje

(Zemen, 1990).

m. pterygoideus lateralis. Tento sval táhne

anteriorním a mediálním. Avšak tento sval se upíná i do

krčku

mandibuly, což zamezuje tomu, aby sval vytáhl kloubní disk mimo kloubní prostor (Zemen, 1990).

14

Souhra pohybu disku je Pokud je tedy disk V tomto

případě

nějak

zaji š ťována hlavně

se na souhrách

Poloha disku je udržována začnou převládat

směrem

tažen

změněn ,

morfologicky zač nou

tvarem disku a velikostí nitrokloubního tlaku.

dochází pak také k poruše biomechaniky kloubu.

upla tňovat předchozí

také

při rotačním

i

translačním

struktury (Zemen, 1990). Při

pohybu kondylu.

pohybu

dopředu

síly horní retrodiskální laminy nad silami m. pterygoideus lateralis a disk je tak

dozadu.

Při

zpět

návratu kondylu

pterygoideus lateralis a kloubní disk se

opět

je proces

opačný, Převahu začnou

mít síly m.

vrací do ante110rní polohy (Zemen, 1990).

3.2.2. Svaly TMK Žvýkací svaly jsou obecně popisovány jako svaly vycházející z lebky a upínající se na mandibulu. Ovšem disku.

Některé

některé

svaly se

kromě

samotné mandibuly upínají

přímo

do kloubního

studie dokazují, že tyto svaly se nechovají jako samostatné jednotky, ale že

obsahují mnoho vláken s

různou

funkcí a že spolu navzájem spolupracují jako celek (Kosuke et

aJ.,2009). Svaly

můžeme rozdělit

do dvou skupin: mediální skupina

svalů ,

kam

patří

m. pterygoideus

lateralis a medialis, a laterální skupina, kam řadíme m. masseter a m. temporalis. Je možno i jiné dělení

podle

p růběhu

laterální skupiny

mandibulárního nervu . V tomto

svalů

dělení

je m. pterygoideus lateralis

řazen

do

(Kosuke et aJ. , 2009).

Musculus masseter

Tento

čtyřú helníkový

sval jde po zevní

superficialis a pars profunda. Povrchová

část

straně

jde z

tuberositas masseterica mandibulae. Hluboká

ramus mandibulae. Má

přední části jařmového

část

dvě části

- pars

oblouku a upíná se na

odstupuje ze zadní poloviny

jařmového

oblouku a upíná se na zevní plochu ramus mandibulae. Funkcí tohoto svalu je elevace mandibuly. Jedná se o velmi silný sval, který

vydatně zajišťuje

části

do diskokapsulárního komplexu a napomáhají tak

svalu se upínají

zpředu

nebo

laterálně

síly

potřebné

ke žvýkání.

Některé

pohybu disku (Zemen, 1990).

Musculus temporalis

M. temporalis je sval pod

jařmovým

vějířovitého

tvaru a jde od jámy kosti spánkové. Jeho vlákna se sbíhají

obloukem a celý sval se poté svou šlachou upíná na proc. coronoideus

mandibulae. Funkcí svalu je stejně jako u m . masseter elevace mandibuly. Pokud se zapojí pouze přední

vlákna svalu, dochází k vertikální elevaci . Pokud se zapojí pouze 15

střední

a zadní vlákna,

dojde k elevaci spojené s retruzÍ. Sval je také propojen s diskokapsulárním komplexem a napomáhá

translačnímu

pohybu disku (Zemen, 1990).

M usculus pterygoideus mediaJis Musculus pterygoideus medialis šikmo

dolů ,

dozadu a

laterálně,

tuberositas pterygoidea.

Při

začíná

ve fossa pterygoidea a na tuber maxillae. Probíhá

kde se poté upíná na mediální plochu ramus mandibulae a na

oboustranné kontrakci provádí sval elevaci a protruzi mandibuly.

Při

jednostranné akci se sval podílí na laterálních pohybech (Zemen, 1990).

Musculus pterygoideus lateralis Tento sval se skládá ze dvou Začíná

částí

- dolní a horní, které se sbíhají do jednotného

bříška.

na crista infratemporalis alae majoris a lamina lateralis processus pterygoidei. Upíná se

do fovea pterygoidea pod hlavicí mandibuly. Jeho funkcí je zahajování otevírání úst. Dále táhne čelist dopředu. Při jednostranné akci provádí laterotruzi (Čihák, 2001) . Tento sval má velký vliv úplně přesně

na diskokondylární komplex a jeho funkce není

Proto j ho vliv na temporomandibulární kloub bude

podrobněji

známa a stále se vedou diskuze. rozebrán v samostatné kapitole.

Musculus digastricus M. digastricus sice

úplně nepatří

mezi typické žvýkací svaly, ale má velký vliv na funkci

mandibuly. Jedná se o

dvoubříškový

sval. Jestliže se sval kontrahuje

oboustranně

a jazylka je

fix ována suprahyodiními a infrahyoidními svaly, dochází k depresi mandibuly a k jejímu tahu dorzálním

směrem.

Pokud je mandibula stabilizovaná elevátory, pak m. digastricus zvedá

jazylku, což je nezbytné

při

polykání (Zemen , 1990).

3.2.3. Mu sculus pterygoideus lateralis - funkce a vliv na diskokondylární komplex M. pterygoideus lateralis je v uplatňuje

stranu a

na otevíracích pohybech a

účastní

se tak

třecích

často

Sval má Ale

většinou

těchto

skutečná

odlišují, a proto není

dvě

hlavní

části,

při

žvýkacích

moc neodpovídá tomu, jaká je svalu se

běžných učebnicích

přesná

které jsou

anatomie považován za sval , který se

jednostranné akci provádí tah pohybů.

čelisti

na proti lehlou

Takovýto popis je však zcela zjednodušený a

funkce tohoto svalu. Výsledky studií aktivity tohoto funkce ještě

někdy

úplně objasněna.

dokonce považovány za samostatné svalové celky.

jsou popisovány jako horní a dolní hlava tohoto svalu.

Nejčastější

popis funkce

hlav je takovýto : Horní hlava se podílí na zavírání , retruzi a ipsilaterálních pohybech 16

čelisti

při

a dolní hlava je aktivní

poslední nedávno

zjištěná

otevírání, zavírání a kontralaterálních pohybech. Avšak

data ukazují, že tyto defInice nej sou odpovídajícÍ. Ukazuje se totiž, že

horní hlava je aktivní i p ři otevírání, protruzi a kontralaterálních pohybech a také to, že se skládá ze

tří mediolaterálně umístěných

zón, jejichž funkce je lehce odlišná. Navíc se zjistilo, že ani čelistního

jedna z hlav není elektricky aktivní v posturální nebo k lidové poloze

kloubu, a tudíž

nehraje roli v tom, že v klidu má kloub anteroposteriorní pozici (Murray, 2004). Z některých studií elektrické aktivity obou hlav vyplývá, že spolu že jsou navzájem antagonisty, jak se

předpokládalo dříve

vzájemně

spolupracují a ne

(Murray, 2004). Bylo potvrzeno díky

monitorování j ednotlivých motorických jednotek, že dolní hlava svalu se opravdu otevíracích a kontralaterálních pohybech a na protruzi. Také zapojování jednotlivých motorických jednotek

rozdělit

můžeme

dolní

zúčastňuje

podle získaných

zahájení kontralaterálních a protruzních důležité hlavně

pro kontrolu výše

pohybů.

a aktivují se až po

o

celky:

uplatňuje

Superolaterální a inferomediální

zmíněných pohybů

údajů

hlavu na hlavní

superomediální, superolaterální, inferomediální a inferolaterálnÍ. Superomediální se

na

části

na

jsou

začátku těchto pohybů

(Murray, 2007). Ukazuje se, že funkce horní hlavy je mnohem více komplexní, než se část

svalu byla

rozdělena

Funkce mediální zóny je hlavně

na

začátku

na

tři

téměř

zóny: mediální, laterální a

střední

(mezi

dříve

myslelo. Tato

dvěma předchozími).

shodná se superomediální zónou dolní hlavy a je tedy aktivní

kontralaterálních

pohybů.

Laterální zóna ukazuje vlastnosti podobné

těm,

které jsou klasicky popisovány u této hlavy (zavírání, retruze a ipsilaterální pohyby). Nejpravděpodobněji

se také podílí najemné regulaci rychlosti protruze (Murray, 2007).

Všechny tyto poznatky jsou v pterygoideus lateralis s

měnícím

distribuce

můžeme

se množstvím určena

zásadě

shodné s hypotézou Hannam and McMillam, že m.

vnímat jako systém vláken, jenž se chová jako jeden sval

rovnoměrně odstupňované

aktivity v jeho celém

průběhu,

ovšem kde je

podle toho, jaké jsou na sval požadavky (Murray, 2007). Lubosh (1918)

dokonce zastával názor, že m. petrygoideus lateralis není samostatným svalem, nýbrž pouze

část

nejhlubších vláken m. temporalis (Finden et al., 2007). Poškozená funkce musculus pterygoideus lateralis některých

je

pravděpodobně

temporomandibulárních poruch. Bohužel máme málo spolehlivých informací o

funkci tohoto svalu, a proto zatím nevíme, o jakou poruchu funkce se u č el i stního

jednou z

pacientů

kloubu jedná (Murray 2007). Existuje hypotéza, že mezi dysfunkce svalu

příčin

přesné

s potížemi patří

jeho

hyperaktivita, hypoaktivita, špatná koordinace mezi hlavami nebo porucha kontroly svalu na

17

stabilizaci TMK.

Předpokládá

se, že hyperaktivita svalu vede k dislokaci kloubního disku

(Zemen, 1990). Před objasněním

vlivu svalu na kloubní disk j e nutno nejprve objasnit, jak se

disku upíná a jeho vzájemné anatomické souvislosti s kloubem. Horní spánkové kosti a dolní kloubního disku je Malá

část

část

vidět

část

vůbec

disku je

sval do

připojena

ke

ke kondylu mandibuly. Vztah horní hlavy m. pterygoideus lateralis a

pouze v sagitální

vláken horní hlavy svalu se

rovině

přímo

když je

upíná do

řez

veden

přední části

paralelně

s vlákny svalu.

disku mezi jeho horní a dolní

úpony do kostěných struktur. Větší část vláken je připojena do spodní části disku. Úpony všech připojeny

více

mediálně

cévní svazek podobě jako v retrodiskální

části

kloubu (Schmolke, 1994).

vláken horní hlavy svalu jsou

Výše je

zmíněno,

než

laterálně.

že m. pterygoideus lateralis není aktivní

nehraje žádnou roli jako posturální sval. Ovšem

při

Na laterální

straně

vidíme

klidové poloze kloubu a tudíž

někteří autoři

tvrdí, že sval plní funkci

stabilizátoru temporomandibulárního kloubu. Pokud má pacient poruchu tohoto kloubu, vždy je sval citlivý na dotek. Pokud se jedná o

přední

téměř

dislokaci kloubního disku, hlavní roli

v tom hraje tento sval. Navzdory tomu, že je disk dislokovaný, nemusí být posunutý celý diskokondylární kompl ex, jelikož sval se chová jako heterogenní celek a

můžou

být

v h yperaktivitě pouze vlákna upínající se do disku a ostatní vlákna mohou mít tonus normální (Mainfredini, 2009). Ovšem nejen m. pterygoideus lateralis upínají i

některé

ovlivňuje

kloubní disk.

Kromě něj

se do

něj

totiž

ostatní žvýkací svaly, jako je m. masseter a m. temporalis. Oba tyto svaly se

podílej í

při

směrem

anteromediálním (Matsunaga, 2009).

zavírání úst na protitahu horní hlavy m. pterygoideus lateralis, která táhne disk

18

3.3. Poruchy temporomandibulárního kloubu Čelistní kloub patří mezi nejvytíženější klouby lidského těla. Člověk ho používá neustále, při příjmu

jelikož je akti vní problémů (Machoň,

potravy, mluvení a dýchání. Je tedy i velmi

Onemocněním čelistního

a bolesti.

různého

kloubu

častým

zdrojem

druhu trpí 40-60% populace

2008).

Poruchy temporomandibilárního kloubu jsou definovány jako podskupina bolestivých krani ofaciální oblasti, která zahrnuje samotný a

krční

struktury.

Onemocnění

čelistní

kloub, žvýkací svaly a

tohoto kloubu jsou také klasifikovány jako

přidružené

příčina

stavů

hlavové

sekundárních

bolestí hlavy (Scrivani et a!., 2008). Jak už je zmíněno v kapitole o anatomii klouby, každý na jedné ovlivňuje

straně

čelistního

kloubu, jedná se

vlastně

o dva klouby. Oba

hlavy, jsou spojeny jednou kostí (mandibulou). Jeden kloub tedy

funkci kloubu druhého. Proto se porucha jednoho kloubu

může

projevit i na druhém

kloubu (Vacek, Zemanová, 2003).

3.3.1. Klasifikace temporomandibulárních poruch Kritérií, jak

rozdělovat

rozděl uj e onemocnění

degenerativní

poruchy

čelistního

na intraartikulární

onemocnění

kloubu, je

onemocnění,

několik. Například Machoň

extraartikulární

(2008)

onemocnění, zánětlivá

a poruchy hybnosti ve smyslu hypermobility a hypomobility.

a

Ještě

navíc udává jako možnou skupinu poruch traumata, nádory a vrozené vývojové vady. Můžeme

poruch

ovšem najít i jiné typy klasifikací. Steven J. Scrivani (2008) uvádí klasifikaci

čelistního

kloubu podle Americké instituce orofaciální bolesti (American Academy of

Orofacial Pain) . Ta kloubu a

rozděluje onemocnění

onemocnění

okolních

svalů.

na

dvě

hlavní velké skupiny:

První skupina je ještě

rozdělena

onemocnění

v samotném

na dalších šest podskupin:

Vrozené a vývojové vady, poruchy v oblasti disku (dislokace disku s repozicí, dislokace disku bez repozice, perforace disku), degenerativní procesy, traumata, poruchy hybnosti a infekce. Do skupiny svalových

onemocnění

se pak

řadí

bolesti

svalů,

lokální svalové bolesti,

záněty

a

kontraktury. Další typ klasifikace je z roku 1992 podle Dworkina a LeResche (Roda et a!., 2007) . Jedná se o

rozdělení onemocnění

do

tří

základních skupin: Svalové poruchy, poruchy v postavení disku

(dislokace s redukcí a bez redukce) a

zánětlivé

a degenerativní

artritida). 19

onemocnění

(tzn. artróza a

Dále budou rozebrány onemocněním,

Poruchy

svalů

v okolí

čelistního

poruch

řadíme

většinou

Poruchy

někte rých typů onemocnění.

věnována

samostatná kapitola.

kloubu

svalů

a disharmonii mezi horní a dolní

v bolest, omezení rozsahu pohybu a ke

svalů

lntraartikulárním

svalovou hyperaktivi tu, lokální svalové abnormality (trigger

points), poškození biomechaniky vyústí

charakteristiky

postihující kloubní disk, bude

těchto

Do

obecně

změnám

v okolí temporomandibulárního kloubu se

čelistí.

Tyto procesy pak

postavení kloubního disku.

můžou

projevit nejen

příznaky

v samotném kloubu. Často nalézáme problémy i v oblasti celé hlavy, obličeje a krku . Příznaky mohou postupovat i dál a projevit se tak na celé Jak již bylo svalů,

zmíněno,

postuře

poruchy svalové složky

(Scrivani et al. , 2008).

můžeme

dělit. Patří

dále

sem

různé záněty

zánět

postihuje jak

svalové spasmy, a kontraktury.

Myositidy, tedy

zánětlivé

procesy v oblasti

samotné svaly, tak i okolní pojivé

tkáně .

Oblast je

aktivním pohybu. Dalším akutním postižením mimovolní kontrakcí svalu. To mechanismem. Spasmus napětí

může značně

řadí

jsou akutní stavy, kdy

většinou

svalů

oteklá a velmi bolestivá

hlavně při

je jejich spasmus, který je charakterizován

způsobeno nadměrným

být

protažením nebo ochranným

omezovat rozsah pohybu.

v m. pterygoideus lateralis je celá

Kontraktura se značně

může

svalů,

čelist

posunuta

Například při nadměrném

směrem

k nepostižené

straně.

mezi chronická svalová postižení a jedná se o pennanentní zkrácení svalu se

omezeným rozsahem pohybu. Pokud tento zkrácený stav

přetrvává příliš

dlouho, nastává

fibrotizace svalu (Fricton, 2007). Zán ětli vé

procesy

Zánětlivé onemocnění

(osteoarhritis) je destruktivní proces postihující kloubní plochy hlavice

(kondyl) nebo jamky (spánková kost).

Zánět

zatěžováním těchto

onemocnění

zhoršuje

během

synoviální působí

tkáně,

kloubních ploch. Toto

je

zapříčiněn

je

pohybu (Roda et al, 2008) . Bolest je ke

změně

na volná nervová

způsobena

ploch

v synovii a retrodiskální tkáni může

být

způsobeno

infekcí (bakteriální i virová), metabolickými poruchami

zánětů

(Scrivani et al., 2007).

20

většinou

se

tím, že dochází k iritaci

(Machoň,

cytokinů,

které

2008).

traumatem (chronickým i akutním),

či předchozím

chirurgickým zákrokem.

K loub je velmi citlivý na pohmat a mohou se vyskytovat i zvukové fenomény najdeme u chronických

nebo špatným

velmi bolestivé a

složení kloubní tekutiny a ke zvýšené produkci

zakončení

Nepřiměřené zatěžování

často

nadměrným

při

pohybu, které

Degenerativní procesy začátku

Jedná se o procesy postihující kloubní chrupavku a kost pod ní. Na k

nadměrnému

zatěžování

progreduje, vede ztenčování může

tkáně,

hojení kloubní

kdy se chrupavka stává

kloubu ke zvýšení

kloubní chrupavky.

Potupně

Později

remodelaci a hypertrofii (Roda et a\. 2008). kvůli

utlačuje

rizikových

změně

zranění, změny

kostěné

způsobuje,

kloubu není

ještě

okluze a špatné

a

kloubní plochy

uvnitř

tření

kloubu, který

že degenerativní

zcela jasná. Již známe

způsobovat,

udávané rizikové faktory

onemocnění

kloubu

že se zvyšuje

Někteří autoři předpokládají,

společné příčiny onemocnění,

zatěžování

špatné pohybové návyky, systémová metabolická

přetěžování

další

polohy kloubního disku (Tanaka et al., 2008).

které mohou poruchy

vykazuje

nejčastěji

kloubu

způsobuje

TMK

onemocnění čelistního

Hodně pacientů

je. Mezi

onemocnění

faktorů,

podléhají samotné

Pokud stav dále

což

snižování lubrikace. S přetížením také stoupá tlak

procesy v kloubu mohou vést až ke

Etiologie

tenčí.

počtu proteoglykanů,

Přetěžování

cévy a dochází tak i k hypoxii kloubu.

3.3.2 . Etiologie

a

to dojde až do takové fáze, že další

vést k úplné destrukci chrupavky.

mezi plochami

tenčí

dochází pouze

různé

kloubu,

onemocnění

ale ne všechny jsou zcela dokázány.

ale u

patří: věk,

hodně

z nich nevíme

proč

pohlaví, hypetmobilita tkání,

změny

tomu tak

předchozí

postury, dysfunkce žvýkacích

(auto imunní

infekce), bruxismus,

několik různých

onemocnění ,

předchozí

svalů,

endokrinní choroby,

ortodontická

léčba

a psychické

vlivy. Dále bude rozvedeno, jak tyto faktory mohou ovlivnit vznik poruch v oblasti temporomandibulárního kloubu. Věk

Co se stoupá větší.

S

týče věkového

společně

s

narůstajícím

pozdějším věkem

jeho vlastnosti. Tato nepřiměřeným vůči

faktoru a temporomandibulámích poruch, je se

věkem. Zároveň

je i závažnost

v ka\cifikaci

může

být

způsobena

kloubním zatížením. Disk se stává tužším a

zatížení. To se potom

degenerativním

změnám.

může

čímž

se

i

jak samotným stárnutím, tak i

křehčím,

méně

odolným

začíná

podléhat

a proto také

Zvyšuje se množství hyaluronové kyseliny, což

21

u starších osob

samozřejmě mění

odrazit i na kloubní chrupavce , která

viskózních vlastnostech chrupavky (Tanaka et al., 2008).

že riziko vzniku

onemocnění

stoupá obsah vápníku v kloubním disku,

změna

zjištěno,

způsobuje změny

ve

Pohlaví Některé

u žen než u opačného

epidemiologické studie dokazují, že temporomandibulární poruchy bývají mužů.

Důvodem

pohlaví.

rozdíly. Existuje laxicitu

Dokonce se ukazuje, že výskyt

vazů,

onemocnění

domněnka,

což

u žen je až

čtyřikrát častější

než u

toho jsou nejspíš psychosociální, behaviorální a hormonální

že

přítomnost

může b~1: příčinou

mnohem

onemoc nění

závažnější

bolestivější,

estrogenových

dalšího vývoje

což

může

také

tak je, však není zatím jasné. Zajímavé je, že téměř

užívajících hormonální antikoncepci a to

receptorů

onemocnění

v

čelistním

kloubu

ovlivňuje

v kloubu. U žen bývá

průběh

způsobovat přítomnost estrogenů. Proč

větší

tomu

bolestivost v kloubu se vyskytuje i u žen

ve 20 % případů (Roda et a!., 2007) .

Hypermobilita Co se

týče

lidí s hypermobilitou, je u nich

větší

riziko subluxace kondylu. Vztah mezi

intraartikulárními poruchami a systémovou hypermobilitou však nebyl nijak prokázán (Roda et a!., 2007).

Trauma Některé

studie došly k

závěru,

či

po autonehodách a jiná traumata hlavy v samotném

čelistním

(například

že lidé po akutních traumatech krku) mají velmi

kloubu. Rozsah otevírání úst je

tvrdí, že lidé po takových traumatech jsou

často

omezenější

později náchylnější

whiplash syndrom

mnoho klinických než

příznaků

předtím. Někteří autoři

ke vzniku temporomandibulárních

poruch. N e však všichni s tímto tvrzením souhlasí (Roda et a!., 2007). Některá

chrupavky

traumata v oblasti kondylu mohou či

zánětlivých mediátorů.

produkci

v oblasti disku, což

způsobí

následné degenerativní

změny

v oblasti

Mohou tak vznikat i biomechanické únavě. Téměř

to, že rychleji podléhá

temporomandibulárního kloubu uvádí Změny

způsobit

předchozí prodělání

30 %

pacientů

změny

s poruchami

traumatu (Tanaka et a!., 2008).

okluze

Poruchy statické i dynamické okluze jsou stále diskutovaným tématem a jejich vliv na onemocnění

v

čelistním

parafunkční

jevy

při

skusu je

Pokud tato zóna na

ještě

kloubu není přítomnost

některé

straně

zcela

distálních

objasněn.

opěrných

chybí, dochází k

Rozhodujícím faktorem pro

zón (moláry horní a dolní

většímu

čelisti) .

zatížení diskokondylárního

komplexu a tím také k riziku dislokace kloubní hlavice. Toto nefyziologické postavení kondylu dráždí okolní struktury a

způsobuje některé příznaky

(Velébová, Smékal, 2007) . 22

typické pro temporomandibulární poruchy

Změny

okluze mohou vyústit až k opakovanému vzniku mikrotraumat. Optimální pozice pro

žvýkání je taková, kdy je změna

kontaktu

zubů

počet kontaktů

mezi zuby dolní a horní

P rávě

vést i ke špatnému postavení kloubního disku. změn

bolestivý u

napětí

mliže vést k následnému zvýšení

čelisti

co nej větší. Každá

v okolních svalech. To poté

může

m. pterygoideus lateralis bývá více

okluze. A ten, jak již víme z předchozích kapitol, má na disk velký vliv

(Vacek, Zemanová, 2003). Změny

postury

Nejčastěj š í změna

vede k hyperextenzi

postury, která

ovlivňuje

krční páteře, čímž

i

čelistní

se pohybuje maxilární čelist,

k správnému skusu, musí dojít i k vysunutí dolní lateralis. To

může

vést k jeho permanentní

předsunuté

kloub, je

řada zubů.

držení hlavy. To

Proto, aby docházelo

což umožní aktivita m. pterygoideus

hyperaktivitě,

která

může způsobit

posunutí disku

zjeho optimální pozice (Vacek, Zemanová, 2003). Dysfunkce ŽVýkacích

Pokud se jedná o

svalů

nějakou

poruchu v oblasti

svalů,

projevuje se

bolestivostí. Toto zvýšené

napětí může

změnou

postavení

mandibuly. Následkem této

změnám

polohy a pohybů disku . Kromě samotných

kondylů

zvukovodu a zbytku hlavy. primárních

funkčních

Funkční

poruch

být

poruchy

svalů

způsobené

svalů

jakoukoli

změny

svalů

nečastěji

změnou

funkce

bývá v tomto

mohou být

zvýšeným okluze

může opět

případě

samozřejmě

napětím

a

či nějakou

docházet i ke

bolestivá i oblast

i výsledkem

zřetězení

vzdálených od hlavy (Vacek, Zemanová 2003 ; Velébová,

Smékal, 2006). Nejčastější příčinou přetěžování určitých

okluze,

nadměrném

zvýšeného

napětí

svalových skupin používání

na žvýkací svaly a při

určité

žvýkacích

svalů

při parafunkčních

žvýkačky,

poloze dolní

bývají psychické faktory. Dále je to pohybech,

při překonávání

soustavném žvýkání na jedné čelisti během

porušené

straně, působícím

tlaku

spánku (Jirman, 2003) .

B ruxismus

Bruxismus Je definován jako denní

či

noční

zaťatý

skus nebo sklípání. Je zdrojem

opakujících se mikrotraumat a je spojen s abnormálním postavením mandibuly . Výsledkem toho je

nepřiměřené zatěžování

kloubních struktur a také následná svalová dysfunkce. Bruxismus je

také rizikovým faktorem pro vznik Dále

může

zánětu

kloubního pouzdra a snížení rozsahu

při

otevírání úst.

docházet následkem bruxismu k rozvoji bolesti v oblasti retrodiskální

v úponových oblastech disku (Vacek, Zemanová, 2003). 23

tkáně

a

Psychogenní stres Příčinou

kromě

myofasciální bolesti a hyperaktivity m ohou být může přejít

aspekty. Tato hyperaktivita

jiného i psychosociální

až v kontraktury, okluzní disharmonii, degenerativní (Roda et al. 2007).

Právě

pokud je

stresu, projeví se to zesíleným skusem a zvýšenou hrou žvýkacích

svalů

(Vacek, Zemanová,

procesy v kloubu a intraartikulární

onemocnění

člověk

ve

2003).

3.3.3. Klinické

příznaky

temporomandibuJárních poruch

příznaky

Mezi hlavní klinické

poruch

čelistního

kloubu

řadíme

svalovou bolest, bolest

v samotném kloubu, limitace v rozsahu pohybu kloubu a zvukové fenomény. některý

% populace má

z

předchozích příznaků,

Přestože téměř

70

pouze okolo 5% z nich opravdu vyhledává

odbornou pomoc (Dimitroulis, 1998). Nejvýraznějším příznakem důvodů, proč

temporomandibulárních poruch je bo1est. Je to jeden z hlavních

pacienti vyhledávají

Svalová bolest pochází většinou vyzařuje

přímo

lékařskou

pomoc.

ze svalových vláken, šlach a fasciální vrstvy. Bolest ze

do oblasti ucha, parietální zóny, do oblasti ramene a celého

obličeje

svalů

(Roda et

al. , 2008). skus,

většinou

u

v m. masseter. M. temporalis bývá také citlivý u

pacientů

trpících bruxismem. Pokud je

Pokud má pacient dlouho

pevně zaťatý

porušen vztah disku a kondylu, najdeme citlivé body

něj

nalezneme velkou bolestivost nějak

nejčastěji

v m. pterygoideus lateralis

přímo

z kloubu. Bolest nevychází

(Vacek, Zemanová, 2003). B olest nemusí pocházet pouze ze samotných z

chrupavčitých částí, neboť

svalů,

ale

zde nejsou žádná nervová

zakončenÍ.

Tyto

zakončení

najdeme

pouze v samotném disku, ve vazech kloubního pouzdra a v retrodiskální tkáni. Bolest v této oblasti je

pravděpodobně způsobena

s dislokací disku byla

zjištěna

nadbytkem oxidu dusnatého v kloubu. U 75-85%

případů

vyšší hladina tohoto oxidu. U osteoartrózy tomu je tak vždy.

Vzhledem k tomu, že oxid dusnatý je chemický mediátor spojující nervový systém se svalovými cévami, je možné, že jeho nadbytek

může

mít spojitost s bolestivostí

svalů

v oblasti

čelistního

kloubu (Roda et al., 2008). D alším významným klinickým

příznakem

u temporomandibulárních poruch je omezení

pohybu v kloubu. Omezení otevírání úst v kloubu je okolních

svalů.

nejčastěji

způsoben

Pacient má problém s otevíráním úst

při

ochranným zvýšeným

dislokaci disku. Když pacient trpí

dislokací disku (s repozicí i bez repozice), objeví se odchylka v 24

napětím

přímce

mezi dolními a horními

řezáky

(Roda et a!., 2008). Popis, jak tato deviace vypadá, najdeme v kapitole

Vyšetření

temporomandibulámího kloubu. Pokud jsou omezeny laterální pohyby dolní

č

listi, je to známkou toho, že se jedná o

problém s kloubním diskem nebo morfologickou

změnu

nějaký

extraartikulámích kostí (prodloužení

proc. coronoideus, ankylóza). Když se jedná pouze o poruchy svalové složky, laterální pohyby většinou

omezené nejsou (Roda et a!., 2008). nejčastějším příznakem

Posledním

u

onemocnění čelistního

kloubu jsou zvukové fenomény.

Pokud zjistíme tyto fenomény, znamená to, že pacient trpí

nějakým

onemocněn ím.

způsobené

Zvuky obvykle

připomínají

cvakání. Toto cvaknutí je

u dislokace disku s repozicí. Pokud pacient trpí artrotickými trochu liší od tím, že se

předcho zího.

dvě

kosti

třou

Jsou o

něco

navzájem o sebe. Tyto

čelistním

zvukové fenomény

nejcitlivějším prostředkem .

přímo

způsobené

můžeme zjišťovat

Zvukové fenomény nějaké

j iné

kloubem.

U temporomandibulámích poruch

zub ů,

různé

čelisti

kloubu, zvuky se

najít až u 35 % populace (Roda et al. , 2008). Ne všichni tyto lidé musí mít

subjektivní problémy s

nejsou

pohybem

delší a jedná se spíše o vrzání v kloubu. To je

palpací, sluchem nebo sonografií. Palpace je ale můžeme

změnami uvnitř

intraartikulámím

můžeme

nalézt spoustu

v oblasti samotného kloubu . Jedná se

bolest v lícní oblasti , závratě , bolest krku

či

především

které

o chronickou bolest hlavy, bolest

sluchové obtíže.

25

přidružených příznaků ,

3.4. Intraartikulární poruchy temporomandibulárního kloubu Ortopedická tenninologie definuje "internal derangement" neboli poruchy, kdy

nějaké změny uvnitř

příčinou těchto

Dalšími poruchami jsou v poloze disku

změna

poruch je

nejběžnější

polohy kloubního disku z jeho správné anatomické pozice.

poruchou

a degenerativní procesy

uvnitř

kloubu, je

bráno jako synonymum k dislokaci disku. případě

poruchy jako

kloubu brání nonnální funkci kloubu. Zdaleka

hlavně zánětlivé

nejčastější

vnitřní

Nicméně

často

uvnitř

kloubu. Jelikožje

pojem intraartikulární

by tomu tak

nemělo

onemocnění

neboť

být,

změna

v tomto

to nezahrnuj e stav, kdy je disk dislokovaný, ale kdy funkce kloubu nemusí být

vůbec

narušena. To totiž poté nezapadá do definice itraartikulárních poruch (Isberg, 2001). V této kapitole se dvě

skupiny

zaměřím hlavně

onemocnění:

Patří

na posunutí disku z jeho nonnální pozice.

sem hlavní

dislokace disku s repozicí a dislokace disku bez repozice. Výskyt

poruch, které postihují diskokondylární komplex, se v populaci odhaduje na 33-38% (Hanáková et a!., 2005). Mezi další

vnitřní

poruchy ještě

řadíme

adheze a perforace disku .

Jak je psáno v kapitole o kineziologii kloubu, fyziologická poloha disku je taková, že jeho zad ní disk u,

část

je v pozici" 12 hodin" vzhledem k vrcholu hlavice kondylu. Pokud dojde k dislokaci

může

k tomu dojít v

Když je disk posunutý

kompletně,

pozice. Pokud je pouze disk u m llže

různých směrech .

proběhnout

částečná

může

být

částečná

znamená to, že je celý zcela dislokován z

dislokace, disk je posunutý pouze

ve všech

anterolaterálním (lsberg, 2001).

Dislokace

směrech. Nejčastějším

Někteří autoři

některou

z nich je posun

udávají, že

nebo kompletní.

původní

svojí

směrem

nejčastějším směrem

(normální)

částí.

Posunutí

anteriorním

či

dislokace di sku

je anteromediální (Roda et al., 2008). Disk nemusí být dislokován jen v jednom nebo dvou směre ch .

ještě

Je totiž možné, že se disk

dislokace je posteriorní (lsberg, 200 I). skutečnosti přední část

retrodiskální

navíc k tomu zrotovaný.

Někteří autoři

tkáně,

která

Méně častým směrem

tvrdí, že posteriorní dislokace disku je ve

přebírá

jeho funkci v případech, kdy je

nějak

porušen (Roda et al., 2008). Zemen (1990)

dělá

i rozdíl mezi tím, jestli je disk posunutý nebo dislokovaný. Pokud je

pouze posunutý, dochází k prodloužení lamina retrodiscalis inferior a kolaterálních diskálních vazů,

a proto

dopřed u .

může

Pokud toto

okraje disku, což cvakáním

být disk

při

působením

působení přetrvává

způsobí

horní

části

m. pterygoideus lateralis

delší dobu, dochází k postupnému

jeho další posunutí

směrem dopředu.

otevírání a zavírání úst. Bolest není tak

v kloubu. Pohyb v kloubu není nijak omezen.

26

ztenčování

Tento stav se

častým příznakem,

přemístěn směrem

většinou

jen ojediněle

zadního

projevuje

při

pohybu

Pro vývoj

p oznatků

o

vnitřních

poruchách temporomandibulámího kloubu je velmi

Například

vývoj zobrazovacích metod.

díky magnetické rezonanci se ukázalo, že mediální a č astěji,

laterální dislokace disku se vyskytuje mnohem rentgenových

snímků můžeme

důl ežitý

sledovat degenerativní

změny

než se

předpokládalo.

Pomocí

v kloubu (Menteloyá, 1994).

3.4.1. Etiopatogeneze dislokací disku Za hlavní způsobeno

příčinu

dislokace disku je považováno zvýšení kloubního změnami

traumatem, deformací disku,

tření,

může

které

okluze, hyperaktivitou m. pterygoideus předchozí

lateralis a kloubní hypermobilitou. Trauma a hypermobilita je již rozvedena v kapitole. Pro fyzioterapii je

nejvýznamnější

být

hyperaktivita m. pterygoideus lateralis (Mainfredini,

2009). Existuj e široce zodpovědná

rozšířený

funkcí je stabilizace

čelistního

v samostatné kapitole o tomto svalu mohou být aktivována

působení

považována za

příčinu přední

zmíněno,

současně,

příčinu některých těchto

neboť

poruch,

kloubu . Jeho funkce je velmi zajímavá z toho

že distribuce svalových vláken dovoluje

bříška

být

za mnoho poruch temporomandibulámího kloubu. Jeho hyperaktivita nebo špatná

koordinaci jeho dvou hlav jsou považovány za důležitou

může

názor, že abnormalita ve funkci m. pterygoideus lateralis

ale i

sil ve velkém množství funkčně

jedná se o

odděleně.

směrů.

důvodu,

Jak již je dvě

heterogenní sval a jeho

Nesprávná aktivita tohoto svalu je

dislokace kloubního disku.

jeho

Právě kvůli

jeho

heterogenitě

běžně

je možné

to, že zvýšenou aktivitu najdeme pouze ve vláknech spojených s diskem a že aktivita ostatních vl áken je normální a

nezpůsobí

přední

posunutí celého diskokondylámího

komplexu

(Mainfredini, 2009). H lavně

homí hlava tohoto svalu je považována za

nejčastější příčinu přední

dislokace disku

(Finden et al., 2007).

3.4.2. Dislokace disku s repozicí Dislokace kloubního disku s repozicí je k žádným morfologickým

změnám

funkční

porucha

obyčejného

fyziologického místa v kloubní dislokován

anteriomě před

kloubu, kdy nedochází

na disku ani na okolních tvrdých tkáních

2002). Dochází k ní v případech, kdy jsou retrodiskální posunovány než u

čelistního

posunutí. štěrbině.

Může

tkáň

(Fikáčková

a kolaterální vazy

ještě

více

se poté stát, že disk vyklouzne ze svého

Jak už je výše

zmíněno,

kloubní disk bývá

většinou

kloubní hlavici (Zemen, 1990).

Pokud pacient trpí dislokací disku s repozicí, jde o prvotní stádium dislokace. tím stav, kdy se

et al.,

přemístěný

disk

při

otevírání úst dostává

27

zpět

Označujeme

do své fyziologické pozice.

Při

zavřených

před

ústech je disk dislokován

kondyl.

Během

otevírání se však kloubní hlavice

kondylu dostává pod zadní okraj kloubního disku a dochází tak k normalizaci vztahu diskokondylámího kompl exu, což nazýváme jako repozici disku. disku bývá spojeno se zvukovým fenoménem - cvaknutím

či

disků .

případů.

dysfunkce, hypermobility nebo artrotických

změn

v kloubu

se jedná o dislokaci disku, se

přesvědčíme některými

eliminační

test.

Ve

test

většině případů

řezá ky

mezi

či manipulační

přední

na postiženou stranu.

znovu vyrovná . Je to postižené

se jedná o

straně .

Při

způsobeno

značit

Mohou

přítomnosti

i

Patří

střední čáry

translačnímu

tím, že dislokovaný disk brání přes

při

řezáku

pohybu na

během

zadní okraj disku

symetrický až do té chvíle, kdy se disk znovu dislokuje. Poté se pohyb při

je posun

navrácení disku do správné pozice se i spojnice

Ovšem ve chvíli, kdy kondyl sklouzne

(lsberg 200 1). Pokud i

zmíněný

sem v další kapitole

diskokondylámí vztah se normalizuje. Stejný proces následuje i

čáry

neuromuskulámí

et a!. 2002). O tom, jestli

příznakem

dislokaci a typickým

pacientů

Zvukové fenomény totiž

(Fikáčková

testy.

zadního okraje

lupnutím. Ne však u všech

toto cvaknutí zaznamenáme. Je tomu jen pouze asi v 70 % nenajdeme pouze i dislokovaných

Přeskočení

otevírání,

zavírání úst. Pohyb je opět

vychýlí ze

střední

zavírání úst slyšíme cvaknutí, jedná se o tzv. reciproci. Tento

fenomén najdeme u dislokací v pokročilejším stadiu (Roda et a\. , 2008) . Pokud tato dislokace zadní

č ást

disku, což

přetrvává nějakou

časem způsobí

to, že se v této

disku vyvolá jakoby ztuhnutí kloubu na s repozi í, dochází i ke

změnám

vážná porucha vyústí k poruše

dobu, kondyl neustále vyvíjí

začátku

části začne

ztenčovat.

otevírání. Proto pokud

tvaru disku a nakonec se

závažnější

disk

může

nepřiměřený

Tato

přetrvává

stát, že tato ze

tlak na

změna

tvaru

dislokace disku

začátku

ne zcela

- dislokaci disku bez repozice (lsberg, 2001).

3.4.3. Dislokace disku bez repozice Dislokace disku bez repozice je stadium progrese dislokace disku s repozicí. Nejde již pouze o

funkční

poruchu, jelikož najdeme na kloubním disku a retrodiskální tkáni morfologické a

histologické

změny,

retrodiskální

tkáň

že kondyl

během

které

je stále

znemožňují větší

otevírání úst

a

větší,

následnou repozici disku takže stále docházÍÍ k její

nemůže překonat

(Fikáčková větší

a omezuje tak pohyblivost mandibuly

Mezi klinické

příznaky

této poruchy

rozsah okolo 25-35 mm. Pohyb lze

(Fikáčková

patří hlavně

pasivně

prolongaci. To

způsobí

to,

zadní hranu disku (Roda et al. 2008). Disk ztrácí

svojí elasticitu a bikonkávní konfiguraci a podléhá degenerativním permanentně

et al., 2002). Tah na

změnám. Zůstává

dislokován

et a\., 2002).

omezená pohyblivost

při

otevírání , kdy je

dotáhnout pouze asi o 4 mm. Navíc vidíme

při

otevírání úst odklon mandibuly na postiženou stranu (Zemen, 1990). Když je postižení 28

bilaterální, jsou omezeny i laterální a protruzní pohyby jednostranné, je laterální pohyb omezen ve

smě ru

čelisti.

nepostiženého kloubu (Roda et al., 2008).

protruzních pohybech dochází k uchýlení mandibuly k postižené příznakem

dislokace bez repozice je bolestivost jak

vyšetření.

Na rozdíl od

fenomény. Pacient (Fikáčková

na stav

časem

retrodiskální zvětší

tkání

většinou

poruchy

udává, že cvakání

či

při

Dalším významným

vykonávání pohybu tak i

při palpačním

reciproční

nezaznamenáváme

odeznělo

lupání

straně.

že nedojde k

léčbě (např.

manipulaci)

adaptuje, a to tak, že se funkce

tkáň začne

či

spontánně

chovat jako pseudodisk. V

zvukové

poté, co se omezil rozsah pohybu

jinému zlepšení stavu, zlepší. Je to

čelistní

způsobeno

těchto případech

kloub se

tím, že se

se rozsah

někdy

otevřených

úst

až na 40-45 mm (Roda et al., 2008). Ukazuje se ale, že kontakt kondylu s retrodiskální

způsobuje

fibrózu, která je výsledkem

Tyto známky fibrotizace zadních

zvětšení

připojení

produkce kolagenu a redukce vaskularizace.

kloubního disku je možno

rezonanci a je tedy spojena s pozdními stadii dislokace disku. Stejné ve vyšším

věku

vidět

na magnetické

změny můžeme

pozorovat i

(lsberg, 2001).

Pozdní stádia dislokace disku JSou charakterizovány rozvoJem degenerativních zahrnující nejen disk a jeho okolní svůj

Při

et al., 2002).

případě,

V

často

předchozí

Pokud je postižení pouze

tvar, kloubní plochy se

Rozl išujeme celkem

tkáně,

ale i samotné kostní struktury. Dislokovaný disk

začínají oplošťovat

pět

a

začíná

změn změní

se rozvíjet osteoartróza (Isberg, 2001).

stadií dislokací disku, jejichž charakteristiky jsou uvedeny

v následující tabulce. Stadium

onemocnění

Rané stadium

Rané/střední

stadium

~dní stadium

Střední/pozdní

Pozdní stadium

stadium

Klinické

příznaky

Morfologické

Žádné výrazné symptomy, občas pl'ítomné zvukové fenomény , žádná bolestivost am omezení rozsa hu pohybu Občasné bolesti a palpační citlivost kloubu, bolesti hlavy, zvýraznění zvukových fenoménů, občasn é omezení pohybu Častější bolesti, větší palpační citlivost kloubu, častější bolesti hlavy, omezení pohybu, porušení funkce kloubu Přechodná až chronická bolest, bolesti hlavy, výraznější omezení pohybu Téměř úplně omezena funkce kloubu

Tabulka: Stadia dislokací disku (Isberg, 2001)

29

změny

Zachována normální anatomie kloubu, nepatrné posunutí disku

Patrné posunutí disku, viditelné minimální ztenčení retrod iskáln í tkáně

Výra znější

anatomické deformity, adheze disku, ještě nejsou patrné velk é anatomické změny občasné

Degenerativní změny, mnohočetné adheze, perforace disku nebo jeho připolení

Velké degenerati vn í změny, perforace retrodiskální tkáně , změny tvaru kloubních struktur

3.4.4. Adheze a perforace disku Jestliže mluvíme o adhezi kloubního disku, znamená to, že dojde k reverzibilnímu spojení kloubního disku a kloubní jamky

(Fikáčková

et. al., 2002). Kloubní povrchy se spojí

buď

mezi

kloubním diskem a kondylem (horní kloubní prostor), anebo mezi kloubním diskem a jamkou (dolní kloubní prostor). Tato porucha vzniká statického zatížení, které je většinou

nejčastěji

na

podkladě

způsobeno nadměrným

hemartrosu

zatínáním

či

dlouhodobého

zubů během

noci (Zemen,

1990). Klinické

příznaky

může

adheze jsou podobné jako u dislokace disku bez repozice. Pacient

otevřít

ústa pouze v rozsahu 13-28 mm. Jsou taktéž omezeny pohyby do protruze a lateropulze a

to ve

směru

ke zdravému kloubu.

Během

k postiženému kloubu. Bolest se vyskytuje pouze v omezený pohyb.

Při

tomto

onemocnění

případě,

kdy se pacient snaží

nedochází k morfologickým

překonat

změnám

strukturách a bývá zachován bikonkávní tvar disku. Klasická konzervativní terapie účinná

směrem

otevírání úst se mandibula odklání

a je nutná artrocentéza, kdy se provádí výplach kloubních prostor

silou

na kostních většinou

(Fikáčková

není

et al.,

2002). Perforace disku je projevem degenerativních kloubního disku. Ruptura zadního úponu disku

změn

může

nebo náhlého

být výsledkem

nepřiměřeného

nadměrného

tahu

zatížení

extrémně

dislokovaného disku bez repozice. Pokud se objeví perforace disku v jeho centrální většinou

se to nijak klinicky neprojevuje (Mentelová, 1994).

30

části,

3.5.

Vyše tře ní

Do

vyšetření

temporomandibulárního kloubu temporomandibulámího kloubu

zobrazovací metody a užití miniinvazivní

klinické

(artroskopie). Pro fyzioterapii je

vyšetření,

nejdůležitější

můžeme ještě

doplnit o snímky pomocí zobrazovacích metod,

jako je nativní rentgen, artrografie,

počítačová

tomografie (CT), magnetická rezonance (MRl) a

ultrasonografie. Dále se v této práci

zaměřím

klinické

vyšetření,

léčby

zařazujeme několik kroků:

které si poté

Prvním krokem klinického

vyšetření

pouze na klinické

vyšetření.

je anamnéza. Skládá se z

několika důležitých bodů:

osobní anamnéza, pracovní a psychická anamnéza. Dále se ptáme na možné etiologické faktory, jako jsou léčba,

prodělané

parafunkce

vzniku poruch

(např . noční skřípání zubů, nadměmé

čelistního

Dalším krokem v

obličeji

operace, úrazy v oblasti hlavy a krku, ver1ebrogenní obtíže, ortodontická

kloubu velký podíl

při vyšetření

a jiné viditelné patologické nálezy v oblasti

být vzdálenost mezi

řezáky

denní aktivitu v kloubu je

potřeba

fu nk ční

prováděl

hlavně

obličeje (Machoň,

barvu

čelisti

kůže,

Při otevřené čelisti

v rozmezí mezi 25-50 rrun (pro

tří prstů,

přítomnosti

postižení nebo další

vyšetřované

Směkal,

2008).

Pokud to pacient nesvede,

trigger

aktivní pohyby

pointů patři

aktivních

pohybů

Pacient leží v poloze na zádech, terapeut příp a dnou

řezáky

dolní

dolní

odchylku od

čelisti

čelisti při

nalez neme ovlivňuje

měl

(hlavně

měl

prostředník,

m. masseter). Mezi

být 10-15 rrun (Velébová,

být 9-11 mm a do retruze 0-2 mm

(Machoň,

nesledujeme pouze jejich rozsah ale i jejich symetrii a určení

mímě

střední čáry během

asymetrie používáme tzv.

řezákové

odhme spodní ret a pozoruje linii mezi

cesty.

řezáky

a

otevírání (Velébová, Smékal , 2006) . Pokud se

uchylují do strany, jedná se o

deviační

postavení. Když vidíme, že

pohybu opisují jako by esovitou linii, jedná se o tzv .

hlavně

tři

to o přítomnosti intraaartikulámího

laterotruze. Rozsah by

plynulost a to pak zejména u otevírání. K

její

značí

v elevátorech mandibuly

2006) . Rozsah pohybu do protruze by

Při vyšetřování

by

běžnou

kdy se pacient snaží umístit

f1ektované prsty v interfalangeálních kloubech nedominantní ruky (ukazovák, řezáků.

asymetrie

minimálního rozsahu 25-35 mm). Pro to, abychom zhodnotili

rozsah pohybu v kloubu , používáme zkoušku

prsteník) mezi hrany

která má na

2008).

aktivní pohyby v kloubu.

dolní a homí

zátěž ,

2008).

je aspekce, kde hodnotíme

Po aspekci vyzveme pacienta, aby měl a

(Machoň,

zatínání) a stresová

u dislokací kloubního disku s repozicí

(Machoň ,

def1ekční

řezáky

otevírání, které

2008) . Svalem, který nejvíce

trajektorii pohybu, je nám již známý m. petrygoideus lateralis,

hlavně

jeho dolní

část.

Pokud je přítomnost hyperonu nebo trigger pointů v tomto svalu, dochází k deviaci mandibuly na kontralaterální stranu na konci deprese. Když chceme 31

vyloučit

aktivitu spodní hlavy tohoto

špičku

svalu, umístí pacient

jazyka na horní patro , řezáková

Pokud se po tomto manévru

čímž vyloučíme translační

cesta upraví, je velmi

pohyb kondylu .

pravděpodobné,

že deviace

mandibuly je způsobena právě tímto svalem. Řezáková cesta bývá porušena také u degenerativních

změn

Dále bychom

v

čelistním

kloubu (Velébová, Sm ékal, 2006).

měli vyšetřit

joint play,

čímž zjišťujeme

Při

vyšetření

stojí terapeut na

provedeného pohybu.

tomto

straně nevyšetřovaného řadu

svým trupem stabilizuje hrudník pacienta. Poté vloží palec na spodní ukazovák zvenku na úhel dolní

čelisti

a ostatní prsty

terapeut stabilizuje hlavu pacienta. Terapeut dolů

která vznikne tlakem palce provádí tlak proti

bradě

a

vytvářejí

měkkou

cítit na konci pohybu

při

přiloží

dolů

tak osu

otáčenÍ.

kloubu a zubů

distálních

a

zespodu na bradu. Druhou rukou

takovémto úchopu

a tahem ukazováku

pasivně

kvalitu bariéry na konci

následně

dopředu.

a

provede distrakci,

Zbylé prsty na

Za fyziologických podmínek by

bariéru a možnost dopružení pohybu. Nemusíme

měl

bradě

terapeut

vyšetřovat

pouze

kaudální pohyby ale i kraniální posun a to tak, že provádíme pomocí tenaru tlak na mandibulu směrem

kraniálním . Dochází tak ke kompresi

Pokud se jedná o

nějaké

intraartikulární

měkkých

onemocnění,

struktur kloubu a kloubního disku.

je tento manévr bolestivý (Velébová,

Smékal, 2006). Po při

vyšetření

kterém

pohybů

aktivních a pasivních

zjišťujeme

svalů či přítomné

tonus okolních

zvuk projevující se jako vrzání

v kloubu by

či skřípání).

provádíme v preartikulární oblasti nebo v

mělo

následovat

palpační vyšetření ,

lupání v kloubu a krepitaci (déletrvající

Palpaci v oblasti temporomandibulárního kloubu místě

zevního zvukovodu. Nejprve nahmatáme

kondyly v klidové poloze, kde sledujeme jejich vzájemné postavení. Pak pacient provede pohyb opět

(zejména depresi) a terapeut fenoménů včetně

zaznamenává symetrii, bolest a

přítomnost

zvukových

Při palpačním vyšetření můžeme

použít tzv .

manipulační

diskrétních krepitacÍ.

test (dynamická komprese). Terapeut otevírání úst

působí

mírným tlakem

směrem

prsty obou rukou na nahoru a

způsobí zpoždění

pod dislokovaný disk, což recipročním

přiloží

dopředu.

zvukových

hlavičky kondylů

během

Tento tlak ztíží posun kondylu

fenoménů

lupání u dislokace disku s repozicí. Pokud tlakem

a

prstů

nebo jejich zesílení

při

zabráníme proklouznutí

disku (rcpozici), vymizí zvukové fenomény a také dojde k výraznému omezení rozsahu pohybu (Velébová, Smékal , 2006). Dalším pů vodu

vyšetření ,

zvukových

a sledujeme

které

můžeme

fenoménů.

přitom změnu

projeví vymizením

použít, je tzv.

eliminační

test, který se provádí ke

zji š tění

Provádíme ho tak, že pacient otevírá ústa v protruzním postavení

charakteru a intenzity zvukových

recipročního

fenoménů.

Pozitivita testu se

lupání u dislokací disku s repozicí (Velébová, Smékal , 2006). 32

patří

Mezi hlavní svaly, které palpujeme,

m. temporalis, m. masseter, m. pterygoideus

lateralis a medialis a m. digastricus. Palpací žvýkacích Zaměřujeme

mohou

se

hlavně

na zvýšený svalový tonus a

způsobovat přenesenou

pootevřených

s valů

provádíme

přítonmost

extraorálně

lokálních reflexních

bolest. M. temporalis palpujeme ve spánkové

ústech, protože

tak

dosáhneme

i

předpětí

optimálního

intraorálně. změn,

které

krajině při mírně

svalových

vláken

a spoušt'ových bodů. Úpon tohoto svalu hmatáme intraorálně na proc. coronoideus, kdy zubů

ukazovákem jedné ruky jedeme podél přístupný

čelisti

horní

můžeme vyšetřit

jak zevní tak i intraorální palpaci, takže

vlákna. M . pterygoideus medialis palpujeme mandibuly

směrem

laterálně,

extraorálně

nahoru. Pokud ho palpujeme

ukazovák terapeuta (nehet

směrem

k

zubům)

až po arcus zygomaticus. M. masseter je

na angulus mandibulae z

intraorálně,

sjíždí až na poslední

palcem druhé ruky se dotýká ramus mandibulae pro

palpačně

porušený sval

vnitřní

stoličku

čelisti

dolní

strany

pootevřená

jsou pacientova ústa

a

mírně

a

snadnější

orientaci. Pokud se

čelisti

proti odporu . Pokud

chceme ujistit, že sval hmatáme, provedeme kontralaterální pohyb nějak

jak hluboká, tak povrchová

podráždíme, vyvoláme tím nespecifickou

přenesenou

bolest

v oblasti ústní dutiny, krku, hltanu a hloubky ucha. M. pterygoideus lateralis je zevní palpaci téměř nepřístupný,

proto ho p alpujeme

cm a laterální deviaci dolní orientovaný

bříškem

čelisti

prstu k bukální

převážně intraorálně.

na

vyšetřovanou

straně

a po

Pacient má

pootevřená

ústa asi na 2

stranu. Terapeut vloží do úst ukazovák

stoličkách

horní

čelisti

se

kraniodorzomediálně

dostane mezi maxillu a proc. coronoideus. Pokud je sval postižený a my ho podráždíme palpací, objeví se bolest v oblasti má p acient

zakloněnou

těsně

špičkou

pod

mastoideus, správně,

hlavu a

mírně

brady. Zadní

čelisti

kloubu , horní

podložená ramena.

bříško

je pak

a ucha.

Při vyšetřování

Přední bříško

přístupné

svalu

m. digastricus

můžeme

palpovat

čelisti

a proc .

mezi úhlem dolní

m. sternocleidomastoideus. Pokud si nejsme jistí, že jsme sval nahmatali

vyzveme pacienta k depresi mandibuly nebo k polknutí. Jestliže jsou ve svalu

spoušťové vyzařující

před

čelistního

body, pacient

může

cítit dysfagii, pocit

až na occipit a bolest

řezáků

dolní

čelisti

překážky

nebo

v krku, bolest v

špičky

průběhu

svalu

jazyka (Velébová, Smékal,

2006). Při

komplexním

vyšetření

palpaci jazylky, u níž

temporomandibulárního kloubu bychom

zjišťujeme

zapomenout na

její posunlivost do stran a citlivost na dotek. V

přítomna

blokáda jazylky, vázne její posunlivost na

může

způsobena

být

neměli

opačnou

případě,

že je

stranu, než je blokáda. Blokáda

hypertonem m. digastricus nebo zhoršenou posunlivostí pretracheální fascie

stejné strany (Velébová, Smékal, 2006).

33

Pokud se k nám dostane pacient, který má při

nasem

sva lů

vyšetření chybět

krku , šíje a

ani

krční páteře

něja ký

vyšetření měkkých

problém s

kloubem ,

nemělo

tkání v oblasti hlavy a krku a také

(Velébová, Smékal, 2006).

34

čelistním

by

vyšetření

3.6.

Léčba

Léčba

poruch temporomandibulárního kloubu

temporomandibulámích

chirurgická. Konzervativní

léčba

poruch

je

může

samozřejmě

být konzervativní,

vždy na prvním postupně

jednoduššími metodami , a pokud ty nepomohou,

se

miniinvazivní

místě. Začíná

přistupuje

k

nebo

se pokaždé

invazivnějším

a

náročnějším zákrokům.

3.6.1. Kon zervativní léč ba u poruch TMK zaměřím hlavně

V této kapitole se

na fyzioterapii, která

může

velmi pomoci

pacientům

s poruchami temporomandibulámího kloubu . Fyzioterapie má nepostradatelnou úlohu zvětšování

eliminaci bolesti,

rozsahu pohybu ,

svalové souhry k dosažení koordinace je vybírán z

několika důvodů.

Fyzioterapie

umožňuje

své terapie. Navíc velká

důvěra

pohybů čelisti

poměrně

Je

zpevňování

stabilizátoru kloubu a

navození

(Velébová, Smékal 2007) . Tento typ

jednoduchá, vratná, neinvazivní a

jednoduchou autoterapii, kdy se pacient

umožňuje

při

může

sám

nepříliš

léčby

nákladná.

aktivně začleňovat

blízkou komunikaci mezi pacientem a terapeutem, k

při

čemužje

do

nutná

p acienta. Fyzioterapeutický režim zahrnuje poradenství, edukaci pacienta, fyzikální

terapii, masáže a protahovací,

stabilizační, koordinační

a

mobilizační cvičení

(Michelotti et al.,

2005). Nejdříve

potřeba

je

pacienta edukovat a poté nonnalizovat svalový tonus pomocí ruzných

technik, které budou rozvedeny níže. Fyzioterapeutická nebo zastavení progrese

onemocnění

léčba může

také pomoci ve zpomalení

a vede k tomu, že se znovu obnoví správný vztah mezi

kl oubn ím diskem a kondylem mandibuly. Edukace probíhá tak, že pacienta infonnujeme o příčinách

jeho

Pacient by

onemocnění, předpokládaném pruběhu onemocnění

neměl

být

k aktivnímu postoji k s režimovým

naučit

stresován a my jako terapeuti bychom ho

léčbě. Měli

opatřením.

jeho stav zhoršují a

léčbou

bychom ho seznámit s možnostmi domácího

způsobech léčby . měli

motivovat

cvičení

a

hlavně

Obeznámíme ho s tím, které pohyby jsou správné a které mu naopak

způsobují

špatnou koordinaci

svalů (Fikáčková

et al., 2002).

Měl

by se

správnou klidovou polohu mandibuly, jelikož v této poloze jsou svaly v okolí kloubu

nej více relaxovány. Pacient by si vyžadují

trpělivost

Fyzioterapií pac ientů cvičení

a možných

měl uvědomit ,

hned, ale že

a stálou spolupráci s terapeutem (Michelotti et al., 2005).

ovlivňujeme především

svalovou složku kloubu. Do

se svalovou bolestí a s omezením s

nezmění

že nové návyky se

bráničním

koordinační cvičení

pohybů

v

čelistním

dýcháním, automasáže postižených

svalů,

léčebného

kloubu

programu u

zařazujeme relaxační

aplikaci tepla, protahování,

zahrnující posturální cviky a proprioceptivní trénink (Michelotti, 2005). 35

zaměřuje

Existuje studie, která se

léčby

na efekt fyzioterapeutické pacientů

poruchy. Pro zkoumání bylo vybráno dvacet

na intraartikulární

s dislokací disku bez repozice. Byly

aplikovány

běžné

fyzioterapeutické metody (zlepšování svalové koordinace žvýkacích

protahování

svalů,

izometrická

cvičení,

postury). Na konci terapie 80 %

svalů,

nácvik otevírání a zavírání, mobilizace, korekce celkové

pacientů

potvrdilo výrazné zlepšení bolesti, 15 %

mírnější

zlepšení. Čtyři pacienti (20 %) uvedli, že bolest byla zcela odstraněna a u patnácti pacientů (75 %) bolest zmizel a v klidové poloze kloubu. Bylo potvrzeno i zlepšení v omezení hybnosti. Pouze

sedm

pac ientů

(35 %) z dvaceti neuvedli zlepšení rozsahu pohybu. Tento výsledek je lepší než u pacientů

terapie pomocí dlah. Na konci testování sedmnáct vyplývá, že

úspěšnost

N ěkteré

studi

fyzioterapie byla 85 % (Nicolakis et a!., 2001). krční

ukazují velmi blízký vztah mezi

komplexem . To znamená, že

změny

v oblasti

krční páteře

žvýkacích svalech (m. masseter, m. temporalis), pohyby v mandibuly. Pokud pozorujeme mandibulu čelistního

směrem

větší předsunutí

zpátky a dozadu. Nejen

při

(N icolakis et a!., 2001). Proto je

O š etření

páteří

a kraniomandibulárním

čelistním

kloubu a klidovou polohu

hlavy, musí se zvýšit tah žvýkacích

změny

čelistní

potřeba

terapii

některých

mohou ovlivnit aktivitu v

v

krční páteři

mohou

kloubu. Jsou tu i další faktory, jako je nestejná délka dolních

pouze na samotný

čehož

uvedlo zlepšení stavu, z

myslet i na tuto

svalů

ovlivňovat

končetin či

skutečnost

a

na

oblast

plochá noha

nezaměřovat

se

kloub ale i na celkovou posturu.

fascií

Terapeuticky způsobovat

můžeme

bolest a další

nejvíce ovlivnit onemocnění

měkké tkáně

okolo kloubu, jejichž porucha

v této oblasti. Postupujeme od

nejsvrchnějších

může

vrstev po

nejhlubší struktury (Velébová, Smékal, 2007). Začínáme

protažením fascií. Pokud protahujeme pretracheální fascii, leží pacient na zádech a

hlava je v mírném záklonu spodní

čelist

přes

okraj lehátka. Terapeut sedí u jeho hlavy, jednou rukou drží

za bradu a druhou rukou vyvíjí tah

má pacient postižení na jedné

směrem dolů přes

straně výraznější, udělá

stranu, než je postižení, a terapeut

udělá

mírnou rotaci

krční páteře

na druhou

předtím,

jen místo na

bradě

stejný manévr jako

pacienta za dolní úhel mandibuly a druhou rukou táhne uvolňování

hrudní kost do bariéry. Pokud

směrem dolů

pod

klíční

drží

kostí.

Při

galea aponeurotica sedí pacient na židli a terapeut stojí za ním. Svoje prsty přiloží na

pacientovu hlavu a tlakem svých

prstů

kterou protáhne tahem jedné ruky

dopředu,

nahrne

kůži

na

hlavě

k

sobě, čímž vytvoří

druhé dozadu. Po fenoménu

na další místo (Velébová, Smékal, 2007).

36

kožní

řasu,

uvolnění pokračujeme

Oš e tření svalů měkké tkáně,

Další

kloubu velmi

často

ovlivňujeme

které

najdeme lokální spasmy

či

triggerpointy. Ty odstraníme

masáží (presurou) nebo postizometrickou relaxací čelistního

napjatého svalstva

kloubu

může

těch to svalů

buďto

(Velébová, Smékal, 2007). Masáž

přínosné při

svalů

terapii

teplé obkládání

temporomandibulárního kloubu, protahovací cviky, zívání, práce s dechem a například

povzbuzující výrazy

Postizometrickou relaxaci používáme u

tlakovou

snížit jejich zvýšený tonus. K jejich protažení se

používají táhlé podélné poklepy. Dále je velice

strategie, jako jsou

čelistního

fyzioterapií, jsou svaly. Ve svalech okolo

či

komunikační

dotazy (Gangale, 2004).

elevátorů

mandibuly (m. masseter, m. temporalis, m.

pterygoideus medialís), m . pterygoideus lateralis a m. digastricus. PIR na elevátory probíhá vleže na zádech, kdy dosáhneme

největšího

možného

bradu. Poté vyzve pacienta, aby do výdechu s nádechem stolu, má

čelist

opřený

plně otevřených

co nejvíce uvolní. Pacienta

otevření

tlačil

úst. Terapeut

lehce proti jeho

můžeme

svoje prsty na

prstům. Následně

loket a hlavu položenou v dlani. Prsty druhé ruky si položí na spodní ústech. Poté postupuje

shodně

jako

pacient bradou s nádechem

zatlačí

němu .

proti

pohybuje do mírné retrakce . Tato technika se

pacient

instruovat i pro domácí terapii, kdy sedí u

při

řezáky při

terapii vleže. PIR pro m. pterygoideus

lateralis a mediali se provádí také vleže na zádech, kdy terapeut

stejně,

přiloží

přiloží

prsty shora na bradu a

Potom pomalu vydechne a povolí a brada se

může

použít i jako autoterapie, která se provádí

jen odpor si klade pacient sám. Jestliže se nachází zvýšené

napětí

v m. digastricus, projeví

se to zhoršenou pohyblivostí jazylky na druhou stranu od postiženého sval.

Při

terapii tohoto

svalu leží pacient také na zádech, terapeut lehce fixuje jazylku z té strany, od které je zhoršen posun a druhou ruku má položenou zespoda na

bradě .

Pacient s nádechem lehce otevírá ústa

proti mírnému odporu a s výdechem pomalu povolí. Terapeut by jazylka pomalu o

dlaň.

uvolňuje . Při

během

výdechu

měl

cítit, jak se

autoterapii sedí pacient u stolu, opírá se o loket a bradu má

Prst volné ruky má položen na

straně

opřenou

jazylky. Postup terapie je poté stejný jako s

terapeutem (Velébová, Smékal , 2007). Mezi další masáži

uvolňovací

čelistního

techniky

svalu

můžeme zařadit

terapeut

mírně

čelistního

masáž

zatlačí

svalu a masáž

ukazováčky

Tento postup snižuje lehce na

ně zatlačíme.

tlak. Po chvíli v

obličeji

napětí

a namáhání kloubu .

Při

Krouživými pohyby spánky

změníme směr

kroužení.

Při

masáži třeme

37

přibli žně

spánků přiložíme

a vyvíjíme

této masáži se také kloub

(G angale, 2004).

prostředníčky

a

temporomandibulární kloub a krouživými pohyby projíždí kloub po dobu

spánků . Při

30 sekund.

prsty na spánky a

přitom pořád stejně

uvolňuje

na

a snižuje se

velký napětí

Masáž

svalů může

uvolňujeme hlavně

probíhat i jako autoterapie. Je nutno pacienta

m. masseter a m. temporalis. Masáž m. masseter je prostředníčkem

krouživými pohyby ukazovákem, s palcem

intraorálně .

alespoň

směrem

Pravý m . masseter by

od měl

prováděna

p rste níčkem extraorálně nejbolestivější

působení

minutu. Délka tohoto

je

Automasáží

v

mírnými

místě

svalu a

místa a toto místo

samozřejmě

závislá na adaptaci

může

následovat jemné protažení, kdy pacient jemným tahem palce

začátku

svalu (arcus zygomaticus) po jeho úpon na úhlu mandibuly.

svalu na tlak. Po této masáži

být masírován levou rukou a

pacient krouživým i pohyby ukazovákem, mírným tlakem

a

Pacient je instruován, aby nahmatal

j akoby "opracovával"

svaly vytahuje

dobře zaučit.

bříškem prstů

opačně .

prostředníčkem

na bolestivou oblast svalu

a

Masáž m . temporalis provádí

prsteníčkem op ačně

přibližně

ruky nebo

deset sekund (Michelotti et al. ,

2005) . Při ošetřování měkkých ukazováček

tkání

můžeme

také využít masáže zadních dásní. Terapeut vloží

do úst pacienta tak, aby se dotýkal dásní vzadu za horními přejížděním

oblast celou projíždíme. Tímto napětí.

To samé se

může provádět

nap ětí

v této oblasti.

M ůže

stoličkami.

Prstem tuto

a protahování pomáhá terapeut pacientovi uvolnit

i v oblasti dolních

stoliček.

Tento typ masáže

uvolňuje č elist

a

pomoci i v terapii poruchy polykání (Gangale, 2004).

Nejen samotné svaly v okolí čelisti je potřeba uvolnit. Často je nutné působit i na vzdálenější svaly hlavy a krku. Toho dosáhneme dolů ,

prsty

zatlačíme směrem

například

tím, že necháme pacienta ležet

nahoru do malého

krouž ivé pohyby. Provádíme na obou stranách hlavy, krku a

obličeje

důlku

současně.

obličejem směrem

na zadní týlní kosti. Tato jemná masáž

Opět

může

provádíme

zlepšit bolesti

a pohyblivost v oblasti krku (Gangale, 2004).

Mobilizace temporomandibulárního kJoubu U

pacientů

s

některými

poruchami temporomandibulárního kloubu , zejména pak u dislokace

a adheze kloubního disku a jiných poruch, kde dochází ke kompresi diskokondylárního komplexu, je mobilizace kloubu velmi vyš

třování

joint play.

Někdy

přínosná.

k mobilizaci

stačí

tlakem na spodní moláry. U dislokovaného disku straně. Někteří autoři

Terapeut stojí vedle pacienta pouhá distrakce dolní

přidáme ještě

mírný pohyb

popisují mobilizaci tak, že terapeut provede distrakci a

vůči

jako u

čelisti směrem dolů

dopředu

a ke zdravé

následně

opakované

pohyby do stran. Pohyby v distrakci nemusí být pouze do stran ale do jakéhokoli omezen posun mandibuly

stejně

směru,

kam je

kloubní jamce - tzv . restriktivní bariéra (Velébová, Smékal,

2007).

38

Remodelační

a

koord in ační cvičení

Remodelační

a

koordinační

cvičení

patří

pohybového stereotypu deprese a elevace se

zamě řením

nacvičuje

depresorů,

kondylů

kl idovou polohu mandibuly, aktivaci

cvičení,

mezi aktivní na

vyloučení

které slouží k

deviací brady. Pacient

cílenou retruzi a kontrolovanou rotaci

(Velébová, Smékal, 2007) .

Za klidovou polohu mandibuly považujeme rovnovážný vztah mezi horní a dolní

čelistí ,

jsou žvýkací svaly nejvíce relaxovány, zuby nejsou v kontaktu, rty lehce u sebe a jazyk patře

na horním nacvičuje

proti

předním řezákům.

remodelačním cvičením

V tomto stavu vydrží sobě

a to

je aktivace

Společně

tl ak kolmo proti hornímu patru.

po

Tato poloha je velmi

důležitá

pro další

kdy

spočívá

cvičení

a

se tak, že pacient vyslovuje písmeno "N" (Velébová, Smékal, 2007).

Prvním

pětkrát

úpravě

za den.

vytváří

mandibuly. Pacient

s tímto tlakem provádí pacient

přibližně pět vteřin,

několikrát

represorů

poté povolí. Cvik by se

Postupně můžeme počet

zároveň

jazykem

mírnou retruzi.

měl provádět minimálně

opakování zvyšovat (Velébová,

Smékal, 2007) . Druhým

remodelačním cvičením

je kontrolovaná rotace

kondylů

vycházející z

předchoziho

cviku. Pacient si sedne před zrcadlo, kde má nalepenou svislou čáru . Čára by měla procházet středem obličej e . Ústa jsou lehce pootevřená, aby byla vidět střední linie řezáků. Jazyk opět tlačí

proti hornímu patru . Z této výchozí polohy pacient pomalu otevírá ústa a kontroluje si, aby střední

linie

řezáků

kopírovala svislou

patra. Navíc ještě pacient pětkrát jako

změněno

počet

tlačí

jazyk

mírně

do retruze. Cvik se provádí také

opakování zvyšujeme (Velébová, Smékal, 2007).

cvikem je nácvik retruze. Tento cvik je vhodný u subluxací a u

postavení kondylu a disku

čelist směrem

stahuje

na zrcadle . Jazyk se ale nesmí odlepit od horního

otevírání úst

cvik předchozí a později

Třetím remodelačním

kde je

během

čáru

či

kde retruze

ke krku a setrvá v této poloze

zmírňuje

stavů,

zvukové fenomény. Pacient

alespoň pět vteřin. Může rovněž přidávat

lehké otevírání a zavírání úst (Velébová, Smékal, 2007). Všechny tyto přestat,

remodelační

cviky je nutnou

provádět

v nebolestivém rozsahu a

měl

by s nimi

pokud se objeví zvukové fenomény (Velébová, Smékal, 2007).

Stabilizač n í cvičení

Tato posílení

cvi če ní svalů

Jedním ze dlaně

jsou

nejvhodnější

čelistních kloubů.

Cílem je

okolo kloubu a obnovení jejich souhry (Velébová, Smékal, 2007). cviků

je izometrická kontrakce m. pterygideus lateralis. Terapeut

ze stran pacientovy

stavu pár

u nestabilních a hypermobilních

vteřin

čeli s ti

a vyzve ho, aby mu do rukou

čelistí zatlačil

a

přiloží

následně

setrval. Opakujeme na každou stranu 3-5 krát. Tlak terapeuta by 39

neměl

svoJe

v tomto být tak

způsoboval

velký, aby

čelist

to, že se bude

autoterapii, kdy sedí s loktem

opřeným

o

pohybovat. Toto

stůl

může

a odpor laterálním

provádět

pacient

pohybům

i jako

si

vytváří

on sám

Toto

cvičení

využívá

(Velébová, Smékal, 2007). Dalším cvikem v této střídavých

pohybů.

tomto cviku objímá pacientovu bradu ze stran a brání tak jakýmkoli laterálním

pohybům čelisti. stěžujeme

je stabilizace laterálních

izometrických kontrakcí, kdy pacient vyvíjí tlak do stran proti terapeutovu odporu.

při

Terapeut

skupině cvičení

začátku cvičení

Na

tím, že jsou ústa více

má pacient jen lehce otevřená.

pootevřená při

Jazyk je

později postupně

ústa,

opřen

tomto cviku

cvik

o horní patro

(Velébová, Smékal, 2007) . Posledním ze série

stab iliz ačních cviků

je rytmická stabilizace, která využívá techniky

proprioceptivní nervosvalové stimulace. Pacient se snaží udržet polohu dolní různých

který mu terapeut klade z může

Kromě

terapeut vyvíjet i tlak v diagonálním

postupně

měníme

před chozích cviků můž

stran.

me

ztěžov at

směr

klasických

směrů

tlaku (nahoru,

směru. Střídání pohybů

je

neměla během

patře

tím, že ho pacient provádí s

tlaku proti odporu nijak

postupně

víc

otevřenými

proti odporu,

dolů,

zpočátku

tlaku rychleji. Jazyk je položen na horním

a jeho poloha by se

čelisti

do stran)

pomalejší, ale stejně

měnit.

jako u

Tento cvik

ústy (Velébová, Smékal,

2007).

Posturáln í cvičení To to

cvičen í spočívá

v tom, že

svaly v klidové poloze co V případě jazyka

naučíme

naučíme

pacienta

od sebe.

páteře ,

být vysunuta

příliš dopředu

postavení ramen a hrudníku. měl

držení postury by

se

tělo

v prostoru tak, aby byly

obzvlášť

na

pacienta, aby ho v klidu položil na horní patro, ale

čelisti mírně

neměla

držet

nejméně zatěžovány. Zaměřujeme

jeho zuby horní a dolní která by

správně

Měli

Měli

bychom se

zaměřit

zároveň

oblasti.

aby byly krční

i na postavení

nebo do stran. Dále se

bychom stále zachovávat

některé

soustředíme

přirozené křivky páteře.

i na

Správné

pacient udržet ve všech pozicích (Fricton, 2007).

Fyzikální terapie léčba

Fyzikální V rehabilitaci z

jí

regen erač ní ch

podnětem

tkání

nejčastěji

důvodů

vyvolat v

či orgánů.

každodenně

využívá

těle

některých

využíváme

druhů

k

fyzikálních

odstranění

energie

bolesti,

části

léčebným

správně

reakce podporující proces uzdravování,

U tenporomandibulárních poruch jsou metody této terapie

používány díky dobrým klinickým

výsledkům,

40

účelům.

účelům

k preventivním

(Capko, 1998). Cílem fyzikální terapie je nebo v jeho

k

a

dávkovaným úpravě

obecně

funkcí

uznávány a

dobré dostupnosti a minimálním

účinkům

vedlejším

můžeme zařadit

léčbu

(Zemen, 1990). Mezi fyzikálni

termoterapii ,

léčbu

elektrol éčb u ,

chladem,

temporomandibulárních poruch

laser, ultrazvuk a magnetoterapii.

Termoterapie V termoterapii rozhodneme pro

můžeme

léčbu

teplem, je to

k vazodilataci a zvýšenému chronické

záněty

kvůli

průtoku

jeho

relaxačním účinkům

můžeme

různé

využít

nebo elektrické podušky. Teplota je v můžeme

nepromokavou látkou a na

závěr

může

použít

být vlhký

ručník,

přikrývky,

Při

obklad.

postupně přechází

suchou (nejlépe

(Zemen, 1990). termofory,

okolo 50°C a aplikujeme

Priessnitzův

vlněnou)

který je

jeho aplikaci

k vazodilataci

přiložíme

vzduchu nebo omotaný okolo láhve s horkou vodou, aby teplota

do 50

zánětů

teplé roušky,

v oblasti aplikace aktivní hyperémie. To provádíme tak, že

zahřátý ručník

na kosterní svaly. Dochází

těchto případech

dochází nejprve v první fázi k vazokonstrikci, která

D alším zdrojem tepla pro termoterapii

chladem. Pokud se

krve svalovou tkání. Indikací pro aplikaci tepla jsou

po dobu 10-30 min (Zemen, 1990). Dále

překryjeme

léčbu

teplem tak i naopak

a svalové spasmy. Nikdy nepoužijeme u akutních

Jako zdroj lokálního tepla termobalíčky

léčbu

využít jak

působící

vlhký obklad, ten

látkou (Capko, 1998).

zahřátý

pomocí horkého

ručníku

vydržela. Poté takto

měla

pohybovat od 40°C

pacient aplikuje na bolestivé svaly. Jeho teplota by se

oe a na každé straně by měl b)rt aplikován přibližně po dobu 20 minut (Michelotti et al.,

2005). působíme

U lokálních aplikací chladu podráždění , čehož Následně

také

lze využ ít pro

dojde k hyperémii

protizánětlivé účinky

poruchy prokrvení

či

tkáně,

na volná

zmírnění

nervů.

bolesti. Chlad také sníží

a tudíž i k

(Zemen, 1990).

zakončení

uvolnění některých

Neměli

Snižuje se vedení

průtok

svalových

krve

spasmů.

bychom ho aplikovat v

případě

tkáněmi.

Chlad má arteriální

alergie na chlad (Capko, 1998)."·

Fototerapie Při

fototerapii používáme k

Využíváme

léčbě

viditelnou i neviditelnou

předev š ím infračerveného záření

se o dlouhovlnnou

část

světla

straně

a na druhé

světelného

spektra.

o vlnové délce 700-1400 run (Zemen, 1990). Jedná

optického spektra, která na jedné navazuje

část

přechodným

straně hraničí

se složkami viditelného

pásmem na oblast mikrovln a radiových vln.

P oužíváme modrého nebo červeného filtru. Účinky modrého filtru j sou povrchové, u červeného filtru spíše hluboké (Capko, 1998). Zdrojem infračerveného záření je větš inou solux. Účinky tohoto

světla

jsou hyperemické,

vazodilatační ,

hypertermické,

41

myorelaxační

a analgetické.

O bvyklá vzdálenost pacienta od soluxu se pohybuje od 50 do 100 cm (záležÍ na typu

přístroje).

D oba aplikace je od 5 do 30 minut. Pacient musí mít vždy nasazené ochranné brýle. Indikace k aplikaci jsou chronické

záněty

nebo svalové spasmy (Zemen, 1990).

léčby,

D alším typem fyzikální

který

můžeme

biostimulační

využít, je

laser. Použijeme ho u

myogenních a artrogenních potíží. V oblasti orofaciální oblasti používáme laser pro jeho analgetické, přináš í

protizánětlivé

biostimulační účinky Léčba

a

součást

dobré výsledky jako

zánětů

chronických aseptických

komplexní

léčby

pomocí

nízkofrekvenčních

laserů

intraartikulárních poruch, zejména pak

a osteoartrózy (Zemen, 1990).

El ek troléčb a El ektroléčbu

volíme v

případech,

kdy požadujeme zlepšení

metabolismu, urychlení

regenerace, snižování bolesti a svalového spasmu. U temporomandibulárních poruch využíváme elektroléčbu

zánětů

u chronických stavů.

u posttraumatických

kloubního pouzdra, šlach a šlachových

Mezi typy

elektroléčby,

které aplikujeme,

iontoforéza, impulzoterapie, diadynamické Bernardovy proudy a

úponů, patří

osteoartrózy a

galvanoterapie,

vysokofrekvenční

proudy

(Zemen, 1990). Galvanoterapie je

léčebné

metabolismus, který se galvanického proudu účink y,

může

využívání díky

zmírňuje

urychluje resorpci

stejnosměrného

umístění

elektrod

proudu. Jeho

vhodně prostorově

účinky

zvyšují místní

vymezit. Poté použití

otoky, zlepšuje hyperémii v oblasti elektrod, má analgetické

zánětlivých ex sudátů

a povzbuzuje reparativní procesy v poškozené

tkáni (Capko, 1998). U diadynamických v

čelistním

kloubu

proudů

se

se využívá dvou složek - galvanické a impulzní. K

někdy

využívá

kombinace

diadynamických

s Trabertovými proudy, jež maj í výrazný analgetický a hyperemizující

účinek

léčbě

proudů

poruch

společně

(Capko, 1998).

Ultrazvuk Ultrazvuk využijeme v

případě

osteoartrózy, chronických

kloubu, u kontraktur a poúrazových

stavů

(Zemen, 1990). V

zánětlivých procesů čelistního případě

ultrazvuku se jedná o

mechanoterapii, kdy se využívá neslyšitelná frekvence zvuku, která je více než 20 kHz. využití ultrazvuku je v

podstatě

využití elektrické energie

konvertované na energii mechanickou a teplo. Mezi hlavní chemických reakcí,

stupňování tkáňové

vysokofrekvenčních

účinky

ultrazvuku

difúze, spasmolytický a analgetický

1998).

42

patří

Léčebné

proudů

urychlení

účinek

(Capko,

Magnetoterapie Jedna z posledních temporomandibulámího

typů

léčby,

fyzikální

kloubu, je

můžeme

kterou

magnetoterap ie,

kterou

léčbu

doplnit

volíme

v

u poruch

případě

zánětů

a

degenerativních změn, poúrazových stavů a špatně se hoj ících zlomenin (Zemen, 1990). Účinky magnetického pole na organismus jsou analgetické, spasmolytické a v neposlední

Konzervativní

léčba

řadě

Kro mě

u dislokace disku s repozicí léčba

u

většiny pacientů účinná. Léčba

samotné fyzioterapie se využívá čelist

anterorepoziční

dlahy nebo

do lehké protruze, umožní tak

stabilizační,

2002).

poměry

které stabilizují okluzi a

odstraňuje artikulační překážky

Anterorepoziční

dlahy jsou zcela

v

čelistním

jen v 70%

případů.

dojde k posunu kondylu dozadu, ale disk ho nenásleduje a zůstává léčby

Pro dobrý efekt

je

samozřejmě důležité

otevírání úst.

cvičení můžeme zařadit cvičení Kromě

aktivních

cviků

k loubu, to znamená jíst spíše nejvíce omezit pohyby, které

Konzervativní Na

léčba

začátku léčby

protizánčtlivá

a

měkčí

vpředu .

je nutno pacienta Měl

poučit

Měly

by se

et al., 2002) .

se též symetrické

o režimových

opatřeních

a

přílišnému zatěžování měl

co

součástí

je i

lupání (Zemen, 1990).

u dislokace disku bez repozice této poruchy je

opět doporučována

léčba.

terapie konzervativní, jejíž

K tomu , abychom zlepšili pohyblivost dolní

dlahu, která podporuje adaptivní

zadního úponu disku.

sice

(Zemen, 1990).

(Fikáčková

by se vyvarovat

et al.,

případů

stravu, menší sousta a žvýkat pomalu . Také by

způsobují

myorelaxační

stabilizační

svalů (Fikáčkov á

repozičnÍ. Cvičí

využíváme mobilizace kloubu, jejíž postup je již popsán výše. U využít

kloubu. Snižuje zatížení

i aktivní zapojení pacienta.

izometrická a

správném stereotypu žvýkání (Mach oň , 2008).

kdy aplikujeme

U zbylých 30%

posilovat okolní svaly kloubu a podporovat jejich vzájemná souhra M ezi aktivní

dlahy. První

kloubu a stabilizaci

nějaké době,

a snižuje aktivitu žvýkacích

účinné

stabilizační

odlehčení

diskokondylámího komplexu. Tyto dlahy je lepší použít až po

v kloubu,

dislokace disku

v obnovení a fixaci správného vztahu mezi kondylem a diskem.

druh dlah nastaví

dlahy

protiedémové,

urychluje hojení poškozených tkání (Capko, 1998).

U této poruchy je konzervativní spočívá hlavně

protizánětlivé, myorelaxační ,

Anterorepoziční

dlaha je u

změny

těchto

2002).

43

čelisti,

těchto pacientů můžeme

vedoucí k

vytvoření

poruch kontraindikací

také

pseudodisku ze

(Fikáčková

et al.,

přetrvávají

Pokud

příznaky

delší dobu, už bývá

manipulační

Retrodiskální lamina, vazy a disk totiž ztrácejí svojí elasticitu a které již ně k dy

dojít

neumožňují

repozici. V

těchto případec h

přesto,

dojít ke zlepšení pohyblivosti kloubu i

alespoň

použijeme

léčba

prodělávají relaxační

méně

úspěšná .

morfologické

změny,

nákusnou dlahu.

Může

Mělo

že už nedojde k repozici disku.

by

k ústupu bolesti (Zemen, 1990). způsobem léčby

Dalším možným

je mandibulámí manipulace. Provádí se

většinou

v lokální

nebo celkové anestezi i. Svaly jsou v té chvíli zcela relaxovány. Terapeut uvede mandibulu do největšího

otevření.

možného

tohoto procesu se

většinou

Poté provádí pohyby do stran a do maximální protruze.

objeví fenomén lupnutí (Foster et a!., 2000).

Pokud nedojde ke zlepšení po konzervativní případně

ik

léčbě

léčbě,

je nutno postoupit k miniinvazivní

léčba

léčba

je v

případech

poruch TMK

léčby řadíme

periartikulámí aplikace

artrocentézu a

léčbu při

opatření.

problému, naopak

a

u poruch TMK téměř

vždy až na posledním

v úvahu až tehdy, kdy nezabírá ani konzervativní ani miniinvazivní

léčebného

léčbě

chirurgické.

3.6.2. Chirurgická Chirurgická

Během

léků

může

léčba

zákroků

léčby

uvedu i příklady

by tedy nikdy

neměla

být první volbou

tkví v tom, že nemusí vést k

dojít k markantnímu zhoršení

zcela invazivní chirurgické

Do mini invazivní

(opich kloubu), jejich intraartikulámí aplikace,

artroskopii. Chirurgická

Riziko chirurgických

léčba.

místě. Přichází

(Machoň,

některých

vyřešení

2008). V této kapitole

miniinvazivních

kromě

zákroků .

Periartiku lární aplikace (opich kloubu) hlavně

Tato metoda slouží

jako diagnostická metoda. Principem je vpich anestezie do oblasti

n. auriculotemporalis . Jiná možnost je taková, že se aplikuje anestezie do bolestivých jejich

triggerpointů .

Pokud se jedná

o první

auriculotemporalis a bolest ustoupí, je to onemocněn í.

na problém

důkaz,

případ,

že bolest

kdy

vpich

aplikujeme

způsobuje nějaké

Pokud naopak bolest ustoupí po vpichu anestezie do postižených

především

v extraartikulámí oblasti

(Machoň,

svalů

a

do

n.

intraartikulámí

svalů,

ukazuje to

2008).

Intraartikulární aplikace Při

této

nejčastěji Dříve

o

metodě

se provádí aplikace

přípravky

některých léčebných

látek

přímo

do kloubu. Jedná se

na bázi hyaluronátu sodného, jenž má antiflogistické a

se používali pro

léčbu

i kortikoidy, ovšem nyní se této možnosti

44

lubrikační účinky.

příliš často

nevyužívá.

patří

Indikací k tomuto zákroku kloubu

(Machoň,

záněty

degenerativní proces y, nebakteriální

a hypermobilita

2008).

A rtrocen téza čelistního

Antrocentéza Je výplach neboli laváž

kloubu. Je to nejjednodušší forma

chirurgického zákroku v temporomandibulárním kloubu, která se provádí v celkové anestezii a relaxaci v případě, kdy pacient trpí akutním omezením rizikových

zákroků.

otevření

dovnitř

Proces probíhá tak, že se

nejméně

úst. Jedná se o jeden z

postiženého kloubu zavedou jehly a

pomocí sterilní tekutiny se kloub propláchne (lngawalé et al. , 2009) . Jednou jehlou je roztok p řiváděn

do nitra kloubu, druhou je tekutina

odváděna

ven

(Machoň,

2008).

Artroskopie Tento zákrok malý

řez před

spočívá

uchem na

zpět

v navrácení dislokovaného disku straně

na jeho místo. Chirurg vykoná světlo

do nitra

vyšetřit

kloub a

lékař

vykoná

postiženého kloubu a zavede malou kamerku a může

kloubu. Tato kamerka je napojena na obrazovku, pomocí které

chirurg

okolní prostory. Pak záleží na tom, jakou poruchou pacient trpí a podle toho zákrok, jako je

n apříklad odstranění

zanícené

tkáně

nebo vrácení disku

či

kondylu na

původní

místo (l ngawalé et al. , 2009). Po artroskopii by otoků. pohybů

měla

při

Dále pomáhá

následovat rehabilitace, která má za cíl

eliminaci

zánětlivých procesů

a

při

hlavně odstranění

navrácení normálních

bolesti a rozsahů

v kloubu (Waide et al., 1992).

Diskektomie Tento zákrok se aplikuje v

odstranění

následně

II

osob se závažnými poruchami na

čelistním

poškozeného a dislokovaného disku. Ovšem tento zákrok

vystaven mnohem

podlehnou degenerativním

většímu zatěžování

změnám

a

chrupavčité části

kloubu .

způsobí,

kloubu

Spočívá

že kloub bude

následně

rychleji

(lngawalé et al., 2009). Proto tento zákrok není

úplně

nejlepší volbou .

Kloubní náhrady Totální náhrady 1964, kdy ji V tomto změnám

čelistních kloubů patří

uskutečnil případě

a k jejich

mezi chirurgické zákroky, jež se

americký chirurg Christensenem

dochází k

náhradě

odstranění

(Machoň,

provádějí

od roku

2008).

struktur, které podlehly velkým degenerativním

pomocí protetických

zařízenÍ.

45

1 přesto, že je vždy na prvním

místě

preferována konzervativní být provedena V

částečná

některých případech

léčba,

průměru

15-20 let.

Patří

jsou indikací k tomuto zákroku.

dvě

stadium revmatoidní artritidy,

kloubu, tumory nebo závažná traumata. V dnešní v

tak závažné, že je tato operace nutná.

Může

je ale nutno provést celkovou náhradu, tedy jak hlavice, tak i jamky.

pokročilé

nekróza kondylu,

někdy změny

náhrada, kdy je aplik ována pouze komponenta hlavice nebo jamky.

zm ěny

N ej en degenerativní

jsou

Kromě

době

sem také an.kylóza, aseptická a více

předchozích

operací

se používají materiály, které vydrží

životnosti jsou dalšími kritérii pro dobrou kvalitu náhrad

adaptabilita na anatomické struktury v kloubu, odolnost materiálu, správný tvar nebránící v kloubních pohybech, biokompatibilní materiál. Dále je snaha vyrobit takové protézy, jejichž aplikace bude co nejjednodušší (lngawalé et al., 2009). Totální náhrada se skládá s titanové kloubní hlavice a polyetylenové jamky. chirurg

odstraňuje

Během

operace

klou bní hlavici a vybrušuje kloubní jamku do rovné plochy tak, aby bylo

možné kloubní náhrady fixovat.

Obě části

minišrouby. Největší riziko zákroku je

připevněny

- hlavice a jamka - jsou ke skeletu

poranění

lícního nervu

či zánětlivé

komplikace

(Machoň,

2008).

Fyziotera pie po ch irurgických zákrocích na temporomandibulárním kloubu C hirurgická

léčba

se využívá k eliminaci limitací pohybu v temporomandibulámím kloubu .

Již 24 hodin po operaci hraje následná fyzioterapeutická původnímu

nedošlo k návratu k

a nechávat ho nehybným, což

léčba důležitou

roli . Podporuje to, aby

stavu. Pacienti mají po zákrocích tendenci kloub

může způsobovat

špatné hojení jizvy, adheze

méně zatěžovat

některých

pojivých

tkán í a také špatnou dynamiku synoviálnítekutiny. Kombinace chirurgické a následné pooperační léčby

se ukazuje velmi

do správné fun.kce, Fyzioterapeutická

odlehčení

léčba

úspěšnou.

Dochází k rychlejšímu a lepšímu návratu kloubu

od bolesti a prevenci

pomáhá

předcházet

změnám

dalšího na

onemocnění

měkkých

či

tkáních,

zranění. například

kontrakturám. Také napomáhá následné reedukaci neuromuskulárního systému ke správným hybným

stereotypům. Ačkoli

je

pooperační léčba běžně

existuje již mnoho studií dokazující velký efekt na operacích

můžeme zařadit

izometrická

cvičení ,

pomoci ke

zmírnění

Některé

považována za pouhý

léčbu

operovaných

doplněk léčby,

kloubů.

léčby

Do

posturální korekci nejen v oblasti samotného kloubu ale celého

protahovací

cvičení

a edukaci k autoterapii. Jak již jsem zmínila,

bolesti, k prevenci kontraktur a facilitaci správných

studie dokazuj í, že stav

zlepší mnohem rychleji než u

pacientů, kteří

pacientů, kteří

pohybů

podstoupí po operaci fyzioterapeutickou

tak

neučiní

46

(Oh et al. , 2002) .

po

těla,

může

to

v kloubu . léčbu,

se

4. Praktická

část

- kazuistika

Pacientka: J.P.

Anamnéza: čtyřicetiletá

žádné operace , trpí

občasnými

žena trpící začala trpět

občasnými

tinitem

páteře

bolestmi C

(hučením)

a levého ramene, nikdy

v pravém uchu, horšící se zejména

neprodělala

před

usnutím,

bolestmi hlavy, nebyla prokázaná žádná vestibulární ani neurologická

symptomatika

Kineziologický rozbor: páteř :

kompenzovaná pravostranná skolióza v thorakolumbálním

a CTh

přechodu,

krční

páteř

přechodu, přetížení

ThL

levostranná deviace; Thomayerova zkouška : 10 cm,

Stiborova zkouška: I cm pánev: lehce zrotovaná (spina iliaca anterior superior prominuje

dopředu),

subgluteální

rýhy jsou nesymetrické DKK : mírná rekurvace kolen, valgozita hlezenních HKK : pro trakce obou ramen, elevace lopatek Svaly: zvýšený tonus krátkých

extensorů

kloubů ,

levá noha halux vagus

oboustranně

šíje (více vlevo), hypertonus m . trapezius ,

zkrácený m. sternocleidomastoideus, zkrácené pektorální svalstvo

oboustranně,

levý m. biceps brachii a m. deltoideus, zkrácené hamstringy, zkrácené adduktory HSSP: nádechové postavení hrudníku, žebra se

při

při

dýchání nerozvíjejí, zvýšené

dýchání se sternum pohybuje napětí

paravertebrálních

bolestivý kyčle

kraniálně,

svalů ,

dolní

hypotonie m.

tranversus abnominis,

Vyš etřeni

TMK (kineziologický rozbor):

aktivní pohyby: otevírání úst nesymetrické (deviace vlevo, fenomén lupnutí spíše na pravé

straně); při

depresi je porušen

translační

pohyb kondylu vlevo a

rotační

pohyb

kondylu vpravo pasivní pohyby: tlak

směrem

do kloubu velmi bolestivý, do stran je dopružení pohybu

také bolestivé, trakce kloubu úlevná

47

při

palpace:

aurikulární palpaci bolestivá hlav ice mandibuly (více vpravo), pravý kondyl

vykazuje tzv. "fenomén při

předbíhání"; při

kompresi

kondylů

se tinitus akcentuje, naopak

trakci se snižuje

svaly: m. temporalis, m. masseter a m. pterygoideus lateralis a medialis bolestivé

(oboustranně),

lateralis a medialis

zvýšený tonus m. digastricus vpravo,

vyzařuje

při

palpačně

palpaci m. pterygoideus

nespecifická bolest do oblasti krku a ucha

pravý kondyl se subluxuje v první

třetině

poloha jazylky je více akcentovaná

pohybu a dochází k fenoménu lupnutí

směrem

doprava

Závěr:

Pacientka trpí tinitem, který je

pravděpodobně způsobený

dysfunkcí v oblasti TMK. Dále

se u této pacientky vyskytuje porucha dynamiky TMK. Jedná se o celkovou posturální dysfunkci a dysbalanci (skolióza). Pacientka trpí výraznou dysbalancí m. pterygoideus lateralis a m. pterygoideus medialis . Také vztah mezi diskem a kondylem je narušen.

Návrh terapi : ošetření

fascií (pretracheální fascie, galea aponeurotica)

ošetření svalů:

PIR žvýkacích

svalů,

masáž a kompresní

ošetření spoušťových bodů

mobilizace TMK, mobilizace jazylky svalů

nácvik klidového postavení mandibuly, relaxace žvýkacích nácvik otevírání úst:

remodelační

a

koordinační cvičení

upravující pohybový stereotyp

deprese a elevace se

zaměřením

na vyloučení deviací brady

stabilizační cvičení:

zlepšení svalové koordinace v oblasti TMK

práce s posturou se

zaměřením

na HSSP (využití

prvků

vývojové kineziologie v

léčbě

osového orgánu) fyziká lní terapie: laserová terapie na pravý kondyl (aplikace skrz zevní zvukovod), termoterapie (relaxace

přetížených svalů)

48

5. Diskuze Temporomandibulární poruchy postihuj í nejen samotný diskokondylární komplex ale i okolní

tkáně

v bl ízkosti kloubu,

pohybů

bolestivostí, limitací rozsahu shrnout co nejvíce

poznatků,

především

hlavě

tedy svaly. Tyto poruchy se projevují

a zvukovými fenomény. V této práci jsem se snaži la

které jsem získala o této problematice.

Zaměřila

jsem se pak

hlavně

na poruchy v oblasti samotného kloubu a především pak kloubního disku. Dále bylo mojí snahou najít co nejvíce informací o konzervativní zahrani č ní

li teraturu, jelikož

Nejnov ější česká

mne není

českých

léčbě těchto onemocnění.

Bylo nutné využít

autoru zabývajících se tímto problémem není mnoho.

kniha pojednávající o této problematice je od Vladimíra

vyčerpávající,

hlavně

jedná se spíše o

Machoně,

ale podle

stručný přehled.

Literatury týkající se problematiky temporomandibulárních poruch Jsem nakonec našla poměrně

dost, ale v mnoha aspektech se informace v nich uvedené liší. Je to

způso beno

tím, že existuje zatím málo studií, které by vedly k jednoznačným o nemocnění.

N ejvíce rozpo ru jsem našla v etiologii a k lasifikaci lateralis není Nejtěžším

přesně ujasněna

a

autoři

stručné přehledy

účinky těchto

komplexně

shrnují

metod, které je možné využít, ale

metod . Snad jen

autoři

fyzioterapeutické

cvičení ,

tomuto tématu také

N ej en v klasifikaci a

intraartikulárních

často

chybí postupy a

Velébová a Smékal (2007) ve svém

postupy,

které

můžeme

využít

ošetření měkkých

tkání,

článku

při

hodně

mobilizační

z Michelottiho (2005), který se ve svém

věnuje.

příčinách onemocnění

temporomandibulárního kloubu není známa

se

autoři

úplně.

odlišují. I samotná anatomie a funkce

Nejvíce nejasností najdeme v připojení

kloubního disku k ostatním kloubním strukturám. Co se

týče předních

struktur disku, podle

Schmolkeho (1994) se disk upíná na spánkovou kost a na kondyl mandibuly. Dále se do části

upíná i menší

počet

přední

vláken horní hlavy m. pterygoideus lateralis. Schmolke také na rozdíl

od ostatních autoru tvrdí, že mediální

část

lateralis po celém jeho rozsahu. To by

svědčilo

ovlivňuj e

léčbě

které provádí pacient sám. Nejen oni se zabývají fyzioterapií

temporomandibulárních poruch. Vycházejí článku

Také funkce m. pterygoideus

rehabilitační léčbě

temporomandibulárních poruch. Najdeme tu metody pro techniky a aktivní

poznatkům.

o jeho funkci spíše spekulují, než aby ji opravdu dokázali.

úkolem pro tuto práci bylo najít informace o

poruch . Jedná se spíše o konkrétní

pravděpodobně

disku je v úzkém kontaktu s fascií m. pterygoideus

kloubní disk. Zemen (1990) také

o tom, že nejen horní hlava, ale celý tento sval

připouští

49

možnost, že se i

část

dolní hlavy

může

přímo

upínat

do diskokapsulárního komplexu a dokonce i to, že tkáně

protínat s horní hlavou tohoto svalu. Popis retrodiskální autoru již příliš neodlišuj e. Podle část

spánkové kosti a dolní lateralis ovšem

ovlivňují

většiny zdrojů laterálně

se

část

podle Schmolkeho se od ostatních

se horn í část zadní laminy disku upíná krčku

upíná do

může

jeho vláken se

mandibuly.

Kromě

pevně

do

m. pterygoideus

kloubní disk i jiné svaly jako m. masseter a m. temporalis . O tom se

však zmíním dále . Klasifikací temporomandibulárních poruch nejvhodnější

najít

většina autorů

jako

například

Machoň

intraartikulární, tedy ta, která postihuj í samotný kloub.

zánětlivá

a podle

mě

i

rozdě luje

totiž poruchy na intraartikulární

a degenerativní

onemocnění

Steven. 1.. Scrivani (2008) i jiní

rozděluje onemocnění

jako Vacek a Zemanová (2003). Tato klasifikace

trochu liší,

několik. Nejčastější,

klasifikace je podle Americké instituce orofaciální bolesti (American Academy of

Orofacia l pain), kterou uvádí autoři

můžeme

(2008) se od této klasifikace

onemocnění,

a poruchy hybnosti.

Většina

na svalová a

extraartikulární

onemocnění,

autoru však používá

rozdělení

podle Americké instituce orofaciální bolesti. Možných etiologií vzniku

onemocnění

v oblasti

čelistního

kloubu je

uváděno

mnoho . Ne

všechny jsou však dokázány. V práci jsem se snažila shrnout všechny etiologie, které

autoři

uvádějí. Každý z autoru se v těchto informacích ale trochu liší. Žádný z nich neuvádí všechny,

pokusila jsem se o to ve své práci . Jirman (2003) píše, že hypotéz o vzniku poruch existuje mnoho, ale že od roku 1979 existuje multifaktoriální teorie De Boevera, která uvažuje o hlavních etiologických Nakonec ale

příčinách,

roz děluje

kam patří svalová teorie, neuromuskulární teorie a psychologická teorie.

faktory do

a psychosomatické. Další nedají tito

zařadit.

autoři

Je to

autoři

nebo pohlaví. Věk

se shodují v tom, že se stoupajícím

autoru. Roda uvádí

h onnonů

základních skupin:

na vznik

častější

zmiňuje

věkem

často zmiňovaným

onemocnění.

často

Ne tak autoři

už

může způsobit některé

může

důkazy

o tom, že by to byl

být jednou z

příčin

mě

Roda (2007) a Tanaka (2008). Oba

se riziko vzniku temporomandibulární

mužů

a

zmiňuje pravděpodobný

představovaným

výrazně

faktorem je

vliv

konstituční

liší. Roda tvrdí, že hypermobilita je

poruchy v oblasti temporomandibulárního kloubu.

Manfredini (2009) sice udává, že výskyt hypermobility u kloubu

- anatomické, neuromuskulární

faktorem je pohlaví, které uvádí mnohem

výskyt u žen než u

hypermobilita. V tomto aspektu se rizik ovým faktorem a

Okluzně

ovšem udávají i jiné faktory, které se do této skupiny podle

například věk

poruchy zvyšuje. Dalším ne tak méně

tří

pacientů

s

onemocněním čelistního

jeho vzniku, ale také uvádí, že neexistují žádné spolehlivé

skutečně

rizikový faktor. Proto je

50

potřeba ještě

více studií, aby byl

vliv hypermobiJity dokázán. Na ostatních faktorech, j ako je žvýkacích

svalů ,

bruxismus nebo psychogenní stres, se čelistního

S etiologií poruch

sval. Ve svých

objasňovaly.

článcích

v ětšinou autoři

okluze, dysfunkce

shodují.

kloubu úzce souvisí funkce m. pterygoideus lateralis a úplně přesné .

jeho dysfunkce. Informace o tomto svalu nejsou by jeho funkci zcela

například změna

následně

i

Existuje velmi málo studií, které

G. M. Murray (2004, 2007) vyvrací klasické pohledy na tento

shmuje poznatky

různých

studií zabývajících se

právě

funkcí m.

pterygoideus lateralis a jeho vlivu na temporomandibulární kloub. Nejen Murray, ale i ostatní autoři ,

jako

hlavami týče

ffi .

například

Mainfredini (2009), se shodují v názoru, že špatná koordinace mezi může způsobovat

pterygoideus lateralis

poruchu diskokondylárního komplexu. Co se často

klas ického pohledu na m. pterygoideus lateralis, je

zjednodušený na to, že se jeho

hom Í hlava upíná do disku a dolní hlava na kondyJ. Ovšem už

většinou

řečeno

nebývá

to, co

tvrdí Mainfredini. Ten totiž uvádí, že do disku se neupíná celá homí hlava, ale jen nějaká vlákna, a proto pokud máme poruchu vláken upínajících se do disku, nemusí být posunut celý diskokondylámí komplex. Je zajímavé, že upínají do kloubního disku. Je to aJ. (2009) se zabývá

kromě

především

být jednou z

masseter, jehož

některá

příčin

opomíjejí ostatní svaly, které se také

m. temporalis a m. masseter. Studie od Matsunaga et

m. pterygoideus lateralis i

svými vlákny do disku upínají a proto ho sval ů může

autoři často

těmito

přímo ovlivňují.

některými

ostatními svaly. I ty se

Podle mého názoru dysfunkce u těchto

poruch vztahu mezi diskem a kondylem . Schmolke

zmiňuje

m.

vlákna se do disku upínají z laterální strany. Matsunaga uvádí, že nejvíce část.

disk ovliviíuje posteromediální vrstva svalu upínala do laterální

části

U

většiny

disku. Dále

jeho zkoumaných zmiňuje

vzorků

se posteromediální

i to, že do disku se

m. temporalis. Tyto vlákna pak nazývá diskotemporální. Matsunaga

může

prováděl

upínat i

část

výzkum na 40

vzorcích. Z toho se u 27,5% upínala do disku vlákna m. temporaJis a u 45 % vlákna m. masseter. Z toho vyplývá, že ne u všech že etiologie možného Léčba

jedinců

onemocnění

je anatomie kloubu stejná a proto se musí

je individuální.

způsob

a teprve po jeho selhání se

snahou bylo sebrat informace o co možná nejvíce fyzioterapie . Všichni

autoři

zvětšení

zabývajících se efektem fyzioterapie . dochází

k

temporomandibulámích

výsledkům,

poruch.

přistupuje

k invazi vnějším metodám. Mojí

způsobech právě

se shodují , že cílem fyzioterapie je

a zlepšení funkce kloubu , a tím i

(200 I),

i s tím,

temporomandibulámích poruch je rozsáhlý komplex metod, které zahmují nejprve

konzervativní

hlavně

počítat

Většina

že

rozsahu

pohybů .

studií, jako je

fyzioterapie

Nikolakis

srovnává 51

má 18

konzervativní především

například

tedy

snížení bolesti

poměmě

Existuje

léčby,

dost studií

studie od Nikolakise

důležitou pacientů,

úlohu kteří

v

léčbě

podstoupili

léčbu,

fyzioterapeutickou

samozřejmě důležitá

a u všech bylo po šesti případech,

nejen v

měsících vidět

kdy není nutno

nutná i v případě, kdy k operaci dojít musí. Následná aby nedošlo Co se

týče

určitou

problém. Do

účinky.

provádět

terapii

těžké

Je a

najít

případně

popředí

fyz io terape u tů

jakým

totiž musí navazovat,

vhodné zdroje pro získání infonnací o tom,

způsobem.

podceňována

čelistního

se tímto problémem

denně.

Během

Podle

a brána jako

páteří či

mě

je to tím, že problematika

méně častý

a méně významný

velkými klouby. Podle mého názoru

kloubu navštíví odbornou pomoc, ale také proto, podrobněji

neuvědomuje,

o banální problém . Spousta z nás si Používáme ho

některé

se dostávají spíše problémy s

je to tím, že jen málo lidí s poruchou

tě la .

rehab ilitační péče

literatury zabývající se fyzioterapií, neexistuje jí mnoho. Jedná se spíše o studie,

temporomandibulámích poruch je lehce

že j en málo

k invazivnímu zákroku. Je

recidivě.

které zkoumají její jakou

přistoupit

zlepšení. Fyzioterapie je

přijímání

že

zabývá.

čelistní

Přitom

kloub je

se ale

vůbec

nezatěžovanějším

potravy, komunikace nebo jen důležitá

Fyzioterapeutická intervence je tedy v této oblasti velmi

při

nejedná

kloubem dýchání.

a bohužel stále trochu

podceňovaná. Kromě

jeho

léčby,

samotné

příčinu

za nedílnou

a také všechny možnosti součástí

Konzervativní důsledkem p ři hlédn utí

důležitá

je velmi

Měl

by znát své

Michelotti edukaci pacienta

onemocnění ,

zdůrazňuje

znát

a považuje ji

terapie .

léčba

nemusí být vždy

zúženého pohledu a k

léčby .

edukace pacienta.

fu nkčním

úspěšná.

zaměření

se na

Podle Velébové a Smékala je vyšetření

neúspěch často

a terapii pouze regionu hlavy bez

vazbám k ostatním strukturám pohybového aparátu a k možnosti

svalového zřetězení. Úspěch léčby závisí také na správném určení příčiny onemocnění , protože k tomu, aby nedošlo k spouštěcím

takových

recidivě

faktorem psychogenní stres, je nutno

pacientů

k chirurgickým

příčinu

odstranit.

zakro č it hlavně

Například

pokud je

léčba

zákrokům,

pacientovi

z nichž

nepomůže,

nejradikálnější

pak je

samozřejmě někdy

u

Na Homolce v Praze. První operace zde byla první totální endoprotézy na

světě

nutno

uskutečněna

hlavně

Nemocnice

v roce 2004. lngawalé (2009) píše , že

byly provedeny již v 80. letech minulého století. Opravdu se

dá mluvit o totálních náhradách až v 90. letech , kdy se ve Spojených státech tyto operace V

české literatuře

přejít

je operace, kdy se provádí totální náhrada

kloubu . Takových operací se u nás realizuje velmi málo. Provádí je

provádět častěji.

měl

v této oblasti. Proto by

intervenovat také psycholog.

Pokud fyzioterapeutická

čelistního

stavu, je nutno tuto

se o totální endoprotéze

52

čelistního

kloubu

zača ly

příliš nedočteme.

Pouze

Machoň

čelistními

Po

se v knize o tomto tématu

zm iňuje,

jelikož on sám je

členem

týmu, který se

klouby v Nemocnici na Homolce zabývá.

operačních

zákrocích by se

opět nemělo

zapomínat na následnou rehabilitaci . Studie od

Oh et a!. (2002) se zabývá efektem fyzioterapie po

operačních

ktdí po zákroku podstoupili rehabilitaci a ty pacienty,

zákrocích. Srovnává zde pacienty,

kteří

po operaci žádnou rehabilitaci

neabsolvovali. Výsledky dokazují, že fyzioterapie má velký vliv na hojení a rychlejší obnovení fu nkce po operaci. Pouhý onemocnění,

což velmi

špatné návyky

odnaučit ,

operační

často

zákrok pacienta

nevyléčí.

Musí se pátrat po

příčině

bývají špatné návyky. Proto je nutno i po operaci pacienta tyto

aby nedošlo k návratu patologického stavu.

53

6.

Závěr

část

Temporomandibulámí poruchy postihují velkou rozmanitá a Proj evy

často

nejasná. Nikdy se nesmí zapomínat na

těchto onemocnění můžou

životě. Léčba

by proto

příčiny onemocnění. Léčba těchto

k

inv azi v n ějším

Fyzioterapie je odstranění

měla

Pokud

občas

být zahájena co

příčinu

poruch vždy metodám.

být

důležitost

nejdříve

neodstraníme,

a

může

měla

by se

dojít k

Pouze když tento

na

běžném

odstranění

stavu.

způsob

selže, obracíme se

je stav tak vážný, že je nutno provést totální náhradu kloubu.

d ů ležitou součástí léčby

a

neměla

by být opomíjena. Jejím hlavním cílem je

bolesti, která nejvíce omezuje pacienta.

směrech ještě objasněny

lateralis, jsou stále používaných

kl oub ů

jako je mluva, ná sledně

zaměřit hlavně

recidivě

přesná

struktura a funkce nejsou

například

funkce m. pterygoideus

Temporomandibulámí kloub je složitým komplexem, jehož ve všech

psychogenního faktoru .

velmi bolestivé a proto i omezující v

začíná konzervativně.

Někdy

naší populace. Jejich etiologie je

předmětem

lidského

příjem

tě la.

potravy

či

a

některé

detaily, jako

studií. Kloub je jedním z Proto i jeho porucha

může

nezatěžovanějších

velice omezovat

a

nejčastěji

běžné

aktivity

dýchání. Je nutné znát jeho fyziologickou funkci, abychom

mohli zjistit, co je příčinou poruchy této funkce a zahájit co

54

nejúčinnější

terapii .

7. Referenční seznam ALLEN, K.; ATHANASJOU, K. Tissue Engineering of the TMJ disc: A Review. Tissue

Engineering. 2006, 12,5, s. 1183-1194 . ISSN 1076-3279. CAPKO, Ján. Základy fYzžatrické

léčby.

Praha: Grada, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3

ČIHÁK, Radomír. Anatomie 1. 2.vyd. Praha: Grada, 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5.

DIMITROULlS, G. Temporomandibular disorders: a clinical update. BMl. 1998, 317, s. 190194. IS SN 0959-8138. FIKÁČKOVÁ,

H .;

NA VRÁTILOV Á,

B.;

JIRMAN,

R.

Dislokace

kloubního

disku

temporomandibulámího kloubu. Review. Česká stomatologie. 2002, 102, 5, s. 187-196. ISSN 1213 - 0613. FINDEN, S. G.; ENOCH S, W.S.; RAO, V.M. Pathologic changes of the lateral pterygoid muscle in patient with derangement of the temporomandibular joint disc : Objective measures at MR imaging. Americanjournal oJneuroradiology. 2007 , 28, s. 1537-39. ISSN 0195-6108. FOSTER, M.E., et al. Therapeutic manipulation of the temporomandibular joint. British Joumal

oJOral & MaxilloJacial Surgery. 2000, 38, s. 641-644. ISSN 0266-4356.

FRI TON , J.

Myogenous

temporomandibular

disorders:

Diagnostic

and

management

consideration. Dental elinics oj North America. 2007 , 51, 1, s. 61-83. ISSN 0011-8532. GANGALE , Debra . Rehabilitace oroJaciální oblasti. Praha: Grada, 2004. 232 s. ISBN 80-2470534-6 HANÁKOVÁ, D. JUREČEK, B.; KONEČNÝ, P. Zhodnocení efektu propriosenzitivního reedukačního cvičení při léčbě temporomandibulámích poruch. Česká stomatologie. 2005 , 105 ,

I, s. 30-34. ISSN 1213 - 0613.

INGA WALÉ, S. ; GOSWAMI, T. Temporomandibular Joint : Disorders, Treatments, and Biomechanics. Annals oj Biomedica! Engin eering . 2009, vol. 37, no. 5, s. 976-996. ISSN 00906964. 55

ISBERG, Annika. Temporomandibular joint dysJunction : A prachtioner's guide. Isis medical med ia, 2001. 204 s. ISBN 1-901865-44-4. JIRMAN, J.: Prevalence temporomandibulámích poruch - soubomý referát. Česká stomatologie. 2003, 103 , 3, s. 85-94. ISSN 1213 - 0613. JOHNS, D.E .; ATHANASIAOU, K.A. Design characteristics for temporomandibular joint disc tissue engineering: leaming from tendon and articular cartilage. Proceedings oj the Institut ion oj

Mechanical Engineers. Part H, Journal oj engineering in mediáne. 2007, 221, 5, s. 509-26. ISSN 0954-4119. MACH OŇ, Vladimír, et a!. Léčba onemocnění čelistního kloubu. 1. vyd. Praha : Grada, 2008. 88

s. ISBN 978-80-247-2394-5. MAINFREDINI,

. Etiopathogenesis of disk displacement of the temporomandibular joint: A

review of the mechanism. Indian Journal oj Dental Research. 2009, 20, 2, s. 212. ISSN 09709290. M ATS UNAGA, K., et a!. An anatomical study of the muscles that attach to the articular disc of the temporomansibular joint. Clinical anatomy. 2009, 22, s. 932-940. ISSN 0897-3806. MEN TELOVÁ, J. Terminológia a klasifikácia vnútomých porúch temporomadibulámeho kíbu .

Choroby hlavy a krku . 1994,2, s. 36-41. ISSN 1210-0447. MICHELOTTI, A. , et a!. Home-exercise regimes for the management of non-specific temporomandibular disorders. Journal oj Oral Rehabilitation. 2005, 32, s. 779-785. ISSN 0305182X. MURRAY, GM, et a!. The human lateral pterygoid muscle. Archives oj oral biology. 2007, 52, s. 377-380. ISSN 0003-9969 . MURRA Y, GM., et a!. The hu man lateral pterygoid muscle : A review of some experimental aspects and possible clinical relevance. Australian Dental Journal. 2004 , 49, I, s. 2-8 . ISSN 0045-0421.

56

NICOLAKIS, P., et al. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. Journal oj Oral Rehabilitation. 2001, 28, s. 1158-1164. ISSN 0305-182X . OH, D .W .; KIM , K.S.; LEE, G.W . The effect of physiotherapy on post-temporomandibular joint surgery patients. Journal oj Oral Rehabilitation . 2002,29, s. 441-446. ISSN 0305-182X. RODA, R. P., et al. Review of temporomandibular joint pathology. Part I : Classification, epidemiology and risk factors. Medicina Oral, Patología Oral y Cirurgía Bucal. 2007, no. 12, s. 292-298 . ISSN 1698-4447. RODA, R. et aJ. A review of temporomandibular joint disease. Part II : Clinical and radiological semiology. Morbidity process. Medicina Oral, Patología Oral y Cirurgía Bucal. 2008 , 13 , s. 102-109. ISSN 1698-4447 . SCHMOLKE, C. The relationship between the temporomandibular joint capsule, articular disc and jaw muscles . Journal oj anatomy. 1994, 184, s. 335-345. ISSN 0021-8782. SCRIV ANI, SJ. ; KEITH, D .A.; KABAN, L.B. Temporomandibular Disorders . The New

E ngland Journal oj Medicine . 2008, 359, 25, s. 2693-2705. ISSN 0028-4793. TANAKA, E. ; DETAMORE, M.S.;

MERCURI,

L.G.

Degenerative disorders

of the

temporomandibular Joint: Etiology , diagnosis, and treatment. Journal oj dental research. 2008, 87,4 , s. 296-307. ISSN 0022-0345 VA EK, 1., ZEMANOvA, M. Temporomandibulární dysfunkce. Rehabilitace a fyzikální lékařství.

2003,

Č.

3, s. 103-108. ISSN 1803-6597

VELÉBOV A, K. ; SMÉKAL, D . Diagnostika temporomandibulárních poruch. Rehabilitace a

fyzikální

lékařství.

2006, Č . 3, s. 134-144. ISSN 1803-6597 .

VELEBovA, K., SMÉKAL, D. Fyzioterapie temporomandibulárních poruch. Rehabilitace a

fyzikální

lékařství.

2007 ,

Č.

1, s. 24-30. ISSN 1803-6597.

WAIDE, F., et aJ. Clinical Management of a Patient Following Temporomandibular Joint Arthroscopy. 1992. Physical therapy, 72, 5, s. 355-364. ISSN 0031-9023 . 57

ZEMEN,

Jiří.

Konzervativní

léčba

temporomandibulárních poruch. 1. vyd. Praha: Galén, 1990.

215 s. ISBN 80-7262-005-3.

58

8. P řílohy

-- - -

--

--

2

O brázek 1. Anatomie temporomandibulárního kloubu (Machoň 2008) : I - kloubní -hlavice, 2 - kloubní jamka, 3 - kloubní hrbolek, 5 - retrodiskální

tkáň ,

6 - m . pterygoideus lateralis, 7 -

zvukovod

Obrázek 2. Anteriomí di s lokace kloubního disku s repozicí (Zemen 1990): A poloha mandibuly

při zavřených

ústech, disk je

anteriomě

dislokován ; B

=

klidová

= translační

pohyb

kondylu při otevírání úst, disk je hrnut před kondylem; C = ke konci tran s lačního pohybu kondylu při otevírání úst dojde k "naskočení" disku na kondyl (repozice), většinou za současného

lupnutí v TMK.

Při

zavírání úst se odehrává stejný

A). 59

děj,

ale v

opačném pořadí

(C, B,

Obrázek 3.Anteriorní dislokace kloubního disku bez repozice (Zemen 1990): A poloha mandibuly kondylu

při

nahrnut

před

jako blok

při zavřených

ústech, disk je

anteriorně

otevírání úst, disk je hrnut před kondylem ; C kondylem a omezuje nonnální

translační

pn otevírání úst.

60

=

dislokován; B =

=

translační

v další fázi otevírání úst

klidová pohyb

zůstává

disk

pohyb kondylu, což se klinicky projeví