27.2. Poranění ramenního kloubu

p o d k a p i t o l a / 193

27.2. Poranění ramenního kloubu Martin Křivohlávek

27.2.1. Luxace hlavice humeru Obecně Luxace ramene patří mezi nejčastější luxace a tvoří až 80 % všech luxací. Hlavním důvodem je nepoměr mezi velkou hlavicí a relativně malou jamkou. Stabilitu ramenního kloubu zajišťují statické a dynamické stabilizátory. Mezi statické stabilizátory patří labrum, kloubní pouzdro a vazy ramenního kloubu (lig. transversum a lig. coracohumerale). Dynamické stabilizátory tvoří deltový sval, svaly rotátorové manžety a šlacha dlouhé hlavy bicepsu. K luxaci dochází zpravidla pádem na nataženou končetinu spojenou s abdukcí a zevní rotací ramene. Méně často může dojít k luxaci následkem přímého poranění nebo v průběhu záchvatovitých onemocnění či při úrazech elektrickým proudem – typické pro zadní typ luxace. Klasifikace Rozdělení luxací ramene podle etiologie: `àkutní traumatické luxace – jedná se o první luxaci ramenního kloubu, kde je jasně identifikovatelný úrazový děj; ``reluxace – druhá luxace s jasným úrazovým mechanismem; ``recidivující luxace – opakovaná luxace vznikající na podkladě defektu stabilizátorů ramenního kloubu (defekty kloubního pouzdra mezi jednotlivými porcemi lig. transversum, defekty vazivového nebo kostěného labra) při minimálním násilí; ``habituální luxace – vzniká na podkladě vrozených vad (dysplaziie glenoidu) nebo při některých systémových onemocněních. Již k první luxaci dochází bez jasného úrazového mechanismu. Rozdělení luxací ramene podle směru dislokace hlavice: ``přední luxace ramene – představuje nejčastější typ. Tvoří 90–95 % všech luxací; ``zadní luxace ramene – tvoří 3–5 %, často může být primárně přehlédnuta; ``dolní luxace (luxatio erecta) – vzácný typ luxace, končetina je elevována, dislokovanou hlavici je možné nahmatat v oblasti podpažní jamky;

02_Traumatologie.indd 193

``horní luxace – vzácný typ, hlavice je dislokována proximálně. Luxace je spojena se zlomeninou akromia, zevního okraje klíční kosti, korakoidu nebo separací v akromioklavikulárním skloubení. Diagnostika ``Klinicky: typická anamnéza, pohledem patrná změna kontury ramenního kloubu, končetina je obvykle v lehké abdukci a zevní rotaci, palpačně je hmatná prázdná jamka ramenního kloubu. Pohyb v ramenním kloubu je omezen s lehkým pérovým blokem. U zadních luxací není možné provést zevní rotaci končetiny. ``RTG diagnostika by měla být provedena vždy před každou repozicí k vyloučení přidružených skeletálních poranění. Zpravidla postačuje přesný předozadní snímek (obr. 27.2-1). V nejasných případech je možné doplnit axiální snímek nebo CT vyšetření k diagnostice defektů hlavice (Hillův-Sachsův defekt – obr. 27.2-2). !!! Obr. 27.2-1 a 27.2-2 !!! CAVE! Součástí klinického vyšetření je kontrola hyb-

nosti a prokrvení periferie končetiny před i po repozici. Terapie Konzervativní postup Základem léčby je provedení zavřené repozice. Repozice by měla být provedena co nejdříve od úrazu. V závislosti na typu poranění, věku, spolupráci pacienta je možné provést výkon bez celkové anestezie pouze v analgezii nebo analgosedaci. U muskulaturních pacientů, inverterovaných luxací nebo luxací s přítomností zlomeniny je vždy výhodné provádět výkon v celkové anestezii s možností svalové relaxace pod skiaskopickou kontrolou. K zavřené repozici existuje řada technik. ``Repozice dle Hippokrata – tah v podélné ose končetiny, do podpažní jamky založíme patu nebo pěst, končetinu lehce zevně rotujeme. ``Repozice dle Kochera – končetinu šetrně zevně rotujeme, pak addukujeme a provedeme vnitřní rotaci. Dnes je tato technika opouštěna pro riziko iatrogenní zlomeniny. ``Repozice dle Artla – pacient sedí bokem na okraji židle, končetina je svěšena přes opěradlo židle, které působí jako hypomochlion. Repozici provádíme šetrným podélným tahem v dlouhé ose. Případně může být postupného tahu a uvolnění dosaženo

2.4.2015 14:23:47

194 / K a p i t o l a

zavěšením závaží za zápěstí poraněné končetiny (Stimson). ``Repozice dle Milcha – repozice v pronační poloze – pacient leží na břiše, loket je flektován a repozice je dosaženo tahem za předloktí (modifikace repozice technikou skapulární manipulace). CAVE! Po každé repozici je nutné vždy provést kontrolní RTG snímek k ověření úspěšnosti repozice. Současně je nezbytné provést kontrolní vyšetření periferie končetiny k vyloučení poranění nervově-cévního svazku.

Po repozici končetinu fixujeme Desaultovým obvazem (obr. 27.2-3), případně Gilchristovým závěsem (obr. 27.2-4), nebo jejich některou modifikací ve formě ortézy. Fixaci ponecháváme u starších pacientů maximálně po dobu 3 týdnů s následnou fixací šátkovým závěsem. U mladších pacientů s první traumatickou luxací je doba imobilizace delší, 4–6 týdnů. (Doba imobilizace po repozici je kontroverzně diskutovaná.) !!! Obr. 27.2-3. a 27.2-4. !!! Operace Indikací k akutní operační léčbě jsou: ``primárně nereponovatelné luxace ramenního kloubu. Často se jedná o luxační zlomeniny nebo inverterované luxace; ``luxace ramene spojené s cévním poraněním; `òdloženě jsou indikovány luxace s odlomením jamky ramenního kloubu či vazivové posttraumatické nestability. Operační výkon je možné provést otevřenou cestou nebo artroskopicky. Komplikace luxace ramene ``Zlomenina proximálního humeru – zpravidla se jedná o odlomení velkého hrbolku, k iatrogenní zlomenině (chirurgického nebo anatomického krčku) může dojít i při nešetrné repozici. ``Ruptura rotátorové manžety. ``Poranění nervů – dlouhodobý tlak hlavice může způsobit poškození brachiálního plexu, zpravidla jde o neurapraxii, na závažnější poranění je nutné myslet u vysokoenergetických úrazů. ``Cévní poranění – riziko u vysokoenergetických úrazů, dále u starých pacientů s kalcifikovanými tepnami. ``Recidivující luxace (luxatio recidivans) – podkladem je kostěná nebo vazivová Bankartova léze či Hillův-Sachsův defekt.


27.2.2. Zlomeniny proximálního humeru Obecně Zlomeniny proximálního humeru patří mezi třetí nejčastější zlomeniny a tvoří přibližně 4 % všech zlomenin v dospělé populaci. Jde o typickou zlomeninu žen staršího věku vznikající nepřímým mechanismem v průběhu běžného pádu. Ženy jsou poraněny přibližně třikrát častěji než muži. Až 76 % pacientů je starších 65 let. Výjimečně dochází ke zlomenině u mladších pacientů, často následkem sportovních úrazů nebo v rámci vysokoenergetických poranění. Většina (50–75 %) zlomenin je nedislokovaných nebo s minimální dislokací. Diagnostika ``Klinicky: bolestivost lokalizovaná do oblasti ramene nebo proximální části paže spojená s omezením hybnosti. Otok a typické scestovalé hematomy se objevují zpravidla za několik dní po úrazu. U štíhlých pacientů je možné v případě luxačních zlomenin vyhmatat prázdnou jamku. Nedílnou součástí klinického vyšetření je ověření hybnosti a citlivosti periferie končetiny s cílem odhalit případné poranění některé z částí brachiálního plexu nebo vzácné cévní poranění. ``RTG: často je provedena pouze předozadní projekce (AP) v poloze na zádech. Pro hodnocení, klasifikaci a indikaci k další léčbě je však doporučováno provést sérii tří na sebe kolmých snímků – tzv. trauma série (obr. 27.2-5). Jedná se o předozadní snímek ramene (true AP snímek), laterální transskapulární snímek (Y projekce) a axiální snímek ramene. Často používanou projekcí v případech akutních úrazů je tzv. transthorakální projekce – snímek je zhotoven paprskem probíhajícím příčně přes hrudník s elevací neporaněné končetiny. ``CT: vyšetření CT s 2D a 3D rekonstrukcí využíváme při plánování operačního výkonu a v případech nejasné diagnostiky. `ÙSG: diagnostika případného poranění rotátorové manžety. ``MRI: obvykle pouze před plánovými rekonstrukčními výkony k ověření stavu rotátorové manžety a vitality hlavice. !!! Obr. 27.2-5 !!! CAVE! Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům po úrazech elektrickým proudem a epileptických záchvatech, kde je často přítomna zlomenina proxi-

2.4.2015 14:23:47


málního humeru spojená se zadní luxací hlavice, a to často oboustranně. Klasifikace Většina současně používaných klasifikací vychází z rozdělení proximálního humeru na čtyři základní segmenty – hlavici, velký hrbolek, malý hrbolek a diafýzu. Neerova klasifikace (obr. 27.2-6) ``Typ Neer I – nedislokované zlomeniny nebo zlomeniny s minimální dislokací (max. do 1 cm nebo úhlová dislokace do 45° mezi hlavními fragmenty), bez ohledu na počet fragmentů. ``Dislokované zlomeniny jsou rozděleny do pěti typů (Neer II–VI) a tří skupin (podle počtu poraněných segmentů). Typ Neer II představuje zlomeniny v oblasti anatomického krčku s dislokací, typ Neer III jsou zlomeniny chirurgického krčku. Oba dva typy Neer II a III jsou vždy zlomeninami dvouúlomkovými. U typu Neer IV dochází k odlomení velkého hrbolku s dislokací – dvou- tří- nebo čtyřúlomkové zlomeniny. Typ Neer V je zlomenina s odlomením malého hrbolku, a to opět ve verzi dvou- tří- anebo čtyřúlomkové. Typ Neer VI zahrnuje zlomeniny luxační. AO klasifikace Tato klasifikace vychází z průběhu lomných linií. Proximální humerus je rozdělen na tři hlavní typy. `À – extraartikulární, unifokální (dvouúlomkové) zlomeniny – zlomeniny chirurgického krčku (obr. 27.2-7a) a zlomeniny s izolovaným odlomením velkého hrbolku. ``B – extraartikulární, bifokální (tříúlomkové) metafyzární zlomeniny s odlomením některého z hrbolků (obr. 27.2-7b). ``C – intraartikulární (víceúlomkové) zlomeniny (obr. 27.2-7c,d) – lomná linie probíhá v oblasti anatomického krčku. !!! Obr. 27.2-7 !!! Dále jsou zlomeniny rozděleny u každého typu do tří skupin a každá ze skupin do tří podskupin. S narůstajícím typem a skupinou klasifikace narůstá i míra závažnosti zlomeniny. CAVE! Luxační zlomeniny netvoří samostatnou skupi-

nu, ale jsou součástí jednotlivých typů. K definitivnímu začlenění zlomenin je obvykle nutné provést CT vyšetření – zejména pokud jde o rozlišení typu B a C.


Terapie Základním cílem léčby zlomenin proximálního humeru je pokud možno nebolestivé obnovení funkce – tedy rozsahu pohybů a svalové síly poraněného ramenního kloubu. Jedná se o velmi heterogenní skupinu zlomenin, proto v současné době neexistuje »zlatý standard« léčby těchto poranění. Funkčně konzervativní léčba Indikace: ``nedislokované zlomeniny nebo zlomeniny s minimální dislokací, ``pacienti s vysokým operačním rizikem, ``výrazná osteoporóza znemožňující adekvátní fixaci jednotlivých fragmentů. Způsoby konzervativního léčení: `ìmobilizace pomocí fixačního obvazu – Desaultův obvaz (viz obr. 27.2-3) nebo fixace pomocí Gilchristova závěsu (viz obr. 27.2-4), či jejich modifikací ve formě ramenních ortéz; ``jako alternativní způsob fixace je některými autory používána fixace v abdukční poloze pomocí abdukční dlahy nebo sádrové spiky. Zde je třeba velmi pečlivě kontrolovat možnou redislokaci, která je dána tahem diafýzy (m. pectoralis) mediálně; ``repozice tzv. tíhovou sádrou (hanging cast). Cirkulární sádra je přiložena od základních kloubů prstů až nad loket, který je fixován v neutrální pozici (90°). Tah může být zvýšen přivěšeným závažím (1–2 kg). CAVE! U víceúlomkových zlomenin s odlomením hrbolků je tato technika neúčinná. Navíc hrozí riziko subluxace a u starších pacientů s atrofickou rotátorovou manžetou možné zhoršení jejího případného defektu. ``Metoda podle Pöhlchena – pacient nese v postižené ruce závaží (1–2 kg). S extendovanou končetinou lehce cvičí (předklon, záklon, rotace). ``Tzv. semikonzervativní technika zavřené repozice v celkové anestezii pod skiaskopickou kontrolou. Snahou je reponovat a zaklínit dislokovanou diafýzu. Ani touto technikou není možné zásadně ovlivnit repozici dislokovaných hrbolků se svalovými úpony rotátorů. Rehabilitace Dle stavu hojení na RTG snímcích je rehabilitace postupně rozšířena na pasivní rehabilitaci nejprve vleže, později s přidáním svalové složky a nakonec rehabilitaci ramene ve stoje.

2.4.2015 14:23:47

196 / K a p i t o l a

Operace Operační léčba dislokovaných a luxačních zlomenin vykazuje lepší funkční výsledky. Neer stanovil hranici dislokace fragmentů 1 cm nebo 45°. Poslední doporučení pro indikaci k operační léčbě zahrnují dislokaci hrbolků nad 5 mm, varózní dislokaci hlavice nad 20°, valgózní dislokaci nad 40°. V případě zaklínění hlavice a diafýzy je možné tolerovat dislokaci až o polovinu šíře kosti. Indikace: ``dislokované zlomeniny, ``luxační zlomeniny, ``zlomeniny s rizikem nekrózy hlavice, ``zlomeniny s nervovým a cévním poraněním, `òtevřené zlomeniny, ``patologické zlomeniny. CAVE! Vzhledem k tomu, že se jedná o poranění zpravidla u pacientů staršího věku s řadou přidružených chorob, je třeba ostatní indikace posuzovat vždy individuálně s ohledem na celkový zdravotní stav a dále pak i na stav skeletu, který výrazně ovlivňuje možnosti stabilní fixace a časné rehabilitace.

Operační metody. Základem operační léčby je provedení repozice zlomeniny včetně hrbolků se svalovými úpony a jejich dostatečná fixace. Rozlišujeme tzv. záchovné operace a náhrady ramenního kloubu. Přehled operačních technik: ``transfixace K-dráty, `òsteosutura nevstřebatelnými stehy, `òsteosyntéza kanylovanými šrouby, ``retrográdně intramedulárně zavedený svazek K-drátů (Zifko) – dnes už méně používáno, ``dlahová osteosyntéza konvenční dlahou (T-dlaha), ``speciální nitrodřeňové hřeby (obr. 27.2-8a) – úhlově stabilní proximální humerální hřeby, ``úhlově stabilní dlahy (obr. 27.2-8b) – anatomicky tvarované, ``náhrady ramenního kloubu (obr. 27.2-8c) – jsou zpravidla indikovány v případech závažného porušení vitality hlavice nebo u nerekonstruovatelných zlomenin; náhrady ramenního kloubu mohou být anatomické nebo reverzní (implantací hlavice do glenoidu medializuje reverzní náhrada centrum rotace ramenního kloubu a umožňuje elevaci paže i v případech defektní rotátorové manžety zapojením deltového svalu), `èxstirpace hlavice – je spojena s těžkou nestabilitou ramenního pletence a je již zcela opuštěna.


!!! Obr. 27.2-8 !!! Operační přístupy: ``deltoideopektorální přístup (standardní operační přístup k proximálnímu humeru) – je využíván jak v akutní operativě úrazů, tak zejména v případně revizních operací (obr. 27.2-9a), ``transdeltoideální přístup – otevřená reparace rotátorové manžety, osteosyntéza izolovaného odlomení velkého hrbolku, hřebování zlomenin proximálního humeru a při miniinvazivní dlahové osteosyntéze – MIPO (obr. 27.2-9b). !!! Obr. 27.2-9 !!! Pooperační rehabilitace Pooperační management je přísně individuální s ohledem na typ operačního výkonu, kvalitu skeletu a spolupráci pacienta. V případech pouze adaptační osteosyntézy nebo osteosutury hrbolků bez jejich stabilní fixace musí být zpočátku volena pouze pasivní cvičení. S aktivním cvičením začínáme zpravidla až po šesti týdnech. U stabilní osteosyntézy s dobrou kvalitou skeletu a stabilní fixací hrbolků, můžeme s rehabilitací začít již časně, zpravidla již po zhojení operační rány a měkkých tkání, tedy po 2–3 týdnech. Komplikace zlomenin proximálního humeru Časné: ``cévní poranění – obvykle se vyskytuje jako součást vysokoenergetických poranění u mladších pacientů, často spolu s poraněním brachiálního plexu. U starších pacientů může vznikat i u nízkoenergetických poranění, kdy je cévní stěna s aterosklerotickými změnami náchylnější k poranění; ``poranění nervů – přechodná neurapraxie některého z nervů brachiálního plexu je relativně častá. Je obvykle překryta klinickými příznaky zlomeniny a často odezní, aniž by byla diagnostikována. Závažnější poranění brachiálního plexu je zpravidla spojeno s vysokoenergetickými úrazy nebo dlouhodobým tlakem hlavice v případě luxačních poranění. Pozdní: `àvaskulární nekróza hlavice (AVN). Riziko AVN koreluje s typem poranění, mírou dislokace jednotlivých fragmentů a typem použité léčby (excesivní přístupy, rozsáhlejší disekce měkkých tkání, příliš masivní implantáty). V případě zavřené repozice dislokovaných tříúlomkových zlomenin je výskyt

2.4.2015 14:23:48


AVN udáván ve 3–14 %, u čtyřúlomkových zlomenin 13–34 %. V případech otevřené repozice a dlahové osteosyntézy konvenční dlahovou technikou (T dlahy) – až 34 %, u LCP implantátů je udávána AVN kolem 8 %; ``zhojení v malpozici. Se zhojením v malpozici se poměrně často setkáváme u nedostatečně reponovaných dislokovaných zlomenin léčených konzervativně, dále v případě nedostatečně provedené repozice zlomeniny v průběhu osteosyntézy nebo při jejím selhání. Následné varózní postavení hlavice či malpozice velkého hrbolku jsou potom příčinou impingement syndromu. Impingement syndrom: postižení subakromiálního prostoru. Je způsobeno narážením proximálního konce kosti pažní při abdukci v ramenním kloubu na přední okraj a spodní plochu akromia. Dochází k postupné mikrotraumatizaci rotátorové manžety, především m. supraspinatus, který je vtlačován pod fornix humeri. ``Paklouby – vyskytují se poměrně vzácně (asi 1 %). Častěji se vyskytují u výrazně dislokovaných zlomenin chirurgického krčku, často spojené s interpozicí měkkých tkání. ``Selhání osteosyntézy – vysoké riziko selhání je u adaptační osteosyntézy nebo v případě rigidní osteosyntézy konvenční dlahou u osteoporotických zlomenin. `Àdhezivní kapsulitida – pozdní nebo chybně vedená RHB, dále stavy po proběhlém infektu nebo v případě selhání osteosyntézy.

27.2.3. Poranění šlach dvouhlavého pažního svalu Poranění m. biceps brachii vzniká často na základě chronického přetěžování a degenerativních změn. K poranění šlachy bicepsu může rovněž dojít v průběhu zlomenin proximálního humeru, kdy může šlacha bicepsu představovat repoziční překážku. Typy poranění ``Poranění proximální části (caput longum m. biceps brachii). Caput longum začíná silnou šlachou na tuberculum supraglenoidale. Šlacha probíhá v sulcus intertubercularis a svým průběhem rozděluje zevní a vnitřní rotátory ramenního kloubu (rotátorový interval). ``Poranění svalové části bicepsu. Tato poranění vznikají obvykle přímým násilím na kontrahovaný


sval. Prostá kontuze se projevuje jen lokalizovanou bolestí a mírným funkčním omezením. K větším svalovým rupturám dochází spíše v oblasti muskulotendinózního přechodu. ``Poranění distálního úponu. V distální části paže běží svalové snopce obou bříšek svalů vedle sebe a spojují se do silné úponové šlachy na tuberositas radii (hlavní úponová část). Vzhledem k výraznému omezení svalové síly flexe lokte a supinace předloktí panuje v případě tohoto poranění shoda nad indikací operační léčby. ``SLAP (superior labrum anterior posterior) léze. Při tomto typu poranění dochází k poranění šlachy v místě úponu na tuberculum supraglenoidale. Toto poranění je časté u mladých pacientů hlavně sportovců – vrhačské disciplíny, plavci, gymnasti, tenisté, kontaktní sporty apod. Diagnostika ``Klinicky: v případě poranění distálního úponu je možné palpovat defekt v kubitální jamce a je možné pozorovat významné omezení svalové síly flexe lokte a supinace předloktí. V případě poranění dlouhé hlavy je patrné polokulovité vyklenutí ve střední části paže, které se nemění při flexi lokte (obr. 27.2-10). Při vyšetření aktivní supinace předloktí při flektovaném lokti dojde k vyvolání bolesti v oblasti bicipitálního sulku. Podezření na SLAP může být na základě pozitivního testu ventrální flexe ramene. `ÙSG. ``MRI. `Àrtroskopie (stanovení diagnózy SLAP). !!! Obr. 27.2-10 !!! Terapie Při poranění horního konce šlachy volíme léčebný postup individuálně s ohledem na věk a nároky pacienta. U starších pacientů je obvykle doporučován konzervativní postup spočívající v krátkodobé imobilizaci 2–3 týdny s následnou postupnou zátěží. U mladších pacientů s vyššími nároky na svalovou sílu, v případech poranění distální části nebo z kosmetických důvodů volíme postup operační. Operace Proximálně: ``refixace šlachy – tenodézu můžeme provést artroskopicky asistovaně nebo otevřenou operační technikou s fixací skobičkou či interferenčním

2.4.2015 14:23:48

198 / K a p i t o l a

šroubem nebo tzv. »keyhole« technikou (při této technice se zauzlí proximální konec šlachy a uzel se zasune do připraveného otvoru (jako byly otvory u klasických klíčů) v přední straně kortikalis diafýzy humeru), ``přišití proximálního konce dlouhé šlachy k bříšku krátké hlavy, `àrtroskopický debridement a refixace labra (SLAP), `ù defektů v oblasti svalového bříška sutura matracovými stehy, případně překrytí části defektu štěpem z facia lata u zastaralých poranění nebo velkých defektů. U otevřených poranění je postup shodný. Distálně: ``pevně refixovat svalový úpon na tuberositas radii (přímý přední přístup k proximálnímu předloktí (Henry) je technicky obtížný s rizikem poranění nervově- cévního svazku (viz kap. 27.5); ``limitované přístupy: fixací svalového úponu kotvičkami, technikou dvou inzicí (Boyd Anderson), případně endobuton technikou (Brown). Zastaralé ruptury je možné řešit s využitím alloštěpu z Achillovy šlachy. CAVE! V případě poranění dlouhé šlachy bicepsu je

prognóza dobrá a jen ojediněle je nutné provést artroskopickou resekci proximálního pahýlu, který může být zdrojem blokád ramenního kloubu, bolestí či pocitů přeskakování. Komplikace V případě neléčených poranění distálního svalového úponu je patrné klinicky významné omezení svalové síly. Operační léčba může být komplikována poraněním nervově-cévního svazku, případně kalcifikacemi v oblasti proximálního předloktí (zejména při technice refixace dle Boyda Andersona).

27.2.4. Poranění rotátorové manžety Obecně Rotátorová manžeta je tvořena spojením několika svalů – m. subscapularis (vnitřní rotátor), m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor (zevní rotátory). Mezi vnitřními a zevními rotátory se nachází šlacha dlouhé hlavy bicepsu – rotátorový interval. Kromě rotačních pohybů se svaly manžety významně podílejí na elevaci končetiny. Přitlačení hlavice oproti


glenoidu umožní zapojit plnou funkci deltového svalu. Akutní traumatická ruptura rotátorové manžety je vzácná. Může postihnout mladé sportovce (např. oštěpaře, tenisty, volejbalisty apod.) s extrémní zátěží horní končetiny nad úrovní hlavy. Může provázet i luxace ramenního kloubu, případně poranění ramene v rámci vysokoenergetických úrazů. Daleko běžnější je poranění degenerativně změněné šlachy u starších pacientů při minimálním traumatu (6. decennium, častěji muži, častěji poranění dominantní končetiny). Etiologie vzniku ruptury je úzce spojena s impingement syndromem (obr. 27.2-11a) a patologií v oblasti subakromiální burzy. Vlivem chronického dráždění dochází nejprve ke vzniku edému a zánětu subakromiální burzy. Pokračující iritace vede k fibroprodukci v této lokalizaci se zúžením subakromiálního prostoru, ischemizací manžety s jejím postupným narušováním. Počáteční stadia jsou reverzibilní, ovlivnitelné farmakologicky a rehabilitačně. Diagnostika ``Klinické příznaky: typickým příznakem jsou dlouhodobé, převážně noční bolesti ramenního kloubu na dominantní končetině, s postupným funkčním omezením. K výraznému zhoršení dochází obvykle následkem banálního traumatu. U masivních ruptur můžeme pozorovat až obraz pseudoparalýzy končetiny. ``Klinické testy: 1. odporové testy – zevní rotace paže (m. infraspinatus a m. teres minor), abdukce paže (m. deltoideus a m. supraspinatus) a vnitřní rotace (m. subscapularis). 2. Cyriaxův bolestivý oblouk – pacient provádí maximální abdukci v ramenním kloubu. Bolestivost do 30° může být projevem postižení m. supraspinatus, v rozsahu 30–60° ukazuje na postižení subakromiální burzy, v rozsahu 60–120° je pak typická pro postižení rotátorové manžety. Bolestivost při maximální elevaci ukazuje na patologii v oblasti akromioklavikulárního kloubu. 3. Drop test – pacient převede paži pasivně nad horizontálu a nechá ji postupně klesat. Při poranění rotátorové manžety dojde k náhlému poklesu paže. ``RTG: na předozadním snímku může být patrno snížení subakromiálního prostoru (pod 5 mm). Kraniální migrace hlavice je již známkou rozsáhlé destrukce manžety. `ÙSG: metoda první volby (obr. 27.2-11b).

2.4.2015 14:23:48


``MRI představuje suverénní vyšetřovací metodu. Umožňuje určit velikost a uložení ruptury, stejně tak i stupeň retrakce šlachy a její tukovou degeneraci (obr. 27.2-11c). Tato vyšetřovací metoda úplně nahradila RTG kontrastní vyšetření (artrografii). !!! Obr. 27.2-11 !!! Klasifikace Hodnocení ruptur rotátorové manžety na základě velikosti defektu (Gschwendt): 1. ruptura postihující m. supraspinatus nebo m. subscapularis do 1 cm, 2. ruptura postihující m. supraspinatus nebo m. subscapularis do 2 cm, 3. ruptura šlachy m. supraspinatus a další šlachy, 4. kompletní ruptura rotátorové manžety – retrahované, nemobilizovatelné svaly, decentrovaná hlavice. Terapie Počáteční stadia jsou reverzibilní, ovlivnitelná farmakologicky a rehabilitačně. Konzervativní léčba je obvykle efektivní v případech, kdy se jedná o parciální léze manžety. Operace Indikace: selhání konzervativní léčby, bolesti, progredující omezení pohybu, zejména u mladých pacientů s akutní traumatickou rupturou manžety. Suturu


manžety je vhodné provést do půl roku od počátků obtíží. Delší interval obvykle vede k její výrazné retrakci a fibrózním změnám svalové části manžety. Operační technika: ``přímá sutura manžety z limitovaného přístupu, `àrtroskopické provedení sutury, ``v případech nerekonstruovatelné manžety můžeme provést pouhé debridement subakromiálního prostoru nebo můžeme využít některého ze svalových přenosů (m. latissimus dorsi). CAVE! Regresivní změny a přítomnost artrózy ramenního kloubu jsou indikací k reverzní náhradě ramenního kloubu. Posunutí centra rotace ramene umožní využít k elevaci paže pouze deltového svalu bez účasti svalů rotátorové manžety.

Doporučená literatura Bartoníček J. Ramenní kloub. In: Bartoníček J, Heřt J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf 2004: 83–102. Giannoudis PV, Pape HC, eds. Practical Procedures in Orthopedic Trauma Surgery. 2nd ed. New York: Cambridge Medicine Publishing 2014. Kofránek I. Rameno. In: Dungl P. Ortopedie. Praha: Grada Publishing 2005: 677–706. Lill H. Die proximale Humerusfraktur: neue Techniken – neue Implantate – Tipps und Tricks. Stuttgart: Thieme 2006. Pokorný D, Sosna A. Aloplastika ramenního kloubu. Praha: Triton 2007. Přikryl P, Sadovský P. Artroskopie ramene. Praha: Galén 2007. Schmit-Neuerburg, ed. Tscherne Traumatologie. Berlin: Springer 2001. Sosna A., Čech O, Krbec M. Operační přístupy ke skeletu končetin, pánve a páteře. Praha: Triton 2005.

2.4.2015 14:23:48

206 / K a p i t o l a

Obr. 27.2-1. Přední luxace ramenního kloubu

c

a,b

Obr. 27.2-3. Ortéza na imobilizaci ramenního kloubu – modifikace klasického Desaultova obvazu


Obr. 27.2-2. Zadní luxace ramenního kloubu: a, b – RTG předozadní a transthorakální snímek; c – CT vyšetření – reverzní Hillův-Sachsův defekt

Obr. 27.2-4. Imobilizace ramenního kloubu tzv. Gilchristovým závěsem

2.4.2015 14:23:53


a

b

c

Obr. 27.2-5. Doporučené RTG projekce – tzv. trauma série (with the permission of AO Publihing.www.aosurgery.org): a – předozadní snímek; b – Y projekce; c – axiální snímek

2

3

4

II

III

IV

V

IV

Obr. 27.2-6. Schematické znázornění Neerovy klasifikace zlomenin horního konce humeru (modifikováno)


2.4.2015 14:23:54

208 / K a p i t o l a

a

e

a

b

c

d

Obr. 27.2-7. Schematické znázornění základních typů poranění proximálního humeru (with the permission of AO Publihing.www.aosurgery.org): a – zlomenina chirurgického krčku humeru (typ 11-A2.2); b – multifragmentální metafyzární zlomenina s odlomením velkého hrbolu (typ 11-B2.3); c – intraartikulární zlomenina s glenohumerální dislokací (typ 11-C3.1) – zlomenina chirurgického krčku (tříúlomková); d – RTG snímek zlomeniny (typ 11-C3.1); e – intraartikulární zlomenina s glenohumerální dislokací (typ 11-C3.2) – zlomenina anatomického krčku s odlomením obou hrbolů (čtyřúlomková)

b

c

Obr. 27.2-8. Možnosti operační stabilizace zlomenin proximálního humeru: a – osteosyntéza proximálním humerálním hřebem Targon PH (B. Braun-Aesculap); b – osteosyntéza úhlově stabilní dlahou Philos (DePuy Synthes); c – anatomická náhrada ramenního kloubu endoprotézou (Beznoska)


2.4.2015 14:23:56


m. supraspinatus m. infraspinatus m. deltoideus n. axilaris

b

a

Obr. 27.2-9. Schematické znázornění operačních přístupů k proximálnímu humeru (with the permission of AO Publishing from www.aosurgery.org): a – deltovideopektorální přístup. Řez je veden přímo nebo lehce obloukovitě od processus coracoideus v délce cca 10–12 cm. Vena cephalica je odsunuta mediálně. Deltový sval je odklopen pomocí Hohmannových elevatorií; b – transdeltoideální přístup. Kožní incize může být vedena striktně laterálně na zevní straně ramene nebo lehce anterolaterálně. Svalové snopce deltového svalu jsou pak podélně rozhrnuty do vzdálenosti přibližně 4–5 cm od dolního okraje akromia, tak aby nedošlo k porušení n. axillaris. Ten je hmatný na spodní straně deltového svalu. Přístup je vhodný pro hřebování a rekonstrukci rotátorové manžety.

Obr. 27.2-10. Změna svalové kontury paže při poranění dlouhé šlachy m. biceps manžety

a

b

c

Obr. 27.2-11. Diagnostické možnosti u ruptury rotátorové manžety: a – RTG snímek – kraniální migrace hlavice, výrazné zúžení subakromiálního prostoru, destrukce rotátorové manžety; b – USG vyšetření znázorňující defekt šlachy; c – vyšetření MRI – defekt rotátorové manžety


2.4.2015 14:23:57

27.2. Poranění ramenního kloubu

Recommend Documents