USIA, JENIS KELAMIN DAN RIWAYAT KELUARGA PENYAKIT JANTUNG KORONER SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR TERJADINYA MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS PADA PASIEN SINDROM KORONER AKUT
Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN
OLEH : SISKA HESTU WAHYUNI 1111103000018
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1435 H / 2014 M
Kata Pengantar
Alhamdulillah, dengan mengucapkan syukur atas kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-Nya akhirnya penulis dapat menyelesaikan dan menyusun skripsi ini dengan judul “Usia, Jenis Kelamin Dan Riwayat Keluarga Penyakit Jantung Koroner Sebagai Faktor Prediktor Terjadinya Major Adverse Cardiac Events Pada Pasien Sindrom Koroner Akut”. Dalam menyusun skripsi ini, penulis tidak akan melupakan jasa-jasa dari berbagai pihak yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk memberikan petunjuk, bimbingan, nasihat-nasihat serta semangat yang sangat berguna bagi penulis. Sehubungan dengan itu, penulis menyampaikan ucapan terimakasih kepada : 1. Prof. DR. (hc). Dr. M.K. Tadjudin, SpAnd selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2. dr. Witri Ardini, M.Gizi, SpGK selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter 3. dr. Femmy Nurul Akbar, SpPD-KGEH selaku pembimbing pertama, yang banyak memberikan pengarahan dan masukan baik yang berhubungan dengan penelitian
maupun berbagi ilmu kepada penulis selama mengerjakan
penelitian ini. 4. dr. Dede Moeswir, SpPD-KKV selaku pembimbing kedua, yang telah bersedia meluangkan banyak waktu untuk memberikan bimbingan, dan banyak pengarahan serta berbagai ilmu yang telah diberikan. 5. dr. Hadianti, SpPD selaku penguji sidang yang banyak memberikan pengarahan dan masukan baik yang berhubungan dengan penelitian kepada penulis. 6. dr. Marita Fadhilah, Ph.D selaku penguji sidang yang banyak memberikan pengarahan dan masukan baik yang berhubungan dengan penelitian kepada penulis.
v
7. Kedua Orang tua penulis Mudjito S.sos dan Siti Zulaikah yang senantiasa mendo’akan dan memberikan semangat dalam hidup dalam menjalankan pendidikan, sehingga penulis bisa menyelesaikan penelitian ini. 8. Kakak penulis Mulyo Aris Wibowo S.S.T.Pel dan kakak ipar Dwi Astuti Wulansari S.I.Kom yang selalu mendukung, memberi dorongan dan semangat sehingga penulis berhasil menyelesaikan penelitian ini. 9. Adik penulis Ayunia Heritawati atas segala kasih sayang, bantuan, dukungan, semangat dan do’a yang tidak ternilai selama ini. 10. Dosen dan staf Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yang telah banyak membantu kelancaran dalam pendidikan dan penelitian. 11. Kelompok riset penulis Aditya Bagus Wicaksono, Andika Prasdipta Hidayat, Debtia Rahmah, Puspita Muntiyarso, dan Vania Utami Putri yang telah berjuang menyelesaikan penelitian ini bersama-sama. 12. Sahabat sejawat penulis Asmie Utamy Asfar, Feby Wulandari, Nurzaki Hanifah, dan Rona Qurratul Aina Rosidin yang selalu memberikan semangat, bantuan dan dukungannya dalam menyelesaikan penelitian ini. 13. Rekan-rekan seperjuangan PSPD 2011 yang tidak dapat disebutkan satupersatu yang selalu membantu memberi semangat dan berbagi ilmu selama pendidikan maupun penelitian.
Penulis berharap bahwa skripsi ini dapat berguna untuk pihak-pihak lain yang memerlukan. Namun penulis juga mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk kemajuan wawasan ilmu pengetahuan.
Jakarta, 9 September 2014
Penulis
vi
ABSTRAK Siska Hestu Wahyuni. Program Studi Pendidikan Dokter. Usia, Jenis Kelamin Dan Riwayat Keluarga Penyakit Jantung Koroner Sebagai Faktor Prediktor Terjadinya Major Adverse Cardiac Events Pada Pasien Sindrom Koroner Akut. 2014 Latar belakang: MACE (major adverse cardiac events) adalah hasil luaran penyebab utama meningkatnya morbiditas dan mortalitas pada kejadian sindrom koroner akut (SKA). Usia, jenis kelamin dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner (PJK) merupakan faktor prediktor terjadinya MACE. Tujuan : Untuk mengetahui usia, jenis kelamin, dan riwayat keluarga PJK sebagai faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien SKA selama masa perawatan. Metode: Dilakukan penelitian kohort retrospektif pada 732 subyek pasien SKA yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo dalam periode waktu Januari 2011 – Desember 2013. Dilakukan evaluasi terhadap faktor risiko usia, jenis kelamin, dan riwayat keluarga PJK. Kemudian dilakukan analisis data bivariat menggunakan Chisquare. Hasil: Usia merupakan faktor prediktor terjadinya MACE (RR 1,60; IK 95% 1,04-2,64; p=0,03) sedangkan jenis kelamin (RR 1,49; IK 95% 0,98-2,28; p=0,06) dan riwayat keluarga PJK (RR 0,60; IK 95% 0,30-1.23; p=0,15) bukan faktor prediktor terjadinya MACE. Kesimpulan: Usia >65 tahun merupakan faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien SKA. Kata kunci : Major Adverse Cardiac Events, sindrom koroner akut, usia, jenis kelamin, riwayat keluarga penyakit jantung koroner. ABSTRACT Siska Hestu Wahyuni. Medical Education Study Programme. Age, Sex, and Family Hstory of Coronary Heart Disease as Perdicting Factors of Major Adverse Cardiac Events in Acute Coronary Syndrome Patients. 2014. Background: MACE (major adverse cardiac events) is a outcomes of one the main causes of the increment of morbidity and mortality of acute coronary syndrome (ACS). Age, sex, and family history of coronary heart disease (CHD) are predicting factors of MACE. Objective: This study aims to capture age, sex, and family history of CHD as predicting factors of MACE on patients with ACS during intensive care. Method: This is a retrospective cohort study on 732 ACS patients hospitalized in the ICCU of Cipto Mangunkusumo Hospital during January 2011 – December 2013 time period. Age, sex, and family history of CHD are evaluated as risk factors with bivariate analysis using Chi-Square. Result: Age is a predicting factors of the MACE (RR 1.60; 95% CI 1.04-2.64; p=0.03) whereas sex (RR 1.49; 95% CI 0.98-2.28; p=0.06) and family history of CHD (RR 0.06; 95% CI 0.30-1.23; p=0.15) are not predicting factors of the MACE. Conclusion: Age > 65 years old is a predicting factor of MACE in acute coronary syndrome patients. Keywords: Major Adverse Cardiac Events, acute coronary syndrome, age, sex, family history of coronary heart disease.
vii
Daftar Isi
Lembar Judul ........................................................................................................... i Lembar Pernyataan Keaslian Karya ..................................................................... ii Lembar Persetujuan Pembimbing ......................................................................... iii Lembar Pengesahan ................................................................................................. iv Kata Pengantar ........................................................................................................ v Abstrak ...................................................................................................................... vii Abstract .................................................................................................................... vii Daftar Isi ................................................................................................................... viii Daftar Singkatan ..................................................................................................... xiv Bab 1 : Pendahuluan ................................................................................................ 1 1.1.Latar Belakang ..................................................................................................... 1 1.2.Rumusan Masalah ................................................................................................ 4 1.3.Hipotesis .............................................................................................................. 4 1.4.Tujuan .................................................................................................................. 4 1.5.Manfaat Penelitian .............................................................................................. 4 1.5.1.Manfaat dibidang ilmiah ......................................................................... 4 1.5.2.Manfaat dibidang pengembangan penelitian .......................................... 4 Bab 2 : Tinjauan Pustaka ........................................................................................ 5 2.1.Sindrom Koroner Akut ........................................................................................ 5 2.1.1. Patofisiologi Sindrom Koroner Akut ..................................................... 5 2.2.Major Adverse Cardiac Events pada Sindrom Koroner Akut. ............................ 7 2.2.1.Major Adverse Cardiac Events ................................................................ 7 2.2.2.Kematian Kardiovaskular dan Non Kardiovaskular ................................ 8 2.2.3.Infark Miokard Berulang ........................................................................ 9 2.2.4.Stroke ....................................................................................................... 10 viii
2.2.5.Revaskularisasi Intervensi Koroner Perkutan Berulang .......................... 10 2.3.Faktor Prediktor Terjadinya Major Adverse Cardiac Events ............................. 10 2.2.1.Usia ......................................................................................................... 12 2.2.2.Jenis Kelamin .......................................................................................... 13 2.2.3.Riwayat Keluarga Penyakit Jantung Koroner ......................................... 15 2.4.Kerangka Teori..................................................................................................... 17 2.5.Kerangka Konsep ................................................................................................. 18 2.6.Definisi Operasional............................................................................................. 18 Bab 3 : Metode Penelitian ....................................................................................... 22 3.1.Desain Penelitian.................................................................................................. 22 3.2.Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................................. 22 3.3.Populasi dan Subjek Penelitian ........................................................................... 22 3.3.1.Populasi Target ........................................................................................ 22 3.3.2.Populasi Terjangkau ................................................................................ 22 3.4.Perkiraan Besar Sampel ....................................................................................... 22 3.5.Teknik Pemilihan Sampel .................................................................................... 23 3.6.Kriteria Inklusi dan Eksklusi Subjek Penelitian................................................... 24 3.6.1.Kriteria Inklusi ......................................................................................... 24 3.6.2.Kriteria Eksklusi ...................................................................................... 24 3.7.Cara Kerja Penelitian ........................................................................................... 24 3.8.Alur Penelitian ..................................................................................................... 25 3.9.Rencana Pengolahan dan Analisis Data ............................................................... 25 3.10.Etika Penelitian ................................................................................................. 26 Bab 4 : Hasil dan Pembahasan ............................................................................... 27 4.1.Hasil Penelitian .................................................................................................... 27 4.1.1.Karakteristik Subjek Penelitian dan Analisis Univariat .......................... 27 4.1.2.Analisis Bivariat antara Usia, Jenis Kelamin dan Riwayat Keluarga PJK .......................................................................................................... 28 4.2.Pembahasan .......................................................................................................... 30 ix
4.2.1.Karakteristik Subyek Penelitian .............................................................. 30 4.2.2.Hubungan Usia dengan Kejadian MACE ............................................... 31 4.2.3.Hubungan Jenis Kelamin dengan Kejadian MACE ............................... 31 4.2.4.Hubungan Riwayat Keluarga Penyakit Jantung Koroner dengan Kejadian MACE ...................................................................................... 32 4.3.Keterbatasan Penelitian ........................................................................................ 33 Bab 5 : Kesimpulan dan Saran ............................................................................... 34 5.1.Kesimpulan .......................................................................................................... 34 5.2.Saran ..................................................................................................................... 34 Daftar Pustaka .......................................................................................................... 35
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 : Perkembangan plak vulnerable ............................................................... 5 Gambar 2 : Skema Perubahan Plak Aterosklerosis ................................................... 6 Gambar 3 : Gambaran registry global mortalitas sindrom koroner akut ................... 11
xi
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian ................................................................27 Tabel 4.2 Hubungan antara kelompok usia yang di peroleh dengan Chi-square ......28 Tabel 4.3 Hubungan antara kelompok jenis kelamin yang di peroleh dengan Chisquare ........................................................................................................29 Tabel 4.4 Hubungan antara kelompok riwayat keluarga PJK yang di peroleh dengan Chi-square.....................................................................................30
xii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik .......................................................... 39 Lampiran 2. Surat Izin Penelitian............................................................................... 40
xiii
DAFTAR SINGKATAN
DALYs
: Disability Adjusted Life Years Lost
WHO
: World Health Organization
PPOK
: Penyakit Paru Obstruktif Kronik
SKRT
: Survei Kesehatan Rumah Tangga
RISKESDAS
: Riset Kesehatan Dasar
SKA
: Sindrom Koroner Akut
APTS
: Angina Pektoris Tidak Stabil
NSTEMI
: Non ST-segment Elevation Myocardial Infarction
STEMI
: ST-segment Elevation Myocardial Infarction
AHA
: American Heart Association
MACE
: Major Adverse Cardiac Events
IMA
: Infark Miokard Akut
OR
: Odds Ratio
IK
: Interval Kepercayaan
PJK
: Penyakit Jantung Koroner
ADP
: Adenosin Difosfat
MMP
: Matrix Metalloproteinase
TGF-β
: Transforming Growth Factor- β
LDL
: Low-Density Lipoprotein
HDL
: High-Density Lipoprotein
xiv
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Masalah Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian utama terbesar di dunia. Pada tahun 2004 penyakit kardiovaskular merupakan penyebab 17 juta kematian yang terdiri dari 32% penyebab kematian pada wanita dan 27% pada pria dan sekitar 30% dari seluruh kematian. Penyakit kardiovaskular menyebabkan 151 juta Disability Adjusted Life Years Lost (DALYs), dan 14% dari keseluruhan DALYs setiap tahunnya.1 Dari data World Health Organization (WHO) didapatkan mortalitas penyakit kardiovaskular didunia akan meningkat dari 17 juta pada tahun 2004 menjadi 23,4 juta pada tahun 2030. Empat penyebab utama kematian didunia adalah penyakit jantung iskemik, stroke, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), dan infeksi saluran napas bawah.1 Pada tahun 2012 penyakit kardiovaskular membunuh 17,5 juta, dan merupakan 3 dari 10 penyebab kematian di dunia, dimana 7,4 juta orang meninggal karena penyakit jantung iskemik serta 6,7 juta orang meninggal karena stroke.2 Data Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) menunjukkan pada tahun 1992 menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian pada kelompok usia lebih dari 45 tahun sebanyak 16,4%.3 Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007, prevalensi penyakit kardiovaskular di Indonesia adalah 7,2%, dengan mortalitas pada semua kelompok umur sebanyak 5,1%.4 Sindrom koroner akut (SKA) adalah sebuah kondisi yang melibatkan ketidaknyamanan dada atau gejala lain yang disebabkan oleh kurangnya oksigen ke otot jantung (miokardium). Sindrom koroner akut ini merupakan sekumpulan manifestasi atau gejala akibat gangguan pada arteri koronaria.
5
Sindrom koroner akut mencakup penyakit jantung koroner yang bervariasi mulai dari Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS), NSTEMI (non ST-segment elevation myocardial infarction), dan STEMI (ST-segment elevation
1
2
6
myocardial infarction). Ketiga gangguan ini disebut sindrom koroner akut karena gejala awal serta manajemen awal sering serupa. Secara garis besar, faktor risiko SKA dapat dibagi dua. Pertama adalah faktor risiko yang dapat diperbaiki (reversible) atau bisa diubah (modifiable), yaitu: hipertensi, kolesterol, merokok, obesitas, diabetes mellitus, hiperurisemia, aktivitas fisik kurang, stress, dan gaya hidup (life style). Kedua adalah faktor risiko seperti usia, jenis kelamin, dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner adalah faktor-faktor yang tidak dapat diperbaiki.7,8 SKA masih tetap menjadi penyakit yang memiliki angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Menurut American Heart Association (AHA), pada usia 40 tahun sekitar 18% pria dan 23% wanita akan meninggal dalam 1 tahun setelah pertama kali didiagnosis mengalami infark miokard dan sekitar 20% pasien SKA dirawat kembali di rumah sakit dalam 1 tahun pertama diagnosis. Peran kunci dalam penanganan pada SKA yang efisien, aman dan biaya yang efektif dilakukan dengan mengevaluasi prediktor dari terapi yang optimal dan mortalitas pasca rawat inap.9 MACE (major adverse cardiac events) merupakan gabungan dari kejadian klinis dan biasanya mencakup outcome.10 Kejadian MACE terdiri dari kematian kardiovaskular dan nonkardiovaskular, infark miokard berulang, berulang.11
stroke
serta
revaskularisasi
intervensi
koroner
perkutan
Dari penelitian Christopher dkk penelitian populasi untuk
kejadian MACE didapatkan 11.389 pasien dengan SKA di 509 rumah sakit. Status mortalitas pasien SKA di rumah sakit pada tahun 1999-2001 sebanyak
98,1% individu. Dengan kejadian MACE sebesar 4,6% pada
study sample.12 Pada penelitian Tadros GM dkk mengenai prediktor klinis cardiac events 30 hari pada pasien SKA didapatkan bahwa 120 dari 383 pasien dengan SKA mengalami coronary events dalam waktu 30 hari. Terdapat variabel yang signifikan secara statistik dengan hal tersebut
yaitu usia
lanjut, jenis kelamin, riwayat keluarga pada penyakit arteri koroner, diabetes
3
melitus, penyalahgunaan rokok, riwayat gagal jantung kongestif, riwayat infark miokard dan riwayat penyakit arteri koroner.13 Pengaruh usia lanjut pada pasien dengan usia >70 tahun menjadi lebih berat dua kali lipat terjadinya MACE.14 Pada penelitian Radovanovic dkk, pada studinya mendapatkan usia merupakan prediktor independen dengan peningkatan 1,08 kali untuk terjadinya MACE 15 Penelitian oleh Vaccarino dkk tentang hubungan antara jenis kelamin dan usia dalam hal prognosis pasca infark miokard akut (IMA). Pada kelompok pasien berusia kurang dari 50 tahun, angka mortalitas dalam rumah sakit pada wanita hampir dua kali lipat dibandingkan pada pria dengan usia sama.16 Pada penelitian Jeffrey dkk didapatkan bahwa MACE 30 hari yang diikuti oleh 136.247 pasien dengan 9,6% pada wanita lebih tinggi dan 5,3% pada pria dengan peningkatan 1,91 kali untuk terjadinya MACE.17 Riwayat keluarga merupakan refleksi dari predisposisi genetik. Riwayat keluarga merupakan salah satu dari faktor risiko aterosklerosis yang tidak bisa dimodifikasi.18 Pada penelitian Choongki Kim dkk, didapatkan bahwa riwayat keluarga memiliki peningkatan 1,56 kali untuk terjadinya MACE dengan adjusted hazard ratio pada riwayat keluarga untuk kematian kardiovaskular.19 Pada penelitian ini, saya akan melihat tiga faktor risiko yang dapat mempengaruhi terjadinya MACE pada pasien SKA, yaitu usia, jenis kelamin dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner. Saya memilih tiga faktor risiko ini karena ketiganya merupakan komponen dari faktor yang tidak dapat di ubah yang dinilai secara objektif ketika pasien pertama kali datang dengan keluhan nyeri dada dan untuk menilai apakah ketiga faktor risiko ini bisa menjadi faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien sindrom koroner akut.
4
1.2
Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah diatas maka rumusan masalah penelitian ini adalah Apakah usia, jenis kelamin dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner sebagai faktor prediktor terjadinya MACE (major adverse cardiac events) pada pasien sindrom koroner akut di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta pada tahun 2011-2013?
1.3
Hipotesis Penelitiaan Usia, jenis kelamin dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner sebagai faktor prediktor terjadinya MACE (major adverse cardiac events) pada pasien sindrom koroner akut.
1.4
Tujuan Penelitian Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui usia, jenis kelamin, dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner sebagai faktor prediktor terjadinya major adverse cardiac events pada pasien sindrom koroner akut.
1.5
Manfaat Penelitian 1.5.1
Manfaat di bidang Ilmiah Penelitian ini diharapkan dapat membantu memprediksi derajat keparahan sindrom koroner akut berdasarkan faktor resiko usia, jenis kelamin, dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner.
1.5.2
Manfaat di bidang Pengembangan Penelitian Hasil penelitian ini dapat menjadi data untuk penelitian selanjutnya dalam memprediksi derajat keparahan sindrom koroner akut berdasarkan faktor resiko usia, jenis kelamin dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
SINDROM KORONER AKUT
2.1.1
PATOFISIOLOGI SINDROM KORONER AKUT Lebih dari 90% SKA merupakan gangguan dari plak aterosklerosis dilanjutkan dengan agregasi platelet yang meningkat dan pembentukkan trombus intrakoroner. Trombus bisa mengakibatkan daerah pada plak menyempit sebagian atau oklusi lengkap. Sehingga aliran darah menjadi terganggu yang menyebabkan suplai oksigen ke miokard tidak seimbang.18 Bentuk SKA tergantung derajat obstruksi koroner dan berhubungan dengan iskemi. Trombus oklusi parsial merupakan penyebab umum dari APTS (angina pektoris tidak stabil) dan NSTEMI (infark miokard tanpa ST-elevasi). Sedangkan trombus oklusi total yang menyebabkan iskemi lebih parah dan jumlah nekrosis yang lebih besar berhubungan dengan STEMI (infark miokard dengan ST-elevasi).18 Ada beberapa faktor yang mempengaruhi perkembangan penyakit arteri koroner yaitu usia, jenis kelamin, riwayat keluarga penyakit jantung koroner, merokok, hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes mellitus, obesitas.20
Gambar 1 : perkembangan plak vulnerable.21
5
6
Aterosklerosis mulai berkembang sejak awal kehidupan dan berkembangan
dengan
berjalannya
waktu,
namun
kecepatan
perkembangannya tidak dapat diprediksi. Pengamatan angiografik dan pathoanatomi menunjukkan bahwa perkembangan alami penyakit arteri koroner melibatkan 2 proses berbeda yaitu: proses reversibel yang menyebabkan penyemitan lumen pembuluh darah secara perlahan-lahan selama beberapa dekade atau disebut aterosklerosis dan proses reversibel memiliki perkembangan tiba-tiba dan tidak terduga menyebabkan oklusi koroner yang cepat (trombus atau vasospasme). Dengan demikian, gejala lesi koroner mengandung variabel campuran pada aterosklerosis kronik dan trombus akut, maka istilah aterotrombus sering digunakan.21
Gambar 2 : Skema Perubahan Plak Aterosklerosis22 Pembentukkan plak aterosklerosis dimulai ketika makrofag tertarik ke lokasi cedera pembuluh darah. sebuah anyaman protein matriks ekstraselular (kapsula fibrosa) mengililingi intilipid, yang dihasilkan dari penggabungan aliran darah lipid yang oleh makrofag diaktifkan. Deposit cenderung menumpuk disekitar cabang arteri sehingga aliran darah yang mengalir berkurang. Ketidakseimbangan antara aliran darah koroner dan kebutuhan miokard menyababkan iskemik, yang bermanifestasi menjadi angina.20
7
Perkembangan trombus pada permukaan plak ateromatosa dalam arteri terjadi setelah rupturnya plak. Plak yang ruptur memperlihatkan campuran lipid dan kolagen. Keduanya mempromosikan perkembangan trombus oleh perlekatan platelet dan aktivasi platelet, serta aktivasi dari koagulasi kaskade. Banyak faktor yang terlibat pada perlekatan dan aktivasi platelet ( termasuk ADP, 5-HT, dan tromboxan A2).20 Sistim kaskade koagulasi juga memiliki peranan penting pada hemostasis (hemostasis sekunder) dan SKA. Sistem koagulasi melibatkan beberapa plasma protein yang terlibat dalam serial reaksi yang berujung pada produksi trombin, yang merubah fibrinogen menjadi fibrin. Fibrin yang diproduksi melalui sistem ini penting untuk menguatkan sumbatan hemostasis primer yang dibentuk oleh platelet. Beberapa faktor lokal dan sistemik dijumpai pada saat terjadinya ruptur plak yang mungkin mempengaruhi derajat dan durasi dari deposisi trombus setelah terjadinya luka dinding pembuluh darah. Interaksi dari beberapa faktor ini menimbulkan manifestasi patologik dan klinis yang berbeda-beda pada sindrom koroner akut.23
2.2
MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS PADA SINDROM KORONER AKUT
2.2.1
MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS MACE definisi dari major adverse cardiac events yang umumnya digunakan sebagai outcome pada penelitian kardiovaskular. Major adverse cardiac event merupakan hasil outcome yang terdiri dari kematian, infark miokard berulang, tindakan intervensi koroner perkutan ulang, dan stroke yang dialami pasien dalam setelah mengalami SKA.10 Berdasarkan definisi standar untuk end point events pada studi kardiovaskular yang dibuat oleh standardized data collection for cardiovascular trials ini dibuat sebuah kesepakatan mengenai definisi kematian kardiovaskular dan non kardiovaskular juga yang disebabkan oleh hal yang tidak dapat ditentukan, infark miokardial, stroke, dan intervensi kardiologi.24
8
Penelitian Christopher dkk penelitian populasi untuk kejadian MACE didapatkan 11.389 pasien dengan SKA di 509 rumah sakit. Status
mortalitas pasien SKA di rumah sakit pada tahun 1999-2001
sebanyak 98,1% individu. Dengan kejadian MACE sebesar 4,6% pada study sample.12
2.2.2
KEMATIAN KARDIOVASKULAR DAN NON KARDIOVASKULAR Kematian kardiovaskular adalah kematian yang disebabkan oleh gangguan pada system kardiovaskular, termasuk hasil dari infark miokard akut, sudden cardiac death, kematian sehubungan dengan gagal jantung, kematian sehubungan dengan stroke, dan kematian berhubungan dengan penyebab kardiovaskular lainnya.24 Kematian yang berhubungan dengan gagal jantung atau syok kardiogenik yang terjadi pada perburukan gejala dan atau tanda klinis dari gagal jantung tanpa ada bukti penyebab kematian lainnya dan tidak diikuti oleh infark miokard akut, kematian mendadak yang terjadi selama perawatan pada perburukan gagal jantung seperti kematian dari gagal jantung progresif atau syok kardiogenik karena implantasi mechanical assist device.24 Kematian karena infark miokard akut adalah kematian yang terjadi dalam 30 hari setelah terjadi infark miokard berkaitan dengan konsekuensi langsung, seperti gagal jantung kongestif atau curah jantung yang tidak adekuat. Apabila pasien mengalami kematian karena prosedur yang dilakukan untuk menangani infark miokard, maka hal tersebut juga dipertimbangkan sebagai kematian karena infark miokard akut. Namun apabila pasien meninggal karena prosedur untuk menangani iskemia miokard atau lebih dikenal sebagai angina, maka kematian tersebut tidak dipertimbangkan sebagai kematian karena infark miokard, melainkan kematian karena penyebab kardiovaskular lain.24 Kematian sehubungan dengan stroke menunjukkan kematian yang terjadi dalam waktu tiga puluh hari setelah stroke atau disebabkan oleh
9
komplikasi
dari
stroke.
Kematian
sehubungan
dengan
penyebab
kardiovaskular lainnya sehubungan dengan kematian kardiovaskular yang tidak termasuk dalam kategori di atas (seperti aritmia yang tidak berhubungan dengan sudden cardiac death, emboli paru, intervensi kardiovaskular selain yang berhubungan dengan infark miokard, ruptur aneurisma aorta, atau penyakit arteri perifer. 24 Kematian berhubungan
non
kardiovaskular
dengan
penyebab
adalah
kematian
kardiovaskular.
yang
tidak
Kematian
non
kardiovaskular dibagi menjadi non maligna dan maligna. Kematian non kardiovaskular
non
maligna
seperti
gangguan
pulmoner,
renal,
gastrointestinal, hepatobilier, pankreas, dan lain-lain. Kematian non kardiovaskular maligna seperti kematian karena kanker, komplikasi kanker, atau pemberhentian terapi karena prognosis buruk yang berkaitan dengan kanker.24
2.2.3
INFARK MIOKARD BERULANG Infark miokard didiagnosis dengan adanya nyeri dada yang khas, dengan atau tanpa adanya perubahan gambaran segmen ST pada elektrokardiografi, dan dengan adanya peningkatan enzim jantung.18 Diagnosis infark miokard membutuhkan kombinasi dari adanya nekrosis miokardial (perubahan pada petanda kardiak atau ditemukan patologikal post mortem) dan adanya informasi pendukung berdasarkan presentasi klinis, perubahan elektrokardiografi atau hasil dari pencitraan miokardial atau arteri koroner.25 Total dari informasi klinis, elektrokardiografi dan petanda biokimia, harus dipertimbangkan untuk mendeterminasi apakah infark miokard terjadi atau tidak secara spesifik, waktu dan kecenderungan pada informasi petanda kardiak dan elektrokardiografi membutuhkan analisis yang teliti. Keputusan dari diagnosis infark miokard harus diambil pada keadaan klinis pada saat terjadi kejadian klinis.26
10
2.2.4
STROKE Stroke didefinisikan sebagai episode akut dari disfungsi neurologikal yang disebabkan oleh sistem saraf fokal maupun global, spinal cord atau cedera vascular retina. Stroke terbagi menjadi stroke iskemik, stroke hemoragik, dan stroke undetermined.24 Stroke iskemik disebabkan adanya infark pada jaringan sistem saraf pusat.
Stroke
hemoragik
disebabkan
perdarahan
intraventrikular
subarakhnoid. Sedangkan stroke undetermined merupakan bagian dari stroke iskemik dan stroke hemoragik.24
2.2.5 REVASKULARISASI INTERVENSI KORONER PERKUTAN BERULANG Revaskularisasi intervensi koroner perkutan merupakan prosedur yang menggunakan kateter untuk memperbaiki aliran darah miokardial. Prosedur dilakukan dengan memasukan kabel pemandu ke kateter koroner lalu dimasukan ke pembuluh darah koroner. Tindakan prosedur intervensi koroner perkutan ulang harus dilakukan pada pasien dengan perburukan gejala angina.24 2.3
FAKTOR
PREDIKTOR
TERJADINYA
MAJOR
ADVERSE
CARDIAC EVENTS Terdapat beberapa faktor risiko terjadinya Major Adverse Cardiac Events (MACE).
11
Gambar 3 : Gambaran registry global mortalitas sindrom koroner akut Pada penelitian Christopher B Granger dkk didapatkan bahwa pada pasien sindrom koroner akut (SKA) memiliki angkat mortalitas terjadinya MACE dengan beberapa faktor resiko12, yaitu •
Penurunan tekanan darah sistolik per-20mmHg dapat mempengaruhi terjadinya MACE dengan OR 1,4; IK 95% 1,27-1,45.
•
Peningkatan serum kreatinin per-1mg/dl dapat mempengaruhi terjadinya MACE dengan OR 1,2; IK 95% 1,15-1,35.
•
Peningkatan denyut jantung per 30x/m dapat mempengaruhi terjadinya MACE dengan OR 1,3; IK 95% 1,16-1,48.
•
Level enzim jantung dapat mempengaruhi terjadinya MACE dengan OR 1,6 IK 95% 1,32-2,00.
•
Peningkatan umur per 10 tahun dapapt mempengaruhi terjadinya MACE dengan OR 1,7; IK 95% 1,55-1.85.
•
Killip class, per peningkatan kelas dapat mempengaruhi terjadinya MACE dengan OR 2,0; IK 95% 1,81-2,29.
•
St-segmen deviasi dapat mempengaruhi terjadinya MACE dengan OR 2,4 IK 95% 1,90-3,00.
•
Henti Jantung dapat mempengaruhi terjadinya MACE dengan OR 4,3; IK 95% 2,80-6,72.
12
Sedangkan usia yang lebih tua pada pasien SKA memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi, didapatkan dari laporan penelitian Radovanovic dkk pada studinya mendapatkan usia merupakan prediktor independen untuk terjadinya MACE dengan OR 1,08 per tahun ( IK 95% 1,07-1,09).15 Jenis kelamin pada penelitian Jeffrey dkk mendapatkan bahwa mortalitas pasien SKA terjadi 9,6% pada wanita lebih tinggi dan 5,3% pada pria (OR 1.91;IK 95% 1,83–2,00).17 Riwayat keluarga penyakit jantung koroner pada penelitian Choongki Kim dkk, didapatkan untuk terjadinya MACE adalah OR 1,41; IK 95% 1,09-1,82; p=0,009.19 Pada pasien SKA yang mengalami syok kardiogenik memiliki RR 6,73;IK 95%; 4,66-9,70; p<0,001.27
2.2.1
USIA Usia merupakan faktor penentu penting pada pasien sindrom koroner akut. Tahun 2004 sindrom koroner akut menyebabkan 36% kematian pada orang berusia ≥65 tahun di Amerika serikat. Morbiditas kardiovaskular dan tingkat kematian meningkat sangat pesat. Usia adalah prediktor yang kuat pada faktor resiko sindrom koroner akut.28 Pada penelitian Ruiz dkk didapatkan bahwa terjadinya aterosklerosis dipercepat dengan bertambahnya usia, penelitian ini membagi 2 kelompok usia <65tahun dan >65tahun. Penelitian ini dilakukan secara in vivo untuk menilai karakteristik dan komposisi
plak. Penelitian ini menjelaskan
bahwa dengan penuaan, peningkatan plak, necrotic core, dan peningkatan kadar
kalsium
yang
secara
signifikan
menunjukkan
efek
yang
berhubungan dengan pengembangan aterosklerosis.29 Pada penelitian Radovanovic dkk, pada studinya mendapatkan usia merupakan prediktor independen untuk terjadinya MACE dengan OR 1,08 per tahun (IK 95% 1,07-1,09).15 Komplikasi gagal jantung, edema paru atau syok meningkat sesuai dengan usia, lebih dari 40% pasien SKA usia lanjut disertai dengan gagal
13
jantung dan syok kardiogenik saat dirawat dirumah sakit. Kejadian iskemia dan infark berulang juga lebih sering dijumpai pada usia lanjut, fungsi sistolik ventrikel kiri juga mengalami penurunan yang bermakna pada pasien SKA usia lanjut. 30 Pengaruh usia lanjut pada pasien menjadi lebih berat dua kali lipat. Penjelasan dalam hal ini karena perubahan fungsi endotel vaskular dan thrombogenesis. Pada orang tua ditandai dengan peningkatan sirkulasi fibrinogen dan faktor VII. Kerusakan fungsi ginjal pada orangtua juga dapat berkontribusi untuk meningkatkan thrombogenesis melalui efek rusaknya fungsi endotel dengan konskuensi terganggunya aktivitas fibrinolitik dan respon vasodilator koroner.14 2.2.2
JENIS KELAMIN Data dari Amerika Serikat (Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update), menunjukkan bahwa mortalitas kardiovaskular pada pria selama dua puluh tahun terakhir telah mengalami penurunan, namun pada wanita cenderung menetap bahkan meningkat.31 Penelitian oleh Vaccarino dkk tentang hubungan antara jenis kelamin dan usia dalam hal prognosis pasca infark miokard akut (IMA). Pada kelompok pasien berusia kurang dari 50 tahun, angka mortalitas dalam rumah sakit pada wanita hampir dua kali lipat angka pada pria dengan usia sama.16 Perbedaan jenis kelamin dari hasil bukti yang dikumpulkan selama beberapa dekade terakhir pengobatan dan
hasil dari penyakit arteri
koroner yang menjelaskan kesenjangan yang berhubungan dengan jenis kelamin.16 Wanita usia muda, yang sebagian besar masih dalam efek proteksi estrogen umumnya terlindungi dari kejadian kardiovaskular.32 Hal ini menunjukkan bahwa estrogen mempengaruhi stabilisasi plak.33 Pada penelitian Ruiz dkk bahwa perbedaan jenis kelamin pada perempuan dan laki-laki sangat spesifik. Komposisi pada plak koroner terjadi pada pasien perempuan usia <65tahun (bukan >65tahun).29
14
Wanita usia muda, yang sebagian besar masih dalam efek proteksi estrogen umumnya terlindungi dari kejadian kardiovaskular. Namun jika faktor risiko lain mendominasi sehingga terjadi suatu plak atherosklerosis pada usia muda, adanya estrogen justru dapat meningkatkan kemungkinan ruptur plak. Estrogen menimbulkan up-regulation kelompok enzim matrix metalloproteinase (MMP), antara lain MMP-9. MMP mendegradasi matriks ekstraselular di dalam dinding arteri. Pada arteri yang relatif sehat, proses up-regulation ini tidak menimbulkan konsekuensi buruk, namun pada pembuluh darah dengan lesi atherosklerotik, peningkatan ekspresi MMP-9 di daerah plak dapat menimbulkan risiko ruptur dan terjadinya SKA.32 Pada literatur yang berkembang dan studi klinis mengenai perempuan, memiliki dokumentasi tingginya kematian setelah terserang infark miokard akut.16,34 Pasien wanita dengan penyakit arteri koroner memiliki prevalensi faktor resiko lebih tinggi dan memiliki status fungsional yang lebih rendah dari pada pria. Ada bukti bahwa hormon seks berperan dalam patofisiologi penyakit vaskular. Dimana selama hidup wanita, vaskularisasinya mengalami fluktuasi yang bermakna dalam pengaruh hormonal. Sumber dominan estrogen sebelum monopause adalah estradiol. Setelah monopause, tingkat estrogen lebih rendah terutama dihasilkan dari konversi androgen menjadi estrone di jaringan adiposa.34,35 Variasi ini berimplikasi pada perbedaan penyakit jantung iskemik antara jenis kelamin yang terjadi setelah monopause. Didukung oleh fakta bahwa wanita muda dengan defisiensi endogen estrogen memiliki peningkatan ˃7 kali lipat terjadinya rusaknya arteri koroner.34,36 Menurut Sheifer SE dkk bukti yang menjelaskan akibat variasi pada penyakit arteri koroner adalah perbedaan jenis kelamin dalam struktur pembuluh darah. Wanita memiliki tipe pembuluh darah yang lebih kecil dan perbedaan diameter saluran pembuluh darah dengan pria. Hal ini juga dipengaruhi pada tinggi tekanan darah.34
15
Pada penelitian Jeffrey dkk didapatkan bahwa MACE setelah 30 hari diikuti oleh 136,247 pasien dengan 9,6% pada wanita lebih tinggi dan 5,3% pada pria (OR 1,91; IK 95% 1,83–2,00; p<0,001).17 2.2.3
RIWAYAT KELUARGA PENYAKIT JANTUNG KORONER Riwayat keluarga merupakan refleksi dari predisposisi genetik. Riwayat keluarga merupakan salah satu dari faktor risiko aterosklerosis yang tidak bisa dimodifikasi. Terdapat beberapa jumlah lokus yang terkait dengan penyakit aterosklerosis. Kromosom 9p21.3 merupakan lokalisasi dari genetik yang berkaitan kuat dengan penyakit arteri koroner dan infark miokard. Regio pada kromosom tersebut mengkode molekul yang terlibat dalam regulasi siklus sel dan berpartisipasi dalam TGF-β inhibitory pathways yaitu dua cyclin-dependent kinase inhibitors. Lokus pada kromosom 6q25.1 juga terkait dengan penyakit arteri koroner.18 Hubungan antara jenis kelamin perempuan dengan riwayat keluarga telah dilaporkan, pada penelitian epidemiologi dampak riwayat keluarga terhadap kejadian penyakit jantung koroner mengungkapkan bahwa riwayat maternal berperan penting dalam peningkatan resiko penyakit jantung koroner. Beberapa mekanismenya disebabkan oleh efek hormonal pada metabolisme lipid, resistensi insulin, dan faktor trombogenesis. Rendahnya profil lipid, termasuk peningkatan kadar LDL dan trigliserida atau rendahnya tingkat HDL yang berhubungan dengan penyakit jantung koroner
dan
penyakit
vaskular
lainnya.
Penelitian
sebelumnya
menunjukkan bahwa profil lipid yang buruk memiliki potensi yang lebih besar untuk kejadian penyakit jantung koroner dan kematian terutama pada perempuan.19 Pada penelitian Choongki Kim dkk, didapatkan bahwa adjusted hazard ratio pada riwayat keluarga untuk kematian kardiovaskular adalah (OR 1,56; IK 95% 0,95-2,55; p=0.080) dan untuk MACE adalah (OR 1,41; IK 95% 1,09-1,82; p=0,009).19 Pada penelitian Tadros GM dkk mengenai prediktor klinis cardiac events 30 hari pada pasien SKA, didapatkan bahwa dari 383 pasien, ada
16
120 pasien yang mengalami coronary events dalam 30 hari (OR 3,56; IK 95% 1,25-6,57; p=0,01;n=383). Ada beberapa variabel yang terkait dengan statistik secara signifikan dengan hal tersebut, yaitu usia lanjut, jenis kelamin laki-laki, riwayat keluarga dengan penyakit arteri koroner, diabetes mellitus, penyalahgunaan rokok, memiliki riwayat gagal jantung kongestif, memiliki riwayat infark miokard, dan memiliki riwayat penyakit arteri koroner. Riwayat keluarga merupakan salah satu variabel yang terkait dengan statistik secara signifikan dalam kejadian coronary events 30 hari pasien SKA pada penelitian ini.11
17
2.4
• • • • • • •
KERANGKA TEORI Sindrom kororner akut
Jenis Kelamin
Usia tua
Disfungsi ventrikel kiri
Penurunan tekanan darah sistolik Peningkatan serum kreatinin Peningkatan denyut jantung Level enzim jantung Kelas killip St-segmen deviasi Henti Jantung
Struktur pembuluh darah dan diameter lebih kecil pada perempuan
Riwayat keluarga penyakit jantung koroner
Perempuan usia lanjut
Monopause
Genetik
Efek hormonal pada metabolisme lipid
Menurunnya jumlah estrogen
Penurunan HDL
Peningkatan LDL Peningkatan trombogenesis
Gangguan perfusi ke pembuluh darah koroner
Major Adverse Cardiac Events
Kematian kardiovaskular dan non kardiovaskular
Stroke
Infark miokard berulang
Revaskularisasi intervensi koroner perkutan berulang
18
2.5
KERANGKA KONSEP
Sindrom koroner akut
Usia Jenis kelamin
Major Adverse Cardiac Events
Riwayat keluarga penyakit jantung koroner
2.6
DEFINISI OPERASIONAL
Variabel Sindrom
Definisi Spektrum
sindrom
Cara Pengukuran klinis
Koroner Akut yang disebabkan sumbatan (SKA)
mendadak
pada
arteri
koroner akibat ruptur plak aterosklerosis.
• Sesuai tertulis dalam rekam medis • Diagnosis dibagi menjadi STEMI, NSTEMI dan UAP berdasar anamnesis, EKG dan pemeriksaan enzim • Infark miokard akut dengan elevasi ST segmen (ST elevation myocardial infarction = STEMI) Anamnesis: keluhan nyeri dada khas EKG: elevasi ST segmen Lab: kenaikan enzim jantung • Infark miokard akut tanpa elevasi ST segmen (Non ST elevation myocardial infarction = NSTEMI) Anamnesis: keluhan
Skala Nominal
19
nyeri dada khas EKG: non-elevasi ST segmen Lab: kenaikan enzim jantung
Infark Miokard Pasien Tanpa elevasi
• Angina pektoris tak stabil (unstable angina pectoris = UAP). Anamnesis: keluhan nyeri dada khas EKG: non elevasi ST segmen ST Lab: tampa kenaikan enzim jantung mengalami Sesuai yang tertulis di Kategorik
yang
ST oklusi trombus parsial (ada rekam medis gejala seperti angina pektoris tidak
stabil)
dengan
pemeriksaan enzim jantung yang
positif.
pemeriksaan ditemukan
Pada
EKG
tidak
adanya
elevasi
ST. Infark Miokard Indikasi bila ada elevasi Sesuai dengan elevasi
yang
tertulis
di Kategorik
tertulis
di Kategorik
ST segmen ST baik baru terjadi rekam medis maupun yang sudah diduga sebelumnya, atau
LBBB
infark
baru,
miokard
inferobasal yang terisolasi sebelum
adanya
dilakukannya
prosedur
apapun maupun yang tidak lebih dari 24 jam pasca gejala awal. Angina Pektoris
Pasien Tak memiliki
yang rekam
dirawat Sesuai
yang
medis rekam medis
20
Stabil
dengan beberapa serial EKG dan
profil
biokimia.
Memiliki 1 dari 3 kriteria: 1. Angina
yang
pada
muncul
saat
istirahat
istirahat
dan
diperpanjang,
biasanya
selama > 10 menit. 2. Angina onset baru yang memiliki
tingkat
keparahan klasifikasi III CCS. 3. Akselerasi angina yang direfleksikan peningkatan
oleh derajat
keparahan CCS kelas III. Pasien harus memiliki bukti
biokimia
dari
nekrosis miokard Usia
Usia pasien saat pemeriksaan Berdasarkan tanggal lahir, Nominal dilakukan.
di KTP atau kartu identitas lainnya dan anamnesis. Dikelompokkan menjadi:
Jenis Kelamin
•
<65tahun
•
>65tahun
Indikasi jenis kelamin ketika Sesuai lahir sebagai: •
Pria
•
Wanita
dalam Nominal
rekam medis
Riwayat
Indikasi bahwa pasien yang Sesuai
Keluarga
memiliki
hubungan
tertulis
tertulis
darah rekam medis
dalam Nominal
21
Penyakit
langsung (orang tua, saudara
Jantung
kandung, anak) dengan usia
Koroner
<55tahun untuk pria atau <65tahun untuk wanita yang memiliki riwayat : •
Angina
•
Infark miokard akut
•
Kematian
karena
henti
jantung
mendadak
tanpa
penyebab kain •
Operasi CABG
•
Intervensi
koroner
perkutan Major Adverse Kejadian komplikasi kardio Cardiac Event vaskular (MACE)
berupa
infark
miokard berulang, kematian kardiovaskular
dan
nonkardiovaskular, revaskularisasi koroner
stroke, intervensi
perkutan
ulang
dalam perawatan yang sama, tindakan
segera
coronary
artery bypass graft (CABG) selama perawatan.
Sesuai tertulis rekam medis
dalam
Nominal
BAB III METODE PENELITIAN
3.1
Desain Penelitian Desain penelitian ini menggunakan pendekatan kohort retrospektif berbasis penelitian prognostik untuk memprediksi kejadian Major Adverse Cardiac Events pada pasien sindrom koroner akut.
3.2
Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukandengan menggunakan data sekunder (rekam medis) pasien yang menjalani perawatan di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo yang diambil datanya pada bulan Januari sampai April 2014.
3.3
Populasi dan Subjek penelitian 3.3.1
Populasi target Populasi target penelitian adalah pasien dengan sindrome koroner akut.
3.3.2
Populasi terjangkau Populasi terjangkau adalah pasien sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo. Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria penelitian.
3.4
Perkiraan Besar Sampel Perkiraan besar sampel minimal pada penelitian prognostik ini dihitung menggunakan rumus besar sampel rule of thumbs, yaitu mengalikan jumlah variabel bebas dengan angka 10 untuk menentukan jumlah luaran (Major Adverse Cardiac Events) yang diperlukan.
22
23
Rumus :
Keterangan :
𝑛=
(10𝑥𝑉𝐵)
𝑛=
(10𝑥3)
𝑝
4,6%
= 652 subjek
N
= Besar sampel
Vb
= Jumlah variabel bebas yang diteliti
P
= Prevalensi Major Adverse Cardiac Events pada pasien sindrom koroner akut
Hasil yang didapatkan
= 652 subjek
Pada penelitian ini akan diteliti 3 variabel prognostik yaitu usia, jenis kelamin, dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner. Pada studi sebelumnya diketahui prevalensi kejadian Major Adverse Cardiac Events pada pasien sindrom koroner akut adalah sebesar 4,6% sehingga besar sampel yang dibutuhkan adalah 652 subjek. Dari hasil perhitungan besar sampel tadi, maka di dapatkan jumlah minimal sampel 652 kemudian ditambah 10% untuk jumlah sampel yang siap di analisis menjadi 732 subjek. 3.5
Teknik Pemilihan Sampel Teknik pengambilan sampel dengan cara non probability sampling berupa consecutive sampling dari tahun yang datanya paling aktual yaitu Januari 2011 sampai Desember 2013 secara retrospektif.
24
3.6
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Subjek Penelitian 3.6.1 Kriteria Inklusi Pasien dengan sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo antara Januari 2011 sampai Desember 2013. 3.6.2Kriteria Eksklusi • Pasien dengan sindrom koroner akut yang dirawat kembali di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo. • Data rekam medik tidak lengkap (usia, jenis kelamin, riwayat keluarga penyakit jantung koroner, MACE)
3.7
Cara Kerja Penelitian Pengumpulan data sekunder berdasarkan dari rekaman catatan medis yang tersedia dan mencakup: •
Data dasar pasien termasuk alamat lengkap dan nomor telepon yang bisa dihubungi.
•
Anamnesis meliputi riwayat nyeri dada khas, riwayat diabetes, riwayat keluarga penyakit jantung koroner, riwayat penyakit sebelumnya, dan obat-obatan yang dikonsumsi.
•
Pemeriksaan fisik meliputi kesadaran, tanda vital, berat badan, tekanan vena jugularis, jantung, paru, abdomen, dan ekstremitas.
•
Pemeriksaan elektrokardiografi. Sampling dilakukan dengan mengambil data rekam medis pasien
sindrom koroner akut dimulai dari Januari 2011 sampai Desember 2013 secara retrospektif sampai tercapai jumlah sampel yang diinginkan. Dari data tersebut kemudian keadaan pasien diikuti selama perawatan di rumah sakit untuk diketahui luarannya MACE melalui register data rekam medis, hasil-hasil yang didapat kemudian dicatat dan selanjutnya dilakukan analisis data.
25
3.8
Alur Penelitian
3.9
Rencana Pengolahan dan Analisis Data Data hasil penelitian dicatat dalam formulir penelitian yang telah diuji coba terlebih dahulu. Setelah dilakukan editing mengenai kelengkapan pengisisan formulir penelitian, data ini dikoding untuk selanjutnya direkam dalam komputer. Proses validasi data dilakukan untuk menjamin keabsahan data yang direkam dan selanjutnya dilakukan proses pengolahan data. Perhitungan nilai rata-rata hitung dan sebaran baku dilakukan untuk data yang bersifat kuatitatif, sekaligus dihitung rentang nilainya menurut IK (Interval Kepercayaan) 95%. Untuk analisis bivariat dilakukan antara masing-masing variabel dengan kejadian MACE pada pasien sindrom koroner akut dengan analisis
26
Chi-Square disertai dengan penghitungan risiko relatif (RR) dan interval kepercayaannya. 3.10
Etika Penelitian Penelitian ini mendapatkan persetujuan ethical approval dari komite etik penelitian kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah
Sakit
Dr.Cipto
Mangunkusumo
no.186/H2.F1/ETIK/2014 dan persetujuan izin penelitian dari bagian penelitian RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo. Semua data yang didapat dari rekam medis yang dipergunakan akan dijaga kerahasiaannya.
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian 4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian dan Analisis Univariat Hasil penelitian pendataan rekam medik pasien sindrom koroner akut (SKA) yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo selama 3 tahun terakhir yang dimulai dari Januari 2011 sampai dengan Desember 2013 dengan memenuhi syarat kriteria penelitian. Selama kurun waktu 3 tahun, terdapat 13 pasien yang dieksklusi dikarenakan data yang dimiliki tidak lengkap, sehingga jumlah pasien SKA yang termasuk dalam kriteria inklusi terdapat 732 pasien SKA dengan data usia, jenis kelamin dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner. Analisis univariat dilakukan untuk melihat gambaran distribusi frekuensi pada variabel dependen maupun variabel independen yang telah diteliti. Adapun karakteristik subyek dan analisis univariat pada penelitian ini yang ditampilkan dalam tabel 4.1 Tabel 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian Variabel
Total subyek n=732 (%)
Jenis Kelamin Perempuan Laki-Laki Usia Kategori Usia <65 tahun >65 tahun Riwayat keluarga PJK Positif Negatif MACE Ya Tidak
253 (34,6) 479 (65,4)
524 (71,6) 208 (28,4) 117 (16,0) 615 (84,0) 77(10,5) 655 (89,5)
27
28
Dalam penelitian ini, jenis kelamin dikategorikan menjadi 2 kategori, yaitu: perempuan yang berjumlah 253 orang (34,6%) dan lakilaki yang berjumlah 479 orang (65,4%). Usia dikategorikan menjadi 2 kategori, yaitu usia <65 tahun berjumlah 524orang (71,6%) dan usia >65 tahun berjumlah 208 orang (28,4%). Riwayat keluarga penyakit jantung koroner dikategorikan menjadi 2 kategori, yaitu positif yang berjumlah 117 orang (16,0%) dan negatif 615 orang (84,0%). Hasil yang didapatkan dari penelitian ini bahwa kejadian MACE pada pasien sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo selama 3 tahun terakhir yang dimulai dari Januari 2011 sampai dengan Desember 2013 terjadi pada 77 pasien (10,5%).
4.1.2 Analisis Bivariat antara usia, jenis kelamin dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner Analisis bivariat dilakukan untuk mengetahui hubungan antara masing-masing variabel dengan metode Chi-Square hasil akan bermakna jika p<0,05 dengan interval kepercayaan 95%.
Tabel 4.2 Hubungan antara kelompok usia yang di peroleh dengan Chisquare MACE Iya
Kelompok
>65
Usia
tahun <65
P
95%)
Tidak
n
%
n
%
30
14,4
178
85,6
RR (IK
0,03
1,60 (1,042,64)
47
9,0
477
91,0
tahun
Pada analisis bivariat usia dikategorikan menjadi 2 yaitu usia <65 tahun dan usia >65 tahun. Kejadian MACE tertinggi berada pada kategori usia >65tahun. Pada uji kemaknaan statistik dengan menggunakan Chisquare untuk kategori usia >65tahun dengan kejadian MACE didapatkan
29
p=0,03, maka diperoleh kesimpulan secara statistik bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara usia >65 tahun dengan kejadian MACE. Nilai risiko relatif (RR) adalah 1,60 dengan interval kepercayaan (IK) antara 1,04 sampai 2,64.
Tabel 4.3 Hubungan antara kelompok jenis kelamin yang di peroleh dengan Chi-square MACE Iya
P
RR (IK 95%)
0,06
1,49 (0,98-
Tidak
n
%
n
%
Jenis
Perempuan
34
13,4
219
86,6
Kelamin
Laki-laki
43
9,0
436
91,0
2,28)
Pada analisis bivariat jenis kelamin dikategorikan menjadi 2 yaitu: perempuan
dan
laki-laki.
Pada
uji
kemaknaan
statistik
dengan
menggunakan Chi-square untuk jenis kelamin dengan kejadian MACE didapatkan p=0,06, maka diperoleh kesimpulan secara statistik bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna
antara jenis kelamin dengan
kejadian MACE. Jenis kelamin bukan merupakan faktor prediktor terjadinya MACE dengan nilai risiko relatif (RR) adalah 1,49 dengan interval kepercayaan antara 0,98 sampai 2,28.
30
Tabel 4.4 Hubungan antara kelompok riwayat keluarga penyakit jantung koroner yang di peroleh dengan Chi-square MACE Iya
P
95%)
Tidak
n
%
RR (IK
n
%
Riwayat
Positif
8
6,8
109
93,2
PJK
Negatif
69
11,2
546
88,8
0,15
0,60 (0,301.23)
Pada analisis bivariat riwayat keluarga penyakit jantung koroner dikategorikan menjadi 2 yaitu positif dan negatif. Pada uji kemaknaan statistik dengan menggunakan Chi-square untuk riwayat keluarga penyakit jantung koroner dengan kejadian MACE didapatkan p=0,15, maka diperoleh kesimpulan secara statistik bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara riwayat keluarga penyakit jantung koroner dengan kejadian MACE. Adanya riwayat keluarga penyakit jantung koroner bukan merupakan faktor prediktor terjadinya MACE dengan nilai risiko relatif (RR) adalah 0,60 dengan interval kepercayaan antara 0,30 sampai 1,23.
4.2 Pembahasan 4.2.1
Karakteristik Subyek Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif terhadap pasien SKA yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo selama 3 tahun terakhir yang dimulai dari januari 2011 sampai dengan Desember 2013, terdapat 732 pasien SKA dengan data karakteristik usia, jenis kelamin dan riwayat PJK, dimana subyek penelitian terdiri dari laki-laki 479 (65,4%) dan perempuan 254 (34,6%). Dengan kategori usia <65 tahun 524 (71,6%) dan >65 tahun 208 (28,4%), serta pasien yang memiliki riwayat keluarga penyait jantung koroner 615 (84,0%) dengan pasien yang tidak
memiliki
memiliki
riwayat
penyait
jantung
koroner
117
31
(16,0%).Selama masa pengamatan yang telah dilakukan pasien dengan SKA yang mengalami MACE sebesar 77(10,5%).
4.2.2
Hubungan Usia dengan Kejadian MACE Penelitian ini menunjukkan terdapat hubungan antara usia dengan kejadian MACE (p=0,03) dengan nilai risiko relatif (RR) adalah 1,60 dengan interval kepercayaan antara 1,04 sampai 2,64. Dengan analisis bivariat didapatkan bahwa pasien dengan sindrom kororner akut yang memiliki usia >65 tahun memiliki risiko mengalami kejadian MACE 1,60 kali lebih tinggi dibandingkan pasien dengan sindrome koroner akut yang memiliki usia <65 tahun. Hasil penelitian ini sesuai dengan penilitian yang dilakukan oleh Radovanovic dkk mendapatkan usia merupakan prediktor independen untuk terjadinya MACE dengan OR 1,08 ; IK 95% 1,07-1,09.15 Kejadian iskemia dan infark berulang juga lebih sering dijumpai pada usia lanjut, fungsi sistolik ventrikel kiri mengalami penurunan bermakna pada pasien SKA usia lanjut. Pengaruh usia lanjut menjadi lebih berat dua kali lipat. Hal ini karena perubahan fungsi endotel vaskular dan thrombogenecity pada orang tua sehingga akan meningkatkan kejadiaan MACE.
4.2.3
Hubungan Jenis Kelamin dengan Kejadian MACE Dengan analisis bivariat didapatkan bahwa pasien dengan sindrom koroner akut baik jenis kelamin perempuan maupun laki-laki menunjukkan tidak terdapat hubungan antara jenis kelamin dengan kejadian MACE (p=0,06) dengan nilai risiko relatif (RR) adalah 1,49 dengan
interval
kepercayaan antara 0,98 sampai 2,28. Meskipun perempuan beresiko lebih besar 1,49 kali dibandingkan laki-laki untuk mengalami MACE pada pasien sindrom koroner akut. Hal ini bisa di sebabkan karena terdapat faktor lain dalam kejadian sindrom koroner akut yang mempengaruhi yang tidak saya teliti.
32
Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan Jeffrey dkk yang mendapatkan bahwa kejadian MACE lebih tinggi pada wanita 9,6% dibandingkan pria 5,3%, dengan OR 1,91; IK 95% ; 1,83– 2,00; p<0,001.17 Perbedaan jenis kelamin mempengaruhi struktur pembuluh darah. Wanita memiliki tipe pembuluh darah yang lebih kecil dan perbedaan diameter saluran pembuluh darah dengan pria. Hal ini juga dipengaruhi pada tinggi tekanan darah
4.2.4
Hubungan Riwayat Keluarga Penyakit Jantung Koroner dengan Kejadian MACE Dengan analisis bivariat didapatkan bahwa pasien dengan sindrom koroner akut untuk riwayat keluarga penyakit jantung koroner yang positif maupun negatif menunjukkan tidak terdapat hubungan dengan kejadian MACE (p=0,15) dengan resiko relatif (RR) 0,60 dengan
interval
kepercayaan antara 0,30 sampai 1,23. Meskipun pasien dengan riwayat keluarga penyakit jantung koroner beresiko lebih besar 0,60 kali dibandingkan pasien tanpa riwayat keluarga penyakit jantung koroner. Hal ini bisa di sebabkan karena terdapat faktor lain dalam kejadian sindrom koroner akut yang mempengaruhi yang tidak saya teliti. Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan Choongki Kim dkk mendapatkan bahwa riwayat keluarga penyakit jantung koroner untuk terjadinya MACE dengan adalah OR 1.41; IK 95%, 1.091.82; p=0.009.19 Riwayat keluarga terhadap kejadian penyakit jantung koroner dipengaruhi riwayat maternal yang berperan penting dalam peningkatan resiko penyakit jantung koroner. Beberapa mekanismenya disebabkan oleh efek hormonal pada metabolisme lipid, resistensi insulin, dan faktor trombogenesis. Rendahnya profil lipid, termasuk peningkatan kadar LDL dan trigliserida atau rendahnya tingkat HDL yang berhubungan dengan penyakit jantung koroner dan penyakit vaskular lainnya. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa profil lipid yang buruk memiliki potensi
33
yang lebih besar untuk kejadian penyakit jantung koroner dan kematian terutama pada perempuan.25
4.3
Keterbatasan Penelitian
Penelitian bersifat retrospektif dengan menggunakan data sekunder dari status rekam medik pasien ICCU sehingga informasi faktor risiko atau perancu dan hasil pemeriksaan tidak semua tercatat dalam status rekam medis
Masih menggunakan data sekunder sehingga informasi yang didapatkan terbatas
Peneliti tidak dapat mengontrol kualitas pengukuran yang telah dilakukan orang lain di masa lalu.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan 1. Usia dapat dijadikan faktor prediktor MACE selama perawatan di rumah sakit pada pasien sindrom koroner akut 2. Jenis kelamin dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner tidak dapat dijadikan faktor prediktor MACE selama perawatan di rumah sakit pada pasien sindrom koroner akut.
5.2 Saran 1. Untuk usia >65 tahun dapat diberikan penatalaksanaan lebih awal dan adekuat, disertai penatalaksanaan yang agresif dan stratifikasi lebih awal pada pasien sindrom koroner akut.
34
35
DAFTAR PUSTAKA 1.
WHO.
2004
update.
The
Global
Burden
of
Disease
(www.who.int/healthinfo/global.../GBD_report_2004update_full.pdf) 2.
WHO.
July
2013
update.
The
Top
10
cause
of
death.
(www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/) 3.
SKRT. 1995. Depkes RI Jakarta. Survey Kesehatan Rumh Tangga.
4.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional.
5.
Shiel WC, Stoppler MC. Dalam: Webster’s new world medical dictionary, rd
3 ed. New Jersey: Wiley Publishing. 2008. 6.
Ramrakha P, Hill J. Oxford handbook of cardiology: coronary artery st
disease. 1 ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. 7.
Burazerl G, Goda A, Sulo G, Stefa J, Roshi E, Kark J. Conventional risk factors and acute coronary syndrome during a period of sosioeconomic transition: population-based case-control study in Tirana, Albania. 2007. Croat Med J; 48:225-33.
8.
A Jhon Camm, Thomas F.Luscher, Patrick W.Serruys. The ESC textbook of Cardiovascular Medicine. European Society of Cardiology. 2006
9.
Kolansky DM. Acute Coronary Syndrome: Morbidity, Mortality, and Pharmacoeconomic Burden. Am J Manag Care 2009 Mar;15(2 Suppl):S3641
10.
Kevin E. Kip, PhD; Kim Hollabaugh, RN, MSN; Oscar C. Marroquin, MD, FACC; David O. Williams, MD, FACC. The Problem With Composite End Points in Cardiovascular StudiesThe Story of
Major Adverse Cardiac
Events and Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):701-707 11.
Paul E, Felix G, Philip U, Marco M, Pierre-Frederic K, Dragana R. Characteristics and Outcome in Acute Coronary Syndrome Patients with and without Established Modifiable Cardiovascular Risk Factors: Insights from the Nationwide AMIS Plus Registry 1997–2010. Cardiology 2012;121:228–236
36
12.
Christopher B Granger, et al. Predicors of Hospital Mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med vol 163. Oct 27, 2003;163:2345-2353
13.
Tadros GM, McConnell TR, Wood GC, Costello JM, Iliadis EA. Clinical predictors of 30-day cardiac events in patients with acute coronary syndrome at a community hospital. South Med J. Nov 2003; 96(11):111320.
14.
Simon kennon, MB, MRCP, Abdul suliman, MB, MRCP, Peter k. Maccallum, MD, MRCPATH, Kulasegaram ranjadayalan, MPHIL, MRCP, Paul wilkinson, MB, MRCP, Adam d. Timmis, MD, FRCP. Clinical Characteristics Determining the Mode of Presentation in Patients With Acute Coronary Syndromes. JACC Vol 32, No 7. December 1998:2018–22
15.
Dragana R, Philip U, Rene S, Markus S, Marco M, Hans R, et al. Outcome of patients with acute coronary syndrome in hospitals of different sizes. Swiss Med 2010;140(21-22):314-322
16.
Vaccarino V, Parsons L, Every NR, Barron HV, Krumholz HM. Sex based differences in early mortality after myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 1999;341(4):17-25.
17.
Jeffrey S. Berger, MD, MS, Laine Elliott, PhD, Dianne Gallup, MS, Matthew Roe, MD, Christopher B. Granger, MD, et al. Sex Differences in Mortality Following Acute Coronary Syndromes. JAMA. 2009 August 26; 302(8): 874–882. doi:10.1001/jama.2009.1227.
18.
Leonard S. Lilly, MD. Pathophysiology of Heart Disease. Harvard Medical School. 5th ed. 2011.
19.
Choongki Kim, Hyuk-Jae Chang, Iksung Cho, Ji Min Sung, Donghoon Choi, Myung Ho Jeong, Yang Soo Jang. Acute Myocardial Infarction Registry Investigators. Impact of family history on the presentation and clinical outcomes of coronary heart disease: data from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry. Korean J Intern Med 2013;28:547-556
20.
LP Sheppard BSc FRCA, KS Channer MD FRCP. Acute Coronary Syndrome. Royal Hallamshire Hospital Glossop Road Sheffield S10 2JF. Vol 4, No 6. 2004
37
21.
A Jhon Camm, Thomas F.Luscher, Patrick W.Serruys. The ESC textbook of Cardiovascular Medicine. European Society of Cardiology. 2006
22.
O, Bonow Robert. Et all. Braunwald’s Heart Diseases.Philadelphia,:Elsevier Saunders. Vol1. 2012.
23.
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Cheseboro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992; 326:310-318
24. Hicks KA, Hung HMJ, Mahaffey KW, Mehran R, Nissen SE, Stockbridge NL, et al. Standardized Definitions for End Point Events in Cardiovascular Trials. Circulation 2010;20:1-37 25. Anil JM, Martin EE, David LB. Pathophysiology of acute coronary syndrome: Plaque rupture and atherothrombosis. In Allen Jeremis, David LB, editors. Cardiac Intensive Care. Second edition. Sanders Elsevier. 2010;73-86 26. Cannon CP, Brindis RG, Chaitman BR, et al. 2013 ACCF/AHA Key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with acute coronary syndromes and coronary artery disease. Circulation 2013;127:1052-1089 27.
Pitsavos C, Panagiotakos D, Zombolos S, Mantas Y, Antonoulas A, Stravopodis P, et al. Systolic Blood Pressure on Admission Predicts InHospital Mortality Among Patients Presenting With Acute Coronary Syndromes: The Greek Study of Acute Coronary Syndromes. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:362-366
28.
Alexnder, Karen P. Acute Coronary Care in the Elderly, Part I : Non-STSegment-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: In Collaboration With the Society of Geriatric Cardioogy : Circulation Journal of the American Hart Association. 2007
29.
Ruiz-Garcie J, et all. Age and gender related changes in plaque composition in patients with acute coronary syndrome : the prospect study. Eurointervention. 2012 Dec 20: 8(8):929-38. Doi: 10.4244/EIJV818A142.
30.
Backus BE, Six AJ, Kelder JH, Gibler, Moll FL, Doevendans PA. Risk scores for patients with chest pain: Evaluation in the emergency department. Current cardiology Reviews 2011;7,2-8
38
31.
Ford ES, Capewell S. Coronary heart disease mortality among young adults in the U.S. from 1980 through 2002: Concealed leveling of mortality rates. Journal of American College of Cardiology. 2007;50:2128-2132.
32.
Siska Suridanda Danny, Poppy S. Roebiono, Amiliana Mardiani Soesanto, Manoefris
Kasim.
Faktor-Faktor
yang
Mempengaruhi
Kejadian
Kardiovaskular Mayor pada Wanita Pasca Infark Miokard Akut. JurnalKardiologi Indonesia, J Kardiol Indones. 2009; 30:3-12. ISSN 0126/3773 33.
Annika Rosengrena, Lars Wallentinb, Anselm K Gittc, Solomon Behard, Alexander Battlere,f, David Hasdaie,f. Sex, age, and clinical presentation of acute coronary syndromes. European Heart Journal (2004) 25, 663–670
34.
Anderson, R.David an Carl J.Pepine. Gender Differences in the Treatment for Acute Myocardial Infarction : Bias or Biology? . Circulation. 2007;115:823-826
35.
Orshal JM, Khalil RA. Gender, sex hormones, and vascular tone. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2004;286:R233–R249.
36.
Bairey Merz CN, Johnson BD, Sharaf BL, Bittner V, Berga SL, Braunstein GD, Hodgson TK, Matthews KA, Pepine CJ, Reis SE, Reichek N, Rogers WJ, Pohost GM, Kelsey SF, Sopko G. Hypoestrogenemia of hypothalamic origin and coronary artery disease in premenopausal women: a report from the NHLBI-sponsored WISE study. J Am Coll Cardiol. 2003;41:413– 419.
39
Lampiran 1. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik
40
Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian
