Laarbeeklaan Brussel. Oncologisch Handboek. Richtlijnen Gynaecologie. Endometrium

Laarbeeklaan 101 – 1090 Brussel

Oncologisch Handboek

Richtlijnen Gynaecologie Endometrium

V1.2015


Inhoudstafel 1 STADIERING........................................................................................................ 2 1.1. FIGO stadiering (7th edition, 2009) (Chirurgische classificatie) ...................... 2 1.2. Histologische differentiatiegraad ................................................................... 2 2 INITIELE EVALUATIE ............................................................................................ 3 3 ANATOMISCHE DISTRIBUTIE ................................................................................ 3 4 PATHOLOGISCHE RAPPORTERING........................................................................ 3 4.1. Op biopsie .................................................................................................... 3 4.2. Op resectiespecimen ..................................................................................... 3 5 PROGNOSTISCHE FACTOREN ............................................................................... 4 6 BEHANDELING .................................................................................................... 5 6.1. Behandelingsmodaliteiten ............................................................................. 5 6.1.1

Chirurgie ............................................................................................... 5

6.1.2

Algoritme chirurgie ............................................................................... 6

6.1.3

Radiotherapie (RT) ................................................................................. 7

6.1.4

Chemotherapie ...................................................................................... 7

6.1.5

Hormonotherapie .................................................................................. 7

6.2 Behandeling per histologie-type en stadium .................................................. 8 6.2.1

Endometroïd carcinoma: Medisch operabele patiënten .......................... 8

6.2.2

Endometrioïd carcinoma: Medisch inoperabele patiënten..................... 10

6.2.3

Sereus papillair adenocarcinoma en heldercellig carcinoma ................. 11

7 OPVOLGING ...................................................................................................... 11 8 LOKALE RECIDIEVEN ......................................................................................... 12 8.1. In voordien NIET bestraald gebied ............................................................... 12 8.2. In voordien bestraald gebied ....................................................................... 12 9 GEMETASTASEERDE ZIEKTE (Stadium IVb) ......................................................... 12 9.1 Veralgemeende ziekte ................................................................................. 12 9.2 Solitaire metastase ...................................................................................... 13 9.3 Symptomatische metastasen ...................................................................... 13 10 REFERENTIES .................................................................................................... 14 V1.2015

Richtlijnen Endometriumcarcinoom

-1-


1

STADIERING 1.1. FIGO stadiering (7th edition, 2009) (Chirurgische classificatie) Stadium IA

Tumor beperkt tot het endometrium of < 50% doorgroei in het myometrium

Stadium IB

Invasie van tumor ≥ 50% doorgroei in het myometrium

Stadium II

Invasie endocervicaal stroma

Stadium IIIA

Tumor invadeert de serosa en/of de adnexen

Stadium IIIB

Vaginale invasie of parametria invasie

Stadium IIIC

Meta ’s in pelviene of para-aortisch klierstreken

Stadium IIIC1

Meta ’s in pelviene klierstreken

Stadium IIIC2

Meta ’s in para-aortisch klierstreken met of zonder meta ’s in pelviene klierstreken

Stadium IVA

Invasie van blaas en/of darmmucosa

Stadium IVB

Meta ’s op afstand, intra-abdominale meta ’s of inguinale klieren

1.2.

Histologische differentiatiegraad

Deze gradering is enkel van toepassing bij het endometroïd type. o

G1 = ≤ 5% solied niet-squameus groeipatroon

o

G2 = 6 tot 50% solied niet-squameus groeipatroon

o

G3 = > 50% solied niet-squameus groeipatroon

Vooral graad 1 en 2 versus graad 3 is van prognostisch belang. Indien ernstige cytologische atypie aanwezig is, zal de graad met één verhoogd worden.

V1.2015


-2-


2

INITIELE EVALUATIE o

Anamnese (+ familiale anamnese)

o

Klinisch + gynaecologisch onderzoek

o

Bloedafname: hematologie, biochemie, stolling, CA 125 (bij papillair sereus ca.)

o

Echografie uterus (tumorgrootte + invasie myometrium + uitbreinding naar cervix)

o

Endometrium biopsie + cytologisch onderzoek van de cervix

o

RX Thorax (pre-operatief)

o

MRI bekken

o

PET/CT scan: bij pelviene of para-aortische adenopathieën

o

Bij uitgebreide stadia: onderzoek onder narcose

o

Enkel op indicatie: cystoscopie, rectoscopie en botscan

3

ANATOMISCHE DISTRIBUTIE

Bij het endometriumcarcinoma zijn de eerste klierstations de iliaca interna en paraaortaal onder de mesenterica inferior. De para-aortische klieren zijn praktisch alleen aangetast wanneer er: o

macroscopische metastasen zijn in de pelvische lymfeklieren of (IIIC1)

o

macroscopische aantasting van de adnexen of (IIIA)

o

doorgroei is door de serosa (IIIA)

De incidentie van para-aortische kliermetastasen in afwezigheid van één van deze drie bedraagt ongeveer 1 %.

4

PATHOLOGISCHE RAPPORTERING 4.1.

Op biopsie

o

histologisch type

o

graad van differentiatie

4.2.

Op resectiespecimen

De volgende chirurgisch-pathologische kenmerken dienen in het APO verslag vermeld te worden:

V1.2015


-3-


o

histologisch type

o

graad van differentiatie

o

grootste tumordiameter

o

diepte myometriuminvasie

o

uitbreiding naar cervix, vagina, adnexen

o

snijranden

o

lymfo-vasculaire invasie (LVSI)

o

hormoonreceptoren ER, PR

o

bij lymfadenectomie: aantal klieren en aantal positieve klieren, eventuele kapseldoorbraak

5

PROGNOSTISCHE FACTOREN

Prognostische factoren met verhoogd risico op herval (GOG 99) o

Hooggradige tumor (G2-3)

o

Diepte van invasie in myometrium (> ½)

o

Lymfo-vasculaire invasie

Bijkomende factoren zijn o

Histologie (papillair sereus en heldercellig)

o

Tumor > 2 cm

o

Oudere leeftijd

o

Positieve peritoneale cytologie

Laag risico

tumor beperkt tot uterus, Ia G1 en G2

Intermediair risico

tumor beperkt tot uterus maar met invasie tot buitenste helft van het myometrium (Ib) of occulte invasie in de cervix (II)

Laag intermediair risico

graad 1, geen lymfo-vasculaire invasie

Hoog intermediair risico

o alle leeftijden + 3 risicofactoren o 50-69 jaar + 2 risicofactoren o 70 jaar + 1 risicofactor

Hoog risico

V1.2015

stadium III-IV, papillair sereus of heldercellige tumor


-4-


6

BEHANDELING 6.1.

6.1.1

Behandelingsmodaliteiten Chirurgie

De primaire behandeling bij endometriumcarcinoma is heelkunde: door chirurgische stadiëring herkennen we chirurgisch-pathologische kenmerken (diepte myometriale invasie, tumorgrootte, LVSI, lymfeklier status) die het biologisch gedrag van de tumor reflecteren. Hiermee kan het risico op een lokaal en-of metastatisch recidief ingeschat worden. o

Laparoscopische behandeling is aan te raden bij endometroïd tumoren met dien verstande dat bij een stadium IB of graad 3 differentiatie een laparoscopische pelviene lymfadenectomie(*) kan worden uitgevoerd.

o

Laparotomie is aangewezen bij uitbreiding van de ziekte buiten de baarmoeder. (stadium II - III) Bij cervicale uitbreiding is een brede excisie van de parametria geïndiceerd.

o

Vaginale hysterectomie met of zonder bilaterale salpingo-ovariëctomie (BSO) is een optie bij extreme obesitas of co-morbiditeit waardoor een standaardchirurgie technisch onmogelijk of medisch onverantwoord wordt. (*) pelviene lymfadenectomie via laparotomie of laparoscopie: minstens 6 lymfeklieren per zijde

V1.2015


-5-


6.1.2

Algoritme chirurgie

Pre-operatieve bepaling van de wijze en uitgebreidheid van chirurgie Patiënte met postmenopauzaal bloedverlies en/of US endometriumdikte > 4mm Afname endometriumbioptie (pipelle, Novak, d&c)

Onvoldoende weefsel voor adequate diagnose: Contrast US of nieuwe afname EM (d&c>Novak>pipelle)

Blijvend geen adequate diagnose: Hysteroscopie met resectie / biopt

Endometrioïd EMcarcinoom

Sereus Papillair EMcarcinoom

Differentiatiegraad 1 of 2 (*)

Heldercellig EMcarcinoom

Expert US en MRI

Expert US, CT Abd en Tx

Ifv pre-operatieve beeldvorming: Debulking: Abdominale hrt + bso, omentectomie, ParaAo LA OF laparoscopisch als technisch mogelijk

Radiologisch:

Invasie <1/2 myometrium Geen cervicale uitbreiding Adnexen normaal

Invasie >1/2 myometrium

Verdacht ≥ FIGO st II

Geen cervicale uitbreiding

(*): of Endometrioïd graad 3

Adnexen normaal

Laparoscopische hrt + bso

Laparoscopische hrt + bso

(Radicale) Abdominale hrt + bso

Geen systematische LA

MET systematische LA pelvien

MET LA pelvien

V1.2015


-6-


6.1.3

Radiotherapie (RT)

Clinical target volume (CTV): introïtus vagina, paracolpium en resten parametria, klieren iliaca externa, interna en communis tot het midden van L5. (para-aortische klieren ifv N+ status) Planning target volume (PTV): 8 mm rondom de CTV. Bovengrens PTV: bovenrand L5 ( of para-aortische RT ifv N+ status) Ondergrens PTV: 1 cm boven het onderste punt van het foramen obturatum ofwel proximale 1/3 van de vagina o

Primaire pelvische radiotherapie  RT Bekken Tomotherapie: 30 x 1.8 à 2 Gy (simultaneous integrated boost)

o

Post-operatieve radiotherapie  RT Bekken Tomotherapie: 23 x 2 à 2.4 Gy (SIB)

o

Post-operatieve RT thv de vaginakoepel  Vaginakoepel: 15 x 2.67 Gy

6.1.4 o

Chemotherapie Carboplatinum AUC 6 d1 + Paclitaxel 80 mg/m2 d1, 8, 15 ; q3w  Bij toxiciteit: Carboplatinum AUC 2 wekelijks + Paclitaxel 80 mg/m2 /week kan overwogen worden.  Bij slechte algemene toestand of patiënten >70 jaar met een geriatrisch risicoprofiel op geriatrisch assessment: Carboplatinum in monotherapie kan overwogen worden

6.1.5

Hormonotherapie

Receptor positieve tumoren o

Progestagenen in hoge dosis (400 – 500 mg medroxyprogesteron/dag): kans op respons 15-30%, gemiddelde respons duur 4 maand.

o

Tamoxifen 20 mg/dag: kans op respons 10-22%

o

Aromatase-inhibitor (compassionate use) na falen van progestageen: kans op respons 10%

Receptor negatieve tumoren Niet van toepassing

V1.2015


-7-


6.2

Behandeling per histologie-type en stadium

6.2.1 A.

Endometroïd carcinoma: Medisch operabele patiënten

Laag risico: Stadium IA G1 en G2 = tumor beperkt tot uterus Chirurgie o

Hysterectomie met bilaterale salpingo-ovariëctomie (BSO) + peritoneale cytologie. Geen systematische lymfeklieruitruiming

o

Conservatieve behandeling (=ablatie endometrium met behoud uterus en adnexen) in het kader van onco-fertiliteit kan overwogen worden bij een stadium 1A, G1 én bij afwezigheid van myometriale infiltratie.

o

Behoud van ovariële functie is mogelijk bij patiënten onder de 40j met stadium 1A, G1 zonder myometriale invasie.

Nabehandeling o

Geen nabehandeling (slechts 3% vaginatoprecidief), Follow up

o

In geval van chirurgische onderbehandeling (= geen lymfadenectomie bij postoperatief intermediair of hoog risico) :  RT Bekken Tomotherapie: 23 x 2 à 2.4 Gy (SIB) of  (Laparoscopische) Pelviene lymfadenectomie in tweede tijd.

B.

Intermediair risico: Stadium IA G3, stadium IB , stadium II = tumor beperkt tot uterus maar met invasie tot buitenste helft van het myometrium (Ib) of occulte invasie in de cervix (II) Chirurgie o

Hysterectomie met BSO en peritoneale cytologie.

o

Systematische lymfeklieruitruiming: pelvisch (minimum 6 lymfeklieren per zijde) en een bijkomende para-aortische sampling indien N positief op vriescoupe of bij klinisch verdachte klieren.

Nabehandeling o

Laag intermediair risico = Graad 1, geen lymfo-vasculaire invasie  Geen nabehandeling, follow up

V1.2015


-8-


o

Hoog intermediair risico = Alle leeftijden + 3 extra risicofactoren = 50-69 jaar + 2 extra risicofactoren = >70 jaar + 1 extra risicofactor  RT van de vaginakoepel: 15 x 2.67 Gy

Endometroïd Endometriumcarcinoom Stadium I - II

INTERMEDIAIR HOOG risico LAAG risico

St Ia G3, St Ib, St II

St Ia, G1 of 2 INTERMEDIAIR LAAG risico St Ib of II G1

alle leeftijden + 3 extra risicofactoren (*) 50-69 jaar + 2 extra risicofactoren > 70 jaar + 1 extra risicofactor

Prognostische factoren met verhoogd risico op herval: (GOG 99) Hooggradige tumor (G2-3) Diepte van invasie in myometrium (> ½) Lymfo-vasculaire invasie Bijkomende factoren zijn: Histologie (papillair sereus en heldercellig) Tumor > 2 cm Oudere leeftijd Positieve peritoneale cytologie

Als Laparoscopische hrt + bso

Als Laparoscopische hrt + bso MET systematische LA pelvien

 Geen nabehandeling

V1.2015

 RT vaginakoepel 15 x 2.67 Gy


-9-


C.

Hoog Risico: Stadium III (A, B en C)

Chirurgie o

Abdominale Hysterectomie met BSO en peritoneale cytologie.

o

Systematische lymfeklieruitruiming : pelvisch (minimum 6 lymfeklieren per zijde) en een bijkomende para-aortische sampling indien N positief op vriescoupe of bij klinisch verdachte klieren.

Nabehandeling Stadium IIIA en IIIB: o

RT Bekken Tomotherapie: 23 x 2 à 2.4 Gy (SIB) Gevolgd door 4 cycli carbo/paclitaxel

Stadium IIIC: o

D.

RT Bekken en para-aortische klierregio (Tomotherapie): 30 x 1.8 à 2 Gy (simultaneous integrated boost thv de initieel pathologische klieren en de vaginakoepel) Gevolgd door 4 cycli carbo/paclitaxel

Hoog Risico: Stadium IV

Chirurgie op indicatie o

Abdominale Hysterectomie + selectieve (klinisch pathologische klieren) lymfeklieruitruiming + cytoreductieve chirurgie in geval van ascites en/of peritoneale of omentale en/of ovariële meta 's. (IVa)

o

Exenteratie, debulcking waar mogelijk bij tumoruitbreiding naar vagina, blaas, darm, rectum, parametrium (IVa) Bij Meta ’s op afstand: cfr. behandeling van gemetastaseerde ziekte (IVb)

Chemotherapie o

6.2.2

Chemotherapie in functie van leeftijd en bestaande co-morbiditeit.

Endometrioïd carcinoma: Medisch inoperabele patiënten

Radiotherapie o

RT Bekken (Tomotherapie): 30 x 1.8 à 2 Gy (simultaneous integrated boost)

Chemotherapie o

V1.2015

In functie van tumorstadium, leeftijd en bestaande co-morbiditeit.


- 10 -


6.2.3

Sereus papillair adenocarcinoma en heldercellig carcinoma

Chirurgie o

Abdominale Hysterectomie met BSO en peritoneale cytologie.

o

Systematische lymfeklieruitruiming: pelvisch (minimum 6 lymfeklieren per zijde) en een bijkomende para-aortische lymfadenectomie.

o

Routinematig dient een omentectomie uitgevoerd te worden bij sereus papillair adenocarcinoom.

Nabehandeling o

Radiotherapie: Stadium I -II - IIIA en IIIB 

RT Bekken Tomotherapie: 23 x 2 à 2.4 Gy (SIB)

Stadium IIIC 

o

Chemotherapie: 

7 





RT Bekken en para-aortische klierregio (Tomotherapie): 30 x 1.8 à 2 Gy (simultaneous integrated boost thv de initieel pathologische klieren en de vaginakoepel)

Na RT: 4 cycli carboplatinum / paclitaxel voor alle stadia, behalve stadium IA

OPVOLGING Klinische opvolging o

Om de 3 maanden gedurende de eerste 2 jaar.

o

Om de 6 maanden tot 5 jaar na diagnose

o

Daarna 1 maal per jaar

Onderzoeken o

CA 125 zo deze tumormarker aanvankelijk gestegen was.

o

Vaginaal uitstrijkje jaarlijks, gedurende 5 jaar.

o

CT abdomen : 6 maanden na behandeling, daarna 1 maal per jaar of op indicatie.

o

PET/CT: 6 maanden na behandeling, daarna 1 maal per jaar in geval van N+

o

(beeldvorming enkel te voorzien gedurende 3 jaar)

Genetische screening

V1.2015


- 11 -


Bij patiënten met een endometriumcarcinoom jonger dan 50 jaar of met een eerste graads familielid met colorectale of een erfelijke non-polyposis colorectale kanker (Lynch Syndroom) dient een 'Mismatch Repair Gene' onderzoek te worden uitgevoerd.

8

LOKALE RECIDIEVEN 8.1.

In voordien NIET bestraald gebied

o

RT Bekken (Tomotherapie) : 30 x 1.8 à 2 Gy (ifv tumorlocalisatie)

o

Chirurgie ifv lokalisatie en uitgebreidheid

o

Indien het recidief niet meer voor chirurgie of radiotherapie in aanmerking komt dient een algemene behandeling (cfr. Zie verder) overwogen te worden.

o

Bij sereuze en heldercellige tumoren kan -bij intra-abdominale spreidingchemotherapie en chirurgie (intervaldebulking) overwogen worden.

8.2.

In voordien bestraald gebied

o

Pelviene exenteratie indien er geen argumenten zijn voor extra-pelviene ziekte (klinisch, PET/CT grafisch).

o

Bij inoperabiliteit moet de haalbaarheid van herbestraling bekeken worden in functie van het verlopen tijdsinterval en de overlapping van het huidige en vroegere bestralingsveld.

o

Algemene behandeling (cfr. zie verder).

9

GEMETASTASEERDE ZIEKTE (Stadium IVb)

9.1

Veralgemeende ziekte

Chemotherapie o

1e lijn Carboplatinum AUC 6 d1 + Paclitaxel 80 mg/m2 d1,8,15 q3w Herevaluatie na 3 cycli Bij patiënten met slechte PS of >70 jaar met een belangrijk geriatrisch risicoprofiel (na overleg met geriater) valt carboplatinum monotherapie te overwegen

o

2e lijn mogelijk: Epirubicine 90 mg/m2 q3w of 30 mg/m2 wekelijks 3w/4, op voorwaarde dat de cardiale functie het toelaat (normale ejectie fractie >50% en geen

V1.2015


- 12 -


contractiliteitsstoornissen) Gemcitabine 2000 mg/m2 q2w Hormonotherapie Aanbevolen voor endometrioïd endometriumcarcinoom, indien hormoonreceptor positief o

1ste keus: megestrol acetaat (Megace®) 160 mg 1x/dag (contra-indicaties: thrombose; hartinsufficiëntie)

o

Andere mogelijkheden: tamoxifen 20 mg 1x/dag (contra-indicatie: thrombose) of aromatase inhibitor (stalen)

9.2

Solitaire metastase

Overweeg heelkundige resectie +/- radiotherapie (zeker bij lang tumorvrij interval).

9.3

Symptomatische metastasen

Overweeg heelkundige resectie +/- radiotherapie (zeker bij lang tumorvrij interval).

V1.2015


- 13 -


10 REFERENTIES Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a gynecologi oncology group study. Gynecol Oncol 2004;92:744-751 William Small, et al. Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensitymodulated pelvic radiotherapy in postoperative treatment of endometrial and cervical cancer. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 71, No. 2, 428–434, 2008 Miller D, Filiaci V, Fleming G, et al. Randomized phase III non inferiority trial of first line chemotherapy for metastatic or recurrent endometrial carcinoma: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 2012; 125:771 Hidaka T, Nakamura T, Shima T, et al. Paclitaxel/carboplatin versus cyclophosphamide/adriamycin/cisplatin as postoperative adjuvant chemotherapy for advanced endometrial adenocarcinoma. J Obstet Gynaecol Res 2006;32:330-7 Fader AN, Drake RD, O'Malley DM, et al. Platinum/taxane- based chemotherapy with or without radiation therapy favorably impacts survival outcomes in stage I uterine papillary serous carcinoma. Cancer 2009; 115:2119-2127 Boruta DM, Gehring PA, Fader AN, et al. Management of women with uterine papillary serous cancer: a society of gynecologic oncology (SGO) review. Gynecol Oncol 2009;115:142-153 Olawaiye AB, Boruta D. Management of women with clear cell endometrial cancer: a society of gynecologic oncology (SGO) review. Gynecol Oncol 2009;113:277-283 Vargo JA, Kim H, Houser CJ, et.al. Definitive salvage for vaginal recurrence of endometrial cancer: The impact of modern intensity-modulated-radiotherapy with image-based HDR brachytherapy and the interplay of the PORTEC 1 risk stratification. Radiother Oncol. 2014 Oct;113:126-31. Nout RA, Smit VT, Putter H, et al; Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, noninferiority, randomised trial. Lancet. 2010 Mar 6;375:816-23

V1.2015


- 14 -


Querleu D, Planchamp F, Narducci F et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with endometrial cancer in France: recommendations of the Institut National du Cancer and the Société Française d'Oncologie Gynécologique. Int J Gynecol Cancer. 2011 Jul;21:945-50. Colombo N, Preti E, Landoni F, et al Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013 Oct;24:33-8. Hogberg T, Signorelli M, de Oliveira CF, et al. Sequential adjuvant chemotherapy and radiotherapy in endometrial cancer - results from two randomised studies. Eur J Cancer 2010; 46:2422-2431

V1.2015


- 15 -

Laarbeeklaan Brussel. Oncologisch Handboek. Richtlijnen Gynaecologie. Endometrium

Recommend Documents