Richtlijnen Gynaecologie

Laarbeeklaan 101 – 1090 Brussel

Oncologisch Handboek

Richtlijnen Gynaecologie Cervix

V2.2011

Oncologisch handboek

UZ Brussel

Inhoudstafel 1 2 3

Inleiding ........................................................................................................................ 2 Evidentieniveau .............................................................................................................. 2 Cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) ....................................................................... 3 3.1 Epidemiologie en etiologie ....................................................................................... 3 3.2 Screening ................................................................................................................. 3 3.3 Diagnose en behandeling ......................................................................................... 3 3.4 Follow-up ................................................................................................................. 4 4 FIGO-classificatie 2009................................................................................................... 5 5 Invasieve cervixkanker ................................................................................................... 6 5.1 Epidemiologie en etiologie ....................................................................................... 6 5.2 5-jaars overleving (FIGO Annual Report 2006)........................................................... 6 5.3 Diagnose en stadiëring............................................................................................. 6 5.4 Behandeling ............................................................................................................. 6 5.4.1 FIGO STAGE Ia1 ........................................................................................................ 6 5.4.2 FIGO STAGE Ia2 ........................................................................................................ 7 5.4.3 FIGO STAGE Ib1 EN IIa1 ............................................................................................ 7 5.4.4 FIGO STAGE Ib2 EN IIa2 EN IIb................................................................................... 7 5.4.5 FIGO STAGE IIIb EN IVa ............................................................................................. 8 5.4.6 FIGO STAGE IVb (gebaseerd op enkel inguinale of para-aortische klieren).................. 8 5.4.7 FIGO STAGE IVb (met metatasen op afstand) ............................................................. 8 5.5 Follow-up ................................................................................................................. 8 5.6 Behandeling van recidief........................................................................................... 8 6 Referenties .................................................................................................................... 9 Bijlage 1: Classificatie van radicale hysterectomie [4] ........................................................ 10

Richtlijnen Gynaecologie

Cervix

-1-


UZ Brussel

Cervix – ICD-O C53 1

Inleiding

Dit document geeft een overzicht van de richtlijnen voor de screening, diagnostiek, behandeling en follow-up van cervixkanker in het UZ Brussel. Ze zijn gebaseerd op de nationale richtlijnen van het College voor Oncologie (www.richtlijnenkanker.be) die werden ontwikkeld door een panel van experts bestaande uit clinici van verschillende specialiteiten en werden beoordeeld door de relevante beroepsverenigingen. De richtlijnen van het College voor Oncologie werden aangevuld met de specifieke richtlijnen die gehanteerd worden in het UZ Brussel. Dit gebeurde door een multidisciplinair team van gynaecologen, medisch oncologen, radiotherapeuten, anatoompathologen en medische beeldvormers.

2

Evidentieniveau

Er werd een evidentieniveau toegewezen aan elke aanbeveling: Niveau A: gerandomiseerde studies, prospectieve cohortstudies Niveau B: retrospectieve cohortstudie met een consistent protocol, case-control studies, extrapolaties van level A studies Niveau C: case-series of extrapolaties van level B studies Niveau D: expertopinie


Cervix

-2-


3

UZ Brussel

Cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) 3.1 Epidemiologie en etiologie

In 2004 werden in België ongeveer 1800 nieuwe gevallen van cervixcarcinoom in situ gerapporteerd en bijna 1700 in 2005 [1]. De evolutie van CIN naar invasief carcinoom komt vaak voor maar niet altijd. 50% van de CIN III letsels evolueert naar invasieve cervixkanker binnen 10 jaar en 80% binnen 30 jaar. Elke CIN kan spontaan regresseren, maar dit gebeurt vooral bij de lagere graden. Als het basale membraan van de epitheellaag is geïnfiltreerd door carcinoom, wordt het beschouwd als een invasieve kanker. Risicofactoren voor de ontwikkeling van CIN en cervixcarcinoom zijn: ¾ Aantal seksuele partners (van de patiënt en haar partner) ¾ Seksueel overdraagbare aandoeningen: vooral humaan papilloma virus (HPV) speelt een centrale rol. ¾ Jonge leeftijd bij het eerste seksuele contact ¾ Roken ¾ Lage sociale klasse ¾ Verminderde immunologische weerstand (transplantatie, aids, ...) ¾ Orale anticonceptie De belangrijkste gemeenschappelijke factor in de ontwikkeling van CIN en cervixkanker is het aantal seksuele partners en Humaan Papilloma Virus (HPV)-infectie. Sommige HPV-types induceren zelden (pre-) maligne letsels, terwijl andere types (bv. 16, 18, 31 en 33) zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor het induceren en snelle evolutie naar CIN.

3.2 Screening Georganiseerde bevolkingsscreening d.m.v. cytologie om de 2-3 jaar voor vrouwen tussen 25 en 65 jaar reduceert de incidentie en de mortaliteit van cervixkanker (evidentieniveau A) [2]. ¾ Screening wordt ten vroegste gestart op 21 jaar. ¾

3.3 Diagnose en behandeling ¾

¾

Cervicale intra-epitheliale neoplasie wordt gedefinieerd als (evidentieniveau D): o LSIL (Laaggradige Squameuze Intra-epitheliale Letsels): bevat condyloma en CIN I o CIN I: laaggradige epitheliale veranderingen met atypieën, verlies van maturatie en proliferatie in het onderste 1/3 van het epitheel; HPV-geïnduceerde celveranderingen o HSIL (Hooggradige Squameuze Intra-epitheliale Letsels): bevat CIN II en CIN III o CIN II: hooggradige epitheliale veranderingen met atypieën, verlies van maturatie en proliferatie in het onderste 2/3 van het epitheel. o CIN III: hooggradige epitheliale veranderingen met atypieën, verlies van maturatie en proliferatie in het volledige epitheel Een colposcopie moet uitgevoerd worden in de volgende gevallen (evidentieniveau D): o Een Pap-uitstrijkje met HPV-positieve ASCUS (=Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) of LSIL. o Een normaal Pap-uitstrijkje maar met contactbloedingen. o Elke macroscopisch verdacht letsel ongeacht de cytologie. o Er moet een biopsie genomen worden van elk klinisch verdacht letsel, ook als de cervicale cytology negatief is.


Cervix

-3-


UZ Brussel

Indien er na colposcopie met biopsies nog twijfel is over de diagnose of indien de cytologie/colposcopie/biopsie tegenstrijdige resultaten geven, is een diagnostische conisatie aangewezen (evidentieniveau B) [2]. ¾ CIN I bewezen met biopsie moet niet behandeld worden, behalve indien het letsel minsitens 1 jaar aanwezig blijft. In dit geval kan ablatie of excisie worden overwogen (evidentieniveau C). ¾ Excisie van CIN II en CIN III letsels is aangewezen (evidentieniveau C). ¾ Er is geen indicatie voor een hysterectomie tenzij er andere indicaties bestaan. Dit omdat een vroegtijdige diagnose van een recidief vaak moeilijker is na hysterectomie dan na conisatie (evidentieniveau C).

¾

3.4 Follow-up Cytologie met HPV-controle moet 6 maanden na excisie uitgevoerd worden. Verdere follow-up gebeurt in functie van de resultaten (evidentieniveau C). ¾ Eerstvolgende cytologiecontrole na 1 jaar (=screeningsuitstrijkje), daarna om de 2 jaar. ¾


Cervix

-4-


4

UZ Brussel

FIGO-classificatie 2009

Voor de classificatie van gynaecologische invasieve kankers is het gebruik van de FIGO-2009 classificatie aangewezen. Stadium 0:

Carcinoma in situ

Stadium I: Stadium Ia :

Tumor beperkt tot de cervix (uitbreiding naar het endometrium blijft T1) Invasief carcinoom dat enkel d.m.v. microscopisch onderzoek kan gediagnosticeerd worden, met diepste invasie ≤5mm en grootste extensie ≥7mm Stromale invasiediepte ≤3.0mm en lineaire extensie ≤7.0 mm Stromale invasiediepte >3.0mm en <5.0mm en lineaire extensie <7.0mm Klinisch zichtbare letsels beperkt tot de cervix of preklinische tumoren groter dan stadium IA Klinisch zichtbaar letsel ≤4.0cm Klinisch zichtbaar letsel >4.0cm

Stadium Ia1: Stadium Ia2: Stadium Ib: Stadium Ib1: Stadium Ib2: Stadium II:

Tumor uitbreidend buiten de uterus maar reikend tot de bekkenwand of het onderste derde deel van de vagina Stadium IIa: Zonder invasie van de parametria Stadium IIa1: Klinisch zichtbaar letsel ≤4.0cm Stadium IIa2: Klinisch zichtbaar letsel >4.0cm Stadium IIb: Met invasie van de parametria Stadium III:

Tumor reikend tot de bekkenwand en/of onderste derde deel van de vagina en/of veroorzaakt hydronefrose of niet functionerende nier Stadium IIIa : Tumor reikend tot het onderste derde deel van de vagina zonder uitbreiding naar de bekkenwand Stadium IIIb : Reikend tot de bekkenwand en/of hydronefrose of niet functionerende nier Stadium IV:

Tumor die buiten het kleine bekken groeit of de blaas- of rectummucosa invadeert (bioptisch bewezen) Stadium IVa : Invasie van naburige organen Stadium IVb : Metastasen op afstand


Cervix

-5-


5

UZ Brussel

Invasieve cervixkanker 5.1 Epidemiologie en etiologie

In België zijn ongeveer 20% van de gynaecologische kankers van het genitaal stelsel gevallen van cervixkanker. Ongeveer 600 vrouwen in België zullen invasieve cervixkanker ontwikkelen. De gemiddelde leeftijd is 50 jaar [1]. De frequentie in verschillende landen hangt voornamelijk af van screening. In sommige ontwikkelingslanden is cervixkanker de meest voorkomende tumor bij vrouwen. Etiologie: zie CIN

5.2 5-jaars overleving (FIGO Annual Report 2006) Stadium

Voorkomen

5-jaars overleving

I II III IV Totaal

40% 30% 25% 5% 100

85% 65% 40% 10% 65%

5.3 Diagnose en stadiëring Een gedetailleerde voorgeschiedenis moet afgenomen worden (evidentieniveau D). Voor de classificatie van invasieve kanker van de cervix is het gebruik van de FIGO-2009 classificatie aangewezen (evidentieniveau D) (zie 4) [3]. ¾ Indien cervixkanker d.m.v. biopsie is aangetoond, moeten de volgende onderzoeken uitgevoerd worden (onder algemene verdoving indien geïndiceerd): o Klinisch gynaecologisch onderzoek door een gynaecoloog-oncoloog en eventueel radiotherapeut (evidentieniveau D) o Biopsie voor histopathologische diagnose (evidentieniveau D) o Cystoscopie alleen op indicatie (evidentieniveau D) o Rectoscopie bij vermoeden van rectale invasie (evidentieniveau D) o Biochemische onderzoeken (evidentieniveau D) o Routine bloedcontrole (evidentieniveau D) o Tumormerkers voor adenocarcinoom (CA125) (evidentieniveau D) o RX thorax (evidentieniveau D) o CT abdomen en bekken (evidentieniveau C) o CT thorax bij manifeste para-aortische lymfeklieren (evidentieniveau C) o PET-CT kan de oppuntstelling verbeteren en is aangewezen bij grote tumoren (FIGO IB2 en groter) (evidentieniveau C) o MRI van het bekken wordt aanbevolen omdat het een aanvulling is voor het bepalen van de grootte van de tumo en infiltratie van de parametria (evidentieniveau C).

¾ ¾

5.4 Behandeling 5.4.1 ¾

FIGO STAGE Ia1

In geval van vrije marges van het conisatiespecimen is er geen indicatie voor verdere chirurgische of radiotherapeutische behandeling (evidentieniveau C).


Cervix

-6-


UZ Brussel

In geval van positieve marges van het conisatiespecimen door invasief carcinoom en bij patiënten zonder kinderwens, is een totale hysterectomie of utero-vaginale brachythrapie aangewezen (evidentieniveau C). ¾ In geval van positieve marges van het conisatiespecimen door invasief carcinoom en indien kinderwens aanwezig, kan een nieuwe conisatie overwogen worden (evidentieniveau C). ¾ Utero-vaginale brachytherapy is een alternatief bij medisch inoperabele patiënten (evidentieniveau C).

¾

5.4.2

FIGO STAGE Ia2

In geval van Ia2 tumoren is een radicale hysterectomie (type B1 of B2 volgens de QuerleuMorrow classificatie, zie bijlage 1) met pelvische lymfadenectomie van tenminste 20 klieren aangewezen (evidentieniveau A) [4,5]. ¾ Bij patiënten met kinderwens kan een conisatie met pelvische lymfadenectomie van tenminste 20 klieren overwogen worden. ¾ Radicale externe radiotherapie en brachytherapie is een alternatief voor radicale hysterectomie en heeft dezelfde overleving en is aangewezen in geval van een performantiestatus van 3 of hoger, of geselecteerde patiënten met een ASAclassificatiescore van 3, en alle patiënten met een ASA-classificatiescore van 4 (evidentieniveau A) [6]. ¾

5.4.3 ¾ ¾

¾ ¾

¾ ¾

FIGO STAGE Ib1 EN IIa1

In geval van IB1 en IIA1 tumoren van <4cm is een radicale hysterectomie (type C volgens de Querleu-Morrow classificatie, zie bijlage 1) met pelvische lymfadenectomie van tenminste 20 klieren aangewezen (evidentieniveau A) [4,5]. Radicale externe radiotherapie en utero-vaginale brachytherapie is aangewezen in geval van een performantiestatus van 3 of hoger, of geselecteerde patiënten met een ASAclassificatiescore van 3, en alle patiënten met een ASA-classificatiescore van 4 (evidentieniveau A) [6]. Indien de preoperatieve stagingonderzoeken erop wijzen dat een behandeling nodig zal zijn, is een concomitante radiochemotherapie aangewezen (6 cycli Cisplatine 40mg/m², wekelijks) (evidentieniveau A) [7]. Postoperatieve (chemo)radiotherapie (6 cycli Cisplatine 40mg/m², wekelijks) moet overwogen worden in de volgende gevallen (evidentieniveau A) [8]; o Positieve marges o Indien meer dan 1 positieve lymfeklier Lymfovasculaire invasie alleen is geen argument voor postoperatieve radiotherapie. Er is geen evidentie voor adjuvante chirurgie na complete remissie na primaire chemoradiotherapie (evidentieniveau C).

5.4.4

FIGO STAGE Ib2 EN IIa2 EN IIb

In hoogrisico gevallen (groot tumorvolume, pathologische lymfeklieren, ongunstige histologie) waarbij postoperatieve radiotherapie meest waarschijnlijk is, moet primaire concomitante chemoradiotherapie met bekkenvelden overwogen worden (evidentieniveau A) [6]. ¾ In geval van radiotherapie is 3D MRI-geleide brachytherapie aangewezen (evidentieniveau C) [9]. ¾ In gevallen waarbij pre-operatieve oppuntstelling aantoont dat postoperatieve behandeling onwaarschijnlijk is (omwille van een gunstig tumorvolume, geen evidentie voor pathologische lymfeklieren, gunstige performantiestatus/ASA), kan een radicale hysterectomie type C met pelvische lymfadenectomie van tenminste 20 klieren overwogen worden (evidentieniveau D). ¾


Cervix

-7-


UZ Brussel

Neoadjuvante platinum gebaseerde chemotherapie gevolgd door radicale chirurgie kan overwogen worden (evidentieniveau A) [10,11]. ¾ Postoperatieve (chemo)radiotherapie (6 cycli Cisplatine 40mg/m², wekelijks) moet overwogen worden inde volgende gevallen (evidentieniveau A) [8]: o Positieve marges o Indien meer dan 1 positieve lymfeklier o Indien de tumor groter is dan 4cm ¾

5.4.5

FIGO STAGE IIIb EN IVa

In hoogrisico gevallen (groot tumorvolume, pathologische lymfeklieren, ongunstige histologie) waarbij postoperatieve radiotherapie meest waarschijnlijk is, moet primaire concomitante chemoradiotherapie met bekkenvelden overwogen worden (evidentieniveau A) [5]. In geval van radiotherapie is 3D MRI-geleide brachytherapie aangewezen (evidentieniveau C) [12]. ¾ In geval van hydronefrose met een functionele nier en een performantiestatus van <4 moet het plaatsen van een ureterstent voor start van de radiotherapie overwogen worden (evidentieniveau C). ¾ In geval van een vesicovaginale of rectovaginale fistel door tumorinfiltratie kan een anterieure of posterieure bekkenexenteratie met Bricker ileostomie of continente blaas en/of colostomie overwogen worden (evidentieniveau D).

¾

5.4.6

FIGO STAGE IVb

(gebaseerd op enkel inguinale of para-aortische klieren)

In geval van bewezen para-aortische lymfeklieren kan radiotherapie met ‘extended field’ van de para-aortische klieren overwogen worden (evidentieniveau C). ¾ In geval van bewezen inguinale lymfekliermetastasen wordt de radiotherapie uitgebreid naar de inguinale regio (evidentieniveau C). ¾

5.4.7 ¾

FIGO STAGE IVb (met metatasen op afstand)

Platinum gebaseerde chemotherapie gecombineerd met topotecan of paclitaxel is aangewezen (evidentieniveau C).

5.5 Follow-up Follow-up consultaties kunnen elke 3 maanden in de eerste 2 jaar, elke 6 maanden tot 5 maanden na diagnose en nadien jaarlijks, voorzien worden (evidentieniveau D). ¾ Diagnostische vaginale of cervical cytologische follow-up is aangewezen. Indien curatieve behandeling van een recidief mogelijk is jaarlijks tot 5 jaar na diagnose en elke 2 jaar na 5 jaar (screening) (evidentieniveau D). ¾ CT abdomen en bekken voor het opsporen van recidief 6 maanden na diagnose en jaarlijks 1 jaar na diagnose (evidentieniveau D).

¾

5.6 Behandeling van recidief In geval van recidief in het bekken is chemoradiotherapie aangewezen indien geen primaire of adjuvante radiotherapie werd gegeven (evidentieniveau C). ¾ In geval van een centraal recidief zonder metastasen op afstand en na eerdere radiotherapie moet een bekkenexenteratie overwogen worden (evidentieniveau C). ¾ In geval van metastasen op afstand is platinum gebaseerde chemotherapie gecombineerd met topotecan of paclitaxel aangewezen (evidentieniveau C). ¾ In geval van chemotherapie kan het opvolgen van de tumormerkers (CA125) nuttig zijn (evidentieniveau D). ¾


Cervix

-8-


6 1 2 3 4 5 6 7

8

9 10

11

12 13

UZ Brussel

Referenties Cancer incidence in Belgium, 2004-2005, Belgian Cancer Registry, Brussels 2008. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, Wiener H, Herbert A, von Karsa L. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second edition--summary document. Ann Oncol. 2010; 21(3):448-58. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105(2):103-4. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol. 2008;9(3):297-303. Petignat P, Roy M. Diagnosis and management of cervical cancer. BMJ 2007; 335(7623):765-8. Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P, Favini G, Ferri L, Mangioni C. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet. 1997; 350(9077):535-40. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol. 2008; 26(35):5802-12. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, Bundy B, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(1):169-76. Potter R, Kirisits C, Fidarova EF, Dimopoulos JC, Berger D, Tanderup K, Lindegaard JC. Present status and future of high-precision image guided adaptive brachytherapy for cervix carcinoma. Acta Oncol. 2008; 47(7):1325-36. Sardi JE, Giaroli A, Sananes C, Ferreira M, Soderini A, Bermudez A, Snaidas L, Vighi S, Gomez Rueda N, di Paola G.Long-term follow-up of the first randomized trial using neoadjuvant chemotherapy in stage Ib squamous carcinoma of the cervix: the final results. Gynecol Oncol. 1997; 67(1):61-9. Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A, Amoroso M, Smaniotto D, Giannarelli D, Amunni G, Raspagliesi F, Zola P, Mangioni C, Landoni F. Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy in locally advanced squamous cell cervical cancer: results from the Italian multicenter randomized study. J Clin Oncol. 2002; 20(1):179-88. Georg D, Kirisits C, Hillbrand M, Dimopoulos J, Pötter R. Image-guided radiotherapy for cervix cancer: high-tech external beam therapy versus high-tech brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008; 71(4):1272-8. Vergote I, Tsolakidis D, Mortier D, Neven P, Amant F, Mottaghy F, Van Limbergen E. Value of positron emission tomography of the para-aortic lymph nodes in cervical carcinoma stage IB2-IIIB. J Clin Oncol. 2008; 26(34):5654-5.


Cervix

-9-


UZ Brussel

Bijlage 1: Classificatie van radicale hysterectomie [4] Type

Description

Type A

B1 Type B B2 C1

Type C

C2 D1 Type D D2

Extrafascial hysterectomy, in which the position of the ureters is determined by palpation or direct vision (after opening of the ureteral tunnels) without freeing the ureters from their beds. The paracervix is transected medial to the ureter, but lateral to the cervix. The uterosacral and vesicouterine ligaments are not transected at a distance from the uterus. Vaginal resection is generally at a minimum, routinely less than 10 mm, without removal of the vaginal part of the paracervix (paracolpos). Partial resection of the uterosacral and vesicouterine ligaments is a standard part of this category. The ureter is unroofed and rolled laterally, permitting transection of the paracervix at the level of the ureteral tunnel. The caudal (posterior, deep) neural component of the paracervix caudal to the deep uterine vein is not resected. At least 10 mm of the vagina from the cervix or tumour is resected B1 with additional removal of the lateral paracervical lymph nodes. Transection of the uterosacral ligament at the rectum and vesicouterine ligament at the bladder The ureter is mobilised completely. 15–20 mm of vagina from the tumour or cervix and the corresponding paracolpos is resected routinely, depending on vaginal and paracervical extent and on surgeon choice. The sacrouterine ligament is transected after separation of the hypogastric nerves. The nerve is identified systematically and preserved by transection of only the uterine branches of the pelvic plexus. The bladder branches of the pelvic plexus are preserved in the lateral ligament of the bladder (ie, lateral part of bladder pillar). If the caudal part of the paracervix is transected, careful identifi cation of bladder nerves is needed. C1 without preservation of autonomic nerves. The paracervix is transected completely, including the part caudal to the deep uterine vein. Resection of the entire paracervix at the pelvic sidewall along with the hypogastric vessels, exposing the roots of the sciatic nerve.13 There is total resection of the vessels of the lateral part of the paracervix; these vessels (ie, inferior gluteal, internal pudendal, and obturator vessels) arise from the internal iliac system. D1 plus resection of the entire paracervix with the hypogastric vessels and adjacent fascial or muscular structures.

Lymph-node dissection Four areas or levels are defined according to corresponding arterial anatomy and radicality of the procedure Level 1: external and internal iliac Level 2: common iliac (including presacral) Level 3: aortic infra-mesenteric Level 4: aortic infrarenal


Cervix

- 10 -

Richtlijnen Gynaecologie

Recommend Documents