Laarbeeklaan 101 – 1090 Brussel
Oncologisch Handboek
Richtlijnen Urologie Prostaat
V3.2014
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Prostaat – ICD-O C61 1
Inleiding
Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij de man boven 50 jaar, maar niet de meest frequente oorzaak van kankersterfte. Er bestaan vandaag geen wetenschappelijke bewijzen dat een systematische PSA-screening de kankersterfte door prostaatcarcinoom duidelijk beïnvloedt. De resultaten van internationale studies geven aan dat systematische vroegopsporing bij mannen tussen 55 en 69 jaar de mortaliteit door prostaatkanker doet dalen met 7 per 10.000 "gescreende" mannen. Er zouden dus meer dan 1.000 mannen moeten onderzoch worden om te verhinderen dat 1 man sterft tgv. prostaatkanker. De PSA-bepaling laat ons toe prostaatkankers te ontdekken die nog curatief kunnen behandeld worden. Er bestaat echter een groot risico om "indolente" of "slapende" kankers te ontdekken, die geen behandeling behoeven. Tot 50% van de kankers ontdekt in de Europese screeningstudie (ERSPC) waren dergelijke tumoren. Het is onze taak als zorgverstrekkers mee te werken aan alternatieven om elke vorm van overbehandeling in te dijken. Dit kan door bij elke patiënt zijn levensverwachting, zijn comorbiditeiten en de tumorkarakteristieken in hun juiste perspectief te plaatsen met het oog op een eventuele behandeling. In dit verband wordt vaak verwezen naar de data van Albertsen (Bijlage 1). Hieruit blijkt dat bejaarde patiënten met weinig agressieve tumoren weinig risico lopen aan hun ziekte te overlijden. Zeker in geval van belangrijke comorbiditeit is een actieve therapie hier niet aan de orde.
Richtlijnen Urologie
Prostaat
-1-
Oncologisch handboek
2
Algoritme
2.1
Algemeen beleid
Klinische presentatie
Diagnostische procedure
TRUS met biopsie
UZ Brussel
LV: >10j RG: Low/Inter.
1. Radicale prostatectomie 2. Radiotherapie/Brachytherapie 3. Actieve surveillance
LV: >10j RG: High
1. Radiotherapie+hormoontherapie 2. Radicale prostatectomie 3. Hormoontherapie
LV: >10j RG: Very high
1. Radiotherapie+hormoontherapie 2. Hormoontherapie
F O L L O W
Histologie
LV: 5-10j RG: Low
1. Watchful waiting 2. Radiotherapie/Brachytherapie
LV: 5-10j RG: Inter.
1. Radiotherapie/Brachytherapie 2. Radicale prostatectomie
LV: 5-10j RG: High
1. Radiotherapie+hormoontherapie 2. Hormoontherapie 3. Radicale prostatectomie
LV: 5-10j RG: Very high
1. Hormoontherapie 2. Radiotherapie+hormoontherapie
U P
Staging Lokale ziekte MOC (optioneel)
Patient consultatie
LV: <5j RG: Low
1. Watchful waiting
LV: <5j RG: Inter.
1. Watchful waiting 2. Radiotherapie/Brachytherapie
LV: <5j RG: (Very) high
1. Hormoontherapie 2. Radiotherapie+hormoontherapie
N1-M1
Hormonale therapie
Indien botmeta's
Indien hoog volume ziekte bij diagnose (bij orgaanmetastasen of minstens 4 botM+
Hormoontherapie + ev. Radiotherapie + ev. Metastron/quadramet/ Radium 223 + denosumab (Xgeva®) Chemo-hormonotherapie (chemotherapie (docetaxel) in combinatie met klassieke HT)
TRUS = Transrectale ultrasonografie, LV = Levensverwachting, RG = Risicogroep,
Richtlijnen Urologie
Prostaat
-2-
Oncologisch handboek
2.2
UZ Brussel
Beleid bij progressie/herval
Progressie / Herval
Na
Na
radicale prostatectomie
radiotherapie
Radiotherapie en/of Hormonale therapie
Watchful Waiting of Hormonale therapie
Indien hormoonrefractair
Abiraterone (Zytiga®) (of Enzalutamide (Xtandi®))
Chemotherapie (docetaxel + PDN)
mCRPC, opties na Docetaxel: 1. Herhalen Docetaxel (als DFI > 5 maand) 2. Cabazitaxel (Jevtana®) 3. Abiraterone (Zytiga ®) + PDN 4. Enzalutamide (Xtandi®) 5. Radium 223 6. (Sipuleucel (Provenge®)) DFI = disease free interval; PDN = prednisone
Richtlijnen Urologie
Prostaat
-3-
Oncologisch handboek
3
UZ Brussel
Stadia
TNM classificatie (7de editie, 2009) Primaire tumor T1
T2
T3
T4
Klinisch niet detecteerbaar: palpatie en beeldvorming negatief T1a Toevallige vondst na TURP in ≤ 5% van het gereseceerde materiaal T1b Toevallige vondst na TURP in > 5% van het gereseceerde materiaal T1c Bioptische vondst (biopt meestal verricht wegens PSA stijging) Tumor beperkt tot de prostaat T2a Tumor beperkt tot ≤ ½ van 1 lobus T2b Spreiding over > ½ van 1 lobus T2c Spreiding over beide lobi Kapselperforatie T3a Kapselperforatie (unilateraal or bilateraal) inclusief microscopische invasie van de blaashals, zonder invasie vesiculae seminales T3b Invasie vesiculae seminales Invasie van overige aanliggende structuren: externe sphincter, rectum, M levator ani en/of bekkenwand
Lymfeklieren N0 N1
Geen lymfekliermetastasen Regionale Lymfekliermetastasen
Metastasen op afstand M1
Metastasen op afstand M1a Niet-regionale lymfeklieren M1b Bot M1c Andere locaties
4
Oppuntstelling
Rectaal toucher PSA Transrectale ultrasonografie + biopsie CT scan van het kleine bekken Botscan: òòk bij PSA < 20 ng/ml – als basisdocumentatie van evtl. niet-metastatische hot spots MRI (magnetic resonance imaging) en MRS (magnetic resonance spectroscopy): optioneel. Pelviene lymfeklierdissectie voorafgaand aan radicale prostatectomie of bij patiënten waar de kans op microscopische lymfeklierinvasie > 15% bedraagt: optioneel (Bijlage 2: Partin tabellen)
Richtlijnen Urologie
Prostaat
-4-
Oncologisch handboek
5
UZ Brussel
Prognose en behandeling
De prognose is in hoofdzaak afhankelijk van het ziektestadium, de initiële PSA-waarde en de Gleason-score. De "prostate calculator" van het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center is hierop gebaseerd (www.mskcc.org/).
5.1
Primaire behandeling van gelokaliseerde ziekte
Onderstaande tabel vat de WHO-behandelingsrichtlijnen 2007 samen. Dit is enkel richtinggevend. Specifieke ziektekarakteristieken (b.v. zeer hoge PSA, perineurale invasie), contra-indicaties voor een specifieke behandeling en de voorkeur van de patiënt zullen mee de uiteindelijke keuze bepalen. Tabel 1: Primaire behandeling van gelokaliseerde ziekte Risk group
Life expectancy < 5 years
Low (T1a-b and Gleason 2-5 and PSA < 10 ng/ml)
1. Wawa
Intermediate (T1c, T2a-b or Gleason
1. Wawa
6 or 3+4 and PSA < 10 ng/ml)
2. RT or BT
High (T2c, T3 or Gleason 4+3 or PSA
1. HT
10-20 ng/ml)
2. RT + HT
5-10 years
1. Wawa 2. RT or BT
> 10 years 1. RP 2. RT or BT 3. AS
1. RT or BT
1. RP
2. RP
2. RT or BT
3. Wawa
3. AS
1. RT + HT 2. HT 3. RP
Very high (T4 or Gleason 8-10 or PSA
1. HT
1. HT
> 20 ng/ml)
2. RT + HT
2. RT + HT
1. RT + HT (or RP§) 2. RP 3. HT 1. RT + HT (or RP§) 2. HT
Wawa: Watchful waiting; RT: Radiotherapie; BT: Brachytherapie; RP: Radicale prostatectomie AS: Actieve surveillance. §
RP indien een hoge Gleason score de enige risicofactor is
Richtlijnen Urologie
Prostaat
-5-
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Reeds jaren zijn we vertrouwd met de strategie van "watchful waiting" ("Wawa"). Dit betekent een behandeling uitstellen op basis van een slechte levensverwachting (leeftijd en comorbiditeit) zonder daardoor de globale levensverwachting in het gedrang te brengen. In geval van (nakende) symptomatische ziekteprogressie wordt alsnog een hormonale behandeling of evt. radiotherapie ingeschakeld. De "active surveillance" (AS) wordt voorgesteld als een nieuwe strategie om fitte patiënten, bij wie een indolente kanker wordt gevonden, te behoeden voor overbehandeling. Het zijn patiënten die een levensverwachting hebben van meer dan 10 jaar en dus nog wel in aanmerking komen voor een behandeling met curatieve intentie in geval van evolutie naar een agressievere kanker. Als voorbeeld van active surveillance het schema van de PRIASstudie (Bijlage 3).
5.2
Behandeling na radicale prostatectomie
I.g.v. kapseldoorbraak, pT3 en/of perineurale/vasculaire invasie wordt best een adjuvante radiotherapie toegediend vòòr een eventueel biochemisch herval. Bij kapseldoorbraak met negatief circumferentiëel snijvlak kan eventueel voor een zorgvuldige opvolging geopteerd worden. Het additioneel toedienen van hormonotherapie is in deze situatie geen standaard. Patiënten met asymptomatische PSA stijging na radicale prostatectomie worden behandeld met radiotherapie en/of hormonotherapie in functie van de probabiliteit dat het om een microscopisch lokaal recidief dan wel metastatische ziekte gaat. Suggestief voor metastatische ziekte zijn een time to relapse < 24m, PSA doubling time < 12m, PSA velocity > 0.75 ng/ml per jaar, pT3b, pN1 en een Gleasonscore > 7.
5.3
Behandeling van progressieve ziekte na radiotherapie
Het onmiddellijk opstarten van een hormonale behandeling bij louter biochemisch recidief heeft waarschijnlijk geen effect op de uiteindelijke prognose. Toch kan hormonotherapie i.o.m. de patiënt overwogen worden b.v. bij snelle PSA stijging. Het gaat dan in eerste lijn om een behandeling met LHRH analoog (of orchiëctomie) of – bij wens tot behoud potentie – een niet-steroïdaal anti-androgeen. Intermittente hormonotherapie is eveneens een optie.
5.4
Behandeling regionaal uitgebreide (N1) / metastatische ziekte (M+)
Opstarten van palliatief hormoonbeleid bestaande uit een LHRH analoog (of orchiëctomie) of complete androgeenblokkade (CAB). I.o.m. de patiënt kan bij wens tot behoud potentie eventueel een niet-steroïdaal anti-androgeen worden aangewend In geval van botmetastasering wordt denosumab (Xgeva®) toegediend. Indien bij initiële diagnose blijkt dat het gaat om een hoog volume metastastische ziekte (orgaanmetastasen of minstens 4 botmetastasen), wordt chemo-hormonotherapie voorgesteld (combinatie docetaxel + klassieke hormonale therapie). Palliatieve radiotherapie is aangewezen i.g.v. gelimiteerde symptomatische botmetastasen of obstruerende lymfeklieren. Bij diffuse botpijn kan een behandeling met Metastron worden voorgeschreven. Het toepassen van SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) vormt eveneens een mogelijkheid bij oligometastastische ziekte, als alternatief voor metastasectomie/chemotherapie. Bij patiënten met evolutieve ziekte onder eerstelijns CAB wordt in eerste instantie het antiandrogeen gestopt (cf. ‘withdrawal effect’). Indien enkel was gestart met een LHRH-analoog, dan wordt een niet-steroïdaal antiandrogeen geassocieerd en vice versa. Na falen van het
Richtlijnen Urologie
Prostaat
-6-
Oncologisch handboek
UZ Brussel
hormoonbeleid (‘hormoonrefractaire ziekte’) is docetaxel (Taxotere®) de eerstelijnsbehandeling (internationale richtlijn, gebaseerd op een overlevingsvoordeel en goede tolerantie). Abiraterone (Zytiga®) en enzalutamide (Xtandi®) zijn nieuwe molecules met anti-hormonale werking die eveneens kunnen voorgeschreven worden in geval de patiënt zich in een hormoonrefractaire status bevindt. Het is noodzakelijk dat deze beslissing wordt genomen na samenspraak op de MOC vergadering.
6
Opvolging
Anamnese, rectaal toucher en PSA q3-4m jaar 1-2, q6m jaar 3-5 en daarna q12m. Technische onderzoeken worden enkel gevraagd bij verdachte kliniek en/of biochemisch herval.
Richtlijnen Urologie
Prostaat
-7-
Oncologisch handboek
7
Bijlagen
7.1
Bijlage 1: Albertsen tabellen
Richtlijnen Urologie
Prostaat
UZ Brussel
-8-
Oncologisch handboek
7.2
Bijlage 2:
Gleason
UZ Brussel
Partin tabellen voor microscopische lymfeklierinvasie
T1c
PSA 0 - 2.5 ng/ml 2-4 0 (0 5-6 0 (0 7 (3+4) 1 (0 7 (4+3) 1 (0 8 - 10 1 (0 PSA 2.6 - 4 ng/ml 2-4 0 (0 5-6 0 (0 7 (3+4) 1 (0 7 (4+3) 1 (0 8 - 10 1 (0 PSA 4.1 - 6 ng/ml 2-4 0 (0 5-6 0 (0 7 (3+4) 2 (1 7 (4+3) 3 (1 8 - 10 3 (1 PSA 6.1 - 10 ng/ml 2-4 0 (0 5-6 0 (0 7 (3+4) 2 (1 7 (4+3) 2 (1 8 - 10 3 (1 PSA > 10 ng/ml 2-4 0 (0 5-6 2 (1 7 (3+4) 8 (5 7 (4+3) 10 (5 8 - 10 11 (5
Richtlijnen Urologie
T2a
T2b
T2c
0) 0) 2) 4) 4)
0 0 2 3 3
(0 (0 (0 (0 (0
-
0) 1) 5) 8) 9)
0 0 4 6 6
(0 (0 (0 (0 (0
-
0) 2) 10) 14) 16)
0 (0 1 (0 6 (0 9 (0 10 (0
0) 4) 18) 26) - 27)
0) 0) 2) 3) 4)
0 0 2 2 3
(0 (0 (0 (0 (0
-
0) 1) 4) 6) 8)
0 1 3 4 5
(0 (0 (0 (0 (0
-
0) 2) 8) 12) 14)
0 1 5 7 8
0) 4) 15) 21) 22)
0) 1) 3) 5) 6)
0 1 4 6 6
(0 (0 (2 (3 (2
-
0) 2) 7) 11) 12)
0 (0 2 (1 7 (4 10 (5 10 (4
0) 3) 13) - 18) - 20)
0 (0 3 (1 12 (5 16 (6 16 (6
0) 7) - 23) - 32) - 33)
0) 1) 3) 4) 5)
0 1 3 5 5
(0 (0 (2 (2 (2
- 0) - 2) - 6) - 8) -10)
0 2 6 8 8
0) 3) 10) 14) 16)
0 (0 3 (1 10 (5 13 (6 13 (5
0) 6) -18) - 25) - 26)
0) 3) 11) - 17) - 18)
0 (0 - 0) 4 (3 - 7) 14 (9 - 21) 18 (10 - 27) 17 (9 - 29)
Prostaat
(0 (1 (4 (5 (4
-
0 (0 - 0) 8 (5 - 12) 22 (15 - 30) 27 (16 - 39) 27 (14 - 40)
(0 (0 (0 (0 (0
-
0 (0 - 0) 13 (6 - 22) 33 (18 - 49) 38 (20 -58) 38 (20 -59)
-9-
Oncologisch handboek
7.3
UZ Brussel
Bijlage 3: PRIAS: Active Surveillance
Richtlijnen Urologie
Prostaat
- 10 -
