KUESIONER BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR NAMA BEASISWA : __________________________ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Nama Lengkap :______________________________________________ NIM (Nomor Induk Mahasiswa) :______________________________________________ Fakultas :______________________________________________ Departemen :______________________________________________ Semester : ______________________________________________ IPK : ______________________________________________ Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________ Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________ Email : ______________________________________________ No HP : ______________________________________________ Golongan Darah : ______________________________________________ Facebook : ______________________________________________ Twitter : ______________________________________________ Asal Daerah : ______________________________________________ Status Orangtua : ______________________________________________ Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum 16. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang sayuran, 3=Pedagang asongan, 4=Buruh tani, 5=Buruh non tani, 6=PNS/ABRI/Polisi, 7=tukang ojek, 8=tukang cukur, 9=calo, 10=pensiunan, 11=guru non PNS, 12. Satpam, 13. Sopir pribadi, Lainnya sebutkan……. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan……. 17. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 18. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 19. No. HP Bapak : ______________________________________________ 20. No. HP Ibu : ______________________________________________ 21. No. HP Teman dekat : ______________________________________________ 22. No. HP Komti Kelas : ______________________________________________ 23. Alamat Lengkap Rumah : ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 24. Alamat Kost : ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 25. Penghasilan keluarga per bulan ( penghasilan kotor ): - Bapak : Rp___________________________________________ - Ibu : Rp___________________________________________ - Saudara : Rp___________________________________________ - Lainnya (wali, nenek, kakek) : Rp___________________________________________ 26. Pengeluaran Per bulan : Makan : Rp. _________________________________________________________ Print : Rp. _________________________________________________________ Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________ Pulsa : Rp. _________________________________________________________
1 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
KUESIONER BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR Kontrakan : Rp. _________________________________________________________ 27. Rencana Transportasi ke Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua 28. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 29. Anak ke ...... dari ...... bersaudara 30. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. Lainnya 31. Luas Rumah : ...... p x ...... l 32. Luas Tanah : ...... p x ..... .l 33. Apakah anda seorang perokok : a. Ya b. Tidak Jika Ya, sejak kapan anda pertama kali merokok? 34. Riwayat penyakit yang pernah dialami :....................... 35. Rencana Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan 36. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 37. Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu 38. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak 39. Jika tidak diterima di beasiswa ini, dari mana sumber pendanaan anda untuk membiayai kuliah : ……………………………….. 40. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga Keluarga Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Kakek Nenek Saudara ............ ............ ............
Nama
Hubungan dalam Keluarga
L/P
Umur
BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ya
Tidak
Beras Miskin (Raskin)
Askeskin/Jamkesmas/BPJS Bantuan Langsung Tunai (BLT)
Program Keluarga Harapan Beasiswa ketika SMA Bantuan Lain dari Pemda (beasiswa dll.)
2 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
KUESIONER BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR JELASKAN ALASAN KENAPA ANDA LAYAK MENDAPAT BEASISWA INI ?
3 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
KUESIONER BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1.
Pertanyaan Kepemilikan Rumah
2.
Dinding rumah
3.
Atap rumah
4.
Lantai rumah
6.
Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum
7.
8.
Sumber air untuk mandi, cuci
9.
Tempat mandi dan mencuci
10.
Tempat BAB
11.
Daya listrik
Keterangan 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak 4. Wali 5. Nenek/Kakek 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok 3. Tembok 4. Seng 5. Lainnya.......... 1. Rumbia/daun kelapa kering 2. Seng 3. Genteng 4. Lainnya.......... 1. Tanah 2. Kayu 3. Plester semen 4. Keramik 5. Lainnya.......... Jumlah : ................... Rincian : .................. 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 4. Isi ulang 5. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 5. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... .........watt
Jawaban
4 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
KUESIONER BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR PEMILIKAN ASET
No 1
2
3
Jenis Aset
Ada
Tidak ada
Jumlah/ Luas
Merk & Type
Kondisi 1. Rusak 2. Baik
Status
Kendaraan 1. Sepeda 2. Becak 3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Mobil Elektronik 1. TV (ukuran) 2. Kulkas 3. VCD/DVD player 4. Rice Cooker 5. Mesin cuci 6. AC 7. HP 8. Notebook 9. Komputer 10. Ipad 11. Iphone 12. Tablet 13. Kamera Pertanian, Perikanan, dan Ternak 1. Sawah 2. Ladang/kebun 3. Tambak 4. Kolam (ikan) 5. Empang (ikan) 6. Sapi 7. Domba/Kambing
Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.
Mengetahui, Kasubdit Kesejahteraan Mahasiswa
Megawati Simanjuntak, SP. M.Si NIP. 19721103 200501 2 002
Bogor, …………………. 20 …. Tertanda
(…………………………….…..) NIM.
5 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
T e r
