PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN BADAN LINGKUNGAN HIDUP Jl. Jaksa Agung Suprapto No.41 Lamongan Kode Pos 62251 Telp. (0322) 321 323 Fax : (0322) 321 324 E-mail :
[email protected] website : www.lamongankab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN NOMOR : 188/1 /KEP./413.207/2015 TENTANG IZIN LINGKUNGAN PENGEMBANGAN KLINIK GAJAH MADA MEDIKA KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN, Membaca
:
Surat Sdr. Imam Hanafi, Amd.Kep selaku Pimpinan Klinik Gajah Mada Medika Nomor : 574/221/KGMM/X /2014 tanggal 29 Desember 2014 perihal permohonan izin lingkungan
Menimbang
:
a. bahwa rencana Kegiatan Pengembangan Klinik ‘Gajah Mada Medika’ yang berlokasi di Jl. Raya Modo No. 24 Mojorejo Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan, merupakan kegiatan yang wajib dilengkapi dengan UKL-UPL; b. bahwa terhadap usaha dan/atau kegiatan yang wajib memiliki UKL-UPL dan dinyatakan layak ditinjau dari aspek lingkungan hidup wajib diterbitkan izin lingkungan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Badan Lingkungan Hidup tentang Izin Lingkungan Kegiatan Pengembangan Klinik ‘Gajah Mada Medika’ .
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
2.
3.
4. 5.
6.
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285); Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan; Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup; Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Serta Penerbitan Izin Lingkungan Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 22 Tahun 2007 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Lamongan (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2007 Nomor 16/E);
2
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 4 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Lamongan (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2008 Nomor 4) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 2 Tahun 2011 (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2011 Nomor 2); 8. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2014 tentang Izin Lingkungan; 9. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 45 Tahun 2008 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan (Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2008 Nomor 35); 10. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 23 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan; 11. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 15 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) di Kabupaten Lamongan. Memperhatikan
:
Surat rekomendasi persetujuan UKL-UPL tanggal 9 Januari 2014 nomor : 660/35/413.207/2015 perihal Rekomendasi atas UKL-UPL Kegiatan Pengembangan Klinik ‘Gajah Mada Medika’ di Jl. Raya Modo No. 24 Mojorejo Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan. MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
KEPUTUSAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN TENTANG IZIN LINGKUNGAN PENGEMBANGAN KLINIK ‘GAJAH MADA MEDIKA’.
KESATU
:
Memberikan izin lingkungan kepada : 1. Nama Perusahaan : Klinik Gajah Mada Medika 2. Jenis Usaha : Klinik rawat inap dan/atau Kegiatan 3. Penanggung Jawab : Imam Hanafi, Amd.Kep 4. Alamat : Jl. Raya Modo No. 24 RT 01 RW 01 Mojorejo Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan 5. Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Modo No. 24 Mojorejo Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan
KEDUA
:
Ruang lingkup kegiatan dalam izin lingkungan ini meliputi kegiatan : Pengembangan Klinik “Gajah Mada Medika”, meliputi : - Perubahan status klinik dari rawat jalan menjadi rawat inap. - Pembangunan gedung untuk rawat inap dan fasilitas penunjang pada lahan 3.612 m2. - Operasional klinik rawat inap dengan kapasitas 10 tempat tidur
3 KETIGA
:
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan wajib mengajukan permohonan perubahan izin lingkungan apabila terjadi perubahan atas rencana usaha dan/atau kegiatannya sesuai dengan kriteria perubahan yang tercantum dalam pasal 50 Peraturan pemerintah nomor 27 tahun 2012.
KEEMPAT
:
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan dalam melaksanakan kegiatannya wajib mengajukan izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yaitu Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3.
KELIMA
:
Instansi pemberi izin wajib memperhatikan izin lingkungan sebagai syarat penerbitan izin dalam pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA.
KEENAM
:
Pemegang izin wajib melaksanakan Lampiran I Keputusan ini
KETUJUH
:
Penanggung Jawab usaha dan/atau kegiatan dalam melaksanakan kegiatannya harus memenuhi persyaratan perijinan yang berlaku.
KEDELAPAN
:
Penanggung Jawab usaha dan/atau kegiatan dalam melaksanakan kegiatannya harus memenuhi kewajiban melakukan pengelolaan dampak sebagaimana tercantum dalam dokumen UKL-UPL.
KESEMBILAN
:
Izin Lingkungan ini berlaku sama dengan masa berlakunya masa izin usaha dan/atau kegiatan.
KESEPULUH
:
Sebagai pelaksanaan fungsi pengawasan terhadap kelayakan lingkungan hidup, Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup (PPLH) berkoordinasi dengan PPLH Daerah (PPLHD) Provinsi Jawa Timur, PPLHD Kabupaten Lamongan, melakukan pengawasan terhadap ketaatan penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan atas kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEENAM.
KESEBELAS
:
Menyampaikan laporan pelaksanaan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup setiap 6 (enam) bulan sekali sejak keputusan ini ditetapkan kepada Bupati Lamongan melalui Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan.
KEDUABELAS
:
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pada tanggal
ketentuan
sebagaimana
: Lamongan : 9 Januari 2015
An. BUPATI LAMONGAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. 1. Sdr. Bupati Lamongan (sebagai laporan); 2. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan 3. Sdr. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perijinan Kabupaten Lamongan 4. Sdr. Camat Modo
SUKIMAN
Lampiran I Keputusan Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan Nomor : 188/1/413.207/2015 Tanggal : 9 Januari 2015 Dampak Lingkungan Yang Terjadi No
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Perizinan
Keresahan masyaraka t
Besaran Dampak
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Bentuk Upaya Pengelolaan LH
Lokasi Pengelolaa n LH
*
Di sekitar lokasi kegiatan
Periode Pengelolaa n LH
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Lokasi Periode Upaya Pemantaua Pemantaua Pemantaua n LH n LH n LH
Institusi Pengelola dan Pemantau LH
Ket .
Tahap Pra Konstruksi 1
-
*
Sosialisasi kepada masyarakat baik langsung maupun tidak langsung dan koordinasi dengan pemerintaha n desa, kecamatan dan kabupaten pengurusan perijinan sebagaimana ketentuan yang berlaku
Selama tahap kegiatan
Pengamatan lapangan
Di sekitar lokasi kegiatan
1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung
Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BPMP (Badan Penanaman Modal dan Perijinan), Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BPMP
-
Dampak Lingkungan Yang Terjadi No
1
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Mobilisasi tenaga kerja proyek
Peningk atan peluang usaha dan peluang kerja
Besaran Dampak *
Jumlah tenaga kerja = 7 orang
Upaya Pemantauan Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Hidup Bentuk Bentuk Upaya Lokasi Periode Lokasi Periode Upaya Pengelolaan Pengelolaa Pengelolaa Pemantaua Pemantaua Pemantaua LH n LH n LH n LH n LH n LH Tahap Konstruksi *
Perekrutan tenaga kerja proyek dari masyarakat sekitar lokasi proyek pengembang an klinik
*
Sosialisasi ke masyarakat tentang adanya lowongan pekerjaan di proyek pengembang an klinik Gajah Mada Medika
Di sekitar lokasi kegiatan
Selama tahap kegiatan
Pengamatan lapangan
Sekitar lokasi kegiatan
1 kali selama kegiatan berlangsung
Institusi Pengelola dan Pemantau LH
Pengelola:Klinik Gajah Mada Medika Pengawas: Dinsosnakertra ns, Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : Dinsosnakertra ns
Ket.
Dampak Lingkungan Yang Terjadi No
2
3
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Bentuk Lokasi Periode Lokasi Periode Upaya Upaya Pengelolaa Pengelolaa Pemantaua Pemantaua Pengelolaan Pemantaua n LH n LH n LH n LH LH n LH Tahap Konstruksi
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Mobilisasi peralatan dan material
Peningkat an intensitas kebisinga n
-
*
Peningkat an debu dan penuruna n kualitas udara
-
*
-
*
Besaran Dampak
Mobilisasi dilakukan pada siang hari dan disertai melewati jalur jarang dilewati kendaraan lain Penggunaa n truk pengangku t yang dilengkapi dengan penutup bak Penggunaa n truk pengangku t lolos uji emisi
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup
Selama tahap kegiatan
Pengamatan lapangan
Sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup
1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung
Institusi Pengelola dan Pemantau LH Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH, Dinkes, Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
Ket.
Dampak Lingkungan Yang Terjadi No
4
5
Sumber Jenis Dampak Dampak Pekerjaan konstruk si
Besaran Dampak
Peningkata n debu dan penurunan kualitas udara
-
Peningkata n timbulan sampah
Timbulan sampah = 2,1kg/ha ri
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Bentuk Lokasi Periode Lokasi Periode Upaya Upaya Pengelolaa Pengelolaa Pemantaua Pemantaua Pengelolaan Pemantaua n LH n LH n LH n LH LH n LH Tahap Konstruksi *
Penyiraman pada lokasi proyek yang berpotensi menimbulka n debu.
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup
Selama tahap kegiatan
Pengamatan lapangan
Sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup
1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung
Penyediaan bak sampah pemilah dan TPS khusus sampah domestik
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup
Selama tahap kegiatan
Pengamatan lapangan
Sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup
1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung
Institusi Pengelola dan Pemantau LH Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH, Dinkes, Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH dan Dinas PU Cipta Karya Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
Ket.
-
Dampak Lingkungan Yang Terjadi No
6
Sumber Jenis Dampak Dampak Pekerjaan konstruks i
Peningkata n limbah cair domestik dan medis
Besaran Dampak Limbah cair domesti k = 0,336 m3/hari
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Bentuk Lokasi Periode Lokasi Periode Upaya Upaya Pengelolaa Pengelolaa Pemantaua Pemantaua Pengelolaan Pemantaua n LH n LH n LH n LH LH n LH Tahap Konstruksi Pembanguna n tangki septik
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup
Selama tahap kegiatan
Pengamatan lapangan
Sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup
1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung
Institusi Pengelola dan Pemantau LH Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH Kab. Lamongan Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
Ket.
Dampak Lingkungan Yang Terjadi No
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Bentuk Upaya Pengelolaan LH
Lokasi Pengelolaa n LH
Periode Pengelolaa n LH
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Lokasi Periode Upaya Pemantaua Pemantaua Pemantaua n LH n LH n LH
Institusi Pengelola dan Pemantau LH
Ket.
Tahap Operasi 1
2
Pengoperasia n ruang rawat inap
Peningkata n volume lalu lintas
Peningkata n limbah cair domestik
*
Limbah cair domesti k = 2,28 m3/hari
*
Menempatka n petugas untuk mengatur keluar masuknya kendaraan pada Klinik Gajah Mada Medika
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup
Selama tahap operasi
Pengamatan lapangan
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup
Enam bulan sekali
*
Pembanguna n IPAL
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup
Selama tahap operasi
Pengamatan lapangan
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup
Enam bulan sekali
Pengelola:Klin ik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan Pengelola:Klin ik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH dan Dinas PU Cipta Karya Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
-
Dampak Lingkungan Yang Terjadi No
Sumber Dampak
Jenis Dampak
3
Pengoperasia n ruang rawat inap
Peningkata n timbulan sampah domestik
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Bentuk Upaya Pengelolaan LH
Lokasi Pengelolaa n LH
Timbula n sampah domesti k = 16,8 kg/hari
Menyediakan bak sampah pemilah
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup
Selama tahap operasi
Memantau timbulan limbah domestik
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup
Enam bulan sekali
Timbula n limbah padat medis = 2 kg/hari
Penyediaan bak sampah khusus LB3/medis serta melakukan penyimapana n LB3 pada TPS limbah B3
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup
Selama tahap operasi
Memantau timbulan limbah medis
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup
Enam bulan sekali
Besaran Dampak
Periode Pengelolaa n LH
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Lokasi Periode Upaya Pemantaua Pemantaua Pemantaua n LH n LH n LH
Institusi Pengelola dan Pemantau LH
Tahap Operasi
4
Peningkata n limbah padat medis (LB3)
*
Pengelola:Klin ik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan Pengelola:Klin ik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH, camat dan kades setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
Ket.
Dampak Lingkungan Yang Terjadi No
Sumber Dampak
5
6
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Peningkata n volume limbah cair medis dan Penurunan kualitas air permukaan
Pemakaia n air tanah
Penurunan muka air tanah
-
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Bentuk Lokasi Periode Lokasi Periode Upaya Upaya Pengelolaa Pengelolaa Pemantaua Pemantaua Pengelolaa Pemantaua n LH n LH n LH n LH n LH n LH Tahap Operasi
Institusi Pengelola dan Pemantau LH
*
Pembuata n IPAL sesuai dengan kapasitas dan kualitas air limbah medis yang dihasilkan
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup
Selama tahap operasi
Memantau effluen IPAL
Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup
Enam bulan sekali
Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
*
Melakuka n upaya konservasi air tanah
Di sekitar lokasi kegiatan
Selama tahap operasi
Pengamatan lapangan
Di sekitar lokasi kegiatan
Enam bulan sekali
Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
An. BUPATI LAMONGAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN
SUKIMAN
Ket.