KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN,

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN BADAN LINGKUNGAN HIDUP Jl. Jaksa Agung Suprapto No.41 Lamongan Kode Pos 62251 Telp. (0322) 321 323 Fax : (0322) 321 324 E-mail : [email protected] website : www.lamongankab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN NOMOR : 188/1 /KEP./413.207/2015 TENTANG IZIN LINGKUNGAN PENGEMBANGAN KLINIK GAJAH MADA MEDIKA KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN, Membaca

:

Surat Sdr. Imam Hanafi, Amd.Kep selaku Pimpinan Klinik Gajah Mada Medika Nomor : 574/221/KGMM/X /2014 tanggal 29 Desember 2014 perihal permohonan izin lingkungan

Menimbang

:

a. bahwa rencana Kegiatan Pengembangan Klinik ‘Gajah Mada Medika’ yang berlokasi di Jl. Raya Modo No. 24 Mojorejo Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan, merupakan kegiatan yang wajib dilengkapi dengan UKL-UPL; b. bahwa terhadap usaha dan/atau kegiatan yang wajib memiliki UKL-UPL dan dinyatakan layak ditinjau dari aspek lingkungan hidup wajib diterbitkan izin lingkungan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Badan Lingkungan Hidup tentang Izin Lingkungan Kegiatan Pengembangan Klinik ‘Gajah Mada Medika’ .

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan

2.

3.

4. 5.

6.

Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285); Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan; Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup; Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Serta Penerbitan Izin Lingkungan Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 22 Tahun 2007 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Lamongan (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2007 Nomor 16/E);

2

7. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 4 Tahun 2008

tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Lamongan (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2008 Nomor 4) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 2 Tahun 2011 (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2011 Nomor 2); 8. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2014 tentang Izin Lingkungan; 9. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 45 Tahun 2008 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan (Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2008 Nomor 35); 10. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 23 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan; 11. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 15 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) di Kabupaten Lamongan. Memperhatikan

:

Surat rekomendasi persetujuan UKL-UPL tanggal 9 Januari 2014 nomor : 660/35/413.207/2015 perihal Rekomendasi atas UKL-UPL Kegiatan Pengembangan Klinik ‘Gajah Mada Medika’ di Jl. Raya Modo No. 24 Mojorejo Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan. MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

KEPUTUSAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN TENTANG IZIN LINGKUNGAN PENGEMBANGAN KLINIK ‘GAJAH MADA MEDIKA’.

KESATU

:

Memberikan izin lingkungan kepada : 1. Nama Perusahaan : Klinik Gajah Mada Medika 2. Jenis Usaha : Klinik rawat inap dan/atau Kegiatan 3. Penanggung Jawab : Imam Hanafi, Amd.Kep 4. Alamat : Jl. Raya Modo No. 24 RT 01 RW 01 Mojorejo Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan 5. Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Modo No. 24 Mojorejo Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

KEDUA

:

Ruang lingkup kegiatan dalam izin lingkungan ini meliputi kegiatan : Pengembangan Klinik “Gajah Mada Medika”, meliputi : - Perubahan status klinik dari rawat jalan menjadi rawat inap. - Pembangunan gedung untuk rawat inap dan fasilitas penunjang pada lahan 3.612 m2. - Operasional klinik rawat inap dengan kapasitas 10 tempat tidur

3 KETIGA

:

Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan wajib mengajukan permohonan perubahan izin lingkungan apabila terjadi perubahan atas rencana usaha dan/atau kegiatannya sesuai dengan kriteria perubahan yang tercantum dalam pasal 50 Peraturan pemerintah nomor 27 tahun 2012.

KEEMPAT

:

Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan dalam melaksanakan kegiatannya wajib mengajukan izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yaitu Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3.

KELIMA

:

Instansi pemberi izin wajib memperhatikan izin lingkungan sebagai syarat penerbitan izin dalam pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA.

KEENAM

:

Pemegang izin wajib melaksanakan Lampiran I Keputusan ini

KETUJUH

:

Penanggung Jawab usaha dan/atau kegiatan dalam melaksanakan kegiatannya harus memenuhi persyaratan perijinan yang berlaku.

KEDELAPAN

:

Penanggung Jawab usaha dan/atau kegiatan dalam melaksanakan kegiatannya harus memenuhi kewajiban melakukan pengelolaan dampak sebagaimana tercantum dalam dokumen UKL-UPL.

KESEMBILAN

:

Izin Lingkungan ini berlaku sama dengan masa berlakunya masa izin usaha dan/atau kegiatan.

KESEPULUH

:

Sebagai pelaksanaan fungsi pengawasan terhadap kelayakan lingkungan hidup, Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup (PPLH) berkoordinasi dengan PPLH Daerah (PPLHD) Provinsi Jawa Timur, PPLHD Kabupaten Lamongan, melakukan pengawasan terhadap ketaatan penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan atas kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEENAM.

KESEBELAS

:

Menyampaikan laporan pelaksanaan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup setiap 6 (enam) bulan sekali sejak keputusan ini ditetapkan kepada Bupati Lamongan melalui Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan.

KEDUABELAS

:

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pada tanggal

ketentuan

sebagaimana

: Lamongan : 9 Januari 2015

An. BUPATI LAMONGAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. 1. Sdr. Bupati Lamongan (sebagai laporan); 2. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan 3. Sdr. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perijinan Kabupaten Lamongan 4. Sdr. Camat Modo

SUKIMAN

Lampiran I Keputusan Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan Nomor : 188/1/413.207/2015 Tanggal : 9 Januari 2015 Dampak Lingkungan Yang Terjadi No

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Perizinan

Keresahan masyaraka t

Besaran Dampak

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Bentuk Upaya Pengelolaan LH

Lokasi Pengelolaa n LH

*

Di sekitar lokasi kegiatan

Periode Pengelolaa n LH

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Lokasi Periode Upaya Pemantaua Pemantaua Pemantaua n LH n LH n LH

Institusi Pengelola dan Pemantau LH

Ket .

Tahap Pra Konstruksi 1

-

*

Sosialisasi kepada masyarakat baik langsung maupun tidak langsung dan koordinasi dengan pemerintaha n desa, kecamatan dan kabupaten pengurusan perijinan sebagaimana ketentuan yang berlaku

Selama tahap kegiatan

Pengamatan lapangan


1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung

Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BPMP (Badan Penanaman Modal dan Perijinan), Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BPMP

-

Dampak Lingkungan Yang Terjadi No

1

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Mobilisasi tenaga kerja proyek

Peningk atan peluang usaha dan peluang kerja

Besaran Dampak *

Jumlah tenaga kerja = 7 orang

Upaya Pemantauan Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Hidup Bentuk Bentuk Upaya Lokasi Periode Lokasi Periode Upaya Pengelolaan Pengelolaa Pengelolaa Pemantaua Pemantaua Pemantaua LH n LH n LH n LH n LH n LH Tahap Konstruksi *

Perekrutan tenaga kerja proyek dari masyarakat sekitar lokasi proyek pengembang an klinik

*

Sosialisasi ke masyarakat tentang adanya lowongan pekerjaan di proyek pengembang an klinik Gajah Mada Medika



Pengamatan lapangan

Sekitar lokasi kegiatan

1 kali selama kegiatan berlangsung


Pengelola:Klinik Gajah Mada Medika Pengawas: Dinsosnakertra ns, Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : Dinsosnakertra ns

Ket.


2

3

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Bentuk Lokasi Periode Lokasi Periode Upaya Upaya Pengelolaa Pengelolaa Pemantaua Pemantaua Pengelolaan Pemantaua n LH n LH n LH n LH LH n LH Tahap Konstruksi

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Mobilisasi peralatan dan material

Peningkat an intensitas kebisinga n

-

*

Peningkat an debu dan penuruna n kualitas udara

-

*

-

*

Besaran Dampak

Mobilisasi dilakukan pada siang hari dan disertai melewati jalur jarang dilewati kendaraan lain Penggunaa n truk pengangku t yang dilengkapi dengan penutup bak Penggunaa n truk pengangku t lolos uji emisi

Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup


Pengamatan lapangan

Sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup


Institusi Pengelola dan Pemantau LH Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH, Dinkes, Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan

Ket.


4

5

Sumber Jenis Dampak Dampak Pekerjaan konstruk si

Besaran Dampak

Peningkata n debu dan penurunan kualitas udara

-

Peningkata n timbulan sampah

Timbulan sampah = 2,1kg/ha ri

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Bentuk Lokasi Periode Lokasi Periode Upaya Upaya Pengelolaa Pengelolaa Pemantaua Pemantaua Pengelolaan Pemantaua n LH n LH n LH n LH LH n LH Tahap Konstruksi *

Penyiraman pada lokasi proyek yang berpotensi menimbulka n debu.



Pengamatan lapangan



Penyediaan bak sampah pemilah dan TPS khusus sampah domestik



Pengamatan lapangan



Institusi Pengelola dan Pemantau LH Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH, Dinkes, Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH dan Dinas PU Cipta Karya Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan

Ket.

-


6

Sumber Jenis Dampak Dampak Pekerjaan konstruks i

Peningkata n limbah cair domestik dan medis

Besaran Dampak Limbah cair domesti k = 0,336 m3/hari

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Bentuk Lokasi Periode Lokasi Periode Upaya Upaya Pengelolaa Pengelolaa Pemantaua Pemantaua Pengelolaan Pemantaua n LH n LH n LH n LH LH n LH Tahap Konstruksi Pembanguna n tangki septik



Pengamatan lapangan



Institusi Pengelola dan Pemantau LH Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH Kab. Lamongan Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan

Ket.


Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak






Ket.

Tahap Operasi 1

2

Pengoperasia n ruang rawat inap

Peningkata n volume lalu lintas

Peningkata n limbah cair domestik

*

Limbah cair domesti k = 2,28 m3/hari

*

Menempatka n petugas untuk mengatur keluar masuknya kendaraan pada Klinik Gajah Mada Medika


Selama tahap operasi

Pengamatan lapangan

Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup

Enam bulan sekali

*

Pembanguna n IPAL



Pengamatan lapangan


Enam bulan sekali

Pengelola:Klin ik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan Pengelola:Klin ik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH dan Dinas PU Cipta Karya Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan

-


Sumber Dampak

Jenis Dampak

3

Pengoperasia n ruang rawat inap

Peningkata n timbulan sampah domestik



Timbula n sampah domesti k = 16,8 kg/hari

Menyediakan bak sampah pemilah



Memantau timbulan limbah domestik


Enam bulan sekali

Timbula n limbah padat medis = 2 kg/hari

Penyediaan bak sampah khusus LB3/medis serta melakukan penyimapana n LB3 pada TPS limbah B3



Memantau timbulan limbah medis


Enam bulan sekali

Besaran Dampak




Tahap Operasi

4

Peningkata n limbah padat medis (LB3)

*

Pengelola:Klin ik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan Pengelola:Klin ik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH, camat dan kades setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan

Ket.


Sumber Dampak

5

6

Jenis Dampak

Besaran Dampak

Peningkata n volume limbah cair medis dan Penurunan kualitas air permukaan

Pemakaia n air tanah

Penurunan muka air tanah

-

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Bentuk Lokasi Periode Lokasi Periode Upaya Upaya Pengelolaa Pengelolaa Pemantaua Pemantaua Pengelolaa Pemantaua n LH n LH n LH n LH n LH n LH Tahap Operasi


*

Pembuata n IPAL sesuai dengan kapasitas dan kualitas air limbah medis yang dihasilkan



Memantau effluen IPAL


Enam bulan sekali

Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan

*

Melakuka n upaya konservasi air tanah



Pengamatan lapangan


Enam bulan sekali

Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan

An. BUPATI LAMONGAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN

SUKIMAN

Ket.

KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN,

Recommend Documents