KARYA TULIS AKHIR
PENGARUH HIPERGLIKEMIA SAAT DATANG TERHADAP KEMATIAN PADA PASIEN STROKE DI RSU Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Oleh : SUKRON NANDA FIRMANSYAH NIM : 07020076
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2011
i
PENGARUH HIPERGLIKEMIA SAAT DATANG TERHADAP KEMATIAN PADA PASIEN STROKE DI RSU Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
KARYA TULIS AKHIR Diajukan kepada Universitas Muhammadiyah Malang untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan dalam Menyelesaikan Program Sarjana Fakultas Kedokteran
Oleh : Sukron Nanda Firmansyah 07020076
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2011
ii
LEMBAR PENGESAHAN HASIL PENELITIAN
Telah Disetujui Sebagai Hasil Penelitian Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang Tanggal: 16 Maret 2011 Pembimbing I
dr. Mochamad Bahrudin, Sp. S
Pembimbing II
dr. Yoyok Subagio
Mengetahui, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
dr. Irma Suswati, M.Kes
iii
LEMBAR PENGUJIAN
Karya Tulis Akhir oleh Sukron Nanda Firmansyah ini Telah diuji dan dipertahankan di depan Tim Penguji Pada tanggal 16 Maret 2011
Tim Penguji
dr. Mochamad Bahrudin, Sp.S
Ketua
dr. Yoyok Subagio
Anggota
dr. Nanang Mardiraharjo, Sp.THT-KL
Anggota
iv
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh, Segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya, shalawat serta salam selalu terlimpahkan kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, dan para sahabatnya. Syukur Alhamdulillah, penulis telah berhasil menyelesaikan karya tulis akhir yang berjudul “Pengaruh Hiperglikemia Saat Datang Terhadap Kematian Pada Pasien Stroke di RSU Dr. Saiful Anwar Malang”. Diadakannya penelitian ini adalah untuk menyelesaikan penulisan karya tulis akhir sebagai salah satu syarat yang harus dipenuhi didalam kelulusan akademis. Penulis tertarik untuk memilih stroke sebagai subyek penelitian adalah karena stroke merupakan penyebab kematian paling utama di Indonesia. Dengan terselesaikannya karya tulis akhir ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. Irma Suswati, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang. 2. dr. Mochamad Bahrudin, Sp.S, selaku pembimbing satu, yang telah meluangkan waktu untuk membimbing dan mengoreksi demi kesempurnaan karya tulis akhir ini. 3. dr. Yoyok Subagio, selaku pembimbing dua, yang telah memberikan bimbingan dengan cermat, memberikan ide serta saran-saran dalam menyelesaikan karya tulis akhir ini.
v
4. dr. Nanang Mardiraharjo Sp.THT-KL, selaku dosen penguji, yang telah meluangkan waktu untuk membimbing, memberikan saran, dan koreksinya dalam menyelesaikan karya tulis akhir ini. 5. Ibuku Sri Rohmi, yang telah melahirkan saya ke dunia ini, merawat diri saya dari kecil hingga tumbuh dewasa seperti sekarang ini. Terlalu banyak yang telah Ibu berikan, hingga tidak mungkin anakmu ini dapat membalas kebaikan jasamu. 6. Bapakku Markamah Hadi, terimakasih atas segala yang engkau berikan. Sebagai kepala keluarga yang luar biasa memberikan segala upaya demi kebaikan anak-anaknya, terlalu berat juga bagi anakmu ini untuk membalas kebaikan jasamu. 7. Mbakku tersayang: Mbak Eva dan Mbak Listi, terimakasih atas dukungan positif yang telah kalian berikan. Terimakasih pula karena telah menjadi kakak yang baik, selalu sabar dan mengalah untuk adikmu ini. 8. Mas iparku: Mas Firman dan Mas Mamang, terimakasih atas dukungannya juga. Selalu jaga Mbak-mbakku yang cantik ini dengan baik ya. 9. Keponakanku yang masih lucu-lucu: Thia, Yazid, dan Aisyah. Semoga kalian akan menjadi manusia yang berguna nantinya bagi agama, bangsa, dan negara, amin... 10. Terimakasih juga kepada Mbah Kakungku, Mbah Putriku, Pakdeku, Budeku, Paklekku, Bulekku, dan semua saudara-saudariku. 11. Seluruh dosen pengajar FK UMM, terima kasih atas segala bimbingannya selama ini yang telah sabar membimbing dan memberi ilmu kepada kami sehingga kelak kami akan menjadi dokter yang baik, insya Allah.
vi
12. Seluruh staf TU FK UMM, terima kasih atas semua bantuan dan dukungannya. 13. Direktur RSU Dr. Saiful Anwar Malang, Bapak Dr. dr. Basuki Bambang Purnomo, Sp. U , yang telah memberikan ijin penelitian. 14. Staf RSU Dr. Saiful Anwar Malang, terima kasih atas kerjasama dan bantuannya untuk mengeluarkan rekam medis sesuai kebutuhan penulis. 15. Terimakasih juga kepada sahabat dan teman-temanku semenjak aku lahir, TK, SD, SMP, SMA, hingga kuliah saat ini, juga teman-teman di Tapak Suci, IRM, ISMKI Wilayah 4, BEM, TBMM NURUL QOLBI, FKI-ISMA, dan KKN-T 39. 16. Kepada teman-teman FK 2007 yang telah membantu sehingga Karya Tulis Akhir ini dapat terselesaikan: Ilham, Happy, Nor, Hendranto, Ebelline, Dayat, Yusuf, Yudhis, Nugroho, Harmas, Uun, Anita, Deka, Fian, Andra, dan semua teman-temanku lainnya jika ada yang belum saya sebutkan, saya meminta maaf. Karya tulis akhir ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis menerima segala saran dan kritik yang membangun. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya kepada semua pihak dan semoga hasil penelitian ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya. Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Malang, 16 Maret 2011
Penulis
vii
ABSTRAK Firmansyah, Sukron Nanda, 2011, Pengaruh Hiperglikemia Saat Datang Terhadap Kematian Pada Pasien Stroke di RSU Dr. Saiful Anwar Malang Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Malang. Pembimbing (1) dr. Mochamad Bahrudin, Sp.S, Pembimbing (2) dr. Yoyok Subagio Latar Belakang: Stroke merupakan penyebab kematian utama di Indonesia. Delapan puluh hingga delapan puluh lima persen stroke adalah stroke iskemik. Tingginya kadar gula darah (hiperglikemia) berbanding lurus dengan resiko stroke. Hiperglikemia merupakan faktor prognostik negatif dari stroke. Tujuan Penelitian: Mengetahui pengaruh hiperglikemia saat datang di rumah sakit terhadap terjadinya kematian akibat stroke di RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Metodologi Penelitian: Analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Sampel yang didapat adalah sebanyak 131 orang dengan dilakukan uji hipotesis Chi Square. Hasil dan Pembahasan: Dari 131 pasien stroke iskemik, didapatkan 41 pasien dengan hiperglikemia dan 90 pasien dengan normoglikemia. Dari 41 pasien yang hiperglikemia, 31 pasien masih hidup, 20 pasien meninggal. Sedangkan dari 90 pasien stroke yang normoglikemia, 82 pasien masih hidup, 8 pasien meninggal. Rasio prevalensi menunjukkan angka 2,74 yang berarti bahwa pasien dengan hiperglikemia mempunyai resiko kematian 2,74 kali lebih besar dibandingkan pasien dengan normoglikemia. Pada tes Chi-Square didapatkan pengaruh yang signifikan antara hiperglikemia terhadap kematian pada pasien stroke iskemik dengan nilai signifikansi (p) = 0,017 (p<0,05). Kesimpulan: Ada pengaruh yang signifikan pada hiperglikemia saat datang terhadap kematian pada pasien stroke. Kata Kunci : Hiperglikemia, Kematian pada pasien Stroke.
viii
ABSTRACT Firmansyah, Sukron Nanda. 2011. The Effect of Hyperglycemia upon Arriving at the Hospital on the Death of Patients Suffering from Stroke in Public Hospital Dr. Saiful Anwar Malang. Thesis, Faculty of Medical Science, University of Muhammadiyah Malang. Advisors: (1) dr. Mochamad Bahrudin, Sp.S, (2) dr. Yoyok Subagio Background: Stroke is the main cause of death in Indonesia. Eighty to eighty five percent of stroke are ischemic stroke. High level of blood sugar (hyperglycemia) has a linear correlation with the stroke risk. Hyperglycemia is a negative prognostic factor of stroke. Purpose: This study investigated the effect of hyperglycemia upon arriving at the hospital on the death of patients suffering from stroke in Public Hospital Dr. Saiful Anwar Malang. Method: Observational analysis with cross sectional approach. The samples were 131 patients suffering from stroke tested by Chi Square hypothesis. Result and Discussion: Among of 131 patients, it was found 41 patients with hyperglycemia and 90 patients with normoglycemia. Among of 41 patients with hyperglycemia, 31 patients still alive, 10 patients died. While from 90 patients with normoglycemia, 82 patients still alive, 8 patients died. Prevalence ratio showing number 2.74 which means that patients with hyperglycemia have 2.74 times greater death risk than patients with. Chi Square test showed a significant effect between hyperglycemia and death risk on patients suffering from ischemic stroke with significance value (p) = 0.017 (p<0.05). Conclusion: There was a significant effect on hyperglycemia and the death of patients suffering from stroke. Key words: hyperglycemia, death on patients suffering from stroke
ix
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................... i HASIL PENELITIAN ............................................................................................ iii LEMBAR PENGUJIAN ........................................................................................ iv KATA PENGANTAR ............................................................................................ v ABSTRAK ........................................................................................................... viii ABSTRACT ........................................................................................................... ix DAFTAR ISI ........................................................................................................... x DAFTAR TABEL ................................................................................................ xiv DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... xv DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xvi BAB I - PENDAHULUAN ..................................................................................... 1 1.1
Latar Belakang ......................................................................................... 1
1.2
Rumusan Masalah .................................................................................... 3
1.3
Tujuan Penelitian ...................................................................................... 3
1.3.1
Tujuan Umum ................................................................................... 3
1.3.2
Tujuan Khusus .................................................................................. 3
1.4
Manfaat Penelitian .................................................................................... 3
1.4.1
Manfaat Klinis ................................................................................... 3
1.4.2
Manfaat Akademis ............................................................................ 4
x
BAB II - TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 5 2.1
Stroke........................................................................................................ 5
2.1.1
Definisi .............................................................................................. 5
2.1.2
Etiologi .............................................................................................. 5
2.1.3
Faktor Resiko .................................................................................... 6
2.1.4
Klasifikasi ....................................................................................... 10
2.1.5
Patogenesis ...................................................................................... 11
2.1.6
Diagnosis ......................................................................................... 13
2.1.7
Manifestasi Klinis ........................................................................... 13
2.1.8
Prognosis ......................................................................................... 13
2.2
Hiperglikemia pada Stroke ..................................................................... 13
2.3
Pengaruh hiperglikemia terhadap kematian akibat stroke ...................... 15
BAB III - KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN ................ 19 3.1
Kerangka Konsep ................................................................................... 19
3.2
Hipotesis Penelitian ................................................................................ 20
BAB IV - METODOLOGI PENELITIAN ........................................................... 21 4.1
Rancangan Penelitian ............................................................................. 21
4.2
Populasi dan Sampel .............................................................................. 21
4.2.1
Populasi ........................................................................................... 21
4.2.2
Sampel ............................................................................................. 21
4.2.3
Rumus Besar Sampel ...................................................................... 21
xi
4.3
Kriteria Inklusi dan Eksklusi .................................................................. 22
4.3.1
Kriteria Inklusi ................................................................................ 22
4.3.2
Kriteria Eksklusi.............................................................................. 22
4.4
Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................................. 23
4.4.1
Lokasi Penelitian ............................................................................. 23
4.4.2
Waktu Penelitian ............................................................................. 23
4.5
Jadwal Pelaksanaan ................................................................................ 23
4.6
Variabel Penelitian ................................................................................. 23
4.6.1
Variabel Bebas ................................................................................ 23
4.6.2
Variabel Tergantung........................................................................ 24
4.7
Definisi Operasional ............................................................................... 24
4.8
Instrumen Penelitian ............................................................................... 25
4.9
Teknik Pengumpulan Data ..................................................................... 25
4.10
Analisis Data .......................................................................................... 25
4.11
Alur Penelitian ........................................................................................ 26
BAB V - HASIL PENELITIAN ........................................................................... 27 5.1
Deskripsi Karakteristik Sampel Penelitian ............................................. 27
5.1.1
Deskripsi Karakteristik Sampel Berdasarkan Usia ......................... 27
5.1.2
Deskripsi Karakteristik Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin ......... 28
5.1.3
Deskripsi Karakteristik Sampel Berdasarkan Kategori Kadar
Glukosa Darah ............................................................................................... 28
xii
5.1.4 5.2
Deskripsi Karakteristik Sampel Berdasarkan Jumlah Kematian .... 29
Analisis data ........................................................................................... 29
5.2.1
Tabulasi Silang antara Kadar Glukosa Darah dengan Kematian pada
Pasien Stroke Iskemik .................................................................................... 29 5.2.2
Analisis Data dengan Menggunakan Uji Chi Square ..................... 30
BAB VI - PEMBAHASAN .................................................................................. 31 BAB VII - PENUTUP ........................................................................................... 35 7.1
Kesimpulan ............................................................................................. 35
7.2
Saran ....................................................................................................... 35
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 36 LAMPIRAN
xiii
DAFTAR TABEL 2.1
Etiologi Stroke Iskemik............................................................................... 8
4.1
Klasifikasi Tekanan Darah ......................................................................... 26
5.1
Distribusi Frekuensi Usia Pasien Stroke Iskemik........................................ 29
5.2
Frekuensi Jenis Kelamin Pasien Stroke Iskemik......................................... 29
5.3
Kelompok Kadar Glukosa Darah Pasien Stroke Iskemik............................ 30
5.4
Distribusi Jumlah Kematian Pasien Stroke Iskemik.................................... 30
5.5
Kategori Kadar Glukosa Darah terhadap Terjadinya Kematian pada Pasien Stroke Iskemik............................................................................................. 31
xiv
DAFTAR SINGKATAN
ATP
: Adenosine Tryphosphate
CO2
: Carbon Dioxide
CSS
: Cairan Serebrospinal
CT
: Computed Tomography
EKG
: Elektrokardiogram
GLUT
: Glucose Transporter
GPDO
: Gangguan Peredaran Darah Otak
HDL
: High-Density Lipoprotein
LDL
: Low-Density Lipoprotein
MRI
: Magnetic Resonance Imaging
NMDA
: N-Methyl-D-aspartic acid
NAD
: Nicotinamide adenine dinucleotide
NADH
: Nicotinamide adenine dinucleotide-oxidase
NADPH
: Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate-oxidase
NO
: Nitrat Oksida
NOS
: Nitrat Oksida Sintase
SSP
: Susunan Syaraf Pusat
TIA
: Transient Ischemic Attack
WHO
: World Health Organization
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Data Rekam Medik Hasil Penelitian................................................. 40 Lampiran 2 Hasil Analisis Data............................................................................ 44
xvi
DAFTAR PUSTAKA Adams H, Zoppo G, Alberts M, et al, 2007, Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke, American Heart Associations, viewed 16 February 2011,
American Association of Clinical Endocrinologists, 2003, American College of Endocrinology Consensus Development Conference on Inpatient Diabetes and Metabolic Control, Position Statement, viewed 7 March 2004, Antonios N, Silliman S, 2005, Diabetes Mellitus and Stroke, Northeast Florida Medicine, viewed 17 January 2011, Avendano M, Mackenbach J, 2006, Blood Glucose Level – Facing A Global Crisis, Dalam: The Lancet - November 11th, Rotterdam. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2007, Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Nasional, Jakarta. Biller J, Love B, 2004, Ischemic Cerebral Disease, Dalam: Bradley W, Daroff R, Fenichel G, et al, eds, Neurology in Clinical Practice, 4th ed, Butterworth Heinemann, Philadelphia, pp. 1197-1250. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al, 2007, Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults, American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Dallas. Capes S, Hunt D, Malmberg K, et al, 2001, Stress Hyperglycemia and Prognosis of Stroke in Nondiabetic and Diabetic Patients: A Systematic Overview. American Heart Associations, viewed 7 March 2011, Consensus Statement, 2004, Stroke Management, Karolinska Stroke Update, viewed 17 February 2011, http://www.strokeupdate.org/ALLCURRENT/Consensus/Consensus_2004/ Cons_management_2004.htm Dewanto G, Suwono W, Riyanto B, et al, 2009, Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Feigin V, 2007, Memahami Faktor Risiko Stroke, Dalam: Stroke, Bhuana Ilmu Populer, Jakarta, pp. 22-43. Garg R, Chaudhuri A, Munschauer F, et al, 2006, Hyperglycemia, Insulin, and Acute Ischemic Stroke, American Heart Associations, viewed 17 January 2011,. Ginsberg L, 2005, Lectures Notes Neurologi, Erlangga Medical Series, Jakarta. Greenberg D, Aminoff M, Simon R, 2002, Clinical Neurology, McGrawHill/Appleton & Lange, McGraw-Hill/Appleton & Lange, New York. Gribovschi M, Fodor A, Grosu G, et al, 2009, Assessing Glycemic Control in Diabetes - From Self Monitoring of Blood Glucose to Continuous Glucose Monitoring System, Dalam: Vlad S, Ciupa R, Nicu A, IFMBE Proceedings – International Conference on Advancements of Medicine and Health Care Through Technology, Meditech – Springer, Cluj-Napoca. Harsono, 2008, Buku Ajar Neurologi Klinis, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
xvii
Hartanto S, 2009, Pencegahan Primer Stroke Iskemik dengan Mengendalikan Faktor Risiko, viewed 15 Februari 2010 . Hartwig M, 2006, Penyakit Serebrovaskular, Dalam: Price S, Wilson L, eds, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses penyakit, 6th edn, Terjemahan oleh Pendit B, Hartanto H, Wulansari P, et al, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 1259-1274. Huerta M, Nadler J, 2004, Oxidative Stress, Inflammation, and Diabetic Complications, Dalam: LeRoith D, Taylor S, Olefsky J, eds, Diabetes Mellitus: A Fundamental and Clinical Text 3rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp.1486-1501. Ide P, 2007, Seri Diet Korektif – Diet South Beach, Elex Media Komputindo, Jakarta. Isselbacher J, Braunwald E, Wilson J, et al, 2000, Harrison - Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, 13th ed, Terjemahan oleh: Asdie A, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Japardi I, 2002, Patomekanisme Stroke Infark Aterotrombotik, viewed 2 November 2009, . Japardi I, 2003, Perdarahan Dalam Otak, viewed 15 March 2011, < http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1946/1/bedahiskandar%20japardi57.pdf>. Joint National Committee 7, 2004, Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, US Department of health and human services National institutes. Karger S, 2003, European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management, Karger, viewed 17 February 2011, Lumbantobing S, 1998, Stroke: Bencana Peredaran Darah di Otak, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Lumbantobing S, 2004, Neurogeriatri, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Mandava P, 2010, Metabolic Disease and Stroke - Hyperglycemia/Hypoglycemia, eMedicine, viewed 17 January 2011, . Mansjoer A, Triyanti K, Setiowulan W, et al, 2008, Kapita Selekta Kedokteran, 3rd ed, Media Aesculapius, Jakarta. Michel P, 2009, General Principles in Acute Stroke Management, Dalam: Fisher M, Handbook of Neurology, Stroke Part III, Investigation and Management, 3rd ed, Elsevier, Amsterdam, pp 1129-1155. National Cholesterol Education Program, 2001, Executive Summary, Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), JAMA, Vol 285, No. 19, pp 2468-2497. Pinzon R, Widyo K, Asanti L, et al, 2009, Hiperglikemia Pada Stroke Pendarahan – Prevalensi, Komorbiditas, dan Perannya sebagai Faktor Prognosis, Dalam: Medicinus, Vol 2, No. 4, Desember 2009, Dexa Medica, Tangerang.
xviii
Pinzon R, Asanti L, 2010, Awas Stroke – Pengertian, Gejala, Tindakan, Perawatan, dan Pencegahan, Penerbit ANDI, Yogyakarta. Prodjodisastro, Sutarto, 2003, Pencegahan Stroke pada Usia Muda, Dalam: Pencegahan Stroke dan Serangan Jantung pada Usia Muda, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, pp. 1-18. Sacco R, Adams R, Albers G, et al, 2006, Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack, American Heart Associations, viewed 16 February 2011, Sastroasmoro S, Madiyono B, Moeslichan S, 1995, Perkiraan Besar Sampel, Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, eds, Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, Binarupa Aksara, Jakarta, pp. 187-212. Schteingart D, 2006, Pankreas: Metabolisme Glukosa dan Diabetes Mellitus, Dalam: Price S, Wilson L, eds, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses penyakit, 6th edn, Terjemahan oleh Pendit B, Hartanto H, Wulansari P, et al, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 1259-1274. Sidharta P, 2008, Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, Penerbit Dian Rakyat, Jakarta. Sustrani, 2006, Stroke, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Swartz M, 2002, Buku Ajar Diagnostik Fisik, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. The Canadian Stroke Strategy, 2006, Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care, Canadian Stroke Network and the Heart and Stroke Foundation of Canada, Ottawa. Thomas D, 2000, Stroke dan Pencegahannya, Terjemahan oleh Andry Hartono, Penerbit ARCAN, Jakarta. Waspadji S, 2006, Komplikasi Kronik Diabetes: Mekanisme Terjadinya, Diagnosis, dan Strategi Pengelolaan, Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, pp. 1884-1888.
xix
