LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) EMBOLI DI RUANG 26 STROKE RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG DEPARTEMEN MEDIKAL Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Departemen Medikal
Oleh : Mohammad Alfi Fahmi 135070209111079
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2015
CEREBROVASCULER ATTACK (CVA) I. DEFINISI Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA), adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologi fokal dan/global, yang berlangsung dalam 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan sematamata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas (Transient Ischaemia Attack = TIA) (Mansjoer, 2007) Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan supalai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth, 2002) Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya supalai darah kebagian otak. (Brunner & Sudarth, 2010) Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. (Elizabeth J. Corwin, 2002) II. INSIDENS Stroke adalah masalah neurologik primer di Amerika Serikat dan di dunia. Berdasarkan penelitian epidemiologi dan survei di beberapa negara menunjukkan bahwa insidens stroke berada pada kisaran 59 – 449 per 100.000 penduduk. Di Amerika Serikat tercatat 700.000 penderita stroke, 500 orang diantaranya merupakan penderita stroke baru dan 300 orang mengalami serangan kedua. Sedangkan di Thailand menunjukkan angka 460 per 100.000 penduduk. Di Indonesia sekitar 800 – 1000 kasus stroke baru tiap tahun. Diperkirakan mulai tahun 1983 – 2023 angka kejadian stroke meningkat 30% setiap tahun. Meskipun upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa waktu terakhir ini, stroke tetap menjadi penyebab kematian ketiga, dengan laju mortalitas 18-37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk stroke selanjutnya. Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dengan stroke dan memiliki beberapa kecacatan dari angka ini, 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan seharihari. Di Indonesia, meskipun angka kejadian stroke belum diketahui secara pasti, namun stroke perlu mendapat perhatian khusus karena merupakan penyebab kematian tertinggi setelah jantung dan kanker.
III.
FAKTOR RISIKO Terkontrol (factor yang dapat di kendalikan) •
Obesity
•
High blood pressure
•
DM
•
Dehidrasi
•
High cholesterol
•
Arterial fibrillations
•
Smoking
•
Physical inactivity Uncontrollable (Faktor yang tidak dapat di kendalikan)
•
Age
•
Sex
•
Race
•
Genetics
•
Prior medical history
IV.ETIOLOGI Stroke biasanya diakibatkan oleh beberapa kejadian berikut: a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher). Trombosis serebral merupakan penyebab tersering, dimana adanya trombosis menyebabkan perlambatan sirkulasi serebral. Tanda-tanda dari trombosis serebral sangat bervariasi, mulai dari pusing, perubahan kognitif, atau kejang. Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba. Akan terjadi kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parasthesia akan mendahului sebelum terjadinya paralisis yang lebih berat. b. Emboli Serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain). Adanya abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis, penyakit jantung reumatik, IMA, kegagalan pacu jantung, fibrilasi atrium adalah kemungkinan penyebab dari emboli serebral dan stroke. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya, yang dapat merusak sirkulasi serebral. c.
Iskemia Serebral Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi akibat ateroma pada arteri yang menyuplai aliran darah ke otak.
d. Hemoragi serebral Hemoragi serebral terjadi akibat pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Perdarahan dapat terjadi di luar dura meter (hemoragi ekstradural atau epidural), di bawah dura meter (hemoragi subdural), atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).
V. KLASIFIKASI A. Pembagian Stroke Berdasarkan Penyebabnya Iskemik/infark otak. Lebih kurang 70% disebabkan oleh penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah atau disebut infark iskemik. -
Trombosis, akibat proses arterosklerosis, yaitu mengerasnya pembuluh darah yang mengakibatkan penebalan dan menurunnya kelenturan pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan. Stroke iskemik biasanya terjadi pada waktu tidur atau dalam keadaan santai.
-
Emboli, akibat embolus dari jantung dan pembuluh darah besar leher.
-
Arteritis, akibat radang pada otak.
Peredaran darah otak, akibat pecahnya pembuluh darah karena tekanan darah tinggi (hipertensi). -
Perdarahan Intraserebral (PIS) : biasanya akibat hipertensi berat.
-
Perdarahan Subarachnoid (PSA) : biasanya akibat aneurisme
B. Pembagian Stroke Berdasarkan Perjalanan Klinis TIA (Transient Ischemic Attack) Serangan akut defisit neurologis fokal yang berlangsung singkat, 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa. Stroke ini terjadi karena aliran darah ke otak terhambat untuk sementara waktu. TIA dapat menyebabkan gangguan penglihatan atau gangguan di otak, tapi tidak seperti stroke sebenarnya. Sakit kepala mendadak, pusing, bingung, gelisah, penglihatan kabur, kehilangan keseimbangan, rasa baal/ kesemutan pd sisi tbh. Gangguan ini akan hilang dalam 24 jam. Ischemic disebabkan oleh adanya plaque pada pembuluh darah di otak. Plaque akan berjalan ke pembuluh darah otak dan jika berhenti akan menyebabkan kematian sel otak disekitarnya karena tidak mendapatkan asupan nutrisi dan oksigen. 80% stroke adalah ischemic:
–
Thrombotic •
Occurs during rest, progresses slowly over 1-2 day period (stroke in evolution)
• –
50 % of strokes are this type
Embolic •
May begin from thrombus in left side of heart
•
Occurs sudenly and causes immediate deficit
Gambar 1. Process of Transient Ischemic Attack
Gambar 2. Blood clot of TIA Hemorrhagic stroke terjadi perdarahan di otak sehingga mengganggu aliran darah di sekitarnya. Perdarahan yang tidak terkontrol dapat membunuh sel otak. Hal ini bisa disebabkan oleh aneurisma. Sekitar 20% stroke adalah hemorrhagic. –
Intracerebral •
Terjadi bersamaan dengan aktivitas
–
•
Kadang kadang ditandai dengan nyeri kepala berat
•
Berhubungan dengan aneurysm, trauma
Subarachnoid •
Terjadi perdarahan di dura
•
Menyebabkan gejala coma, focal neuro deficit
Gambar 3. Process of Hemoragic Stroke Perbedaan antara Transient Ischemic Attack dan Hemoragic Stroke
Gambar 4. Different of Transient Ischemic Attack and Hemoragic Stroke
PATOFISIOLOGI ATEROSKLEROSIS
•
Dimulai pd masa kanak2 à ada lesi awal (fatty streak)à lesi lanjutan
(pd
dewasa
)
berupa
fibrous
plaque
à
lesion
complicated ( Atherosklerosis ) •
Atherosklerosis mengenai arteri berukuran sedang misal : A. Coronaria, A. basillaris, A. vertebralis, arteri2 pada extremitas. Timbunan lemak ( ß- lipoprotein )pd Lapisan tunika intima & media dalam ↓ Lesi dg jaringan fibrosa ↓ Plak fibrosa ↓ Atheroma ( complek plak fibrosa ) ↓ Perub. Degeneratif dinding arteri ↓ Penyempitan lumen progresif krn plak besar ↓ Perdarahan plak Atheroma ↓ Agregasi trombosit ↓ Terbentuk thrombus ↓ Embolisasi trombus/ fraghmen plak ↓ Spasme A. coronaria ↓ Oklusi
RIND (Residual Ischemic Neurological Defisit)
Sama dengan TIA ditambah kelemahan tgn & kaki, bicara tidak jelas. Berlangsung lebih dari 24 jam dan sembuh sempurna dalam waktu kurang dari 3 minggu.
Completed Stroke Stroke dengan defisit neurologis berat, semua gejala TIA ditambah koma, parese tgn & kaki, hilang kemampuan bicara, ggn menelan, (-) kontrol BAK & BAB dan menetap dalam waktu 6 jam dengan penyembuhan sempurna lebih dari 3 minggu. Progressive Stroke Stroke dengan defisit nurologis fokal yang terjadi bertahap dan mencapai puncaknya dalam waktu 24-48 jam atau 96 jam dengan penyembuhan tidak sempurna lebih dari 3 minggu.
VI. MANIFESTASI KLINIS Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis fokal, tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral. No. 1.
Defisit Neurologis Manifestasi Defisit lapang penglihatan Homonimus hemianopsia - Tidak menyadari orang atau objek. (kehilangan
setengah
lapang - Mengabaikan salah satu sisi tubuh.
penglihatan) Kehilangan penglihatan perifer
- Kesulitan menilai jarak. - Kesulitan melihat pada malam hari. - Tidak menyadari obyek atau batas
2.
Diplopia Defisit motorik Hemiparesis
obyek. - Penglihatan ganda. - Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada
Hemiplegia
hemisfer yang berlawanan). - Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada
Ataksia
hemisfer yang berlawanan). - Berjalan tidak mantap. - Tidak mampu menyatukan kai saat berdiri, perlu dasar berdiri yang luas.
Disartria
- Kesulitan
dalam
membentuk
kata. - Kesulitan dalam menelan.
3.
Disfagia Defisit sensori Parestesia (terjadi pada - Kebas sisi berlawanan dari lesi)
dan
kesemutan
pada
bagian tubuh. - Kesulitan dalam propriosepsi.
4.
Defisit verbal Afasia ekspresif
- Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami; mungkin mampu bicara dalam respon
Afasia reseptif
kata tunggal. - Tidak mampu memahami kata yang
5.
dibicarakan;
mampu
Afasia global
bicara tapi tidak masuk akal. - Kombinasi antara afasia
Defisit kognitif
ekspresif dan reseptif. - Kehilangan memori
jangka
pendek dan panjang. - Penurunan lapang perhatian. - Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. 6.
Defisit emosi
- Perubahan penilaian. - Kehilangan kontrol diri. - Labilitas emosi. - Penurunan situasi
toleransi
yang
pada
menimbulkan
stres. - Depresi - Menarik diri - Rasa takut, bermusuhan, dan marah. - Perasaan isolasi.
Gambar 5. Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).
Gambar 6. Kesulitan membentuk kata (disartria)
Gambar 7. Penglihatan Ganda (Diplopia)
Gambar 8. Nyeri kepala berat
VII. COMMON STROKE PATTERN
• Left Hemisphere Stroke a. Aphasia : ekspresif (- bicara tp mengerti), reseptif (+ bicara tp tdk mengerti) b. Right hemiparesis c. Right visual field defect d. Apraxia (menggunakan objek tdk tepat) e. Dysarthria, disfagia f.
Difficulty reading, writing, or calculating
• Right Hemisphere Stroke a. Left hemiparesis b. Left visual field defect c. Spatial disorientation d. Proprioresepsi (-): respon ttg posisi bagian tubuh • Pure Motor (small subcortical hemisphere) a. Weakness of face and limbs on one side of the body without abnormalities of higher brain function, sensation, or vision • Pure Sensory (small subcortical hemisphere) a. Decreased sensation of face and limbs on one side of the body without abnormalities of higher brain function, motor function, or vision
Gambar 9. Stroke kerusakan biasanya hanya satu sisi otak. Karena saraf di otak menyeberang ke sisi lain dari tubuh, gejala muncul pada sisi tubuh yang berlawanan dengan sisi kerusakan otak.
VIII.
Perbedaan Gejala Stroke berdasarkan proses Patologis
Infark
Gejala (anamnesa) - Permulaan - Waktu - Nyeri Kepala - Kejang - Kesadaran Menurun
Subakut Bangun pagi Tidak ada Tidak ada Kadang-kadang (sedikit)
Perdarahan Sangat Akut Lagi Aktif Ada ++ +++ hebat sampai koma
Gejala Objektif Koma +/++ Kaku kuduk Tidak ada ++ Kernign sign Tidak ada + Papil edema Tidak ada + Perdarahan retina Tidak ada IX. Gambar 2. Gambaran perbedaan perdarahan Intraserebral dan Subarachnoid PIS
PSA
Dalam 1 jam Hebat Umum Menurun + (tidak ada) ++ +
1-2 menit Sangat hebat Sering fokal Menurun Sementara +++ + (tak ada)
Gejala Timbulnya Nyeri Kepala Kejang Kesadaran Tanda rangsangan meningen Hemiparese Ganguan saraf otak X.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Scan Tomographi (CT Scan) Bermanfaat dalam membandingkan lesi serebrovaskular dan lesi non vaskular.
MRI Dapat membantu dalam membandingkan diagnosa stroke. MRI lebih sensitif dari CT Scan dalam mendeteksi infark serebri dini dan infark batang otak.
Pemeriksaan Ultrasonografi atau Doppler Merupakan prosedur noninvasif untuk membantu mendiagnosa sumbatan arteri
Pemeriksaan EKG Dapat menentukan apakah terjadi disritmia yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, kenaikan dan perpanjangan QT
Neurosonografi
Mendeteksi adanya stenosis pembuluh darah ekstrakranial dan intrakranial didalam membantu evaluasi diagnostik, etiologi, terapi dan prognosis XI.
PENATALAKSANAAN Terapi yang perlu diberikan untuk pasien dengan stroke meliputi terapi
farmakologis, nonfarmakologis dan tindakan pembedahan bila diperlukan. a. Terapi Farmakologis
Hipertensi: anti hipertensi seperti penyekat alpha beta (labetalol), penghambat ACE (kaptopril) dan antagonis kalsium (nifetidin)
Penyakit jantung : anti platelet, anti koagulan dan anti aritmia
Diabetes : OAD (Obat Anti Diabetes)
Hiperlipidemia : Statin
b. Terapi Nonfarmakologis
Diet yang tepat untuk pasien stroke: Energi cukup 25-45 kkal/kg BB, pada fase akut energi diberikan 1100-1500 kkal/hari Protein cukup 0,8-1 gr/kg BB, apabila pasien disertai komplikasi gagal ginjal kronik (GGK), protein diberikan rendah (0,6gr/kg BB) Lemak cukup 20-30% dari kebutuhan energi total Karbohidrat cukup yaitu 60-70% dari energi total Kolesterol dibatasi kurang dari 300 mg Vitamin, cairan, serat dan mineral yang cukup
Aktifitas fisik dan olahraga setiap hari secara teratur
Stop merokok, minum alkohol dan kopi
c. Tindakan pembedahan
Asymtomatic Carotid Stenosis : End arterectomy Carotid Stent Angioplasty
AVM : Micro surgery, Gamma knife Radio Surgery
Aneurisme : Endovaskuler Surgery
Selain ketiga terapi diatas, perlu juga dilakukan upaya pemulihan yang meliputi: 1. Rehabilitasi awal : meliputi pengaturan posisi, perawatan kulit, fisioterapi dada, fungsi menelan, fungsi berkemih, dan gerakan pasif pada semua ekstremitas. 2. Mobilisasi aktif sedini mungkin secara bertahap sesuai toleransi setelah kondisi neurologis dan hemodinamik stabil.
3. Terapi wicara harus dilakukan sedini mungkin pada pasien afasia dengan stimulasi sedini mungkin, terapi komunikasi, terapi intonasi, dll. 4. Depresi harus diobati sedini mungkin dengan obat antidepresi yang tidak mengganggu fungsi kognitif. XII. KOMPLIKASI a. Hipoksia serebral Diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian O2 suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat yang dapat diterima akan membantu mempertahankan oksigenasi jaringan.
Infar Ischemic Penumbra Gambar 10. Ischemic pada satu jam pertama
Infar Ischemic Penumbra
Gambar 11. Ischemic 6 jam
Infar Ischemic Penumbra Gambar 12. Ischemic 24 jam
b. Penurunan aliran darah serebral Hal ini terjadi karena aliran darah serebral sangat bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas pembuluh darah serebri. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan berpotensi terhadap meluasnya cedera.
Gambar 14.Gambaran luar penurunan aliran darah cerebral c. Embolisme serebral Dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah serebral sedangkan disritmia dapat menyebabkan embolus serebral. d. Komplikasi neurologis • Edema cerebral • Hidrosefalus e. Komplikasi nonneurologis • Hipertensi reaktif • Hiperglikemia reaktif f. Efek immobilisasi • Tromboplebitis • Kontraktur • Dekubitus • UTI
XIII. PROGNOSIS - Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya.
- Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental, tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal. - Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya, bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. - Sekitar 20% penderita stroke meninggal di rumah sakit. - Stroke kedua atau lanjutan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan stroke awal. - Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan.
POHON MASALAH DAN PATOFISIOLOGI CVA Etiologi
Trombosis
Emboli
Akibat arteriosclerosis (adanya plak berlemak pada tunika intima) Dinding pembuluh darah menebal, kaku
Hemoragi
Terjadi karena ada thrombus dari jantung
Iskemia Cerebral H. Subarachnoid
H. Intrakranial
Ruprturnya a. serebri
Embolus bisa lepas dan ikut peredaran darah ke otak
Pecahnya aneurisme
Peningkatan TIK
Menimbulkan vasospasme dan bekuan
Paralisis, hemiparesis
Aliran darah&O2 serebral terhambat
Defisit perawatan diri
N. Olfaktorius
N. Optikus
G3 penciuman
G3 penglihatan
G3 persepsi sensori
G3 persepsi sensori
N. Frochle aris
N. Trige minus
N. Abdu sen
G3 reaksi Pupil thd cahaya
G3 gerak Bola mata Keatas kebawah
G3 sensori kulit wajah
G3 gerak bola mata ke samping
G3 persepsi sensori
G3 persepsi sensori
Resiko tinggi cidera
Perub. Perfusi jarinan serebral
Kerusakan N. cranialis
N. Oculomo forius
↓ Kesada ran
Proses desak ruang
Ekstravasasi darah menyebar di otak menyebabkan penekanan pada jar. otak dan pemb, darah
Menyumbat pembuluh darah kecil dan bercabang
G3 mobilitas fisik
Adanya konstriksi pada pem. darah arteri yang menyuplai darah ke otak
G3 persepsi sensori
N. Fascialis
G3 pengecapa n dan ekspresi fasial
N. Audi torius
N. Gloso faring
G3 pende ngaran
G3 pengecapa n dan refleks menelan
G3 persepsi sensori
N. Vagus
Kemam puan menelan ↓
Perub. nutrisi krg dr kebutuhan
G3 pita suara
G3 komuni kasi verbal
N. Aseso rius
N. N. Hipo glosus
G3 gerak kepala& bahu
G3 posisi llidah
G3 mobilitas fisik
G3 komunikasi verbal
XIV.
Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap
pengkajian
terdiri
dari
tiga
kegiatan,
yaitu
pengumpulan
data,
pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990) a.
Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998) 1)
Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2)
Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3)
Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4)
Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
5)
Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
6)
Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
7)
Pola-pola fungsi kesehatan a)Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. b) Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. c) Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. d) Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah e) Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot f) Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g) Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. h) Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i)
Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
j)
Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena
gangguan
proses
berpikir
dan
kesulitan
berkomunikasi. k) Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000) 8) Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum
(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran (2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara (3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi b) Pemeriksaan integumen (1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu (2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis (3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan c) Pemeriksaan kepala dan leher (1) Kepala : bentuk normocephalik (2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi (3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998) d) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine g) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h) Pemeriksaan neurologi (1)
Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
(2)
Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
(3)
Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi.
(4)
Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999) 9) Pemeriksaan penunjang a)Pemeriksaan radiologi (1)
CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
(2)
MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)
(3)
Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
(4)
Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)
b) Pemeriksaan laboratorium (1)
Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)
(2)
Pemeriksaan darah rutin
(3)
Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
(4)
Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)
b.
Analisa data Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. (Nasrul Effendy, 1995)
c.
Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang
perawat. (Nasrul Effendy, 1995) Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah : 1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000) 2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995) 3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000) 4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995) 5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995) 6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998) 7) Kurangnya
pemenuhan
perawatan
diri
yang
berhubungan
dengan
hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995) 8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998) 9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998) 10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995). 2.
Perencanaan Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan. Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. (Nasrul Effendy, 1995) Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : a
Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral 1)
Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2)
Kriteria hasil :
-
Klien tidak gelisah
-
Tidak ada keluhan nyeri kepala
-
GCS 456
-
Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
3)
Rencana tindakan a)
Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
b)
Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c)
Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam
d)
Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)
4)
e)
Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
f)
Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g)
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
Rasional a)
Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b)
Untuk mencegah perdarahan ulang
c)
Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d)
Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e)
Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
f)
Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) b
Memperbaiki sel yang masih viabel.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia 1)
Tujuan : Klien
mampu
melaksanakan
aktivitas
fisik
sesuai
kemampuannya 2)
3)
Kriteria hasil -
Tidak terjadi kontraktur sendi
-
Bertambahnya kekuatan otot
-
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Rencana tindakan
dengan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya e) Tinggikan kepala dan tangan f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 4)
Rasional a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan.
c
Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori 1)
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
2)
Kriteria hasil : - Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi - Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa - Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
3)
Rencana tindakan a) Tentukan kondisi patologis klien b) Kaji
kesadaran
sensori,
seperti
membedakan
panas/dingin,
tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya. d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.
f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien 4)
Rasional a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma. e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit. f) Menurunkan
ansietas
dan
respon
emosi
yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus. d
Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak 1)
Tujuan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2)
Kriteria hasil -
Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
-
Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat
3)
Rencana tindakan a)
Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
b)
Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c)
Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
4)
d)
Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
e)
Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f)
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
Rasional a)
Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b)
Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c)
Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
d)
Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e)
Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
f) e
Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi 1)
Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2)
Kriteria hasil - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien -
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
3)
Rencana tindakan a)
Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
b)
Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c)
Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d)
Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
e) 4)
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
Rasional a) Membantu
dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan
kebutuhan secara individual b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan d) Meningkatkan
perasaan
makna
diri
dan
kemandirian
serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.
f
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan 1) Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi 2) Kriteria hasil - Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan - Hb dan albumin dalam batas normal 3) Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan i)
Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
4) Rasional a)Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi c)Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
g
Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat 1) Tujuan Klien tidak mengalami kopnstipasi 2) Kriteria hasil -
Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
-
Konsistensi feses lunak
-
Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
-
Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )
3) Rencana tindakan a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi b) Auskultasi bising usus c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema) 4) Rasional a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi. h
Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama 1) Tujuan Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit 2) Kriteria hasil -
Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
-
Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
-
Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
3) Rencana tindakan a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin b) Rubah posisi tiap 2 jam c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerahdaerah yang menonjol d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit 4) Rasional a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan f) Mempertahankan keutuhan kulit. i
Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi 1) Tujuan : Jalan nafas tetap efektif. 2) Kriteria hasil : -
Klien tidak sesak nafas
-
Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
-
Tidak retraksi otot bantu pernafasan
-
Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
3) Rencana tindakan : a)
Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
b)
Rubah posisi tiap 2 jam sekali
c)
Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d)
Observasi pola dan frekuensi nafas
e)
Auskultasi suara nafas
f)
Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
4) Rasional : a)
Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b)
Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
c)
Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
d)
Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
e)
Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f)
Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru.
j
Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan
sensasi,
disfungsi
kognitif,
ketidakmampuan
untuk
berkomunikasi 1) Tujuan : Klien mampu mengontrol eliminasi urinya 2) Kriteria hasil : -
Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
-
Tidak ada distensi bladder
3) Rencana tindakan : a)
Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
b)
Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
c)
Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
d)
Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
e)
Berikan
penjelasan
tentang
pentingnya
hidrasi
optimal
(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi) 4) Rasional : a)
Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
b)
Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
c)
Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d)
Kapasitas
kandung
kemih
mungkin
tidak
cukup
untuk
menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih e)
Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.
3.
Pelaksanaan Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah
ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan. (Nasrul Effendy, 1995) 4.
Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
DAFTAR PUSTAKA American Heart Association. (2003). Heart and stroke facts: 2002 statistical supplement. Dallas, TX: Author. Apple, S., & Lindsey, J. (1999). Principles and practices of interventional cardiology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Bickley, L. S., & Sailaygi, P. G. (2003). Bates’ guide to physical examination(8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Braunwald, E., Libby, P., & Zipes, D. P. (Eds.). (2001). Heart disease:A textbook of cardiovascular medicine (6th ed.). Philadelphia: W. B.Saunders. Chernecky, C., & Berger, B. (2001). Laboratory tests and diagnostic procedures (3rd ed.). Philadelphia: W. B. Saunders. Darvic, G. (2002). Handbook of hemodynamic monitoring. Invasive and noninvasive clinical application (3rd ed.). Philadelphia: W. B.Saunders. Brunner / Suddarth. 2006. Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company, Philadelphia. Carpenito, Lynda Juall. 2004. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC, Jakarta Doengoes, Marylin E. 2004. Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company. Fuller, J., & Schaller-Ayers, J. (2000). Health assessment: A nursing approach (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Hudak C.M.,Gallo B.M. 2005. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC. http://www.gndmoh.com/vb/showthread.php?t=16470
https://foundation.emc.org/body.cfm? id=60&oTopID=60&action=detail&category=145&ref=540 Mansjoer, Arif.2000. Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Price, Sylvia Anderson, 2005. Pathofisiologi Konsep klinik proses-proses penyakit, Jakarta: EGC. Zerwic, J. (1999). Patient delay in seeking treatment for acute myocardial infarction symptoms. Journal of Cardiovascular Nursing, 13(3), 21–31.
