KADAR CEA DAN CA 19-9 DALAM SERUM BERDASARKAN DIFFERENSIASI SEL PADA KANKER KOLOREKTAL
TESIS
Oleh
ESTER MORINA SILALAHI NIM : 097101001
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013
Universitas Sumatera Utara
KADAR CEA DAN CA 19-9 DALAM SERUM BERDASARKAN DIFFERENSIASI SEL PADA KANKER KOLOREKTAL
TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
ESTER MORINA SILALAHI 097101001
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: Kadar CEA Dan CA 19-9 Dalam Serum Berdasarkan Differensiasi Sel Pada Kanker Kolorektal Nama Mahasiswa : Ester Morina Silalahi NIM : 097101001 Program Studi : Magister Kedokteran Klinik - Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui, Komisi Pembimbing
Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH Pembimbing Tesis I
dr. Rustam Effendi Y.S, Sp.PD-KGEH Pembimbing Tesis II
Disahkan oleh:
Ketua Program Studi
dr. Zainal Safri, Sp.PD, SpJP
Ketua TKP - PPDS
dr. Zainuddin Amir, SpP(K)
Tanggal Lulus : 24 Juli 2013
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji Pada Tanggal : 24 Juli 2013
PANITIA PENGUJI TESIS Ketua
:
Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP
Anggota
:
dr. Abdurrahim Lubis, SpPD-KGH dr. Alwisyah Abidin, SpPD-KP Dr. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD
Universitas Sumatera Utara
PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar
Nama
: Ester Morina Silalahi
NIM
: 097101001
Tanda Tangan
:
Universitas Sumatera Utara
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Ester Morina Silalahi
NIM
: 097101001
Program Studi
: Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya
: Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul : “Kadar CEA Dan CA 19-9 Dalam Serum Berdasarkan Differensiasi Sel Pada Kanker Kolorektal” beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/ formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
: Medan
Pada tanggal : 24 Juli 2013 Yang menyatakan,
( Ester Morina Silalahi)
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, atas karunia, petunjuk, kekuatan dan kemudahan sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada : 1.
dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH dan dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP (K) selaku Kepala dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberi dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.
2.
dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK-USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa dan bangsa.
3.
Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH dan dr. Rustam Effendi Y.S, Sp.PD-KGEH selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis ucapkan.
4.
dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH (Alm), Dr. dr. Dharma Lindarto, Sp.PD-KEMD selaku mantan Kepala Program Studi dan mantan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, saat penulis diterima sebagai
i Universitas Sumatera Utara
peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis. Terima kasih atas kesempatan, dukungan dan bimbingan yang telah diberikan. 5.
Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH dan dr. Mangara Silalahi, Sp.PD yang bersedia memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam serta bimbingan dan dorongan untuk terus berjuang agar penulis bisa mengikuti dan menyelesaikan pendidikan ini.
6.
Para Guru Besar : Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum, Sp.PD-KPsi, Prof. dr. Pengarapen Tarigan, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KPKAI, Sp.MK, Prof. dr. OK. Moehadsyah, Sp.PD-KR, Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Abdul Majid, Sp.PD-KKV, AIF, Prof. dr. Azmi S. Kar, Sp.PDKHOM, Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Harris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr. Harun Al Rasyid Damanik, Sp.PD, Sp.GK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
7.
Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru penulis : Prof. dr. Lukman Hakim Zain Sp.PD-KGEH, dr. Rustam Effendi Y.S Sp.PD-KGEH, dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH (Alm), dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, dr. R. Tunggul Ch. Sukendar, Sp.PD-KGH (Alm), dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP, Dr. dr. Dharma Lindarto, Sp.PD-KEMD, dr. Mardianto, Sp.PD-KEMD,
dr. Santi
Syafril, SpP.D-KEMD, dr. Sri Maryuni Sutadi, Sp.PD-KGEH, dr. Betthin Marpaung, Sp.PD-KGEH (Alm), dr. Mabel Sihombing, Sp.PDKGEH, Dr. dr. Juwita Sembiring, Sp.PD-KGEH, dr. Leonardo Basa Dairi, Sp.PD-KGEH, dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM, dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, Dr. dr. Umar Zein, Sp.PD-KPTI, DTM&H, dr. Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, dr. E.N. Keliat, Sp.PD-KP, dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, dr. Pirma Siburian,
ii Universitas Sumatera Utara
Sp.PD-KGer, Dr. dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, dr. Tambar Kembaren, Sp.PD, dr. Sugiarto Gani, Sp.PD, dr. Savita Handayani, Sp.PD, dr. Imelda Rey, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Safrizal Nasution, M.Ked (PD), Sp.PD serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan. Penulis haturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga. 8.
Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, RSU Dr. Pirngadi, RSU Tembakau Deli, Medan dan RSUD Sibuhuan yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluasluasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan.
9.
Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP-PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
10. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini. 11. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat : dr. Elisabeth Sipayung, dr. Riki Muljadi, dr. M. Budiman, dr. Wirandi Dalimunthe, dr. Sari Harahap, dr. Naomi Dalimunthe, dr. Doharjo Manullang, dr. Ratna Karmila, dr. Agustina, dr. N. Fitriani, dr. Herlina Yani, dr. Junita, dr. Bayu Rusfandi Nasution, dr. Kathrine, dr. M. Azhari, serta seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang telah memberikan banyak dukungan dengan persahabatan, kerja sama serta berbagi dalam suka dan duka dalam menjalani kehidupan sebagai residen. 12. Partner penelitian dr. Adi Sembiring, dr. Dedy Abubakar dan dokter ruangan di RS H. Adam Malik Medan dan RS Pirngadi Medan yang membantu mengumpulkan sampel penelitian,
iii Universitas Sumatera Utara
13. Seluruh perawat/paramedis di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini. 14. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud. 15. Syarifuddin Abdullah, Lely Husna Nasution, Deni, Yanti, Wanti, Tika, Tanti, Erjan Ginting dan seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan tugas pendidikan. Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua orangtua penulis, Ayahanda Apul Silalahi, BBA dan Tiarma Simangunsong, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materiil, serta mendorong penulis dalam berjuang. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa memberikan kesehatan, rahmat dan karunianya. Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya kepada suami tercinta, dr. Ferdinand David Philips Siregar atas cinta kasih yang tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta telah mendukung, mendoakan, serta memberikan semangat bagi penulis. Terima kasih sebesar-besarnya kepada saudara kandung penulis, Tohonan Silalahi SE, MM, Lisda Silalahi SPd, Ruth Silalahi SE, Saron Silalahi serta segenap keluarga besar penulis yang telah banyak memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan. Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula terima kasih kepada semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung selama pendidikan maupun dalam penyelesaian tesis ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan limpahan rahmat dan karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan masyarakat. Medan, Juli 2013 Penulis
iv Universitas Sumatera Utara
Abstrak KADAR CEA DAN CA 19-9 DALAM SERUM BERDASARKAN DIFFERENSIASI SEL PADA KANKER KOLOREKTAL Ester Morina Silalahi, Lukman Hakim Zain1, Rustam Effendi YS 1 1
Divisi GastroEnteroHepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan
Latar Belakang --- Carcinoembryonic Antigen (CEA) dan Carbohydrate Antigen (CA 19-9) adalah penanda tumor untuk kanker kolorektal (KKR). Keduanya memiliki nilai prognostik. Berdasarkan Colorectal Working Group of the American Joint Committee on Cancer dikatakan nilai abnormal bila peningkatan nilai CEA yaitu ≥ 5 µg/l dan peningkatan nilai CA 19-9 yaitu ≥ 37 U/ml. Tujuan --- Untuk mengetahui perbedaan kadar CEA dan CA 19-9 serum berdasarkan differensiasi sel yang berbeda pada KKR.
dalam
Bahan dan Cara --- Sampel studi adalah pasien KKR (n = 40, rerata umur SD 54,67 ± 14,96, 22 pria, 18 wanita) antara Juli 2012 sampai dengan Mei 2013 diperiksa kadar serum CEA dan CA 19-9. Karakteristik klinikopatologis dan data dasar diperoleh secara cross sectional dengan analisis komparatif. Selanjutnya dianalisis perbedaan serta korelasi kadar CEA dan CA 19-9 berdasarkan differensiasi sel (derajat histopatologi). Hasil --- Kadar serum CEA dan CA 19-9 pada KKR berdasarkan differensiasi sel tidak dijumpai perbedaan bermakna yaitu p value 0,314 (p >0,05) dan p value 0,787 (p > 0,05). Uji Chi-square dan Spearman didapatkan hasil tidak dijumpai hubungan yang significant antara CEA dan CA 19-9 dengan differensiasi sel yaitu p value 0,475 (p > 0,05) dan p value 0,247 (p > 0,05). Kesimpulan --- Kadar CEA dan CA 19-9 pada KKR berdasarkan differensiasi sel tidak dijumpai perbedaan yang bermakna secara statistik. Kata Kunci : Kanker Kolorektal, CEA, CA 19-9, Differensiasi Sel
v Universitas Sumatera Utara
Abstract SERUM LEVEL OF CEA AND CA 19-9 BASED ON CELL DIFFERENTIATION IN COLORECTAL CANCER
Ester Morina Silalahi, Rustam Effendi Y.S1, Lukman Hakim Zain 1 1
Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan
Background --- Carcinoembryonic antigen (CEA) and Carbohydrate antigen (CA 19-9) are the most common tumor markers for colorectal cancer. Both have prognostic value. Recommendation by the Colorectal Working Group of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) that elevated CEA level (defined as ≥ 5 µg/l and elevated CA 19-9 (defined as ≥ 37 U/ml). Objective --- To evaluate different serum level of CEA and CA 19-9 based on cell differentiation in colorectal cancer. Materials and Methods --- The study sample was patients (n= 40, 50.78 ± 14.96 years old, 22 males, 18 females) between July 2012 until May 2013 measurement of CEA and CA 19-9. Clinicopathological characteristics and associated followup data were cross sectional with comparative analytic. Then to evaluate different and correlation serum level of CEA and CA 19-9 based on cell differentiation (histopathologic grading). Result --- Serum level of CEA and CA 19-9 based on cell differentiation were not significantly different. Score result p value 0,314 (p > 0,05) and p value 0,787 (p > 0,05). There was not correlation of CEA and CA 19-9 based on cell differentiation p value 0,475 (P > 0,05) dan p value 0.247 ( p > 0,05). Conclusion --- Level of both CEA and CA 19-9 have not significantly different based on cell differentiation in colorectal cancer.
Key Word : Colorectal Cancer, CEA, CA 19-9, Cell Differentiation
Name Address Institution Email
: dr. Ester Morina Silalahi : Jl. Maplindo / Sekolah No. 15 Medan : Medical Faculty of Universitas Sumatera Utara :
[email protected]
vi Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman Kata Pengantar ............................................................................................... Abstrak .......................................................................................................... Abstract .......................................................................................................... Daftar Isi ....................................................................................................... Daftar Tabel ................................................................................................... Daftar Gambar................................................................................................ Daftar Singkatan ............................................................................................ Daftar Lampiran .............................................................................................
i v vi vii viii ix x xii
BAB I
PENDAHULUAN ........................................................................ 1.1 Latar Belakang ..................................................................... 1.2 Perumusan Masalah ............................................................. 1.3 Hipotesis............................................................................... 1.4 Tujuan Penelitian ................................................................. 1.5 Manfaat Penelitian ...............................................................
1 1 5 5 5 5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA .............................................................. 2.1. Kanker Kolorektal ................................................................ 2.2. Penapisan (screening) Kanker Kolorektal ........................... 2.3. CEA (Carsinoembrionic Antigen) ........................................ 2.4. CA 19-9 ................................................................................ 2.5. Staging .................................................................................. 2.6. Klasifikasi Karsinoma Rekti berdasarkan DUKES .............. 2.7. Histophatologic Grading.......................................................
7 7 9 11 13 17 17 19
BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ... 3.1 Kerangka Konsep ................................................................. 3.2 Definisi Operasional .............................................................
20 20 20
BAB IV METODE PENELITIAN ........................................................... 4.1. Desain Penelitian.................................................................. 4.2 Waktu dan tempat penelitian ................................................ 4.3 Populasi dan Sampel Terjangkau ......................................... 4.4 Besar Sampel........................................................................ 4.5 Kriteria Inklusi ..................................................................... 4.6 Kriteria Eksklusi .................................................................. 4.7 Bahan dan Prosedur Penelitian ............................................ 4.8 Analisis Data ....................................................................... 4.9 Ethical clearance dan informed consent ............................... 4.10 Kerangka Operasional ..........................................................
22 22 22 22 22 23 23 23 24 25 25
BAB V
26 26 27 31
HASIL DAN PEMBAHASAN.................................................... 5.1 Karakteristik Dasar dan Populasi Penelitian ........................ 5.2 Hasil Penelitian .................................................................... 5.3 Pembahasan ..........................................................................
vii Universitas Sumatera Utara
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN.................................................... 6.1 Kesimpulan ........................................................................... 6.2 Saran.....................................................................................
34 34 34
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................
35
viii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1.1 Gejala klinis yang berhubungan dengan Kanker Kolorektal ...... 8 Tabel 2.1.2 Tes Skrining pada KKR .............................................................. 9 Tabel 2.1.3 Skrining KKR ............................................................................. 9 Tabel 2.6.1 Klasifikasi dan definisi TNM ..................................................... 16 Tabel 2.6.2 Sistem TNM Staging untuk klasifikasi DUKES......................... 17 Tabel 5.1.1 Data karakteristik dasar subjek pada KKR ................................. 24 Tabel 5.1.2 Hasil kolonoskopi yang dinyatakan KKR berdasarkan lokasi.... 25 Tabel 5.2.1 Rerata Usia berdasarkat derajat histopatologi ............................ 28 Tabel 5.2.2 Perbandingan kadar CEA dengan differensiasi sel ..................... 29 Tabel 5.2.3 Perbandingan kadar CA 19-9 dengan differensiasi sel ............... 29 Tabel 5.2.4 Hubungan antara kadar CEA dengan differensiasi sel................ 30 Tabel 5.2.5 Hubungan antara kadar CA 19-9 dengan differensiasi sel.......... 31
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.2.1 Algoritma penapisan KKR ......................................................... 10 Gambar 2.3.1 Rekomendasi CEA sebagai tumor marker .................................. 12 Gambar 2.3.2 Rekomendasi CA 19-9 sebagai marker monitoring.. .................. 12 Gambar 2.4.1 Algoritma Evaluasi pada pasien asimptomatik dengan CEA yang meningkat ........................................................................... 15 Gambar 2.6.1 Rata-rata kumulatif kelangsungan hidup pada KKR .................. 17 Gambar 2.7.1 Differensiasi sel Adenokarsinoma .............................................. 18 Gambar 5.2.1 Rerata usia berdasarkan derajat histopatologi .............................. 26 Gambar 5.2.2 Perbandingan antara kadar CEA dengan differensiasi sel ........... 29 Gambar 5.2.3 Perbandingan antara kadar CA 19-9 dengan differensiasi sel...... 30
x Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
ASCO
: American Society Of Clinical Oncology
CA 19-9
: Cancer Antigen 19-9
CEA
: Carcinoembrionic Antigen
Depkes RI
: Departemen Kesehatan Republik Indonesia
EUS
: Endoscopy Ultrasound
FK USU
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
FAP
: Familial Adenomatous Polyposis
FOBT
: Fecal Occult Blood Test
G
: Grading
Hb
: Haemoglobulin
HNPCC
: Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer
KGB
: Kelenjar Getah Bening
KKR
: Kanker Kolorektal
PA
: Patologi Anatomi
RFS
: Recurrence Free Survival
SLea
: Sialyl Lewis a
TNM
: Tumor Node Metastasis
xi Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman LAMPIRAN 1. Lembar Surat Persetujuan Komite Etik Penelitian ............
37
LAMPIRAN 2. Lembar Surat Penjelasan Kepada Subjek .........................
38
LAMPIRAN 3.
Lembar Surat Persetujuan Setelah Penjelasan .................
40
LAMPIRAN 4. Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian ............................
41
LAMPIRAN 5. Daftar Riwayat Hidup .......................................................
42
LAMPIRAN 6. Hasil Statistik .....................................................................
45
xii Universitas Sumatera Utara
