KADAR ALBUMIN SERUM DAN FAAL GINJAL ANAK Lydia-Kosnadi* ABSTRACT SERUM ALBUMIN CONCENTRA TION AND CHILDREN RENAL FUNCTION Serum albumin concentration (So ) is one of the detertrrinants of single nephron glottrerular filtration rate. Hypoalbuminemia is frequently encountered in our country due to proteill calory malnutrition, liver function disorders and others. The renal function or glo~trerularJltration rate (GFR) measurement in children suffering frottr rerial diseases would he able to provicle infot-ttrafion regarding the extent of the renal damage. The aim of [his strrdv was to know the interaction between So and GFR in children. GFR was measured by standard inulin clearance (C,, ),and cot~vet~tiot~ endogenous creatinine clearance (C,, ) in 112 chil(lren hospitalized with renal diseases. Stati(lard renalfinction status test, namely IKA-1983 was utilized for the renal function ttreasurertrer~t.Result of S (/ecre(l.scd this study showed a positive correlation between : So, C,,,and $, in petliatric P O ~ I L ' I I ~with renalfunction: C,,, = 5,23 + 12,14So(r = 0,50;p 0,007; n = 26) artdC'<, 7,lO + 14,47So(r 0,53; p = 0,005; n = 261, so that the lower Solevel, usually will indicate the lower renal furtction and the more severe the renal failure.
-
-
-
Keywords: Serum albumin-renal function-children.
PENDAHULUAN Kadar albumin serum (S, ) merupakan salah satu determinan laju filtrasi glonierulus nefron tunggal (LFGNT), karena dapat menlpengaruhi laju filtrasi glomerulus (LFG) ginjall.*'. Hipoalbuminemia masili sering dijumpai pada penduduk di Indonesia dan negara sedang berkembang lainnya, yang disebabkan oleh adanya malnutrisi energi protein, gangguan faal hati, dan lain sebagainya. Hipoalbuminemia menurunkan tekanan onkotik kapiler, mengakibatkan pemindahan cairari
*
keluar dari rongga kapiler masuk kc rongga intcrstisiil yang discbut edema, yang menyebabkan hipovolelnia dan mclarnbatnya alirari plasriia ginjal, sclalijutnya ~ncnurunk;rnIckanari hidrostatik kapiler glomerulus dan LFGNT, dan akllirnya menurunkan LFG ginjal'). Setiap anak dengan pcnyakit gir~jalhams diukur faal ginjalnya, yaitu LFG, untuk mengetahui sampai bcrapa jauli kenlsakan jaringan ginjalnya4', karena LFG adalah aspck faal yang berhubungan paling crat dcngan kemanipuan ginjal merawat susunan cairan
Sub Bagian Nefrologi - Bagian Ilmu Kesehata~iklak, Fakultas Kcdoktrra~l,U~i~vcrs~tus L)~po~rcgoro RSUP Dr. Kariadi, Semarang
20
Bul. Penrlit. Kesehnt. 25 (2)1997
Kadar albumin serum dan
badan dalam batas bertahan hidup5).LFG dapat diukur dengan kliren inulin OC,) sebagai baku emas untuk pengukur faal ginjal lainnya: kliren radioisotop O(, ) bersifat akurat dan kliren kreatinin (K, ) sebagai pengukur faal ginjal dalam klinik yang cukup akurat6,').Pengukuran K,, rumit, lama, mahal dan tidak dapat dilakukan secara rutin dalam klinik, sedangkan hanya dapat dilakukan di pusat pelayanan kesehatan yang canggih dengan biaya mahal. Oleh karena ha1 tersebut, maka dalam klinik LFG biasanya diukur dengan K,. Pengukuran LFG berguna untuk rnenegakkan diagnosis gangguan faal ginjal, mengetahui keparahan gangguan faal ginjal, mengetahui hasil pengobatan dan prognosis gangguan faal ginjal. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara kadar albumin serum derigan faal ginjal anak. Masalah tersebut perlu diteliti karena penyakit ginjal anak di Indonesia mencakup kira-kira 2.3% penderita rawat inap, dengan frekuensi gagal ginjal 25%8). Penyakit tersebut dapat terjadi pada semua lapisan sosial ekonomi, pendidikan, demograti, dalam kota atau pedesaan.
METODE
Penelitian ini dilakukan menurut Pedornan Etik Penelitian Kedokteran Indonesia9). Studi belah-lintang ini dilakukan pada anak sakit ginjal, laki-laki dan perempuan, umur 2-14 tahun, dirawat inap di Bangsal Anak beberapa rumah sakit di Semarang, jumlah subjek 112 anak. Asal subjek ialah penderita rawat inap di 3 (tiga) buah Bangsal Anak dari rumali sakit di Semarang, yaitu RSUP Dr. Kariadi, RS Telogorejo, dan RS St. Elisabeth. Setelah umur
Bul. Penelit. Kesehat. 25 (2) 1997
.................. Lydia-Kosnadi
2 tahun, LFG ariak ~nencapaiLFG dewasa dan setelah dikoreksi dengan luas permukaan badanriya nilai LFG tersebut tetaplO*").Besar sampel dihitung dengan satu sampel ur~tuk estin~asiproporsi populasi12). Perigukuran K,,, ~ t a n d a r " . ' ~ ,dan ~ ~ ) K, endogen konvensiona17) dilakukan secara simultan. Larutan inulin 10'Yo sebagai reagen dibuat menurut metode CAS 905-80-S6).Kadar inulin plasma (P, ) (mg%) dan urin (U, ) (tug%) diilkur dengan metode-UV urituk D-fnlktosal7) Kadar kreatiriin plasma (P, ) (mg%) dan urin (U, ) (nngx) diukur dengan Abbott Spectrurii Autoanalyzer. Jumlah urin per meriit adalah V (ml). Formula kliren ginjal (K,,, standar = [(U, x V) : P,] nil/men/1,73m2 dari K, endogen konverisiorial = [(U, x V : P,J mllmeid1,731n' ". Untuk diagnosis status faal girijal, normal atau terganggu, dipergunakan b'aku uji status faal girijal IKA-198418) yang bersifat ak~rat'~.'~). Pengukuran S, (g%) dilakilkan dengan metode elektroforesis dan fotometer. Analisis data di1,akukan derigan korelasi Produk Momen Pearson").
HASIL Telah dilakukari perigukuran K,,, staridar dari K, endogen konvensional secara siniultan, serta pengukuran S, pada 112 anak sakit girijal, uniur 2--14 tahun yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi, RS Telogorejo daii RS St. Elisabeth dala~ii kota Sernarang, niulai Maret 1991 sampai der&an Juli 1993. Subjek terdiri atas 68 (6O,i'%) anak laki-laki dan 44 (39,3%) anak perempuan.
Kadar albumin serum d m .............................. Lydia-Kosnadi
Dengan baku uji .status faal ginjal IKA-1984 diperoleh 86 anak (76,8%) faal ginjal normal dan 26 anak (23,2%) faal ginjal terganggu. Rentang K,,, dari 3 sarnpai 177 ml/men/1,73mz dan rentang K, dari 4 sanipai 196 ml/men/1,73mz. Rentang S, ialah dari 0,8 sampai 5,6 g%. Hasil analisis pengujian hubungan aritara S, dan laju filtrasi glomerulus yang dinyat'akan oleh K,,, dan K, adalah sebagai berikut:
3. Pada faal girijal terganggu (n = 26) Tidak korelasi positif antara S, dengan Y, ataupun K, berdasarkan nllnus regresi sebagai berikut: a. Antara S, dengari K,,, : = 5,23 + 12,14 S, (r = 0,50 p = 0,007) b. Antara S, dengan K, : K, = 7,10 + 12,14 S, (r = 0,53 p = 0,005) Jadi pada anak dengan faal ginjal terganggu makin rendah S, riiakin rcndah LFG dari riiakin parah gaga1 ginjalnya.
1. Pada faal ginjal campuran (normal dan terganggu) (n = 1 12) PEMBAHASAN Tidak terdapat hubungan antara S, dengan K,,, ataupun K, berdasarkan rumus regresi sebagai berikut: a. Antara S, dengan K,,, : K,,, = 3,16 - 0,00 S, (r = -0,03 p = 0,75 1) b. Antara S, dengan K, : K, = 3,14 - 0,00 S, (r = -0,02 p = 0,838). 2. Pada faal ginjai normal (n = 86) Tidak terdapat hubungan antara S, dengan K,,, ataupun K, berdasarkan rumus regresi sebagai berikut: a. Antara S, dengan K,,, : K,,, = 4,87 - 0,01 S, (r = -0,32 p = 0,002) b. Antara S, dengan K, : K, = $04 - 0,01 S, (r = -0,33 p = 0,002)
Laju filtrasi glonierulus (LFG) ialali sama dengan LFGNT dikalikan dengan junilah nefron sehat : LFG = LFGNT s jumlali nefron sehat. Persamaan Starling ysng n~clljclaskan determirian LFGNT adalah : LFGNT = K,.T,, = ~,(Ap-Afi), dengan K, = kocfisicri ultrafiltrasi, P,, = rerata perbedaan tckanari liidrostatik transkapiler, An = rerata perbedaa~i tekanan onkotik transkapiler glomerulus. Perubahan LFGNT terjadi karena bcrubahnya K,. atau P,,. K, = k s S, dengan k = koefisien permeabilitas dinding kapilcr glomerulus, dan S = luas perniukaan kapilcr glornen~lus total untuk ultrafiltrasi. Pen~bahan P,,, disebabkan ole11 berubahnya AP dan n, (Garnbar I), dardatau laju aliran plasma gloriien~lus(Q, )*I.
-
-
-
,
-
Bul. P e ~ ~ e l iKesclvat. t. 25 (2) 1997
Kadar albumin serum dan ................... . . ...... Lydia-Kosnadi
----------Arteriole aferen
Kapiler Glomerulus
Arteriole eferen
Tekanan
.
Jarak sepanjang kapiler glomerulus
I
0
Gambar 1. Bagan pengaruh kekuatan Starling pada proses ultrafiltrasi glomerulus :LFGNT = Kf PUF= Kf ( A F - A ~ ) (Yared A. & Ichikawa I., 1994)
.
LFGNT = laju filtrasi glomerulus nefron tunggal. Kf = koefisien ultrafiltrasi glomerulus. Laju filtrasi glomerulus ginjal seluruhnya ialah sama dengan : LFG = LFGNT x jumlah nefron sehat.
-P,,
F,
= A?-dfi, = rerata tekanan ultrafiltrasi (terlukis sebagai daerah berwarna abu-abu), A? = rerata perbedaan tekanan hidrostatik transkapiler, A f i = rerata perbedaan tekanan onkotik transkapiler.
-P,,
- -
AF-dn, P,, = tekanan ultrafiltrasi, A = perbedaan tekanan hidrostatik transkapiler, Afl = perbedaan tekanan onkotik transkapiler. =
Bul. Penelit. Kesehat. 25 (2) 1997
-
.
-
-
AP = P,, - P,,, derigan P,, hidrostatik kapiler glomerulus; P,, hidrostatik ruang Bowman.
= =
tekanan tekanan
- = n,,
- n,,, dengan n,, = tekanan onkotik kapiler glomerulus; n,, = tekanan onkotik ruang Bowman, yang dianggap sama dengan no1 karena ultr,?filtrat glomerulus bebas protein. Karena keluarnya larutan bebas koloid dari plasma sebagai ultrafiltrat glomerulus tersebut, n,, bang seterusnya adalah An) nieningkat secara progfesif, sehi~igga P,, menurun secara progresif sepanjang kapiler glomerulus2'.
An
Rerata perbedaan tekanan hidrostatik transkapiler glolnerulus (AT), pada persamaan 23
.....Lydia-Kosnadi
Kadar albumin serum dan
-
AP = (P, - P,,), menunjukkan bahwa tiap perubahan P,, atau P,, dapat mempengaruhi P, dan selanjutnya mempengaruhi LFGNT. Walaupun terjadi perubahan pada tekanan darah, perubahan AP jarang menyebabkan perubahan yang berarti pada LFGNT karena adanya mekanisme autoregulasi yang mempertahankan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus. Perubahan AT menimbulkan perubahan II, yang searah, sehingga pengaruh akhirnya menjadi minimal2'. Pada uniumnya pengaruh laju aliran plasma glomerulus (Q,)kepada LFGNT lebih besar daripada pengaruh AP, karena AP berhubungan erat dengan tekanan darah sedangkan Q, dapat berubah secara bebas. Pada suatu keadaan tertentu, ultrafiltrasi glomerulus tidak terjadi sepanjang seluruh kapiler glomerulus, tetapi sudah terhenti pada sesuatu tempat, misalnya apabila K, tinggi atau Q, rendah. Keadaan tersebut dinamakan ekuilibrium tekanan ultrafiltrasi, yang terjadi apabila A f i = AF, sehinggaF, = A ? - ~ f=i 0. Karena perubahan koefisien ultrafiltrasi glomerulus 6 3 selalu disertai dengan perubahan An yang searah, maka perubahan K, tidak akan mengakibatkan perubahan penting pada LFGNTZ). Tekanan onkotik plasma sistemik (HA) dibentuk terutama oleh protein plasma. Sumbangan tiap macam protein kepada II, adalah tergantung kepada ukuran dan junllah molekulnya. Maka peranan albumin kepada II, lebih besar daripada globulin, karena ukurannya I , tersebut lebih kecil daripada globulin. I menentukan perbedaan tekanan onkotik kapiler glomerulus (Afi) yang mempengaruhi LFGNT (Gambar 1). Profil A f i sepanjang kapiler glomerulus juga dipengaruhi oleh laju aliran plasma glomerulus (Q,).
24
Secara teoretik LFGNT menunjukkan hubungan negatif dengan II,. II, menghalangi ultrafiltrasi, m'aka penurunannya diharapkan akan menaikkan P,,, yang meningkatkan LFGNT. Sebaliknya jika An meningkat sarnpai mendekati ,A ! diharapkan P,, dan LFGNT akan mendekati nol').
arena
-
-
Perubahan kadar protein plasma sisternik (C,) berarti juga perubahan II,, jika tidak dilawan oleh perubahan AP atau K, akan merubah LFGNT ke arah yang bcrlawanan. Tetapi pada kenyataannya ha1 tersebut tidak terjadi2-". Penurunan AI yang menaikkan P,, ternyata disertai dengan penurunan K, Pada gi~ljal normal pengaruh berlawanan antara peningkatan P,, dengar1 penurunan K, akan mempertahankan LFGNT hampir konstanZ2).
-
Pada faal ginjal tergangkw, telah terjadi kerusakan susunan sebahagian besar jumlah nefron, sehingga terdapat gangguan pada determinan ultrafiltrasi LFGNT, pengaruh hormon dan bahan vasoaktif pada proses ultratiltrasi, autorc illasi serta regulasi neural ginjal pada LFGH'T, sehingga mekanisme pertahanan LFGNT menurut persamaan Starling tersebut tid'ak diddapatkan'.*,'). Akibatnya ialah pada faal ginjal terganggu makin rendah Sa makin rendah LFG dan makin parah gagal ginjalnya.
KESIMPULAN Pada anak dengan faal ginjal terganggu terdapat korelasi positif antara kadar albumin serum dengan faal ginjalnya, yaitu m'akin rendah kadar albunlin serum makin rendah faal ginjal dan makin parah gagal ginjalnya.
BuL Penelit. Kesel~at.25 (2) 1997
Kadar albumin srrulil dan .............................. Lydia-Kosnadi
UCAPAN TERIMA KASIH Penulis mengucapkan terima kasih kepada Prof. dr. Moeljono S. Trastotenojo, Prof. Dr. dr. Imam Parsudi Abdulrochim, Dr. dr. Tonny Sadjimin, Dr. dr. Budiono Santoso, Staf d a n Perawat Bangsal Anak RSUP Dr. Kariadi, R S Telogoreio d a n R S St. Elisabeth, P T Phapros ~ n d u s t r ~i a r m a s i Laboratorium , Klinik prodla di Semarang, d a n para penderita yang telah memberikan sumbangsih sehingga penelitian ini dapat dilaksanakan.
DAFTAR RUJUKAN 1.
Maddox DA, and Brenner RM. (1991). Glomerular Ultrafiltration. In : Bremer BM, and Rector FCJr eds. The Kidney. Vol I. 4th ed. Saunders, Philadelphia : 205-244.
2.
Yared A, and Ichikawa 1. (1994). Renal Blood Flow and Glomerular Filtration Rate. hl : Holliday MA, Barratt TM, Avner ED. eds. Pediatric Nepluology. 3rd ed. Williams & Wilkins, Baltimore : 62-78.
3.
Waterlow JC. (1992). Protein Energy Malnutrition. 1st ed. Edward Arnold, London : 147-154.
4.
van Collenburg J. (1980). Aspecten van (Gescheiden) Nier Functie Ondenoek bij Kinderen. Erasmus Universiteit, Rotterdam : 9. Proefschrift.
5.
Lifschift MD. (1 977). The Evaluation of Renal Function. In : Forland M. ed. Nephrology. Huber Publishers, Ben1 : 34-42.
8.
Lydia-Kosnadi, Tambunan T, Wila Wirya IGN, Alatas H, Rauf S, Singadipura B, Sekanvana N, 13aluun D, Damanik M, Suryantoro P, Ko~aang Kari 1. (1989). Pola Penyakit Ginjal Anak di Indonesia - Suatu Sti~diKolaboratif. Disajikan pada Simposiu~ilNasional IV Neliologi Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro lkatan Dokter Anak Indonesia Jateng, Semarang, Juni 23-24. 1989.
9.
Sri Oemijati, Setiabudi S, and Budiyanto A. (1987). Pedoman Etik Penelitian Kedokteran Indonesia. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta : 5-12.
10. Schwartz GJ, Brion LP, and Spitzrr A. (1987) -flie IJse of Plasma Creatiliine for Estimating Glo~nerularFiltration in Infants, Children and Adolescents Pediatr Clin North Atner. 34 (3) . 57 1-590. I I . Goldsmith DI, and Novello AC. (1992). Clinical and Laboratory Evaluation of Renal Function. In : Edelmatul CMJr, Bemstein J, Meadow SR, Spitzer A, and Travis LB. eds. Pediatric Kidney I)isease. Vol I. 2nd ed. Little Brown, Boston 46 1-473. 12. Madiono B, Moeslihan S, Sastroasmoro S, 13udiman 1, dan Punvanto SH. ( 1995). Perkiraan ljesar Sa~nprl.1)alani : Sastroas~noroS, Isniail S . eds. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Binapura Aksara, Jakarta : 187-2 12. 13. Ijroyer M. ( 1974). Measurement of Glomenllar Clearance. hi : Royer P, Habib R, Mathieu H, and Broyer M. eds. Pediatric Nepluology. Saunders, Philadelphia : 4 19-42 1.
6.
Haycock GB. (1981). Old and New Test of Renal Function. J Clin Path0134 : 1276- 128 1
14. Aperia A, Bcrgstrand A, Broberger 0, Lilule T, itlid Wassennan J. (1979). Renal Functional Changes in Acute Glomerulonepluitis in Children - A One Year Follow Up. Acru Pueiiiutr Scutrti. 68 : 1 73- 1 80.
7.
Koeppen BM, and Stanton BA. (1992). Renal Physiology. 1st ed. Mosby Year Book, St Louis : 27-48.
15. I301in AB. (1984). Cli~iical Course and Renal 17unction in Minimal Change Nepluotic Syndrome. Acru Pacdiutr Scurd. 73 : 63 1-636.
Bul. PeneUt Kesehat. 25 (2) 1997
25
Kadar albumin serum dan .................... . ...... Lydia-Kosnadi
16. Reynold EF, and Prasad AB. (1 982). Inulin. In : Martindale - The Extra Pharmaco-oeia. 28th ed. The Pharmaceutical Press, London : 520. 17. Boehringer Mannheim Biochemical Analysis, Food Analysis. (1 990). D-Glucose/D-Fructose, UV - method. 18. Gauthier B, Edelmann CMJr, and Barnett HL. (1982). Nephrology and Urology for the Pediatrician. Little Brown, Boston : 33 1. 19. Sackett DL, Hayness RB, Guyat GII, and Tugwell P. (1991). Clinical Epidemiology - A
13asic Science for Clinical Medicine. 2nd ed. Little Brown, Boston : 19-49. 20. Lydia-Kosnadi (1 997). Pengaruh Kadar Albumin Sen1111 Pada Faal Ginjal Anak. Universitas Gajah Mada, Yogyakarta . 131-132. Disertasi. 21. Mu~uo BH, Visintainer MA, and Page EB. (1986). Statistical Methods for Health Care l<esearch. Lippincott, Philadelphia : 86-126. 22. Baylis C, Ichikawa I, and Willis WT. (1977). Dynamics of tlie Glomerular Ultratiltration. IX. Effect of Plasma Protein Concentration. Anz J Plysiol. 232 : F58-F71.
