Versie 1.0 -2015
Intakeformulier bewindvoering Care to Coach
Hoe bent u met bewindvoering Care to Coach in contact gekomen? Via ____________________________ Gegevens aanvrager Datum intake BSN Achternaam Voornamen Adres Postcode + plaats Gemeente Vorig adres Telefoon (vast) E-mail adres Geboortedatum Nationaliteit Digid
: : : : : : : : : : : : : ja / nee* Gebruikersnaam Digid : Identiteitsbewijs : ja / nee* Documentnr ID-bewijs :
Evt. meisjesnaam Roepnaam
: :
Sinds Plaats Telefoon ( mobiel)
: : :
Geboorteplaats Verblijfsvergunning
: : ja / nee *
Wachtwoord Digid : ID kaart / paspoort / rijbewijs*
*) doorhalen wat niet van toepassing is
Alleenstaand Alleenstaand met inwonende minderjarige kinderen Alleenstaand met inwonende meerder jarige kinderen Alleenstaand met inwonende minder- en meerder jarige kinderen
Samenwonend Weduwe / weduwnaar Gescheiden, zo ja datum: In gemeenschap van goederen Buiten gemeenschap van goederen Geregistreerd partnerschap Kruis aan wat van toepassing is
Gaat u binnenkort verhuizen? Ja / nee * Zo ja, met ingang van : Nieuw adres : Postc. + woonplaats :
1
Versie 1.0 -2015
Huidige beroep Naam werkgever
: :
Vorm arbeidsrelatie Uitkering instantie Einddatum uitkering
Arbeidsovereenkomst Adres Postcode + plaats : vast / tijdelijk / detachering* Einddatum contract : zw/ ww/ wao/ wia/ wajong of anders, namelijk : :
Bankrekeningnummers Bank: Bank: Bank: Bank:
: IBAN : IBAN : IBAN : IBAN
Gegevens huidige partner BSN : Achternaam : Voornamen : Adres : Postcode + plaats : Gemeente : Vorig adres : Telefoon (vast) : E-mail adres : Geboortedatum : Nationaliteit : Digid : ja / nee* Gebruikersnaam Digid : Identiteitsbewijs : ja / nee* Documentnr ID-bewijs : Gaat u binnenkort verhuizen? Ja / nee * Zo ja, met ingang van: Nieuw adres : Huidige beroep : Naam werkgever : Vorm arbeidsrelatie Uitkering instantie Einddatum uitkering
: ja / nee * : : :
NL___________________ : betaal /spaarrek.* ( opzeggen: ja/nee) NL___________________ : betaal /spaarrek.* ( opzeggen: ja/nee) NL___________________ : betaal / spaarrek.* ( opzeggen: ja /nee) NL___________________ : betaal / spaarrek.* ( opzeggen: ja /nee)
Geslacht Evt. meisjesnaam Roepnaam
:M/V* : :
Sinds Plaats Telefoon ( mobiel)
: : :
Geboorteplaats Verblijfsvergunning
: : ja / nee *
Wachtwoord Digid : ID kaart / paspoort / rijbewijs*
Arbeidsovereenkomst : ja / nee * Adres : postcode + plaats : : vast / tijdelijk / detachering* evt. einddatum : : zw/ ww/ wao/ wia/ wajong of anders, namelijk : :
2
Versie 1.0 -2015
Bankrekeningnummers partner Bank: : IBAN NL___________________ : betaal /spaarrek.* ( opzeggen: ja/nee) Bank: : IBAN NL___________________ : betaal /spaarrek.* ( opzeggen: ja/nee) Schuldhulp traject Bent u in budgetbeheer :ja / nee * Zo ja , bij: contactpersoon: Is er schuldregeling : ja / nee * Zo ja , minnelijke regeling / WSNP * Startdatum schuldregeling : Gegevens inwonende kinderen 1e kind BSN jongen / meisje*
:
Naam: Onderwijsvorm:
geb. datum:
2e kind BSN jongen / meisje*
:
Naam: Onderwijsvorm:
geb. datum:
3e kind BSN jongen / meisje*
:
Naam: Onderwijsvorm:
geb. datum:
4e kind BSN jongen/ meisje*
:
Naam: Onderwijsvorm:
geb. datum:
Gegevens uitwonende kinderen Kind BSN jongen /meisje*
:
Naam: Postc. + plaats: Onderwijsvorm:
geb. datum:
Kind BSN jongen /meisje*
:
Naam: Postc. + plaats: Onderwijsvorm:
geb. datum:
Kind BSN jongen /meisje*
:
Naam: Postc. + plaats: Onderwijsvorm:
geb. datum:
3
Versie 1.0 -2015
Begeleiding door Zorginstelling Krijgt u op enige wijze begeleiding , verzorging of ondersteuning ? ja / nee * Naam organisatie : Adres : Postcode en plaats : Naambegeleider : Telefoonnummer : E-mail adres begeleiding : Zorg op basis van PGB : ja / nee* zo ja, naam budgethouder : Belastingaangifte Vorig jaar gedaan 2 jaar terug gedaan 3 jaar terug gedaan
: ja /nee * ( jaar 20___ ) : ja / nee * ( jaar 20___ ) : ja / nee * ( jaar 20___ )
Tel:
bewijs : ja / nee* bewijs: ja / nee* bewijs : ja / nee*
Overige belastingen/heffingen Gemeentelijke belastingen : kwijtschelding aangevraagd: ja /nee * ( jaar 20___ ) Waterschapslasten : kwijtschelding aangevraagd: ja /nee * ( jaar 20___ ) Verzekeringen AVP (voorheen WA) Inboedelverzekering Uitvaartverzekering
: ja / nee / weet niet* : ja / nee / weet niet * : ja / nee / weet niet *
Bezittingen Auto Scooter Brommer Caravan Boot Woning
: ja / nee : ja / nee : ja / nee : ja / nee : ja / nee : ja / nee
verzekeringsmaatschappij: verzekeringsmaatschappij: verzekeringsmaatschappij:
kenteken: kenteken: kenteken: kenteken: lig-/stallingsplaats: hypotheekschuld: € bank:
Waarde: Waarde: Waarde: Waarde: Waarde: WOZ :
€ € € € € €
4
Versie 1.0 -2015
Familie-overzicht Ouders aanvrager (1e graad bloedverwantschap): Vader in leven : ja / nee * ja, geboortejaar: _______ nee, overlijdensdatum: ____________ Moeder in leven : ja / nee * ja, geboortejaar: _______ nee, overlijdensdatum: ____________ Ouders partner aanvrager (1e graag aanverwantschap): Vader in leven : ja / nee * ja, geboortejaar: _______ nee, overlijdensdatum: ____________ Moeder in leven : ja / nee * ja, geboortejaar: _______ nee, overlijdensdatum: ____________ Andere familieleden (2e graad verwantschap)? In goede gezondheid of kort geleden gestorven? (het gaat bij deze vraag om broers, zussen, grootouders en kleinkinderen) Familielid 2e graad Familielid 2e graad Familielid 2e graad Familielid 2e graad
naam: naam: naam: naam:
Geboortedatum: Geboortedatum: Geboortedatum: Geboortedatum:
overlijdensdatum: overlijdensdatum: overlijdensdatum: overlijdensdatum:
Is er een testament? ja / nee * zo ja, naam notaris :
telefoon: : Afschrift bewijs aanwezig ? ja / nee*
Bent u of uw partner benoemt als executeur testamentair?
: Ja, ten behoeve van: : Afschrift bewijs aanwezig? ja / nee*
Schulden Heeft u eerder schuldhulpverlening gehad Heeft u een ‘schone lei’-verklaring na WSNP
: ja / nee * zo ja , minnelijke regeling of WSNP * : ja / nee * zo ja , datum ‘schone lei’: ___________ Bewijs: ja/ nee*
Heeft u een fraudeschuld (vordering)
: ja / nee * zo ja , bij (organisatie): Bewijs : ja / nee *
5
Versie 1.0 -2015
Heeft u CJIB boetes
: ja/ nee * zo ja, welke boetes Strabis (aantal): totaal bedrag: € Mulder (aantal): totaal bedrag: €
Schatting totaalbedrag aan schulden Organisatie
Totaal schuld
Bedrag € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € €
:€ Incasso / deurwaarder
Overige info
6
