Intakeformulier Bewindvoering & Budgetbegeleiding Persoonsgegevens Verzoeker 1 Naam
M/V
Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Sofinummer Nummer ID
Geldig tot
Telefoonnummer E-mailadres Verzoeker 2
(indien van toepassing)
Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Sofinummer Nummer ID
Geldig tot
Telefoonnummer E-mailadres Burgerlijke staat 0 Alleenstaand
0 Geregistreerd Partnerschap
0 Gescheiden sinds…………….
0 Alleenstaand ouder
0 Huwelijk met voorwaarden
0 Weduwe
0 Samenwonend
0 Huwelijk zonder voorwaarden
0 Weduwnaar
Gezinssituatie/inwonende minderjarige kinderen Naam
Voornamen
Geboortedatum
1
Sofinummer
Contactpersoon/Verwijzende instantie Naam organisatie M/V man
Naam contactpersoon Adres Postcode/Woonplaats Telefoon E-mailadres Correspondentie versturen naar
0 Betrokkene 0 Verwijzende instantie 0 Familie
Huisvestingsgegevens Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Tehuis/woonvorm Inwonend Naam verhuurder Adres verhuurder Woonsituatie
0 huur 0 koop 0 inwonend 0 tehuis 0 woonvorm
Financiële gegevens Inkomsten per maand
Soort inkomsten
Naam bedrijf/instantie (ook soort uitkering vermelden)
Bedrag per maand
Netto salaris verzoeker 1
€
Netto salaris verzoeker 2
€
Netto uitkering verzoeker 1
€
Netto uitkering verzoeker 2
€
Netto pensioen verzoeker 1
€
Netto pensioen verzoeker 2
€
Heffingskorting/IB verzoeker 1
€
Heffingkorting/IB verzoeker 2
€
2
Registratienummer
Zorgtoeslag verzoeker 1
€
Zorgtoeslag verzoeker 2
€
Huurtoeslag
€
Alimentatie
€
Kinderbijslag
€
Studietoelage
€
Tegemoetk. Studiekosten
€
Persoonsgebonden budget (PGB)
€
Andere inkomsten nl.:
€ € €
Uitgaven per maand Algemene uitgaven
Bedrag per maand
Naam bedrijf/organisatie
Hypotheek
€
Huur
€
Gas
€
Elektra
€
Water
€
Gemeentelijke belastingen
€
Waterschapslasten/rioolrecht
€
Zorgverzekering verzoeker 1
€
Zorgverzekering verzoeker 2
€
Kabel
€
Internet
€
Telefoon
€
Mobiele telefoon verzoeker 1
€
Mobiele telefoon verzoeker 2
€
3
Klant/polisnummer
Verzekeringen
Naam verzekeraar
Aansprakelijkheid (WA)
€
Inboedel
€
Opstal
€
Uitvaart
€
Auto
€
Anders, nl.:
€
Bedrag per maand
Klant/polisnummer
Bedrag per maand
Klant/polisnummer
Bedrag per maand
Klant/polisnummer
€ € Aflossing leningen
Naam bedrijf/organisatie € € € € € € €
Overige uitgaven
Naam bedrijf/organisatie
Abonnementen, nl.: € € Contributies, nl.: € € Reiskosten
€
Eigen bijdrage thuiszorg
€
Kruisvereniging
€
Motorrijtuigenbelasting
€
APK + Onderhoud
€
ANWB Lidmaatschap
€
Afschrijving auto
€
4
Kosten kinderen: Schoolboeken
€
Schoolgeld
€
Kinderopvang
€
Overige uitgaven: € €
Leefgeld
Per week: €
€
Overige financiële gegevens (indien van toepassing)
JA
NEE
Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd? Hebt u aangifte IB gedaan? Hebt u een voorlopige teruggaaf aangevraagd bij Belastingdienst? Hebt u langdurigheidstoeslag aangevraagd? Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?
Bank- en Spaargegevens Naam bank
Rekeningnummer
Soort rekening
Saldo € € € €
Vermogen en bezittingen Bezit
JA
NEE
Waarde
Auto
€
Woning
€
Ander onroerend goed
€
Effecten, aandelen
€
Andere kostbare bezittingen
€
5
Datum saldo
Schulden
JA
NEE
Hebt u schulden die niet meer door/afbetaald (kunnen) worden?
Persoonlijke leningen/creditcard(s)/hypothecaire leningen Instantie
Max. bedrag
Aflossing per maand
Geleend bedrag
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Looptijd
Gegevens schuldeiser Naam schuldeiser
Registratienummer
Aflossing per maand
Hoogte schuld
1
€
€
2
€
€
3
€
€
4
€
€
5
€
€
6
€
€
7
€
€
8
€
€
9
€
€
10
€
€
Schuldregeling:
0 Nee 0 Aanvraag in behandeling
Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/Woonplaats Telefoon E-mail Reden afwijzing:
6
0 Aanvraag afgewezen
Reden verzoek tot Beschermingsbewind
Wij verzoeken u de volgende gegevens (kopieën) bij het formulier te voegen: 0 kopie geldig legitmatiebewijs (ook van uw partner) 0 Bank en/of giroafschriften van de afgelopen 3 maanden 0 3 recente inkomensspecificatie(s), ook van uw (overleden) partner 0 Kopie inschrijving CWI, aanvrager en partner indien u een uitkering ontvangt 0 Alimentatie 0 Verklaring van erfrecht bij recent overlijden partner 0 Belastingteruggave 0 Beschikking huurtoeslag 0 Beschikking zorgtoeslag 0 Beschikking kinderopvangtoeslag 0 Beschikking kinderbijslag 0 Persoonsgebonden budget (PGB) 0 Polis zorgverzekering 0 Gegevens van alle verzekeringen 0 Huurspecificatie 0 Bewijs van eigendom bij eigen woning 0 Overzicht van alle kostbare bezittingen 0 Gegevens van alle creditcards 0 Papieren betreffende schulden 0 Gegevens van alle overige vaste lasten 0 Gegevens kinderbijslag (kind gebonden budget) 0 Jaaropgave (laatste 3 jaar) 0 Gegevens belastingaangifte (laatste 3 jaar) Opmerkingen
7
Ondergetekende geeft hierbij de opdrachtnemer opdracht de belangen van opdrachtgever te behartigen. Op deze overeenkomst van opdracht zijn de Algemene Voorwaarden van Activa Helpt van toepassing welke door opdrachtgever gelezen en akkoord bevonden zijn. Dit formulier is correct en naar waarheid ingevuld, Plaats:
Datum:
Handtekening verzoeker 1
Handtekening verzoeker 2
Dit formulier dient van een originele handtekening te worden voorzien.
Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn goed te kunnen beoordelen, hebben wij deze gegevens nodig.
Graag vragen wij u het formulier zo volledig mogelijk ingevuld samen met alle gevraagde gegevens op te sturen naar: Activa Helpt Postbus 140 8200 AC LELYSTAD of ingescand mailen naar:
[email protected] Vergeet niet uw originele handtekening te plaatsen.
8
