Inlichtingenformulier (in te vullen door de vertrekschool) Gegevens leerling: Naam : ……………………………………………….……………..……………………………………………………………….… Huidige school: ……………………………………….………………………………………………………………………….... Huidige klas en niveau: ………………………..……………………………………………………..……………..…..……. Thuisadres: ..………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode
: …………………………………………………………………………………………………………………….
Woonplaats : …………………………………………………….……………………………………………………………… Geboortedatum: …………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon
: …………………………………………………….………………………………………………………………
e-mail
: ………………………………………………….…………………………………………………………………
Ingevuld door : …………………………………………………………………………………………………………………….. Functie
: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Datum
: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Bij deze verleen ik toestemming tot een eventuele overstap van de betreffende leerling naar CS De Hoven, locatie Gilde.
Handtekening : ……………………………………………………………
1
1.
Voor welke klas wordt plaatsing gevraagd? 0 0 0 0 0 0
klas 1 klas 2 klas 3 klas 4 klas 5 klas 6
Afdeling: 0 pro 0 havo
0 lwoo
0 vmbo-basis 0 vmbo-kader
0 atheneum
0 vmbo-GL/TL
0 gymnasium
Indien van toepassing: Welke sector / profiel heeft de leerling gekozen? ………………………………… Was deze keuze in overeenstemming met het advies van de school? 0 Ja / 0 Nee Welke vak(ken) heeft de leerling in de vrije ruimte gekozen?................................. 2.
Waarom wil de leerling van school wisselen? 0 verhuizing 0 advies huidige school (kleine toelichting) ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. 0 anders nl.: ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Heeft de leerling al eens gedoubleerd? 0
4.
ja, n.l. klas…………….. 0
nee
Hoe schat u de kans in dat deze leerling dit niveau aankan? 0 0
met moeite redelijk
0 0
met enige inspanning goed 2
5.
Verzuimt de leerling veel? 0
ja
0
nee
Indien ja is ingevuld: wat is hiervan de oorzaak?....................................................... ……………………………………..………………………………………………………………………………………. 6.
Is er contact geweest met de leerplichtambtenaar? 0
7.
nee
ja
0
nee
De leerling is: (meerdere antwoorden mogelijk) 0 zeer ijverig 0 0 moet gestimuleerd worden 0 0
9.
0
Is er contact geweest met de schoolarts? 0
8.
ja
werkt regelmatig werkt zelfstandig
anderszins:……………………………………………………………………………………………………….
Hoe gaat de leerling om met huiswerk? 0 geen hulp / toezicht nodig 0 enige hulp / toezicht nodig 0 veel hulp / toezicht nodig
10.
Is er sprake van dyslexie (met een dyslexierapport) 0
11.
ja
0
nee
Is er sprake van een andere leerstoornis? 0
ja
0
nee
Indien ja, een korte beschrijving: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….
3
12.
Hoe gaat de leerling om met plannen en organiseren? 0 geen hulp / toezicht nodig 0 enige hulp / toezicht nodig 0 veel hulp / toezicht nodig
13.
Zijn er in het verleden (gedrags)problemen en of sociaal-emotionele problemen geweest? Of is er momenteel sprake van gedragsproblemen en of sociaalemotionele problemen? 0
ja
0
nee
Toelichting: …...……………………………………………………………………….……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….…………... ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………... 14.
Is er sprake van een gedragsstoornis? Zo ja welke? ………………………………………………………………………………………………………...
15.
Zijn er bijzondere omstandigheden thuis? 0 0 0 0 0
nee ouders gescheiden ouder (s) overleden leerling woont in pleeggezin andere omstandigheden
…...……………………………………………………………………….………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….………….... ……………………………………………………………………………………………………………………………… 16.
Hoe is betrokkenheid van de ouders bij school? 0
goed
0
normaal
4
0
gering
17.
Nemen de ouders zelf contact op met school bij problemen? 0 ja
18.
0
nee
Zijn er lichamelijke problemen bij de leerling? …………………………………………………………………………………………………………………….…... ………………………………………………………………………………………………………………….……...
19.
Is de leerling op leergebied begeleid? 0
ja 0 nee 0 remedial teaching 0 huiswerkbegeleiding 0 andere vormen van begeleiding op leergebied
…………………………………………………………………………………………………………………….…... ………………………………………………………………………………………………………………….……... De begeleiding was: 0 intern
20.
0 extern
Is er sprake van andere problematieken? Zo ja Welke? …………………………………………………………………………………………………………………….…... ………………………………………………………………………………………………………………….……...
21.
Is de leerling op sociaal-emotioneel gebied begeleid? 0 ja 0 nee Zo ja, op welke wijze? 0 persoonlijke begeleiding binnen school 0 externe hulporganisatie toelichting …………………………………………………………………………………………………………………….…... ………………………………………………………………………………………………………………….……... …………………………………………………………………………………………………………………….…... ………………………………………………………………………………………………………………….……...
5
22.
0 0 0 0 0 0 0
23.
Aan dit inlichtingenformulier toevoegen: Overzicht verzuimgegevens van een schooljaar Kopie van de eindrapporten van de laatste twee jaar Bij instroom bovenbouw: de adviezen van de vakdocenten v.w.b. de profielkeuze. Cito-(test)gegevens Cito standaardscore 5______. Handelingsplannen Didactische gegevens OPP (persoonlijk ontwikkelplan)
Op de laatste bladzijde van dit formulier kunt u een korte karakterschets geven van de leerling.
Omdat dit formulier vertrouwelijke gegevens bevat, moet dit formulier ook ondertekend worden door minstens één van de ouders/verzorgers. Zij geven daarmee toestemming dat de gegevens worden gebruikt bij het bespreken van de overstap naar een andere school
Ouders/verzorgers Naam:
naam:
………………………………………
………………………………………….
Handtekening:
handtekening:
……………………………………..
…………………………………………..
6
Korte karakterschets van de leerling: .……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7
Leidraad voor het gesprek tussen de scholen: A.
Voor de overstap Als ouders/verzorgers contact opnemen met de ontvangstschool voor overstap altijd eerst informeren of de vertrekschool op de hoogte is. Daar begint immers de overstapprocedure
B.
Tijdens het overstapgesprek - Het formulier wordt besproken - In geval van problemen op sociaal-emotioneel gebied wordt door de aanwezigen bepaald of aanmelding bij de kleine PCL nodig/gewenst is. De vertrekschool regelt in dat geval de aanmelding - Bij overstappen doordat de leerling het niveau niet beheerst en aantoonbaar genoeg inspanning is geleverd dit niveau bij te spijkeren, wordt de kleine PCL niet ingeschakeld - Bij problemen op sociaal-emotioneel gebied kan een termijn afgesproken worden voor proefplaatsing. De leerling blijft in dat geval bij de vertrekschool ingeschreven. - Bij verrekening van de doorvergoeding van de kosten wordt in geval van proefplaatsing de tijdsduur van de proefplaatsing door vergoed indien de leerling teruggaat naar de vertrekschool. In geval van definitieve plaatsing wordt de doorvergoeding berekend vanaf het moment dat de proefperiode aanving. - Bij bevordering naar een gelijkwaardige school, wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met de bevorderingsregels van de ontvangstschool. (voorbeeld: gymnasium klas 3 naar vwo klas 4 kan niet plaatsvinden met meer onvoldoendes dan een 5 voor de kernvakken Nederlands, Engels en wiskunde)
C.
Overdracht gegevens - De ontvangstschool licht ouders/verzorgers in over de uitkomst van het gesprek - Er wordt nog een formulier ondertekend door de ouders/verzorgers waarmee zij toestemming geven voor de overdracht van dossiergegevens
8
