Informeren van de patiënt over tariefzekerheid

Informeren van de patiënt Informeren van de patiënt over tariefzekerheid Benoît Rousseau, Jurist-expert tariefzekerheid Karen Mullié, Jurist-expert patiëntenrechten Met speciale dank aan dr. Boly voor nalezing.

Sleutelwoorden: Ledenverdediging – tariefzekerheid – informatie aan de patiënt – opnameverklaring – plastische chirurgie – geïnformeerde toestemming. 1. Inleiding Doorheen al haar diensten neemt het ziekenfonds op één of andere manier deel aan de verdediging van de belangen van haar leden. Het behoort immers tot haar wettelijke opdracht als ziekenfonds1. Ledenverdediging als dusdanig is zo’n veelomvattend terrein dat wij dit niet in één artikel kunnen overlopen. Wij zullen ons dan ook beperken tot enkele problemen die wij tegenkomen binnen een zeer precies afgebakende zone, met name daar waar tariefzekerheid en informatie aan de patiënt elkaar kruisen. Een korte definiëring van beide begrippen is belangrijk om het vervolg goed te begrijpen. ‘Tariefzekerheid’ is het onderdeel van ledenverdediging dat te maken heeft met alle problemen en vragen over de wettelijkheid van de kosten die de patiënt zelf moet betalen ingevolge de zorgen die hem werden verleend. Deze materie omvat zowel de ambulante verstrekkingen als de facturatie bij een ziekenhuisopname, zowel de ereloonsupplementen als de prijs van materiaal en diverse verstrekkingen die aan de patiënten gefactureerd worden. Ledenverdediging spreekt zich echter niet uit over vragen met betrekking tot de tussenkomst door de ziekteverzekering als dusdanig. Hiervoor is de dienst gezondheidszorg bevoegd. Alle ziekenfondsen willen hun leden een kwaliteitsvolle dienstverlening bieden maar de interne rolverdeling om dit te bereiken kan verschillen. In elk geval beschikt elk ziekenfonds over een dienst ledenverdediging.

Het ziekenfonds analyseert het probleem en op basis van deze analyse zal de dienst ledenverdediging-tariefzekerheid een betalingsadvies geven: volledige of gedeeltelijke betaling dan wel de betwisting van de volledige dan wel een gedeelte van de factuur. Indien nodig, ondervraagt de dienst ledenverdediging de zorgverlener op een geargumenteerde manier of krijgt het lid de nodige elementen aangereikt om dit zelf te doen. Het nationaal secretariaat ondersteunt de ziekenfondsen in tweede lijn voor de juridische analyse, het antwoord op meer technische vragen, de coördinatie van de standpunten. Zij volgt ook de cassatieprocedures op. Als een geschil tussen een lid en een zorgverlener tot een gerechtelijke procedure leidt (bijvoorbeeld omdat het ziekenhuis het lid dagvaardde om het factuursaldo te betalen), kan het ziekenfonds aan het lid een advocaat toewijzen die hem tijdens de procedure zal bijstaan. Deze bijstand is kosteloos voor het lid. De volledige kostprijs hiervoor met inbegrip van de erelonen van de advocaat en de procedurekosten, betaalt het ziekenfonds. Het recht op informatie van de patiënt is onderdeel van een breder geheel (de patiëntenrechten) en behelst de communicatie tussen de patiënt en zijn zorgverlener. Op zich omvat dit vele aspecten. Eén hiervan is de informatie over de kostprijs van de behandeling en dit is nauw met ‘tariefzekerheid’ verbonden.

Een lid kan met een vraag of een probleem inzake tariefzekerheid steeds bij zijn ziekenfonds terecht.

1 Zie meer bepaald art. 3 en 39 van de wet op de ziekenfondsen.

CM-Informatie 245 • september 2011

3

En aangezien een schema dikwijls veel meer zegt dan een lange uitleg:

Ledenverdediging

Tariefzekerheid

Patiëntenrechten Informeren van de patiënt

Wij brengen eerst een aantal algemene principes over het recht op informatie van de patiënt in herinnering. Vervolgens bespreken wij enkele concrete moeilijkheden die zich stellen bij de toepassing van de tariefzekerheid, in het kader van het recht op informatie van de patiënt. Wij kunnen in dit artikel de materies niet grondig bespreken. Daarom kozen wij voor een praktische maar daardoor ook partiële aanpak.

2. Een geïnformeerde patiënt telt voor twee Naar analogie met het spreekwoord ‘een gewaarschuwd mens telt voor twee’, zou men kunnen stellen ‘een geïnformeerde patiënt telt voor twee’. Onderzoek heeft aangetoond dat een effectieve communicatie met de patiënt een reductie van de negatieve gevolgen van gezondheidsproblemen op de levenskwaliteit, een betere therapietrouw (compliance) en een hogere patiëntentevredenheid tot gevolg heeft.2 In de praktijk blijkt het voeren van een effectieve communicatie tussen zorgverlener en patiënt nochtans geen evidentie. De problematiek van enerzijds ontbreken van of onvolledige informatie aan de patiënt en anderzijds een gebrekkige geïnformeerde toestemming van de patiënt — ook wel gekend als ‘informed consent’—, loopt als een rode draad doorheen de meerderheid van de dossiers ledenverdediging. Nochtans behoort het recht op geïnformeerde toestemming sinds enkele decennia tot de algemene principes van het medisch en gezondheidsrecht en wordt dit reeds lange tijd erkend door de Belgische rechtspraak en rechtsleer. De wetgever heeft het in 2002 toch nuttig geoordeeld om de elementaire rechten en plichten in de gezondheidszorg te bundelen in één wet betreffende de rechten van de patiënt, met als doel de toegankelijkheid tot

deze rechten te vereenvoudigen en op die manier de uitoefening ervan te vergemakkelijken en te verhogen. In deze wet vinden we naast andere rechten respectievelijk het recht op informatie over de gezondheidstoestand en het recht op geïnformeerde toestemming terug. Het recht op informatie over de gezondheidstoestand heeft bv. betrekking op de diagnose en het toekomstige wenselijke gedrag (zoals preventie, voortzetting van medicatie,..). De mededeling van deze informatie moet onderscheiden worden van de informatie die een zorgverlener moet meedelen bij de uitoefening door een patiënt van zijn recht op geïnformeerde toestemming. Beide vormen van informatie zijn uiteraard nauw met elkaar verbonden. De wetgever heeft wellicht willen benadrukken dat informatieverstrekking niet enkel vereist is ingeval van een behandeling. Ook bij het stellen van b.v. een diagnose is een efficiënte, geïndividualiseerde communicatie met de patiënt onontbeerlijk. Uiteraard spreekt het voor zich dat het voldoende en correct informeren van een patiënt ingeval van zorgverlening in een ziekenhuis, niet enkel de verantwoordelijkheid kan zijn van de individuele zorgverlener doch een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van én zorgverlener én ziekenhuis. Het is aan te bevelen dat binnen een ziekenhuis nagedacht wordt over een ware communicatiestrategie: informatie is nodig op verschillende momenten van het zorgverleningsproces en kan heel verschillend zijn al naargelang de dienst waarop de patiënt zich bevindt, bijvoorbeeld spoedgevallen, geplande opname,... Er moet m.a.w. nagedacht worden over het doel van de communicatie, de doelgroep waarvoor de info bestemd is, de inhoud van de boodschap die men wil geven, het moment waarop de info wordt gegeven en door wie deze best wordt gegeven, via welk communicatiekanaal de communicatie best verloopt … Recht op geïnformeerde toestemming: inhoud van de informatie We blijven even stilstaan bij het recht op geïnformeerde toestemming. Een zorgverlener kan slechts een behandeling opstarten, nadat hij de vrije en geïnformeerde toestemming van de patiënt heeft verkregen. Deze informatie moet tijdig verstrekt worden (en dus bv. niet pas op het moment dat de patiënt op de operatietafel ligt…) en in een duidelijke taal die aangepast is aan de individuele patiënt. De wetgever heeft uitdrukkelijk opgesomd welke informatie minstens moet gegeven worden aan een patiënt om op een geïnformeerde manier te kunnen toestemmen: ‘het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico’s verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven, financiële gevolgen, de mogelijke gevolgen ingeval van weigering of intrekking van de toestemming, en andere door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen’3.

2 ‘Patiëntenvoorlichting in ziekenhuizen: een verkennend onderzoek in Vlaanderen’, onderzoek uitgevoerd door het Vlaams Patiëntenplatform vzw in opdracht van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu i.s.m VUB, Vakgroep Medische Sociologie 3 Artikel 8, §2 Wet Patiëntenrechten

4


3. Informatie over de financiële gevolgen 3.1. Probleemschets De dienst ledenverdediging wordt zeer geregeld geconfronteerd met klachten van leden ingevolge gebrekkige of het volledig ontbreken van informatie over de financiële gevolgen, voorafgaand aan de tussenkomst door de zorgverlener. Ook de Federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ is reeds zeer uitgebreid ingegaan op deze problematiek in haar jaarverslag van 2007.4 Zij stelt dat ondanks de invoering van een artikel hierover in de wet betreffende de rechten van de patiënt, patiënten in verschillende klachtendossiers bij de Federale ombudsdienst “Rechten van de patiënt” hun verbazing/ verontwaardiging hebben geuit in verband met het hoge bedrag van het honorarium/de facturen, dat na een tussenkomst werd gevraagd. Hetzij werden deze patiënten hierover niet geïnformeerd, hetzij bleek nadien dat de informatie die vooraf werd gegeven, niet compleet of duidelijk was geweest. De wet stelt zeer algemeen dat de zorgverlener informatie moet verschaffen over ‘de financiële gevolgen’. De memorie van toelichting bij de wet preciseert: “... informatie omtrent de totale kost van de tussenkomst..., met inbegrip van de honoraria en de remgelden en supplementen die door de patiënt moeten worden gedragen.”5 en verder heeft de toenmalige Minister Magda Aelvoet bevestigd dat hiertoe ook behoort “het feit of de beroepsbeoefenaar al dan niet geconventioneerd is”.6 Er bestaan nochtans een hele reeks maatregelen rond deze financiële informatieverstrekking, doch de praktijk wijst uit dat deze nog onvoldoende zijn. We stippen er graag enkele aan om telkens ook de actiepunten van de dienst ledenverdediging mee te geven.

3.2. Bloemlezing 3.2.1. De opnameverklaring a) Principes Bij elke ziekenhuisopname, zowel een “klassieke opname” als “daghospitalisatie” moet het ziekenhuis de patiënt een opnameverklaring laten ondertekenen7. Dat formulier heeft hoofdzakelijk 2 doelstellingen: de patiënt informeren over de financiële voorwaarden van het ziekenhuis en hem de mogelijkheid geven om in functie daarvan een keuze te maken.

De patiënt heeft 2 grote keuzemogelijkheden: • verzorging tegen conventietarief of volgens het statuut van de verschillende geneesheren; • verblijf in een gemeenschappelijke kamer, een 2-persoonskamer of een individuele kamer. Deze keuze heeft een grote impact op de kostprijs van de opname want deze bepaalt of kamer- en/of ereloonsupplementen gefactureerd zullen kunnen worden evenals de hoogte van deze supplementen. Deze opnameverklaring moet “ten laatste bij het begin van de opname”8 ter ondertekening aan de patiënt of zijn vertegenwoordiger voorgelegd worden. Dit formulier kan ook vooraf opgevraagd worden door de patiënt en het ziekenhuis heeft de plicht om op dit verzoek in te gaan9. Dit laat de patiënt toe om, ingeval van een geplande ingreep, de financiële voorwaarden rustig vooraf te lezen en indien nodig vragen te stellen aan het ziekenfonds, de zorgverlener of nog de tarieven die de verschillende ziekenhuizen toepassen, onderling te vergelijken. Wij verwijzen hiervoor naar onze website waar de tarieven van de verschillende ziekenhuizen vergeleken kunnen worden: www.cm.be – CM selfservice – berekenen – vergelijking ziekenhuistarieven. Aangezien de opnameverklaring precies tot doel heeft om de patiënt een keuze te laten maken, spreekt het voor zich dat het ziekenhuis de aankruisvakken niet vooraf mag invullen, ook al stellen we vast dat dit jammer genoeg soms gebeurt. Belangrijk is ook dat de opnameverklaring in tweevoud ingevuld wordt en dat de patiënt één exemplaar behoudt. Bij betwisting zal het dikwijls noodzakelijk zijn om op dit exemplaar te kunnen terugvallen. De opnameverklaring bevat minimum 3 delen: de eigenlijke opnameverklaring, een document met uitleg en de prijslijst van de belangrijkste goederen en diensten die het ziekenhuis aanbiedt. Bij een ziekenhuisopname van een kind moet de begeleidende ouder ook een specifiek vierde gedeelte krijgen. Naast de eigenlijke opnameverklaring waarop de patiënt zijn keuze aangeeft, willen we ook de aandacht vestigen op de 2 andere documenten die belangrijke informatie bevatten, meer bepaald het document met uitleg en de prijslijst van de belangrijkste goederen en diensten die het ziekenhuis aanbiedt.

4 Jaarverslag 2007, Federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’, p. 53-61, zie ook voorgaande jaarverslagen 2004, 2005, 2006 van de federale ombudsdienst “Rechten van de patiënt”. 5 Memorie van toelichting, Doc. parl., kamer, 2001-2002, n°1642/001, p. 26 6 Kamer, 2001-2002, n°1642/012, p.79 7 Art. 98 van de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008. (hierna: Ziekenhuiswet genoemd), en het koninklijk besluit van 17/06/2004 betreffende de verklaring bij opname in een ziekenhuis. 8 Art. 2, §1 van het koninklijk besluit van 17/06/2004 9 Art. 4 van het koninklijk besluit van 17/06/2004. Merk op dat dit niet enkel geldt voor de patiënten maar voor «eenieder die zich vooraf wenst te informeren».


5

b) Uitleg over de opnameverklaring. De opnameverklaring wordt in principe zo snel mogelijk bij aanvang van de hospitalisatie overhandigd, meestal aan het loket bij de inschrijving. Voor wie hiermee niet vertrouwd is, is dit een vrij ingewikkeld document en het document met uitleg, weliswaar essentieel, is ook vrij uitgebreid. Gezien de druk van de wachtrij aan het loket of bij een onverwachte hospitalisatie is het vaak moeilijk om eraan te denken een correcte en volledige informatie te vragen of nog, het document volledig te lezen vooraleer te ondertekenen. Misschien kan de inrichting van een centraal contactpunt in het ziekenhuis waar de patiënt terecht kan met algemene vragen die hij zich stelt in verband met zijn behandeling in het ziekenhuis, onder andere vragen over de opnameverklaring, minstens gedeeltelijk tegemoet komen aan dit probleem? c) Een niet-conform model Sommige ziekenhuizen wensen het wettelijke model te wijzigen door bepaalde vermeldingen toe te voegen, te wijzigen of weg te laten. Het wettelijke model mag dan wel op bepaalde punten voor verbetering vatbaar zijn, toch stelt de tekst van het koninklijk besluit duidelijk dat enkel de schuin gedrukte passages op het wettelijke model weggelaten mogen worden10 enkel voor zover deze bepalingen niet op het ziekenhuis van toepassing zijn. CM verdedigt ook dit standpunt. Bovendien moeten de ziekenfondsen in het kader van hun opdracht over betrouwbare, actuele gegevens beschikken, meer bepaald betreffende de percentages van de maximumerelonen die elk ziekenhuis vastlegt. Deze gegevens moeten naar het RIZIV gestuurd worden11 dat ze dan naar de ziekenfondsen doorstuurt. De ziekenhuizen moeten nu reeds hun opnameverklaring laten registreren bij het RIZIV. Het is dan ook niet meer dan logisch dat een ziekenhuis geen ander model van opnameverklaring mag gebruiken dan datgene dat officieel werd overgemaakt aan het RIZIV. De invoering van een expliciete wettelijke bepaling hierover lijkt ons wenselijk om een wezenlijke tariefzekerheid te kunnen waarborgen.

3.2.2. Vrije kamerkeuze van de patiënt soms misbruikt. Sommige zorgverleners laten tijdens het gesprek dat ze hebben met de patiënt ter voorbereiding van de ingreep aan hun patiënt duidelijk verstaan dat zij enkel opereren ingeval van opname in een éénpersoonskamer. Anders gezegd, als de patiënt door de gekozen zorgverlener geopereerd wenst te worden, moet hij op de opnameverklaring voor een éénpersoonskamer opteren met alle mogelijke financiële gevolgen van dien (facturatie van (hogere) ereloonsupplementen, kamersupplementen,…). Wij beschouwen dergelijke praktijken als misbruiken. Als de patiënt verkiest om tegen conventietarief verzorgd te worden, aanvaardt hij een mogelijke beperking van zijn keuzevrijheid inzake de zorgverlener. Dit betekent echter niet dat de zorgverlener de vrije kamerkeuze van de patiënt mag beperken. Hierbij wensen wij twee opmerkingen te maken: • de patiënt moet geïnformeerd worden over het conventiestatuut van de zorgverlener12 tot wie hij zich richt maar daarnaast vinden wij dat, zeker voor geprogrammeerde ingrepen, de patiënt van bij het begin geïnformeerd moet worden over de concrete gevolgen van de beperking van zijn keuzevrijheid: zal deze zorgverlener hem misschien toch zelf opereren of staat nu al vast dat een andere zorgverlener de ingreep uitvoert? Die informatie is een voorwaarde sine qua non om een vertrouwensrelatie tot stand te brengen tussen de zorgverlener die de ingreep uitvoert en de patiënt. De patiënt informeren behelst immers meer dan enkel informeren over de financiële aspecten. • De keuze betreffende het kamertype en de financiële voorwaarden waartegen de patiënt verzorgd wenst te worden, komt voor alles toe aan de patiënt zelf. De patiënt mag niet anders behandeld worden al naargelang hij gekozen heeft voor een eenpersoons-, tweepersoons- of gemeenschappelijke kamer). Wanneer de patiënt kiest om opgenomen te worden in een gemeenschappelijke of tweepersoonskamer, opteert hij om verzorgd te worden volgens het statuut van de zorgverleners. De patiënt verzaakt hierdoor evenwel niet aan zijn recht op vrije keuze van zorgverlener. 3.2.3. Informatie over het al dan niet geconventionneerd zijn van de zorgverlener. De patiënt moet uiteraard goed geïnformeerd zijn over het “conventiestatuut” van de zorgverlener: is deze volledig, gedeeltelijk of helemaal niet geconventionneerd?13

10 Art. 2, §4 van het koninklijk besluit van 17/06/2004 betreffende de verklaring bij opname in een ziekenhuis. 11 Zie art. 152 §6 van de ZIV-wet en de RIZIV-omzendbrieven aan de ziekenhuisinstellingen: CIRC.HOP.2011/1 van 17 januari 2011 en CIRC.HOP. 2009/8 van 06/05/2009, die beschikbaar zijn op http://www.riziv.fgov.be/care/fr/hospitals/information-topic/general-hospitals.htm 12 Geconventioneerde zorgverlener: tarieven worden overeengekomen tussen vertegenwoordigers van de zorgverleners, de ziekenfondsen en de overheid in commissies en vergaderingen op het RIZIV. Elke individuele zorgverlener kan deze overeenkomst (conventie) aanvaarden, gedeeltelijk aanvaarden of niet aanvaarden. Indien een zorgverlener de conventie aanvaardt, is hij geconventioneerd. Dit betekent dat hij de officiële tarieven aanvaardt en toepast. 13 Zie noot 12 6


Meerdere wettelijke bepalingen verwijzen naar deze informatie-verplichting die rust op zorgverleners en ziekenhuizen. De wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen voorziet dat “De zorgverleners verplicht zijn om de rechthebbenden duidelijk te informeren over hun toetreding of hun weigering van toetreding tot de akkoorden of overeenkomsten die op hen betrekking hebben. Ze zijn eveneens verplicht om de rechthebbenden duidelijk te informeren over de dagen en uren waarvoor ze niet zijn toegetreden tot de akkoorden of overeenkomsten, indien deze in die mogelijkheid voorzien.”14 “Naast hetgeen specifiek voorzien is in de artikelen 50, § 3 laatste lid en 50, § 3bis, zal de informatie op zijn minst bestaan uit een duidelijke en leesbare mededeling waarin de elementen bedoeld in het vierde en het vijfde lid worden vermeld.”15 Deze bepaling bevat zelfs een sanctie16. De ziekenhuiswet voorziet zelfs dat “Onverminderd de bepaling van § 3, laatste lid17, de uit de nomenclatuur voortvloeiende tarieven de maximumhonoraria zijn die kunnen worden geëist voor verstrekkingen verleend in het raam van raadplegingen in een ziekenhuis, indien de rechthebbende niet voorafgaandelijk door de verplegingsinrichting uitdrukkelijk werd geïnformeerd aangaande het al dan niet toegetreden zijn tot de akkoorden van de zorgverlener op het ogenblik dat de zorgen worden verleend.”18. “De beheerder neemt de nodige maatregelen om de patiënten in staat te stellen de lijsten te raadplegen waarin enerzijds de ziekenhuisgeneesheren zijn opgenomen die zich verbonden hebben de verbintenistarieven toe te passen en anderzijds de ziekenhuisgeneesheren die zich niet verbonden hebben de verbintenistarieven toe te passen.”19 Wij vermelden verder nog dat de geneesheer overeenkomstig zijn deontologische code aan de patiënt of diens vertegenwoordigers niet mag weigeren uitleg te geven over het bedrag van de erelonen voor zijn prestaties20.

In de praktijk stellen wij echter vast dat dit niet altijd evident is: de patiënt is niet steeds op de hoogte van deze verplichtingen van de zorgverlener en deze informatie wordt nog onvoldoende systematisch meegedeeld. Een ander element waarop wij nog zullen terugkomen is dat het bovendien vaak moeilijk aan te tonen is dat de informatie niet (correct) verstrekt werd. Bovendien is ook de gedeeltelijke conventionering verwarrend en complex en geeft dit regelmatig aanleiding tot problemen: de patiënt is zich er niet steeds van bewust dat het ogenblik van zijn afspraak een impact kan hebben op het bedrag dat hij zelf zal moeten betalen. Goed om weten is dat informatie over het statuut van de zorgverlener gemakkelijk verkrijgbaar is bij het ziekenfonds en op onze website www.cm.be – Informatie over – Tarieven zorgverleners.

3.2.4. ‘Geïnformeerde’ toestemmingsformulieren. Sommige zorgverleners of ziekenhuisdiensten doen de patiënten een toestemmingsformulier ondertekenen met betrekking tot de volledige tussenkomst dan wel enkel met betrekking tot de financiële gevolgen van de tussenkomst. Het is belangrijk eraan te herinneren dat een geïnformeerde toestemming niet alleen voor de financiële gevolgen moet bekomen worden maar uiteraard voor de volledige tussenkomst in al zijn deelaspecten, hetgeen veel ruimer is dan enkel de financiële gevolgen (dit werd eerder duidelijk besproken in punt 1). De wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet uitdrukkelijk dat op verzoek van de patiënt en met instemming van de zorgverlener, de toestemming schriftelijk kan worden vastgelegd en toegevoegd aan het patiëntendossier.21 In de Memorie van toelichting bij deze wet wordt geaccentueerd dat deze formulering de uitdrukkelijke bedoeling heeft om het gebruik van toestemmingsformulieren te ontraden. De Memorie van Toelichting verduidelijkt dat de opstellers van de wet hopen paal en perk te stellen aan het toenemend

14 Artikel 73, §1, 4de en 5de lid, wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen 15 Artikel 73, §1, 7de lid wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen 16 Een administratieve boete van 125 euro (cf . art 168, 5de lid van deze wet). 17 Artikel 50, §3 bis, laatste lid van de ziekenhuiswet stelt: «Buiten de uren en dagen medegedeeld overeenkomstig het voorgaande lid, worden de zorgverleners geacht tot de akkoorden te zijn toegetreden. Dit geldt ook wanneer zij de gerechtigden niet vooraf geïnformeerd hebben over de dagen en uren waarvoor zij niet tot de akkoorden zijn toegetreden.” 18 Art 50, § 3bis van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen 19 Art. 153 van de ziekenhuiswet 20 Art. 71 van de Code van 17 april 2000 van de medische deontologie aldus omschreven: «De geneesheer moet gematigd en bescheiden zijn bij het vaststellen van het ereloon betreffende zijn prestaties. Binnen deze perken mag hij rekening houden met de belangrijkheid van de geleverde prestaties, de economische toestand van de patiënt, zijn eigen faam en de eventuele bijzondere omstandigheden. Hij weigert niet aan de zieke of diens vertegenwoordigers uitleg te verstrekken omtrent het bedrag van het ereloon betreffende zijn prestaties.» 21 Artikel 8, §1 wet betreffende de Rechten van de patiënt


7

beroep op toestemmingsformulieren door uitdrukkelijk in de wet te voorzien dat ook de zorgverlener het recht heeft om de toestemming schriftelijk te laten vastleggen, op voorwaarde dat de patiënt hiermee akkoord gaat. De memorie van toelichting vervolgt dat toestemmingsformulieren het gevaar inhouden van standaardisering en uniformisering van de communicatie tussen beroepsbeoefenaar en patiënt en kunnen leiden tot een systeem waarin iedereen over dezelfde kam wordt geschoren. Weigert de patiënt een geschreven toestemming te geven voor een ingreep terwijl de beroepsbeoefenaar een geschrift noodzakelijk vindt, bijvoorbeeld om verzekeringsrechtelijke redenen, dan kan die weigering in het patiëntendossier worden genoteerd. De Federale Commissie ‘Rechten van de patiënt’ heeft hierover in 2006 een interessant advies22 uitgebracht waarin ze duidelijk stelt dat toestemmingsformulieren geen veralgemeend gebruik mogen kennen en geenszins het rechtstreeks mondeling gesprek met de zorgverlener mogen vervangen of tot een formaliteit herleiden. Zij heeft ook enkele aandachtspunten voor toestemmingsformulieren geformuleerd. Zo moet volgens de Federale Commissie een formulier: • In begrijpelijke taal zijn opgesteld; • Tonen dat het de aanvulling vormt bij een mondeling gesprek (met vermelding van de datum van dit gesprek en de persoon waarmee het gevoerd werd); • Specifiek en aangepast zijn aan de voorgenomen ingreep; • Vermelden dat de mogelijkheid bestaat bijkomende vragen te stellen of overleg te plegen met de huisarts; • Een opsomming geven van de voor de patiënt relevante nevenwerkingen en risico’s, en waarschuwen voor het onvolledig karakter van deze opsomming indien kan verdedigd worden om sommige uiterst zeldzame of niet relevant geachte risico’s niet mee te delen; • Een aangepaste reflectietermijn laten, en dus tonen dat er tijd is verlopen tussen het informatief gesprek en het vastleggen van de toestemming; • Voorzichtigheid handhaven bij de beschrijving van de resultaten. In de praktijk ondervindt de dienst ledenverdediging dat er allerhande formulieren opduiken die de noemer ‘toestemmingsformulier’ meekrijgen maar die niet beantwoorden aan de definitie van een ‘geïnformeerde’ toestemming. Uiteraard volstaat het niet om een handtekening te bekomen van de patiënt maar is het belangrijk dat uit het formulier ook blijkt welke informatie werd gegeven.

3.2.5. Naleving van de facturatieregels Ook al is duidelijk dat de voorafgaande en eventueel schriftelijke informatie aan de patiënt moet aangemoedigd worden, toch blijken de toestemmingsformulieren waarvan sprake in het vorige punt in de praktijk vaak problematisch of zelfs betwistbaar. Het gebeurt regelmatig dat deze enkel dienen om de toestemming van de patiënt te bekomen voor het factureren van bijkomende bedragen. Deze bijkomende kosten waarmee de patiënt dan ‘instemt’ (eventueel gepaard gaande met de betaling van een voorschot) worden in werkelijkheid meestal gefactureerd onder het voorwendsel van het gebruik van een bijzondere technologie (vb. Robotchirurgie) of een esthetische component van de ingreep. Deze supplementen kunnen op verschillende manieren op de factuur vermeld worden (als een afzonderlijke diverse prestatie of als materiaal,…) maar vaak komt het erop neer dat de regels voor de facturatie van ereloonsupplementen omzeild worden. Hierna bespreken wij twee vaak voorkomende problemen: het gebruik van robotchirurgie en facturatie van een esthetische component van de ingreep. a) Robotchirurgie Dankzij de evolutie van de operatietechnieken kan de chirurg nu bepaalde ingrepen met een gestuurde robot uitvoeren. Deze techniek wordt bijvoorbeeld gebruikt voor bepaalde radicale prostatectomieën. Sommige ziekenhuizen begonnen bovenop de nomenclatuurverstrekking voor prostatectomie, supplementen aan te rekenen voor “het gebruik van een robot“. Wij hebben altijd geoordeeld dat de nomenclatuur zoals ze bestond, ook de techniek omvatte en bijgevolg het gebruik van de robot. De nomenclatuur is intussen aangepast en bevat nu een specifieke tussenkomst voor het materiaal gebruikt bij robotgeassisteerde ingrepen voor een radicale prostatectomie. De vraag blijft evenwel interessant alleen al omdat men riskeert dat het gebruik van een robot zich uitbreidt tot andere domeinen waar geen specifieke nomenclatuur is voorzien en waar, volgens onze interpretatie, geen bijkomende bedragen mogen aangerekend worden voor het gebruik van deze techniek.

22 Advies over therapiebeperkingsformulieren en toestemmingsformulieren, goedgekeurd tijdens de plenaire vergadering van de Federale Commissie ‘Rechten van de patiënt’ van 15 december 2006

8


Het is daarom goed om een aantal principes te benadrukken: • Tenzij expliciet anders omschreven, bevat de nomenclatuur een referentiehonorarium en een terugbetaling per verstrekking ongeacht de gebruikte techniek23. Dit impliceert dat er bovenop de verstrekking, geen supplement gefactureerd mag worden voor de manier waarop ze uitgevoerd werd. • De ziekenhuiswet voorziet duidelijk: “Elke informatie of clausule in een ander document dan het document bedoeld in het eerste lid, c),24, die strijdig is met de informatie gegeven in het document bedoeld in het eerste lid, c), of die bedragen in de zin van het eerste lid, a), bevat die niet overeenstemmen met de bedragen opgenomen in het document bedoeld in het eerste lid, c), is nietig.”25. De wetgever heeft hiermee dus terecht verplicht gemaakt dat alle informatie in één enkel document staat en wilde hiermee vermijden dat naast de opnameverklaring via andere documenten bijkomende kosten aan de patiënten aangerekend worden. • Zelfs in de veronderstelling dat de patiënt door toe te stemmen, afstand zou kunnen doen van bepaalde toepasselijke regels — wat wij betwisten —, dan nog moet hij correct en volledig geïnformeerd worden over de al dan niet bewezen voordelen en de eventueel gekende risico’s van de (nieuwe) technologie. In de praktijk stellen wij vast dat dit verre van altijd het geval is. Bijvoorbeeld voor de door sommige ziekenhuizen geprezen robotgeassisteerde prostatectomie (in de periode vóór een specifieke verstrekking in de nomenclatuur opgenomen werd), kunnen wij enkel vaststellen dat het federaal Kenniscentrum hierover veel genuanceerder was26 … • Ten slotte moet de geïnformeerde toestemming ervoor zorgen dat de patiënt met kennis van zaken met de medische behandeling instemt. Uiteraard moet in dat kader informatie over de financiële impact gegeven worden maar dat is slechts één facet. Sommige zorgverleners spreken van geïnformeerde toestemming wanneer zij de patiënt verwittigd hebben welk bedrag zij hem zullen aanrekenen. Dit is echter een dubbele scheeftrekking van dit begrip: enerzijds beperkt de geïnformeerde toestemming zich niet tot het financiële luik en anderzijds moet de geïnformeerde toestemming van de patiënt in de eerste plaats betrekking hebben op de ingreep zelf, zoals duidelijk aangegeven in punt 1. Dit betekent echter niet dat van de facturatieregels kan worden afgeweken. Het is ontegensprekelijk waar dat de medische technologie snel evolueert en dat sommige nieuwe technieken, meer bepaald omdat ze minder invasief zijn, nauwkeuriger zijn, …

de zorgkwaliteit voor de patiënt ten goede komen. Sommige ziekenhuizen roepen een argument in dat zuiver van economische aard is, meer bepaald de kostprijs van deze nieuwe technieken, om bedragen ten laste van de patiënt te leggen. Deze argumentatie kan niet gevolgd worden. Er bestaat geen juridische basis die dergelijke aanrekening aan de patiënt toestaat. Indien de nomenclatuur of het ereloon dat ze voorziet, niet meer in overeenstemming is met de reële kostprijs van de prestatie, is de enige oplossing een aanpassing van de nomenclatuur waarover beslist wordt in commissies en vergaderingen op het RIZIV, waar ook vertegenwoordigers van de zorgverleners aan deelnemen. Het is in elk geval niet de patiënt die dit moet financieren. b) Plastische chirurgie. Toestemmingsformulieren komen ook vaak voor bij ingrepen plastische chirurgie. Dit is een delicate problematiek waarbij uiteraard volgende drie situaties duidelijk onderscheiden moeten worden. In dit kader interesseert ons enkel de derde situatie. Eerste situatie: de patiënt vraagt een ingreep die niet door de Ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV) gedekt is, bijvoorbeeld door het “zuiver” esthetisch karakter ervan. Voorbeelden zijn een gezichtslifting, een neuscorrectie enkel om het uitzicht van de neus de veranderen, een borstvergroting,… enz. In die gevallen komt de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering niet tussen27 en de zorgverlener en de patiënt moeten onderling een prijs overeenkomen. Tweede situatie: bij een ingreep met ZIV-terugbetaling, vraagt de patiënt om tegelijkertijd een niet-terugbetaalde ingreep te doen, bijvoorbeeld een zuiver esthetische ingreep zonder enige band met de terugbetaalde verstrekking. Denkbaar voorbeeld is een anesthesie in het kader van een ingreep die de ZIV terugbetaalt maar tegelijkertijd wordt ook een afzonderlijke, niet-terugbetaalde zuiver esthetische ingreep uitgevoerd (in een andere opereerstreek). Ook in dat geval is voor de esthetische ingreep een akkoord tussen de zorgverlener en de patiënt nodig. Derde situatie: bij een medisch noodzakelijke verstrekking, die terugbetaald wordt door de ZIV, roept de zorgverlener het esthetisch karakter of component van diezelfde verstrekking in om een ‘supplement’ te vragen (vaak een buitensporig bedrag). Dit zijn probleemsituaties want behalve de uitgevoerde

23 De Raad van State bevestigde dit standpunt in het arrest 123.741 van 02 oktober 2003. 24 Dit is de opnameverklaring. 25 Art. 98, 3de lid van de ziekenhuiswet 26 Bepaalde passages in de studie die zij hierover in 2009 maakten en de conclusies hiervan zijn sprekend. Zie studie 2008-10 van 09-02-2009: Robotgeassisteerde heelkunde: healt technology assessment. Beschikbaar op: http://www.kce.fgov.be/Download.aspx?ID=1461 27 Zie art 34, 2de lid van de gecoördineerde wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen van 14/07/1994 die bepaalt: «De verzekering voor geneeskundige verzorging komt in het beginsel niet tussen in prestaties verricht met een esthetisch doel en in prestaties verricht in het kader van wetenschappelijk onderzoek of van klinische proefnemingen, tenzij onder de voorwaarden bepaald door de Koning, na advies van het Verzekeringscomité.»


9

verstrekking waarvoor het ereloon gereglementeerd is, probeert de zorgverlener een esthetische component van deze verstrekking te factureren. Ledenverdediging meldde dit probleem reeds bij borstreconstructies28. Wij stellen vast dat dit probleem zich dreigt uit te breiden tot andere ingrepen zoals ooglidcorrecties (bij functionele hinder). Hier is zelfs regelmatig sprake van verkeerde informatie aan de patiënt door te beweren dat het esthetisch aspect buiten de nomenclatuur valt terwijl de volledige ingreep, met inbegrip van de eventuele esthetische componenten door de nomenclatuur gedekt zijn. De rechtbank van eerste aanleg van Turnhout herinnert hieraan terecht in een zaak betreffende “reducerende borstplastie wegens borsthypertrofie die functionele hinder veroorzaakt” waarbij geen andere esthetische ingreep uitgevoerd werd: “er is geen grond om de afzonderlijke esthetische component te verantwoorden en aan te rekenen als honorarium niet voorzien in de nomenclatuur omdat de esthetische component reeds integraal vergoed wordt door de in de nomenclatuur voorziene honoraria.”29 Tot slot willen we eraan herinneren dat de zo esthetisch mogelijke afwerking van ongeacht welke ingreep een deontologische verplichting30 van de zorgverlener uitmaakt in het kader van de uitvoering van de ingreep. Deze praktijken gaan vaak gepaard met de inning van grote voorschotten om latere betwisting door de patiënt te verhinderen of te beperken.

De zorgverlener speelt een cruciale rol en draagt de ‘eerste’ verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de informatie aan de patiënt. Niets kan het gesprek tussen zorgverlener en patiënt vervangen. Het informeren van de patiënt is trouwens een wettelijke verplichting, opgenomen in de wet betreffende de rechten van de patiënt31. Wanneer de zorgverlener in een ziekenhuis werkt, moet deze voor de informatie over de financiële aspecten kunnen rekenen op de medewerking van het ziekenhuis die in dat kader ook een aantal verplichtingen en verantwoordelijkheden heeft. Wij zijn ervan overtuigd dat een degelijke voorafgaande informatieverstrekking heel wat problemen of verrassingen achteraf vermijdt voor zowel de patiënt als de zorgverlener. Laat ons afsluiten met één duidelijk advies: ‘informeer u tijdig’. Indien mogelijk informeert u zich vooraf zowel bij de zorgverlener, het ziekenhuis als bij het ziekenfonds. Het ziekenfonds zal in elk geval al heel wat vragen in verband met o.m. het al dan niet-geconventionneerd zijn van uw zorgverlener, de berekening van ereloonsupplementen, de impact van de keuze op de opnameverklaring, de dekking voorzien door de hospitalisatieverzekering van uw ziekenfonds,... kunnen beantwoorden. Het ziekenfonds speelt bijgevolg een actieve en primordiale rol door haar deskundigheid ter beschikking te stellen, de leden te sensibiliseren rond deze verschillende thema’s en desgevallend door, in het belang van de patiënt, tussen beide te komen naar de zorgverleners en het ziekenhuis toe.

3. Conclusie De kwaliteit van de communicatie tussen een zorgverlener en zijn patiënt is essentieel voor de vertrouwensrelatie tussen beiden en heeft dus een weerslag op de zorgkwaliteit. De informatie aan de patiënt vormt de kern van deze communicatie. De patiënt informeren omvat talrijke facetten en aspecten. De geldende wetgeving bevat zeker een aantal essentiële informatieverplichtingen maar de toepassing ervan blijft in een aantal gevallen voor moeilijkheden zorgen. Bovendien moet men beseffen dat wetgeving nooit alles zal kunnen oplossen.

28 Zie: «La reconstruction mammaire : coûteuse ! » En Marche, 18/06/2009, n°1411, p.2 ; «Is borstreconstructie onbetaalbaar ?» : CM.be 25-02-2009 et Visie 27-02-2009. 29 Rb. Turnhout. 6° K. 26/04/2011. Volgens ons niet gepubliceerd. 30 Zie meer bepaald: art 4 en 34 van de medische plichtenleer 31 Wet van 22/08/2002 betreffende de rechten van de patiënt, art . 8 10


Informeren van de patiënt over tariefzekerheid

Recommend Documents