Indikace a novinky silné opioidní léčby Marek Hakl Centrum pro léčbu bolesti ARK LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Historie 3000 – 2000 př.n.l., Mezopotámie, maková šťáva Staří Řekové – meconium, opos (opium) Osobní lékař císaře Nerona, lék Theirak („dryják“) Evropa – renesance, Paracelsus (1493-1541), opiová tinktura Od 16. století opium zneužíváno jako droga ∗ V 18. a 19. století distribuováno lékárníky jako lék proti bolesti a sedativum ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Historie II
∗ 1805, Sertürner (1783-1841), izoloval z opia morphin (Morpheus), první izolovaný alkaloid ∗ Módní lék, rozšiřování závislých ∗ Diacetylmorphin (Hero – Heroin) (1898-1925, Bayer) Lék na uklidnění
Novodobá historie ∗ 1942 Pain Clinic – Bonica – Ilinois ∗ 1965 Melzac a Wall, vrátková teorie ∗ 1986 WHO žebříček léčby bolesti ∗ 1998 Frankfurtský konsensus – „legitimizace“ silných opioidů v léčbě neonkologické bolesti.
Indikace silné opioidní léčby
∗ Akutní pooperační a potraumatická bolest ∗ Nádorová bolest ∗ Cronická nenádorová bolest podle opiosenzitivity: ∗ Opiosenzitivní: Somatická bolest (záda, klouby), ∗ Částečně opiosenzitivní:neuropatická bolest ∗ Opiorezistentní:bolesti hlavy, viscerální bolesti, bolesti při somatoformní poruše
Chronická nenádorová bolest zásady ∗ Bolesti středně silné až velmi silné intenzity ∗ Silná opioidní medikace tvoří farmakologické „ultimum refungium“ ∗ Nedostatečný efekt jiné analgetické medikace ∗ Nežádoucí účinky jiné analgetické medikace ∗ Riziko orgánového poškození dlouhodobým užíváním jiné medikace ∗ Komedikace a komorbidity ovliňující volbu analgetik
Kritéria zahájení léčby opioidy (dle MP Léčba bolesti, SSLB ČLS JEP 2009)
∗ Léčba opioidy je indikovaná u nemocných, u kterých v léčbě chronické bolesti selhaly standardní léčebné postupy. ∗ Bolest musí být opioid-senzitivní. ∗ Indikující lékař by měl být dobře seznámen s psychosociální situací nemocného. Významná je anamnéza abuzu alkoholu, psychotropních látek a léků ∗ Dlouhodobá léčba opioidy je možná jen tehdy, je-li navozena vzájemná důvěra mezi lékařem a pacientem. ∗ Stanovení reálných cílů léčby.
Kritéria zahájení léčby opioidy ∗ Léčba musí být analgeticky efektivní a měla by vést ke zvýšení funkční kapacity nemocného a rozsahu jeho denních aktivit. V průběhu léčby je nutno opakovaně hodnotit, zda jsou naplňovány dva základní cíle léčby CHNNB: ∗ Úleva od bolesti ∗ Zlepšení funkční kapacit
∗ Izolované navození psychického komfortu bez zlepšení funkce je důvodem k vysazení opioidní medikace ∗ Pacient by měl být vybaven průkazkou, že je léčen opioidy
Nové účinné molekuly tapentadol ∗ Duální analgetický účinek – agonista na µ opioidních receptorech, blokátor zpětného vychytávání noradrenalinu v synapsích CNS ∗ Analgetická potence na pomezí slabého a silného opioidu
Tapentadol koncept MORMOR-NRI
Oba mechanizmy účinku se podílejí na analgezii Bylo prokázáno, že MOR komponenta je významnější u nociceptivní bolesti a NRI komponenta u neuropatické bolesti
Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): 483-496.
Dobrý profil snášenlivosti
Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): 483-496; Kneip Ch. et al. Drug Metabolism Letters 2008, 2:67-75
Klinicky významné vlastnosti tapentadolu ∗ Nízký výskyt nežádoucích účinků ∗ Dobrý efekt na neuropatickou komponentu bolesti ∗ Dostupnost SR (50,100,150,200,250 mg) a IR (50, 75 mg) formy ∗ Stanovená maximální dávka dle SPC 500 mg ∗ Farmakologický stropový efekt
Duální opioidní léčba (DOL) ∗ Úmyslné použití dvou a více opioidů v terapii bolesti. ∗ Termín duální opioidní léčba nerozlišuje: ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Patofyziologii a původ bolesti Důvody které nás k tomu vedou Aplikační formy (IRxSR) Způsoby aplikace Dávky Poměry použitých opioidů Potenci použitých opioidů
Jedinou podmínkou je použití dvou léků opioidní povahy současně
Důvody použití DOL Klasifikace do 6 skupin: 1. Prodloužení analgetického účinku 2. Optimalizace analgetické účinnosti 3. Snížení výskytu nežádoucích účinků 4. Minimalizace efektu opioidů, který není žádoucí 5. Snížení rozvoje tolerance rizika hyperalgezie 6.Snížení rizika vzniku závislosti. Kombinace dvou opioidů je možnou cestou zlepšení profilu opioidů za použití známých substancí
DOL- standarní použití, situace známé ∗ SR opioid použitý k léčbě základní bolesti, IR opioid použitý k léčbě akutního krátkodobého zhoršení bolesti ∗ ∗ ∗ ∗
SR + tramadol, kodein SR+ morfin tbl, sirup SR+ IR fentanyl SR+tapentadol
Kombinace známých molekul oxycodon + naloxon = Targin Zácpa Obtížné, méně časté a málo vydatné vyprazdňování střev. Z latinského stipo – cpát
Velký lékařský slovník http://lekarske.slovniky.cz/pojem/konstipace
Patofyziologie vzniku OIBD Vazba opioidu na opioidní receptory stěny GI traktu (plexus myentericus, nervové a endokrinní buňky) - snížení GI motility - ovlivnění endokrinní funkce - ovlivnění absorbce - ovlivnění perfůze GI traktu Bell TJ., Sunil J., Miaschovski Ch. et al. The prevalence,Severity, and Impact of OpioidOpioid-Induced Bowel Dysfunction: Results of a US and European Patient Survey (PROBE1). Pain Medicine 2008
Naloxon ∗ Opioidní antagonista na µ opioidních receptorech ∗ Při průchodu stěnou zažívacího traktu se váže na opioidní receptory ∗ First First--pass effect 98 98--99% (!!!) ∗ Biologická dostupnost po p.o. aplikaci < 2% ∗ Plně zachovává celkový analgetický účinek podaného opioidu, cíleně antagonizuje projevy OBD
Targin
∗ ∗ ∗ ∗
Kombinace oxycodon – naloxon v poměru 2:1 Signifikantní snížení výskytu OIBD Není ovlivněn celkový analgetický efekt Nedostavují se příznaky abstinenčního syndromu
Morfin a oxykodon (3:2) Moxduo ∗ První duální silný opioid obsahující morfin a oxykodon v poměru 3:2 ∗ Určený pro léčbu akutní pooperační bolesti ∗ Lék vyvinut společností QRsPharma, lunch plánován se společností Actavis (US). ∗ Prozatím 2x předložen pro schválení FDA, vždy zamítnut i přes doložená rozsáhlá data (poslední zamítnutí 22.4.2014, doložení dat o dechové depresi) ∗ Počet pacientů odléčených ve studiích Mox duo bylo více než 1500
Moxduo
∗ Randomizovaná studie pacientů po operaci hallux valgus ∗ Moxduo v sílách 12/8, 8/6, 6/4 mg ∗ Hodnoceno na VAS 0-10 ∗ Cílem VAS < 4 ∗ Sledován a intenzita bolesti, nauzea, zvracení. ∗ Komparátorem monoterpaie oxykodon nebo morfin v ekvianalgeticky totožné dávce
Moxduo výsledky studie
∗ MoxDuo v porovnání s monoterapií vykazoval obdobný analgetický efekt ∗ MoxDuo ve srovnání s monoterapií vykazoval o 5075% nižší výskyt nežádoucích účinků, zejména nauzei a zvracení. Největší rozdíl byl pozorován ve skupině 8/6 mg
Závěr ∗ Opiody jsou nenahraditelnou lékovou skupinou ve strategii léčby bolesti. ∗ Opioidy nejsou všespásnými analgetiky vždy vedoucími k výraznému utlumení bolesti nebo bezbolestnosti ∗ Opioidy jsou při dodržování všech kritérií opioidní léčby léky vhodnými pro dlouhodobé užívání za stále monitorace případného adiktivního chování pacientů. Opioidy jsou dobrý sluha, ale zlý pán
Děkuji za pozornost
www.pain.cz www.i-clb.cz www.pain-news.cz www.bolestbrno.cz
[email protected]
